Patientsäkerhetsberättelse för kommunal hälso- och sjukvård i Ånge kommun

Patientsäkerhetsberättelse för kommunal hälso- och sjukvård i Ånge kommun År 2013 Marie Strömberg, MAS 1

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 4 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll 18 Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Sammanställning av föreslagna förbättringsåtgärder 4 18 19 19 19 19 20 20 20 21 2

Sammanfattning Genom att följa upp och kvalitetsbedöma hälso- och sjukvårdsinsatser som utförs, kan verksamhet och kompetens utvecklas. Förutom en förbättrad livskvalitet hos vårdtagaren kan regelbundna kvalitetsuppföljningar och åtgärdsprogram skapa en kostnadseffektiv hälso- och sjukvård. Alla särskilda boenden använder kvalitetsregistren Senior alert och Svenska Palliativregistret. Några boenden använder Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD-registret). Detta för att skapa en grund för ett systematiskt förebyggande arbete. Totalt har antalet avvikelserapporter minskat i jämförelse med tidigare år 2012. Det är främst inom området fall, som antalet rapporter har minskat. Tyvärr så kan vi inte se någon minskning av antalet höftfrakturer i verksamheten. Antalet läkemedelsavvikelser har ökat samt antalet avvikelser som uppmärksammats i vårdkedjan. Ett ärende har anmälts enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), samt ett ärende har inkommit som enskilt klagomål från IVO. Inget ärende har inkommit till Patientnämnden Etiskt nämnd. Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under året med bland annat analys av avvikelser, läkemedelsräkning, uppföljning av patientsäkerhet under sommarperioden, utveckling av kommunal hälso- och sjukvårdsjournal, förebyggande arbete för fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen samt uppföljning av resultat för vård i livets slutskede. Under 2013 har även planering för kommunens övertagande av hemsjukvården varit en stor del av hälso- och sjukvårdsorganisationens uppgifter. 3

Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Socialnämnden arbetar utifrån styrmodell Ånge kommun. Trygg och tillgänglig socialtjänst för alla kommunens medborgare. Ständigt anpassa socialnämnden för framtidens behov. Årets prioriteringar Ökat inflytande och delaktighet för medborgaren vid insatser, beslut m.m. Omvärldsbevakning och hämta goda exempel från t.ex. andra kommuner. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Bakgrund Patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari 2011. Syftet är att främja patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården genom att tydliggöra vårdgivarens ansvar. Vårdgivare ska arbeta förebyggande genom ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, beskriva hur det organisatoriska ansvaret är fördelat samt årligen upprätta patientsäkerhetsberättelse. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla vårdgivare är skyldiga att bedriva ett systematiskt, fortlöpande och dokumenterat kvalitetsarbete. Rapportering och analys av allvarliga skador, risker och andra avvikelser ingår som en naturlig del i detta. Syftet att rapportera inträffade avvikelser är att dra lärdom av tillbudet eller den negativa händelsen och att med riskförebyggande insatser förhindra att samma typ av avvikelse inträffar igen. Med avvikelserapportering menas rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna. Alla avvikelser på respektive enhet ska återkopplas till verksamheten så att man tar lärdom av de fel som uppstår. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Samordnad vårdplanering Riktlinjer för samverkan vid informationsöverföring och samordnad vårdplanering mellan kommuner och landsting i Västernorrlands län styr den samordnade vårdplaneringen. Prator används som datastöd. Antalet avvikelser i vårdkedjan har varit totalt 21 st. Av dessa avvikelser gäller 11 st slutenvården, 8 st gäller primärvårdens vårdcentraler samt 2 4

