Delrapport 2 Multimodal rehabilitering inom Primärvård, Västra Götalandsregionen Har teamens organisation, innehåll och åtgärder betydelse för sjukfrånvaro, arbetsstatus och självskattad hälsa?
På uppdrag av Koncernstab hälso- och sjukvård i Västra Götalandsregionen (VGR) har FoU primärvård, VGR, följt upp de regionala insatser som gjorts inom ramen för rehabiliteringsgarantin; multimodal rehabilitering (MMR) som bedrivits år 2013 (2014-06-13 RS 1938-2013). Under perioden augusti 2014 - juni 2016 har en verksamhetsuppföljning gjorts med insamling av enkätdata om MMR-teamens organisation, innehåll och åtgärder, sjukfrånvarodata från Försäkringskassan samt patientdata från vårdenheternas patientjournaler. En kartläggning av MMR-teamens organisation, innehåll och åtgärder är presenterat i en tidigare rapport Verksamhetsuppföljning av multimodal rehabilitering i primärvård, Västra Götalandsregionen, år 2013. Multimodala teamens organisation, struktur, innehåll och åtgärder samt rutiner för utvärdering, avslut och uppföljning. Föreliggande rapport presenterar resultat av en undersökning där de verksamheter som bedrivit MMR i VGR enligt rehabiliteringsgarantin avseende organisation, innehåll och åtgärder har kopplats till utfallsmåtten sjukfrånvaro, arbetsstatus och självskattad hälsa efter genomgången MMR. I uppdragsgruppen för Multimodal rehabilitering inom primärvård, Västra Götalandsregionen: Har teamens organisation, innehåll och åtgärder betydelse för sjukfrånvaro, arbetsstatus och självskattad hälsa? ingår: Leg sjukgymnast Yvonne Severinsson, projektledare 1 Leg sjukgymnast med dr FoU-chef Lena Nordeman, expertstöd 2, 4 Leg arbetsterapeut docent Kristina Holmgren, expertstöd 3, 4 Leg sjukgymnast Maria Dottori, projektassistent 1 Leg sjukgymnast docent FoU-chef Maria Larsson, projektansvarig 3, 4 1) Närhälsan Västra Götalandsregionen, 2) Närhälsan FoU primärvård, Södra Älvsborg, Västra Götalandsregionen, 3) Närhälsan FoU primärvård, Göteborg och Södra Bohuslän, Västra Götalandsregionen, 4) Sahlgrenska Akademin, Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Göteborgs Universitet. Vi vill också tacka alla de personer vid deltagande vård- och rehabiliteringsenheter i VGR som bidragit till möjligheten att genomföra denna verksamhetsuppföljning. Utan er medverkan hade det inte blivit någon undersökning. Tack även till Magnus Pettersson och Maria Persson, Statistikkonsulterna AB för hjälp med statistisk analys av sjukfrånvaro. Tack Lina Bunketorp Käll för kommentarer och Susanne Bernhardsson som hjälpt till med språkgranskning av rapporten. Göteborg 14 september 2016
1. SAMMANFATTNING OCH SLUTSATSER... 6 2. BAKGRUND... 10 2.1 Sociala reformer kring sjukfrånvaro... 10 2.2 Multimodal rehabilitering... 11 2.3 Tidigare studier av MMR... 12 2.4 Aktuella sjukfallstal... 13 3. SYFTE.14 4. METOD...14 4.1 Studiedesign... 14 4.2 Urvalsprocess... 15 4.3 Datainsamling... 16 5. RESULTAT... 21 5.1 Vårdenheter och patienter... 21 5.2 Data hämtad från Försäkringskassan... 21 5.3 Deskriptiv data och analyser från patientjournaldata... 30 6. DISKUSSION... 38 6.1 Resultatdiskussion... 38 6.2 Styrkor och svagheter i studien... 41 7. LITTERATURFÖRTECKNING... 44 BILAGOR.... 50
Socialdepartementet och Sveriges kommuner och Landsting (SKL) tecknade den 14 december år 2012 en överenskommelse om rehabiliteringsgaranti för år 2013. Rehabiliteringsgarantin innebar att statsbidrag gavs till landstingen för att öka tillgången till multimodal rehabilitering (MMR) för patienter med icke specifika nack- och ryggbesvär (målgrupp enligt överenskommelsen för VGR, år 2013), samt till kognitiv beteendeterapi (KBT) eller interpersonell psykoterapi (IPT) för patienter med lindrig eller medelsvår psykisk ohälsa. Det primära målet för rehabiliteringsgarantin var att genom evidensbaserade medicinska rehabiliteringsinsatser åstadkomma en ökad återgång i arbete eller att förebygga sjukskrivning bland kvinnor och män i arbetsför ålder. För att uppnå målet borde insatser inom ramen för rehabiliteringsgarantin sättas in med god selektering så att rätt patient fick rätt insats i rätt tid. På uppdrag av Koncernstab hälso- och sjukvård i Västra Götalandsregionen (VGR) har FoU primärvård, VGR, genomfört en uppföljande studie av de regionala insatser som gjorts i primärvården inom ramen för rehabiliteringsgarantin; MMR som bedrivits år 2013. En kartläggning av de vård- och rehabiliteringsenheter som bedrivit MMR under 2013, initierades år 2014 och MMR-teamens organisation, innehåll och åtgärder har presenterats i en tidigare delrapport. Det primära syftet för denna uppföljande studie var att beskriva samband mellan MMR-teamens organisation, innehåll och åtgärder och utfallen ersättning med sjuk- och rehabiliteringspenning upp till 12 månader efter avslutad MMR jämfört med 12 månader före MMR. Vidare avsågs att beskriva samband mellan MMR-teamens organisation, innehåll och åtgärder och utfallet arbetsstatus och självskattad hälsa, upp till 12 månader efter avslutad MMR. Data för 60 enheter som registrerat patientbehandling för MMR inom primärvård VGR under 2013, och som beskriver MMR-teamens organisation, innehåll och åtgärder, har insamlats, liksom sjukfrånvarodata och patientjournaldata för 1138 patienter som registrerats ha genomgått MMR under 2013. Denna uppföljande studie speglar en mycket heterogen patientgrupp med likaså heterogena MMR-insatser som registrerats för erhållen MMR under år 2013, och det fanns ett flertal svårigheter i såväl genomförandet som i att tolka resultaten i studien. Sjukfrånvaro före MMR är starkt korrelerad till sjukfrånvaro efter MMR. Likaså är även arbetsstatus före MMR starkt korrelerad till arbetsstatus efter 6
MMR, så när man justerar för detta är det få andra samband som visar sig mellan teamens organisation, innehåll och åtgärder, och sjukfrånvaro samt arbetsstatus. Trots riktlinjer angående instrument att använda före och efter behandling har dessvärre utfallet självskattad hälsa inte kunnat utvärderas. Det har varit svårt att identifiera underlag för självskattad hälsa i dokumentationen, vilket innebär att underlaget blir för litet för att dra slutsatser av hälsomått relaterat till MMR-perioden. Det fanns också vårdenheter som hade samarbetat med vårdgivare utanför primärvården och patientjournaler var därför onåbara. Huvudresultat i denna uppföljande studie: Sextio av 69 (87 %) vårdenheter som registrerat utförd MMR år 2013 ingick i uppföljningen. Antalet patienter som de unika 60 vårdenheterna hade registrerat utförd MMR för, uppgick till totalt 83 % av den totala mängden patienter som redovisats och där ersättning fallit ut för genomgången MMR inom VGR, år 2013 (n=60/95 vårdenheter, patientantal n=1138/1369). Oavsett MMR-nivå så var kvinnor överrepresenterade (81 %, n=926/1138), och medelvärdet för kvinnornas ålder var 44 år. Av kvinnorna hade 65 % som högst gymnasiekompetens (n=599/923) och 77 % hade svensk härkomst (n=710/926). Sjukskrivningsdiagnoser som stress och psykiatriska sjukdomar (44 %) var nästan lika vanligt förekommande som icke specifik smärta och muskuloskeletala sjukdomar (48 %), enligt Försäkringskassans register. Mellan 50-60 % av samtliga patienter befann sig inom tidsramen 0-90 dagar i rehabiliteringskedjan och vårdgarantin vid MMR start. En kombination av M- och F-diagnoser var vanligt förekommande i patientjournaler. Medelvärdet för antalet nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning ökade under perioden 12 månader efter MMR, jämfört med perioden 12 månader före. Deltagarna i MMR1 hade i genomsnitt färre dagar med sjuk- och rehabiliteringspenning under perioden 12 månader efter MMR jämfört med 12 månader före, än deltagarna i MMR2. Förändringen i genomsnittligt antal dagar med sjuk- och rehabiliteringspenning 12 månader efter jämfört med 12 månader före MMR varierade mycket. Det fanns ett statistiskt signifikant samband mellan en rehabiliteringsperiod på 13-16 veckor och en minskning av antal nettodagar i sjuk- och rehabiliteringspenning under perioden efter MMR. 7
Antalet nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning hade i genomsnitt minskat även för de patienter vars MMR-team uppgav att de aldrig eller sällan genomförde planering av återgång till arbetet eller aldrig eller sällan genomförde struktur av arbetsuppgifter jämfört med de patienter vars MMRteamuppgav att de alltid eller ofta gjorde det. De patienter vars MMR-team uppgav att patientansvarig läkare aldrig deltog i avslutande möte med patienten hade i genomsnitt färre nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning än övriga alternativ. De patienter vars MMR-team uppgav att patienternas genomsnittliga besvärslängd hade pågått i genomsnitt 7-12 månader innan MMR hade i genomsnitt färre nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning än de patienter vars MMR-team uppgav att patientens genomsnittliga besvärslängd innan MMR var 3-6 månader. Dock finns det en interaktionseffekt i detta resultat vilket innebär att nettodagar före MMR och genomsnittlig besvärlängd tillsammans har betydelse. De patienter vars MMR-team uppgav att Försäkringskassan alltid eller ofta deltog på avslutande möte hade i genomsnitt fler nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning än de patienter vars MMR-team uppgav att Försäkringskassan sällan eller aldrig gjorde det. Liknande förhållande gällde också Arbetsförmedlingens medverkan på avslutande möte med patient. De patienter vars MMR-team uppgav att dessa oftast deltog, hade i genomsnitt fler nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning än övriga alternativ. Metodfel med stor mätosäkerhet och hög korrelation mellan oberoende variabler försvårade tolkningarna av resultaten avseende sjukfrånvaro. Sannolikheten att vara i lönearbete eller att vara arbetsaktiv på annat sätt efter MMR1 var större för patienten om MMR1-teamen uppgett att individuella patientbedömningar gjordes av olika yrkesprofessioner innan MMR. Sannolikheten att vara i lönearbete eller att vara arbetsaktiv på annat sätt efter MMR2 var större om MMR2-teamen uppgett kortare väntetider innan teambedömning, att de utförde arbetsplatsinriktade åtgärder och att de samverkade med Företagshälsovård, Samordningsförbundet och Socialtjänsten under rehabiliteringsperioden. Underlaget för uppföljning av självskattad hälsa var för litet för att kunna dra några slutsatser om patienternas funktions- och aktivitetsförmåga samt självskattade fysiska och psykiska hälsa efter MMR eller i relation till MMR-teamens uppgifter om organisation, innehåll och åtgärder. Tidigare forskning har visat på effekt av multimodal rehabilitering. Det var påtagligt många (nästan hälften) i denna uppföljande studie som uppbar sjukoch rehabiliteringspenning på grund av stress och psykisk ohälsa, vilket inte var den primära målgruppen för behandling med MMR, år 2013. Som också 8
visats i tidigare uppföljningar av rehabiliteringsgarantin har sjukfrånvaro före MMR starkt samband med sjukfrånvaro efter MMR. Indikationer finns i denna uppföljande studie att såväl tid med besvären från rörelseorganen som behandlingens längd tillsammans med tidigare sjukfrånvaro skulle kunna ha betydelse för förändring i sjukfrånvaro. Det är inte tydligt hur samverkan med aktörer utanför hälso- och sjukvården bör ske, eller hur arbetslivsinriktade åtgärder bör se ut. Det behövs även fortsatt framåtblickande kontrollerade studier för att öka kunskapen om vilka komponenter som bör ingå i MMR för att nå ett framgångsrikare resultat med återgång till arbete för olika patientgrupper. En tydlig definition på arbetsförmåga krävs för att kunna jämföra uppföljningar av behandling och studier med varandra. I ljuset av denna uppföljande studies resultat skulle det vidare vara intressant att undersöka bland annat betydelsen av rehabiliteringens längd samt olika former av samverkan. Det behövs fler studier som bättre kan visa på vem som behöver vad och när och i vilka kombinationer, särskilt när man ser den samsjuklighet som verkar föreligga mellan smärta och besvär från rörelseorganen och lindrig till medelsvår psykisk ohälsa. 9
Ett tydligt politiskt mål att halvera sjukfrånvaron utfästes år 2003, då sjukskrivningarna i Sverige var rekordhöga. Denna politiska åtgärd föranledde först och främst att en stor andel vuxna försäkrade övergick från ersättning med sjukpenning- och rehabiliteringspenning till sjukersättning (tidigare sjukpension) [1, 2]. En social reform genomfördes 2008 varpå det återigen blev svårare att få sjukpenning och sjukersättning. Åtgärden inom Socialförsäkringen som genomfördes i syfte att minska sjukfrånvaron i Sverige var implementering av rehabiliteringskedjan [3, 4]. Rehabiliteringskedjan infördes år 2008 av Försäkringskassan, och innebär hållpunkter för olika prövningsåtgärder, skyldigheter och rättigheter inom sjukförsäkringen. Syftet med rehabiliteringskedjan är att tidigt i sjukfallet fokusera på återgång i arbete, och arbetsförmågan bedöms regelbundet under sjukskrivningsperioden. Tidsgränserna för prövning och bedömning av rätten till ersättning med sjukpenning görs efter 90 dagar, 180 dagar, och efter 364 dagar. Den största förändringen med rehabiliteringskedjan var att rätten till ersättning med sjukpenning begränsades till 365 dagar. Efter 914 dagar kunde patienten bli utförsäkrad från sjukförsäkringen. Denna bortre tidsgräns är borttagen sedan januari 2016. Under perioden 2005 till 2009 minskade antalet nya sjukfall med några få undantag inom alla diagnosgrupper och nådde en historisk låg nivå. Rehabiliteringskedjan har med dess fasta bedömningstider visat sig minska antalet långvariga sjukfall [5]. Dock har Inspektionen för Socialförsäkringen (ISF) i sin rapport dragit slutsatsen att rehabiliteringskedjan har haft en dämpande inverkan på återgång i arbete för patienter med psykiatriska diagnoser, vilka ofta är tidskrävande och kräver omfattande utredningar [6, 7]. Ytterligare en politisk åtgärd för att minska eller förhindra sjukskrivning var införandet av rehabiliteringsgarantin. Statliga stimulansmedel i form av en rehabiliteringsgaranti infördes 2008, och har reglerats i årliga överenskommelser mellan Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), senast till och med 2015 [8]. Det primära målet för rehabiliteringsgarantin var att med evidensbaserade medicinska rehabiliteringsinsatser verka för en ökad återgång i arbete eller att förebygga sjukskrivning bland kvinnor och män i yrkesverksam ålder. Riktlinjer och de diagnosgrupper som gällde för rehabiliteringsgarantin inom VGR, år 2013, presenteras i bilaga 1 och 2. Diagnosgrupper som primärt omfattades var generaliserad eller icke specifik långvarig smärta som varat i mer 10
än tre månader, i axlar, nacke och rygg, samt lindriga till medelsvåra symtom på depression, ångest eller stressrelaterad ohälsa. För att uppnå målet med rehabiliteringsgarantin belystes vikten av att tidigt försöka identifiera riskpatienter och genom en god selektering eftersträva att rätt patient skulle få rätt insats i rätt tid. Åtgärderna inom rehabiliteringsgarantin omfattades av den nationella vårdgarantin, dvs. patienten skulle få vård senast inom 90 dagar från det att beslut var fattat utifrån en läkares bedömning om rehabilitering. År 2016 försvann rehabiliteringsgarantin och en ny ettårig överenskommelse tecknades mellan Socialdepartementet och SKL. Den nya överenskommelsen har bytt namn till En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess 2016. Syftet med överenskommelsen är att stödja landstingen med ekonomiska drivkrafter att prioritera sjukskrivnings- och rehabiliteringsfrågan. I överenskommelsen betonar man vikten av behandling av samsjuklighet med psykisk ohälsa och smärta hos patienter [9]. De behandlingsmetoder som vid införandet av rehabiliteringsgarantin ansågs ha tillräcklig evidens var multimodal rehabilitering (MMR) för patienter med långvarig smärta samt kognitiv beteendeterapi (KBT) eller interpersonell psykoterapi (IPT) för patienter med psykisk ohälsa [10-12]. KBT och IPT redovisas inte i föreliggande rapport. Multimodal rehabilitering innebär att flera olika yrkesprofessioner planerar och samordnar åtgärder, där ett biopsykosocialt synsätt tillämpas genomgående under en viss bestämd tid, mot ett gemensamt mål som definieras tillsammans med patienten [10-12]. Beroende på patientens besvärsbild kan rehabiliteringen ges på två nivåer, MMR1 eller MMR2. Multimodal rehabilitering på nivå ett (MMR1) erbjuds oftast inom primärvård medan Multimodal rehabilitering på nivå två (MMR2) erbjuds på specialistnivå vid länssjukhusen. Dock förekommer MMR2 även i form av specialistteam inom primärvård. Ett MMR1-team ska bestå av minst tre professioner, varav en profession ska ha grundutbildning i psykologisk terapi, t ex. KBT steg 1 kompetens. Ett MMR2-team ska också bestå av minst tre professioner, varav psykolog eller psykoterapeut med inriktning mot KBT alternativt interpersonell psykoterapi (IPT) ska ingå. För att registrera patientens självskattade hälsotillstånd före och efter MMR rekommenderades användning av självadministrerade frågeformulär: 1) Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) [13] eller den förkortade versionen AUDIT C som fanns att hämta på Västra Götalandsregionens hemsida [14]; 2) EuroQol 5 Dimensions (EQ-5D)/EQ VAS [15]; 3) The short form (36) Health Survey (SF-36) [16], alternativt den kortare versionen SF-12 [17]. 11
