Kvinnliga patienters upplevelse av stöd vid traumatiska livshändelser i form av sexuella övergrepp en litteraturöversikt

Sjuksköterskeprogrammet Kvinnliga patienters upplevelse av stöd vid traumatiska livshändelser i form av sexuella övergrepp en litteraturöversikt Författare: Maja Jasinska Mia Myhre Examensarbete i huvudämne 15hp Sjuksköterskeprogrammet 180hp 2017 Handledare Maria Grandahl Examinator Helena Volgsten

SAMMANFATTNING Bakgrund: Sexuella övergrepp ökar i det svenska samhället, vilket kan leda till posttraumatiskt stressyndrom. De kvinnor som utsatts för övergrepp befinner sig i ett stort behov av professionell hjälp och stöd från vårdpersonal under återhämtningsprocessen. Syfte: Syftet med studien var att undersöka hur kvinnor som varit utsatta fören traumatisk livshändelse i form av sexuellt våld upplever det stöd de har fått från vårdpersonalen. Metod: Den metod som valdes var litteraturstudie med granskning av tio vetenskapliga artiklar med kvalitativ design publicerade mellan år 2000 och 2017 i Psychinfo och PubMed. De inkluderade artiklarna kvalitetsgranskades med hjälp av en granskningsmall. Resultat: Studien resulterade i sex olika kategorier: känslan av skam i möte med vårdpersonalen, vårdpersonalens sätt att se hela människan, vikten av att anmäla, samverkan mellan olika yrkesprofessioner och brist på kunskap hos vårdpersonalen. Slutsats: Studien visar att fler kvalitativa studier behövs för att ge bästa möjliga stöd till kvinnliga patienter, som har upplevt en traumatisk livshändelse i form av sexuellt våld. Vårdpersonalen har en bristande förmåga att bemöta och ge dessa kvinnor korrekt stöd utifrån en holistisk syn. Kvinnorna uttryckte att stödet de fick som otillräckligt, där den medicinska vården var bra men omvårdnaden i helhet var otillräcklig. Vårdpersonal behöver mer och bättre utbildning inom detta område, för att ge dessa kvinnor det stöd och den omvårdnad de har behov av. Nyckelord: Trauma, sjuksköterska, sexuella övergrepp 1

ABSTRACT Background: Sexual abuse of women is increasing dramatically in the society, therefore the topic is relevant for the individual, the society and health care. Sexual abuse often leads to a post-traumatic stress disorder. The women is in great need of professional help and support from the nursing staff during the recovery process. Aim: The aim of the study was to investigate how female patients who have experinced a traumatic life event by sexual violence perceive the support from the health care professionals. Method: The design of study was a literature review. A total of ten scientific articles were included. The articles had a qualitative design and were published between 2000 and 2017 in the databases PsychInfo and PubMed. The included articles were reviewed by using a review template. Results: The study resulted in six different categories: sense of shame in the meeting with the nursing staff, nursing staff way to see the whole person, the importance of notification, collaboration between professional professions and lack of knowledge among health professionals. Conclusion: The study shows that more research with a qualitative design is needed to develope the knowledge to provide the best possible support for the women who have experienced a traumatic life event by sexual abuse. The nursing staff does not provide sufficient support and do not meet the patients need in a holistic view. The women expressed the support they received as insufficient, in which medical care was good but the care of the whole was insufficient. There is a need for an improved education among health care professionals regarding the support and caring of these women. Keywords: trauma, nurse, sexual assault 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 4 Trauma... 4 Sexuella övergrepp... 4 Sjuksköterskans roll... 6 Teoretisk referensram... 7 Problemformulering... 8 Syfte... 8 METOD... 8 Design... 8 Sökstrategi... 8 Databaser... 8 Sökord... 8 Inklusionskriterier... 9 Exklusionskriterier.... 10 Tillvägagångssätt... 10 Bearbetning och analys... 10 Forskningsetiska överväganden... 11 RESULTAT... 11 Känslan av skam i möte med vårdpersonalen... 11 Vårdpersonalens sätt att se hela människan... 11 Vikten av att anmäla övergreppet... 12 Samverkan mellan olika yrkesprofessioner... 13 Brist på kunskap hos vårdpersonalen... 13 DISKUSSION... 14 Resultatdiskussion... 15 Kliniska implikationer... 18 Metoddiskussion... 18 SLUTSATS... 19 REFERENSLISTA... 20 BILAGA 1... 24 TABELL 2... 27 TABELL 3... 29 3

BAKGRUND Trauma Traumatiska livshändelser kan uppstå efter olika former av olyckor, allt från krig till naturkatastrofer och kan vara närvarande i alla olika delar av livet. Definitionen av traumatiska livshändelser är det som hotar livet, hälsan, tryggheten och människans integritet. Detta är något som är en del av livscykel och som inte kan förutses (Cherry, 2015). Det är viktigt att ha i åtanke att trauma kan ha stor variation, beroende på vem det är som har blivit utsatt för en livsförändrande traumatisk händelse (Cherry, 2015). Alla människor reagerar olika och visar sina känslor på olika sätt. Den vanligaste reaktionen efter de traumatiska livshändelser över tid är post traumatic stress disorder (PTSD) som är en psykologisk reaktion på en händelse. Denna reaktion kan yttra sig som fruktan, agitation och känsla av att man måste undvika situationer som skapar otrygghet (Cherry, 2015). När en människa går igenom en händelse som är traumatisk är det vanligt att man reagerar på olika sätt. Ett exempel är bearbetningsfasen. Bearbetningsfasen pratar man om när upplevelsen utvecklas till något mer allvarligt som inte kan hanteras av människan själv, där stöd och en annan form av hjälp behövs (Watts & Horne, 1994). Trauma kan uppstå av andra anledningar som hotar livet och funktionen för en människa i samhället och kan inte bestämmas av andra än den som faktiskt upplever traumat. Socialt stöd genom goda relationer och kontakt med andra människor som kan ge stöd har visats vara en del av behandlingen för att ta sig igenom reaktionen. Negativt bemötande och bristen på stöd har visat att återhämtning blir sämre (Cherry, 2015). Sexuella övergrepp Sexuella övergrepp är en form av traumatiska livshändelser som kan leda till PTSD för de utsatta. Kvinnor kan också uppleva andra former av psykologiska besvär som depression, missbruk av alkohol och droger eller andra psykiska problem. Det är viktigt att veta hur man ska bemöta våldsutsatta människor när de söker vård eller annat stöd, då de har ett stort behov av att kunna lita på personen som ska hjälpa dem i återhämtningsprocessen (Kilpatrick & Acierno, 2003). 4