gäller ambulanssjukvård. Dessa avvikelser har uppmärksammats och skickats från kommunens särskilda boenden till respektive organisation. Det är en ökning från föregående år från 12 till dessa 21. Ökningen kan ses som att avvikelsehantering blir en del i kvalitetsarbetet. Antalet avvikelser som uppmärksammats på sjukhuset och skickats därifrån till kommunens särkskilda boenden, har varit 0. Att använda avvikelserapporter i vårdkedjan som en del i kvalitetsarbetet. Läkarmedverkan Avtal om läkarmedverkan inom kommunernas särskilda boenden är tecknat 2012-05-01 mellan landstinget Västernorrland och kommunerna i Västernorrland. Gemensamma mål är: Att den enskildes behov av adekvat medicinsk vård, trygghet och god tillgänglighet tillgodoses samt att vården ges på rätt nivå. Att vården och omsorgen präglas av delaktighet, kompetens, kontinuitet, samarbete och hög servicenivå. Att läkare medverkar i vården på ett sådant sätt att målgruppens ofta högt prioriterade vårdbehov tillgodoses. Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska landstinget avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas god hälso- och sjukvård i särskilt boende. Avtalet är länsövergripande och ska följas upp årligen av Socialchefsgruppen och Landstingsstabens beställning. På lokal nivå tecknas överenskommelser mellan vårdcentral där man har läkaransvaret och respektive särskilt boende. Under senare delen av 2013 framtogs ett avtal för läkarmedverkan som skulle komma att gälla från och med hemsjukvårdens övertagande. Uppföljningar av lokala överenskommelser ska göras regelbundet. Läkemedelshantering Hantering av läkemedel är ett stort område i den kommunala hälso- och sjukvården. Den innefattar ordination, iordningställande, administrering, rekvisition och förvaring. MAS ansvarar för att utforma och fastställa en ändamålsenlig och säker riktlinje för läkemedelshantering. 5

Enhetschef och sjuksköterska upprättar utifrån MAS riktlinje en lokal arbetsordning för läkemedelshantering på enheten och följer upp denna årligen. En extern granskning av läkemedelshantering ska göras årligen. Kommunens fem akutläkemedelsförråd har kvalitetsgranskats från extern granskare under november månad 2013. För varje granskning har den ansvarige för kvalitetsgranskningen utfärdat ett protokoll, till varje enhet. Ansvariga sjuksköterskor är utsedda för varje akutläkemedelsförråd. Nulägesbeskrivning Läkemedelskommittén har i samverkan med länets kommuner i åtta år, under en dag i september, genomfört en läkemedelsräkning för samtliga patienter som är 75 år och äldre och som bor i kommunala boenden. Resultat av mätningen syns nedan. Antal stående läkemedel per patient i genomsnitt 2011 2012 2013 Ånge 6,6 6,7 7,0 Västernorrland 7,4 7,3 7,1 Andel läkemedel vid behov per patient i genomsnitt 2011 2012 2013 Ånge 2,2 2,5 2,4 Västernorrland 2,5 2,9 2,6 Antal patienter som har sömnläkemedel som stående läkemedel 2011 2012 2013 Ånge 17 % 13 % 12 % Västernorrland 20 % 16 % 15 % Antal patienter som har neuroleptika som stående läkemedel 2011 2012 2013 Ånge 9 % 7 % 6 % Västernorrland 12 % 10 % 10 % Antal patienter som har NSAID-preparat som stående läkemedel 2011 2012 2013 Ånge 1,8 % 1,2 % 0 % Västernorrland 2,2 % 1,5 % 1 % 6

Antal patienter som har laxanita som stående läkemedel 2011 2012 2013 Ånge 40 % 39 % 37 % Västernorrland 50 % 49 % 46 % Andel patienter som har Tramadol som stående läkemedel 2012 2013 Ånge 0,5 1,3 % Västernorrland 1,5 0,6 % Andel patienter som har Tramadol som vid behovs läkemedel 2012 2013 Ånge 1,2 0 % Västernorrland 1,4 0,3 % Läkemedelsgenomgångar Rutiner för läkemedelsgenomgångar är reviderade i Primärvården som gäller kommunens särskilda boenden. Rutinerna gäller enkel läkemedelsgenomgång samt fördjupad läkemedelsgenomgång. Att i samverkan med landstinget säkerställa att läkemedelsgenomgångar genomförs vid inflyttning till särskilt boende eller vid inskrivning till hemsjukvård och därefter årligen i samband med årskontroll. Initiering till att patient i särskilt boende eller inskriven i hemsjukvård minst en gång per år får en läkemedelsgenomgång. Hygien I hälso- och sjukvårdslagen står att vården ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard. Många av dem som bor på särskilt boende behöver hjälp med omvårdnad och personlig hygien. Personalen arbetar tätt intill den boende. Det är mycket viktigt att det finns möjlighet att tvätta händerna och att det finns tillgång till handsprit. Det ska också finnas tillgång till skyddskläder och handskar. Under året har hygienutbildningar givits till vårdpersonal. Vid uppföljningar av hygienronder har hygiensjuksköterska varit behjälplig till enhetschefer och sjuksköterskor i särskilt boende. 7

