Har vi den tillgänglighet, patientsäkerhet, vårdkvalitet och effektivitet vi förtjänar?

Har vi den tillgänglighet, patientsäkerhet, vårdkvalitet och effektivitet vi förtjänar? Bättre flöde i vården 25 september 2015 Jesper Olsson, utvecklingsansvarig

Trender Demografisk utveckling Ny diagnostik och behandling E-hälsa Förskjutningar i förväntningar Kunskapsutveckling och komplexitet Globalisering Urbanisering

Det innebär till exempel 100% 90 80 70 96 (4% fel) 82 (18%fel) 67 (33%fel) 60 50 40 30 20 10 0 36 (64% fel) Andel rätt i varje steg 99,8% 99% 98% 95% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Behovet av koordinering ökar dramatiskt Misslyckanden lägger ansvaret i knät på patienter Det krävs nya verktyg för beslutsfattande och koordinering En förutsättning är tillgången på data

Trender Demografisk utveckling Ny diagnostik och behandling E-hälsa Förskjutningar i förväntningar Kunskapsutveckling och komplexitet Globalisering Urbanisering

Bra flyt är som hälsan - det tiger still Bild på vattenflöde 5

Sverige är sämre än andra länder på information till patienten vid utskrivning från sjukhus Andel personer som svarade ja Drygt 50 procent har fått skriftlig information om symtom och vad de ska göra när de kommer hem från sjukhuset 6 Källa: IHP 2014

I Sverige saknar allt fler information om varför de ska ta sina läkemedel när de lämnade sjukhuset Andel personer som svarade ja Andelen som säger att de fått information har minskat sedan år 2010 7 Källa: IHP 2014

och 1 av 3 patienter anser att akutbesöket hade kunnat behandlas av ordinarie vårdgivare om den varit tillgänglig UK (bäst) 16 Sverige 28 Kanada (sämst) 41 Gotland 20 Västmanland 23 Stockholm 24 Västernorrland 24 Kronoberg 25 Kalmar 26 Värmland 26 Skåne 27 Norrbotten 28 Gävleborg 28 Jämtland 28 Örebro 29 Uppsala 29 Blekinge 30 VGR 31 Dalarna 31 Jönköping 32 Östergötland Södermanland 32 32 Halland Västerbotten 34 35 Bas: De respondenter som använt en akutmottagning de senaste två åren Källa: Commonwealth Fund International Health Survey of Sicker Adults in Eleven Countries 2011 (Q1410) Fråga: När du senast besökte akuten, var det för ett tillstånd du tror hade kunnat behandlas av ordinarie vårdgivare/ klinik om denna var tillgänglig? 8

Sverige är sämre än andra länder att diskutera målsättningen med vården 33 procent av de med kronisk sjukdom anser att vårdpersonalen diskuterat målsättningar med deras vård Andel personer som svarade ja 9 Källa: IHP 2014

Förhållandvis få i Sverige med kronisk sjukdom har fått en behandlingsplan Andel personer som svarade ja Stora skillnader i Sverige mellan olika grupper av personer med kronisk sjukdom 10 Källa: IHP 2014

Sverige är sämre än andra länder på att koordinera vården för dem som behöver det Andel personer som svarade alltid/ofta 45 procent anger att de alltid/ofta får hjälp av ordinarie personal/mottagning att koordinera sin vård 11 Källa: IHP 2014

Varje system är perfekt utformat för att ge exakt de resultat det ger Vårdens resultat (t ex bra flyt) skapas där patienter och professioner möts i vardagen

Förstalinjens chefer har en nyckelroll i att förbättra vården därför har vi undersökt deras syn på förbättringsarbete De befinner sig där resultaten skapas De återspeglar resten av organisationens prioriteringar Deras prioriteringar har betydelse för vad som görs i verksamheten

Om undersökningen Undersökningen genomfördes som en totalundersökning (N=1 937) Svarsfrekvensen blev 21 procent Vår bedömning är att undersökningen är av stort värde då många chefer svarat Resultatens giltighet för den totala populationen måste dock tolkas med viss försiktighet Motsvarande undersökning gjordes åren 2003 och 2007 Den handlar om