Utöver dessa frågeformulär har vissa MMR-team använt The Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) [18], Beck Anxiety Inventory (BAI) [19] och Beck Depression Inventory-II (BDI II) [20]. En kort presentation av respektive frågeformulär och en tabell över andra självutvalda bedömningsinstrument som använts före och efter MMR återfinns i bilaga 3. För att vårdenheten skulle få ersättning inom ramen för rehabiliteringsgarantin för genomförd MMR inom VGR, krävdes att riktlinjerna följdes och att en korrekt registrering hade skett. Ersättningen betalades ut kvartalsvis (bilaga 1). En kartläggning av de vårdenheter inom VGR som bedrev MMR under 2013 har genomförts och resultaten avseende de olika verksamma teamens organisation, innehåll och åtgärder är presenterade i en tidigare rapport [21]. I forskningen om MMR har patienternas självskattade hälsa oftast varit primärt utfallsmått och forskningsresultat har påvisat att patienter med långvarig smärta självskattar sin hälsa och upplevda arbetsförmåga som förbättrad efter MMR [22-24]. En nyligen publicerad kvalitativ studie, utförd inom svensk primärvård, har även visat att patienter som genomgått MMR upplever större egenmakt och en känsla av ökat livsrum [25]. Trots subjektiv förbättring hos patienterna efter MMR har, enligt en nationalekonomisk rapport om rehabiliteringsgarantins effekter, någon minskning av sjukfrånvaron med MMR inte kunnat påvisas [26]. Sjukfrånvaro före MMR har visats vara den enskilt starkaste prediktorn för sjukfrånvaro efter avslutad MMR [26, 27]. I slutrapporten från Karolinska Institutet, Stockholm, rapporterades år 2014 att tydligt fokus på arbetsrelaterade insatser saknas i MMR, framför allt vid behandlingen av psykisk ohälsa [27]. Resultaten visar också att samverkan med externa aktörer förekommer i låg utsträckning under MMR samt att vårdgivarnas åsikter skiljde sig avsevärt angående betydelsen av att deras team arbetade med arbetslivsinriktade åtgärder under MMR. En stor andel av MMR-teamen rapporterade också att det sällan diskuterades evidensbaserade behandlingsmetoder inom teamen, trots ledningens uppmuntran att göra det [27]. År 2013 gav regeringen forskningsrådet FORTE i uppdrag att genomföra en kunskapsöversikt avseende sambanden mellan psykisk ohälsa, arbetsförhållanden och sjukskrivning. Kunskapsöversikten visade bland annat att påverkan på den psykiska hälsan är likartad när kvinnor och män utsätts för ogynnsamma faktorer i arbetet. En av slutsatserna var att arbetsplatsen bör involveras för att optimera medarbetarens återgång till arbete [28]. 12
Nyligen publicerad forskning visar att arbetsrelaterad stress, depression, ångest och långvarigt smärttillstånd i rörelse- och stödjeorgan, samt låg tilltro till den egna förmågan att hantera sin situation, leder till negativ påverkan på arbetsförmåga, minskad delaktighet i samhället och svårigheter att återgå i arbete [29-34]. Samtidigt visas att socialt stöd på arbetsplatsen är av stor betydelse för återgång till arbete [35]. Marmot och medarbetare [36] och Stansfeld och medarbetare [37] studerade redan på 90-talet, sambandet mellan hälsa och sjukfrånvaro. De fastslog att graden av sjukfrånvaro kan användas som en indikator på ohälsa samt att vantrivsel på jobbet kan relateras till en högre grad av sjukfrånvaro. Måttlig till svår långvarig smärta i rörelse- och stödjeorgan av icke malign karaktär förekommer hos ca 20 % av den svenska befolkningen [10-12], vilket är jämförbart med en europeisk studie där man har uppskattat prevalensen för långvarig smärta av motsvarande karaktär till 19 % [38]. Smärta är en vanlig sökorsak och står för 20-40 % av besöken inom svensk primärvård, varav hälften avser långvarig smärta [10-12]. Långvariga smärttillstånd bidrar till varaktiga sjukskrivningar [39]. Forskare omtalar att multimodal smärtrehabilitering i primärvården är utmanande på grund av komplexiteten av patienterna. Förutfattade meningar hos sjukvårdspersonal om vem som är en lämplig patient för MMR har visats påverka valet av patienter (t.ex. kön, annan kultur), och man poängterar att sjukvårdspersonal bör ta itu med motstridiga åsikter med hänsyn till sjukvårdslagstiftningen och målen för MMR [40]. Den dominerande uppfattningen kring smärtrehabilitering är att också psykologiska och sociala aspekter spelar en betydande roll, och att ett biopsykosocialt synsätt ska ligga till grund för rehabilitering vid långvarigt smärttillstånd, såsom MMR [10]. I en SBU-rapport dras slutsatsen att MMR har bättre effekt än ingen behandling, men det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att kunna dra slutsatser om kostnadseffektivitet av MMR [10]. Enligt Försäkringskassans pressmeddelande 9 juni 2016 har antalet nya sjukfall ökat med 98 000 bland kvinnor och män, i alla åldrar, men mest i åldersgruppen 30-49 år, mellan 2010 och 2015. Av dessa sjukfall hade 57 000 (59 %) psykiatriska diagnoser, av vilka anpassningsstörningar och reaktioner på svår stress ökat mest. Kvinnor stod för 73 % av ökningen i den diagnosgruppen [41]. Den genomsnittliga längden på sjukfallen ökar och är längst för de arbetslösa patienterna [5]. Den uppåtgående trenden i sjukfallens varaktighet är även tydlig hos de som har en anställning [5]. Det finns regionala skillnader i sjukfrånvaro som delvis förklaras av olikheter i köns-, ålders-, och yrkesstruktur samt skillnader vad gäller arbetsmarknad och tillgång till och kvaliteten i sjukvården [42]. I Sverige är stress och psykisk ohälsa vanligast i 13
Västra Götaland med 43 % av andelen sjukfall, följt av Dalarnas och Jönköpings län med 41 % [43]. Regeringens mål är att sjukpenningtalets takt ska minskas till 9,0 dagar/år, till utgången av år 2020. I april 2016 var det genomsnittliga sjukpenningtalet i landet 10,6 dagar (13,9 dagar för kvinnor och 7,4 dagar för män) [41]. I det parlamentariska slutbetänkandet [44] och enligt Riksrevisionens slutsatser betonar regeringen vikten av bred samverkan mellan olika aktörer, såsom Hälsooch sjukvården, arbetsgivare och Försäkringskassan, i syfte att nå målet med ett minskat sjukpenningtal [45]. Det råder brist på långtidsuppföljningar avseende återgång i arbete och sjukfrånvaro efter MMR i Sverige [6, 10, 12, 22, 23, 26, 27]. Det efterfrågas mer underlag och forskning för att öka kunskapen om vilka rehabiliteringsinsatser som leder till återgång i arbete och minskad sjukfrånvaro [44, 45]. Syftet med denna uppföljande studie var att beskriva samband mellan MMRteamens organisation, innehåll och åtgärder och utfallen ersättning med sjukoch rehabiliteringspenning upp till 12 månader efter avslutad MMR. Vidare avsågs att beskriva samband mellan MMR-teamens organisation, innehåll och åtgärder och arbetsstatus och självskattad hälsa upp till 12 månader efter avslutad MMR. Föreliggande rapport presenterar en retrospektiv observationsstudie som utgår ifrån: a) webbenkätdata från 60 registrerade MMR-team inom primärvård VGR, år 2013, som beskriver MMR-teamens organisation, innehåll och åtgärder [21]; b) registerdata från Försäkringskassan såsom sociodemografisk data, sjukskrivningsdiagnoser, antalet ersatta brutto och netto sjukskrivningsdagar med sjuk- och rehabiliteringspenning under 12 månader före och efter MMR, samt under rehabiliteringsperioden; c) patientjournaldata rörande patienternas arbetsstatus och hälsa vid MMR start och upp till 12 månader efter MMR avslut. Enkätdata från de 60 vårdenheternas uppgivna MMR-verksamhet har analyserats i relation till de enskilda patienternas sjukskrivningsdagar, arbetsstatus 14
och hälsa. Studien är godkänd av Regionala Etikprövningsnämnden i Göteborg i november 2014 (2014-06-13 RS 1938-2013). Uppgifter om vilka vårdenheter som var registrerade som utförare av MMR i VGR under verksamhetsåret 2013 var sedan tidigare inhämtat från databasen VEGA, VGR, och baserat på KVÅ avslutningskod UV114 (MMR1) och UV116 (MMR2). De fyra hälso- och sjukvårdsnämnderna (HSN) som vårdenheterna delades in i var Borås, Göteborg, Mariestad och Uddevalla. För varje nämndområde listades sedan enhet, antal patienter och om patienterna hade erhållit MMR1 eller MMR2. Inhämtade patientjournaldata baserades på Försäkringskassans godkända registreringar. Föreliggande studies målgrupp var initialt de 69 vårdenheter som besvarade webbenkäten om sin MMR-verksamhet år 2013. Av dessa 69 vårdenheter valde 60 att fortsätta delta i uppföljningen med sjukfrånvarodata och patientjournaldata. Av de nio vårdenheter som inte ingick hade två MMR-team upphört, två tackade nej till att delta och fem enheter besvarade inte inbjudan om deltagande. Antalet patienter som de 60 vårdenheterna hade registrerat utförd MMR för uppgick till totalt 83 % av den totala mängden patienter som redovisats och där ersättning fallit ut för genomgången MMR inom VGR, år 2013 (n=60/95 vårdenheter, patientantal n=1138/1369). För MMR1 ingick 853 patienter och 285 för MMR2. För ett fåtal patienter hade fyra vårdenheter utfört både MMR1 och MMR2. MMR-teamens fördelning och antal patienter som registrerats för att ha genomgått MMR1 och MMR2 hos offentliga respektive privata vårdenheter redovisas i ett flödesschema (bilaga 4). Flera av de offentliga vårdenheterna hade samarbetat med privata rehabiliteringsenheter utanför primärvården. Proceduren för inhämtning av patientjournaldata var följande: 1) E-post skickades ut till verksamhetschef med information att deras enhet deltagit i enkätundersökning och att vi nu i en uppföljande studie behövde inhämta data ur patientjournal. Länk för skriftligt godkännande fanns kopplat till e-posten (bilaga 5). Så fort godkännandet var besvarat erhöll projektassistenten detta svar via Esmaker [46]. Godkännandet innebar dels att verksamhetschefen accepterade att ta emot personuppgifter via rekommenderat (REK) brev från avdelningen Regional vårdanalys/vgr, och tillåtelse att projektledaren och projektassistenten fick inhämta uppgifter från patientjournal. Verksamhetschef fick också fylla i kontaktuppgifter till dataansvarig (LITA) på respektive enhet. 2) När godkännande inkommit från verksamhetschef skickades kopia på detta till ansvarig vid avdelningen Regional vårdanalys/vgr. 3) projektassi- 15
stent och projektledare kontaktade LITA på respektive enhet för att få inloggningsuppgifter till patientjournal. 4) Ansvarig vid avdelningen Regional vårdanalys/vgr skickade därefter personnummer, avslutsdatum för MMR, och om patienten erhållit MMR1 eller MM2 åtgärdskod (KVÅ-kod UV114 respektive UV116). Dessa uppgifter skickades via REK brev till respektive verksamhetschef som denna var tvungen att hämta ut personligen. 5) projektassistenten och projektledaren fick bevaka varje vårdenhet och ta kontakt med verksamhetschef när REK brev hämtats ut. Därefter kunde projektassistenten och projektledaren ta del av personnummer och patientjournaldata. På grund av denna omständliga administration med att få tillgång till personnummer drog insamlingen av patientjournaldata ut på tiden. Vi valde att skicka ut godkännande till ett 10-tal verksamhetschefer åt gången (inte alla 69 på en gång) för att på så sätt kunna bevaka och hantera administrationen på ett smidigt sätt. I de flesta fall gick det att komma åt journaldata via Närhälsans VPN (Virtual Private Network). Då det gällde privata enheter inom primärvården fick projektledare och projektassistent åka ut på plats och inhämta patientjournaldata. 4.3.1 Enkätdata om MMR-teamens verksamhet Data inhämtades för MMR-teamens verksamhet från år 2013 med hjälp av totalt 44 enkätfrågor (se bilaga 6), innefattande följande tre delområden: 1) Organisation och struktur (22 frågor); 2) Rehabilitering och innehåll (11 frågor) samt 3) Rutiner för utvärdering, avslut och uppföljning (11 frågor). Del 1 (Organisation och struktur) innehöll frågor om väntetider inför MMR, professioner hos remittenter och inom MMR-teamen, remiss- och rekryteringsförfarande inom teamen, specialistkompetenser hos läkare i teamen samt tillgång till gemensamma lokaler. Del 2 (Rehabilitering och innehåll) innehöll frågor om rehabiliteringsprogrammets form, längd och omfattning, behandlingsåtgärder, arbetsplatsinriktade åtgärder samt rutiner för möten och samverkan med externa aktörer. Del 3 (Rutiner för utvärdering, avslut och uppföljning) innehöll frågor om utvärderingsinstrument, dokumentation av aktivitets- och funktionsförmåga, sysselsättnings- och försörjningsform samt avslutande rehabiliteringsmöte och uppföljning efter MMR. Resultaten i sin helhet avseende MMR-teamens rapporterade verksamhet har presenterats i en första rapport Verksamhetsuppföljning av multimodal reha- 16
bilitering i primärvård, Västra Götalandsregionen, år 2013. Multimodala teamens organisation, struktur, innehåll och åtgärder samt rutiner för utvärdering, avslut och uppföljning [21]. Procedur för enkätundersökning Ett informationsbrev om verksamhetsuppföljningen och dess syfte skickades via e-post till respektive enhet en vecka innan webbenkäten skickades ut. En kontaktperson som var väl insatt i MMR-teamets verksamhet, ombads besvara enkäten. Det informerades att ingen enskild enhets resultat skulle komma att kunna identifieras och urskiljas i den slutgiltiga rapporten. Kontaktpersonen ansvarade sedan för att webbenkäten besvarades, och hen hade möjlighet att ta kontakt med projektansvarig, projektledare och projektassistent, via telefon eller e-post, under hela svarsperioden. Webbenkäten tog upp till 30 min att besvara. Enkäten var konstruerad så att man kunde pausa och återuppta svarsregistreringen vid ett senare tillfälle. Datainsamling för uppföljningen pågick under perioden 16 oktober till 12 november 2014. Två påminnelser gick ut med en veckas mellanrum. 4.3.2 Registerdata från Försäkringskassan I november 2015, då samtliga individer som erhållit MMR under 2013 identifierats, beställdes registerdata från Försäkringskassan. Variabler var i huvudsak hämtade från Försäkringskassans förteckning över statistikregister, Mi- DAS [47]. Beställningen av registerdata utfördes enligt Försäkringskassans gängse regler för utlämning av individdata för forskning. Beställningen levererades till Närhälsan FoU primärvård, Göteborg och Södra Bohuslän, i april 2016. Nedan sammanfattas de variabler som beställdes från Försäkringskassans registerdata för uppföljningsperioden 0-12 månader före och efter MMR samt under rehabiliteringsperioden. 1. Härkomst, ursprunglig landgruppering 2. Civilstånd 3. Utbildningsnivå 4. Sjukskrivningsdiagnos 5. Anmälan om arbetsskada, bifall/avslag, livränta 6. Sjukpenninggrundande inkomst 7. Antalet totala dagar, brutto- och nettodagar med ersättning med sjuk- och rehabiliteringspenning 8. Antalet totala dagar, brutto- och nettodagar med sjukersättning och aktivitetsersättning 17
