Skade- och läkningsmekanismer vid skalltrauma Carl-Henrik Nordström
Skallbasfraktur Skallfraktur
Epiduralhematom
Dura Arachnoidea Pia
Subduralhematom Hjärn kontusion
Epiduralhematom Subduralhematom Hjärn kontusion
Vakenhet sömn - medvetslöshet
Klinisk övervakning Vakenhet Motorik Pupiller Ögonmotorik Andningsmönster
Vakenhet-sömn-medvetslöshet
Reaction Level Scale 85 (RLS 85) Reaktionsgrad Respons 1 Helt vaken, klar och orienterad 2 Somnolent (vaknar vid lätt stimulering) och/eller desorienterad Vaken 3 Mycket somnolent, kräver kraftig stimulering för att (tillfälligt) vakna. Avvärjer central smärtstimulering adekvat. 4 Medvetslös. Lokaliserar, men avvärjer ej vid central smärtstimulering. 5 Medvetslös. Undandragande rörelser vid smärtstimulering. 6 Medvetslös. Stereotypa böjrörelser vid central smärtstimulering. 7 Medvetslös. Stereotypa sträckrörelser vid central smärtstimulering. Medvetslös 8 Ingen reaktion vid central smärtstimulering.
Smärtstimulering Motoriskt svar: Avvärjer Lokaliserar Decortikeringsrigiditet Decerebreringsrigiditet
Bjørn Aage Ibsen 1952-08-27 Vivi Ebert (12 år)
Nils Lundberg 1908-2002
Neurokirurgisk intensivvård behandling av högt intrakraniellt tryck - ICP genom minskning av en eller flera av de intrakraniella volymerna
CSF Artery Capillary Vein V total = V blood + V brain + V csf + V mass lesion
CSF Artery Capillary Vein V total = V blood + V brain + V csf + V mass lesion Hyperventilation Barbiturate coma Decrease V blood by decreasing blood flow
CSF Artery Capillary Vein V total = V blood + V brain + V csf + V mass lesion
Ordinary capillary Colloid osmotic pressure Hydrostatic Pressure Capillary 20 mmhg Endothelial cells
Blood-brain barrier - BBB Astrocytic foot processes Capillary Tight junctions Neuron Basal membrane Endothelial cells
Brain volume regulation Effective A. in normal brain with intact BBB (top) osmotic pressure 5700 mmhg BBB A Interstitium Capillary RBC H O 2 P osm RBC RBC BBB Colloid molecules Solutes (electrolytes)
Brain volume regulation A. in normal brain with intact BBB (top) C. in the injured brain where large molcules can pass the BBB (bottom) A Interstitium Capillary RBC H O 2 P osm RBC RBC BBB Water transport determined by hydrostatic pressure C Interstitium Capillary RBC P c RBC RBC BBB Colloid molecules Solutes (electrolytes)
Brain volume regulation A. in normal brain with intact BBB (top) B. in the injured brain where solutes can pass the BBB (centre) C. in the injured brain where large molcules can pass the BBB (bottom) A Interstitium Capillary RBC H O 2 P osm RBC RBC BBB Starling Equilibrium: Water transport determined by the balance between hydrostatic and colloid osmotic pressure B Interstitium Capillary RBC C Interstitium Capillary RBC Colloid molecules P c P c P onc RBC RBC RBC RBC Solutes (electrolytes) BBB BBB
mmhg 90 85 ICP=MAP-CPP MAP, CPP and ICP after start of treatment according to the Lund concept MAP 80 75 70 How do we know that the treatment doesn t cause cerebral ischemia? CPP 65 60 0 12 24 36 48 60 72 Hours Start of treatment
CSF Artery Capillary Vein V total = V blood + V brain + V csf + V mass lesion Hur övervakar och styr man behandlingen?
Good-grade patient: Steer by exam
Poor-grade patient: Steer by gauges
Poor-grade patient: Steer by gauges
Mikrodialys Kapillär Neuron & Glia Interstitial vätska
Diffusion of molecules Capillary Microdialysis catheter Small molecules
Microdialysis instrument 0,3 ml/min
What variables can we measure? Markers used in clinical routine Energy metabolism: Glucose, lactate, pyruvate, glutamate, glycerol
La/Py-ratio 40 Lactate/pyruvate ratio 20 0 99-01-08 Early 00:00 warning 00:00 00:00 99-01-09 99-01-10 99-01-11 Change of therapy
Hur går det för patienter med svåra skallskador som behandlats i Lund?
Behandlingsresultat för patienter med mycket svåra traumatiska hjärnskador och ICP>25 mmhg Glasgow Outcome Scale Konv. behandl. % Lund concept % Good recovery 29 38 Moderate disability 13 42 Severe disability 5 11 Vegetative state 5 2 Dead 47 8
Orsaker till svåra skallskador 2000-2003 (n=238) 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Trafik Fall Misshandel Övriga
Procentuell åldersfördelning av patienter med svåra skallskador vårdade vid Neurokirurgiska kliniken i Lund. Jämförelse mellan perioderna 1977-1984 resp 2000-2003 25% 20% 15% 10% 1977-1984 n=587 2000-2003 n=238 5% 0% <11 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Ålder år
Behandlingsresultat % efter svåra skallskador NK Lund 2000-2003 relaterat till åldersgrupper (n=238) 70% 60% 50% 40% 30% 20% GR/MD SD/VS D Oklart 10% 0% <21 21-40 41-60 >60 Ålder år
Behandlingsresultat % efter svåra skallskador NK Lund 2000-2003 relaterat till diagnos (n=238) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% GR/MD SD/VS D Oklart 10% 0% EPIH SUBH CERH NM
HSCL-10 (n=108) Hög symtomnivå relaterat till behandlingsresultat 60% 50% 40% 30% 20% Hög symtomnivå (3-4): "Hopplöshet" n=29 "Värdelös" n=26 "Deprimerad" n=36 10% 0% GR MD SD
.what about the future?