Att ge fortbildning till sjuksköterskor i vårdhygien. Att regelbundet kontrollera följsamheten till basala hygienrutiner. Dokumentation Patientdatalagen SFS 2008:355 reglerar en vårdgivares behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. I lagen finns också bestämmelser om skyldighet att föra patientjournal. Syftet med dokumentation är att i första hand att ge patienten en god och säker vård. I Patientdatalagen förklaras syftet med att föra patientjournal också innebär en informationskälla för patienten, uppföljning och utveckling av verksamheten, tillsyn och rättsliga krav samt uppgiftsskyldighet enligt lag och forskning. Utifrån ett kvalitetsarbete har den datoriserade kommunala hälso- och sjukvårdsjournalen genomgått en förändring i sökord och struktur. Under oktober månad anslöts kommunal hälso- och sjukvård till Nationell Patientöversikt (NPÖ). NPÖ är ett verktyg för att ta del av en nationell sammanhållen journalföring. NPÖ ska endast användas när det finns behov av information från en annan vårdgivare. Förslag till förbättring Att hälsoplaner är aktuella. Riskbedömning ska göras vid inflyttning och vid behov. Att fortlöpande granska dokumentationen av hälso- och sjukvård. Loggkontroll Stickprovskontroll av loggar har genomförts vid 12 tillfällen, i totalt 40 granskade journaler. Totalt har 12 legitimerad personal granskats utan anmärkning. Utbildningar Dokumentation till legitimerad personal enligt SBAR. Dokumentation för omvårdnadspersonal enligt SBAR. Vårdhygienutbildning för enhetschefer, legitimerad personal och omvårdnadspersonal. Fortbildning i munhälosvård till vårdpersonal. BPSD-teamutbildningar Palliativ vård för team 8

Fortbildning, temadagar inom olika områden av hälso- och sjukvård. Att säkerställa fortbildning till omvårdnadspersonal i läkemedelshantering och läkemedelsanvändning är till viss del uppnådd, men ska finnas kvar till nästkommande år som en viktig del i läkemedelshantering. Överlämnande av läkemedel delegeras till stor del från legitimerad personal till omvårdnadspersonal. Under året har det planerats för en länsgemensam modul för att göra kunskapstester inför delegering av läkemedelshantering. Detta kommer att fortsätta arbetas med under. Att säkerställa kontinuerlig fortbildning till omvårdnadspersonal i läkemedelshantering och läkemedelsanvändning. Registrering i kvalitetsregistret Senior Alert Alla särskilda boenden registrerar i kvalitetsregistret Senior Alert. Totalt har 419 riskbedömningar utförts i särskilt boende under året. Av dessa riskbedömningar har det uppmärksammats risk vid 387 bedömningar. Fall, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen Äldre personer med sviktande hälsa och nedsatt rörelseförmåga drabbas oftare än andra av fallskador, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen. Det förebyggande arbetet är en viktig del i en säker vård och omsorg för de äldre, och innefattar flera olika yrkeskategorier samt en mängd olika delaspekter och arbetsmoment. För att få goda resultat är det ofta nödvändigt med en bra samverkan mellan olika yrkesgrupper inom både kommunen och landstinget. Axeltitel 120 100 80 60 40 20 0 Riskbedömningar och uppföljningar Ånge 2013 Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December Riskbedömningar Uppföljningar 9

Trycksår Ett trycksår uppkommer när huden utsätts för tryck, det kan uppstå redan efter några timmar. Det finns flera orsaker till att trycksår uppkommer, lågt näringsintag, sämre cirkulation i blodkärlen och oförmåga till ändra lägen på kroppen bland annat. För att förhindra att trycksår uppkommer ska sjuksköterskan göra en riskbedömning för att se om det föreligger risk för trycksår. Riskbedömningen ska dokumenteras i kommunala hälso- och sjukvårdsjournalen, och utifrån vad den visar vidta preventiva åtgärder. Nutrition Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för att undvika eller övervinna sjukdom och återfå hälsa. Kosten som serveras på särskilda boenden ska vara anpassad efter de näringsbehov som de boende har. Livsmedelsverket har skrivit riktlinjer för planering av måltidssammansättning, vilka bör följas. Sjuksköterska ansvarar för att en riskbedömning för undernäring genomförs. För personer i riskzon ska åtgärdsprogram upprättas. Alla problem med nutritionen ska dokumenteras i den kommunala hälso- och sjukvårdsjournalen. Att säkerställa att nattfastan inte överstiger 11 timmar. Fall och fallskador Det förekommer att de boende faller, oftast leder det inte till någon skada. En riskbedömning för fall ska göras vid inflyttning och följas upp vid behov. Sjuksköterska/sjukgymnast/arbetsterapeut ansvarar att riskbedömningar görs. På boendena ska det finnas en rutin för hur temaarbetet ska fungera. Fallskador kan få allvarliga konsekvenser för individen, framför allt i form av lidande och försämrad livskvalitet, till exempel svårigheter att röra sig, isolering och ökat beroende av andra. Exempel på förebyggande insatser är fysisk aktivitet och balansträning, omgivningsanpassning, läkemedelsgenomgångar och synundersökningar. Att analysera och åtgärda så att antalet fallskador minskar. Att fortsätta säkerställa informationsöverföring via modellen SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuella uppgifter, Rekommendation). 10

