Revisionsrapport Hjärtsjukvården Region Halland Jean Odgaard, Cert. kommunal revisor, Januari 2013
Innehållsförteckning Sammanfattning 1 1. Inledning 3 1.1. Bakgrund 3 1.2. Uppdrag och revisionsfråga 3 1.3. Metod och genomförande 4 2. Utgångspunkter 5 2.1. Kranskärlssjukdom och hjärtsvikt? 5 2.2. Nationella riktlinjer, kvalitetsregister och Öppna jämförelser 5 3. Granskningsresultat 6 3.1. Styrprocessen 6 3.2. Hjärtsjukvården i Halland 7 3.2.1. Nationella riktlinjer 7 3.2.2. Kvalitetsregister 8 3.2.3. Ambulanssjukvården 8 3.2.4. Hallands sjukhus 9 3.2.5. Uppföljning av vården på individnivå 10 3.3. Medicinska resultat 11 3.4. Uppföljning 13 4. Analys och revisionell bedömning 14 Region Halland
Sammanfattning Revisorerna i Region Halland har gett i uppdrag att granska om det finns en ändamålsenlig styrning och uppföljning av hjärtsjukvården. Granskningen har genomförts genom dokumentstudier och intervjuer med företrädare från regionkontoret, Hallands sjukhus Halmstad, Hallands sjukhus Varberg och ambulanssjukvården. Av granskningen framgår att de nationella riktlinjerna i huvudsak tillämpas och att kvalitetsregister används för kvalitetssäkring och utveckling av hjärtsjukvården. Trots att det finns väl fungerande delar av vården är vår sammantagna bedömning att styrning och uppföljning inte fullt ut är ändamålsenlig. Bedömningen baseras på att styrningen inte skapar förutsättningar för en likvärdig vård. Det finns således ingen styrning över hur hjärtsjukvården ska utformas och bedrivas. Används Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för styrning av hjärtsjukvården? Det är positivt att det tas fram en mer sammanhållen och tydligare struktur för kunskapsutveckling och kunskapsstyrning i Region Halland. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård har funnits sedan år 2008. Granskningen visar att riktlinjerna är väl kända och till stor del även tillämpas i den halländska vården. Granskningen visar dock även att det finns områden där regionen inte följer riktlinjerna fullt ut. Genom den uppföljning som görs fångas heller inte frågan om efterlevnad av de nationella riktlinjerna. Det finns en struktur för styrning av verksamheten. När det gäller styrning av verksamheten finns det inte tydligt angivet att verksamheten ska följa de nationella riktlinjerna och delta i kvalitetsregister. Vi rekommenderar att detta förtydligas i kommande uppdragsbeskrivningar till driftsnämnderna. Av granskningen framgår att vården bedrivs på något olika sätt i norr och söder och att vårdkedjan ser olika ut. Med den vård som bedrivs idag finns det en risk för att alla patienter inte får en ändamålsenlig vård. Det finns således ingen styrning över hur hjärtsjukvården ska utformas och bedrivas. Av granskningen framgår vidare att vården fungerar olika beroende på vilken vårdcentral (närsjukvård) patienten kommer in från, vid vilket tid på dygnet patienten omhändertas och hur uppföljningen sker efter vårdtillfället. Finns det en tillfredsställande uppföljning av verksamhet och resultat som är kopplad till fastställda mål? Finns det en tillfredsställande uppföljning på individnivå? Det finns idag en uppföljning som är baserad på den ekonomiska ramen. Vidare sker uppföljning vad gäller tillgänglighet till vården. Det sker också en uppföljning av kvalitetsindikatorer i form av läkemedel och process (PCI). Detta återrapporteras på ett tillfredsställande sätt till styrelse och fullmäktige. Region Halland 1 av 16
Denna granskning omfattar inte uppföljning och öppenvårdsverksamhet av hjärtsjukvården. Frågan om tillfredställande uppföljning på individnivå är därför svår att besvara mot bakgrund av den avgränsning som är gjord i granskningen. Av granskningen framgår bland annat att det förekommer brister vad gäller uppföljning på individnivå för vårdkedjan i Varberg. När det gäller resurstilldelning till verksamheten får den ekonomiska ramen och omfattningen av den akuta verksamheten konsekvenser för sjukhusens möjligheter att bedriva öppenvårdsverksamhet. Av granskningen framgår att verksamheten har svårt att tillgodose uppföljning och mottagningsverksamhet i tillräcklig utsträckning. Verksamheterna är kvalitetscertifierade och ska arbeta med ständiga förbättringar. Resultat från kvalitetsregister och de Öppna jämförelserna används för analys av hjärtsjukvården. Genom deltagande i kvalitetsregister sker också en kvalitetssäkring och utveckling av hjärtsjukvården. När resultaten från de öppna jämförelserna granskas kan konstateras att hjärtsjukvården i Halland för ett flertal kvalitetsindikatorer når ett sämre resultat än riksgenomsnittet. I en del fall beror detta på att uppgifterna hämtas från annan källa än kvalitetsregistret. I andra fall är patientunderlaget så lågt att det inte går att dra några slutsatser