1 Lokal överenskommelse om samarbetsrutiner mellan våra äldreboenden och Team Äldredoktorn, SLSO, Stockholms läns landsting Målsättning Arbetet ska utvecklas så att patienten får vård och behandling utifrån sitt behov, så länge vården inte kräver slutenvårdens resurser. Det är ett gemensamt mål för landstinget och det särskilda boendet att undvika onödiga förflyttningar mellan olika vård och boendeformer. Målsättningen med den lokala överenskommelsen är att: ansvarsfördelningen ska vara tydlig och förankrad all personal ska verka för ett rehabiliterande/habiliterande förhållningssätt och arbeta aktivt med åtgärder för att främja patientens hälsa adekvat hälso- och sjukvård samt omvårdnad ska ges utifrån patientens behov uppnå god kvalitet och säkerhet för patienten uppnå kostnadseffektivitet för inblandade parter Ansvarsförhållande generellt Den utsedda läkaren på boendet är patientansvarig för de patienter som är listade hos Team Äldredoktorn samt för individer som vistas på korttidsplats. Läkaren ska utifrån sitt medicinska yrkesansvar vidta de åtgärder som patientens tillstånd kräver. Han/hon bestämmer i samråd med patient/närstående vilka vård- och behandlingsinsatser som ska göras. Patienter som är inskrivna i någon form av korttidsvård vid ett boende ingår i Team Äldredoktorns uppdrag under vistelsetiden på boendet, oavsett hur de vanligtvis får sina läkarinsatser tillgodosedda. Läkaren ska utföra planerade och oplanerade medicinska bedömningar, utredningar och behandlingsinsatser för dessa patienter enligt uppdragsbeskrivning i förfrågningsunderlag för läkarinsatser i särskilda boenden. SÄBO ansvarar för att det finns den personal, de lokaler och den utrustning som krävs så att patienten får den medicinska vård och behandling som krävs i det särskilda boendet. Sjuksköterskan har ett eget yrkesansvar, vilket innebär att hon/han i varje situation ska kunna bedöma och avgöra när läkare behöver tillfrågas eller tillkallas. Det ankommer på hälso- och sjukvårdspersonal vid SÄBO att utifrån sitt yrkesansvar följa de ordinationer som läkaren meddelat för att ge patienten en god och säker vård. Information från Team Äldredoktorn sker i 1:a hand via hemsida www.slso.sll.se/aldredoktorn Information från boendena sker via fax eller mail. Brådskande information sker via telefonkontakt.
2 Ansvarsförhållanden inom specifika områden 1. Listning av patient Team Äldredoktorn ansvarar för listade patienter samt för de individer som vistas på korttidsplats. I de fall patienten, permanent boende, valt en annan läkare än Team Äldredoktorn gäller uppdraget endast oplanerade insatser vid akuta sjukdomstillstånd då läkare befinner sig på boendet. Sjuksköterskan ansvarar för att tillfråga ny boende inom en vecka från inflyttning om han/hon önskar anlita den läkare som är knuten till boendet eller önskar välja annan läkare. Informationsbroschyr om Team Äldredoktorn lämnas ut. Sjuksköterskan ansvarar för att blanketten för vårdval blir ifylld så snart som möjligt i samband med inflyttning. Sjuksköterskan ska omgående via fax meddela Team Äldredoktorn nyinflyttad patient, byte av boendeform, till exempel från korttidsvård till permanent plats eller vid flytt till annan boendeenhet. Att aktuell boendelista faxas/mailas till Team Äldredoktorn minst 1 gång per månad. 2. Vid inflyttning Permanent boende Läkaren gör en inskrivning med medicinsk bedömning inom en vecka efter listning. Korttidsboende Läkaren ska vid behov träffa nyinkommen vid korttidsvården för en medicinsk bedömning inom en vecka. Dagverksamhet Gäller endast oplanerade insatser vid akuta sjukdomstillstånd då läkare befinner sig på boendet. Om patienten valt Team Äldredoktorn ska sjuksköterskan informera läkaren om ny patient senast påföljande rond efter inflyttning. Sjuksköterskan ansvarar för att efterfråga aktuell läkemedelslista, recept eller dosrecept från överlämnande vårdgivare.
