Förskrivning av buprenorfin och metadon vid beroendetillstånd

Förskrivning av buprenorfin och metadon vid beroendetillstånd

Denna publikation skyddas av upphovsrättslagen. Vid citat ska källan uppges. För att återge bilder, fotografier och illustrationer krävs upphovsmannens tillstånd. Publikationen finns som pdf på Socialstyrelsens webbplats. Publikationen kan också tas fram i alternativt format på begäran. Frågor om alternativa format skickas till alternativaformat@socialstyrelsen.se. ISBN 978-91-7555-300-9 Artikelnummer 2015-3-38 Publicerad www.socialstyrelsen.se, mars 2015

Förord Socialstyrelsen har fått regeringens uppdrag att öka kunskapen om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende (LARO). En frågeställning har gällt förskrivningen av de läkemedel som används i behandlingen. I rapporten belyses förskrivningens omfattning och utveckling samt vilka patientgrupper som förskrivs läkemedlen. Andra perspektiv som tas upp är förekomsten av så kallade rekvisitionsläkemedel, doseringar, så kallad sidoförskrivning och förskrivning som kan innebära risk för allvarlig biverkan. Även möjligheten att följa upp förskrivarna diskuteras. Analyserna har sin utgångspunkt i Socialstyrelsens läkemedelsregister. Även uppgifter från e-hälsomyndighetens databas Concise har använts. Flera personer har deltagit i arbetet på Socialstyrelsen: Katarina Baatz, Johan Bondefält, Bengt Danielsson, Jesper Hörnblad, Gudrun Jonasdottir Bergman, Peter Salmi, Marteen Sengers och Daniel Svensson (projektledare). Ansvarig enhetschef har varit Lars Grönvik. Vi vill också rikta ett tack till Daniel Uppström vid Beroendecentrum Stockholm som bidragit med viktig information om behandlingen i praktiken. Socialstyrelsen har inom ramen för uppdraget genomfört flera separata delstudier. En sammanställning av samtliga kunskapsunderlag samt Socialstyrelsens slutsatser och förslag finns i rapporten Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende slutsatser och förslag. Mona Heurgren Avdelningschef Avdelningen för statistik och jämförelser

Innehåll Förord... 3 Sammanfattning... 7 Förskrivning av läkemedel mot opiat- och opioidberoende... 8 Bakgrund... 8 Läkemedelsregistret... 8 Rekvisitionsläkemedel... 9 Vilka är patienter inom LARO?...14 Stor ökning av förskrivningen av buprenorfin och metadon mot smärta...17 Förskrivning av narkotiska preparat vid sidan av LARO-förskrivningen 19 Medicinska risker vid samtidig förskrivning av andra läkemedel än narkotika...20 Uppföljning av förskrivarna...21 Slutsatser... 23 Referenser... 25

Sammanfattning Den här rapporten beskriver förskrivningen av läkemedel godkända för behandling inom LARO, utifrån uppgifter från Socialstyrelsens läkemedelsregister. Studiepopulationen är samtliga patienter som under 2013 förskrevs och tog ut antingen buprenorfin, buprenorfin i kombination med naloxon eller metadon avsett för LARO-behandling. Totalt gjorde 3 425 personer uttag av något av läkemedlen. Flest personer fick metadon och något färre buprenorfin eller buprenorfin i kombination med naloxon. Medianåldern bland de vårdade var 42 år, vilket är en liten ökning jämfört med föregående år. Andelen kvinnor var 28 procent. Antalet nya patienter i behandling ökade under perioden 2007 2009, men har sedan dess minskat. Medianåldern bland nya patienter har sedan 2007 varit cirka 35 36 år. De aktuella läkemedlen har introducerats vid olika tidpunkter: metadon på 1960-talet, buprenorfin på 1990-talet och ett kombinationspreparat med buprenorfin och naloxon på 2000-talet. Det återspeglas också i förskrivningen och de åldersgrupper som förskrivs de olika preparaten. Metadon var vanligast bland äldre patienter, och dominerar både för kvinnor och för män. I ålderskategorin 30 49 år var buprenorfin något vanligare än metadon, i den yngsta ålderskategorin dominerade buprenorfin. De doser som förskrivs inom LARO stämmer i stort sett med de rekommenderade läkemedelsdoserna. Analysen av förskrivningen inom LARO har aktualiserat betydelsen av att så kallade rekvisitionsläkemedel inte ingår i läkemedelsregistret. Rekvisitionsläkemedlens andel ökar totalt sett, från 13 procent av doserna 2009 till 32 procent 2013. I några landsting dominerar rekvisitionsläkemedlen framför förskrivna. Större delen av LARO-läkemedel förskrivs av en enda förskrivare för en viss patient, men det förekommer sidoförskrivning av andra narkotikaklassade läkemedel (av andra läkare). I de fall då andra narkotikaklassade läkemedel tas i ett eventuellt missbrukssyfte kan detta få negativa konsekvenser för behandlingen. Detta kan också innebära medicinska risker, t.ex. när bensodiazepiner kombineras med opioider. Förekomsten av infektioner hos LARO-patienter som behandlas med metadon är hög. Det finns dock flera infektionsläkemedel som minskar nedbrytningen och utsöndringen av metadon. Det kan leda till höga metadonkoncentrationer i blodet och risk för livshotande rubbningar i hjärtats rytm. Sammantaget indikerar resultaten att det behövs rutiner för att behandlade läkare i LARO-verksamheter ska få information om och kan vara delaktiga i läkemedelsordinationer från andra förskrivare. FÖRSKRIVNING AV BUPRENORFIN OCH METADIN VID BEROENDETILLSTÅND 7