utifrån resultaten i de Öppna jämförelserna. Det finns också kvalitetsindikatorer som i sig inte går att använda för att konstatera om hjärtsjukvården är ändamålsenlig. Detta gör det svårt att dra några slutsatser vad gäller de medicinska resultaten i Halland utifrån Öppna jämförelser. Utifrån ett verksamhetsstyrningsperspektiv kommer resultaten från de Öppna jämförelserna fel tidsmässigt för att kunna påverka verksamheten. Budget och planeringsförutsättningar för år 2013 är redan klara då uppgifterna från år 2012 finns tillgängliga. En analys av resultaten kan därför inte få någon budgetpåverkande effekt för vården förrän år 2014. Ett större fokus bör därför finnas på resultaten från kvalitetsregistren. Region Halland 2 av 16
1. Inledning 1.1. Bakgrund Hjärt-kärlsjukdom är den vanligaste orsaken till död och en av de vanligaste orsakerna till invaliditet i Sverige. Akut hjärtinfarkt, som år 2010 drabbade närmare 32 000 individer, är den vanligaste dödsorsaken bland hjärt-kärlsjukdomarna. Vården av akut hjärtinfarkt har genomgått snabba förändringar under den senaste tioårsperioden, vilket medfört en påtagligt minskad dödlighet. Sedan år 2008 finns det nationella riktlinjer för hjärtsjukvården. Dessa riktlinjer innebär en nationell kunskapsstyrning och ett beslutsstöd för prioriteringar. Förutom rekommendationer har Socialstyrelsen också arbetat fram kvalitetsindikatorer som hälso- och sjukvården kan använda för att följa upp sin verksamhet. Kvalitetsindikatorerna är mått som ska spegla olika aspekter av kvalitet inom hjärtsjukvården. Det finns flera kvalitetsregister som omfattar hjärtsjukvården. SWEDEHEART, där RIKS-HIA ingår, är det nationella registret för hjärtintensivvård, kranskärlsröntgen, PCI, hjärtkirurgi och sekundärprevention. Hjärtsjukvården behandlas utförligt i Socialstyrelsens Öppna jämförelser av hälsooch sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Det finns 18 kvalitetsindikatorer som belyser området. I ett flertal av dessa uppvisar Region Halland goda resultat. Det finns dock en del indikatorer där Region Halland i de senaste årens publikationer har ett lägre resultat än riksgenomsnittet. 1.2. Uppdrag och revisionsfråga Revisionsfråga Har regionen en ändamålsenlig styrning och uppföljning av hjärtsjukvården? Kontrollmål - Används Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för styrning av hjärtsjukvården? - Finns det en tillfredsställande uppföljning av verksamhet och resultat som är kopplad till fastställda mål? - Finns det en tillfredsställande uppföljning på individnivå? Granskningen omfattar den specialiserade sjukvården och omfattar sjukhusen i Varberg och Halmstad samt Ambulanssjukvården. Inom den specialiserade sjuk- Region Halland 3 av 16
vården omfattas det akuta omhändertagandet genom akutklinik, intensivvård och vårdenhet. Granskningen avgränsas till kranskärlssjukdom (det akuta omhändertagandet) och hjärtsvikt. 1.3. Metod och genomförande Granskningen har genomförts genom dokumentstudier och intervjuer. Granskning har skett av dokumentation i form av öppna jämförelser, nationella riktlinjer, kvalitetsregister, styrdokument och resultatredovisning. Intervjuer har genomförts med hälso- och sjukvårdsdirektör och avdelningschef för uppdragsavdelningen på regionkontoret. För Hallands sjukhus har förvaltningsledning intervjuats i form av biträdande sjukhuschef, chefläkare och verksamhetsområdeschef för VO1. På sjukhuset i Halmstad har intervju genomförts med verksamhetschef för medicinkliniken, sektionsansvarig för kardiologsektionen och avdelningschef för avd 42/PCI lab. På sjukhuset i Varberg har sektionsansvarig för kardiologsektionen, sjuksköterska för hjärtmottagningen samt avdelningschef för hjärtmottagningen /MAVA intervjuats. Inom ambulanssjukvården har intervju genomförts med verksamhetsutvecklare. Rapporten har sakgranskats av berörda tjänstemän. Region Halland 4 av 16
2. Utgångspunkter 2.1. Kranskärlssjukdom och hjärtsvikt Merparten av alla hjärt- och kärlsjukdomar är kranskärlssjukdomar. Med ökande ålder och förekomst av riskfaktorer utvecklas förträngningar i hjärtats kranskärl. Dessa förträngningar kan ta sig många uttryck som kärlkramp, hjärtsvikt, hjärtinfarkt och hjärtstillestånd. En hjärtinfarkt kan utvecklas genom syrebrist i hjärtmuskeln. En blodpropp uppstår som helt eller delvis täpper till kranskärlet så att blodet inte når fram till hjärtmuskulaturen. Hur allvarlig hjärtinfarkten blir beror på vilka delar av hjärtat som drabbas och på hur länge syrebristen varar. Den viktigaste behandlingsinsatsen vid akut hjärtinfarkt är att så snabbt som möjligt öppna ett tilltäppt kranskärl genom primär PCI eller blodproppsupplösande behandling (trombolys). Akut kranskärlssjukdom delas in i akut ST-höjningsinfarkt och instabil kranskärlssjukdom. Det är en höjning på EKG:ets ST-kurva i viloläge som utmärker ST-höjningsinfarkten. När metoden PCI används för att öppna den infarktorsakande kransartären kallas det primär PCI. Det andra alternativet är trombolys som innebär att man löser upp blodproppar med hjälp av läkemedel. Det kan ambulanspersonalen göra innan ankomsten till sjukhuset (till exempel i ambulansen) om man har konstaterat ST-höjningsinfarkt. Nästa steg i behandlingen inriktar sig på att förhindra att tilltäppningen upprepas och att hjärtskadan vidareutvecklas. Det gör man genom att behandla med blodproppshämmande- och kärlpåverkande läkemedel. 