3 3. Planerade läkarinsatser Konsult-/hembesök Läkaren besöker boendet minst en gång per vecka. Vid detta tillfälle ska läkaren tillsammans med sjuksköterskan ha genomgång av aktuella medicinska ärenden. Gå igenom de aktuella medicinska frågor som sjuksköterskan efter bedömning förberett. Göra hembesök hos patienten utifrån de behov som tas upp eller utifrån läkarens bedömning. Besöka listade patienter som själva uttryckt detta behov. Vid behov delta i medicinska vårdplaneringar. Ge stöd i individrelaterade medicinska frågor till sjuksköterskor, arbetsterapeuter, fysioterapeuter/sjukgymnaster samt i förekommande fall övrig personal. Utfärda skriftliga läkemedelsordinationer. Föra in läkemedel som ordinerats per telefon i ordinationshandling. Följa upp ordinationer, provsvar, remisser och behandlingar Ta fram underlag för medicinska insatser samt göra en första bedömning enligt Team Äldredoktorns checklista, se hemsidan www.slso.sll.se/aldredoktorn. Göra en lista med namn, personnummer och orsak till kontakten och skriftligen förbereda aktuella och tydliga medicinska frågeställningar inför läkarbesöket. Informera läkaren om de patienter som har förhöjd risk för fall, undernäring och trycksår. Informera läkaren om de läkemedel som ordinerats per telefon. Informera om läkemedel som givits vid behov enligt ordination och/eller enligt generella direktiv. Följa upp utförda läkarordinationer och behandlingar och återrapportera till läkaren. Anhörigsamtal och hembesök bokas via sjuksköterskan i samråd med läkaren. 4. Läkarkontakt vid akuta händelser Ansvarig läkare för boendet finns tillgänglig under dagtid och ska tillkallas vid akuta problem. Läkaren har 2 timmars inställelsetid vid oplanerade akuta besök på boendet oavsett tid på dygnet. Telefonkontakt ska kunna hållas med sjuksköterskan under tiden Innan läkare kontaktas ska sjuksköterskan göra en första bedömning och förbereda ett underlag för medicinska insatser genom att använda den checklista som finns på Team Äldredoktorns hemsida. Avgöra om ärendet kan avvakta tills efter läkarens rondtid (vardagar) I första hand kontaktas ansvarig läkare för boendet under dagtid.
4 Får sjuksköterskan ingen kontakt med ordinarie läkare eller vikarie ska kontakt tas med dagjour/minicall jourläkare vid Team Äldredoktorn Under jourtid söks alltid läkare via minicall enligt den rutin som finns på hemsidan. Sjuksköterskan ska vid minicallsökning uppge det telefonnummer där hon/han kan nås. Om läkare inte ringer upp inom 30 minuter görs en ny sökning. Vid fel på minicalltjänsten se rutin på hemsidan. 5. Läkemedelsgenomgång och hälsoundersökningar/regelbundna kontroller För definition och rutindokument se uppdragsguiden.sll.se/lakemedelsgenomgang Enkel läkemedelsgenomgång ska göras i samband med inflyttning/påbörjad vistelse. Läkaren ansvarar för fördjupad läkemedelsgenomgång senast två månader efter inflyttning. Därefter görs en fördjupad läkemedelsgenomgång minst en gång per 12- månadersperiod. För att säkerställa detta ska en skriftig plan upprättas tillsammans med sjuksköterskan. Läkaren ansvarar för att genomföra en hälsoundersökning inom två månader och därefter minst en gång per 12- månadersperiod för samtliga listade patienter. Läkemedelsgenomgångarna ska dokumenteras i TakeCare. Ska tillsammans med läkaren upprätta en plan för när läkemedelsgenomgångar, hälsoundersökningar ska genomföras. Ska förberedas enligt rutin på Team Äldredoktorns hemsida Ska medverka vid läkemedelsgenomgång för utvärdering av läkemedelseffekt och eventuella biverkningar. 6. Läkemedel Att göra in och utsättningar, förlänga dosreceptet och ordinationens giltighetstid. Vid ordinationer i TakeCare läkemedelsjournal tillse att aktuell läkemedelslista faxas till sjuksköterska snarast möjligt. Att följa läkemedelsrekommendationer enligt LÄKSAK, Kloka listan och Kloka råd. Att så långt som möjligt ordinera akuta läkemedelsbehandlingar från akut- och buffertförrådet. Vid telefonordinationer ska ordinarie läkare alltid föra in ordinationen på ordinationshandling, senast nästföljande besök. Individ som vistas på korttidsplats ska vid överföring till annan vårdgivare förses med läkemedel fram till planerat återbesök oavsett var det kommer att ske. Vidare ska Team Äldredoktorn informera mottagnade vårdgivare om aktuell läkemedelsbehandling och planerade förändringar i medicinering.