Förskrivning av läkemedel mot opiat- och opioidberoende Detta kapitel behandlar förskrivningen av läkemedel mot opiat- och opioidberoende. Med förskrivning avses här förskrivningsmönster med betoning på de aktuella läkemedlen samt andra relevanta läkemedel. Uppgifterna kommer bland annat från Socialstyrelsens läkemedelsregister. Bakgrund Tidigare hade Socialstyrelsen fastställt ett tak för det antal personer som tilläts i samtidig metadonbehandling. År 1983 sattes taket till 150 personer men därefter har det höjts vid sex olika tillfällen. Sista gången var i januari 2004 då det höjdes till 1 200 personer. För att kunna följa behandlingsformen fanns därför det så kallade metadonregistret 1989 2004. Registret administrerades av Socialstyrelsen. Regleringen i form av ett tak kan ses i ljuset av den debatt som omgivit metadonbehandlingen allt sedan Europas första behandlingsprogram öppnades på Ulleråkers sjukhus i Uppsala 1966 [1]. Taket upphörde 2005 och sedan dess har antalet patienter i behandling successivt ökat. Vid en inventering hösten 2012 uppskattades att 4 850 patienter var inskrivna i läkemedelsassisterad behandling eller rehabilitering vid opiatberoende (LARO-behandling) [2]. Läkemedelsregistret Sedan 1 juli 2005 har Socialstyrelsen ett läkemedelsregister som innehåller personnummerbaserade uppgifter om de läkemedel som hämtas ut mot recept vid apotek. Registret uppdateras månadsvis och innehåller information om varan, såsom mängd och dosering, men också uppgifter om varans pris och tidpunkten för expediering. De individuppgifter som registreras innefattar kön, ålder, folkbokföringsort och personnummer. Registret innehåller även uppgifter om förskrivaren såsom yrke, ägarform och verksamhetsinriktning. Däremot kan varken förskrivare eller arbetsplats identifieras. Klassificeringssystem Det klassificeringssystem som används i läkemedelsregistret kallas ATCsystemet. 1 Det delar in läkemedlen efter deras indikation och därefter i ett antal olika nivåer baserat på anatomisk, terapeutisk och farmakologisk tillhörighet. De aktuella substanserna är metadon (ATC-kod: N07B C02), buprenorfin (ATC-kod: N02A E01 vid smärta och N07B C01 vid opioidbe- 1 ATC står för Anatomical Therapeutic Chemical Classification. 8 FÖRSKRIVNING AV BUPRENORFIN OCH METADIN VID BEROENDETILLSTÅND

roende) och buprenofin kombinerat med naloxon (ATC-KOD: N07BC51). Både metadon och buprenorfin har dubbla indikationsområden: som smärtstillande och som medel vid opioidberoende. När det gäller buprenorfin används olika ATC-koder för att skilja mellan förskrivningar mot smärta och förskrivningar vid beroende. Motsvarande tudelning saknas för metadon så för att kunna separera och analysera den förskrivningen har indikationerna skiljts från varandra via olika beredningsformer. Smärtbehandling sker med beredningsformerna tabletter eller injektionsvätska. Vid opiat- och opioidberoende används i normalfallet oral lösning. Rekvisitionsläkemedel Läkemedelsregistret omfattar inte alla de patienter som ingår i LARObehandling eller de doser som dessa tar. Anledningen är att inte alla uttag görs över disk på apotek, vilket är en förutsättning för att de ska registreras i registret. En av Socialstyrelsens kartläggningar visar att 4 850 patienter fick LARObehandling under 2012. Enligt läkemedelsregistret var det 3 697 personer, vilket innebär att täckningsgraden i registret är 76 procent. Siffran är ungefärlig med tanke på att hela årets registreringar i läkemedelsregistret jämförs med inskrivna patienter i slutet av året (som antal patienter vid en specifik mätdag). En förklaring till underrapporteringen är att patienterna får så kallade rekvisitionsläkemedel. Det är läkemedel som administreras av sjukvården, och det kan även gälla doseringar som patienten ska sköta själv. Vi bedömer att detta till stor del sker under den tid det tar att ställa in läkemedelsdoseringen, alltså i inledningsfasen av behandlingen. Detta stämmer med den föreskrift som reglerar behandlingen: Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende (SOSFS 2009:27). I föreskriften anges att den ansvarige läkaren får överlåta till patienten själv att hantera sina läkemedel, om resultatet av den läkemedelsassisterade behandlingen vid opiatberoende varit stabilt under minst sex månader i följd. Om sexmånadersperioden tas som utgångspunkt borde detta medföra att många patienter vid något tillfälle under ett år gör uttag på apotek och alltså registreras i läkemedelsregistret. Många av de rekvisitionsläkemedel som distribueras på detta sätt är dyra eller används vid allvarliga eller speciella tillstånd. Metadon och andra preparat som används inom missbruks- och beroendevården kan också distribueras via rekvisition. Det finns även indikationer på att kostnaderna för rekvisitionsläkemedel ökat mer än för läkemedel på recept. För vissa läkemedelsgrupper kan landstingen dock dra nytta av eventuella upphandlingsrabatter som gör att ett läkemedel kan ha ett betydligt lägre pris via rekvisition än via recept [3]. Senare i detta avsnitt görs ett försök att uppskatta omfattningen av rekvisitionsläkemedlen. FÖRSKRIVNING AV BUPRENORFIN OCH METADIN VID BEROENDETILLSTÅND 9