Implementeringsforskningen pekar till exempel på Interventioner som syftar till att förändra beteenden hos professionella i vården Interventioner med ingen eller liten effekt Utbildningsmaterial (skicka ut rekommendationer, clinical practice guidelines, filmer, elektroniska publikationer) Föreläsningar och andra utbildningsmöten Interventioner med varierande effekt Interventioner med effekt Granskning och feedback (eller någon form av sammanställning av prestationsmått) Använda lokala opinionsledare för påverkan Lokala koncensusprocesser Patientdrivna interventioner Besök hos vårdgivarna, påminnelser, kombinationer av interventioner: granskning och feedback, påminnelser, lokala konsensusprocesser, marknadsföring Källa: 7(8) in BMJ series: Closing the gap between research and practice: an overview of interventions to promote the implementation of research findings

Iakttagelser ur materialet De har mandat Drivkrafterna är huvudsakligen interna Potentialerna ligger i ett utåtriktat arbete Chefer har mandat att driva utveckling. De ser positivt på utvecklingsarbetet de driver och det ligger i linje med normer och värderingar. Interna drivkrafter, till exempel medarbetarnas goda idéer, att det dagliga arbetet inte fungerar optimalt och personal- eller arbetsmiljöproblem är starkare än externa drivkrafter, till exempel öppna jämförelser, lagstiftning och tillsyn. Hinder i utvecklingsarbetet är brist på analyskompetens, IT-system och svårigheter att avsätta tid i vardagen. Störst utvecklingspotentialer finns i att arbeta tillsammans med resurser utanför den egna verksamheten, till exempel förbättra den vårdkedjor mellan kommuner och landsting, tillvarata patienters upplevelser genom att systematiskt involvera dem i vårdens förbättringsarbete och att effektivisera vårdnära administration. Tydligaste potentialerna prioriteras inte Traditionella angreppssätt Mycket tyck och lite data Svagt patientfokus I praktiken prioriteras andra områden än de med störst potential. Till exempel medarbetartillfredsställelse och patientsäkerhet samt hur verksamheten är organiserad och strukturerad. Flera av huvudsakliga angreppssätt riskerar att ha indirekt betydelse för patienterna, till exempel incidentrapporteringssystem och utbildningssatsningar. Chefer anser sig få effekt inom prioriterade förbättringsområden men saknar data för att belägga framstegen. Den data man har handlar om ekonomi, tillgänglighet och medarbetartillfredsställelse. Data om patientcentrering saknas. Även om viljan finns är förmågan att bygga på och involvera patienter i utvecklingsarbetet eftersatt.

Cheferna anser att verksamheterna ser positivt på förbättringsarbetet I vilken grad anser du att följande påståenden stämmer överens med den generella uppfattningen av förbättringsarbetet i din verksamhet? Förbättringsarbetet är något positivt Förbättringsarbetet möter aktuella behov Förbättringsarbetet stämmer överens med värderingar Tidigare förbättringsarbete ger tydliga resultat IT-systemen motverkar nya arbetssätt Analyskompetens saknas för verksamhetsutveckling Förbättringsarbetet är i konflikt med dagliga arbetsuppgifter Lätt få tillgång till data som beskriver verksamheten Förbättringsarbetet är i konflikt med yrkesgruppers roller Angreppssätt/metoder för förbättring är svåra att använda Förbättringsinitiativ är svåra att testa i begränsad skala n= 456-475 1 2 3 4 5 Inte alls I hög grad

Medarbetarnas goda idéer och att arbetet inte fungerar optimalt är viktigaste drivkrafterna för förändring I vilken grad har följande varit drivkrafter i ert förbättringsarbete under de senaste 12 månaderna? Medarbetarnas goda idéer Det dagliga arbetet fungerar inte optimalt Personal- eller arbetsmiljöproblem Problem med tillgänglighet Hantera anmälningar och klagomål Stärka patientens ställning Annan drivkraft Beslut från högre chefer Problem med ekonomin Statens prestationsbaserade satsningar Ersättningssystem eller andra styrsystem Lagstiftning och myndigheters förordningar Problem med patientsäkerhet Patientens utökade valmöjligheter Nya/reviderade nationella riktlinjer Medicinska innovationer Öppna jämförelser av hälso- och sjukvården Genomförandet av patientlagen Förekomsten av tillsyn Viljan att ta en större marknadsandel Dåliga utfall i nationella kvalitetsregister n= 276-472 Inte alls 1 2 3 4 I hög grad