2.2. Nationella riktlinjer, kvalitetsregister och Öppna jämförelser Det finns Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård som är framtagna år 2008. Dessa har i sin tur kompletterats under år 2011 vad gäller läkemedelsbehandling. Riktlinjerna omfattar rekommendationer för bland annat kranskärlssjukdom och hjärtsvikt. I riktlinjerna ingår beslutsstöd för prioriteringar vilka är rangordnade efter angelägenhetsgrad. Riktlinjerna innehåller dessutom rekommendationer om metoder som inte bör utföras rutinmässigt eller överhuvudtaget. Hjärtregistret SWEDEHEART innehåller de nationella kvalitetsregistren RIKS-HIA (hjärtintensivvård), SCAAR (Svenska Coronar Angiografi och Angioplastik Registret), SEPHIA (en del av hjärtintensivvårdsregistret RIKS-HIA) och Svenska Hjärtkirurgiregistret. Av Årsrapport SWEDEHEART 2011 framgår att andelen patienter rapporterade till RIKS-HIA var hög i Region Halland och sjukhusen i Halmstad och Varberg hade en täckningsgrad på över 90 %. Det finns en rad olika indikatorer som speglar medicinska resultat inom hjärtsjukvård i Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. I denna granskningsrapport redovisas ett urval av dessa under avsnitt 3.4. Region Halland 5 av 16
3. Granskningsresultat 3.1. Styrprocessen Styrprocessen inom Region Halland sker på flera nivåer. Styrningen utgår ifrån Mål och strategier för Region Halland 2012 2015, vilket är ett långsiktigt styrande beslut som fattas av regionfullmäktige, och det innehåller de övergripande målen och strategierna för Region Hallands verksamhet under mandatperioden. Av dokumentet framgår att den dagliga verksamheten politiskt styrs genom regionstyrelsens och hälso- och sjukvårdsstyrelsens uppdrag till driftsnämnderna. Respektive driftsnämnd fattar sedan ett tydligt mål- och inriktningsbeslut som kvitto på hur man avser omsätta uppdragen för att nå målen. Mål- och inriktningsbeslutet återredovisas till Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och utgör för respektive förvaltningschef, basen för den verksamhetsplan som förvaltningschefen utarbetar för sin verksamhet med tydliga mål som går att omsätta till varje medarbetare i den dagliga styrningen och prioriteringen. Utifrån Mål och Strategier för Region Halland 2012-2015 finns ett antal övergripande mål inom prioriterade målområden där Vård är ett. Inom målområdena finns mål och delmål, där ett av målen inom Vård är att vården skall vara säker och ges med hög kvalitet. Ett av delmålen under denna målsättning är att skapa bättre medicinska resultat jämfört med 2011 genom ständig förbättring. Driftsnämnderna i Halmstad och Varberg beslutar om mål och inriktning för den egna verksamheten. För att regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsstyrelsen ska kunna säkerställa sin uppsiktsplikt och fullgöra sina uppdrag ska driftsnämnder och styrelser bidra med uppföljningar, så att styrelsen får information om de olika verksamheterna som i sin tur bildar helheten. Uppföljningen för år 2012 består av månadsrapporter, uppföljningsrapport 1 och 2 samt årsrapport. Av uppdragen till driftsnämnderna Halmstad och Varberg anges bland annat att: - Medicinska resultat ska uppnås som ligger i nivå med riket eller bättre, med ständig förbättring av resultaten över tid och - som en del i detta uppdrag genom en såväl lokal som regional analys av Öppna Jämförelser 2011, eller annan relevant statistik, identifiera prioriterade utvecklingsområden. I syfte att förbättra de medicinska resultaten inom identifierade områden ska tidsatta åtgärds- och uppföljningsplaner tas fram och genomföras. Det finns inriktningsdokument för sjukhusen med uppgift om mål och inriktning samt internbudget och produktionsbudget inklusive investeringsplan. Dessa är beslutade i respektive driftsnämnd. Av Verksamhetsplanen för Hallands sjukhus 2012 framgår att varje verksamhetsområde ska utarbeta en egen verksamhetsplan för år 2012. Den medicinska kvaliteten ska utvecklas genom att följa och få ett förbättrat utfall avseende minst en relevant processindikatorer per medicinsk specialitet. Region Halland 6 av 16