I enlighet med Brottsbalkens 6 kap.1 om sexualbrott, innefattar sexuella övergrepp alla typer av våld med sexuell bakgrund, från fullbordad våldtäkt till sexuella ofredanden i olika former. Den allvarligaste formen av sexuella övergrepp är våldtäkt. Våldtäkt innebär att mot personens vilja tvinga denne till att utföra en kränkande sexuell handling. Det kan handla om ett samlag eller en annan jämförbar sexuell handling som sker utan att den drabbade har gett sitt samtycke. Sexuella handlingar som utförs där offret är medvetslöst eller påverkat av olika substanser och som gör att personen inte kan försvara sig förekommer. När det gäller sexuellt tvång är det någon som genom tvång utsätter någon annan för en kränkande sexuell handling. Straffet för dessa olika former av brott kan se olika ut beroende på omständigheterna och allvarlighetsgraden av brottet (Sveriges Riksdag, 2016). Sexuella övergrepp ökar i det svenska samhälle och kan påverka kvinnan både fysiskt och psykiskt. Under 2015 har drygt 3000 kvinnor över 18 år blivit utsatta för fullbordad våldtäkt (SCB, 2016). Känslan av att behöva leva med minnen av händelsen resten av sitt liv, kan vara hotfullt över en längre tid (Sarkar & Sarkar, 2005). De kvinnor som söker hjälp har olika upplevelser av det stöd de får. Vissa personer upplever att vårdpersonalen inte har tillräckligt stor empati vilket leder till en känsla av hjälplöshet, skam och skuld av det som har hänt. Andra upplever ett positivt bemötande och stöd från vården och utifrån det upplever dessa personer inte lika stor känsla av hopplöshet (Campbell, 2008). Studier visar att kvinnor som varit påverkade av alkohol eller droger visar på en större procentuell risk för att bli utsatta för sexuella övergrepp, på grund av att de inte hade möjlighet till att försvara sig och kämpa emot förövaren. När det gäller inblandning av hallucinogena substanser och droger, visar det sig ofta att förövaren har drogat kvinnan i syfte att sedan kunna förgripa sig på henne. Reaktionerna efter övergreppet hos kvinnor som har varit påverkade under händelsen visar sig vara lika starka som hos kvinnor som inte har varit påverkade och kan resultera i psykiska, fysiska och emotionella problem (Sarkar & Sarkar, 2005). Kvinnor som varit utsatta för övergrepp har många gånger problem med att direkt söka vård och på grund av detta, får de inte den behandling de behöver för att hantera situationen. Detta leder också till att en stor del av informationen som handlar om eventuella risker som kan dyka upp i efterförlopp inte når fram till kvinnan (Martin, 2004). 5

Ofta upplever patienterna att de får vänta länge på akuten innan de får genomgå en undersökning efter övergreppet, detta för att en våldtäkt oftast inte ses som en livshotande händelse. På grund av bland annat de långa väntetiderna på akuten beskriver flera patienter att vården är opersonlig och brister på värme och empati (Campel, 2008). Enligt Campbell (2008) är detta troligtvis orsakat av personalens bristande kunskap i att kunna ta hand om våldtäktsoffer. En del sjukhus arbetar med att utveckla vården för att kunna hjälpa dessa kvinnor genom att ha specialutbildade sjuksköterskor som har en högre kunskapsnivå och kan ta hand om denna typ av patienter. Den typen av specialistsjukvård finns inte på alla sjukhus och akutmottagningar (Campbell, 2008). Sjuksköterskans roll Sjuksköterskans roll samt krav på denna yrkesgrupp beskrivs i International Council of Nurses, den etiska koden för sjuksköterskor (ICN:s, 2014). Dokumentets styrka ligger i dess universalitet, eftersom koden är oberoende av det specifika landets lagar och vägleder alla sjuksköterskor mot samma mål. Kodens huvudämnen rör viktiga aspekter, som integritet, respekt, möjlighet till delaktighet i patientens dagliga omvårdnad, samt sjuksköterskans skyldighet till att utveckla sitt personliga förhållningssätt till etiska koder. Sjuksköterskan ska arbeta aktivt för att följa och främja fyra ansvarsområden; att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Utöver sjuksköterskans huvudansvar delas koden i fyra olika grundstenar som är till för att påminna om hur viktigt sjuksköterskans arbete och roll är. Dessa fyra huvudämnen är: Sjuksköterskan och allmänheten, Sjuksköterskan och yrkesutövningen, Sjuksköterskan och professionen samt sjuksköterskan och medarbetare (ICN:s, 2014). En sjuksköterska har därför en viktig roll att anta, som den professionella utövaren av yrket, men även som en medborgare som stödjer och unför viktiga åtgärder, tillfredsställer och tillgodoser medborgarnas vård- och sociala behov (ICN:s, 2014). Sjuksköterskor som arbetar med att hjälpa kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp, upplever ofta en utmaning med att hantera egna känslor som är relaterade till patientmötet. Sjuksköterskor oroar sig för patienterna när dessa lämnar sjukhuset och genom sin ständiga oro upplever de negativa känslor i efterförloppet (Maier, 2011). En del av tiden som sjuksköterskan tillbringar tillsammans med patienten går ut på att få samtycke till att utföra 6

vissa undersökningar. Det är viktigt att utförligt förklara hur undersökningen går till (Cowley, Walsh & Horrocks, 2014). Sjuksköterskorna uttrycker att det finns en brist på resurser som hindrar dem att kunna ta kontakt med patienterna för en vidare uppföljning (Maier, 2011). Den korta tiden som sjuksköterskor har avsatt för att tillbringa tillsammans med patienten används till att täcka de grundläggande behoven för att patienten ska må så bra som möjligt (Cowley et al., 2014). Teoretisk referensram I teorin om omvårdnadens mellanmänskliga aspekter av Joyce Travelbee läggs fokus på begreppen: människa, lidande, den mänskliga relationen och kommunikationen, även reflektion till begreppen miljö och hälsa tar plats i denna teori. Travelbee hävdar att för att få en förståelse för hur en god omvårdnad ska vara, bör i första hand mötet samt relationen mellan patienten och sjuksköterskan förstås. Travelbee beskriver sjuksköterskans värdegrund för omvårdnad och den vårdande relationen till patienten. Travelbee tar starkt avstånd från att generalisera människor, hon pratar om etiketter som en sjuksköterska och en patient bär på från början mer eller mindre ofrivilligt. Dessa etiketter suddar bort alla specifika och speciella drag för människor, den enskilda individen reduceras till något generellt, till en stereotyp, allt det som gör att människor är olika individer försvinner. Travelbee framhåller att teorin handlar om att kunna skapa en relation som kännetecknas av att individens, familjens och samhällets omvårdnadsbehov tillgodoses (Kirkevold, 2000). Travelbees sätt att se en patient som en unik individ med en personlig upplevelse, kan med fördel appliceras till undersökningen av en relation mellan sjuksköterskan och patienten, som genomgår en traumatisk livshändelse. Även Travelbees syn på lidande, samt empatin som enligt Travelbee har sitt ursprung i individen själv, måste vara ömsesidig, för att en god kommunikation ska uppstå, där allas olika reaktioner är viktiga. Travelbee framhåller en viktig aspekt på sjukdom och lidande. Det som är den mest övertygande faktorn till att använda sig av denna teori är Travelbees sätt att tala om omsorgsfunktion som bör sättas i omvårdnadens centrum. Travelbee understryker vikten av att inte låta sig förlora och tappa bort sympatin och engagemanget som ska stå för vad omvårdnaden handlar om från början vilket är den viktigaste och tyngsta punkten för vårt arbete i Teori om omvårdnadens mellanmänskliga aspekter (Kirkevold, 2000). 7