9. Antalet totala dagar, brutto och nettodagar med ersättning med aktivitetsstöd 10. Maxtider i sjukförsäkringen 11. Inskriven vid Arbetsförmedlingen Sjuk- och rehabiliteringspenning är den ersättning arbetstagare eller arbetssökanden erhåller från Försäkringskassan vid frånvaro från arbete för sjukdom eller deltagande i arbetslivsinriktad rehabilitering som sätter ned arbetsförmågan med minst en fjärdedel. Arbetstagaren erhåller sjukpenning fr.o.m. sjukdag femton. Sjuk- och rehabiliteringspenning beräknas i antalet bruttooch nettodagar. Bruttodagar beräknas utifrån graden av sjukskrivning t.ex. 25 %, 50 %, 75 %, 100 %. Nettodagar beräknas utifrån totala antalet heldagar som arbetstagaren erhållit sjuk- och rehabiliteringspenning. Med nettodagar avses ersatta sjukpenningdagar omräknade till hela dagar. Sjukpenningen var under perioden 1 januari 2008 till 1 januari 2016 tidsbegränsad (914 dagar eller 2½ år i en följd). Maxtid i sjukförsäkringen innebar att den försäkrade hade förbrukat alla sina dagar eller månader eller inte uppfyllde kriterierna för rätten till ersättning från sjukförsäkringen. Om den försäkrade efter 2 ½ år med sjukpenning inte uppfyllde något av undantagen för att kunna få fortsatt ersättning från sjukförsäkringen kunde hen erbjudas att delta i arbetslivsintroduktion hos Arbetsförmedlingen. Då kunde den försäkrade erhålla aktivitetsstöd. Aktivitetsstöd är inte undersökt i denna uppföljning. 4.3.3 Patientjournaldata Syftet var att också undersöka samband mellan MMR-teamens organisation, innehåll och åtgärder och arbetsstatus och självskattad hälsa efter avslutad MMR. Information om patienternas arbetsstatus före och efter MMR-perioden inhämtades från patientjournalen. Utifrån Youngs dynamiska modell för återgång i arbete [48] kategoriserades patienternas arbetsstatus på följande sätt: a) arbetar inte, b) aktivt arbetssökande, c) insatser från Arbetsförmedlingen eller Socialtjänsten, d) arbetstränar på ordinarie tjänst, e) studerande, f) lönearbetande. I webbenkätstudien [21] uppgav majoriteten av MMR-teamen att de använt frågeformulären AUDIT för självrapporterade alkoholvanor, EQ5D, SF-36/12 för självrapporterad hälsorelaterad livskvalitet, Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD), Beck Anxiety Inventory (BAI) eller Beck Depression Inventory-II (BDI) för självrapporterad psykisk hälsa som hälsomått i samband 18
med MMR (se beskrivning och bedömningsförfarandet för respektive frågeformulär i bilaga 3). Förutsättningarna för insamling av hälsomått var att dessa oftast dokumenterats som löpande text i patientjournalen, eller att det kunde inhämtas från skriftlig dokumentation eller annan källa, på ansvarig vård- eller rehabiliteringsenhet. Diagnoser i anslutning till MMR start och avslut inhämtades också. Procedur för insamling av patientjournaldata Att erhålla godkännande från varje enhets verksamhetschef utgjorde studiens själva urvalsprocess, vilket var en förutsättning för inhämtning av patientjournaldata. Proceduren för inhämtningen av patientjournaldata är presenterat i avsnitt 4.1 Urvalsprocess. I de fall där rehabiliteringsperiodens längd var osäker på grund av att två MMR-perioder kunde överlappa varandra, och fler än en KVÅ-kod (UV 114 eller UV 116) var registrerat i journalen, exkluderades en av MMR-perioderna. Avslutsdatum för MMR var det datum som avdelningen Regional vårdanalys/vgr hade registrerat och rapporterat tillsammans med KVÅ-kod. Ett gemensamt studieprotokoll med samtliga variabler upprättades i SPSS, i vilken projektassistenten och projektledaren registrerade inhämtad patientjournaldata. Namn och personummer hade då ersatts med kod. De olika vårdenheterna var fördelade mellan projektassistenten och projektledaren men protokollföringen var identisk. Datainsamlingen av patientjournaldata pågick under perioden 2015-02-23-2015-12-31. 4.3.4 Analys Data bearbetades i IBM SPSS Windows version 18.0 och SAS 9.4. Enkätdata från vårdenheternas MMR verksamhet var tidigare analyserat och presenterat deskriptivt med frekvens och andelar för respektive MMR nivå i Delrapport 1 [21]. Sociodemografiska data såsom kön, ålder, civilstånd, härkomst och utbildningsnivå redovisas med deskriptiv data. Sjukfrånvaro Brutto- och nettodagar för sjuk- och rehabiliteringspenning före, under och efter MMR redovisas deskriptivt. Genomsnittlig förändring i antal brutto- och nettodagar i sjuk- och rehabiliteringspenning under perioden 12 månader efter MMR jämfört med 12 månader före MMR har analyserats i relation till webbenkätens 44 frågor med multipla svarsalternativ, vilka besvarats per enhet. Enheterna har klassificerats som 19
MMR1 eller MMR2 för att ta hänsyn till skillnaden i behandlingen. Två populationer har analyserats: Dels alla 1138 patienter som hade en avslutningskod registrerad som innebar MMR (KVÅ-kod UV114, UV116), dvs enligt intention to treat (ITT), och dels de 972 patienter som enligt journal genomfört MMR, dvs per protokoll (PP). PP-analyserna har således reducerats med 166 patienter som inte fullföljt MMR enligt patientjournal. Den statistiska analysen genomfördes med en obalanserad variansanalysmodell genom funktionen PROC GLM [SAS version 9.4. SAS Institute Inc]. Matematisk modell för variansanalyser: Arbetsstatus Frekvens med antal och andelar för arbetsstatus för respektive kön och MMRnivå redovisas deskriptivt. Enkla logistiska regressionsmodeller har använts för att besvara studiens frågeställning om samband mellan MMR-teamens organisation, innehåll och åtgärder och arbetsstatus endast vid MMR avslut, då det inte gick att identifiera dessa uppgifter ur patientjournal senare än så. I regressionsanalyserna har arbetsstatus dikotomiserats till arbetar inte eller till lönearbete eller vara arbetsaktiv = lönearbetande, vara studerande, aktivt arbetssökande, arbetstränar på ordinarie tjänst, ha insatser från Arbetsförmedlingen eller Socialtjänsten. Analyserna har kontrollerats med multipel logistisk regressionsmodell för arbetsstatus innan MMR start. Självskattad hälsa Endast deskriptiv statistik redovisas med frekvens, andelar samt central- och spridningsmått för HAD, BAI, BDI och EQ5D. På grund av för låg andel patienter med uppgift om resultat avseende självskattad hälsa och livskvalitet efter avslutad MMR kunde dessa data ej analyseras i relation till webbenkätens frågor. 20
Föreliggande uppföljande studie är baserad på de vård- och rehabiliteringsenheter som registrerat att de bedrivit MMR under 2013 och vars MMR-team har besvarat enkätstudien i den verksamhetsuppföljning som beskrivits i tidigare rapport [21]. Fördelningen av antal enheter och MMR-team samt antal patienter som registrerats för MMR1 och MMR2 hos offentliga respektive privata vårdenheter, som ingått i uppföljningen, redovisas i ett flödesschema (bilaga 4). I MMR1 ingick 853 patienter och i MMR2 ingick 285 patienter. I patientjournalerna framkom att 3 % (n=27/853) av patienterna valt att avbryta MMR1. I 4 % (n=36/853) hade vårdgivaren avbrutit och i 9 % (n=78/853) av fallen framgick det inte om patienten genomgått MMR1. Av de 285 patienter för vilka ersättning fallit ut för MMR2, hade 3 % (n=9/285) av patienterna själva valt att avbryta, i 3 % (n=8/285) av fallen hade vårdgivaren avbrutit rehabiliteringen och i 3 % (n=8/285) framgick det inte om patienten hade genomgått MMR2. 5.2.1 Sociodemografisk data Könsfördelningen inom MMR1 var 18 % (n=150/853) män och 82 % (n=703/853) kvinnor och inom MMR2, 22 % män (n=62/285) och 78 % kvinnor (n=223/285). Medelåldern för samtliga kvinnor i MMR var 44 år (median 44, standardavvikelse (SD 10), range 18-65) och för männen 43 år (median 44, SD 12, range 18-65). Av samtliga patienter som deltog i MMR1 eller MMR2 hade 73 % (n=624/853) respektive 84 % (n=240/285) svensk härkomst (tabell 1). För MMR1 hade 50 % (n=423/853) som högst gymnasial utbildningsnivå och 35 % (n=299/853) eftergymnasial utbildning. Motsvarande för MMR2 var 55 % (n=158/285) med gymnasial utbildningsnivå som högst och 30 % som hade eftergymnasial utbildning (n=85/285) (tabell 1). Uppgifter om utbildningsnivå saknades för 4 patienter hos MMR1 (2 kvinnor och 2 män) och 3 hos MMR2 (2 kvinnor och 1 man). Könsfördelningen för övrigt presenteras också i tabell 1. Av de totalt 1138 patienterna var 39 % gifta (n=447/1138), 36 % ogifta (n=415/1138), 23 % skilda (n=260/1138) och 1 % var eller blev änka/änkemän (n=16/1138) under uppföljningsperioden. Patienterna kunde ha fler än ett civilstånd under uppföljningsperioden (gift/skild). Uppskattningsvis var det 4 % patienter som skilde sig under uppföljningsperioden (n=50/1138). Det var ingen som gick från att vara skild till gift. 21
Tabell 1. Fördelning av härkomst och utbildningsnivå fördelat på kön och MMRnivå. Land MMR1 MMR2 Kvinnor N=703 Män N=150 Kvinnor N=223 Män N=62 antal (%) antal (%) antal (%) antal (%) Afrika söder om Sahara 4 (0) 3 (2) 0 0 Asien utan Mellanöstern 19 (3) 3 (2) 2 (1) 0 EU 28 utom Norden 27 (4) 3 (2) 3 (1) 1 (1,5) Mena + Turkiet 57 (8) 21 (14) 8 (4) 9 (15) Nordamerika 6 (1) 0 0 0 Norden utom Sverige 22 (3) 2 (1,5) 7 (3) 2 (3) Sverige 517 (74) 107 (71) 193 (87) 47 (76) Sydamerika 10 (1) 0 2 (1) 0 Övriga Europa 39 (6) 9 (6) 7 (3) 2 (3) Övrigt 2 (0) 2 (1,5) 1 (0) 1 (1,5) MMR1 MMR2 Utbildningssnivå Kvinnor Män Kvinnor Män N=701 N=148 N=221 N=61 antal (%) antal (%) antal (%) antal (%) Förgymnasial utbildning kortare än 9 år 21 (3) 5 (3) 5 (2) 3 (5) Förgymnasial utbildning 9 (10) år 79 (11) 22 (15) 22 (10) 9 (15) Gymnasial utbildning 345 (49) 78 (53) 127 (58) 31 (51) Eftergymnasial utbildning kortare än två år 39 (6) 12 (8) 12 (5) 3 (5) Eftergymnasial utbildning två år eller längre 214 (31) 31 (21) 55 (25) 15 (24) Forskarutbildning 3 (0) 0 0 0 5.2.2 Sjukskrivningsdiagnos En huvuddiagnos registreras hos Försäkringskassan i samband med sjukfallets första dag som ersätts med sjukpenning. Eventuella förändringar i sjukdomsorsak under en längre tids sjukskrivning registreras inte förrän ett avbrott i sjukfallet har inträffat och ett nytt sjukfall har påbörjats. De vanligaste sjukskrivningsdiagnoserna för de sjukförsäkrade som erhållit ersättning med sjukoch rehabiliteringspenning under uppföljningsperioden är beskrivna i tabell 2. Totalt hade 78 % (n=887/1138) av patienterna som registrerats för att ha genomgått MMR erhållit sjuk- eller rehabiliteringspenning. Enligt Försäkringskassans register var diagnoser relaterade till stress och psykiatriska sjukdomar (44 %) nästan lika vanligt förekommande som muskuloskeletala sjukdomar och icke specifik smärta (48 %). Det förekom ett flertal sjukskrivningsdiagnoser som inte var i enlighet med rehabiliteringsgarantins riktlinjer för målgruppen patienter med icke specifika axel-, nack- och ryggbesvär. 22
Tabell 2. Grupperingar av Försäkringskassans olika sjukskrivningsdiagnoser för de patienter som erhållit sjuk- och rehabiliteringspenning under uppföljningsperioden. 5.2.3 Tidsgränser inom rehabiliteringskedjan Sjuk- och rehabiliteringspenning i nettodagar, och före MMR start räknat, presenteras enligt rehabiliteringskedjans tidsgränser i tabell 3. Det saknades uppgift för en kvinna i MMR1. Sextio procent (n=513/852) av både kvinnor och män i MMR1 och 52 % (n=147/285) i MMR2 befann sig inom tidsramen 0-90 dagar i rehabiliteringskedjan och vårdgarantin vid MMR start. För MMR1 hade 16 % kvinnor (n=111/702) och 17 % män (n=25/150) överskridit 180 dagar då rätten till fortsatt sjukpenning prövas och Försäkringskassan bedömer utifrån läkarutlåtande om patienten kan ta ett normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden. För MMR2 hade 22 % kvinnor (n=50/223) och 16 % män (n=10/62) överskridit denna tidsgräns. Vid MMR2 start hade omkring 11 %, av båda könen, passerat tidsgränsen 365 dagar, då rätten till fortsatt sjukpenning upphör. Det var något färre patienter (8 %) som passerat denna tidsgräns för MMR1. Tabell 3. Könsfördelning för respektive MMR-nivå i förhållande till rehabiliteringskedjans tidsgränser för ersättning av nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning. 23
5.2.4 Maximal tid i sjukförsäkringen MMR1 Av de 853 patienter som registrerats för MMR1 hade totalt 11 % (n=95/853) någon gång uppnått maximal tid i sjukförsäkringen under uppföljningsperioden 0-12 månader innan respektive efter MMR1 avslutsdatum. Under perioden 0-12 månader före MMR1 startdatum hade 2 % av patienterna (n=13/853) uppnått maxtiden. Efter MMR1 startdatum uppnådde 10 % (n=82/853) maxtiden och 3 % (n=29/853) hade gjort det vid MMR1 avslutsdatum. Under perioden mellan MMR1 avslutsdatum och 12 månader efter avslutad MMR1 hade 8 % patienter uppnått maxtiden (n=66/853). MMR2 Av de 285 patienterna i MMR2 hade under uppföljningsperioden totalt 16 % (n=45/285) någon gång uppnått maximal tid i sjukförsäkringen. Under perioden 0-12 månader före MMR2 startdatum hade 4 % (n=10/285) uppnått maxtiden. Efter MMR2 startdatum uppnådde 12 % (n=35/285) maxtid och 5 % (n=15/285) rapporterades ha gjort det vid MMR2 avslutsdatum. Under perioden mellan MMR2 avslutsdatum och 12 månader efter avslutad MMR2 hade 11 % uppnått maxtiden (n=30/285). 5.2.5 Brutto- och nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning före, under och efter MMR Omfattningen av brutto- och nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning 12 månader före, under och 12 månader efter MMR samt fördelningen mellan kvinnor och män för MMR1 och MMR2 nivå redovisas i tabell 4. Resultaten visar att det genomsnittliga antalet brutto- och nettodagar hade ökat under perioden 12 månader efter MMR1 och MMR2. Förändringen i antal sjukskrivningsdagar efter jämfört med före MMR för ITT 1 respektive PP 2 redovisas i tabell 5. Även här ses en ökning av sjukskrivningstalen i samtliga grupper. Den genomsnittliga skillnaden i antalet nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning mellan uppföljningsperioden efter jämfört med före MMR var: 22 fler nettodagar för kvinnor och 21 fler för män i MMR1 och 32 fler nettodagar för kvinnor och 13 fler för män i MMR2. Medianvärdet för män var dock lägre efter MMR1 (tabell 4). Sjukskrivningslängden och rehabiliteringsperioden för patienterna under uppföljningsperioden kunde variera stort, framförallt hos MMR1 då två rehabiliteringsperioder kunde överlappa varandra utan något uppehåll med rehabiliteringen. Detta har inte beaktats i ovanstående beräkning. 1 Alla 1138 patienter som hade en avslutningskod registrerad som innebar MMR (KVÅ-kod UV114, UV116), dvs enligt intention to treat (ITT). 2 De 972 patienter som enligt journal genomfört MMR, dvs per protokoll (PP) 24
Tabell 4. Brutto- och nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning för kvinnor och män 12 månader före, under och 12 månader efter MMR. I tabellen anges antal av totala populationen (n), medelvärde (Mv), median och standardavvikelse (SD). Tabell 5. Medelvärde (Mv) och standardavvikelse (SD) för förändring i antal bruttooch nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning, 12 månader före och 12 månader efter MMR, beräknat för totala antalet patienter (N) i populationerna Intention to treat (ITT) 1 och Per protokoll (PP) 2. Population Variabel N Mv SD ITT Förändring nettodagar (efter-före) 1138 23,4 130,9 PP Förändring nettodagar (efter-före) 972 24,7 131,6 ITT Förändring bruttodagar (efter-före) 1138 28,1 144,1 PP Förändring bruttodagar (efter-före) 972 29,9 145,6 1 Alla 1138 patienter som hade en avslutningskod registrerad som innebar MMR (KVÅ-kod UV114, UV116), dvs enligt intention to treat (ITT). 2 De 972 patienter som enligt journal genomfört MMR, dvs per protokoll (PP) 5.2.6 Översikt av vårdenheter och genomsnittliga förändringar för antalet nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning per MMR-team. Variationen i förändringen av antalet nettodagar i sjuk- och rehabiliteringspenning 12 månader efter jämfört med 12 månader före MMR och mellan vårdenheterna var mycket stor (figurer 1-3). I figurerna visas boxplots över genomsnittlig nettoförändring i sjuk- och rehabiliteringspenning för de 60 ingående enheterna. Ingen förändring i nettodagar i sjuk- och rehabiliteringspenning 12 månader efter respektive före MMR ger således ett medelvärde på 0, dvs då har individerna i genomsnitt lika många nettodagar med sjuk- och 25
rehabiliteringspenning 12 månader efter MMR som 12 månader före MMR. Medelvärdet är markerat med blå prick för MMR1-enheter och röda prickar för MMR2-enheter. Boxen i figuren rymmer 50 % av värdena och strecken ut från boxen innefattar 10:e till 90:e percentilen, strecket i boxen visar medianen. Det innebär att om hela boxen med tillhörande streck ut från boxen ligger under 0:an så har i princip alla minskat antalet nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning 12 månader efter MMR jämfört med före MMR. Enheter med fler patienter har bredare boxar. 26
Figur 1-3. På x-axeln ses de 60 vårdenheter som deltog i studien fördelat på tre figurer. På Y-axeln ses nettoförändringen för sjuk- och rehabiliteringspenning. Enheter med fler patienter har bredare boxar. Blå prickar markerar MMR1-enheter, röda prickar markerar MMR2-enheter. Ingen förändring i nettodagar i sjuk- och rehabiliteringspenning 12 månader efter respektive före MMR visar således ett värde på 0 (0 illustreras i figur 1). Boxen rymmer 50 % av värdena och strecken ut från boxen innefattar 10:e till 90:e percentilen. Strecket i boxen visar medianen och blå eller röd prick markerar medelvärdet. 27