Omfattning och utveckling av LARO enligt läkemedelsregistret LARO-behandlingens omfattning har ökat sedan 2004 då Socialstyrelsen tog bort taket för hur många personer som tilläts ingå i den läkemedelsassisterade behandlingen. Tabell 1. Antal personer som gjorde uttag av LARO-läkemedel 2006 2013 År Antal patienter 2006 2 600 0,29 2007 2 898 0,32 2008 3 150 0,34 2009 3 454 0,37 2010 3 574 0,38 2011 3 708 0,39 2012 3 697 0,39 2013 3 425 0,36 Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen Antal patienter per 1 000 inv. Utvecklingen enligt läkemedelsregistrets data kan beskrivas som en kraftig uppgång av antalet personer som tar ut LARO-läkemedel, från det att taket togs bort 2004 och under de därefter påföljande åren. Från 2009 och framåt planar det ut, både i absoluta tal och i relation till befolkningen. För det senaste registrerade åren ses till och med minskning av antalet. Samtidigt är detta inte hela bilden eftersom det finns patienter som inte registreras. Användningen av rekvisitionsläkemedel varierar också mellan olika landsting, vilket försvårar regionala analyser eller jämförelser. Därtill kan den andel patienter och läkemedelsdoser som registreras i läkemedelsregistret förändras över tid. Sammanfattningsvis kan det finnas flera förklaringar till trenden i tabellen ovan, varav de viktigaste är a) att vårdefterfrågan har minskat, och b) att fler patienter får sina läkemedel på rekvisition och därmed inte registreras i läkemedelsregistret. 10 FÖRSKRIVNING AV BUPRENORFIN OCH METADIN VID BEROENDETILLSTÅND

Tabell 2. Antal personer per 1 000 inv. som gjorde uttag av LAROläkemedel 2006 2013 Län Patienter per 1 000 invånare medelvärde 2006 2013 Stockholm 0,68 Uppsala 0,41 Södermanland 0,17 Östergötland 0,19 Jönköping 0,28 Kronoberg 0,07 Kalmar 0,18 Gotland 0,47 Blekinge 0,10 Skåne 0,61 Halland 0,13 Västra Götaland 0,09 Värmland 0,25 Örebro 0,29 Västmanland 0,31 Dalarna 0,22 Gävleborg 0,27 Västernorrland 0,45 Jämtland 0,11 Västerbotten 0,40 Norrbotten 0,15 Riket 0,36 Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen I tabellen ovan redovisas nivåerna av LARO, räknat som antal patienter per 1 000 invånare i länen och i riket. Nivån anges som ett medelvärde för perioden 2006 2013. Det är stora variationer; exempelvis låg nivån betydligt lägre i Västra Götaland jämfört med Malmö och Stockholm. Länens geografi kan vara en del av förklaringen men även olika andel rekvisitionsläkemedel. En intressant aspekt rör utvecklingen i länen under perioden. Den nationella utvecklingen syns i tabell 1 och visar en uppgång som övergått i en utplaning, för att 2013 avslutas med en svag nedgång. Några län avviker dock från den beskrivna trenden, framför allt genom att nedgången började tidigare. I Södermanland minskade apoteksuttagen från 0,35 patienter per 1 000 invånare 2006 till 0,08 patienter 2013. I Östergötland halverades nivån under perioden. Även Skåne hade en likartad utveckling. En jämförelse mellan läkemedelsregistret och försäljningsdata I samband med 2012 års utredning av LARO-behandlingen blev det tydligt att det fanns skillnader mellan landstingen. Därtill fanns skillnader i registreringen i läkemedelsregistret, som en följd av att läkemedlen upphandlades direkt av landstingen och administrerades på klinikerna och mottagningarna. Det går att beräkna fördelningen mellan receptförskrivning och rekvisitionsläkemedel genom att jämföra data från försäljningen av LARO- FÖRSKRIVNING AV BUPRENORFIN OCH METADIN VID BEROENDETILLSTÅND 11

läkemedel i läkemedelsregistret med motsvarande uppgifter i databasen Concise 2. Uppgifterna i Concise finns inte på individnivå men det går ändå att jämföra de försålda mängderna (i form av dygnsdoser). Utvecklingen i Skåne och Västerbotten är speciellt tydlig och därför lämplig att visa för en jämförelse, se figur 1. Figur 1. Fördelning mellan receptförskrivning och rekvisitionsläkemedel, 2009 2013 Förskrivning i läkemedelsregistret (LMR) och rekvisionsläkemedel i Skåne och Västerbottens landsting, antal definierade dygnsdoser (DDD) DDD 1 200 000 1 000 000 800 000 600 000 400 000 200 000 0 DDD LMR DDD rekvisition DDD LMR DDD rekvisition Skåne Västerbotten 2009 2010 2011 2012 2013 Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen. Concise, e-hälsomyndigheten. Figuren visar tydligt hur försäljningen successivt förflyttas från förskrivna apoteksuttag till rekvisitionsläkemedel, i Skåne och i Västerbotten under perioden 2009 2013. En likartad trend finns även i andra landsting. Detta behöver dock inte innebära att personer i LARO-behandling inte registreras i läkemedelsregistret. Det finns ingen skarp gräns mellan förskrivning via recept och läkemedel som ordineras på rekvisition, så en patient kan få samma läkemedel distribuerat på olika sätt vid olika tillfällen [4]. Läkemedelsregistret är bättre på att beskriva patientgruppen som sådan, men sämre på att beskriva det totala antalet doser. 2 Concise är ett analysverktyg som hålls av e-hälsomyndigheten. Data finns tillgängliga för åren 2009 2013. 12 FÖRSKRIVNING AV BUPRENORFIN OCH METADIN VID BEROENDETILLSTÅND