Problemformulering Att bli utsatt för sexuellt våld är djupt kränkande och kan skapa en fruktan i människors liv. Önskan är att utifrån denna undersökning visa behovet att studera mötet mellan patienten och sjuksköterskan samt kunna se ett resultat av mötet och kommunikationen. Med denna studie är förhoppningen att kunna identifiera vikten av sjuksköterskans roll i samband med att ge stöd vid traumatiska livshändelser. Målet är att identifiera vilken typ av stöd patienter som genomgått traumatiska upplevelser behöver och även upptäcka vilken typ av stöd som eventuellt saknas för att en patient ska få en god omvårdnad och känna sig tillfreds med omvårdnadens helhet. Syfte Syftet med studien var att undersöka hur kvinnor som varit utsatta för en traumatisk livshändelse i form av sexuellt våld upplever det stöd de har fått från vårdpersonalen. METOD Design För att besvara studiens syfte har en litteraturöversikt genomförts. Litteraturstudier används för att undersöka vilken vetenskaplig evidens som finns inom området och vad som skulle behövas studeras mer om inom ämnet. Med litteraturstudier avser man att sammanfatta och dela med sig av den forskning som finns tillgänglig (Polit & Beck, 2014). Sökstrategi Databaser De databaser som användes var PubMed och PsychInfo som var tillgängliga genom Uppsala universitet. Sökord De sökord som användes var: rape, health care, sexual abuse, nursing, nurse, victims, support, coping, trauma, PTSD. Sökorden kombinerades med hjälp av ord som OR och AND för att avgränsa sökresultatet och hitta artiklar som kunde besvara syftet. Om sökresultatet blev för stort kombinerades sökorden på olika sätt för att kunna smalna av antalet artiklar. För att hitta rätt på relevanta sökord användes MeSH (Medical Subject Headings) som stöd för att undersöka om det fanns andra formuleringar av ord som var relevanta för sökningen. Alla sökresultat med sökord och antal träffar redovisades i Tabell 1. 8

Söktabell 1 Databas + datum Sökord Träffar Abstract lästa Antal lästa artiklar Granskade artiklar Psychinfo 30/01-17 Trauma AND rape AND nursing 57 20 14 3 Psychinfo 30/01 17 Sexually abuse AND rape AND nursing 26 3 1 1 Psychinfo 30/01-17 Rape AND nurse AND support 30 3 0 0 SBU 31/01-17 Sexuellt våld 5 1 0 0 PubMed 3/02-17 Nursing AND support AND women AND sexual assault 43 10 4 1 Psychinfo 5/02-2017 Rape AND victims AND adult AND nursing 53 11 4 1 Psychinfo 7/2 2017 Rape AND victim AND health care 210 58 6 2 PubMed 8/2 2017 Nursing AND rape 161 62 6 2 Inklusionskriterier Inklusionskriterierna var publicerade originalartiklar med kvalitativ metod som undersökningsmetod, vetenskapliga artiklar publicerade på engelska. Undersökningen skulle innefatta kvinnor som har varit utsatta för sexuella övergrepp och som var över 18 år. Artiklarna skulle vara publicerade mellan år 2000-2017. Alla artiklarna genomgick en granskning baserad på en granskningsmall (Bilaga 1) och har en medelhög eller hög kvalité som var över 60%. 9

Exklusionskriterier. Exklusionskriterier var artiklar som inte besvarade studiens syfte eller inte hade kvalitativ metod som design, artiklar som var publicerade på andra språk än engelska, samt artiklar som inkluderade andra kön och åldersgrupper. Dessutom exkluderades artiklar som var publicerade före år 2000 och som enligt granskningsmallen hade för låg kvalité. Tillvägagångssätt Sökningsprocessen påbörjades med hjälp av en introduktion av bibliotekspersonalen. Därefter gjordes en strategisk sökning genom olika databaser med hjälp av relevanta sökord för att finna relevanta artiklar som besvarade det bestämda syftet. Utifrån sökresultaten lästes samtliga rubriker samt 60 abstracts för att undersöka artiklarnas relevans för denna studie. Därefter lästes 35 artiklar i sin helhet för att undersöka om innehållet i studien svarade på syftet. En sammanställning av publicerade originalartiklar genomfördes, målet var att kunna undersöka vilken kunskap som redan fanns inom området och eventuella brister. Det valda området omfattar den drabbade individen, samhället och är högst aktuell inom vården idag. Bearbetning och analys Kvalitetsanalys innebar att alla 35 artiklarna kvalitetsgranskades med hjälp av SBUs granskningsmall (SBU, 2014) (Bilaga 1). De artiklar som uppfyllde kraven för att inkluderas hade en medelhög kvalité vilket innebar en svarsprocent på 60-79% enligt granskningsmallen. De artiklar som hade en svarsprocent på 80-100% klassificeras som hög kvalité (Bilaga 2). Resultatanalys innebar att relevanta artiklar som svarade på syftet i studien valdes ut och granskades, därefter gjordes en analys av innehållet. Innehållsanalysen innebar att kategorisera huvudpunkter i artiklarna för att sedan upptäcka likheter och skillnader på patienternas upplevelser utifrån undersökningens syfte. Båda författarna analyserade artiklarna var för sig och kategorierna skapades, därefter sammanställdes resultatet av kategoriseringen för att se om båda hade likvärdiga resultat (Bilaga 3). För att analysera ett resultat, gjordes ett övervägande av artiklarnas innehåll och dess relevans för syftet. Därefter sammanställdes resultatet utifrån fokus på omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2013). Resultatanalysen gjordes med hjälp av en innehållsanalys, där likheter och skillnader i det utvalda materialet identifierades och sammanställdes med hjälp av kategorisering (Forsberg & Wengström, 2013). 10