5.2.7 Samband mellan MMR- teamens organisation, innehåll och åtgärder och genomsnittlig skillnad i antal bruttodagar respektive nettodagar med sjukoch rehabiliteringspenning under perioden 12 månader efter MMR jämfört med 12 månader före MMR Den genomsnittliga skillnaden i antalet nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning under perioden 12 månader efter MMR jämfört med perioden 12 månader före MMR var i den statistiska modellen signifikant relaterad till patienternas genomsnittliga besvärslängd innan MMR, patientansvarige läkares deltagande vid avslutande möte med patienten efter MMR, Försäkringskassans deltagande vid avslutade möte med patienten, Arbetsförmedlingens (i relevanta fall) deltagande vid avslutande möte med patienten, antalet veckor MMR pågick, hjälp med planering av återgång i arbete och struktur av arbetsuppgifter under MMR (tabell 6a, 6b). Den genomsnittliga förändringen och dess spridning i antalet nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning under perioden 12 månader efter MMR jämfört med perioden 12 månader före MMR beskrivs med boxplotsfigurer 4-10 i bilaga 7. Tabell 6a. För modellen statistiskt signifikanta oberoende variabler i relation till ITT 1 och PP 2 för Δ 3 netto- 4 och Δ bruttodagar 5 med sjuk- och rehabiliteringspenning. 1 ITT: Intention to treat (alla 1138 patienter som hade en avslutningskod registrerad som innebar MMR (KVÅkod UV114, UV116), 2 PP: per protokoll (de 972 patienter som enligt journal genomfört MMR), 3 Δ: dagar med sjuk- och rehabiliteringspenning 12 månader efter MMR jämfört med dagar med sjukoch rehabiliteringspenning 12 månader innan MMR, 4 Netto: dagar justerade beroende på deltidssjukskrivning, 5 Brutto: dagar med hel- eller deltidssjukskrivning, (R) Rådata, (K) Kategoriserad. *Signifikans för modell (*/**/***): signifikans för oberoende variabel (*/**/***) Tabell 6b. Signifikanta modeller med signifikanta interaktionstermer MMR*oberoende variabel till ITT 1 och PP 2 för Δ 3 netto- 4 och Δ bruttodagar 5 med sjuk- och rehabiliteringspenning. Fysisk träning ingick i alla MMR-teams innehåll och kan därför bortses ifrån. 1 ITT: Intention to treat (alla 1138 patienter som hade en avslutningskod registrerad som innebar MMR (KVÅkod UV114, UV116), 2 PP: per protokoll (de 972 patienter som enligt journal genomfört MMR), 3 Δ: dagar med sjuk- och rehabiliteringspenning 12 månader efter MMR jämfört med dagar med sjukoch rehabiliteringspenning 12 månader innan MMR, 4 Netto: dagar justerade beroende på deltidssjukskrivning, 5 Brutto: dagar med hel- eller deltidssjukskrivning 28
När det gäller genomsnittlig besvärslängd innan MMR visade det sig att de patienters vars MMR-team uppgav att patientens besvär i genomsnitt hade pågått i 7-12 månader innan MMR, hade i genomsnitt färre nettodagar med sjukeller rehabiliteringspenning än de patienter vars MMR-team uppgav att patientens genomsnittliga besvärslängd innan MMR var 3-6 månader (16 respektive 36 dagar) (figur 4 bilaga 7). Dock finns det en interaktionseffekt i detta resultat vilket innebär att nettodagar före MMR och genomsnittlig besvärlängd tillsammans har betydelse. De patienter vars MMR-team uppgav att patientansvarig läkare aldrig deltog i avslutande möte med patienten hade i genomsnitt färre nettodagar, 12 månader efter MMR jämfört med 12 månader före MMR, (7 dagar) med sjukoch rehabiliteringspenning än de patienter vars MMR-team uppgav att patientansvarig läkare alltid deltog (12 dagar), oftast deltog (34 dagar) eller sällan (45 dagar) gjorde det. Men sällan/aldrig ger ett lägre resultat än ofta/alltid (figur 5, bilaga 7). De patienter vars MMR-team uppgav att Försäkringskassan alltid eller ofta deltog på avslutande möte hade i genomsnitt fler nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning, 12 månader efter MMR jämfört med 12 månader före MMR än de patienter vars MMR-team uppgav att Försäkringskassan sällan eller aldrig gjorde det (44 respektive 15 dagar) (figur 6, bilaga 7). När det gäller Arbetsförmedlingens medverkan på avslutande möte med patient så hade de patienter vars MMR-team uppgav att dessa oftast deltog, i genomsnitt fler nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning (42 dagar), 12 månader efter MMR jämfört med 12 månader före MMR än om MMRteamen uppgett att de sällan (28 dagar), alltid (20 dagar) eller aldrig (7 dagar) deltog (figur 7, bilaga 7). Antalet nettodagar i genomsnitt med sjuk- eller rehabiliteringspenning under perioden 12 månader efter avslutad MMR jämfört med perioden 12 månader före MMR hade minskat för de patienter vars MMR-team uppgav att rehabiliteringen pågick i genomsnitt 13-16 veckor (-13 dagar), vilket det inte hade gjort för de patienter vars MMR-team uppgav att rehabiliteringen pågick kortare eller längre tid (figur 8, bilaga 7). Dock finns det en interaktionseffekt i detta resultat vilket innebär att nettodagar före MMR och rehabiliteringens tid tillsammans har betydelse. Antalet nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning under perioden 12 månader efter MMR jämfört med 12 månader före MMR, hade i genomsnitt minskat även för de patienter vars MMR-team uppgav att de aldrig eller sällan genomförde planering av återgång till arbetet (-19 respektive -11 dagar) 29
men ökat något för de patienter vars MMR-team uppgav att de alltid eller ofta gjorde det (15 respektive 34 dagar) (figur 9, bilaga 7). Samma mönster som ovan visade sig också för de patienter vars MMR-team uppgav att de aldrig eller sällan genomförde struktur av arbetsuppgifter (-1 respektive -36 dagar) jämfört med de patienter vars MMR-team uppgav att de alltid eller ofta gjorde det (14 respektive 35 dagar) (figur 10, bilaga 7). 5.3.1 Arbetsstatus före och efter MMR Förutom analys av sjukfrånvaron, i form av sjuk- och rehabiliteringspenning, inhämtades information om patienternas arbetsstatus i samband med MMRperioden från patientjournalen. Inhämtade uppgifter om arbetsstatus för MMR är beskrivna i tabell 7a och 7b. Av totalt 853 patienter som registrerats för att ha genomgått MMR1 kunde information om arbetsstatus inhämtas för 79 % (n=672/853) vid MMR1 start och för 75 % (n=637/853) vid MMR1 avslut. Uppföljning av arbetsstatus eftersöktes i journal även vid 3, 6 och 12 månader efter MMR1 avslut, men var sällan dokumenterat. Vid MMR1 start var 37 % lönearbetande i någon grad, 11 % var arbetsaktiva, antingen genom att söka arbete, ha insatser från Arbetsförmedlingen, arbetsträna eller studera, och 52 % arbetade inte alls. Vid MMR1 avslut var 44 % i lönearbete i någon grad, 14 % arbetsaktiva och 42 % var inte alls i arbete. Av totalt 285 patienter som registrerats för att ha genomgått MMR2 kunde information om arbetsstatus inhämtas för 78 % (n=221/285) vid MMR2 start och för 77 % (n=219/285) vid MMR2 avslut. Uppföljning av arbetsstatus eftersöktes i journal vid 3, 6 och 12 månader efter MMR2 avslut, men var även vid MMR2 sällan dokumenterat. Vid MMR2 start var det 24 % som lönearbetade i någon grad, 7 % var arbetsaktiva, antingen genom att söka arbete, ha insatser från Arbetsförmedlingen, arbetsträna eller studera, och 70 % var inte alls i arbete. Vid MMR2 avslut var 28 % i lönearbete i någon grad, 8 % arbetsaktiva, och 64 % var inte alls i arbete. 30
Tabell 7a. Fördelning av antal och andel av patienters arbetsstatus vid MMR1 start, avslut och uppföljning 6 månader efter avslutad MMR1. Tabell 7b. Fördelning av antal och andel av patienters arbetsstatus vid MMR2 start, avslut och uppföljning 6 månader efter avslutad MMR2. 5.3.2 Samband mellan MMR-teamens organisation, innehåll och åtgärder och arbetsstatus vid MMR avslut Området organisation, innehåll och åtgärder omfattade frågor om patientantal, rutiner och förutsättningar för teamarbete och patientarbete, väntetider, besvärslängd och sjukskrivningslängd före MMR start. MMR1 Resultaten av analysen genomförd med enkel logistisk regression för organisation och innehåll visade att sannolikheten för att vara i lönearbete eller vara arbetsaktiv vid MMR1 avslut var större för de patienter vars MMR1- team: a) uppgav att individuell patientbedömning alltid gjordes av varje yrkesprofession inför MMR1 start (51 %, n= 323/633) än för de patienter vars MMR1- team uppgav att detta ofta, sällan eller aldrig gjordes (49 %, n=310/633) (OR 1,52; 95 % konfidensintervall (KI) 1,11-2,09) 31
b) var generösare med intaget av patienter, dvs. exkluderade 25 % eller färre av patienterna (57 %, n=337/596) än för de patienter vars MMR1-team var restriktivare och exkluderade 26 % eller fler av patienterna (43 %, n=259/596) (OR 1,46; 95 % KI 1,05-2,03), c) hade längre väntetid (mer än 4 veckor) (13 %, n=79/625) innan bedömningstid till MMR1, än för patienter vars MMR1-team hade kortare väntetid (87 %, n=546/625) innan bedömningstid innan MMR1 start (OR 1,68; 95 % KI 1,02-2,78), d) hade kortare väntetid (1-4 veckor), till att starta MMR1 efter att patienten bedömts lämplig för behandlingen (39 %, n=249/637), än för de patienter vars MMR1-team hade längre väntetid till att starta behandlingen (61 %, n=388/637) (OR 1,39; 95 % KI 1,01-1,93). Andra frågor inom området organisation, innehåll och åtgärder avsåg rehabiliteringsprogrammets form, längd och omfattning, behandlingsåtgärder, arbetsplatsinriktade åtgärder, rutiner för möten och samverkan med externa aktörer. Analyserna av rehabiliteringsprogrammets form, längd och omfattning, behandlingsåtgärder och teamens rutiner för möten visade inte några statistiskt signifikanta samband mellan dessa variabler och att vara i lönearbete eller vara arbetsaktiv vid MMR1 avslut. Däremot var sannolikheten större att vara i lönearbete eller vara arbetsaktiv för de patienter vars MMR1-team uppgav att de ofta, alltid eller sällan gjorde arbetsplatsbesök (56 %, n=356/635;), än för de patienter vars MMR1-team uppgav att de aldrig gjorde det (44 %, n=279/635) (OR 1,40; 95 % KI 1,02-1,92), och att teamet alltid eller ofta hade en arbetsplatsdialog (41 %, n=205/499) jämfört med om de sällan eller aldrig hade det (59 %, n=294/499) (OR 2,07; 95 % KI 1,43-3,0). Samverkan med externa aktörer under MMR1 kunde vara arbetsgivaren, Arbetsförmedlingen, Företagshälsovården, Försäkringskassan, Samordningsförbundet eller Socialtjänsten. Av dessa aktörer var samverkan ofta eller alltid med arbetsgivaren (53 %, n=338/637; OR 1,50 95 % KI: 1,10-2,06) och Företagshälsovården (9 %, n=57/637; OR 1,81 95 % KI: 1,01-3,26) relaterad till ökad sannolikhet att vara i lönearbete eller vara arbetsaktiv jämfört med att sällan eller aldrig samverka med arbetsgivare (47 %, n=299/637) respektive Företagshälsovården (91 %, n=580/637). Att vara i lönearbete eller vara arbetsaktiv vid MMR1 avslut, kontrollerat för att ha varit i lönearbete eller ha varit arbetsaktiv innan MMR1, var enbart statistiskt signifikant associerat med om MMR1-teamen uppgav att de individuella patientbedömningar alltid gjordes av olika yrkesprofessioner innan 32
MMR (OR 1,59; 95 % KI: 1,03-2,46), jämfört med de MMR1-team som uppgav att detta ofta, sällan eller aldrig gjordes. MMR2 Resultaten av analysen genomförd med enkel logistisk regression för organisation och innehåll visade att sannolikheten för att vara i lönearbete eller vara arbetsaktiv vid MMR2 avslut var större för patienterna i de MMR2-team som uppgav att de hade ett striktare selektivt urval av patienter (14 % n=26/190; OR 2,86 95 %, KI 1,23-6,64) och hade kortare väntetid till teambedömning inför MMR2 start (78 %, n=160/206; OR 5,06, 95 % KI 2,03-12,6). Majoriteten av MMR2-teamen hade veckovisa och månadsvisa teammöten kring patienten under MMR2. Det visade sig dock att sannolikheten för att vara i lönearbete eller vara arbetsaktiv var större för de MMR2-team som uppgav att de ofta, sällan eller aldrig hade månadsvisa teammöten under MMR2 (14 %, n=26/180; OR 2,92 95 % KI 1,25-6,83). Patienterna vars MMR2-team uppgav att de ofta eller alltid samverkade med Företagshälsovården (27 %, n=52/190; OR 2,56; 95 % KI 1,33-4,92), Samordningsförbundet (33 %, n=68/206; OR 2,.37; 95 % KI 1,30-4,31), eller Socialtjänsten (50 %, n=103/206; OR 3,23; 95 % KI 1,78-5,87) hade däremot ökad sannolikhet för att vara i lönearbete eller vara arbetsaktiv vid MMR2 avslut. Inom området rehabilitering och innehåll visade det sig att de patienter vars MMR2-team uppgav att anpassad individuell behandling av olika yrkesprofessioner ofta eller alltid gjordes hade större sannolikhet för att vara i lönearbete eller vara arbetsaktiv vid MMR2 avslut (54 %, n=109/203; OR 1,84 95 % KI 1,02-3,32). Sannolikheten att vara i lönearbete eller arbetsaktiv ökade också om MMR2-teamen uppgav att de var inriktade på Acceptance and Commitment Therapy (52 %, n=114/218; OR 1,79, 95 % CI 1,02-3,15) och ofta eller alltid utförde arbetsplatsinriktade åtgärder (47%, n=97/206; OR 2,97, 95 % KI 1,65-5,36). Att vara i lönearbete eller vara arbetsaktiv vid MMR2 avslut, kontrollerat för att ha varit i lönearbete eller ha varit arbetsaktiv innan MMR2, var enbart kvarstående statistiskt signifikant associerat med 1-4 veckors väntetid innan bedömning av MMR2-teamen (OR 4,79; 95% KI 1,08-21,16), arbetsplatsinriktade åtgärder (OR 2,72; 95 % KI 1,01-7,35, samverkan med Företagshälsovården (OR 3,88; 95 % CI 1,22-12,36), Samordningsförbundet (OR 4,38; 95 % KI 1,51-12,70), och Socialtjänsten (OR 5,49; 95 % KI 1,74-17,36). 33
5.3.3 Diagnoser Diagnoser hämtades även ur patientjournalerna. En huvuddiagnos, i enlighet med rehabiliteringsgarantins riktlinjer, registrerades. Dessa gällande huvuddiagnoser är presenterade i bilaga 2. De fall där en annan diagnos fanns som kunde relateras till muskuloskeletala symtom eller sjukdomar registrerades det som övrig M-diagnos. De patienter som enbart hade en psykiatrisk diagnos registrerades som F-diagnos. Av MMR1-teamens patienter hade 72 % (n=613/853) registrerats med någon av huvuddiagnoserna vid MMR1 start och 73 % (n=620/853) i samband med MMR1 avslut. Utöver huvuddiagnoserna framkom att 9 % (n=73/853) av MMR1-teamens patienter hade en övrig M-diagnos, 26 % (n=226/853) hade enbart en F-diagnos och 15 % ( n=127/853) hade både en övrig M-diagnos och en F-diagnos vid MMR1 start. Vid MMR1 avslut hade 8 % (n=72/853) en övrig M-diagnos, 23 % (n=194/853) enbart en F-diagnos och 14 % (n=119/853) hade både M- och F-diagnos. Av MMR2-teamens patienter hade 93 % (n=264/285) registrerats med en huvuddiagnos, enligt rehabiliteringsgarantins riktlinjer, i samband med MMR2 start och 89 % (n=254/285) vid MMR 2 avslut. Utöver diagnoser enligt rehabiliteringsgarantins riktlinjer (bilaga 2) vid MMR2 start framkom att 15 % (n=42/285) av patienterna hade en övrig M-diagnos, 13 % (n=37/285) enbart en F-diagnos och 55 % (n=157/ 285) hade både en övrig M-diagnos och en F- diagnos. Vid MMR2 avslut hade 16 % (n=45/ 285) en övrig M-diagnos, 12 % (n=35/285) enbart en F-diagnos och 51 % (n=144/285) hade både en övrig M- diagnos och en F-diagnos. 5.3.4 Självskattad hälsa och livskvalitet Trots riktlinjer angående instrument att använda före och efter behandling har det varit svårt att identifiera underlag för självskattad hälsa i dokumentationen i patientjournalen, vilket innebär att underlaget blir för litet för att dra slutsatser av hälsomått relaterat till MMR-perioden. Några enheter hade samverkat med enheter som inte ingick i studien eller privata rehabiliteringsenheter, och patientdata för MMR kunde därför inte inhämtas. Dessutom var det väldigt olika vilka självskattningsformulär man hade använt (bilaga 3). Trots litet underlag för undersökning av hälsoutfall redovisar vi en del deskriptiv data för hälsa. 5.3.5 Alkoholvanor MMR1 Alkoholvanor hade registrerats för 23 % av patienterna (n=196/853) vid MMR1 start, och för 8 % (n=71/853) av patienterna vid MMR1 avslut. Bland dessa förekom riskbruk hos 8 % av kvinnorna (n=14/167, cutoff >4 p) och 17 34