Figur 2. Andel av receptförskrivning och rekvisitionsläkemedel 2009 2013 avseende buprenorfin och metadon Procent 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2009 2010 2011 2012 2013 DDD LMR DDD rekvisition Källa:Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen. Concise, e-hälsomyndigheten Andelen försålda rekvisitionsläkemedel var 13 procent på riksnivå 2009 men ökade till 32 procent 2013, se figur 2. Det finns dock landsting som avviker från denna utveckling. Västra Götaland är ett sådant exempel, där den övervägande delen av läkemedlen varit rekvisitionsläkemedel sedan 2006 (runt två tredjedelar). En bild av LARO-behandlingen i Västra Götaland via läkemedelsregistret skulle därmed bli missvisande. Mönstret i Stockholm är det motsatta. Där har försäljningen av rekvisitionsläkemedel varit mycket begränsad under hela perioden. Tabell 3. Antal dygndoser av buprenorfin och metadon (uttag på apotek och rekvisitionsläkemedel) 2009 2013 År Antal DDD totalt 2009 3 723 531 2010 4 022 525 2011 4 266 060 2012 4 615 457 2013 4 604 634 Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen och Concise, e-hälsomyndigheten Den sammantagna bilden är att läkemedelsregistrets innehåll påverkas av landstingens användning av rekvisitionsläkemedel inom den slutna och den specialiserade öppenvården. Därmed behövs uppgifter från databasen Concise för att korrekt beskriva utvecklingen av LARO. FÖRSKRIVNING AV BUPRENORFIN OCH METADIN VID BEROENDETILLSTÅND 13

Vilka är patienter inom LARO? I detta avsnitt beskrivs patientsammansättningen inom LARO-behandling med utgångspunkt i läkemedelsregistrets uppgifter för 2013. Trots bristerna är täckningsgraden på personnivå så pass hög att det bedöms kunna ge en rimlig bild av de som behandlas inom LARO på övergripande nivå. De aktuella läkemedlen har introducerats vid olika tidpunkter, metadon på 1960-talet, buprenorfin på 1990-talet och ett kombinationspreparat med buprenorfin och naloxon på 2000-talet. Det återspeglas också i förskrivningen, och i de åldersgrupper som förskrivs de olika preparaten. Kvinnor utgör 28 procent av patienterna och männen 72 procent. Det speglar ganska väl den könsfördelning som brukar ses vid studier av allvarligare missbruk. I en undersökning av omfattningen av injektionsmissbruk stod kvinnor för 25 27 procent under perioden 2008 2011 [5]. Figur 3. Antal patienter i LARO fördelat på kön, ålder och preparat 2013 Antal patienter 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Man Kvinna Man Kvinna Man Kvinna 0 29 år 30 49 år 50 > år Patienter buprenorfin Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen Patienter metadon Figur 3 visar hur mycket vanligare det är med metadon bland äldre patienter, där preparatet dominerar både för kvinnor och för män. I mellankategorin är buprenorfin vanligare än metadon och allra vanligast är det i den yngsta ålderskategorin. Medianåldern på patienterna var 40 år under 2006 2010 men ökade till 42 år 2013. När det gäller nya patienter var utvecklingen uppåtgående 2007 2009, varefter en fallande trend tog vid. Detta gäller även när de nya fallen sätts i relation till det totala antalet patienter respektive år. Andelen nya patienter uppgick 2007 till 23 procent och föll därefter successivt till 17 procent år 2013. 14 FÖRSKRIVNING AV BUPRENORFIN OCH METADIN VID BEROENDETILLSTÅND

Figur 4. Antal nya LARO-patienter 2007 2013* Antal patienter 800 700 600 500 400 300 200 100 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 * Med ny avses en patient inte har gjort uttag av av LARO-läkemedel under minst 12 månader innan aktuellt uttag. Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen Ett nytt fall betyder i det här sammanhanget att personen inte gjort uttag på apotek under de senaste tolv månaderna när det registrerade uttaget sker. Inflödet till behandlingen började minska 2010, men det går inte att utesluta att användningen av rekvisitionsläkemedel har påverkat resultatet. Det är dock svårt att säga i vilken grad. Dosstorlekar När det gäller metadon är det först vid vissa dosintervall som LARObehandlingen ger goda resultat [6]. Samtidigt finns det skäl att inte överbehandla med tanke på att läkemedlet är beroendeframkallande och påtagligt giftigt för personer utan förhöjd opioidtolerans. Vid 2012 års kartläggning framkom att 95 procent av metadonpatienterna låg under eller på den rekommenderade dygnsdosen (60 120 mg). Motsvarande andel för buprenorfin uppgick till 87 procent. I båda grupperna fanns patienter vars uttag var 60 procent högre än de rekommenderade dygnsdoserna [2]. FÖRSKRIVNING AV BUPRENORFIN OCH METADIN VID BEROENDETILLSTÅND 15