Forskningsetiska överväganden Innan denna litteraturstudie gjordes, blev etiska överväganden gjorda genom att den utvalda studien var godkänd av en etisk kommitté, eller att motsvarande etiska överväganden var utförda. Alla artiklarna redovisades noggrant samt att alla resultat som besvarade arbetets syfte presenterades (Forsberg & Wengström, 2013). RESULTAT Resultatet är baserat på tio publicerade originalartiklar, samtliga artiklar baseras på en kvalitativ metod. Sju av studierna är utförda i USA, två i Brasilien och en är utförd i Tanzania (Bilaga 4). Resultatet besvaras utifrån syftet som var att undersöka hur de kvinnliga patienter som genomgått traumatiska livshändelser i form av sexuella övergrepp upplevde stödet de fick av vården. Analysen resulterade i sex olika kategorier vilka är: Känslan av skam, Missbruk, Se hela människan, Anmälan, samverkan och Brist på kunskap. Alla kategoriseringar är gjorda utifrån patientens synpunkt och ett omvårdnadsperspektiv. Känslan av skam i möte med vårdpersonalen Det framkom en känsla av skam hos kvinnorna som blivit utsatta för sexuella övergrepp, både känslan av skam över händelsen i sig men också känslan av skam i mötet med vårdpersonalen (Teets, 2011; Kalmakis, 2011; Barros, Albuquerque, Gomes, Riscado, Araújo & Magalhães, 2015). Kvinnor som hade problem med missbruk, upplevde känslan av skam i mötet med vårdpersonalen, då de kände sig dömda utifrån den livsstil de hade. Detta ansågs då vara en brist inom vården (Teets, 2011). Kvinnorna som har blivit utsatta för sexuella övergrepp medan de själva befann sig i ett onyktert tillstånd, upplevde förutom känslan av skam att de kunde uppfattas som mindre värda det stöd som de kunde ha fått om de varit nyktra (Teets, 2011). Andra kvinnor upplevde känslan av skam även i möte med andra människor, men ansåg att vårdpersonalen var en viktig del för att hjälpa de att förminska denna känsla (Reis, Lopes & Osis, 2016). Vårdpersonalens brist att se hela människan Kvinnor som sökte vård efter att ha blivit utsatta för sexuella övergrepp var nöjda med den medicinska behandlingen de fick, däremot upplevde de brister i att bli sedda i sin helhet med sina fysiska, psykiska och emotionella behov (Barros et al., 2015; Muganyizi, Nyström, Axemo & Emmelin, 2011; Campbell, Wasco, Ahrens, Sefl & Barnes, 2001). En stor andel 11

kvinnor sökte vård på en mödravårdscentral (MVC), efter att de blivit utsatta för sexuella övergrepp (Barros et al., 2015). Besöket på MVC upplevdes som positiv, kvinnorna ansåg att de fick en multidisciplinär vård. En omfattande medicinsk utredning/behandling gjordes, innan en remiss skickades till ett större sjukhus för vidare vård. En del kvinnor som inte kom till den vidare uppföljningen, uttryckte sin besvikelse över att de aldrig blev uppringda, med en förfrågan om varför de inte kom och om de fortfarande kände ett behov av en mer avancerad vård. Patienterna ansåg att en uppföljningskontakt var viktig för att de skulle kunna känna sig sedda (Barros et al., 2015). Kvinnorna uttryckte att själva övergreppet oftast var relativt kort, medan återhämtningen blev en lång process. Det krävs att vårdpersonalen har både behövde vilja och kunskap för att kunna ge bästa möjliga stöd (Kalmakis, 2011). Vården och dess bemötande spelade en stor roll för återhämtningen, men det som var näst intill oersättligt för denna patientgrupp, var känslan av att bli sedd, samt omhändertagen av någon som är professionell och har erfarenhet och kunskap om ämnet (Reis et al., 2016). Vikten av att anmäla övergreppet Studien av Smith och Kelly (2009) visade att det fanns en skillnad i återhämtningsprocessen bland kvinnor som valde att anmäla händelsen och de som inte hade anmält. Kvinnor som valde att anmäla upplevde att det var lättare att påbörja återhämtningen och bearbetningen av de händelser som de hade varit med om (Smith & Kelly, 2009). Enligt Kalmakis (2011) hade bara en av kvinnorna i studien anmält händelsen och utifrån detta fått den önskade vården. Kvinnor som sökte vård blev rekommenderade av vårdpersonalen att anmäla händelsen till polisen. Genom att anmäla stärktes förmågan till att kunna gå vidare med bearbetningsprocessen av händelsen (Kalmakis, 2011). I detta specifika fall var det en sjuksköterska som rekommenderade patienten att göra en anmälan. Tack vare beslutet om att anmäla händelsen, skapades en förutsättning till att få en mental styrka, som gjorde det enklare för patienten att identifiera och möta sina känslor och minska fruktan som uppstått. En del av patienterna tog emot sjuksköterskans råd och kunde påbörja den helande processen medan andra valde att inte anmäla på grund av tidigare negativt bemötande från rättssystemet (Reis et al., 2016). Enligt Kalmakis (2011) upplevde kvinnorna en tacksamhet för samarbetet mellan sjuksköterska och polis. Andra upplevde att om samarbetet mellan olika yrkesprofessioner hade fungerat bättre skulle det skapa en bättre förutsättning för att få sina 12

omvårdnadsbehov bättre bemötta (Muganyizi et al., 2011). Vårdens roll är ledande i att få den utsatta kvinnan att förstå vikten av att göra en anmälan, detta för att hon ska kunna förstå och lära sig hantera de olika roller i händelsen och att det som hände inte är hennes fel (Reis et al., 2016). Samverkan mellan olika yrkesprofessioner De olika professionerna inom hälso- och sjukvården och var starkt sammanlänkade med varandra och borde därför samarbeta för de utsatta och för utredningens bästa (Reis et al., 2016; Kalmakis, 2011). Kvinnor uppgav under intervjuerna att de kände sig väl omhändertagna när de visste att sjukvården och polisen samarbetade och på olika sätt visade sitt stöd för den drabbade (Kalmakis, 2011). De utsatta kvinnorna gärna få råd och stöd i att anmäla denna typ av brott. Därför var det ytterst viktigt att även polisen hade en speciell utbildning inom olika typer av krishantering, där även sexuella brott ingick (Reis et al., 2016). Kvinnor som hade fått en tillfredsställande medicinsk vård, beklagade sig ofta över brister i den psykologiska delen. De ansåg att det hade varit mycket önskvärt att få träffa personal med specialistutbildning (Barros et al., 2015). Brist på kunskap hos vårdpersonalen Oavsett om kvinnan tog kontakt med vården direkt efter övergreppet eller avvaktade och tog kontakt med vården först flera veckor/månader efteråt, förväntades det av personal att den skulle hjälpa offren med att identifiera, samt kartlägga var i återhämtningsprocessen kvinnan befann sig. Här behövdes en förståelse från vårdgivarens sida om hur man skulle hantera situationen för att ge patienten den bästa möjliga hjälp (Smith & Kelly, 2009). Kvinnorna uttryckte att de var medvetna om att de deltog frivilligt i återhämtningsprocessen och att vården inte kunde pressa fram kvinnans beslut om hon inte var redo för att ta emot hjälpen. Däremot uttrycktes önskan att professionella yrkesgrupper skulle hjälpa de drabbade att identifiera var i återhämtningsprocessen de befann sig för att kunna komma vidare samt hjälpa dem att inse vilket stöd de behövde (Smith & Kelly, 2009). Patienterna menade att vårdpersonalen måste låta den utsatta berätta om händelsen utifrån sina egna synpunkter när hon var redo, annars fanns risk för att offret inte vågade öppna sig själv och sätta egna ord och känslor på det som hade hänt henne samt att känslan av att bli kontrollerad och styrd av vårdpersonalen kunde uppkomma (Smith & Kelly, 2009). 13