% av männen (n=5/29, (cutoff >5 p) vid första mätningen (bilaga 7). En man och tre kvinnor indikerade fortfarande riskbruk vid MMR avslut. Någon form av åtgärd vid riskbruk hade förekommit hos 1 % (n=10/853) antingen före eller efter MMR1. MMR2 Inom MMR2 hade alkoholvanor registrerats för 56 % (n=160/285) av patienterna vid MMR2 start och 5 % (n=13/285) vid MMR2 avslut. Bland dessa förekom riskbruk av alkohol hos 10 % av kvinnorna (n=13/130, cutoff >4 p) och 20% av männen (n=6/30, cutoff >5 p) vid första mätningen (bilaga 7). Riskbruk var inte indikerat hos någon vid andra mätningen. Någon form av åtgärd vid riskbruk hade förekommit hos 12 individer, antingen före eller efter MMR2. 5.3.6 Psykisk hälsa MMR1 HAD hade använts för 29 % (n=249/853) av patienterna vid MMR1 start och för 23 % (n=197/ 853) vid MMR1 avslut. Vid MMR1 start visade 80 % av dessa tecken på ångest (n=200/249) och 61 % (n=122/ 199) vid MMR1 avslut (tröskelvärde 8 poäng, se bilaga 7). Vid MMR1 start visade 61 % (n=153/252) av patienterna tecken på depression och 44 % (n=86/197) vid MMR1 avslut (tröskelvärde 8 poäng, se bilaga 7). BAI och BDI hade endast använts för 3 % (n=22/853) av patienterna vid MMR1 start och hos ännu färre vid MMR1 avslut. MMR2 HAD hade använts för 17 % (n=49/285) av patienterna vid MMR2 start och för 15 % (n=43/285) vid MMR2 avslut. Med tröskelvärdet 8 poäng för ångest (bilaga 7) visade 53 % (n=26/49) av patienterna tecken på ångest vid MMR2 start och 56 % (n=24/43) vid MMR2 avslut. Med samma tröskelvärde för depression (bilaga 7) visade 55 % av patienterna tecken på depression (n=27/49) vid MMR2 start och 44 % (n=19/43) vid MMR2 avslut. BAI hade registrerats för 49 % (n=141/285) patienter vid MMR2 start, för 15 % (n=42/ 285) vid MMR2 avslut, och för 9 % (n=26/285) vid 6 månader efter MMR2 avslut. Medianvärdet för BAI var 23 poäng vid MMR2 start, 18 poäng vid MMR2 avslut, samt 17 poäng vid uppföljning 6 månader efter avslutad MMR2 (Besvärsnivåerna definieras som minimala (0-7 p), milda (8-15 p), måttliga (16-25 p) eller svåra (26-63 p) ångestsymtom, se bilaga 7). BDI hade registrerats för 53 % (n=151/285) av patienterna vid MMR2 start, 16 % (n=46/285) vid MMR2 avslut, och 9 % (n=26/285) 6 månader efter 35
MMR2 avslut. Medianvärdet för BDI hos dessa var 24 poäng vid MMR2 start, 20 poäng vid MMR2 avslut, samt 18 poäng vid uppföljning 6 månader efter avslutad MMR2 (Besvärsnivåerna definieras som minimala (0-13 p), milda (14-19 p), måttliga (20-28 p) eller svåra (29-63 p) depressionssymtom, se bilaga 7). 5.3.7 Hälsorelaterad livskvalitet EQ5D index EQ5D var mest använt av MMR2-teamen (tabell 8). EQ5D index kunde beräknas för 20 % (n=169/853) av patienterna vid MMR1 start och för 55 % (n=156/285) vid MMR2 start, 14 % (n=121/853) vid MMR1 avslut och 31 % (n=89/285) vid MMR2 avslut, samt hos 2 % respektive 12 % av patienterna 6 månader efter avslutad MMR1 respektive MMR2. Antal svar, central- och spridningsmått på gruppnivå för EQ5D index vid MMR start, avslut, och 6 månader efter avslut presenteras i tabell 8. För de patienter där resultaten för EQ5D index kunde jämföras före och efter avslutad MMR visades en förbättring hos patienterna som deltagit i MMR1 (parat t-test: ökning av medelvärdet med 0,26, p<0.001, t=-7,240, df 110). 36
EQ VAS Resultat för EQ VAS kunde inhämtas för 28 % (n=240/853) av patienterna vid MMR1 start och för 40 % (n=115/285) vid MMR2 start, för 21 % (n=178/853) vid MMR1 avslut och för 40 % (n=114/285) vid MMR2 avslut, samt för 4 % (n=36/853) respektive 12 % (n=33/285), 6 månader efter avslutad MMR1 och MMR2. För de patienter där resultaten för EQ VAS kunde jämföras före och efter avslutad MMR visades en förbättring med ca 10 % i genomsnitt (parat t-test p<0,001). Tabell 8. Deskriptiva data för EQ-5D index med antal svar (n), procent av totala materialet (%), medelvärde (Mv), median, standardavvikelse (SD) och range vid MMR start och avslut samt uppföljning 6 månader efter avslutad MMR. EuroQol 5 Dimensions (EQ-5D index) MMR start MMR avslut 6 mån efter MMR avslut MMR1 n=169 (20 %) n=121 (14 %) n=16 (2 %) Mv 0.32 0.58 0.65 Median 0.26 0.69 0.71 SD 0.31 0.26 0.24 Range (-0.24-1) (-0.18-0.88) (0.09-1) MMR2 n=156 (55 %) n=89 (31 %) n=33 (12 %) Mv 0.28 0.41 0.45 Median 0.26 0.52 0.69 SD 0.24 0.33 0.35 Range (-0.24-0.85) (-0.24-1) (-0.24-1) 37
MMR har tidigare i kliniska studier generellt visats vara en fungerande metod [11, 12]. Denna uppföljande studie som redovisas här har dock ingen kontrollgrupp av patienter. Avsikten var i första hand att följa upp om sjukfrånvaron hade påverkats och att utforska om MMR-teamens organisation, innehåll och åtgärder kunde relateras till detta. Det är sedan tidigare känt att sjukfrånvaro innan rehabilitering är en stark prediktor för fortsatt sjukfrånvaro även efter rehabiliteringen, vilket också visade sig i den processutvärdering av multimodala team inom ramen för rehabiliteringsgarantin som gjordes på uppdrag av regeringen utav Karolinska institutet [23]. Syftet med denna uppföljande rapport har inte varit att peka ut någon specifik vårdenhet som särskilt bra eller lyckosam, utan snarare att försöka hitta om det finns faktorer inom MMR som kan vara av betydelse för ett mer gynnsamt utfall. Ur figur 1-3 kan det dock uppfattas som att det finns mer eller mindre framgångsrika vårdenheter. Vad som orsakar denna variation är oklart. Det kan innebära att rehabiliteringen var särskilt effektiv, men skulle också lika gärna kunna betyda att patientgruppen såg annorlunda ut från början, och att vissa vårdenheter hade ett restriktivare urval av ingående patienter. Det går därför heller inte att direkt jämföra utfallen i förändringen i nettodagar i sjukoch rehabiliteringspenning då det även kan finnas en stor variation hos de ingående patienterna, t.ex. i könsfördelning, tidigare sjukskrivning, besvärslängd, samtidig sjuklighet. Förändringen i nettodagar i sjuk- och rehabiliteringspenning ska ställas mot den övergripande effekten av MMR jämfört med ingen behandling eller mindre omfattande rehabilitering, i linje med tidigare studier som har visat att MMR är bättre än ingen behandling [10]. Det är svårt att bedöma det samband som fanns mellan de patienter vars MMR-team uppgav att patientens genomsnittliga besvär pågått i 7-12 månader innan MMR, jämfört med de patienter vars MMR-team uppgav att patientens genomsnittliga besvär pågått 3-6 månader, då det här också visade sig finnas en interaktionseffekt till sjuk- eller rehabiliteringspenning innan behandlingsstart vilket innebär att dessa tillsammans bidrar till resultatet. De allra flesta patienter blir fria från sina besvär från rörelseorganen igen, men för en del kvarstår besvären. När besvären kvarstår i mer än 3 månader räknas de vanligtvis som långvariga [11,12]. Man kan spekulera om sambandet möjligen skulle kunna bero på utdragen utredningstid i rehabiliteringsprocessen och tidsgränserna inom rehabiliteringskedjan. Patienter med 7-12 månaders 38
genomsnittliga besvär innan MMR skulle också kunna antas ha fler sjukskrivningsdagar innan MMR och därmed större krav på sig att återgå i arbetsaktivitet efter MMR. Det är inte tydligt hur samverkan med aktörer utanför hälso- och sjukvården bör ske, eller hur arbetslivsinriktade åtgärder bör se ut. De samband som visade sig när det gäller samverkan med aktörer utanför hälso- och sjukvården är svåra att såväl tolka som att förklara och var till viss del motsägelsefulla när det gällde utfallet i förändringen i sjuk- och rehabiliteringspenning 12 månader efter MMR jämfört med 12 månader före MMR, kontra utfallet i arbetsstatus vid avslutad MMR. Sambanden mellan samverkan, arbetsplatsinriktade åtgärder och ökad sannolikhet för att vara arbetsaktiv (arbetsstatus) baserar sig på ca 75 % av patienterna och en tolkning av arbetsstatus utifrån journal. Sambanden mellan fler nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning och samverkan samt arbetsplatsinriktade åtgärder baseras på uppgifterna från Försäkringskassan på hela populationen. Det är möjligt att de samband som visade sig, skulle kunna bero på att de MMR-team som upplever att de har patienter med större svårighetsgrad, vård- och sjukskrivningsbehov därför också har större behov av samverkan med Försäkringskassan och Arbetsförmedling och att göra arbetsplatsinriktade åtgärder. Liknande resultat har påvisats i processutvärderingen från Karolinska institutet [23] där det uppgavs att samverkan med externa aktörer inte alltid är av godo. För patienter med lång sjukfrånvaro kunde det vara gynnsamt med samverkan mellan aktörerna men hos dem med kort sjukfrånvaro innan rehabiliteringen kunde det däremot vara missgynnsamt då dessa visade på högre sjukfrånvaro kvartalet efter rehabiliteringen än hos de patienter vars teamsamverkan inte var lika vanligt förekommande. Dock uppger även författarna av den rapporten att de resultaten måste tolkas med stor försiktighet, då de precis som vi inte vet vilka selektionsmekanismer som kan finnas. De skillnader som föreligger i denna studie när det gäller samband med sjukoch rehabiliteringspenning respektive med arbetsstatus kan också ha att göra med den definitionsskillnad som finns mellan dessa begrepp. En person som definierats som arbetsaktiv avseende arbetsstatus skulle i teorin kunna uppbära till exempel rehabiliteringspenning från Försäkringskassan. Det är således viktigt att få en enhetlig definition på vad man menar med arbetsförmåga. Regeringen har gett Försäkringskassan i uppdrag föreslå utfallsmått som är lämpliga att använda för att mäta återgång i arbete för personer med olika typer av långvarig sjuklighet [52], vilket skulle kunna göra att framtida forskningsresultat och uppföljningar avseende detta lättare kan jämföras. En av de få statistiskt säkerställda minskningarna av nettodagar i sjuk- och rehabiliteringspenning efter MMR jämfört med före MMR förelåg i variabeln 39
som hade med rehabiliteringstidens längd att göra. De patienter vars MMRteam uppgav att rehabiliteringen pågick i genomsnitt 13-16 veckor hade signifikant färre nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning 12 månader efter MMR. Även dessa resultat liknar de som framkom i Karolinska institutets processutvärdering av MMR [23] där patienter med längre sjukfrånvaro som genomgick lågintensivt rehabiliteringsprogram som var längre än åtta veckor hade mindre sjukfrånvaro kvartalet efter rehabilitering än de som genomgick kortare program. I denna uppföljning kunde inga tydliga samband påvisas mellan det angivna innehållet i MMR och sjukfrånvaro eller arbetsstatus. I de enkla okontrollerade regressionerna av arbetsstatus kunde ett samband påvisas mellan att vara i lönearbete eller arbetsaktiv vid MMR avslut och att ha genomgått MMR i MMR2-team som uppgivit att de ofta eller alltid hade anpassad individuell behandling av olika yrkesprofessioner. Att flera yrkesprofessioner behövs ligger i grunden för MMR [11,12] men fler studier är nödvändiga för att avgöra vilka och hur den individuella anpassningen bör göras. Sannolikheten att vara i lönearbete eller arbetsaktiv ökade också om MMR2-teamen uppgav att de var inriktade på Acceptance and Commitment Therapy (ACT) (i den okontrollerade enkla regressionen). En nyligen publicerad systematisk översikt och metaanalys [49] avseende ACT och kronisk smärta har visat vissa lovande resultat, men när det gällde smärtintensitet eller livskvalitet skiljde sig inte resultatet från noll, och arbetsförmåga fanns ej med bland utfallen. Således behövs fortsatta studier om vilka behandlingsformer MMR bör innehålla. Föreliggande uppföljande studie hade till avsikt att undersöka MMR-teamens organisation, innehåll och åtgärder relaterat även till självskattad hälsa och livskvalitet. Dock visade sig dokumentationen på hälsoutfallen vara utförd på så många olika sätt och strukturerad uppföljning där samma bedömningsinstrument använts av MMR-teamen var för liten i omfattning för att kunna göra sådana analyser. I en uppföljning av multimodal rehabilitering i Skåne där man systematiskt använt uppföljningsinstrument uppges att patientgruppen förbättrades vad gäller funktioner, hälsorelaterad livskvalitet och självrapporterad arbetsförmåga [51], dock har inte relationer till rehabiliteringens innehåll, åtgärder eller hur den organiserats studerats. Även om rehabiliteringsgarantin omfattade såväl ospecifik nack- axel- och ryggsmärta som lindrig till måttlig psykisk ohälsa, så avsåg MMR främst behandling av de patienter som hade besvär från rörelseorganen. Dock visade det sig att över 40 % av de patienter som ingick i denna uppföljning hade en sjukpenninggrundande diagnos registrerad hos Försäkringskassan, såsom anpassningsstörningar och stress samt psykiska sjukdomar. Även när det gällde 40
registrerad diagnos i journal visade det sig att några patienter som genomgått MMR hade enbart en F-diagnos och många hade både en M- och F-diagnos registrerad. Det är känt sedan tidigare att det ofta finns en samsjuklighet mellan besvär från rörelseorganen och psykisk ohälsa, särskilt vad det gäller långvarig smärta. Det är därför möjligt att en högre grad av interaktion i behandlingen av de båda tillstånden kan behövas. Behandlingarna inom rehabiliteringsgarantin skiljde dock på behandling för ospecifik nack-, axel- och ryggsmärta (där MMR rekommenderades) och för lindrig till måttlig psykisk ohälsa (där KBT rekommenderades). En nyligen publicerad metaanalys kunde inte visa på någon skillnad i utfall när det gällde smärta och funktion för patienter med långvarig icke-specifik ryggsmärta beroende på om de övervägande behandlats med mer fysikalisk eller psykologisk behandling eller en kombination av dessa. De föreslår därför att mer forskning behövs för att undersöka om en mer skräddarsydd behandling som tar hänsyn till individuella faktorer och patientens risk för att utveckla kronisk smärta kan förbättra utfallet av behandlingen [50]. Möjligen kan den uteblivna måluppfyllelsen vad gäller minskad sjukskrivning och återgång till arbete bero mer på individuella faktorer hos patienterna och själva sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen i sjukförsäkringen i sig, än på MMR-teamens organisation, innehåll och åtgärder. Enligt det parlamentariska slutbetänkandet [41] och enligt Riksrevisionens slutsatser [42] har rehabiliteringsgarantin inte bidragit till minskad sjukskrivning, framförallt inte hos patienter med svårare psykisk ohälsa. Socialdepartementet betonar vikten av tidig samverkan med Försäkringskassan och arbetsgivare för en kvalitetssäkrare och effektivare sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess framöver. Andelen patienter med diagnoser som kunde relateras till psykisk ohälsa var hög i denna verksamhetsuppföljning. Att tidigt kunna identifiera patienter med behov av rehabilitering samt att tidigt initiera individanpassad MMR och samverka med externa aktörer kring patienten kan vara gynnsamt, men behöver fortsatt studeras. Styrkor: - Stort dataunderlag Totalundersökning med användning av flera olika typer av data. Bred bild med information om vårdenheternas olika konstellation av MMR-verksamhet, patientjournaldata gällande utfallet arbetsstatus och hälsa efter MMR, kontra faktiska sjukskrivningsdata från Försäkringskassan. 41
- Lång uppföljningsperiod Lång uppföljningsperiod där sjukfrånvarodata har inhämtats från 12 månader innan MMR-start och till och med 12 månader efter MMR-avslut, och som kopplats till MMR-verksamheten. Svagheter: - Icke randomiserad undersökning Val av enhet och MMR-nivå beror på svårighetsgrad av besvär och sjukskrivningslängd hos patienterna. MMR2 får således oftast de svårare patienterna, vilket borde leda till systematiska effekter på utfallsvariablerna. - Kontrollgrupp Det fanns ingen kontrollgrupp med patienter som inte har registrerats för MMR att jämföra sjukpenningtalet med. - Vårdenheterna Enkätfrågorna ställdes med avseende på enhet, d.v.s. de avspeglar inte den individuella patientens faktiska behandling. Detta kan påverka framför allt variationen i svaren. - Proxysvar Det är oklart vem som har besvarat enkäten för enheten och dennes möjligheter att ge korrekta svar, vilket påverkar variationen och tillförlitligheten i svaren. - Korrelation till storlek Det fanns en variation beroende på enheternas storlek och yrkesprofessioner, där de har olika grad av skicklighet att hantera MMR. - Multikollinearitet Alla ingående variabler beror på varandra. Detta innebär att alla försök att använda multipel regression kommer att leda till missvisande svar. Även enkel regression kommer att vara svårtolkat då man inte kan dra någon slutsats om vilken faktor som egentligen har inverkan på utfallet. - Kontrollperioden varierar Vissa patienter hade varit sjuka en kortare period före MMR, vilket leder till underskattning av sjukskrivningstal före behandling. Eftersom samtliga patienter följdes upp 12 månader efter MMR leder detta till underskattning av behandlingens effekt. - Gräns vid 0 dagar och 365 dagars ersättning med sjuk- och eller rehabiliteringspenning Samtliga patienter hade sjukskrivningstal mellan 0 och 365 dagar, vilket leder till skevheter i resultaten för de patienter som ligger nära gränserna. En patient med lågt sjukskrivningstal före MMR kan inte minska sjukskrivningstalet lika mycket efter MMR. På motsvarande sätt kan inte en patient med 365 dagar 42