Munhälsa Munhälsan är viktig eftersom personer som har stora problem med munhälsan även lättare blir undernärda. Men problem med munhälsan kan medföra fler problem för den äldre. Exempelvis har äldre undernärda personer ökad risk för att falla och skada sig. Munhälsa är därför en viktig del i vård- och omsorgsarbetet. Vid inflyttning till särskilt boende ska sjuksköterskan göra en munbedömning utifrån riskfaktorer och riskgrupper. Sjuksköterskor har fått utbildning i munbedömningsinstrumentet Revised Oral Assessment Guide (ROAG). Under året har det påbörjats att registrering av riskbedömning enligt ROAG i senior alert. Det är viktigt att personalen är med vid den årliga munhälsobedömningen, som boende enligt lag har rätt till, för att få information om hur munhålan ska skötas. Personalen ska ges möjlighet att delta i den utbildning som utföraren av munhälsobedömningen ger. Landstingets folktandvård ansvarar att utbilda samtliga omvårdnadspersonal. Under året har 83 vårdpersonal fått denna utbildning. Att fortsätta arbetet med riskbedömning enligt ROAG. Delegering Delegering innebär att en formellt kompetent personal (legitimerade) överlåter en arbetsuppgift till reellt kompetent personal. En delegering ska vara skriftlig, personlig och tidsbegränsad. En sjuksköterska respektive sjukgymnast eller arbetsterapeut bör maximalt ansvara för 30 delegeringar, exklusive de delegeringar som utfärdas för kort period. Detta för att ha möjlighet att genom personlig uppföljning försäkra sig om att de delegerade arbetsuppgifterna utförs patientsäkert, samt för att ha möjlighet till uppföljning och eventuell omprövning av delegeringsbeslutet. Sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnast har ansvar för följande antal delegeringar under 2013 Delegerande sjuksköterska Antal personal med delegering Nr 1 15 Nr 2 27 Nr 3 24 Nr 4 29 Nr 5 20 Nr 6 21 11

Nr 7 11 Nr 8 3 Nr 9 24 Nr 10 30 Nr 11 33 Nr 12 23 Nr 13 1 Nr 14 21 Delegerande sjukgymnast/arbetsterapeut Nr 1 AT 0 Nr 2 AT 0 Nr 3 SG 7 Antal personal med delegering Antalet personal som sjuksköterska ansvarar för att ha gett delegering till varierar mellan 1-33. Sjukgymnast hade totalt 7 personal. Arbetsterapeuterna hade liksom föregående år ingen personal som de hade en delegering till vid mättillfället. Att säkerställa att delegerad personal/sjuksköterska inte överstiger enligt gällande riktlinjer. Vård och omsorg om personer med demenssjukdom Kommunen hade i januari månad 45 permanenta platser och 4 korttidsplatser med inriktningen demens. Under april månad stängde kortvården och då fanns det kvar de 45 permanenta platserna. Några av kommunens särskilda boendes gruppboenden har anslutit sig till BPSD registret. All omsorgspersonal ska utbildas i grundutbildningen Demens ABC. Att alla enheter som vårdar personer med demenssjukdom utvecklar ett strukturerat arbetssätt vid BPSD-symtom. 12