Kvinnorna ansåg att det fanns begränsningar inom vården som inte borde finnas för denna känsliga typ av vårdtagare. Dålig struktur på mottagningen med långa väntetider och brist på möjlighet till avskildhet samt få resurser till att ta hand om den utsatta och ge henne den tid hon behövde för att prata om händelsen. De ansåg också att den professionella kvalitén var lägre än vad den borde vara, då vårdgivarna inte visste hur rätt bemötande skulle se ut och vilket relevant stöd behövdes för att hjälpa de drabbade (Barros et al., 2015). Vården behövde inse att uppföljning var en stor del av återhämtningsprocessen hos dessa patienter och att detta system kunde förbättras och göra en större skillnad (Barros et al., 2015). Kvinnor som har blivit utsatta för sexuella övergrepp och förutom detta även lider av en missbruksproblematik av olika substanser, upplevde att vårdpersonalen inte hade tillräckligt med kunskap för att kunna ge den bästa möjliga vården. Särskilt uppmärksammas det vid tillfällen där patienten behövde stöd för båda problemen, samt behövde komma igång med sin behandling (Teets, 2011; Kalmakis, 2011). Enligt Kalmakis (2011) behövde sjuksköterskor och annan vårdpersonal som kom i kontakt med kvinnan vara uppmärksamma på vilka tidigare trauman patienten kan har varit med om, samt tidigare eventuella missbruk. Anledningen till detta var att vården bara tog hand om en bråkdel av patientens liv, medan det de kämpade med i det dagliga livet, inte alltid blev uppmärksammat. Man fick inte en hel, ärlig bild av människan och hennes liv (Kalmakis, 2011). Enligt Smith och Kelly (2009) ansåg patienterna att vårdpersonalens stöd gjorde att de kunde komma vidare i återhämtningsprocessen, men att mottagandet av hjälp behövde vara frivilligt för att det skulle kunna gå framåt. DISKUSSION Resultatet visar att det finns en brist inom vården för att kunna se hela människan och att denna patientgrupp upplever att kunskapsnivån för att ta hand om deras problem är bristande. De kvinnor som har ett problem med missbruk önskar ett bättre bemötande och en bredare form av vårdinsatser. 14

Resultatdiskussion Studien visade att känslan av skam gjorde att vissa kvinnor undvek att söka vård på grund av rädsla för vad vårdpersonalen skulle tänka om dem eller för att de inte skulle bli betrodda. Det är därför viktigt att en sjuksköterska arbetar enligt de viktiga principerna som man bland annat hittar i den internationella koden för sjuksköterskor, ICN:s. Omvårdnaden ska ges i sin helhet till alla som är i behov av den oavsett vilken kulturell bakgrund man har, sexuell läggning, kön eller social ställning. Vården ska ges utan att döma, den ska ges med respekt och empati för den som söker hjälp (ICN:s, 2014). Enligt Travelbee, bör en god omvårdnad baseras på förståelsen mellan patienten och sjuksköterskan/vårdgivaren. Travelbee hävdar att möjlighet till att skapa en god relation kännetecknas av att individens omvårdnadsbehov tillgodoses (Krikevold, 2000). De kvinnor som hade en bakgrundshistoria relaterad till missbruk, hade också större känsla av skam för att söka vård på grund av rädsla för dömande vårdpersonal (Teets, 2011). Enligt Kalmakis (2011) upplevde flera kvinnor att det var enklare att söka hjälp om de var öppna om sitt missbruk, däremot var känslan av att få otillräcklig vård kvarstående. Flera kvinnor som har blivit utsatta för sexuella övergrepp får senare problem med att hantera alkohol och droger vilket kan leda till ett missbruk. Det är därför av stor vikt från vårdens sida att vara uppmärksam på patienter, som kan ha behov av multivård, alltså vård som är mer komplex och bör omfatta både den medicinska, men även den psykiska och emotionella delen (Reis et al., 2016). En sjuksköterska som kunde se den stora helheten, samt förstå och analysera kvinnornas omvårdnadsbehov, blev uppskattat av patienterna (Symes, 2000). Det finns olika sätt på hur kvinnorna upplever bemötandet, om det upplevdes negativt kunde det resultera i en känsla av hjälplöshet eller andra negativa känslor medan ett positivt bemötande minskade känslan av hopplöshet (Campbell, 2008). Däremot ansåg de utsatta att sjuksköterskan spelade en väldigt stor roll i deras återhämtningsprocess (Reis et al., 2016). Andra studier visar att denna typ av traumatisk livshändelse resulterar i en bearbetningsfas där man kan vara i ett stort behov av stöd från andra (Watts & Horne, 1994). Resultatet i denna studie visar att de flesta kvinnor som har blivit utsatta för sexuella övergrepp är nöjda med den medicinska vården de får, däremot är stödet för de psykologiska 15