3.2. Hjärtsjukvården i Halland Pat söker vård Akut omhändertagande av ambulanssjukvård Bedömning Inskrivning Undersökning Behandling Åter besök Uppfölj ning Förenklad processbild Majoriteten av patienterna kommer in akut eller sub akut. Det akuta förloppet kan beskrivas att det startar från det att patienten omhändertas i ambulans eller efter en snabb remiss från exempelvis vårdcentral. Många patienter söker också direkt via akuten. Patienten omhändertas vid ett slutenvårdstillfälle och adekvata insatser vidtas innan patienten skrivs ut efter det primära vårdtillfället. Genom den avgränsning som har gjorts i granskningen omfattas inte denna rapport återbesök och uppföljning. 3.2.1. Nationella riktlinjer De nationella riktlinjerna infördes år 2008. Riktlinjerna förutsågs komma att innebära kostnadsökningar för sjukvårdshuvudmännen. Införandet av riktlinjerna i Halland skedde i stort sett inom befintlig ram och genom omprioritering i verksamheten. Under år 2012 deltog Region Halland i ett nationellt projekt vad gäller arbetssätt och organisation för kunskapsbaserad styrning. I ett första steg har en kartläggning och analys genomförts av landstingens nuvarande organisation och struktur för förbättring, innovation, forskning, öppna jämförelser och andra aspekter av kunskapsstyrning. I nästa steg innefattar arbetet att ta fram planer för eventuella förbättringar samt att utveckla nationella stödfunktioner. Genom den kartläggning som genomfördes tydliggjordes att det inte finns någon strategi för hur samverkan ska ske mellan Regionkontoret och de kliniska verksamheterna när det gäller att analysera och implementera nya riktlinjer. Det pågår ett utvecklingsarbete att utifrån nulägesbeskrivningen ta fram en sammanhållen och tydligare struktur för kunskapsutvecklingen och kunskapsstyrningen inom Region Halland. Det finns inte direkt angivet i uppdraget till driftsnämnderna att de nationella riktlinjerna ska följas. Ett arbete utifrån evidens och deltagande i relevanta kvalitetsregister förutsätter dock att riktlinjerna följs. Det finns en process för uppföljning av kvalitetsindikatorer i de öppna jämförelserna. Resultaten analyseras av en gruppering bestående av företrädare från regionkontoret samt chefläkare från berörda förvaltningar. Resultatet av analysen från de Öppna Jämförelserna 2012 kommer i sin tur bilda underlag för mål och indikatorer i de olika uppdragsbeskrivningarna för år 2014. Region Halland 7 av 16
Det sker ingen specifik uppföljning av att verksamheten följer de nationella riktlinjerna. Den uppföljning som sker bygger på de indikatorer som finns i de Öppna jämförelserna och som i sin tur bygger på kvalitetsregister och nationella riktlinjer. Det finns ett område där det sker en avvikelse gentemot rekommendationerna i de nationella riktlinjerna. När det gäller PCI-behandling anges att om diagnosen akut ST-höjningsinfarkt ställs på ett sjukhus med tillgång till omedelbar angiografi med sikte på primär PCI bör detta göras. Om transporttiden till PCI-sjukhus innebär att den totala tidsfördröjningen är mindre än 90 minuter bör primär PCI göras. I Region Halland sker detta på medicinkliniken i Halmstad veckodagar från måndag kl 8 till fredag kl 12. Övriga tider sker detta i Lund respektive Göteborg. Det blir då svårt att klara tidsgränsen 90 minuter. Orsaken till att behandlingen inte alltid utförs i Halmstad beror på att det inte bedöms rimligt att kunna bemanna verksamheten helg/jourtid beroende på kostnader och kompetensförsörjning. 3.2.2. Kvalitetsregister Ambulanssjukvården rapporterar till Svenska Hjärt- och lungräddningsregistret. Sjukhusförvaltningarna deltar i ett flertal kvalitetsregister vad gäller hjärtsjukvård. Fokus finns på SWEDEHEART. Sjukhuset i Varberg har sedan år 2005 varit anslutna till SEPHIA för att kunna arbeta med sekundärprevention. Arbetet med kvalitetsregistren innebär i nuläget ett manuellt arbete vad gäller registrering av resultat i registren. Arbetet sker på kliniknivå. Hallands sjukhus har genomfört en kartläggning vad gäller resursåtgång för arbetet med samtliga kvalitetsregister. Av denna kartläggning framgår att det lågt skattat innebär ca 30 årsarbetare varav ca 5 årsarbetare är läkare. Genom SWEDEHEART kan uppgifter fortlöpande tas fram och analyseras. Det finns inget särskilt regionövergripande utvecklingsarbete kring hjärtsjukvården i nuläget. Utvecklingen sker genom arbetet med kvalitetsregister och genom vardagsrationaliseringar på respektive sjukhus och klinik. En brist vad gäller analys av framför allt öppna jämförelser är att uppgifterna många gånger är historiska och därmed inte fullt ut aktuella. En annan brist är att uppgifter i Öppna jämförelser och kvalitetsregister inte stämmer överens då uppgifter hämtas från olika håll. 3.2.3. Ambulanssjukvården Patienter med bröstsmärta kommer bland annat in till sjukhusen via ambulans. Detta är en stor patientgrupp för ambulanssjukvården och dessa patienter har högsta prioritet. Medelväntetiden för Prio 1 är nio minuter och ca 70 % av patienterna nås inom 10 minuter 1. I ambulans tas EKG och skickas för diagnostik och bedömning för var patienten ska ges vård. Av intervjun framgår att det förekommer att sjukhusen dröjer med besked om destination för ambulansen. 1 Målet är att 80 % av alla patienter ska nås inom 10 minuter. Region Halland 8 av 16
