Ischemisk hjärtsjukdom Fristående kurs i farmakologi Klas Linderholm Hjärtats syresättning Kranskärlen är ändartärer, dvs det saknas kontakt till andra artärer, s k kolateralförsörjning. Hjärtmuskeln är även känslig för syrebrist. Skulle syrebrist uppstå p g a t ex en förträngning uppkommer smärta i bröstet, s k angina pectoris, samt risk för att försörjningsområdet dör, infarceras. Angina pectoris - kärlkramp Prevalens ca 3-7% Klinisk diagnos som ställs efter karakteristiska symptom - kramande smärta, tryck över bröstet eller smärta som strålar ut i armen Ofta samtidig trötthet, ångest, men symptom varierar avsevärt mellan patienter Kvinnor anger oftare atypiska, mer svårtolkade besvär
Orsakas av flödesreduktion i koronarkärlen, oftast till följd av ett aterosklerotiskt plack som obstruerar kärllumen Uppkommer oftast i samband med fysisk och/eller psykisk ansträngning - s k effort-angina Kan också orsakas av lokal kärlspasm i kranskärlen (s k spasmangina) klaffsjukdomar (ff a aortastenos) grav anemi m fl. Vila lindrar i regel snabbt symptomen Angiografi Typer av angina A. Stabil angina Ingen progress eller inflammation stabilt plack B. Instabil angina 1. Fetter i plack exponeras 2. Aktiv inflammation 3. Risk för ruptur 4. Aktivering av trombocyter 5. Bildning av tromboser
Instabil angina Symptom/karakteristika: Nydebuterad angina pectoris av kraftig art Tilltagande besvär av lättväckt, tidigare stabil, ansträngningsutlöst angina Uppkomst av viloangina inom senaste veckorna Behandling Angina pectoris Livsstilsförändringar Behandla diabetes, rökstopp, etc Ballongvidgning Behandling Angina pectoris Bypass-operation Läkemedel
Farmakologiska behandlingsprinciper Öka tillgång på syre: Vasodilatation av kranskärl för ökat blodflöde Minska behovet av syre: Minskad hjärtfrekvens Nitrater Verkningsmekanism: 1. Verkar genom bildning av NO från glyceryl-nitrat 2. NO stimulerar granylatcyklas i kärlmuskulatur 3. Bildar cgmp som inducerar relaxation av kärlmuskulatur Primärt dilateras Vener/kapacitanskärl -> minskad preload Koronarkärl och kollateralkärl i myokard -> ökad syretillgång i myokardiet Högre doser även arterioli -> minskad afterload och minskat syrebehov T ex nitromex Nitroglycerin Hög 1:a passage effekt - ges sublingualt T1/2 2-5 min Indikation: anfallskupering
Långverkande nitrater Isosorbidmononitrat - Imdur Indikation: profylaxbehandling mot angina Toleransutveckling - undviks genom nitrat-fritt intervall under dygnet, oftast nattetid Biverkningar: Nitrater Huvudvärk, övergående, pga kärldilatationer i huvudet Hypotension Takykardi - kompensatorisk - kan ge upphov till s k paradoxal angina Beta-blockare Blockerar beta-adrenoreceptorerna i ffa hjärtat Huvudeffekt genom hjärtfrekvensminskning och därmed minskat hjärtarbete och minskat syrebehov Indikation: profylaktisk behandling
Ca-flödeshämmare Hämmar inflödet av Ca + i glatt muskulatur, myokardceller och retledningsceller Dilaterar kransartärer ökad syretillgång Dilaterar perifera artärer minskar afterload Minskad kontraktilitet i myokardiet minskat syrebehov Ffa verapamil (isoptin) och diltiazem (cardizem) Indikation: profylaktisk behandling, ff a vid spasmangina Trombocytaggregationshämmare: ASA - Trombyl 75 mg Klopidogrel Glycoprotein IIb/IIa antagonist Lipidsänkande medel: Statiner även vid måttligt förhöjda kolesterolnivåer Generella behandlingsmål/principer Stabil angina Anfallskupering - Nitromex Profylax - Beta-blockare, långverkande nitrater, Caflödeshämmare Antitrombos - ASA (lågdos) Lipidsänkande - statiner Instabil angina - hotande propp Koagulationshämning - Heparin Tromboshämning - Klopidogrel Minskar efterfrågan på syre - Beta-blockare Ökar tillgång på syre - Nitrater
Akut kranskärlssjukdom Akut ST-höjningsinfarkt Instabil angina (icke ST-höjningsinfarkt) Orsaker: 1. Oftast rupturerat aterosklerotiskt plack i kranskärlen 2. Aktivering av trombocyter och koagulationsmekanismer 3. Trombosbildning med obstruktion av blodflödet till del av hjärtat 4. Myoardischemi i infarcerat område med progedierande cellnekros Symptom Central, retrosternal, ofta ihållande bröstsmärta Utstrålning mot hals, käke, axlar eller armar Vegetativa symptom föreligger ofta, t ex kallsvettning, illamående, ångest, andfåddhet, matthet, svaghet och svimning Vanligt med debut i samband med fysisk träning eller psykisk anspänning Kriterier för definition: Typisk symptombild Lokaliserade ST-höjningar på vilo-ekg Biokemiska infarktmarkörer (trop-t, -I)
Handläggning och behandling på sjukhus Reperfusionsbehandling Farmakologisk trombolys Primär PCI - perkutan coronar intervention Akut behandling Övervakning, syrgas, prover, etc Morfin Nitroglycering sublingualt ASA (Trombyl) 320 mg Om tecken till lungödem ges furosemid i.v. Ev Seloken i.v. vid behov På HIA Övervakning, syrgas, prover, etc Morfin ASA (Trombyl) 320 mg komb klopidogrel (Plavix) p.o. Tecken till svikt ges furosemid och ACEhämmare Ev i.v. Metoprolol Nitrater (isosorbidnitrat eller nitroglycerin)
Fortsatt omhändertagande och uppföljning Beta-blockare ASA 75-160 mg Klopidogrel under minst 3 månader ACE-hämmare om tecken på svikt (kliniskt eller EF <40%) Kortverkande nitroglycering (Nitromex sublingualt) vid behov Långverkande nitroglycerin (Imdur) vid förekomst av angina pectoris Ev lipidsänkande behandling med statiner Ev antikoagulantia (Waran) om risk för mural tromb