Figur 5. Doseringen av metadon I LARO-behandling, 2013. Figur 5 åskådliggör förskrivningen av metadon under 2013 med ett plottdiagram. Den horisontella axeln markerar den rekommenderade maxdosen för metadon, som är 6 definierade dygndoser (DDD) 3. Den vertikala linjen markerar årets 52 veckor. Den senare linjen är, till skillnad från den förra, enbart deskriptiv och utgår från det kluster som ansamlats och som antyder att vissa patienter gör uttag varje vecka. Av samtliga patienter låg 6,3 procent bland kvinnor och 5,4 procent bland männen ovanför den rekommenderade dosen, vilket är en marginellt större andel jämfört med 2012. Det innebär att 94,3 procent befinner sig inom det rekommenderade dosintervallet. Större doser kan i de enskilda fallen mycket väl vara medicinskt motiverade, men förskrivningen presenterad på det här sättet ger en övergripande bild. 3 DDD för ett läkemedel är den förmodade medeldosen per dygn till vuxna vid underhållsbehandling för läkemedlets huvudindikation. 16 FÖRSKRIVNING AV BUPRENORFIN OCH METADIN VID BEROENDETILLSTÅND

Figur 6. Doseringen av buprenorfin I LARO-behandling, 2013. Figur 6 beskriver uttagen av buprenorfin (buprenorfin och blandberedning) under 2013. Även här beskriver den horisontella linjen den rekommenderade dygndosen, och den vertikala linjen årets veckor. Figuren visar en ansamling av punkter vid omkring 50 uttag och veckohämtning är inte ovanlig, även om många fler gör färre uttag. För blotta ögat ser fördelningen mer koncentrerad ut än för metadon, men det beror på att den rekommenderade maxdosen är lägre med 3 definierade dygndoser. Det är en mindre andel som ligger inom den rekommenderade maxdosen jämfört med metadon: 87,3 procent. Andelarna som låg ovanför det rekommenderade dosintervallet var i stort sett desamma för båda könen. Avslutningsvis är dosstorlek en mycket viktig komponent när det gäller behandlingsresultat, till exempel i form av retention. Av det skälet kan små doser utgöra ett problem. Exempelvis anger Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) att dygndosen metadon inte bör understiga 60 mg, och 8 mg när det gäller buprenorfin [6]. Stor ökning av förskrivningen av buprenorfin och metadon mot smärta Både metadon och buprenorfin används även som analgetika, det vill säga läkemedel mot smärta. Läkemedlen kan då även förskrivas av läkare som FÖRSKRIVNING AV BUPRENORFIN OCH METADIN VID BEROENDETILLSTÅND 17

inte är verksamma i LARO-programmen. Förskrivningen på indikationen smärta är föremål för en lägre grad av kontroll och är betydligt mer spridd än LARO-behandlingen som regleras av bestämmelserna i Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2009:27). De doser som är aktuella vid smärta är väsentligt lägre än när medicinen används vid opiatberoende. I fallet buprenorfin är den definierade dygndosen 6 7 gånger högre när det gäller beroende. Beredningsformen är densamma för buprenorfin både vid smärta och vid beroende (tabletter), men skiljer sig åt för metadon (tabletter eller injektionslösning vid smärta och oral lösning vid beroende). Figur 7. Förskrivning av buprenorfin och metadon på smärtindikation 2006-2013 DDD* 3 500 000 3 000 000 2 500 000 2 000 000 1 500 000 1 000 000 500 000 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 * DDD = Definierad dygnsdos Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen I figur 7 ses utvecklingen av förskrivna dygnsdoser av både metadon och buprenorfin under perioden 2006 2013. Trenden är en i det närmaste linjär ökning från strax under 900 000 dygnsdoser 2006 till nära 3 200 000 dygnsdoser 2013. Antalet personer som förskrevs läkemedlen ökade från cirka 8 300 personer 2006 till 49 700 personer 2013. Rekvisitionsläkemedlens utveckling för dessa preparat är inte lika dramatisk och de utgör en mycket liten del av den totala mängden. År 2013 gällde det cirka 193 000 dygndoser, vilket motsvarar 6 procent. Smärtläkemedel bland LARO-patienter Bland LARO-patienterna finns även en samtidig förskrivning av buprenorfin eller metadon mot smärta. Andelen var 5,5 6,8 procent under perioden 2006 2013 utan någon tydlig trend. I absoluta tal innebär det att omkring 200 personer i LARO-behandling per år har hämtat ut sådana läkemedel, åtminstone vid något tillfälle varje år. Sett i relation till den totala förskrivningen (20 69 år) låg LAROpatienterna på en betydligt högre nivå. Andelen totalt var lägre än 0,1 procent 2006, för att därefter successivt öka till 0,26 procent 2013. 18 FÖRSKRIVNING AV BUPRENORFIN OCH METADIN VID BEROENDETILLSTÅND

Förskrivningen av dessa läkemedel inom LARO förefaller medicinskt omotiverad, med tanke på att preparatet redan förskrivits i högre doser. Det kan därför bero på att förskrivaren inte kände till personens LARObehandling. Förskrivning av narkotiska preparat vid sidan av LARO-förskrivningen LARO-läkemedel förskrivs vid ett begränsat antal kliniker i landet. Omkring 80 procent av patienterna har en enda förskrivande vårdenhet oavsett om det rör sig om metadon eller buprenorfin. Bland LARO-patienterna finns en grupp patienter som också förskrivs andra narkotikaklassade läkemedel, inklusive opioider. Sådan förskrivning vid sidan av LARO kan vara kontraproduktivt för en behandling som ska minska beroendet och motverka beroendets konsekvenser i de fall då andra narkotikaklassade läkemedel tas i ett eventuellt missbrukssyfte. Omkring 40 procent av patienterna inom LARO gjorde minst tre uttag av andra narkotikaklassade läkemedel under 2013. De förskrevs i stor utsträckning vid andra vårdenheter och således sannolikt av läkare oberoende av varandra. De vanligaste läkemedlen var bensodiazepiner, följt av pregabalin 4, metylfenidat och opioider. Det var inga stora skillnader mellan metadon- och buprenorfinpatienter, men andelen kvinnor var högre än män. Figur 8. LARO-patienter som gjort uttag av tre eller fler narkotikaklassade läkemedel utöver ordinarie förskrivning 2013 Läkemedel Kvinnor Män Antal Andelar (%) Antal Andelar (%) Metadon Färre än tre uttag 243 676 Minst tre uttag 185 43 409 38 Totalt 428 1 085 Buprenorfin Färre än tre uttag 319 873 Minst tre uttag 244 43 551 39 Totalt 563 1 424 Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen Den förhållandevis höga förskrivningen av andra narkotiska preparat ska också ses i relation till en betydande samsjuklighet när det gäller psykiatrisk problematik i gruppen. Många av LARO-patienterna hade även andra psykiatriska diagnoser under det studerade året enligt en samkörning med Social- 4 Preparatet är inte narkotikaklassat i Sverige FÖRSKRIVNING AV BUPRENORFIN OCH METADIN VID BEROENDETILLSTÅND 19

