Tillit och hopp i vårdmötet - avgörande för patientens hälsa

Tillit och hopp i vårdmötet - avgörande för patientens hälsa Margareta Kristenson Professor em./överläkare i Socialmedicin Institutionen för Medicin och Hälsa Linköpings Universitet/Region Östergötland

Förväntad återstående livslängd vid 30 års ålder i Sverige efter högsta fullföljda utbildning, kvinnor (vä) och män 1986-2016 56 54 52 50 48 46 44 1986198819901992199419961998200020022004200620082010201220142016 Basic Upper secondary Tertiary 56 54 52 50 48 46 44 19861988199019921994199619982000200200420062008201020120142016 Basic

Välfärdsparadoxen The persistence of socioeconomic inequalities in health, even in the highly developed 'welfare states' of Western Europe, is one of the great disappointments of public health. Health inequalities have not only persisted have even widened. Machenback J Social Science and Medicine 2012.

Östgötamodellen för jämlik hälsa ett samspel mellan individ, miljö och samhälle. Orange färg markerar de samhälleliga förutsättningar som är avgörande för de individuella (grå) bestämningsfaktorerna för hälsa. Östgötakommissionen 2014

Jämlik vård Vård och behandling skall erbjudas på lika villkor och med likvärdigt bemötande till alla oavsett Bostadsort Ålder Kön Funktionsnedsättning Utbildning Social ställning Fördelseland Etnisk och religiös tillhörighet Sexuell läggning

Figur 3. Olika steg genom hälso- och sjukvården (Burström, 2009)

Tillgång till vård En av fyra anser att de inte har tillgång till den vård de behöver. En av fem avstår från att söka vård trots att de anser sig ha behov. Kvinnor >män och låg utb. > hög. Struktur/rutiner Geografisk närhet, öppettider, möjlighet för telefonkontakt. (Hur man söker kontakt, förstå tele Q-system). Ekonomi Att inte ha råd, inte ha möjlighet att ta ledigt från sitt arbete Ekonomiska skäl att avstå vård är särskilt tydliga i tandvården. Förväntningar och erfarenheter, Tillit!

Andel individer som svarar nej på frågan om man i allmänhet har tillit till andra människor, efter utbildningsnivå och inkomst (individuell och hushållsinkomst, data HLV 2011

Figur 3. Olika steg genom hälso- och sjukvården (Burström, 2009)

Andelen patienter < 80 år med hjärninfarkt och förmaksflimmer som vid utskrivning från sjukhus behandlas med perorala antikoagulantia (warfarin eller nyare preparat), per sjukhus. Grön linje anger hög och gul linje måttlig målnivå. Strokeregistret

Större skillnader mellan socioekonomiska grupper än mellan vårdgivare För överlevnad i hjärt- kärlsjukdom För överlevnad vid de 12 vanligaste cancerformerna Tillgång till multidiciplinär konferens för individuell behandlingsplan varierar mellan 4 och 100% Men störst skillnader mellan de som har eller inte har en psykisk sjukdom

En av de mest utsatta grupperna vad gäller ojämlik vård är patienter med psykisk ohälsa såsom depression eller psykos De får i lägre utsträckning ta del av avancerade och livräddande ingrepp vid hotande hjärtinfarkt, råd avseende levnadsvanor, och beskrivits generellt diskrimineras i vården och har en betydligt lägre förväntad livslängd än andra grupper. Socialstyrelsen 2011, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2014 a).

Geografiska skillnader mellan vårdgivare Organisatoriska orsaker Skillnader mellan befolkningsgrupper inom vårdgivare Beror på vad som händer i vårdmötet Vårdanalys rapport 2013

Mikaela Javinger betonar att mötet och kommunikationen är extra viktigt inom psykiatrin då patienter ibland är frihetsberövade och där det förekommer andra tvångsåtgärder som bältning, avskiljning och tvångsmedicinering. Då behövs det tillit till de som har mandat att göra den bedömningen. Man är väldigt utsatt och utelämnad till att bedömningen görs av någon som förstår hur kriser och sjukdomar tar sig olika uttryck. Och att det görs av någon som kan förstå vad själva bedömaren kan skapa för reaktioner genom sitt eget bemötande, språk, tonfall, sätt att ställa frågor och kroppsspråk. Intervju Dagens Medicin 2018

Vårdmötet Information och kommunikation Hälsolitteracitet

Health literacy Hälsolitteracitet förmåga att förvärva, förstå och använda hälsoinformation ca 50 % av befolkningen upplever svårigheter att förstå det språk som används inom HoS. Andelen är högre, och svårigheterna mer uttalade, vid låg SES eller annat modersmål än Svenska. Som vårdgivare kommunicera i tal och skrift så att de ska kunna förstås av alla.

