1
Enligt Tandvårds-och läkemedelsförmånsverket ska en hälsoekonomisk analys ha en tidshorisont som täcker den period då de huvudsakliga hälsoeffekterna och kostnaderna uppstår. Randomiserade kontrollerade studier (RCT) är dyra och därför ofta korta. Dessutom är utfallen ofta så kallade surrogatmått, t ex förändring i blodtryck. Med simuleringsmodeller kan man förlänga tidshorisonten och via riskekvationer uttrycka de kliniska måtten i QALYs. 2
Här presenteras den simuleringsmodell som kommer att användas för övningarna i denna kurs. Modellen har utvecklats enbart för utbildningssyfte, men principerna är desamma som för riktiga modeller till kostnadseffektivitetsanalyser. Anta en situation som det tidigare exemplet: en patientgrupp behandlas med ett visst läkemedel som här kallas gammalt läkemedel. Ett nytt läkemedel som är effektivare men också dyrare utvecklas. Frågan som ska besvaras är huruvida det nya läkemedlet vore en bra investering, trots dess högre kostnad. Eller enkelt uttryckt: huruvida det är kostnadseffektivt jämfört med det gamla läkemedlet och bör ersätta det. För att besvara denna fråga genomförs en kostnadseffektivitetsanalys, och för att genomföra kostnadseffektivitetsanalysen utvecklas en simuleringsmodell för denna patientgrupp och dessa läkemedel. 3
Modellen i detta exempel har den tekniska benämningen Markovmodell. Det innebär att modellen består av ett antal tillstånd och att de simulerade individerna måste befinna sig i något av dessa tillstånd under varje cykel av simuleringen, alltså under varje år. Modellen använder kohortsimulering. Det innebär att en kohort av identiska individer simuleras. Det finns andra typer av modeller som undviker strukturen med ett visst antal tillstånd och som simulerar heterogena kohorter där varje individ följs specifikt genom modellen. Markovmodeller med kohortsimulering duger oftast gott för kostnadseffektivitetsanalys, och är den mest använda modelltypen för detta ändamål. Modellen i detta exempel består av tre hälsotillstånd, som kallas Healthy, Disease och Dead. Det innebär att i denna modell mår individerna i kohorten antingen bra i tillståndet Healthy, eller har de utvecklat sjukdomen och flyttat till tillståndet Disease, eller så har de dött och befinner sig i tillståndet Dead. Hospitalization (sjukhusinläggning) kallas för ett övergångstillstånd, eftersom ingen befinner sig här en hel cykel (ett år), utan bara en del av en cykel. Under varje cykel av simuleringen, alltså under varje år, kan individerna göra förflyttningar mellan tillstånden. 4
Ett annat sätt att grafiskt presentera modellstrukturen är med hjälp av ett beslutsträd. Trädet läses från vänster till höger, vilket motsvarar en cykel. Sen görs förflyttningar och simuleringengårettvarvtillinästacykelfrånvänstertillhögertillsallaärdöda. 5
Modellen som används i denna kurs är enkel med få tillstånd och förflyttningar. Riktiga modeller är ofta mer komplicerade. Ovan visas en modell som använts för kostnadseffektivitetsanalys för patienter med njursvikt. Modellen har fem tillstånd med möjliga förflyttningar. Det ska dock sägas att en mer komplex modell inte nödvändigtvis innebär en bättre modell. För varje pil som representerar en möjlig förflyttning måste rätt data för den årliga sannolikheten att denna förflyttning ska ske hittas. Ju mer komplex en modell är, desto mer detaljerad data måste användas. Det kan vara bättre att använda en enkel och begriplig modell med bra data, än en väldigt komplex modell med sämre data. Vanligtvis är simuleringsmodeller specifika för varje patientgrupp och behandling som undersöks, och därför måste nya modeller utvecklas för varje kostnadseffektivitetsanalys. Det finns ingen allmän modell som kan användas för alla situationer. 6
Här ser vi vad som händer steg för steg i simuleringsmodellen: Modellen startar vid behandlingsstart och går framåt år för år tills samtliga är döda. Hela kohorten startar i tillståndet Healthy. Kostnaderna som uppstår under det första året är läkemedelskostnader för varje individ. Även om tillståndet kallas Healthy antas det att dessa individer har någon typ av diagnos och har påbörjat behandling. Effekterna som uppstår under det första året är det totala antalet QALYs, alltså utilityn för detta hälsotillstånd multiplicerat med 1 levnadsår för alla individer i kohorten. De totala kostnader och effekter som uppstår under det första året registreras. 7
Därefter hoppar modellen fram ett år. Nu har vissa individer utvecklat sjukdomen och har därför flyttat till tillståndet Disease, och några har dött. Kostnaderna och effekterna för tillståndet Healthy är samma som under det första året, kostnader för läkemedlet och totala QALYs. Men under det andra året är de lite mindre, eftersom antalet individer i detta hälsotillstånd nu är lägre. Kostnaderna för tillståndet Disease är läkemedelskostnader, kostnader för inläggningar och produktionsförluster. Effekterna från detta tillstånd är antalet QALYs, den tillståndsspecifika utilityn multiplicerad med 1 levnadsår för varje individ. För tillståndet Death uppstår produktionsförluster men inga hälsoeffekter. De totala kostnaderna och effekterna för det andra året summeras och registreras. 8
Modellen hoppar fram ytterligare ett år, och nya förflyttningar har ägt rum. Ännu fler har utvecklat sjukdomen och några av dessa har dessutom dött. Återigen summeras alla kostnader och effekter från de olika tillstånden och registreras. Detta förlopp fortsätter år för år tills alla individer i kohorten är i tillståndet Death. Då kommer inget mer att hända och simuleringen kan avslutas. Slutligen summeras kostnader och effekter från varje år för att ge livstidskostnader och - effekter. Simuleringen är fullbordad. 9
Först simuleras att patienterna behandlas med det gamla läkemedlet. Datorn räknar ut totala kostnader och QALYs. 10
Därefter simuleras samma patientgrupp igen, men den här gången är det modellerat att de behandlas med det nya läkemedlet istället. Det innebär att läkemedelskostnaden är högre, men också att riskerna att utveckla sjukdomen, läggasinpåsjukhussamtattdöärlägre. 11
Så här kan resultatet från en simuleringsmodell se ut. Det gamla läkemedlet innebar i snitt en kostnad på 1 000 000 kr/patient. Detta är alla typer av kostnader från start av behandling till död. Det gamla läkemedlet innebar också 10 QALYs i snitt per patient. Motsvarande siffror för det nya läkemedlet var 1 500 000 kr per patient, och 15 QALYs per patient. Det nya läkemedlet var alltså allt sammantaget dyrare, men också effektivare. Utifrån dessa uppgifter beräknas ICER (incremental cost-effectiveness ratio; svenska: inkrementell kostnadseffektkvot) som skillnaden i kostnader mellan de två läkemedlen dividerat med skillnader i hälsoeffekter (QALYs). ICER kan tolkas som pris till vilket man kan köpa QALYs med den effektivare behandlingen, alltså med det nya läkemedlet i det här fallet. Resultatet blir ett ICER på 100 000 kr/qaly. 12