påfrestningar bristande (Barros et al., 2015). Tidigare forskning bekräftar de fynd som framkom i studien. Campel (2008) beskriver i en artikel hur patienterna på akutmottagningar upplevde bemötande av vårdpersonal. Denna studie framställer vården som opersonlig, där brist på värme och empati är stor. Artikeln lyfter fram vikten av specialistsjukvården vilket innebär högre kunskapsnivå hos personalen (Campel, 2008). Travelbees omvårdnadsteori beskriver även syn på sjukdom och lidande (Krikevold, 2000), där lidande inte behöver klassificeras som enbart fysiskt utan även emotionellt. Eftersom sexuella övergrepp ökar i dagens samhälle behöver kvinnorna stöd som inte bara täcker det fysiska, utan också de psykiska belastningarna över en längre tid (Sarkar & Sarkar, 2005). Enligt Kalmakis (2011) uttryckte en av de intervjuade kvinnorna att själva övergreppet i sig är kort i relation till efterförloppet som kommer sedan. Patienterna uttryckte att tiden som tillbringades med vårdgivaren var viktig och hjälper de att förstå vikten av att anmäla händelsen, samt att den drabbade kvinnan själv måste ha fått berätta sin historia utifrån sin egen synpunkt vilket gav henne känsla av kontroll över situationen (Smith & Kelly, 2000). Flera patienter ansåg tidsbristen som ett hinder i relationen med sjuksköterskan. Eftersom större delen av besöket upptogs av dem nödvändiga medicinska undersökningar, kände även sjuksköterskan påfrestningar orsakade av tidsbristen. Känslan av oro över patienternas situation var kvarstående efter dem hade lämnat vården (Cowley et al., 2014; Maier, 2011). Personalen ska på ett professionellt sätt kunna bemöta den utsatta kvinnan, analysera hennes behov och individuellt anpassa samt strukturera omvårdnaden i den pågående återhämtningsprocessen. Det centrala i relationen patient - vårdpersonal var att en helhetssyn där de psykologiska behoven var lika viktiga som de fysiologiska behoven (Reis et al, 2016). Kvinnorna upplevde att de kunde prata mer öppet om händelsen efter att de hade gjort en anmälan, vilket var en väsentlig del av resultatet (Smith & Kelly, 2009). En del av patienterna uppskattade att sjuksköterskan rekommenderade anmälan för att de skulle kunna gå vidare i sin återhämtning (Symes, 2000). I den internationella koden för sjuksköterskor, ICN:s står det att sjuksköterskan ska ha en god yrkesrelation till andra yrkesgrupper som till exempel polismyndigheten. Detta baseras på ömsesidiga handlingar och ett uppträdande som siktar mot att nå gemensamma mål (ICN:s, 2014). Samverkan mellan olika yrkesprofessioner är nyckeln i återhämtningsprocessen. Enligt Barros et al., (2015) upplevde flera kvinnor som sökte vård genom en mödravårdscentral, att de fick ett bättre bemötande och mångfaldet för stödfunktioner var bredare. Kvinnor upplevde även 16

att det fanns brister i kunskap hos vårdpersonalen som inte visade beredskap för att kunna behandla kvinnor i en utsatt situation relaterad till sexuella övergrepp. Behovet av en mer specifik vård relaterad till var i återhämtningsprocessen patienten befann sig, upplevdes som bristande (Reis et al., 2016). En sjuksköterskas mål är att alltid sträva efter att se hela patienten (ICN:s, 2014). Tillsammans med andra professioner kan sjuksköterskan upptäcka alla problem som den utsatta kvinnan kämpar med och därmed erbjuda rätt typ av hjälp. Således är det av stor vikt att vårdpersonalen har en stor vilja till att arbeta efter ett holistiskt synsätt, där empatin är en oskiljaktig del av omvårdnaden. Personalen bör uttrycka en stark vilja till att se alla detaljerna som är viktiga i återhämtningsprocessen och anta relevanta åtgärder efter dessa (Kalmakis, 2011). I den valda omvårdnadteorin understryker Travelbee att den viktigaste punkten för vad omvårdnad handlar om är vårdpersonalens empati och engagemang (Kirkevold, 2000). Kunskapen hos personalen enligt Smith & Kelly (2009) är en viktig aspekt som skapar möjlighet till att en bearbetningsfas överhuvudtaget ska äga rum var att den utsatta måste vara villig till att ta emot den hjälpen som erbjuds av välutbildadpersonal. När den kvinnan valde att söka hjälp var det viktigt att vårdpersonalen var uppmärksamma på var i återhämtningsprocessen patienten befann sig, för att sedan kunna bygga upp en tillit mellan patient och vårdgivare (Smith & Kelly, 2009). Detta visar att Travelbees teori spelar en väsentlig roll där kommunikationen och relationen måste vara ömsesidig för att vårdgivare och vårdtagare ska kunna arbeta mot gemensamma mål (Kirkevold, 2000). Människor upplever trauman på olika sätt (Cherry, 2015). De kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp, av en för dem okänd gärningsman, hade en större förmåga att söka vård, än de som hade blivit utsatta för övergrepp av någon i deras omgivning (Campbell et al., 2001). Upplevelsen ur sjuksköterskans perspektiv uppfattades som att vara ställföreträdare för den utsatta och resulterade i symtom som hjälplöshet, frustration och sömnproblem med risk för utbrändhet (Maier, 2011). Vården måste inse att uppföljning är en stor del av återhämtningsprocessen hos dessa patienter och att detta system kan förbättras och göra en större skillnad (Barros et al., 2015). Travelbees teori är lämplig till denna litteraturstudie på grund av Travelbees syn på möjligheten till att bemästra situationen genom en mellanmänsklig process. Begreppet 17

patient anses generaliserande i många fall men även begreppet lidande tas upp som fenomen som är olika och personliga. För att en sjuksköterska ska kunna arbeta för bästa möjliga omvårdnad måste denne förstå djupet i dessa begrepp. Sjuksköterskans roll enligt denna teori är att hjälpa människan med att hitta en mening i livshändelser som är förändrande och att detta är det viktigaste syftet. Kommunikationen med människan är det som gör att man kan ha en mellanmänsklig och etisk relation till människan och därför kunna bemöta de på bästa möjliga sätt (Kirkevold, 2000). Kliniska implikationer Förhoppningen är att denna studie ska kunna bidra till att vården kan utvecklas och kunna se vilket behov av stöd denna utsatta patientgrupp har, för att kunna ge bästa möjliga vård. Metoddiskussion De flesta sökträffarna handlade om barn som har blivit utsatta för sexuella övergrepp, samt upplevelsen av att vara förälder till dessa barn, vilket gjorde sökningen svårare. Inga studier hittades där undersökningen var gjord i Sverige i de sökbaser som använts. Detta är en svaghet i studien som gör att studiens resultat kan vara svårare att överföra till det svenska samhället. (Hesser & Andersson, 2015). Denna studie är baserad på kvalitativa studier vilket gör att resultatet inte är generaliserbart, däremot kan det överförs till en annan kontext. En större andel av sökträffarna hade en kvantitativ metod som design vilket inte var relevant för syftet samt att undersökningen av kvinnans upplevelse inte kan besvaras på samma sätt. Sökorden var noggrant utvalda med hjälp av MEsH termer och utprovade i olika kombinationer för att lättare få fram ett relevant sökresultat. De etiska problemen i en litteraturstudie ligger inte på samma nivå som en empirisk studie. En styrka i studien är att de inkluderade artiklarna är godkända av etisk kommitté eller att motsvarande etiska överväganden är gjorda genom informerat samtycke. Detta innebär att om studien skulle haft en kvalitativ design hade det funnits ett behov av ett etiskt godkännande samt att tidsaspekten på denna studie var begränsad. Hade en kvalitativ studie utförts hade resultatet kunnat överföras till det svenska samhället. En del av artiklarna som inkluderades hade en hög kvalité, medan andra kategoriserats med medelkvalité. Svårigheten med kvalité granskningen var att en del av frågorna på SBU s granskningsmall ansågs som komplicerade, till exempel frågan om data- och analysmättnad. 18