före MMR få en annan effekt än förbättring (då hen redan har maximal sjukskrivningstal före). Konsekvensen märks speciellt på de patienter som har en skillnad på mycket stora tal (±365) eller 0. - Kausalitet med sjuklighet Om exempelvis läkare, Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan medverkar kan det bero på att patienten är svårare sjuk och därmed har större behov av samverkande insatser. Motsatsen kan vara att friskare patienter med korttidsbesvär inte har behov av samverkande insatser. I de analyser som har genomförts ser det ut som att dessa samverkande åtgärder leder till sämre resultat, när det egentligen kan bero på patientens status. 43
1. Socialdepartementet. PROP. 2003/04:1 UTGIFTSOMRÅDE 10 BILAGA Avstämning av regeringens mål för minskad ohälsa. http://www.regeringen.se/contentasets/2c39320a36d346429ddc39c4ef124afe/bilaga-avstamning-av-regeringens-mal-for-minskad-ohalsa/ hämtad 2016-07-04. 2. Socialförsäkringsutskottets betänkande 2002/03:SfU1. Anslag inom socialförsäkringsområdet (utgiftsområdena 10,11 och 12). https://data.riksdagen.se/fil/66ec8a73-1045-4de0-854f-c0c772aeb717/ hämtad 2016-07-04. 3. Socialdepartementet. En reformerad sjukskrivningsprocess för ökad återgång i arbete. Regeringens proposition 2007/08:136. http://www.regeringen.se/contentassets/b0cf04fc987642e7975e522c3c4bca31/en-reformerad-sjukskrivningsprocess-for-okad-atergang-i-arbete-prop.-200708136/ hämtad 2016-07-04. 4. Försäkringskassan. Rehabiliteringskedjan. Bedömning av arbetsförmågan. https://www.forsakringskassan.se/!ut/p/a0/dcgx- DoQgEEDRs1hQg7GzM5s9wTZqY0adyIgO- BEa8vhrr7f77utet7hkyLSDkGbbb3TntdQCxqqwaZT6eBVl-X2XSerg- McX4ruUiZiZfBT3Z4TkB-rExECyNtJBhvJ4fzCvxn6-Ca4gJvx1fp/ hämtad 2016-07-04. 5. Socialförsäkringsrapport 2014:17. Analys av sjukfrånvarons variation. Väsentliga förklaringar av upp- och nedgång övertid. ISSN 1654-8574. / https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/ebd65cfa-5711-44f5- b124-0ceb7a358f31/socialforsakringsrapport-2014-17.pdf?mod=ajpe- RES/ hämtad 2016-07-04. 6. Hägglund P, Laun L, Johansson P. Rehabiliteringsgarantins effekter på hälsa och sjukfrånvaro. Inspektionen för Socialförsäkringen. http://www.inspsf.se/publicerat/publikation+detaljvy//rehabiliteringsgarantins_effekter_pa_halsa_och_sjukfranvaro.cid4780/ hämtad 2014-11- 23. 7. Jenny Lindblad, Berit Hamrén, Patrik Hägglund, Malin Josephsson, Ola Leijon, Helena Persson Schill, et al. Sjukfrånvaro och psykiatriska diagnoser. Inspektionen för Socialförsäkringen. http://www.inspsf.se/publicerat/publikation+detaljvy//sjukfranvaro_och_psykiatriska_diagnoser.cid4927/ hämtad 2014-11-23. 8. Regeringskansliet. Socialdepartementet. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om rehabiliteringsgaranti 2015. http://www.regeringen.se/contentassets/9e5b0ef9fc1a414eafb2ddd72bc3a13d/godkannande-av-en-overenskommelse-om-rehabiliteringsgaranti-for-2015-s2012749sf/ hämtad 2014-11-16. 9. Överenskommelse om sjukskrivning och rehabilitering 2016. http://skl.se/download/18.37b886bd15180686650567d7/1450361550304/overenskommelse-kvalitetssaker-och-effektiv-sjukskrivnings-och-rehabiliteringsprocess-2016.pdf/ hämtad 2016-06-20. 10. Svenska läkaresällskapet, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Indikationen för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta, från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer. Rapport. 2011. 44
11. SBU, Metoder för behandling av långvarig smärta: en systematisk litteraturöversikt. Vol 1. SBU-rapport, 177:1,ed. Statens beredning för medicinsk utvärdering. 2006, Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). 504. 12. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). SBU-rapport nr 198. ISBN 978-91-85413-34-8; 2010. 13. Bergman H, Källmén H, Rydberg U, Sandah C. A 10-item questionnaire identifying alcohol problems was tested psychometrically at a psychiatric emergency ward. Läkartidningen 1998; 95: 4731-7. 14. http://www.vgregion.se/sv/ovriga-sidor/alkohol-och-andra-droger---kunskapsstod/anvand-frageformular---definiera-bruket/audit-/ hämtad 2016-07-18. 15. EuroQol Group. EuroQol-a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy. 1990 Dec; 16 (3): 199-208. 16. McHorney CA,Ware JE, Raczek AE. The MOS 35-Item Short-Form Health Survey (SF-36):II. Psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental health constructs. Med Care. 1993 Mar;31(3):247-63. 17. Ware J, Kosinski M, Keller SD. A 12-Item Short-Form Health Survey:construction of scales and preliminary tests of reliability and validity. Med Care. 1996 Mar;34(3):220-33. 18. Zigmond A snaith R. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983;67: 361-370. 19. Beck, A. T., Epstein, N., Brown, G., Steer, R. A. An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1988; 56, 893 897. 20. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J (June 1961). "An inventory for measuring depression". Arch. Gen. Psychiatry. 4 (6): 561 71. doi:10.1001/archpsyc.1961.01710120031004. PMID 13688369. 21. Närhälsan FoU primärvård, primärvård. Verksamhetsuppföljning av multimodal rehabilitering i primärvård, Västra Götalandsregionen, år 2013. Multimodala teamens organisation, struktur, innehåll och åtgärder samt rutiner för utvärdering, avslut och uppföljning. Rapport Göteborg december 2014. http://www.vgregion.se/upload/sjukskrivnings-%20och%20rehabilite- ringsprocessen%20vgr/rehabiliteringsgarantin/2015/delrap- PORT%201.pdf/ hämtad 2016-06-30. 22. Busch H., Bonnevier H., Hagberg J., Lohela Karlsson M., Bodin L., Norlund A., et al. En nationell utvärdering av rehabiliteringsgarantins effekter på sjukfrånvaro och hälsa. Slutrapport, del I. Enheten för interventions- och implementeringsforskning, Institutet för miljömedicin (IMM). Karolinska Institutet. Stockholm 2011. 23. Hellman T., Bonnevier H., Jensen I., Hagberg J., Busch H., Björk Brämberg E., et al. En processutvärdering av multimodala team inom ramen för rehabiliteringsgarantin Slutrapport. Enheten för interventions- och implementeringsforskning, Institutet för miljömedicin (IMM). Karolinska Institutet. Stockholm 2014. 45
24. Nyberg A, Grahn B, Stigmar K, Strid C, Hallgårde U, Petersson I F. Rehabiliteringsgarantin i Region Skåne. Strategisk utveckling och utvärdering av behandlingsmodeller samt uppföljning av behandlingsresultat. Rapport från Lunds universitet, Region Skåne, Fou Kronoberg. https://www.skane.se/upload/webbplatser/vardwebb/dokument/vardgivarwebben/sjukskrivning/rapport%20region%20sk%c3%a5ne%2020110823%20grupprevidering%20(6).pdf/hämtad 2016-07-18. 25. Ekhammar A, Melin L, Thorn J, Larsson ME A sense of increased living space after participating in multimodal rehabilitation. Disabil Rehabil. 2016 Mar 1:1-10. [Epub ahead of print] DOI: 10.3109/09638288.2015.1137978. 26. Hägglund P, Johansson P, Laun L. Insatser inom rehabiliteringsgarantin och deras effekter på hälsa och sjukfrånvaro. IFAU, Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering. Rapport 2014:12. http://www.ifau.se/globalassets/pdf/se/2014/r-2014-12-insatserna-inomrehabiliteringsgarantin-och-deras-effekter-pa-halsa-och-sjukfranvaro.pdf/ hämtad 2016-07-18. 27. Busch H., Bonnevier H., Hagberg J., Lohela Karlsson M., Bodin L., Norlund A., Jensen I. En nationell utvärdering av rehabiliteringsgarantins effekter på sjukfrånvaro och hälsa. Slutrapport, del I. Enheten för interventions- och implementeringsforskning, Institutet för miljömedicin (IMM). Karolinska Institutet. Stockholm 2011. 28. Vingård.FORTE. http://www.forte.se/pagefiles/7356/psykisk%20ohalsa%20arbetsliv.pdf/ hämtad 2016-03-18. 29. Bertilsson M, Petersson EL, Ostlund G, Waern M, Hensing G. Capacity to work while depressed and anxious-a phenomenologigal study. Disabil Rehabil. 2013; 35(20):1705-11. 30. Holmgren K, Fjällström-Lundgren M, Hensing G. Early identification of work-related stress predicted sickness absence in employed women with musculoskeletal or mental disorders: a prospective, longitudinal study in a primary health care setting. Disabil Rehabil. 2013 Mar; 35(5):418-26. 31. Lydell M, Baigi A, Marklund B, Månsson J. Predictive factors for work capacity in patients with musculoskeletal disorders. J Rehabil Med. 2005; 37(5):281-5. 32. Nordeman L, Gunnarsson R, Mannerkorpi K. Prognostic factors for work ability in woman with chronic low back pain consulting primary health care: a 2-year prospective longitudinal cohort study. Clin J Pain. 2014; 30(5):391-8. 33. Larsson ME, Nordholm LA, Ohrn I. Patient s views on responsibility for the management of musculoskeletal disorders-a qualitative study. BMC Musculoskelet Disord. 2009; doi:10.1186/1471-2474-10-103. 34. Stigmar KG, Jöud A, Grahn BE. Promoting work ability in a structured national rehabilitation program in patients with musculoskeletal disorders: outcomes and predictors in a prospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord. 2013 Feb doi: 10.1186/1471-2474-14-57. 35. Knapstad M, Holmgren K, Hensing G, Overland S. Previous sickness absence and current low perceived social support at work among employees in the general population: a historical cohort study. BMJ Open. 2014 Oct 28;4(10)BMJ Open. 2014 Oct 28;4(10):e005963. doi: 10.1136/bmjopen- 2014-005963. 46
36. Marmot M, Feeney A, Shipley M, North F, Syme SL. Sickness absence as a measure of health status and functioning: from the UK Whitehall II study. J Epidemiol Community Health. 1995 Apr;49(2):124-30. 37. Stansfeld S, Feeney A, Head J, Canner R, North F, Marmot M. Sickness absence for psychiatric illness: the Whitehall II Study. Soc Sci Med. 1995 Jan;40(2):189-97. 38. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006 May; 10(4):287-333. 39. Gustavsson A, et al. Socio-economic burden of patients with a diagnosis related to chronic pain-register data of 840,000 Swedish patients. Eur J Pain. 2012 Febr; 16 (2): 289-99. 40. Stenberg G, Pietilä Holmner E, Stålnacke BM, Enthoven P. Healthcare professional experiences with patients who participate in multimodal pain rehabilitation in primary care-a qualitative study. Disabil Rehabil 2016. Jan 5:1-10 [Epub ahead of print]. 41. Försäkringskassan. Pressmeddelande. Stockholm 9 juni 2016. Sjukskrivningar i psykiatriska diagnoser ökar mest. https://www.forsakringskassan.se/statistik/statistik_och_analys2/publikationer/ korta_analyser/ hämtad 2016-07-04. 42. Inspektionen för Socialförsäkringen. Regionala skillnader i sjukförsäkringens utfall. En analys av utvecklingen 1996-2010 Rapport 2010:6. http://www.inspsf.se/digitalassets/0/934_2010-6_isf_rapport.pdf/ hämtad 2016-07-04. 43. Försäkringskassan. Pressmeddelande. Stockholm 1 april 2015. Stress vanligaste orsaken till sjukskrivning. https://www.forsakringskassan.se/!ut/p/a0/lyyx- DsMgDAW_pQMzVN265S_SLMgKVupAHgi75PebSp1Od8P5xc9- AQ3ZyKSCyuWvcz2ejezt7o_JhbXCGKbsQuus-sfBKXEhJIYLar8UB6FcJzWOtStlRjQpJer-yZq7DAg23_J0-wKDJmA_/ hämtad 2016-07-04. 44. Regeringskansliet, Socialdepartementet. Mer Trygghet och bättre försäkring. Slutbetänkande av Parlamentariska socialförsäkringsutredningen. Statens offentliga utredningar. 2015. SOU 2015:21. http://www.regeringen.se/sb/d/19797/a/254884/ hämtad 2015-05-24. 45. Riksrevisionen. Rehabgarantin fungerar inte tänk om eller lägg ner. RIR 2015:19. ISBN 978-91-7086-387-5 http://www.riksrevisionen.se/pagefiles/22991/rir-2015-19_rehabiliteringsgarantin_anpassad.pdf/ hämtad 2016-07-04. 46. Entergate. Enkätverktyg för enkät- och analyshantering. Tillgänglig vid, https://entergate.se/sv/esmaker.html/ hämtad 2014-11-16. 47. Försäkringskassan. Sjukpenning och Rehabiliteringspenning. MiDAS Version 1.02. https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/f1e0dce5-e310-4d6d8076d4493534c10b/midas_sjukpenning_och_rehabiliteringspenning_version_1_02.pdf?mod=ajperes/ hämtad 2015-04-18. 48. Young AE, Roessler RT, Wasiak R, McPherson KM, van Poppel MN, Anema JR. A developmental conceptualization of return to work. J Occup Rehabil. 2005;15(4):557-68. 47
49. Hughes LS, Clark J, Colclough JA, Dale E, McMillan D. Acceptance and Commitment Therapy (ACT) for Chronic Pain: A systematic Review and Meta-analyses. Clin J Pain. 2016 Jul 29. [Epub ahead of print]. 50. O'Keeffe M, Purtill H, Kennedy N, Conneely M, Hurley J, O'Sullivan P, Dankaerts W, O'Sullivan K. Critical Review: Comparative Effectiveness of Conservative Interventions for Nonspecific Chronic Spinal Pain: Physical, Behavioral/Psychologically Informed, or Combined? A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Pain July 2016 17(7):755-774. 51. Nyberg A, Grahn B, Stigmar K, Strid C, Hallgårde U, Petersson I F. Rehabiliteringsgarantin i Region Skåne Strategisk utveckling och utvärdering av behandlingsmodeller samt uppföljning av behandlingsresultat. http://docplayer.se/5166323-rehabiliteringsgarantin-i-regionskane-strategisk-utveckling-och-utvardering-av-behandlingsmodellersamt-uppfoljning-av-behandlingsresultat.html 52. Regeringskansliet, Socialdepartementet. Uppdrag att föreslå utfallsmått för återgång i arbete. Dnr S2016/03610/SF. http://www.regeringen.se/regeringsuppdrag/2016/05/uppdrag-attforesla-utfallsmatt-for-atergang-i-arbete/ 48
2016-09-14 Dokumentnamn: Delrapport 2, Multimodal rehabilitering inom primärvård, Västra Götalandsregionen: Har teamens organisation, innehåll och åtgärder betydelse för sjukfrånvaro, arbetsstatus och självskattad hälsa? Kontaktperson: Maria Larsson, Närhälsan FoU primärvård Produktion: Yvonne Severinsson Du kan beställa fler exemplar via: Telefon 0767-905400 E-post: maria.eh.larsson@vgregion.se 49
BILAGA 1 Rehabiliteringsgaranti riktlinjer 2013 BILAGA 2 Diagnoser i rehabiliteringsgarantin vid multimodal rehabilitering 2013 BILAGA 3 Självskattningsformulär BILAGA 4 Flödesschema BILAGA 5 Informationsbrev BILAGA 6 Webbenkät BILAGA 7 Boxplotsfigurer för genomsnittlig förändring i antalet nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning före och efter MMR 50
1(4) Medicinska riktlinjer för rehabiliteringsgaranti vid icke specifika Rygg-, nack- och axelbesvär Bilaga 2 Innehållet i överenskommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och landsting om en rehabiliteringsgaranti för 2013 ska följas. Förutsättningar för behandling vid icke specifika rygg- nack- och axelbesvär beskrivs i bilaga till överenskommelsen. Överenskommelsen och bilagan hittar ni på: http://www.vgregion.se/srp (rehabiliteringsgarantin). För att en patient ska kunna omfattas gäller följande: Ålder 16-67 år Diagnos och åtgärd enligt nedan med långvarig smärta med minst tre månaders varaktighet Bedöms kunna återgå i arbete eller stanna kvar i arbete efter genomgången rehabiliteringsprogram Patienten ska innan rehabiliteringsprogrammet genomgått en omfattande individuell utredning och bedömning. Indikation för MMR 1 eller MMR 2 ska föreligga i enlighet med Rapport 2011:02 indikationer för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta. Rapporten finns på: www.vgregion.se/srp Besök hos läkare ska ingå i rehabiliteringen. Totalt besök hos minst tre olika vårdgivarkategorier Diagnos och åtgärd ska anges vid läkarbesök och vid besök hos övriga vårdgivarkategorier En vårdplan/rehabplan ska ha upprättats tillsammans med patienten med tydliga och uppföljningsbara mål För patienter som är sjukskrivna och läkaren bedömer att det är värdefullt att arbetsgivaren eller arbetsförmedlingen blir involverad för eventuell anpassning av arbetsplatsen, arbetsuppgifter och arbetslivsinriktad rehabilitering ska läkaren/teamet kontakta Försäkringskassan. För detta krävs samtycke från patienten. Alla vårdgivare som bedriver verksamhet enligt rehabiliteringsgarantin ska följa upp patienternas aktivitets- och funktionsförmåga före och efter behandling. EQ5D och SF12 ska användas före och efter behandling. Resultaten registreras i patientens journal till dess att det finns ett nationellt kvalitetsregister tillgängligt för primärvården. Audit (minst C) ska användas. Resultatet registreras i patientens journal om inget kvalitetsregister finns att tillgå. MMR 2 team inom specialistsjukvården ska vara ansluten till det nationella kvalitetsregistret, NRS. Multimodal rehabilitering är en behandlingsmetod som har utvecklats för behandling av patienter med förhållandevis stora och komplexa rehabiliteringsbehov. Den innebär ett antal välplanerade och synkroniserade åtgärder under en längre tid (minst fyra till åtta veckor minst 2-3 dagar per vecka).