Det skiljer vad gäller bedömning av EKG mellan norr och söder. I Halmstad sker bedömningen av medicinjouren. Det finns dock kardiologjour att tillgå. I Varberg sker bedömningen av en kardiolog dagtid mellan kl 8-16. Övrig tid sker bedömningen av medicinjouren. Patienter hämtas ibland av ambulans på vårdcentraler. Av intervjun framgår att kompetensen på vårdcentralen varierar vad gäller omhändertagande av patienten vilket kan få betydelse för tid till behandling. Ambulanssjukvården arbetar inte aktivt med processindikatorn tid till PCI behandling. 3.2.4. Hallands sjukhus Hjärtsjukvården sorterar inom verksamhetsområde 1 Hallands sjukhus där medicinklinikerna har ett huvudansvar för patienterna. Av denna verksamhetsplan framgår att respektive specialitet/subspecialitet ska kontinuerligt mäta, utvärdera och förbättra minst en medicinsk processindikator. Inom kardiologi följs: - Andel patienter som har insatt lipidsänkare vid utskrivning efter hjärtinfarkt. - Andel patienter som är insatt på ACE-hämmare/A2-blockerare vid utskrivning efter hjärtinfarkt. - Andel patienter med hjärtinfarkt som är i behov av kärlvidgande behandling och som får det inom 90 minuter från det att första EKG i ambulans är taget. Slutenvårdsverksamheten är i huvudsak akut. Av intervjuerna framgår att det sker en ekonomisk styrning för att kunna ta hand om patienterna akut inom sjukhusen. I övrigt är verksamheten styrd utifrån nationella riktlinjer. Det uppges inte finnas en tydlig koppling mellan ekonomisk styrning och det uppdrag som finns. Den ekonomiska ramen styr dimensioneringen av verksamheten i form av personal och vårdplatser. Vården är organiserad och bedrivs på något olika sätt i norr och söder. För Hallands sjukhus Halmstad finns en processbeskrivning för akut bröstsmärta. När det gäller öppen vård finns en beställning i form av besök och behandlingar. Vid granskningstillfället angavs att det saknas två läkartjänster för att fullt ut klara uppdraget. Den akuta verksamheten prioriteras medan mottagning och uppföljning får komma i andra hand. Remissinflödet uppges ha ökat. Bemanningssituationen vad gäller sjuksköterskor är tillfredsställande. Sjuksköterska svarar för olika mottagningsverksamheter, uppföljning av PCI-patienter samt bedriver hjärtskola. Utifrån analys av kvalitetsregister har ett antal områden valts ut för analys och förbättringsarbete. Det handlar om insatta läkemedel vid utskrivning efter hjärtinfarkt samt tid till PCI-behandling. Förbättringsarbetet sker vid gemensamma möten med verksamhetens kardiologer. För att förbättra väntetiden för PCI sker dialog med inremitterande enheter och akutmottagningen. När det gäller tiden till PCI för Halmstad uppges processen vara väl utvecklad. Under år 2011 fick 93 % av patien- Region Halland 9 av 16
terna PCI från EKG-bild som indicerar reperfusionsbehandling. För kvartal 2 var dock andelen patienter under 90 %. I Halmstad sker öppenvårdsverksamhet på sjukhuset innan närsjukvården fortsätter med uppföljningen. Företrädare för medicinkliniken uppger att de nationella riktlinjerna följs. Det saknas dock tillräckliga resurser för öppenvårdsmottagningen. När det gäller väntetider till kardiologmottagning har verksamheten svårt att klara tillgänglighetsmålen. Endast 43 % av patienterna har fått en tid för första besök inom 60 dagar och 63 % inom 90 dagar 2. Det finns också brister när det gäller väntetid för återbesök. För Hallands sjukhus Varberg finns processbeskrivningar framtagna för hjärtsvikt och det akuta omhändertagandet av kranskärlssjukdom. I Varberg sker öppenvårdskardiologi av Hjärthuset (privat vårdgivare). Kardiologerna på sjukhuset arbetar i stort sett endast med akut verksamhet. Endast sjuksköterska arbetar med viss uppföljning. De flesta patienterna erbjuds återbesök till sjuksköterska någon vecka efter vårdtillfället. Återbesök till läkare efter ca 6 veckor sker på hjärthuset förutom för en liten grupp som bokas till ST-läkare på sjukhuset. Tre månader efter utskrivning sker hjärtrehabilitering på sjukhuset med sjukgymnast och sjuksköterska. Av intervjuerna framgår att alla patienter inte kan få denna rehabilitering vilket innebär ett avsteg gentemot de nationella riktlinjerna. Alla patienter får heller inte uppföljning av hjärtsjuksköterska efter tre månader. Den uppföljning som ska ske i