Anledningen till att denna exempelfråga var svår att svara på var på grund av att de granskade artiklarna inte nämnde något om detta. En av författarna fick uppdraget att granska samtliga artiklar för att på så sätt få en så pass tillförlitlig granskning. En resultatanalys gjordes utifrån syftet. Antalet artiklar som ingår i studien är tio. Resultatet av sökningen visar på att det behövs mer forskning inom området, för att kunna utveckla vårdens insatser för samhällets förmåga att kunna ta hand om de kvinnorna som utsatts för övergrepp. En resultatanalys kan innehålla mer som till exempel sambandet mellan olika fynd, eller hur olika delar av resultatet förklaras. För att få en bättre överblick över detta, kan en kombination av olika analystekniker användas. I denna studie gjordes bara en typ av analys (Boolsen, 2007). De studier som ingick i denna analys möter inklusionskriterierna, men innehållet i artiklarna om vilka frågor som blivit ställda till deltagarna av studien, kan inte undersökas. Det finns alltid begränsningar i en studie samt att det finns potentiella felkällor (Hesser & Andersson, 2015). SLUTSATS Denna studie visar att flera kvalitativa studier behövs, för att kunna utveckla kunskap om vad som behövs, för att ge bästa möjliga stöd till kvinnliga patienter, som har upplevt en traumatisk livshändelse i form av sexuellt våld. Vårdpersonalen har en bristande förmåga att bemöta och ge dessa kvinnor korrekt stöd utifrån en holistisk syn. Kvinnorna uttryckte stödet de fick som otillräckligt, där den medicinska vården var bra men omvårdnaden i helhet var otillräcklig. Vårdpersonal behöver mer och bättre utbildning inom detta område, för att ge dessa kvinnor det stöd och den omvårdnad de har behov av. 19

REFERENSLISTA Barros, L, A., Albuquerque, M, C, S., Gomes, N, P., Riscado, J, L, S., Araújo, B, R, O. & Magalhães, J, R, F. (2015). The (un)receptive experience of female rape victims who seek healthcare services. Journal of School of Nursing, 49 (2), 193-200. Doi: 10.1590/S0080-62340150000200002 Campbell, R. (2008). The psychological impact of rape victims. American Psychologist, 63 (8), 702-717. Campbell, R. (2005). What Really Happened? A Validation Study of Rape Survivors Help- Seeking Experiences With the Legal and Medical Systems. Violence and Victims, 20 (1), 55-68. Campbell, R., Wasco, S, M., Ahrens, C, E., Sefl, H. & Bames, H, E. (2001). Preventing the Second Rape Rape Survivors Experiences With Community Service Providers. Sage Journals, 16 (12), 1239-1259. Doi: 10.1177/088626001016012002 Cherry, Katie E. (red.) (2015). (2015). Traumatic Stress and Long-Term Recovery [Elektronisk resurs] : Coping with Disasters and Other Negative Life Events. (1st ed. 2015.) Forsberg, C. & Wengström, Y. (2013). Att göra en systematisk litteraturstudie: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (3. Utg.) Stockholm: Natur & Kultur. Granskär, M. & Höglund-Nielsen, B. (red.) (2008). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur. Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur. Hesser, H. & Andersson, G. (2015). Metaanalys och systematiska översikter. Lund: Studentlitteratur. 20

ICN:s Etiska kod för sjuksköterskor (2014). Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad den 8 mars, 2017 från: http://www.icn.ch/images/stories/documents/about/icncode_swedish.pdf Kalmakis, K, A. (2011). Struggling to survive: The experience of women sexually assault while intoxicated. Journal of Forensic Nursing, 7 (2), 60-67. Doi: 10.1111/j.1939-3938.2011.01100.x Kilpatrick, D, G. & Acierno, R. (2003). Mental health needs of crime victims: Epidemiology and outcomes. Journal of Traumatic Stress, 16, 119-132. Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier: analys och utvärdering. (2., [omarb. Och utvidgade] uppl) Lund: Studentlitteratur. Littell, J, H., Corcoran, J. & Pillai, V, K. (2008). Systematic reviews and meta-analysis. Oxford: Oxford University Press. Martin, P, Y. (2004). Rape work: victims, gender & emotions in organization & community context. New York: Routledge. Muganyizi, P, S., Nyström, L., Axemo, P. & Gemmelin, M. (2011). Managin in the Contemporary World: Rape victim s and Supporters Experience of Barriers Within the Police and the Health Care System in Tanzania. Sage Journals, 26 (16), 3187-3209. Doi: 10.1177/0886260510393006 Ranjbar, V, & Speer, S, A. (2013). Revictimization and Recovery From Sexual Assault: Implications for Health Professionals. Violence and Victims, 28 (2), 274-287. Reis, M, J., Lopes, M, H, B, M. & Osis, M, J, D. (2016). It s much worse than dying : the experience of female victims of sexual violence. Journal of Clinical Nursing. doi: 10.1111/joen.13247 SBU. (2014). Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik patientupplevelser. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. 21

Hämtad 16 januari, 2017 från http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_kvalitativ_forskningsmetodik.pdf SpringerLink (Online service) (2015). Traumatic Stress and Long-Term Recovery [Elektronisk resurs] : Coping with Disasters and Other Negative Life Events. (1st ed. 2015.) Sarkar, N, N. & Sarkar, R. (2005). Sexual assault on woman: its impact on her life and living i society. Sexual and Relationship Therapy, 20 (4), 407-419. Doi: 10.1080/14681990500249502 Smith, M, E. & Kelly, L, M. (2009). The Journey of Recovery After a Rape Experience. Issues in Mental Health Nursing, 22 (4), 337-352. Doi: 10.1080/01612840118791 Statistiska Centralbyrån. (2016). Anmäld våldtäkt 2015. Stockholm: Statistiska Centralbyrån. Från http://www.scb.se/sv_/hitta-statistik/temaomraden/jamstalldhet/indikatorer/mans-valdmot-kvinnor-ska-upphora/anmalda-brott/anmald-valdtakt-2013/ Sveriges Riksdag (2016). Brottsbalk (1962:700), lag (2013:365). Stockholm: Sveriges Riksdag. Hämtad den 2 mars, 2017 från https://www.riksdagen.se/sv/dokumentla.gar/dokument/svensk-forfattningssamling/brottsbalk-1962700_sfs-1962-700 Symes, L. (2000). Arriving at Readiness to recover emotionally after sexual assault. Archives of Psychiatric Nursing, 14 (2), 30-38. Doi: 10.1016/s0883-9417(00)8000-0 Teets, J, M. (2011). The Incidence and Experience of Rape Among Chemically Dependent Women. Journal of Psychoactive Drugs, 29 (4), 331-336. Doi: 10.1080/02791072.1997.10400559 Watt Boolsen, M. (2007). Kvalitativa analyser: forskningsprocess, människa, samhälle. Malmö: Gleerup. Watts, R. & Horne, D.J.D.L. (1994). Coping with Trauma: The Victim and the Helper [Elektronisk resurs]. Australian Academic Press. 22

