TYREOIDEASJUKDOMAR I KLINIKEN JAN CALISSENDORFF, ÖVERLÄKARE, KLINIKEN FÖR ENDOKRINOLOGI, METABOLISM OCH DIABETES. EQUALIS MÖTE I STOCKHOLM 18/9 2018

TYREOIDEASJUKDOMAR I KLINIKEN JAN CALISSENDORFF, ÖVERLÄKARE, KLINIKEN FÖR ENDOKRINOLOGI, METABOLISM OCH DIABETES. EQUALIS MÖTE I STOCKHOLM 18/9 2018

Tyreoideasjukdomar Hypotyreos Hypertyreos, tyreoditer Struma

REGLERING AV TYREOIDEAS FUNKTION

TYREOIDEARUBBNINGAR TSH, f T 4 TSH N, f T 4 N TSH, f T 4 N Hypotyreos Euthyroid Hypertyreos Autoimmun, TPO ak, Tg ak Iatrogen Op, RI, litium Struma, tyreoidit (Cancer) Autoimmun, Trak, TPO ak Toxisk(a) knöl(ar) amiodaron, litium

METABOLA TYREOIDEASJUKDOMAR I OLIKA ÅLDRAR

HYPOTYREOS Prevalens 4 % av kvinnor > 50 år Ses vid kronisk autoimmun tyreoidit, Hashimoto Jodbrist, globalt Övriga tyreoiditer Tidigare tyreoideaoperation el radiojod Hypofyssvikt Medfödd hypotyreos Sekundärt till läkemedel amiodaron, litium, interferon, check point

HYPOTYREOS, KLINISKA FYND Trötthet Frusenhet Viktuppgång, obstipation Periorbital svullnad Depression, psykos Snarkning, sömnapné Torra naglar, skör hud, håravfall Mensrubbning, galaktorré, sänkt libido Low voltage

HYPOTYREOS, DIAGNOSTIK LAB TSH, fritt T 4, vid autoimmun sjukdom finns TPO ak Kolesterol Transaminaser Hb, makrocytär bild Koagulationsrubbning

HYPOTYREOS, BEHANDLING Starta med 50 g tyroxin x 1 som ökas med 25 g var 4 6 vecka Om sjuk patient/ > 70 år 25 g x 1eller varannan dag, ökas efter 6 8 veckor Nya tyreoideaprover tidigast 6 8 veckor efter ändrad dos Symtom kan kvarstå trots normaliserade prover Årskontroller hos husläkare

SUBKLINISK HYPOTYREOS TSH, ft 4 N, ev TPO ak, upprepa provtagning Överväg att behandla på prov om symtom på hypotyreos finns eller vid graviditetsönskan Risker: onödig behandling, överbehandling Risk att avstå: Hjärta EF? Depression Lipider

TSH REFERENS NIVÅER

TSH OCH ÅLDER TSH i åldern 20 29 < 3,5 mu/l TSH i åldern 50 59 < 4,5 TSH i åldern 70 79 < 5,9 TSH i åldern > 80 < 7,5 Biondi JCEM 2013 Ökad hjärt- kärl risk om TSH > 10 Rodondi 2005, Gencer 2012 Mindre hjärt- kärl-risk om behandling vid TSH 5-10 < 70 år Ej vinst att behandla vid TSH < 7 om > 70 år Razvi 2012

TSH OCH VIKT Thyroid hormones should not be used to treat obesity in euthyroid patients. Grade A, ATA 2012 Lipider?, symtom? Knudsen N, JCEM, 2005 Jul;90(7):4019-24

DEPRESSION

VARFÖR ÄR INTE ALLA PATIENTER MED HYPOTYREOSVÄLMÅENDE? WEEKING 2005, SAMUELS 2007, V DEN VEN 2012 Fel diagnos? Annan sjukdom? Psykosociala faktorer? Doseringen? Endogena faktorer?

KORRELATION MELLAN S-TSH OCH FRIA TYREOIDEA HORMON NIVÅER BLAND 3,875 EUTYROIDA KONTROLLER OCH 1,811 ATYREOTA PATIENTER BEHANDLADE MED L-TYROXIN I MONOTERAP1 Fritt T 4 Fritt T 3 Dejodinas betydelse? I hjärnan genereras T 3 via typ 2 dejodinas som nedregleras av höga T 4 Gullo, D. et al. PLoS ONE 6, e22552 2011

DISTRIBUTION AV T 4 FRÅN TYREOIDEA RESP PER OS MCT tyreoidea hormon transportör Lägre perifer T 3 produktion? Wiersinga, W. M. 2014