styrelsens patientregister. Exempelvis hade 18 procent någon form av ångestsyndrom, 13 procent hade någon typ av förstämningssyndrom och 12 procent någon form av beteendestörning. Därför kan förskrivningen av andra läkemedel innebära att man behandlar andra diagnoser än opiatberoende, till exempel metylfendiat vid adhd. Det är dock möjligt att förskrivningen av narkotikaklassade läkemedel (förutom metadon och buprenorfin avsedd för LARO-behandling) skulle vara avsevärt mindre om detta skedde via de behandlande läkarna inom LARO-programmen. Medicinska risker vid sidoförskrivning av narkotiska preparat Sidoförskrivning 5 av narkotiska preparat kan alltså påverka behandlingen av missbruket negativt men det kan också leda till medicinska risker. Det är därför viktigt att läkare som förskriver narkotiska preparat och andra läkemedel till LARO-patienteter väl känner till metadonets och buprenorfinets farmakologiska egenskaper och toxicitet, för att undvika svåra biverkningar. Speciellt metadon kan leda till livshotande biverkningar vid olämplig samtidig förskrivning. Metadon elimineras mycket långsamt ur kroppen och höga koncentrationer som byggs upp innebär risk för livshotande rubbningar i hjärtats rytm (arytmi) och död. För att minimera arytmirisken ska metadondosen vid LARO-behandling utprovas individuellt och som regel inte överskrida de rekommenderade doserna. Risken för allvarliga biverkningar ökar därför med förskrivningen av metadon mot smärta till personer som redan står på metadon inom ramen för LARO. Bensodiazepiner, barbiturater och andra opioider verkar också dämpande på centrala nervsystemet, i likhet med buprenorfin och metadon. Det finns rapporter om dödsfall på grund av andningsstillestånd vid samtidig användning av de ovan nämnda läkemedlen, i synnerhet buprenorfin i kombination med bensodiazepiner. En annan risk vid samtidig användning av bensodiazepiner är att individen sover mycket hårt eller blir medvetslös i ett kroppsläge som medför risk för kvävning vid uppkastning. Denna risk synes vara högre hos patienter som nyligen påbörjat en underhållsbehandling med metadon och samtidigt använt bensodiazepiner [7]. Det finns även en studie som tyder på att diazepam (bensodiazepin) kan öka risken för allvarlig rubbning i hjärtats rytm vid samtidig användning av metadon, trots att diazepam inte direkt påverkar hjärtat [8]. Medicinska risker vid samtidig förskrivning av andra läkemedel än narkotika Ett flertal publikationer beskriver livshotande hjärtarytmier och dödsfall vid samtidig förskrivning av läkemedel som minskar nedbrytningen och utsöndringen av metadon. Detta resulterar i mycket höga koncentrationer av metadon i blodet. Bland läkemedel med sådan risk finns antibiotika, såsom erytromycin och klaritromycin samt svampmedel såsom flukonazol och itra- 5 Sidoförskrivning syftar på förskrivning från andra läkare än den behandlande läkaren i LARO 20 FÖRSKRIVNING AV BUPRENORFIN OCH METADIN VID BEROENDETILLSTÅND