kvalitetsregistret SEPHIA efter ett år sker på sjukhuset. Uppföljningen avser dock inte alla patienter. En annan synpunkt som framförs är att det borde finnas en samlad hjärtavdelning på sjukhuset för att öka kvaliteten. Med den höga beläggning som oftast föreligger på sjukhuset hamnar hjärtpatienterna inte sällan på andra avdelningar än hjärtavdelning vilket är negativt för kvaliteten. En samlad hjärtavdelning med tillräckligt många platser skulle innebära en kvalitetsförbättring. Verksamheten deltar i flera av kvalitetsregistren för hjärtsjukvård. Genom kvalitetsregistren får patienten en direkt kvalitetssäkring då man i samband med registrering omedelbart upptäcker om något av de rekommenderade läkemedlen missats. Ett värde med att delta i kvalitetsregistren är att patienten får en kvalitetssäkrad vård genom att vårdgivaren följer checklistan vid registrering i registret. Genom att ta ut löpande information från registren erhålls information om hur patienten behandlas. Exempelvis har det upptäckts att patienterna tidigare inte fick adekvat läkemedelsbehandling. Av intervjuerna med företrädare från medicinkliniken framgår att det saknas tillräcklig med tid för ett systematiskt förbättringsarbete av vården. 3.2.5. Uppföljning av vården på individnivå Merparten av den individrelaterade uppföljningen sker i öppenvård. I Halmstad sker detta delvis på sjukhuset innan närsjukvården tar vid. I Varberg genomförs den läkarbaserade uppföljningen av privat vårdgivare. Delar av den individrelaterade uppföljningen sker på sjukhuset i enlighet med kvalitetsregistret SEPHIA. 2 Uppgifterna avser november månad 2012. Region Halland 10 av 16
3.3. Medicinska resultat Det finns en rad olika indikatorer som speglar medicinska resultat inom hjärtsjukvård i Öppna jämförelser. Nedan redovisas resultat från publikationer 2011 och 2012. Övriga relevanta indikatorer rör läkemedelsbehandling (blodproppshämmande behandling vid icke ST-höjningsinfarkt). Det finns också indikatorer som omfattar primärvårdens ansvar efter utskrivning från sjukhus. Överlevnad vid hjärtstopp utanför sjukhuset En stor andel av de personer som dör på grund av hjärtstopp avlider redan före ankomst till sjukhus på grund av ett plötsligt hjärtstopp. Sannolikheten att överleva ökar dramatiskt om personens andning och cirkulation kan hållas på konstgjord väg i väntan på ambulansens ankomst. I Region Halland var andelen överlevande fler än riksgenomsnittet såväl 2011 som 2012. Dödlighet efter sjukhusvårdad hjärtinfarkt Detta mått avser att mäta kvaliteten i det akuta omhändertagandet av hjärtinfarktpatienter och i den efterföljande vården på sjukhus. I Region Halland var andelen döda enligt Öppna jämförelser betydligt fler än riksgenomsnittet för såväl 2011 som 2012. Kommentar Av årsrapporten för SWEDEHEART framgår att jämförelser av resultatet av hjärtinfarktvård mellan olika geografiska områden eller mindre enheter är förenat med mycket stora svårigheter pga låga frekvenser och patientselektion. De presenterade siffrorna måste därför tolkas med mycket stor försiktighet. Av intervjuerna med företrädare från vården i Halland betonas detta. Sjukhuset i Halmstad uppges ha ett bättre resultat än förväntat och i jämförelse med övriga riket enligt uppgifter från kvalitetsregister (SWEDEHEART). Död eller återinskrivning efter vård för hjärtsvikt Indikatorn avser patienter som sjukhusvårdats för hjärtsvikt. Måttet anger andelen patienter som inom 30 dagar efter utskrivningen antingen avlidit eller återinskrivits på sjukhus med diagnosen hjärtsvikt. I Region Halland var andelen något färre än riksgenomsnittet för 2012. Kommentar Av Öppna Jämförelser framgår att den variation som finns mellan landsting och mellan sjukhus i hög grad kan vara påverkad av annat än kvaliteten i vårdinsatsen. Ju lindrigare sjuka de inskrivna är, desto bättre blir det redovisade utfallet. Detsamma gäller diagnossättningspraxis. Om patienter med lätt hjärtsvikt får diagno- Region Halland 11 av 16
sen oftare i ett landsting eller sjukhus än i ett annat, så förbättras utfallet för det förra landstinget eller sjukhuset. Ny infarkt eller död i ischemisk hjärtsjukdom Indikatorn mäter andelen hjärtinfarktpatienter som skrevs ut från sjukhus och som inom 365 dagar fick en ny infarkt eller avled i annan ischemisk hjärtsjukdom som underliggande dödsorsak inom 365 dagar efter utskrivningen. Ischemisk hjärtsjukdom är sjukdomar orsakade av försämrad syretillförsel till hjärtat. Andelen patienter som avled efter en ny infarkt kan vara ett resultat både av vårdinsatsen i det akuta skedet och av sekundärpreventiva åtgärder. En grundläggande faktor som påverkar utfallet är självfallet patientens tillstånd före och efter den första infarkten. I riket som helhet och för båda könen totalt fick drygt 13 procent