Vårdmötet Information och kommunikation Hälsolitteracitet Normkritik

Normkritik Kärnan i normkritiken är att fundera över vad det är vi förmedlar, medvetet eller omedvetet. Om vi okritiskt utgår från det som är norm bidrar vi till att cementera och förstärka ojämlika villkor, vi ger helt enkelt normen mer resurser

Vårdmötet Information och kommunikation Hälsolitteracitet Normkritik Kontinuitet Patientcentrerad vård Personcentrerad vård Hälsofrämjande förhållningssätt Att stärka individens tilltro till den egna förmågan

Tilltro till egen förmåga och andra närliggande psykosociala resurser. Copingförmåga Bemästringsförmåga tilltro till den egna förmågan Self-Esteem Egenvärde Upplevd kontroll Locus of control extern/intern Känsla av sammanhang Hanterbarhet, Begriplighet, Meningsfullhet Tillit till andra Socialt stöd

Coping förmåga Positive outcome expectancy based on earlier experiences on the interaction between the exposure and response to this exposure. Levine S, Ursin H, What is stress. In Stress, neurobiology and neuriendocrinology eds. Brown M, Rivier C, Koob G, NY 1991.

Loss of coping.. Negative outcome expectancy based on earlier experiences. Hopelessness Helplessness Exhaustion Depression

Förstagångs insjuknande i hjärtinfarkt i relation till psykologiska faktorer 8-årsuppföljning LSH-studien HR per SD p-värde Coping 0.68 0.009 Self-esteem 0.65 0.003 KASAM 0.74 0.048 CES-D (depressivitet) 1.43 0.011 MDI (depression) 1.79 <0.001 Vital exhaustion 1.41 0.020 Hopplöshet 1.47 0.011 Regressioner justerat för : Lundgren et al Int J Behav Med -14 Ålder, kön, blodfetter, blodtryck, BMI, diabetes, rökning, fysisk akt, alkohol, frukt & grönt

Depression and recurrent myocardial infarction P=0.01 P<0.001 BDI=Beck Depression Inventory P<0.00 1 Lespérance F & al.circulation 2002;105:1049

Hopelessness in a healthy population (Kuopio) Everson SA & al Psychosom Med 1996;58:113

Kortisolnivåer och psykosociala factorer Deviation morgon-kväll Brantare kortisolkurva bättre stressrepons - relaterad till Livskvalitet Socialt stöd Copingförmåga p<0.01 p<0.05 p<0.05 XIV ISA Flackare kortisolkurva sämre stressrespons relaterad till: Cynism p<0.05 Depression p<0.01 Utmattning p<0.01 Sjögren et al: Diurnal levels of saliva cortisol. Int J of Behavioral Medicine 2006. (LinQuest study N= 250)

Psykosociala faktorer I relation till inflammations markören interleukin -6 (IL-6) Tvärsnittsanalys i LSH-studien, n= 900 Fetstil p<0.05 IL- 6 skillnad (pg/ml) per SD a) Ålder, kön b) Full regr. Coping -0.37-0.29 Self-esteem -0.34-0.28 Global livskvalitet -0.50-0.38 CES-D (depressivitet) 0.41 0.27 Vital exhaustion 0.35 0.22 Hopplöshet 0.27 0.07 Marteinsdottir et al. Int J Behav Med 2016 Oct;23(5):611-20. Regression i modell b justerat för : Ålder, kön, känd sjukdom, riskfaktorer för CVD (blodfetter, blodtryck, BMI, diabetes, rökning, fysisk akt, alkohol, frukt & grönt)

Ett personcentrerat och hälsofrämjande förhållningssätt som stödjer patientens delaktighet och tilltro till sin egen förmåga påverkar vårdens resultat: Effekt av vaccination mot influensa (fler antikroppar) Läkning av bensår hos diabetespatienter (T- cellsfunktion) Överlevnad och vårdtid vid levertransplantation Smärta och funktion efter diskbråcksoperation Hälsorelaterad livskvalitet vid kronisk sjukdom Livskvalitet och överlevnad efter IVA vård Livskvalitet vid palliativ vård och i livets slutskede Rådgivande samtal om levnadsvanor vid sjukdomsprevention

Patientcentrerad vård Personcentrerad vård Hälsofrämjande förhållningssätt Dialog Relation Helhetssyn Empowerment Terapeutisk allians Patientens upplevelse central

Empowerment Makt Vertikal eller Horisontell!