konazol. Risken för livshotande tillstånd och död kan även öka vid samtidig användning av läkemedel som har fastställd förmåga att framkalla allvarliga rubbningar i hjärtats rytm, liksom metadon. Dessa läkemedel finns i flera läkemedelsgrupper och inbegriper antidepressiva medel såsom citalopram och escitalopram, antipsykotiska läkemedel såsom haloperidol, antibiotika (till exempel ciprofloxacin) och preparat mot virusinfektioner. Flera infektionspreparat kan alltså medföra ökad risk för metadonpatienter, och därför studerades förekomsten av vanliga infektioner patientpopulationen. Resultaten visade att en mycket hög andel LARO-patienter behandlade med metadon hade en infektionsdiagnos. Virushepatit påvisades hos 66 procent, och motsvarande siffror vad gäller mjukdelsinfektioner och hiv var 29 respektive 6 procent. Vi studerade även samtidig läkemedelsförskrivning av läkemedel som ska undvikas eller som kräver särskild försiktighet hos metadonpatienter, med stöd av en interaktionsdatabas [9] som finns tillgänglig för alla förskrivare. Det visade sig att 8 procent av LARO-patienterna behandlade med metadon 2013 samtidigt hade behandlats med läkemedel som ska undvikas för att de förstärker risken för hjärtarytmi. Merparten var infektionsläkemedel. Av dessa hade drygt 4 procent av patienterna mycket hög risk eftersom de förutom risken för hjärtarytmi fick läkemedel som ökade koncentrationen av metadon i blodet. Dessutom förskrevs cirka 7 procent av metadonpatienterna inom LARO andra typer läkemedel som kräver anpassning av metadondosen (höjning eller sänkning), varav hälften krävde en lägre dos för att inte få ökad risk för allvarlig biverkan. För de flesta LAROpatienter berodde den ökade risken på infektionsmedel av den typ som nämnts ovan. Det är oklart om de läkare som skrivit ut riskläkemedel till metadonbehandlade patienter kände till LARO-behandlingen, då denna aspekt inte har studerats här. Resultaten visar dock vikten av att alla läkare som behandlar LARO-patienter är väl insatta i medicineringen och vet vilka läkemedel som är olämpliga eller riskfyllda vid samtidig förskrivning. Uppföljning av förskrivarna I dag är det endast förskrivarna själva och deras eventuella verksamhetschefer som kan följa upp det egna förskrivningsmönstret. Detta kan göras med hjälp av e-hälsomyndighetens tjänst Min förskrivning. Myndigheten beskriver tjänsten som en möjlighet till medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården. Ett krav är att den som beställer tjänsten har ett e-tjänstekort (SITHS-certifikat) eller en e-legitimation [10]. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) är den enda myndighet som kan begära uppgifter från ehälsomyndigheten om en enskild läkares eller tandläkares förskrivning av narkotiskt läkemedel eller annat särskilt läkemedel. IVO kan göra det om det behövs för tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonal enligt patientsäkerhetslagen (2010:659), det vill säga om man misstänker några missförhållanden. Däremot tillåter regelverket inte övergripande FÖRSKRIVNING AV BUPRENORFIN OCH METADIN VID BEROENDETILLSTÅND 21

registerkörningar som ett stöd för tillsynen, varken i receptregistret vid ehälsomyndigheten eller i läkemedelsregistret vid Socialstyrelsen. Bevakning av aggregerade förskrivningsmönster Läkemedelsregistret innehåller individbaserade uppgifter om receptförskrivna läkemedel som hämtas ut på apotek, och uppgifterna används till epidemiologiska undersökningar, forskning och statistik. Analyserna görs dock bara på aggregerad nivå eftersom reglerna innebär absolut sekretess för uppgifter som kan hänföras till enskilda personer. Oavsett det juridiska regelverket ger övergripande analyser också bäst underlag för den typen av patientsäkerhetsarbete som Socialstyrelsen och många externa aktörer utför. I dag är det inte möjligt att utgå från uppgifter om enskilda förskrivare och på så sätt följa upp förskrivningsmönster. Den mest detaljerade nivån för att kartlägga en verksamhets förskrivning är genom arbetsplatskoder. Inom den nationella läkemedelsstrategin arbetar man dock för att kunna göra läkemedelsuppföljningar på förskrivarnivå, men då behöver Socialstyrelsens och landstingens individdata kompletteras med så kallade förskrivarkoder. Socialstyrelsen utreder för närvarande om det finns någon bestämmelse i regelverket kring läkemedelsregistret som skulle förhindra att vi gör aggregerade individbaserade analyser som är kopplade till förskrivare. Uppgifterna skulle tas fram för samma typer av statistikändamål som patientbaserade uppgifter. Utredningen om rätt information i vård och omsorgen föreslår dessutom att ändamålen skulle kunna utökas till att omfatta uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvård, utan att det innebär något intrång i den enskildes integritet [11]. Betydelsen av rekvisitionsläkemedel vid uppföljning Som diskuterats tidigare går det inte att följa upp rekvisitionsläkemedel genom läkemedelsregistret. Det är dock inte ovanligt att samma läkemedel förskrivs på recept hos en vårdgivare och hanteras som rekvisitionsläkemedel hos en annan vårdgivare, vilket gör det mycket svårt att få en helhetsbild av läkemedelsanvändningen. Inom ramen för den nationella läkemedelsstrategin pågår projektet Uppföljning av rekvisitionsläkemedel på individnivå. Arbetet bedrivs av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), men projektet bygger på tre förstudier av Socialstyrelsen i samverkan med dåvarande Centrum för e-hälsa. Inom ramen för det senaste projektet gjordes bland annat praktiska försök i två landsting. Resultatet visar att det går att ta ut data på detta sätt, men det kräver mycket manuell bearbetning för att kvalitetssäkra informationen. En av slutsatserna i SKL:s rapport till regeringen är därför att uppföljningen av rekvisitionsläkemedel måste bygga på strukturerad dokumentation i vårdsystemen, för att den inte ska ta tid från patientarbete. Dessutom måste utdata kvalitetssäkras så nära källan som möjligt, av personer som har god kännedom om verksamheten och dess system. Arbetet med att följa upp rekvisitionsläkemedel på individnivå förväntas få fortsatt finansiering under 2015, men det dröjer förmodligen många år innan samtliga läkemedel kan följas upp på individnivå oavsett var och hur de ordineras. 22 FÖRSKRIVNING AV BUPRENORFIN OCH METADIN VID BEROENDETILLSTÅND