Medicintekniska produkter (MTP) Medicintekniska produkter används på särskilda boenden. Dessa ska användas på rätt sätt, på rätt indikation och av kunnig personal. Förskrivare ska ha regelbunden utbildning och fortbildning för att få förskriva produkter. Övrig personal ska utbildas och instrueras i hur produkterna används. En inventarielista ska finnas så att det finns översyn/kontroll att produkten är säkra. Det länsgemensamma hjälpmedelsavtalet med Hjälpmedel Västernorrland reviderat utifrån övertagandet av hemsjukvården till kommunen under. Förbättringsförslag från 2012 är delvis genomförda. Att utse ansvariga utifrån SOSFS 2008:1 Att skapa rutiner för periodiskt underhåll och kontroller. Avvikelsehantering All verksamhet inom vården är omfattade, komplex och i vissa avseenden riskfylld. En väl fungerande kommunikation mellan vårdpersonal samt mellan vårdpersonal och patient är grundläggande. Patient/närstående ska informeras och göras delaktiga i säkerhetsarbetet. Avvikelsen kan vara relaterad till den medicinska behandlingen eller omvårdnaden. Det kan vara brister i fråga om mänsklig faktor, teknik eller organisation. Avvikelser kan också förorsakas av brister i samverkan genom vårdkedjan. Att rapportera negativa händelser och tillbud är en skyldighet för all hälso- och sjukvårdspersonal i verksamheten och utgör en av grunderna för förbättrad patientsäkerhet. En säker och trygg miljö, för både patient och anställd, uppnås om det finns en gynnsam säkerhetskultur. Alla avvikelser identifieras och analyseras för att få kunskap om vilka åtgärder som ska vidtas för att öka patientsäkerheten. Riktlinjer för avvikelsehantering styr de särskilda boendenas hantering av avvikelser. Denna riktlinje är reviderad under året. Flödet har förändrats, och ansvarig chef kan avsluta avvikelse. Alla avvikelser ska rapporteras in i Avvikelsemodulen. Totalt har 620 avvikelserapporter inkommit för år 2013. Detta är en minskning med 181 rapporter från föregående år 2012. Det är fördelat på avvikelser gällande fall 478, läkemedel 118, övrig HSL 13, medicintekniska produkter 6, ordinationer ej utförda 4, samt trycksår 1. 13

Totalt antal avvikelserapporter 2011-2013 2011 2012 2013 770 801 620 Fall och fallskador Störst andelen av avvikelserna är fall. Totalt har 478 fallavvikelser inrapporterats. Under 2012 inrapporterades 664. Av det totala antalet fall har 366 inte givit någon skada, 75 lindrig skada samt 29 allvarlig skada. Antalet allvarliga fallskador har minskat från 31 till 29 i jämförelse med år 2012. En avvikelse gällande fall har föranlett anmälan enligt Lex Maria till IVO, Inspektionen för vård och omsorg. Redovisning av antalet fall med frakturer ses nedan. 2011 2012 2013 Höftfraktur 15 8 13 Armfraktur 3 2 4 Annan fraktur 13 10 2 Läkemedelsavvikelser Under året har 118 avvikelserapporter gällande läkemedel inkommit. Detta är en ökning med 14 rapporter. Av de inkomna avvikelserna är det 71 % som sker i överlämnandefasen, 13 % i fasen iordningställande, 8 % i annan del, samt 1 % gällande ordinationsunderlag. Totalt sker ca 143 300 läkemedelsadministrationer per år i kommunens särskilda boenden. Avvikelser i förhållande till administrationsdoser är låga, men kan förbättras för att ytterligare säkra patientsäkerheten. Antalet avvikelser är generellt högre under årets andra halvår. Antalet läkemedelsavvikelser per månad 2012 och 2013 Läkemedelsavvikelser per månad 2012 och 2013 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Jan Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec 2012 2013 14

Övrig HSL 13 rapporter gällande övrig hälso- och sjukvård har inkommit. Föregående år inkom 15 rapporter. Medicintekniska produkter Sex rapporter har inkommit gällande medicintekniska produkter. Föregående år inkom åtta rapporter. Ordination ej utförd Fyra rapporter gällande ordination ej utförd har inkommit under året. Föregående år inkom två rapporter Trycksår En rapport gällande trycksår har inkommit under året. Under föregående år inrapporterades åtta avvikelser. Fortsätta med en systematisk analys av inrapporterade avvikelser. I detta ingår att göra en beskrivning av händelseförloppet, riskbedömning, redogörelse för de troliga bakomliggande orsakerna, åtgärder för att inte händelsen ska upprepas, uppföljning samt återkoppling. Varje enhet ska arbeta med systematiskt förbättringsarbete, utifrån uppmärksammade avvikelser. Om behov finns ska andra enheter involveras i patientsäkerhetsarbetet. Inkontinens Många av de som bor på äldreboenden har problem med inkontinens. Problemen kan vara olika stora. De patienter som har problem med urininkontinens ska få en basal utredning och åtgärder utifrån detta. På varje särskilt boende ska det finnas sjuksköterska med utbildning för att förskriva inkontinensprodukter. Under 2013 har 8 sjuksköterskor genomgått utbildning basal utredning vid inkontinens. Att alla enheter ska ha sjuksköterskor som har utbildning för att förskriva inkontinensprodukter. Alla patienter med urininkontinens ska få en basal utredning. 15