5 Att registrera ny patient i Pascal. Skriva ut ny ordinationshandling från Pascal vid förändring av läkemedelsbehandling. Bevaka när dosrecept behöver förnyas och läkemedel beställas samt informera läkaren när 1 månad påminnelse kommer. Telefonordinationerna ska dokumenteras på avsedd blankett och förvaras tillsammans med ordinationsunderlag. Sjuksköterskan ska alltid upprepa ordinationen för att minska risken för missuppfattning. Sjuksköterskan ska informera ordinarie läkare vid nästa besök för att få ordinationen införd. Att känna till och ha tillgång till närmaste akut -och buffertförråd och vilka läkemedel som finns. Att läkemedel ges enligt ordination, i rätt tid och i rätt form och att vid behovsläkemedel ges efter sjuksköterskans bedömning. 7. Vaccination Läkarens och sjuksköterskan har ett gemensamt ansvar: Sjuksköterskan upprättar en vaccinationsplan tillsammans med läkaren. Sjuksköterskan beställer vaccin enligt Smittskydd Stockholms direktiv. Sjuksköterskan ansvarar för att genomföra vaccinationerna enligt MAS lokala regler/riktlinjer/instruktion. Läkaren ska finnas tillgänglig på boendet vid vaccination. Hälsodeklaration fylls i av sjuksköterska inför vaccination och registreras i Vaccinera 8. Vårdplanering Läkarens och sjuksköterskans ansvar: Läkaren ska medverka vid upprättande av individuella medicinska vårdplaner för listade patienter när det finns behov av läkarens kompetens. Sjuksköterskan ansvarar för att initiera medicinska vårdplaneringar och för att kalla annan berörd personal. Sjuksköterskan ansvarar för att de upprättade planerna följs. 9. Remisshantering, specialistsjukvård Läkaren ansvarar för att remittera patienten till specialistvård när han/hon bedömer att medicinskt behov finns. Läkaren ansvarar alltid för att följa upp provsvar och remissvar. Sjuksköterskan ansvarar för att bevaka ändringar av läkemedelsordinationer efter patientens besök hos annan läkare än ordinarie läkare. Sjuksköterskan vidarebefordrar informationen till ansvarig läkare vid nästa besök i boendet. I händelse av att remissvar kommer till boendet ska sjuksköterskan skyndsamt informera ordinarie läkare eller jourläkare.
6 10. Kombikakod Läkarorganisationen Team Äldredoktorn ansvarar för att lämna kombikakoder till enheten Att kombikakoden är väl känd och används på rätt sätt. 11. Medicinsk service/inköp av förbrukningsmaterial/läkemedelsnära produkter Läkarorganisationens ansvar: Team Äldredoktorn ansvarar för kostnader när det gäller provtagningsmaterial och övriga medicinska tjänster enligt fastställd lista. Informerar om provtagningsdag. Sjuksköterskans ansvarar: Att känna till kombikakoden och att den användas på alla remisser med mera. Att beställa hem material för provtagning. Information finns på Team Äldredoktorns hemsida. 12. Blodtransfusion Ordinerar och följer upp resultatet. Transporten betalas av läkarverksamheten. Följer MAS lokal regler/riktlinjer. Beställer blod. Beställer transport av blodet till boendet 13. Palliativ vård i livets slutskede Den palliativa vården kan beskrivas som en process som kan ses i faser- en inledande, en tidig fas och en senare avslutande fas. Övergången mellan den tidiga och sena fasen kan vara flytande. Det kan vara svårt att fastställa tidpunkten för när vården ska övergå från att vara livsförlängande till att vara lindrande.
7 Brytpunkssamtal Läkaren ansvarar för att brytpunktssamtal genomförs. Brytpunksamtal kan i samråd med läkaren göras av sjuksköterska. Samtalet dokumenteras av både läkare och sjuksköterska i respektive journal. Dödsfall och omhändertagande vid dödsfall Att fastställa dödsfall, utfärda dödsbevis och dödsorsaksintyg. Vid förväntade dödsfall kan läkare fastställa detta per telefon. Uppgifterna grundar sig på den kliniska undersökning som gjorts av sjuksköterska. Att informera sig om vem som kontaktar närstående. Om det finns skäl till att information om dödsfall bör lämnas av läkare, till exempel efter önskemål från sjuksköterska eller vid speciella omständigheter kring dödsfallet så ska läkaren göra det. Följa MAS lokala regler/riktlinjer vid palliativ vård,vård i livet slutskede/dödsfall. Vid akuta dödsfall omedelbart kontakta läkaren och att vara behjälplig med identifieringen av den avlidne. Vid förväntade dödsfall kan sjuksköterskan nattetid vänta med att informera jourhavande läkare till morgonen. Sjuksköterskan ska dock ha informerat läkaren innan hon/han avslutar sitt arbetspass. Vid förväntade dödsfall ska sjuksköterskans kliniska undersökning samtliga följande indirekta kriterier vara uppfyllda: 1. Ingen palpabel puls, 2. Inga hörbara hjärtljud vid auskultation, 3. Ingen spontanandning, och 4. Ljusstela, oftast vida pupiller Sjuksköterskan kontaktar närstående och informerar om dödsfall efter överenskommelse med läkare. Sjuksköterskan kontaktar alltid läkare om närstående så önskar. Sjuksköterskan skriver remiss för bårhustransport och ombesörjer transport av den avlidne. Efterlevandestöd och efterlevandesamtal Närstående ska erbjudas ett efterlevandesamtal efter dödsfallet. Svara på närståendes eventuella obesvarade medicinska frågor och träffa närstående om behov finns. Erbjuda samtal om/lyssna till närståendes tankar om, till exempel patientens vårdtid, framförallt den sista tiden. Ta reda på om den närstående har tillräckligt stöd eller om det finns behov av ytterligare stödinsatser. Samtalet bör avslutas med att erbjuda den närstående att höra av sig om ytterligare frågor uppstår.