Whittemore, R. & Knafl, K. (2005). The intergrative review: updatet methodology. Journal of Advanced Nursing, 52(5), 546-553. doi:10.1111/j.1365-2648.2005.03621.x 23

BILAGA 1 SBUs granskningsmall för kvalitativa studier. Författare: År: Artikelnummer: Syfte: Urval: a) Utgår studien från en väldefinierad problemformulering/frågeställning? a) Är urvalet relevant? b) Är urvalsförfarandet tydligt beskrivet? c) Är kontexten tydligt beskriven? d) Finns relevant etiskt resonemang? e) Är relationen forskare/urval tydligt beskriven? 24

Datainsamling: a) Är datainsamlingen tydligt beskriven? b) Är datainsamlingen relevant? c) Råder datamättnad? d) Har forskaren hanterat sin egen förförståelse i relation till datainsamlingen? Analys: a) Är analysen tydligt beskriven? b) Är analysförandet relevant i relation till datainsamlingsmetoden? c) Råder analysmättnad? d) Har forskaren hanterat sin egen förförståelse i relation till analysen? Resultat: 25

a) Är resultatet logiskt? b) Är resultatet begripligt? c) Är resultatet tydligt beskrivet? d) Redovisas resultatet i förhållande till en teoretisk referensram? e) Genereras hypotes/teori/modell? f) Är resultatet överförbart till ett liknande sammanhang (kontext)? g) Är resultatet överförbart till ett annat sammanhang (kontext)? Hög kvalitet = 80 100% Medel kvalitet = 60 79% Låg kvalitet = 40-59 % 26

BILAGA 2 Författare, år, land Design Undersökningsgru pp Syfte Metod Resultat Kvallit é Ranjbar, V. & Speer, S, A. 2013. USA. Kvalitati v 27 kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp och som ansåg själva att de återhämtat sig efter detta. Undersöka deras upplevelse av vården och vad som ledde till deras återhämtning. Intervjuer med öppna frågor. Brist inom vården att kunna se hela människan, både det fysiska och det psykiska. Hög Teets, J, M. 2011. USA. Kvalitati v 60 kvinnor på behandlingshem för drog problem och som blivit utsatta för sexuella övergrepp. Undersöka hur man ska bemöta dessa kvinnor som överlevt traumat av sexuella övergrepp. Kvalitativ studie som kontrollerades med hjälp av t- test. Resultatet visar att de flesta kvinnorna upplevde PTSD efter övergreppet och behövde hjälp med att hantera detta med hjälp av vården. Medel Smith, M, E. & Kelly, L, M. 2009. USA. Kvalitati v Sju kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp. Undersöka vilken typ av behandling kvinnorna behöver och hur de upplevde behandlingen de fick. Intervjustudie som senare kategoriserade s i olika teman. Starten på helandeprocessen visades vara beroende av vårdpersonal som hjälpte de skapa en tillit och såg att processen var individuell. Medel Kalmakis, K, A. 2011. USA. Kvalitati v 18 kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp medans påverkade. Undersöka upplevelsen av att bli utsatt för sexuella övergrepp medans påverkade av alkohol eller andra substanser. Intervjustudie med öppnafrågor som sträckte sig från barndomen till tiden då intervjuerna blev gjorda. Resultaten blev kategoriserade i olika teman. Kvinnornas upplevelse var att de inte fick tillräckligt med tid hos vårdpersonalen och att bristen på kunskap var en del av detta problem. Medel Barros, L, A., Albuquerqu e, M, C, S., Gomes, N, P., Riscardo, J, L, S., Araújo, B, R, O. & Magalhães, J, R, F. 2015. Brasil. Kvalitati v 11 kvinnor som blivit utsatt för sexuella övergrepp. Undersöka strukturen och funktionen av vårdens insatser från kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergreps perspektiv. Intervjustudie med öppna frågor som senare kategoriserade s i olika teman. I det stora och hela var kvinnorna nöjda med bemötandet men bristen på privatliv och psykologisk behandling/kunska p hos personalen fanns. Hög 27

Reis, M, J., Lopws, M, H, B, M. & Osis, M, J, D. 2016. Brasil. Kvalitati v 13 kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp. Undersöka upplevelsen av att blivit utsatt för övergrepp samt överlevnadsprocess en efteråt. Intervjustudie med öppna frågor som sedan kategoriserade s i olika ämnen med underrubriker. Kvinnorna behöver följas upp för att kunna få den bästa möjliga behandling både för fysiska, psykiska och emotionella skador. Hög Symes, L. 2000. USA. Kvalitati v 11 kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp. Undersöka vad det är som gör att kvinnor söker ett emotionellt stöd och utifrån detta utveckla sjuksköterskans stöd. Intervjustudie som analyserades genom att kategorisera resultaten. Kvinnorna behövde stöd av olika anledningar och om sjuksköterskor kunde se tecken på problemen tidigare hade hjälpen varit större. Hög Muganyizi, P, S., Nyström, L., Axemo, P. & Emmelin, M. 2011. Tanzania. Kvalitati v 10 kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp och 20 närstående som varit delaktiga i processen av vårdsökande. Undersöka och kunna förstå upplevelsen till dessa människor när de söker hjälp. 30 djupa intervjuer som sedan analyserades genom kategorisering. Alla intervjuade hade olika upplevelser av det stödet de fick men genomgående behöver vården utvecklas till en mer empatisk relation mellan patient och vårdare för att patienten ska kunna få den hjälp de behöver. Hög Campbell, R., Wasco, S, M., Ahrens, C, E., Sefl, H. & Bames, H, E. 2001. USA. Kvalitati v 186 kvinnor blev kontaktade för intervju några månader efter de blivit utsatta för sexuella övergrepp. Undersöka om det sekundära övergreppet kan underlättas med rätt bemötande från olika relevanta insatser som vård, kriscenter etc. Intervjustudie som kategoriseras till underrubriker och analyseras. Undersökningen visar att bemötandet kan förbättras då kvinnorna som berättar sina historier förväntar sig stöd och ett samarbete med olika stödinsatser. Hög Campbell, R. 2005. USA. Kvalitati v 81 kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp blev intervjuade efter kontakten med vården eller rättssystemet. Undersöka hur deras upplevelse var av vården och rättssystemet. Skriftliga intervjuer som sammanställd es genom att undersöka likheter och skillander. Studien visar att det finns brist på kunskap hos vårdpersonalen om vilket typ av stöd kvinnorna förväntar sig få och behöver. Medel 28