DEPRESSION OCH SUBKLINISK HYPOTYREOS 92 000 patienter följdes > 2 år Medelåldern var 39,9 år, och 32,7 procent var kvinnor 4 384 (4,7 procent) hade subklinisk hypotyreos, definerad som TSH > 5,0 mie/l och normalt fritt T4 7 323 personer utvecklade depressiva symtom Ingen korrelation sågs mellan euthyroida och de med subklinisk hypotyreos, kontrollerat med confounders; kön, ålder, komorbiditet, rökning, alkohol och menopaus för kvinnliga deltagare Depression och subklinisk hypotyreos är separata sjukdomar depression botas inte med levotyroxin Kim JS, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(5):1827-33

TYREOIDEASJUKDOM OCH FERTILITET

HYPOTYREOS OCH GRAVIDITET Overt sjukdom ska behandlas Subklinisk sjukdom, andra gränser 1.a trimestern TSH 0.2 2.5 mu/l 2.a trimestern 0.2 3.0 3.e trimestern 0.2 3.0 ATAs guidelines 2011, Evidens I poor, Stagnaro-Green et al, Thyroid 21(10):1081-1125 TPO ak stärker behandlingsindikation

ATAS GUIDELINES + SFOG 2017 ATA TSH > 4.0-10, överväg behandling TSH > 4.0 + TPO ak behandla TSH > 2.5 + TPO ak överväg behandling TSH > 10, behandla SFOG Kontroll av TSH och fritt T 4 införs i basprogrammet Normalnivåer, 1.a trimestern TSH 0.1-0.4, 2:a 0.2-4.0, 3e 0.3-4.0 De med känd hypotyreos ska öka från 7 doser/v till 9 vid konstaterad graviditet TPOak kontrolleras efter avslutad graviditet

HYPERTYREOS Graves tyreotoxikos, 21/100 000, kvinnor 4:1Abraham-Nordling 2006, 2011 Multinodös toxisk struma, 6,5/100 000 de Quervain, tyst tyreoidit Post-partum tyreoidit Första fasen i Hashimotos sjukdom Hashitoxikos, Läkemedel, jod, amiodaron

HYPERTYREOS, OVANLIGA ORSAKER Central TSH producerande hypofystumör, TSH, fritt T 4 Factitia hcg beroende; graviditet, mola Tyreoidea hormon resistens, TSH,N, T4 Struma ovarii Analytisk interferens?

Ålder och incidens av Graves' sjukdom och toxisk knölstruma i Sverige Abraham-Nordling M et al. Eur J Endocrinol 2011;165:899-905

HYPERTYREOS, KLINISKA FYND Avmagring Värmeintolerans Hjärtklappning Sömnstörning Irritabilitet Tremor Muskelsvaghet Oftalmopati OBS! Hos äldre (> 60 år) diskreta fynd; trötthet, hjärtsvikt, viktnedgång, förmaksflimmer

HYPERTYREOS, DIAGNOSTIK, LAB TSH, fritt T 4, vid Graves TRAK pos (95%) Ofta Ca, Alat, Asat, Alp och TPOak (70%) Tyreoideapunktion har inget värde vid Graves

GRAVES TYREOTOXIKOS, BEHANDLING Tyreostatika + tyroxin per os Radiojod Kirurgi

TOXISK KNÖL STRUMA

HYPERTYREOS, TOXISKT NODULI Diagnostik; milda toxiska symtom hos patient som ofta är > 50 år TSH, ft 4, TRAK neg Scint visar ett el flera toxiska noduli Behandling; radiojod el kirurgi

SUBKLINISK HYPERTYREOS Ökad hjärt kärl risk; Biondi Endocr Rev 2008, Flynn JCEM 2010, Cooper, Lancet 2012, Taylor JCEM 2013 Förmaksflimmer, vä kammarhypertrofi på sikt Risken finns särskilt i åldrar över 65 år. Europeiska guidelines, Biondi et al, ETJ 2015: Behandla äldre > 65 år vid TSH < 0.4 Behandla < 65 år vid TSH < 0.1

OFTALMOPATI

HYPERTYREOS, TYREOIDITER Symtom hypertyreotiska symtom ev med lokala påtagliga symtom från halsen Lab som vid hyper- el hypotyreos beroende på var i förloppet prov tas SR vid de Quervain ev feber Behandling de Quervain, Ibuprofen 400 mg x3, Prednisolon 30 mg x 1, ~ 1 månad vid post-partum finns TPO ak Post partum; expektans, alt tyroxin

STRUMA

KNÖL PÅ HALSEN 5-10 % har knöl i tyreoidea 50 % har knöl som går att upptäcka med ultraljud Incidensen tyreoideacancer är 4-5/100 000 400 nya pat årligen

NON THYROIDAL ILLNESS (NTI), TIDSFÖRLOPP Vid svårare sjukdom är både f T 4 och f T 3 sänkta

SAMMANFATTNING Tyreoideasjukdomar, hypo- hypertyreos och struma är foksjukdomar Trimesterspecifika TSH nivåer bör etableras Ålderspecifika TSH nivåer bör etableras Trak, inhiberande? Neutrala?