Störst potential ligger i ett utåtriktat arbete Hur stor förbättringspotential anser du att din verksamhet har avseende: Effektivisera administrationen i det patientnära arbetet Vårdkedjor mellan kommuner och landsting Den egna organisationens vårdkedjor Tillvarata patienters upplevelser (t ex i förbättringsarb.) Medarbetartillfredsställelse Verksamhetens organisation och struktur Införandet eller utveckling av vårdprogram Medicinska resultat av vård- och behandlingsinsatser Ledningssystem för kvalitet Att stärka patienternas ställning Patientsäkerheten Genomförandet av patientlagen Användning av nationella kvalitetsregister Tillgänglighet (kontakt, vård inom vårdgarantin, etc.) Ekonomin Hantering av patienters anmälningar och klagomål Annat n= 226-480 1 2 3 4 Inte alls I hög grad

De största potentialerna för förbättring prioriteras inte Vad har du i huvudsak lagt tid och resurser på för att förbättra din verksamhet under de senaste 12 månaderna? Patientsäkerheten Verksamhetens organisation och struktur Den egna organisationens vårdkedjor Medarbetartillfredsställelse Tillgänglighet (kontakt, vård inom vårdgarantin, etc.) Ekonomin Medicinska resultat av vård- och behandlingsinsatser Hantering av patienters anmälningar och klagomål Ledningssystem för kvalitet Effektivisera administrationen i det patientnära arbetet Införande eller utveckling vårdprogram Vårdkedjor mellan kommuner och landsting Att stärka patienternas ställning Annat Användningen av nationella riktlinjer Tillvarata patienters upplevelser (tex i förbättringsarb.) Genomförandet av patientlagen n= 276-472 1 2 3 4 Inte alls I hög grad

Förbättringspotentialer i verksamheten Vad chefer lagt tid och resurser på

Förbättringar av egna arbetssätt och rapportering är de mest använda arbetssätten I vilken utsträckning har följande arbetssätt eller insatser använts i det förbättringsarbete som du drivit de senaste 12 månaderna? n= 276-472 Förbättringar av egna vårdkedjor Incidensrapporteringssyst. för patientsäkerhet Ändring av arbetsfördelning/arbetsuppgifter Utbildningssatsningar Verkat för ekonomisk förstärkning Hantering av patienters anmälningar och klagomål Pilotprojekt dvs. att testa förändring i liten skala Processkartläggningar/ processbeskrivningar Förbättring av psykosociala arbetsmiljön Förbättringar av vårdkedjor över verksamhetsgräns Ledarskapsutveckling Arbete med vårdprogram/medicinska riktlinjer Förbättring av arbetstidssystem, schemaläggning Framtagande av metodböcker, handlingsprog. etc Möjliggöra reflektion och dialog Utv. av uppföljningssyst. tex balanserade styrkort Användning av nationella kvalitetsregister Användning av nationella riktlinjer Införandet av behandlingsmetoder Verksamhetsutv. utifrån patienttillfredsställelse Stärka patientens ställning Lean Production Informationssystem som stöd Användning av öppna jämförelser Utveckling egenvård för patienter Samarbete FOU eller akademisk institution Annat angreppssätt Stöd av förbättringsexperter/konsulter Teamträning eller simulatorträning Belönings- och incitamentsystem 1 2 3 4

Cheferna anser att förbättringsarbetet har givit resultat På vilket sätt har följande delar av verksamheten påverkats av det förbättringsarbete som genomförts de senaste 12 månaderna? Hur vårdkedjor fungerar Medarbetartillfredsställelse Patientsäkerheten Medicinska resultat av vård- och behandlingsinsatser Tillgänglighet (kontakt, vård inom vårdgarantin, etc.) Användning av nationella kvalitetsregister Ekonomin Patienternas ställning Införandet av vårdprogram 12 17 9 9 23 13 14 6 7 38 37 39 35 61 53 61 57 42 40 34 50 48 24 23 29 31 29 Tillvarata patienters upplevelser 8 29 49 Andra resultat 10 21 52 Administration i patientnära arbetet 4 25 51 Genomförandet av patientlagen 2 19 62 0% Mycket positivt 50% 100% Ganska positivt Ingen påverkan Ganska negativt Mycket negativt Aktiviteter på området har ej varit prioriterat %