2(4) Detta förutsätter att personalen arbetar i ett integrerat team, är tränade att arbeta patientcentrerat och i nära samarbete med andra aktörer. Teamet har en gemensam värdegrund i ett biopsykosocialt synsätt med helhetssyn. Multimodal rehabilitering är indelad i två nivåer, multimodal rehabilitering nivå 1 (MMR 1) och multimodal rehabilitering nivå 2 (MMR 2) i enlighet med nationella medicinska indikationer som publicerades våren 2011, Rapport 2011:02. MMR 1 är den form som vanligtvis erbjuds i primärvården medan MMR 2 huvudsakligen erbjuds inom specialistvården. Det som styr är dock teamets kapacitet och kompetens och inte vårdnivå. Förutsättningar för multimodal rehabilitering nivå 1 (MMR 1) och multimodal rehabilitering nivå 2 (MMR 2) beskrivs i bilaga till överenskommelsen. Multimodal rehabilitering nivå 1 (MMR 1) Indikationer för MMR 1 finns om patientens problematik bedöms som komplex, det vill säga om patienten har låga eller måttliga nivåer av negativ affekt och smärta eller om hans/hennes förmåga att utföra nödvändiga vardagsaktiviteter har påverkats i måttlig omfattning. Teamet ska bestå av minst tre av nedan angivna professioner: o Patientansvarig läkare o Sjukgymnast o Arbetsterapeut o Socionom/kurator o Personal med grundutbildning i psykologisk terapi Teamet kan även kompletteras med andra professioner, t.ex. sjuksköterska och/eller friskvårdspersonal. Någon i teamet bör ha KBT steg 1 kompetens. Läkare ska alltid medverka i teamkonferenser/bedömningar. Om teamet saknar någon av ovanstående angivna profession/kompetens vid ansökningstillfället finns det möjlighet att komplettera ansökan med en plan för hur och när denna kompetens tillförskaffas. Respektive hälso- och sjukvårdskansli gör en bedömning i samband med godkännandeförfarandet. Innehållet i MMR 1 ska överensstämma med den nationella överenskommelsen och indikationer för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta. Multimodal rehabilitering pågår under fyra till åtta veckor, minst 2-3 dagar per vecka beroende på hur programmet är upplagt. Teamet ska ha tillräckligt många patienter (minst 20 patienter under ett år) för att medlemmarna ska kunna upprätthålla en hög kunskapsnivå. Multimodal rehabilitering nivå 2 (MMR 2) Indikationer för MMR 2 finns om patientens problematik bedöms som mycket komplex, det vill säga om patienten har starkt förhöjda nivåer av negativ affekt och smärta eller om hans/hennes förmåga att utföra nödvändiga vardagsaktiviteter har påverkats i hög omfattning.
3(4) Teamet ska bestå av nedan angivna professioner: o Läkare med utökad kompetens i smärtlindring och/eller rehabilitering, samt den specialitet som är nödvändig utifrån patientens problematik. o Psykolog (legitimerad psykoterapeut med inriktning KBT alternativt IPT) o Socionom med utökad kompetens i psykosocialt behandlingsarbete samt omfattande och uppdaterad kunskap om relevanta regelsystem o Sjukgymnast med utökad kompetens och erfarenhet i smärtlindring och rehabilitering o Arbetsterapeut med utökad kompetens och erfarenhet i smärtlindring och rehabilitering Teamet kan även kompletteras med andra professioner, t.ex. sjuksköterska och friskvårdspersonal. Om teamet saknar någon av ovanstående angivna profession/kompetens vid ansökningstillfället finns det möjlighet att komplettera ansökan med en plan för hur och när denna kompetens tillförskaffas. Respektive hälso- och sjukvårdskansli gör en bedömning i samband med godkännandeförfarandet. Innehållet i MMR 2 ska överensstämma med den nationella överenskommelsen och indikationer för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta. Multimodal rehabilitering pågår under fyra till åtta veckor, minst 2-3 dagar per vecka beroende på hur programmet är upplagt. Teamet ska ha tillräckligt många patienter (minst 20 patienter under ett år) för att medlemmarna ska kunna upprätthålla en hög kunskapsnivå. Diagnoser som ingår i rehabiliteringsgarantin vid multimodal rehabilitering KSH97 (den fullständiga svenska versionen av ICD10) F45.4 Kroniskt somatoformt smärtsyndrom M40.0 M43.9 Ryggsjukdomar M48.0 M54.9 Ryggsjukdomar M75* 1 Sjukdomstillstånd i skulderleden M79.1 Myalgi M79.7 Fibromyalgi M79.8 Andra specificerade sjukdomstillstånd i mjukvävnader M79.9 Sjukdomstillstånd i mjukvävnad, ospecificerat M80* - M81* Osteoporos R52.1 Kronisk behandlingsresistent smärta R52.2 Annan kronisk smärta eller värk R52.9 Smärta eller värk, ospecificerad 1 M75* betyder alla diagnoskoder som börjar med M75
4(4) KSH97 (primärvårdsversionen) F45.4 Kroniskt somatoformt smärtsyndrom M41.1 M43.6 Ryggsjukdomar M50.- - M54.9P Ryggsjukdomar M75* Sjukdomstillstånd i skulderleden M79* Fibromyalgi och mjukdelsreumatism M80.- - M81.- Osteoporos R52.- Generaliserad smärta Diagnoser som inte ingår i rehabiliteringsgarantin vid multimodal rehabilitering M00*- M03* Infektiösa ledsjukdomar M05*- M14* Inflammatoriska polyatriter M15*- M19* Artros M45* Pelvospondylit (Bechterews sjukdom) M46* Andra inflammatoriska sjukdomar i ryggraden M47* Spondylos Åtgärd vid multimodal rehabilitering (lokal åtgärd i Västra Götalandsregionen) Under pågående behandlingsserie ska diagnos och följande KVÅ-kod anges vid varje besök. UV110 Multimodal rehabilitering nivå 1 UV 115 Multimodal rehabilitering nivå 2 Vid det avslutande besöket i behandlingsserien (=teamkonferens) ska diagnos och följande KVÅ-kod anges: UV114 Avslut multimodal rehabilitering nivå 1* UV 116 Avslut multimodal rehabilitering nivå 2* *Vid den avslutande teamkonferensen ska en av teamdeltagarna från den godkända vårdenheten registrera diagnos och KVÅ-kod för avslut. Observera att denna registrering kan styra utbetalningen av ersättningen. Den godkända vårdenheten ansvarar för att, vid behov, fördela ersättning mellan deltagande vårdenheter i teamet.
BILAGA 2 Diagnoser som ingick i rehabiliteringsgarantin vid multimodal rehabilitering år 2013 KSH97 (den fullständiga svenska versionen av ICD10) F45.4 Kroniskt somatoformt smärtsyndrom M40.0 M43.9 Ryggsjukdomar M48.0 M54.9 Ryggsjukdomar M75* 1 Sjukdomstillstånd i skulderleden 1 M79.1 Myalgi M79.7 Fibromyalgi M79.8 Andra specificerade sjukdomstillstånd i mjukvävnader M79.9 Sjukdomstillstånd i mjukvävnad, ospecificerat M80* - M81* Osteoporos R52.1 Kronisk behandlingsresistent smärta R52.2 Annan kronisk smärta eller värk R52.9 Smärta eller värk, ospecificerad F45.4 Kroniskt somatoformt smärtsyndrom M41.1 M43.6 Ryggsjukdomar M50.- - M54.9P Ryggsjukdomar M75* Sjukdomstillstånd i skulderleden M79* Fibromyalgi och mjukdelsreumatism R52.- Generaliserad smärta 1 1 M75* betyder alla diagnoskoder som börjar med M75
BILAGA 3 Uppgifter från följande självskattningsformulär inhämtades ur patientjournalen: AUDIT-C utgörs av de tre första frågorna i AUDIT [14]. AUDIT är ett instrument för identifiering av riskfylld och skadlig alkoholkonsumtion, hur ofta och hur mycket man dricker varje gång samt periodvis bruk. För kvinnor tolkas AUDIT-C lika med eller > 4poäng som riskbruk och 5 poäng för män. Primärvårdsinsatser som gjorts vid indikation för riskbruk registrerades med ett jakande eller nekande svar. EuroQol 5 Dimensioner (EQ5D) [15] som mäter upplevd hälsa, och omfattar fem påståenden om aktuellt hälsotillstånd såsom: kroppsrörlighet, hygien, huvudsakliga (vanliga) aktiviteter, smärtor/besvär samt oro/nedstämdhet. Svaren graderas från ett till tre (1= inga problem; 2= måttliga problem; 3= svåra problem). Ett indexvärde räknas ut vars värde löper från 0 till 1, där 0 står som sämsta tänkbara hälsotillstånd och 1 för bästa tänkbara hälsotillstånd. En förändring med 0.1 anses vara av klinisk relevans. Normvärdet för EQ5D hos den svenska populationen ligger på 0.84. EQ VAS är en visuell analog skala/hälsobarometer, med en skala 0-100, och där 0 motsvarar sämsta tänkbara hälsotillstånd, och 100 bästa tänkbara hälsotillstånd. [15]. Det finns information om att en förändring lika med eller större än 10 % ( 10 mm) kan ha klinisk betydelse. The Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) [18] visar ett mått på patientens sinnestämning som, ångest/ängslan och depression/nedstämdhet. HADskalan är utarbetat för användning i somatisk vård och i primärvård. Formuläret har sammanlagt 14 påståenden, varav sju påståenden indikerar ångestsymtom och sju depressionssymtom Varje påstående kan ge maximalt tre poäng (skala 0-21 poäng). I litteraturen har en cut off beräknats till 8/21 för att diagnostisera ångest/depressionsbesvär. Beräkningen för resultaten delas upp i tre kategorier där, 0-7 poäng anger inget tecken på ångest/depression, 8-10 poäng anger ett gränsvärde med milda till måttliga besvär, > 10 poäng talar för svårare och ett kliniskt signifikant tillstånd. Beck Anxiety Inventory (BAI) [19] består av sammanlagt 21 frågor, angående ångestrelaterade besvär som har uppträtt senaste veckan. Kvinnor tenderar att skatta 4 p högre än män. Varje fråga har 4 möjliga svarsalternativ och graderas mellan 0-3 poäng. Totalsumman kan bli 63 poäng. Högre poäng indikerar allvarligare problem. Besvärsnivåerna definieras som minimala (0-7 p), milda (8-15 p), måttliga (16-25 p) eller svåra (26-63 p) ångestsymtom. Beck Depression Inventory-II (BDI II) [20] består av sammanlagt 21 frågor som mäter svårighetsgraden av depression senaste veckan. Varje fråga har 4 möjliga svarsalternativ och graderas mellan 0-3 poäng. Totalsumman kan bli 63 poäng. Högre poäng indikerar allvarligare problem. Besvärsnivåerna definieras som minimala (0-13 p), milda (14-19 p), måttliga (20-28 p) eller svåra (29-63 p) depressionssymtom.
Alternativa bedömningsinstrument som använts före och efter MMR.