Slutsatser LARO-behandling ökar i omfattning Data från läkemedelsregistret visar en ökning av antalet patienter inom LARO, med en viss utplaning under de senaste åren. Registreringen i registret har dock minskat, vilket beror på en ökad förekomst av rekvisitionsläkemedel. Rekvisitionsläkemedel ökar Rekvisitionsläkemedlen ökar totalt sett, från att ha utgjort 13 procent av doserna 2009 till att stå för 32 procent 2013. I några landsting dominerar rekvisitionsläkemedlen samtidigt som det finns landsting där merparten av förskrivningarna registreras i läkemedelsregistret. Därför är det svårt att göra några jämförelser, både över tid och mellan regioner. Patienterna är trogna sina läkemedel En iakttagelse är att patienterna ofta ligger kvar på de läkemedel som de en gång blev inställda på. Metadon är vanligast bland äldre patienter, och dominerar både för kvinnor och för män. I ålderskategorin 30 49 år är buprenorfin något vanligare än metadon medan det dominerade i den yngsta ålderskategorin. Dosering i LARO följer rekommendationerna De doser som förskrivs inom LARO följer i stort sett de rekommenderade dosintervallen. Av metadonpatienterna hade 5,7 procent doser som var högre än den rekommenderade maxdosen, och andelen var något högre bland kvinnor jämfört med män. Motsvarande andel bland buprenorfinanvändare var 12,7 procent, med en jämn fördelning mellan könen. Det kan vara medicinskt motiverat att enskilda patienter får högre doser än de rekommenderade. Sidoförskrivning av andra narkotikaklassade läkemedel förekommer LARO-läkemedel förskrivs till stor del från en enda förskrivare, men det förekommer en viss sidoförskrivning av andra narkotikaklassade läkemedel. Omkring 40 procent gjorde minst tre sådana läkemedelsuttag under 2013, vid sidan om sin ordinarie medicinering inom LARO. Det finns visserligen en betydande samsjuklighet i gruppen, men förskrivningen av andra narkotikaklassade läkemedel skulle kanske vara avsevärt mindre om detta skedde via de behandlande läkarna inom LARO-programmen. Sidoförskrivningen kan ha negativ inverkan på beroendebehandlingen. FÖRSKRIVNING AV BUPRENORFIN OCH METADIN VID BEROENDETILLSTÅND 23

Medicinska risker ökar vid förskrivning av andra läkemedel Det finns även medicinska risker med sidoförskrivning av narkotiska preparat, speciellt om den förskrivande läkaren inte är medveten om patientens pågående LARO-behandling. Det är vanligt med infektioner bland LARO-patienter med metadon. Virushepatit påvisades hos två tredjedelar av patientgruppen, och motsvarande andelar för mjukdelsinfektioner och hiv var 30 procent respektive 6 procent. Många läkemedel, varav flera infektionsmedel, minskar nedbrytningen och utsöndringen av metadon. Detta leder till höga metadonkoncentrationer i blodet och risk för livshotande rubbningar i hjärtats rytm. Det är oklart om läkarna kände till LARO-behandlingen när de sidoförskrev narkotika eller andra riskläkemedel; det har inte kunnat studeras inom ramen för detta uppdrag. Resultaten illustrerar emellertid vikten av att alla läkare som behandlar LARO-patienter är väl insatta i LARO-medicineringen och vet vilka läkemedel som är olämpliga eller riskfyllda vid samtidig förskrivning. Det behövs rutiner för att behandlade läkare i LAROverksamheter ska få information om och vara delaktiga i läkemedelsordinationer som utförs av andra förskrivare. Det är svårt att följa upp förskrivare I dag går det inte att följa upp enskilda förskrivare förutom på verksamhetsnivå, och någon samlad nationell bild finns inte. Detta utreds för närvarande men rekvisitionsläkemedlen är för frågan en komplicerande faktor eftersom de inte registreras med någon koppling till vare sig patienten eller förskrivaren. 24 FÖRSKRIVNING AV BUPRENORFIN OCH METADIN VID BEROENDETILLSTÅND

Referenser 1. Johnson B. Metadon på liv och död. En bok om narkomanvård och narkotikapolitik i Sverige. Lund: Studentlitteratur; 2005. 2. Kartläggning av läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Stockholm: Socialstyrelsen; 2012. 3. Uppföljning av rekvisitionsläkemedel förutsättningar för integrering i ett hälsodataregister. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013. 4. Palm H. Förstudie om uppföljning av användningen av rekvisitionsläkemedel på individnivå. Center för ehälsa i samverkan; 2013. 5. Svensson D. En uppskattning av omfattningen av injektionsmissbruket i Sverige. PM. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013. Dnr 5.4 14443/2013. 6. Behandling alkohol- och narkotikaproblem. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2001. 7. Caplehorn JR, Drummer OH. Fatal methadone toxicity: signs and circumstances, and the role of benzodiazepines. Aust N Z J Public Health. 2002 Aug;26(4):358-62; discussion 362-3. 8. Kuryshev YA, Bruening-Wright A, Brown AM, Kirsch GE. Increased cardiac risk in concomitant methadone and diazepam treatment: pharmacodynamic interactions in cardiac ion channels J Cardiovasc Pharmacol. 2010 Oct;56(4):420-30. 9. Interaktioner Sfinx - Janusinfo. Hämtad 2014-09-01 från www.janusinfo.se/beslutsstod/interaktioner/interaktioner-sfinx/ 10. E-Hälsomyndigheten. Min förskrivning e-tjänst. Hämtad 2015-01- 14 från http://www.ehalsomyndigheten.se/ehalsotjanster/beslutsstod/minfors krivning/ 11. Rätt information på rätt plats i rätt tid (SOU 2014:23). FÖRSKRIVNING AV BUPRENORFIN OCH METADIN VID BEROENDETILLSTÅND 25