Datatillgången är bäst avseende ekonomi, tillgänglighet och medarbetartillfredställelse Ekonomin 83 Har du data som stödjer ditt påstående? Tillgänglighet (kontakt, vård inom vårdgarantin, etc.) Medarbetartillfredsställelse Användningen av nationella kvalitetsregister 49 69 77 Patientsäkerheten 47 Medicinska resultat av vård- och behandlingsinsatser 44 Hur vårdkedjor fungerar Införandet av vårdprogram 21 39 Ja Nej Patienternas ställning 20 Att tillvarata patienters upplevelser 19 Administrationen i det patientnära arbetet 19 Andra resultat 10 Genomförandet av patientlagen 8 0 25 50 75 100 %

Patientdrivet förbättringsarbete är eftersatt I vilken grad anser cheferna att "att tillvarata patientens upplevelser t.ex. genom att systematiskt involvera dem i vårdens förbättringsarbete" är: 60% 54% Tillvarata patienters upplevelse* Median 50% 40% 42% 38% 34% 32% 47% 39% 30% 20% 18% 24% 19% 10% 0% Ett område med förbättringspotential Ett område där man lagt tid och resurser Ett område där man gjort insatser i samband med förbättringsarbete Ett område som påverkats positivt av förbättringsarbete Ett område där man har data som visar på resultat av förbättringsarbete Grafen visar andelen som angett 4 eller 5. Som jämförelse visas medianen för andelen som svarat 4 eller 5 för samtliga områden inom respektive frågeområde. * På frågan om vilka insatser/arbetssätt man använt lyder den exakta formuleringen "verksamhetsutveckling baserad på patientens tillfredsställelse med vården/omsorgen" i stället för "att tillvarata patientens upplevelser.

Cheferna var nöjda med resultatet av förbättringsarbetet både år 2007 och 2014 I vilken grad anser du att de sammantagna resultaten av allt förbättringsarbete som gjorts under de senaste 12 månaderna är värt insatsen? 2014 2007 1 Inte alls 2 3 4 5 I mycket hög grad

En trendanalys mellan 2003, 2007 och 2014 visar att allt fler chefer arbetar med interna processer tillgången på viss data har förbättrats (personal, tillgänglighet och ekonomi) allt färre läkare är involverade patientcentreringen i förbättringsarbetet har inte stärkts

Några iakttagelser

Every manager supposes that he is doing his best. He is, and this is the problem. Deming 1986 p. 36

Lite har hänt sedan den första mätningen 2003 Bilden som framträder 2014 är lik den som framkom 2003 och 2007 Om detta säger forskarna: The predominating components of this strategy were not aligned with current evidence for successful improvement initiatives Enligt forskarna är följande typiskt för framgångsrika organisationer: They put emphasis on patient focus, measuring outcomes, feedback of data, interorganizational collaboration, learning and knowledge, communication/information, culture, and development of administration and management. Thus these organizations center their attention towards behavioral changes supported by data.

Det är svårt att förbättra vården Endast 20-40 procent av alla förbättringsinitiativ är framgångsrika (Alemi, Safaie et al. 2001; Berwick, James et al. 2003) Av olika anledningar misslyckas de flesta initiativ (Beer, Eisenstat et al. 1990; Hackman and Wageman 1995; Blumenthal and Kilo 1998; Jarlier and Charvet-Protat 2000) Konsekvenser Bortkastad tid Bortkastade resurser Tappade sugar Onödigt lidande m.m.

Bredare problem för att stärka utvecklingskraften Bristande kompetens att driva förbättringsarbete Brister i förutsättningar att driva ett faktabaserat förbättringsarbete patientcentrerat förbättringsarbete lärandestyrt förbättringsarbete Oklara förutsättningar från högre ledning Svårigheter att prioritera förbättringsarbete Brister i stödet att arbeta över organisationsgränser Brister i administration och IT system Instrument för kunskapsstyrning riskerar att inte komma till nytta Problem med kunskapsstyrning: Låg drivkraft, låg prioritering, låg tillämpning av Öppna jämförelser, riktlinjer, kvalitetsregister, lagstiftning

Du blir aldrig färdig och det är som det skall. Tomas Tranströmer