Rehabilitering Vid vårdplaneringar bör sjukgymnast/arbetsterapeut delta. Boende som har behov av arbetsterapeutisk träning eller sjukgymnastik ska erbjudas detta. Hjälpmedel ska utprovas individuellt av sjukgymnast/arbetsterapeut och användningen av hjälpmedel ska följas upp. Arbetsterapeuter/sjukgymnast har ansvar för att även utbilda personal i förflyttningsteknik. Utbildningsansvarig enligt SOSFS 2008:1 är dock inte utsedd. Uppföljning av patientsäkerhet under sommarperioden I slutet av augusti 2013 gjordes en uppföljning av patientsäkerheten för perioden 2013-06-01-2013-08-31. Enhetschef och sjuksköterska på respektive boende har fått besvara frågor i en enkät. Totalt besvarades enkäten från sex boendeenheter, Furubacken, Torpsro, Gläntan/Idyllen, Hallstaborg, Parkbacken och Spångbrogården. Två enheter uppger att vikariat mer än tre veckor har ofta besatts med personal som saknat vårdutbildning, två enheter uppger att det skett ibland. Två enheter uppger att vikariat mer än 3 veckor inte besatts med personal som saknat vårdutbildning. Föregående år uppgavs från fyra enheter att vikariat ofta besatts av vikarier utan vårdutbildning. Alla enheter förutom en uppger att det förekommit att sjuksköterskor haft utökat ansvarsområde dagtid vardagar. Det högsta antalet patienter som sjuksköterska då ansvarat för varierar mellan 30-54 patienter. Denna siffra är en minskning från föregående år 2012. En enhet har inte haft denna koppling. Alla enheter uppger att planeringen för delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter har fungerat bra. Föregående år var det två enheter som uppgav att det fungerat mindre bra. Tre enheter uppger att kontakten med läkare varit förändrad under perioden. Tre enheter uppger att det inte varit någon förändring. Av de enheter som uppgett att det varit förändring, så har konsulter sammanslagits med fler boenden. Tre uppger att tillgängligheten till sjukgymnast/arbetsterapeut varit bra under perioden, tre enheter uppger att tillgängligheten varit mindre bra. Kommentarer av dem som uppger att tillgängligheten varit mindre bra har varit mindre tillgänglighet eftersom de täcker för varandra. Fem enheter uppger att behovet av hjälpmedel för den enskilde har fungerat bra, en enhet uppger att det fungerat mindre bra. Detta är lika förhållande som föregående år. Totalt så syns av uppföljningen att det har varit positivt på enheter där det fungerat bra med inskolning av vikarier. Behov finns att analysera resultatet av uppföljning för att göra ett förbättringsarbete till nästkommande sommarperiod. 16

Vård i livets slutskede och Svenska Palliativregistret Samtliga kommunala särskilda boenden registrerar i Palliativa registret. Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som riktar sig till vårdgivare som vårdar människor i livet slut. Den sista veckan i livet beskrivs genom att sjuksköterskan som vårdat en avliden besvarar ett antal frågor. Oavsett sjukdom är målet att alla som dör en förväntad död ska kunna känna trygghet, vara smärtlindrad, lindrad från övriga symtom som illamående, andnöd eller oro och ha ordinerade läkemedel vid behov. Att få vårdas där patienten vill vara, inte behöva vara ensam samt veta att de närstående får stöd. Av de kvalitetsindikatorer som registreras i det palliativa registret kan vi se följande resultat för palliativ vård under år 2012 och 2013. Nedan ses resultat utifrån registrering i Svenska palliativregistret för kommunens särskilda boenden inklusive korttidsvård. Fortsätta att säkerställa vård i livets slut. 17

