Hur man kan se på detta ur ett ACT perspektiv

Utbilda i empati? Hur man kan se på detta ur ett ACT perspektiv (Acceptance and Commitment Therapy/Training, ACT) Fredrik Livheim leg. psykolog, Peer Reviewed ACT Trainer, projektledare ACT Centrum för Psykiatriforskning, Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet

Empati - Enligt vilken definition? Empati är förmågan att: 1. att känna vad den andre känner (affektiv empati) 2. att förstå vad den andre känner (kognitiv empati) 3. att kunna avgöra från vem (jag/du) känslan kommer (empatisk precision) Cox et al (2011) The balance between feeling and knowing: affective and cognitive empathy are reflected in the brain's intrinsic functional dynamics. Social Cognitive and Affective Neuroscience. 2

Ska man utbilda behandlare i empati? Det finns inget självändamål att utbilda i empati. MEN, är väldigt intressant om empati från behandlaren leder till t.ex.: 1. Bättre behandling/hjälp för klienterna/patienterna 2. Mindre stress och utmattning hos behandlarna. Om det leder till detta blir svaret JA. Och ger nya frågor: 1. Vad ska vi lära ut och hur? 2. Och ger det vi lär ut mätbara positiva effekter? 3

JA (övergripande) Te.x review & metanalyser (Batt-Rawden 2014; Wampold et al 2007) Särskilt om behandlaren knyter an tidigt (Baldwin et al 2007). Snygg studie, mindfulness (Grepmeir 2007) Kommer att titta på detta ur ett ACTperspektiv JA (ACTspecifikt) Experimentella studier med fokus direkt på processer kring empati (Hayes et al 2004). ACT minskar stress och utmattning bland behandlare, två svenska studier på socionomer och sjuksköterskor (Brinkborg et al 2011, Gustavsson et al submitted) 4

Vad är ACT? (och vad är RFT?)

ACT och RFT ACT är en del av KBT. Det är inte en tävling mellan behandlingar; det handlar om att utveckla fungerande och bra behandlingar för att hjälpa människor. Stark teoretisk bas. Man har knäckt gåtan som Skinner aldrig lyckades lösa, det vill säga: Hur fungerar inlärningspsykologi på det mänskliga språket och tänkandet?. ACT är den kliniska tillämpningen av Relational Frame Theory (bok: Relational Frame Theory. Teori och tillämpning av Niklas Törneke) 6

Terapeutiskt förhållningssätt inom ACT (det som fungerar mot de uppsatta målen är sant ) Data från ACT-studier, både experimentella och korrelationsstudier pekar på tre centrala komponenter hos behandlaren. (Att öka förekomst av dessa hos klient leder också till kliniska förbättringar på ett brett spektrum av problem) Perspektivtagningsförmåga (en grundförutsättning för empati) Empati Psykologisk flexibilitet (Kort om detta, mer senare) 7

Terapeutiskt förhållningssätt inom ACT (det som fungerar mot de uppsatta målen är sant ) Att klient och behandlare är överens om målen är nyckeln, för det avgöra typ av relation som kommer att byggas (nära & intim/ytlig & tydlig) Behandlaren behöver vara duktig på att känna igen sina egna känslor, tankar, förnimmelser för att kunna relatera till andra (empatisk precision, perspektivtagning) När behandlaren undviker klientens-, eller egna känslor kan detta försvåra för klienten och skapa lidande för behandlaren Relationen är central & nödvändig, men inte tillräcklig för kliniska förbättringar hos klienten. Vi sitter i samma båt, Undvik expert-rollen (empowerment, vi har olika perspektiv, samma interventioner är effektiva både för klineten och behandlaren, därav ger vi samma) 8

Att träna empati Deictic relational repertoire Steg 1: Perspektivtagningsförmåga (grund för kognitiv empati) Transformation functions of deictic relations Steg 2: Att känna vad den andre känner (affektiv empati) Lack of control over the transformation of function of deictic relations Undvikande av inre upplevelser (Känslor, tankar & förnimmelser) Slutar känna, glädje, tillfredsställelse & sociala behov. Stigmatiserar osv. Ability to handle the transformation of function of deictic relations Psykologisk flexibilitet (Känna det som känns & handla effektivt) Minskad stress, psykisk ohälsa, ökad 9 förmåga att knyta an.