Empowerment Maktmobilisering (Folkhälsovetenskapligt lexikon) En process, en mekanism med vilken människor, organisationer och samhällen skaffar sig kontroll över sina angelägenheter J Rappaport 1987 Att stärka individens psykologiska resurser (copingförmåga)

Paternalism Den gode fadern vill så väl men vet själv bäst vad som är bra för barnen och därför bestämmer utan att fråga om deras åsikt

Hälsofrämjande möten och empowerment strategier ett sätt att förhindra paternalistiska handlingar!

Det hälsofrämjande förhållingssättet från det sekundsnabba leendet.. till professionella metoder

Det hälsofrämjande mötet - Ett relationellt möte mellan två parter med kompletterande kunskap Professionell aktör - medicinsk kunskap Patienten kunskap om sitt liv

Har man tid för hälsofrämjande möten? ju mindre tid du har till ditt förfogande, desto viktigare är det att du använder tiden på bästa sätt för att etablera förtroende och tillit i relationen till din patient och desto viktigare är det att se personen bakom problemet. Denna ansats är särkilit viktig i mötet med patienter som har låg tilltro till sin egenförmåga, som är ovana att prata om svåra saker eller som har haft negativa erfarenheter av tidigare kontakter i vården. Jörgen Herlofsson i Boken Hälsofrämjande möten, Studentlitteratur 2012

Hälsofrämjande miljöer Social gemenskap Kultur, Musik, Färg, Form, Ljus Naurkontakt, Växter, Vatten, Djur, Tystnad Harmoni

Terapeutisk miljö..! Social gemenskap Kultur, Musik, Färg, Form, Ljus Naurkontakt, Växter, Vatten, Djur, Tystnad Harmoni

En Nationell Kommission för Jämlik Hälsa Skall lämna förslag på åtgärder som kan bidra till att hälsoklyftorna i samhället minskar, samt genom ett utåtriktat och inkluderande arbetssätt öka medvetenhet och engagemang bland relevanta samhällsaktörer Ordförande Olle Lundberg, professor, CHESS Kommissionärer med kompetens kring utbildning, miljö, arbetsmarknad och arbetsliv, socialförsäkringar samt hälso- och sjukvård Verkade 2015-2017. Slutbetänkande juni 2017 Remiss tom 30 november 2017 Proposition 19 april, belut i riksdagen juni 2018.

Kommissionens förslag till inriktning för att åstadkomma en jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård 1. En förbättrad tillgänglighet för att motsvara olika behov 2. Vårdmöten som är hälsofrämjande och skapar förutsättningar för jämlika insatser och resultat 3. Förstärkning av hälso- och sjukvården förebyggande arbete för patienter och befolkning 4. En tandvård som ses som del av hälso- och sjukvården 5. Att landsting leder, styr och organiserar sin verksamhet i syfte att ge förutsättningar för en jämlik vård

Varför mäta resultat? Resurser Process Produkt Effektivitet Resultat

Varför mäta självrapporterade Resurser resultat? Process Produkt Effektivitet Resultat

Självrapporterade resultatmått PROM Patient Reported Outcome Measures PREM Patient Reported Experience Measures

Mått i nationella kvalitetsregister Upplevt bemötande Självskattad hälsa Hälsorelaterad livskvalitet (SF-36, EQ 5D) ADL (All Daily Living) funktion Sjukdomsbesvär, patientbedömning Sjukdomsbesvär, professionell bedömning Läkning/restitution Komplikationer Överlevnad/död

Vad mätte registren 1998? Garpenby och Carlsson 1998, Genomgång av 29 nationella kvalitetsregister Mått N= 29 Komplikationer 26 Medicinska effekter 20 Livskvalitet (patientdeltagande) 9 (6)

PROM/PREMs i de psykiatriska kvalitetsregistren 2018 Professionsrapporterade: GAF, CGI, C-GAS, PANSS, RSS, CAN

Sjukhusvårdade patienters syn på PROM via SF-36 och EQ-5D Ger insikt i patientens upplevelse. Ger bredare kunskaper om olika sjukdomar. Tidsbesparande vid läkarbesök. Någon bryr sig! Enkäter är bara papper, det är människan bakom pappret man ska ägna sig åt! Nilsson E, Wenemark M, Bendtsen P, Kristenson M. Respondents satisfaction regarding SF-36 and EQ- 5D, and patient s perspectives concerning health outcome assessment within routine health care. Qual Life Res 2007; 16: 1647-54.

Självrapporterade mått i kvalitetsregister.. för ledning, lärande och dialog mot hälsoresultat.

Tilltro till egen förmåga, tillit till andra, hopp och framtidstro Vårdmöten som stärker detta är grundläggande för vårdens resultat! Och det kan mätas.