av patienterna en ny infarkt eller avled i ischemisk hjärtsjukdom inom 365 dagar. Variationen mellan landstingen är ganska stor. Av Öppna jämförelser för år 2011 och 2102 framgår att andelen patienter i Region Halland som får ny hjärtinfarkt eller avlider i ischemisk hjärtsjukdom inom 365 dagar är högre än riksgenomsnittet. Kommentar Dessa data bör tolkas med stor försiktighet. Ett problem vid jämförelser mellan regioner är att dödligheten påverkas av skillnader i bakgrundsfaktorer (exempelvis demografi och bakomliggande sjuklighet). Av årsrapporten för SWEDEHEART framgår att Halmstad har lägre dödlighet efter hjärtinfarkt än vad som är förväntat. Tid till reperfusionsbehandling vid ST-höjningsinfarkt Så kallad primär PCI är nu den helt dominerande behandlingen i de flesta landsting. Enligt de nationella riktlinjerna bör primär PCI väljas framför trombolys (läkemedelsbehandling) Trombolys bör väljas i de fall primär PCI skulle innebära en tidsfördröjning på mer än 90 minuter. Indikatorn avser tidsfördröjning mellan första EKG och start av reperfusionsbehandling hos patienter med SThöjningsinfarkt. Måttet visar hur stor del av patienterna som behandlas inom den målsatta tiden, som för PCI är 90 minuter och för trombolys 30 minuter. I riket behandlades 73 procent av patienterna enligt tidsmålet. Variationen mellan landstingen är påtaglig och sträcker sig från 37 till 86 procent. Av de Öppna jämförelserna framgår att denna indikator påvisar det största förbättringsutrymmet inom akut kranskärlssjukvård. Av Öppna jämförelser för år 2011 och 2102 framgår att andelen patienter i Region Halland som reperfusionsbehandlas i målsatt tid är lägre än riksgenomsnittet. Kommentar Av intervjuerna framgår att orsaken till att tidsmålet inte nås är att Halmstad inte bedriver PCI behandling alla tider under veckan. I de fall Göteborg och Lund blir Region Halland 12 av 16
aktuellt är det svårt att nå målet. En kvalitetsaspekt är dock att om första EKG tas i ambulansen istället för vid ankomst till sjukhuset så påverkar detta den uppmätta tidsfördröjningen. Ett pre-hospitalt EKG innebär att förberedelserna för angiografi och PCI kan påbörjas utan att patienten anlänt till sjukhus. Detta innebär en viktig tidsvinst för patienten. Kranskärlsröntgen vid icke ST-höjningsinfarkt och riskfaktor Icke ST-höjningsinfarkt är vanligare (än ST-höjningsinfarkt) och medför över 20 000 vårdtillfällen per år. Patienterna ges vid denna infarkt vanligen intensiv blodproppshämmande behandling. Patienter med måttlig eller hög risk bör inom några dygn kranskärlsröntgas för att klargöra behovet av kranskärlsingrepp. Eventuella ingrepp, i form av PCI eller kranskärlsoperation, bör utföras inom 7-8 dagar. PCI eller kranskärlsoperation minskar risken för nya infarkter. Enligt de nationella riktlinjerna har kranskärlsröntgen en hög prioritet för patienter med måttlig eller hög risk för nya hjärthändelser. Av Öppna jämförelser för år 2011 och 2012 framgår att andelen patienter i Region Halland som kranskärlsröntgas vid icke ST-höjningsinfarkt och riskfaktor är lägre än riksgenomsnittet. Kommentar Av intervjuerna framgår att detta mått är trubbigt. Patienten i Halland får enligt uppgift fler åtgärder än riksgenomsnittet. Det som är relevant är att rätt sorts patient får kranskärlsröntgen snarare än hur många som får undersökningen. 3.4. Uppföljning Det sker en uppföljning av ekonomi och kvalitetsindikatorer på förvaltningsnivå för varje delårsbokslut. Dessa redovisas till Hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Av Region Hallands årsredovisning för år 2011 framgår att när det gäller följsamhet mot nationella, regionala och lokala riktlinjer så uppnås regionens mål till viss del. Bedömningen görs att hjärtsjukvården har god kvalitet och följsamheten mot nationella riktlinjer är hög. De Nationella riktlinjerna säger att när indikation föreligger ska kärlvidgning påbörjas inom 90 minuter från det att första EKG är taget. Nittiotre procent av patienterna med hjärtinfarkt som var i behov av kärlvidgning fick behandlingen påbörjad inom 90 min från att första EKG var taget. Det är en förbättring med tre procent jämfört med 2010. Kärlvidgning inom 24 timmar efter en hjärtinfarkt minskar risken för komplikationer och död och påbörjad behandling inom 90 min är det allra bästa. Av Region Hallands Uppföljningsrapport 2 2012 framgår att bedömning görs att länets sjukhus har en fortsatt hög följsamhet gentemot nationella riktlinjer för de patienter som har behov av kärlvidgning efter hjärtinfarkt. Andelen patienter som behandlas med blodfettssänkande behandling efter hjärtinfarkt har ökat och båda sjukhusen når måltalet på 90 procent. Av kvalitetsuppföljningen som är redovisad i rapporten framgår dock att andelen patienter som behandlas med blodtryckshämmande läkemedel är färre än föregående år. Region Halland 13 av 16