QUSTA kvalitetsuppföljning Kvalitetsinstrumentet QUSTA (Quality, Uppföljning, Säkerhet, Tillsyn och Ansvar), har används för denna kvalitetsuppföljning. Under slutet av 2012 gjordes en uppföljning för områdena inkontinens, medicintekniska produkter, rehabilitering och vårdhygien. Denna uppföljning har används under första delen av 2013 för att genomlysa enheternas resultat. MAS har återfört till varje enhet med behov av förbättringsåtgärder. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 3 p2 Egenkontroll Följande egenkontroller ska göras för varje enhet. Genomföra självskattning av basala hygienrutiner, 1gång/månad på enheterna. Blanketten delas ut slumpvis, oförberett och ifylls anonymt till sjuksköterska. Regelbundet kontrollera följsamheten att riskbedömningar utförs på nyinflyttade patienter. Alla som flyttar in på särkskilt boende ska få en riskbedömning för fall senast inom en vecka efter inflyttning. Alla som flyttar in på särskilt boende ska få en riskbedömning för undernäring senast inom en vecka efter inflyttning. Alla som flyttar in på särskilt boende ska få en riskbedömning för trycksår senast inom en vecka efter inflyttning. Alla som flyttar in på särskilt boende ska få en riskbedömning för ohälsa i munnen senast inom en vecka efter inflyttning. Egenkontroll av nattfasta. Nattfastan bör inte överskrida 11 timmar. Mätning ska utföras minst en gång varje år, innan maj månads utgång. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 p 3 Regelbundna möten mellan hälsocentral/vårdcentralens verksamhetschef och kommunens MAS och verksamhetschef för hälso- och sjukvård. Regelbundna länsgemensamma möten mellan MASar och verksamhetschefer för hälso- och sjukvård. För att säkerställa uppmärksammade händelser i vårdkedjan, ska en avvikelse i vårdkedjan skrivas och skickas till den enhet, som berörs av avvikelsen. Berörd enhets ansvarig ska besvara avvikelsen och informera om åtgärder utifrån inkommen avvikelse. 18

Att avvikelserapportera i samtliga fall när gemensam rutin ej följs. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Under året har det påbörjats ett arbete att ta fram en rutin för riskanalys. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Vård och omsorgspersonal inklusive legitimerad personal ska rapportera avvikelser, enligt riktlinjer. Händelseanalys ska göras på varje enhet. Flödesschema finns för avvikelsehantering. Medicinskt ansvarig sjuksköterska analyserar inkomna avvikelser för att eventuellt se ett mönster i arten av avvikelser och vidta revideringar, åtgärder och skapa nya rutiner. MAS bedömer om eventuellt en anmälan enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg. Avvikelser rapporteras till socialnämnden 2 gånger per år. Verksamheten har regelbundna träffar där avvikelser och åtgärder diskuteras. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Klagomål och synpunkter diarieförs i socialnämndens diarium. Svar på klagomål och synpunkter ska återföras till den som ställt klagomålet eller synpunkten inom 2 veckor, enligt synpunkts och klagomålshanteringsrutinen som finns i kommunen. Inkomna klagomål och synpunkter från Patientnämnden och Inspektionen för vård och omsorg diareiföras i socialnämndens diarium. Utsedd tjänsteman ansvarar att besvara klagomålet/synpunkten. Inkomna klagomål/synpunkter ska återföras till verksamheten. Den tjänsteman som är ansvarig för enheten ansvarar att vederbörande personal får kännedom om klagomålet/synpunkten. Ånge kommun har ett avtal med landstinget om gemensam patientnämndsverksamhet, Patientnämnden Etiska nämnden i Landstinget Västernorrland. Under året har det inte inkommit något ärende från Ånge kommun. Under året har ett enskilt klagomål inkommit från Inspektionen för vård och omsorg, IVO. 19

Att skapa ökad delaktighet och inflytande för patient/närstående. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Vid inflyttning till särskilt boende ska en planering för vården göras och patient/närstående inbjuds att delta, uppföljningar görs regelbundet. Patient/närstående ska informeras vid inflyttning på särskilt boende om de kvalitetsregister som Ånge kommun använder och det förebyggande arbetet som pågår utifrån dessa register. En broschyr ger information om registren. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Förebyggande arbete med riskbedömningar som registrerats i kvalitetsregistret Senior Alert visar för 2013 att. Antalet riskbedömningar har varit 419 Av riskbedömningarna uppvisar 387 risk Teambaserad utredning av bakomliggande orsaker har utförts för 91,7 % Åtgärd har planerats för 97,2 % Åtgärd har utförts för 72 % Övergripande mål och strategier för kommande år Att arbeta med Nationell E-hälsa strategi för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg. Att se över NPÖ och att vara producent. Att fortsätta aktivt arbeta med systematiskt förebyggande arbete. Att äldre i särskilt boende och hemsjukvård med demenssjukdom där hälso- och sjukvården överväger insättning av neuroleptika på grund av BPSD, ska först bedömas i BPSD-registret, så att inblandad hälso- och sjukvårdspersonal vet att indikationen för behandlingen är den rätta. Att skapa ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete enligt SOSFS 2011:9 och tydliggöra ansvar och befogenheter utifrån organisation. Att systematiskt öka kunskap om patientsäkerhet, vårdskada och avvikelsehantering bland medarbetare och chefer. Att systematiskt följa, analysera och utveckla hemsjukvården, efter hemsjukvårdsövertagandet den 3 februari. 20