8 Svenska palliativregistret Syftet med att registrera i Svenska palliativregistret är att kvalitetssäkra vården i livets slut. Registrera dödsfallet i Svenska palliativregistret senast 2 månader efter dödsfallet. Gemensamt ansvar: I syfte att öka kunskapen om god palliativ vård i livets slutskede ska det multiprofessionella teamet efter patientens död utvärdera den vård som patienten gavs. Detta görs genom att gemensamt diskutera om målet i planen för palliativ vård i livets slutskede uppnåddes. Resultatet av dödsfallsenkäten i Svenska palliativregistret används som underlag. 14. Tillgänglighet Läkaren besöker äldreboendet 1 gång per vecka, om inget annat överenskommits. För hembesök- se punkt 3. Konsultdag planeras med äldreboendet. Det ska finnas en namngiven huvudansvarig läkare för boendet. Ansvarig läkare eller ersättare finns tillgänglig på telefon vardagar mellan 8:00 16:30. Övrig tid hänvisas sjuksköterskan till jourläkaren vid Team Äldredoktorn. Vid akuta tillfällen ska läkaren vid behov kunna inställa sig inom två timmar. Under tiden ska telefonkontakt kunna hållas med sjuksköterskan. Att sjuksköterska finns på plats vid läkarbesöket. Att det finns ett aktuellt telefonnummer där sjuksköterskan kan nås jourtid. Sjuksköterskan förmedlar kontakt med läkare då patient/närstående vill diskutera medicinska frågor. 15. Tolk Läkarens och sjuksköterskans gemensamma ansvar: Tolkinsatser som avses är språktolk och teckentolk. Behövs tolkinsats vid hembesök så ska sjuksköterskan kontakta Team Äldredoktorn som sedan bokar upp en tolk till läkarbesöket på enheten 16. Sjukresor Vid behov av sjukresebiljett fyller sjuksköterskan i formulär på Team Äldredoktorns hemsida. 17. Avvikelsehantering Det finns lokala rutiner hos båda parterna som ska vara kända, och ska följas. Kontakt sker mellan MAS och enhetchef/medicinskt ledningsansvarig överläkare vid Team Äldredoktorn vid allvarligare avvikelser och alltid vid Lex Maria.
9 18. Samverkan/Uppföljning För att uppnå ett för patienten gott resultat är nära samverkan mellan huvudmannen för det särskilda boendet och läkarverksamheten av väsentlig betydelse. Samverkan med andra vårdgivare och huvudmän ska bedrivas på ett sådant sätt att patienten upplever vården som en helhet. Team Äldredoktorn samverkar med: Sjuksköterskorna genom besök, telefonkontakt, och gemensamma träffar Medicinskt ansvarig sjuksköterska genom träffar med Team Äldredoktorn 2-3 gånger per termin. Team Äldredoktorn kallar till möten. Verksamhetschef/enhetschef genom träffar en gång om året eller oftare efter behov. Verksamhetschef bjuder in till möten i samråd med MAS. Team Äldredoktorn ansvarar för att kontinuerligt uppdatera och vidarebefordra information om ansvarig läkare, besöksdagar och aktuella telefonnummer till boendet, detta sker via hemsida. Verksamhetschefen/enhetschefen på boendet ska kontinuerligt uppdatera och vidarebefordra information avseende personalförändringar på ledningsnivå, förändringar av sjukskötersketätheten, förändring/byte av verksamhetsinriktning samt informera om aktuella telefonnummer till Team Äldredoktorn. Den lokala överenskommelsen gäller tills vidare och ska följas upp årligen samt revideras vid behov. Överenskommelsen ska vara känd och skall följas av all legitimerad personal. Ort och datum Ort och datum Ort och datum Christina Jigström xxx xxx Enhetschef Verksamhetschef MAS Team Äldredoktorn xxx xxx