4. Analys och revisionell bedömning Används Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för styrning av hjärtsjukvården? Det är positivt att det tas fram en mer sammanhållen och tydlig struktur för kunskapsutveckling och kunskapsstyrning i Region Halland. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård har funnits sedan år 2008. Granskningen visar att riktlinjerna är väl kända och till stor del även tillämpas i den halländska vården. Granskningen visar dock att det finns områden där regionen inte följer riktlinjerna fullt ut. Genom den uppföljning som görs fångas heller inte frågan om efterlevnad av de nationella riktlinjerna. Det finns en struktur för styrning av verksamheten. När det gäller styrning av verksamheten finns det inte tydligt angivet att verksamheten ska följa de nationella riktlinjerna och delta i kvalitetsregister. Vi rekommenderar att detta förtydligas i kommande uppdragsbeskrivningar till driftsnämnderna. Av granskningen framgår att vården bedrivs på något olika sätt i norr och söder och att vårdkedjan ser olika ut. Med den vård som bedrivs idag finns det en risk för att alla patienter inte får en ändamålsenlig vård. Det finns således ingen styrning över hur hjärtsjukvården ska utformas och bedrivas. Av granskningen framgår vidare att vården fungerar olika beroende på vilken vårdcentral (närsjukvård) patienten kommer in ifrån, vid vilket tid på dygnet patienten omhändertas och hur uppföljningen sker efter vårdtillfället. Finns det en tillfredsställande uppföljning av verksamhet och resultat som är kopplad till fastställda mål? Finns det en tillfredsställande uppföljning på individnivå? Det finns idag en uppföljning som är baserad på den ekonomiska ramen. Vidare sker uppföljning vad gäller tillgänglighet till vården. Det sker också en uppföljning av kvalitetsindikatorer i form av läkemedel och process (PCI). Detta återrapporteras på ett tillfredsställande sätt till styrelse och fullmäktige. Denna granskning omfattar inte uppföljning och öppenvårdsverksamhet av hjärtsjukvården. Frågan om tillfredställande uppföljning på individnivå är därför svår att besvara mot bakgrund av den avgränsning som är gjord i granskningen. Av granskningen framgår bland annat att det förekommer brister vad gäller uppföljning på individnivå för vårdkedjan i Varberg. När det gäller resurstilldelning till verksamheten får den ekonomiska ramen och omfattningen av den akuta verksamheten konsekvenser för sjukhusens möjligheter Region Halland 14 av 16
att bedriva öppenvårdsverksamhet. Av granskningen framgår att verksamheten har svårt att tillgodose uppföljning och mottagningsverksamhet i tillräcklig utsträckning. Verksamheterna är kvalitetscertifierade och ska arbeta med ständiga förbättringar. Resultat från kvalitetsregister och de Öppna jämförelserna används för analys av hjärtsjukvården. Genom deltagande i kvalitetsregister sker också en kvalitetssäkring och utveckling av hjärtsjukvården. När resultaten från de öppna jämförelserna granskas kan konstateras att hjärtsjukvården i Halland för ett flertal kvalitetsindikatorer når ett sämre resultat än riksgenomsnittet. I en del fall beror detta på att uppgifterna hämtas från annan källa än kvalitetsregistret. I andra fall är patientunderlaget så lågt att det inte går att dra några slutsatser utifrån resultaten i de Öppna jämförelserna. Det finns också kvalitetsindikatorer som i sig inte går att använda för att konstatera om hjärtsjukvården är ändamålsenlig. Detta gör det därför svårt att dra några slutsatser vad gäller de medicinska resultaten i Halland utifrån Öppna jämförelser. Utifrån ett verksamhetsstyrningsperspektiv kommer resultaten från de Öppna jämförelserna fel tidsmässigt för att kunna påverka verksamheten. Budget och planeringsförutsättningar för år 2013 är redan klara då uppgifterna från år 2012 finns tillgängliga. En analys av resultaten kan därför inte få någon budgetpåverkande effekt för vården förrän år 2014. Ett större fokus bör därför finnas på resultaten från kvalitetsregistren. Har regionen en ändamålsenlig styrning och uppföljning av hjärtsjukvården? Av granskningen framgår att de nationella riktlinjerna i huvudsak tillämpas och att kvalitetsregister används för kvalitetssäkring och utveckling av hjärtsjukvården. Trots att det finns väl fungerande delar av vården bedömer vi att styrning och uppföljning av hjärtsjukvården inte fullt ut är ändamålsenlig. Vår sammantagna bedömning baseras på att styrningen inte skapar förutsättningar för en likvärdig vård. Det finns således ingen styrning över hur hjärtsjukvården ska utformas och bedrivas. Region Halland 15 av 16
Ange datum Jean Odgaard Projektledare Christel Eriksson Uppdragsledare Region Halland 16 av 16