Sammanställning av föreslagna förbättringsåtgärder Förslag till förbättringar 1. Samordnad vårdplanering Att använda avvikelserapporter i vårdkedjan, som en del i kvalitetsarbetet. Att avvikelserapportera i samtliga händelser när gemensam rutin ej följs. 2. Läkarmedverkan Uppföljningar av lokala överenskommelser ska göras regelbundet. 3. Läkemedelshantering Att säkerställa kontinuerlig fortbildning till omvårdnadspersonal i läkemedelshantering och läkemedelsanvändning. 4. Läkemedelsgenomgångar Att i samverkan med landstinget säkerställa att läkemedelsgenomgångar genomförs vid inflyttning till särskilt boende eller vid inskrivning till hemsjukvård och därefter årligen i samband med årskontroll. Ansvarig Samtliga involverade i samordnad vårdplanering Samtliga involverade i samordnad vårdplanering MAS/verksamhetschef MAS/verksamhetschef Sjuksköterska Följs upp 21

Initiering till att patient i särskilt boende eller inskriven i hemsjukvård minst en gång per år får en läkemedelsgenomgång. 5. Hygien Att ge fortbildning till sjuksköterskor i vårdhygien, som sedan ansvarar för att utbilda vårdpersonal. Att regelbundet kontrollera följsamheten till basala hygienrutiner. 6. Dokumentation Att hälsoplaner är aktuella. Att fortlöpande granska dokumentationen av hälso- och sjukvård. Riskbedömningar ska göras vid inflyttning och vid behov. 7. Nutrition Att säkerställa att nattfastan inte överstiger 11 timmar. 8. Delegering Att säkerställa att delegerad personal/sjuksköterska inte överstiger enligt gällande riktlinjer. 9. Medicintekniska produkter Att utse ansvariga utifrån SOSFS 2008:1 Sjuksköterska Verksamhetschef/enhetschef Enhetschef Legitimerad personal MAS Legitimerad personal Enhetschef/ sjuksköterska Verksamhetschef Verksamhetschef 22

Att skapa rutiner för periodiskt underhåll och kontroller 10. Avvikelsehantering Att arbeta med en systematisk analys av inrapporterade avvikelser. I detta igår att göra en beskrivning av händelseförloppet, riskbedömning, redogörelse för de troliga bakomliggande orsakerna, åtgärder för att händelsen inte ska upprepas, uppföljning samt återkoppling. Varje enhet ska arbeta med systematiskt förbättringsarbete, utifrån uppmärksammade avvikelser. Om behov finns ska andra enheter involveras i patientsäkerhetsarbetet. 11. Inkontinens Alla enheter ska ha sjuksköterskor som har utbildning för att förskriva inkontinensprodukter. Att alla patienter med urininkontinens ska få en basal utredning. 12. Vård i livets slut Fortsätta att säkerställa vård i livets slut. 13. Fall och fallskador Att analysera och åtgärda så att fallskador minskar. Verksamhetschef Enhetschef/legitimerad personal Enhetschef/legitimerad personal Enhetschef Sjuksköterska Sjuksköterska Legitimerad personal 23

Att fortsätta att säkerställa informationsöverföring via modellen SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuella uppgifter, Rekommendation). 14. Munhälsa Att fortsätta arbetet med riskbedömning enligt ROAG. 15. Vård och omsorg om personer med demenssjukdom All omsorgspersonal ska utbildas i grundutbildningen Demens ABC. Att alla enheter som vårdar personer med demenssjukdom utvecklar ett strukturerat arbetssätt vid BPSDsymtom. 16. Synpunkter och klagomål Legitimerad personal Sjuksköterska Enhetschef Enhetschef Att skapa ökad delaktighet och inflytande för patienter och personal MAS/Verksamhetschef/enhetschef/legitimerad personal 24