BILAGA 4 Flödesschema Figure 1: Flow chart from selection process to study Nej till deltagande: n=2 (1 offentlig & 1 privat) Bortfall antal patienter n=1+39 Ej svarat: n =5 (2 offentlig & 3 privat) Bortfall antal patienter n=12+74 Enhet som upphört n=2 (2 offentlig) Bortfall antal patienter n=61 MMR 1 MMR 1 n=55 OFFENTLIG patienter n=782 PRIVAT patienter n=258 MMR 1 Offentlig Totalt antal patienter n=1138 Bortfall n=187 n-708 69 Antal unika enheter som svarat på enkätundersökning. Totalt antal patienter. N=1325 60 enheter ingår N=1138 Enheter som haft både MMR 1 & MMR 2 n=4 MMR 1 Privat n=145 MMR 2 Offentlig n=170 MMR 2 n=5 OFFENTLIG patienter n=170 PRIVAT patienter n=115 MMR 2 Privat n=115
BILAGA 5 Ang: Forskningsstudie i primärvården Västra Götalandsregionen (VGR); Multimodal rehabilitering inom primärvård: Har teamens organisation, innehåll och åtgärder betydelse för sjukfrånvaro och hälsa? Till verksamhetschef I höstas deltog Din vårdenhet i en enkätundersökning om multimodal rehabilitering (MMR) som bedrivits i VGR år 2013. Det var många som besvarade enkäten och vi vill återigen tacka för ert deltagande i uppföljningen. Resultaten från de 69 MMR enheter som besvarat enkäten är sammanställda i en skriftlig rapport, som har överlämnats till Hälso- och sjukvårdsavdelningen (HSA), VGR. I en uppföljande studie har vi för avsikt att beskriva sambandet mellan de multimodala teamens organisation, innehåll, åtgärder och patienternas sjukfrånvaro samt hälsa upp till 12 månader efter avslutad rehabilitering. Data gällande sjukfrånvaro kommer att inhämtas från Försäkringskassan. För att kunna utföra studien behöver även data inhämtas ur patientjournal. Regionkansliet, HSA har en förteckning över alla de patienter som genomgått MMR vid din enhet under 2013. Inför studien behöver vi ditt godkännande, att ta emot personuppgifter från HSA, och att lämna ut personnummer så data kan hämtas ur patientjournal. Efter ditt godkännande kommer Regionkansliet, HSA (område uppföljning och analys), VGR skicka personuppgifter direkt till dig via rekommenderat brev. Därefter kommer projektledare och projektassistent ta kontakt med dig via telefon för inhämtning av personnummer. Studien kommer därför inte att behöva några arbetsinsatser från din vårdenhet. Stöd till när patientuppgifter kan lämnas ut finns i bilaga 1 Patientuppgifter i kvalitetsarbete och forskning. Information om studien och vilka data som avses att inhämtas från journal finns i bilaga 2. Forskningsstudien är godkänd av Regionala etikprövningsnämnden i Göteborg, se bilaga 3. Vi vill betona att all data även fortsatt lyder under sekretess och hanteras av forskare med tystnadsplikt och data kodas innan bearbetning och analys. Undersökningsresultat presenteras på gruppnivå så att enskild person eller vårdenhet (MMR- team) inte kommer att kunna identifieras. Genom att klicka på länken ger Du ditt godkännande att Du accepterar att ta emot personuppgifter inför studien samt ger ditt godkännande att projektledare och projektassistent inhämtar uppgifter från patientjournal. Ansvarig för studien är: Maria Larsson Samordnande Forsknings- och Utvecklingschef, Närhälsan FoU primärvård, Västra Götalandsregionen Mobil: 076-790 54 00, maria.eh.larsson@vgregion.se
Vid eventuella frågor kan ni även kontakta: Yvonne Severinsson, projektledare, yvonne.severinsson@vgregion.se, mobil 070-082 39 42 Maria Dottori, projektassistent, maria.dottori@vgregion.se mobil: 070-082 35 92 Denna information kommer när man klickar på länken i mailet. Undertecknad verksamhetschef för nedanstående vårdenhet accepterar härmed att ta emot personuppgifter på de patienter som erhållit multimodal rehabilitering (MMR) under år 2013 som skickas via rekommenderat brev från Regionkansliet, Hälso- och sjukvårdsavdelningen till min vårdenhet. Godkänner även att sekretessen bryts för forskning gällande ovan nämnda patienter och ger Yvonne Severinsson samt Maria Dottori i uppdrag att inhämta följande uppgifter ur patientjournal; sociodemografiska data, sysselsättning och försörjningsform, alkoholvanor skattade med AUDIT, självskattad hälsorelaterad livskvalitet mätt med EQ-5D, aktivitet och funktionsförmåga samt klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) vid start och avslut av MMR samt upp till 12 månader efter avslutad behandling. Tidsperiod då Yvonne Severinsson samt Maria Dottori har rätt att inhämta uppgifter ur patientjournal är från och med 2015-02-23 till och med 2015-12- 31. Ja Nej Önskar mer information Namn verksamhetschef: Vårdenhet: E-postadress Telefon: Postadress till er enhet dit personuppgifter skickas via rekommenderat brev: Namn/kontaktuppgifter LITA / IT ansvarig:
BILAGA 6 1. Namn på arbetsplats: 2. Namn på arbetsgivare: 3. Vilken ackrediteringsnivå hade teamet år 2013? Flera alternativ kan anges MMR1 MMR2 4. Uppskattningsvis, hur många patienter inom rehabiliteringsgarantin genomgick rehabilitering i teamet år 2013? Mindre än 5
6-10 11-20 21-40 41-50 >50
MMR-teamets organisation och struktur 5. Vilka yrkeskategorier hänvisar patienterna till MMR? Flera alternativ kan anges Annan: Arbetsterapeut Kurator Läkare Psykolog Rehabkoordinator Sjukgymnast Sjuksköterska 6. Vilka professioner ingår i ert MMR team? Flera alternativ kan anges Annan: Arbetsterapeut Kurator
Läkare Psykolog Rehabkoordinator Sjukgymnast Sjuksköterska 6a. Vilken specialistkompetens har teamet tillgång till? Flera alternativ kan anges Algologi Allmänmedicin Anestesi Neurologi Ortopedi Psykiatri Rehabilitering Reumatologi Övriga konsulter Annan:
Du har angett Arbetsterapeut. Ange tjänstgöringsgrad % baserat på heltid i teamet. 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180
190 200 >200 Du har angett Kurator. Ange tjänstgöringsgrad % baserat på heltid i teamet. 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150
160 170 180 190 200 >200 Du har angett Läkare. Ange tjänstgöringsgrad % baserat på heltid i teamet. 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
120 130 140 150 160 170 180 190 200 >200 Du har angett Psykolog. Ange tjänstgöringsgrad % baserat på heltid i teamet. 10 20 30 40 50 60 70
80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 >200 Du har angett Rehabkoordinator. Ange tjänstgöringsgrad % baserat på heltid i teamet. 10 20 30 40
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 >200 Du har angett Sjukgymnast. Ange tjänstgöringsgrad % baserat på heltid i teamet. 10
20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 >200
Du har angett Sjuksköterska. Ange tjänstgöringsgrad % baserat på heltid i teamet. 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180
190 200 >200 Du har angett Annan under typ av profession. Ange tjänstgöringsgrad % baserat på heltid i teamet. 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140
150 160 170 180 190 200 >200
7. Har teamet en rehabkoordinator? Ja Nej 7b. Vilken profession har rehabkoordinatorn? Arbetsterapeut Kurator Läkare Psykolog Sjukgymnast Annan 8. Sitter alla teammedlemmar i gemensamma lokaler? (dvs. samma postadress) Ja, alla Ja, nästan alla Nej
9. Vilka godkänner inkomna remisser? Flera alternativ kan anges Annan: Sjukgymnast Sjuksköterska Kurator Läkare Psykolog Rehabkoordinator 10. Är alla i teamet med och beslutar om patienten ingår i MMR? Alltid Oftast Sällan Aldrig
11. Sker individuell patientbedömning av respektive yrkeskategori i teamet innan beslut om deltagande i MMR? Alltid Oftast Sällan Aldrig 12. Hur stor andel av de patienter som remitteras till MMR exkluderas efter teamets bedömning? 0 % 1-25 % 26-50 % >51 % 13. Hur länge har patienten i genomsnitt haft sina besvär när remissen kommit till MMR? 3-4 månader 5-6 månader 7-12 månader >1 år
14. Hur länge har patienten i genomsnitt (uppskattningsvis) varit sjukskriven när remissen kommit till MMR? 3-4 månader 5-6 månader 7-12 månader >1 år 15. Har teamet regelbundna veckomöten (där patienten själv ej deltar) angående patientens rehabilitering? Alltid Oftast Sällan Aldrig 16. Har teamet regelbundna månadsmöten (där patienten själv ej deltar) angående patientens rehabilitering? Alltid Oftast Sällan Aldrig
16b. Hur sker dessa möten i huvudsak? Personliga möten Via telefon Annat: 17. Hur lång är den genomsnittliga väntetiden innan bedömningstid? 1-2 veckor 2-4 veckor 1-2 månader 3-4 månader 5-6 månader >6 månader 18. Hur lång är den genomsnittliga väntetiden innan rehabiliteringen startar? 1-2 veckor 2-4 veckor 1-2 månader
3-4 månader 5-6 månader >6 månader 19. Har ert MMR-team ett avslutande möte tillsammans med patienten? Ja Nej 19b. Hur vanligt är det att patientansvarig läkare (PAL) deltar vid rehabiliteringens avslut? Alltid Oftast Sällan Aldrig 19c. Hur vanligt är det att försäkringskassan deltar vid rehabiliteringens avslut? Alltid Oftast
Sällan Aldrig 19d. Hur vanligt är det att arbetsförmedlingen, i relevanta fall, deltar vid fall rehabiliteringens avslut? Alltid Oftast Sällan Aldrig 19e. Hur vanligt är det att patientens arbetsgivare deltar vid rehabiliteringens avslut? Alltid Oftast Sällan Aldrig
20. Den här frågan handlar om teamets samverkan med andra aktörer under rehabiliteringen. Ange i vilken utsträckning teamet samverkar med nedanstående aktörer: Alltid Oftast Sällan Aldrig Arbetsförmedlingen: Försäkringskassan: Patientens arbetsgivare: Patientens företagshälsovård: Samordningsförbundet: Socialtjänsten: 20b. Om teamet samverkar med annan icke angiven aktör, ange i vilken utsträckning samt vilken aktör det gäller: Alltid Oftast Sällan Aldrig Ange aktör här:
21. Är teamet nöjd med den omfattning samverkan sker med: Mycket nöjd Ganska nöjd Ganska missnöjd Mycket missnöjd Arbetsförmedlingen: Försäkringskassan: Patientens arbetsgivare: Patientens företagshälsovård: Samordningsförbundet: Socialtjänsten: 21b. Om teamet samverkar med annan icke angiven aktör, ange hur nöjd teamet är med den omfattning samverkan sker samt vilken aktör det gäller: Mycket nöjd Ganska nöjd Ganska missnöjd Mycket missnöjd Ange aktör här:
22a. Upprättar hela teamet en gemensam målplanering tillsammans med patienten? Alltid Ofta Sällan Aldrig 22b. I vilken utsträckning deltar teamet i gemensamma möten tillsammans med patienten under rehabiliteringen? Alltid Ofta Sällan Aldrig 22c. I vilken utsträckning deltar teamet i gemensamma möten tillsammans med patienten och externa aktörer under rehabiliteringen? Alltid Ofta Sällan
Rehabilitering och innehåll 23. Arbetar teamet enligt ett standardiserat rehabiliteringsprogram? Ja Nej 23b. Hur många rehabiliteringsprogram genomförs vid er enhet per år? 1-2 st 3-4 st 5-6 st >6 st 23c. Hur många veckor pågår ett rehabiliteringsprogram? <4 veckor 4-8 veckor 9-12 veckor 13-16 veckor >16 veckor
24. Kan patienterna även få individuell behandling av profession i teamet? Alltid Ofta Sällan Aldrig 25. Får patienterna enbart anpassad individuell behandling? Alltid Ofta Sällan Aldrig 26. Hur många veckor pågår rehabiliteringen i ert team? (uppföljningar räknas inte in) <4 veckor 4-8 veckor 9-12 veckor 13-16 veckor >16 veckor
27. Hur många timmar per vecka deltar patienterna i rehabilitering? (inklusive hemuppgifter) <5 timmar 5-15 timmar 16-25 timmar 26-35 timmar 35 timmar eller mer 28. I vilken form bedrivs rehabiliteringen? Grupp Individuellt Både i grupp och individuellt 28b. Vilka yrkeskategorier ingår i de individuella behandlingarna? Flera alternativ kan anges Annan: Arbetsterapeut
Kurator Läkare Psykolog Rehabkoordinator Sjukgymnast Sjuksköterska 29. Vilka behandlingar ingår i gruppbehandling? Flera alternativ kan anges ACT Avslappning/avspänning Bassängträning BK/KMT Ergonomi Fysisk träning KBT MediYoga/TaiChi Mindfulness Samtal i grupp Smärthantering
Stresshantering Sömnskola
På arbetsplats/motsvarande 30. För de patienter som har en anställning, i vilken utsträckning görs arbetsplatsbesök? Alltid Ofta Sällan Aldrig 31. I vilken utsträckning görs arbetsplatsinriktade åtgärder? Alltid Ofta Sällan Aldrig 32. Vilka professioner utför arbetsplatsinriktade åtgärder? Annan: Arbetsterapeut
Kurator Läkare Psykolog Rehabkoordinator Sjukgymnast Sjuksköterska 33. Vilka arbetsplatsinriktade åtgärder görs? Alltid Oftast Sällan Aldrig Arbetsplatsdialog Ergonomisk träning på arbetsplats Förslag till arbetsplatsanpassning Planering av återgång till arbete Struktur av arbetsuppgifter Uppföljning med andra aktörer efter rehabiliteringens avslut? Utprovning av arbetstekniska hjälpmedel
Utvärdering, uppföljning och avslut 34. Vilka utvärderingsinstrument används vid rehabiliteringens start? Flera alternativ kan anges Har ej använt utvärderingsinstrument AUDIT BAI BDI EQ5D HAD MPI SCI-93 SES SF12/SF36 STIVA TAMPA TIPPA VAS smärta WEISS WRI ÖMPSQ
Annat: 35. Vilka utvärderingsinstrument används vid rehabiliteringens avslut? Flera alternativ kan anges Har ej använt utvärderingsinstrument AUDIT BAI BDI EQ5D HAD MPI SCI-93 SES SF12/SF36 STIVA TAMPA TIPPA VAS smärta WEISS WRI
ÖMPSQ Annat: 36. Vilka utvärderingsinstrument används vid uppföljning av patient? Flera alternativ kan anges Har ej använt utvärderingsinstrument AUDIT BAI BDI EQ5D HAD MPI SCI-93 SES SF12/SF36 STIVA TAMPA TIPPA
VAS smärta WEISS WRI ÖMPSQ Annat: 37. Hur har EQ5D dokumenterats och arkiverats? Annat: Dokument scannas in i journal Dokumenteras i text i journal Har ej använt EQ5D Samlats i en pärm Statistikprogram (NRS/SPSS/Excel) Totalpoäng skrivs in i journal 38. Har aktivitets- och funktionsförmåga dokumenterats? Ja
Nej 38b. Hur har aktivitets- och funktionsförmåga dokumenterats och arkiverats? Dokumenteras i text i journal Dokument scannas in i journal Samlats i en pärm Statistikprogram (NRS/SPSS/Excel) Totalpoäng skrivs in i journal Annat: 39. Dokumenteras arbetsstatus? Ja Nej 39b. När dokumenteras arbetsstatus? Flera alternativ kan anges Före rehabiliteringens start Efter rehabiliteringens slut Vid uppföljning
40. Dokumenteras sysselsättningsform? (arbetsmarknadsåtgärd FK/AF eller motsvarande) Ja Nej 40b. När dokumenteras sysselsättningsform? Flera alternativ kan anges Före rehabiliteringens start Efter rehabiliteringens slut Vid uppföljning 41. Dokumenteras försörjningsform? Ja Nej 41b. När dokumenteras försörjningsform? Flera alternativ kan anges Före rehabiliteringens start
Efter rehabiliteringens slut Vid uppföljning 42. Sker det en uppföljning efter avslutad rehabilitering i MMR? Ja Nej 42b. När efter avslutad rehabilitering i MMR sker uppföljning av patient? Flera alternativ kan anges Inom 3 månader Inom 6 månader Inom 12 månader > 12 månader 43. Skrivs slutbedömning? Ja Nej
43b. Vilka skriver slutbedömning? Skrivs gemensamt av samtliga inblandade professioner Skrivs individuellt av respektive inblandad profession 44. Till vilka skickas slutbedömning? (förutsatt patientens medgivande) Flera alternativ kan anges Annan: Försäkringskassan Patienten själv Remitterande läkare
Egna kommentarer 45. Plats för eventuella egna kommentarer:
BILAGA 7 Figur 4. Uppskattad genomsnittlig besvärslängd hos patienterna innan MMR (x-axeln) och genomsnittliga skillnaden i antalet nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning efter MMR jämfört med före MMR (y-axeln) för ITT netto. Skillnaden mellan MMR1 och MMR2 i dagar var - 9,43 dagar (MMR1-MMR2). 1 3-6 mån, 1 7->12 mån= MMR1 team, 2 3-6 mån, 2 7->12 mån= MMR2 team
Figur 5. Frekvens i deltagande av patientansvarig läkare i avslutande möte med patienten vid MMR avslut (x-axeln) och genomsnittliga skillnaden i antalet nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning efter MMR jämfört med före MMR (y-axeln) för ITT netto. Inget monotont samband. Men sällan/aldrig ger ett lägre resultat än ofta/alltid. Skillnaden mellan MMR1 och MMR2 i dagar var -13,86 dagar (MMR1-MMR2). Figur 6. Frekvens i deltagande av Försäkringskassans handläggare i avslutande möte med patienten vid MMR avslut (x-axeln) och genomsnittliga skillnaden i antalet nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning efter MMR jämfört med före MMR (y-axeln) för K PP netto. Skillnaden mellan MMR1 och MMR2 i dagar var -10,85 dagar (MMR1-MMR2).
Figur 7. Frekvens i deltagande av Arbetsförmedlingens handläggare i avslutande möte med patienten vid MMR avslut (x-axeln) och genomsnittliga skillnaden i antalet nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning efter MMR jämfört med före MMR (y-axeln) för PP netto. Alltid/ofta har fler genomsnittliga antal dagar än sällan/aldrig. Skillnaden mellan MMR1 och MMR2 i dagar var -10,85 dagar (MMR1-MMR2).
Figur 8. Uppskattat antal veckor i genomsnitt i MMR (x-axel) och genomsnittliga skillnaden i antalet nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning efter MMR jämfört med före MMR (y-axeln) för PP netto. Skillnaden mellan MMR1 och MMR2 i dagar var -10,01 dagar (MMR1-MMR2).
Figur 9. Frekvens i planering av återgång i arbete (x-axel) och genomsnittliga skillnaden i antalet nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning efter MMR jämfört med före MMR (y-axeln) för PP netto. Skillnaden mellan MMR1 och MMR2 i dagar var -15,86 dagar (MMR1-MMR2). Figur 10. Frekvens i genomföring av struktur av arbetsuppgifter (x-axel) och genomsnittliga skillnaden i antalet nettodagar med sjuk- och rehabiliteringspenning efter MMR jämfört med före MMR (y-axeln) för PP netto. Skillnaden mellan MMR1 och MMR2 i dagar var -15,86 dagar (MMR1- MMR2).