Perspektivtagningsförmåga Perspektivtagningsförmåga verkar vara en grundförutsättning för empati, självmedkänsla och pro-sosociala beteenden

Relational Frame Theory (RFT) är beteendeanalys applicerat på språk och tänkande (kognitioner)

Vid drygt 1 års ålder får vi människor förmågan till symboliskt tänkande och via detta kan vi utveckla ett språk (kom för ca 100 000 år sedan) Var är Gluffgluff? Vem säger Håå-håå? VÄNDA på det vi lärt oss = symbolik (tex teckning av Gluff-gluff eller ljudet boll )

ACT och RFT Tänkande är tyst prat. Dvs tyst verbalt beteende. Min kompis Peter gjorde en spännande upptäckt som 4-åring: Allting förändras, det enda som är konstant är perspektivet varifrån vi upplever detta: JAG- HÄR-NU detta leder till en upplevelse av ett stabilt JAG JAG står HÄR, NU bredvid en lyktstolpe. Och jag behöver inte säga det här högt. Jag tänker!!! 14

Perspektivtagningsförmågor DU HÄR NU JAG DÅ DÄR 15

Kontextuellt jag (observerande jag) JAG-HÄR-NU Medvetandet, ett perspektiv varifrån jag upplever allt 16

Perspektivtagande - ett verbalt operant beteende. JAG kan ta ditt perspektiv och tänka hur det skulle vara om JAG var DU DU 17

Om upplevelsen av JAG inte är stabil Förknippat med en rad problem, tex, Schizofreni Psykos Borderline Autism Konnektivitet i default mode network? Orsakas av trauma, neuro-inflammation? Språklig utveckling spelar in (t.ex brist på träning eller byte av språkmiljö) Vad är jag/andra? Hallucinationer & vanföreställningar? Paradox med att inte ha Hallucinationer & vanföreställningar? Finns ACT-studier tex. Bach & Hayes, White et al Vad känner jag? Vem är jag? Svårigheter ta annan perspektiv = svårt utveckla empati & förstå andra Kan tränas med RFT, leder preliminärt till ökat socialt intresse och empati (Rehfeldt 2007; Lundgren et al in prep)

Kan man träna perspektivtagningsförmåga? Förmåga till perspektivtagande bidrar till komplexa förmågor, som exekutiva funktioner och empati (Rehfeldt & Heagle, 2006). Ja bl.a studier gjorda på barn med autism visar att det går att träna persektivtagningsförmåga (Rehfeldt et al., 2007). Spännande studier pågår på Stockholms Universitet (Tobias Lundgren). PT leder till ökat intresse för sociala interaktioner samt ökad empati? 19

Höja barns IQ Figure 1: IQ rises from pre to post-smart training for a sample of four normally developing children (training group) and a further four normally developing children who did not receive the intervention (control group). These participants were exposed to a lower level relational training intervention (SE) prior to the full battery of relational training. Taken from Experiment 1, Cassidy, Roche & Hayes (2011). Cassidy, S., Roche, B. & Hayes, S. C. (2011). A relational frame training intervention to raise Intelligence Quotients: A pilot study. The Psychological Record, 61, 173-198. 20

Höja barns IQ Figure 2: IQ rises from pre to post SMART training for a sample of eight educationally challenged children. Taken from Experiment 2, Cassidy, Roche & Hayes (2011). Cassidy, S., Roche, B. & Hayes, S. C. (2011). A relational frame training intervention to raise Intelligence Quotients: A pilot study. The Psychological Record, 61, 173-198. 21

Språket, en välsignelse & en förbannelse Språk är en välsignelse för att vi som art t.ex. kan: Kommunicera med varandra Samarbeta (bygga samhällen) Problemlösa (skapa nya uppfinningar) Te en annans perspektiv, förstå och känna empati. Språk är en förbannelse för att vi som art t.ex. kan: Kontakta smärta som inte finns här & nu (minnas/tänkt framtid) Kontakta smärta jag aldrig upplevt Stressa ihjäl oss med tänkande Tar livet av. Ingen annan art på planeten gör detta. (huset brinner ner) (oro, ältande, värdera) (kan tänka död = frånvaro av smärta) 22

Att känna en annans smärta kan göra ont & vara frustrerande! - Har vi en idealiserad bild av vad vi ska känna och tänka? Jag känner din otroliga smärta! Jag kan bära den! Det är ingen fara! Jag är en kompetent behandlare jag kommer att hjälpa dig!

Hon borde träffa en kompetent behandlare! Inte mig!!! Vad ska JAG kunna göra här? Aj, hon har RIKTIGT ont! Herregud kan hon inte sluta gråta!!!??? Jag står inte ut med alla känslor!!! Och jag kan inte göra något för att hjälpa! Typiskt afro-amerikaner! Hon kommer aldrig fixa det här! Jag BORDE inte känna och tänka såhär! Jag är en vidrig behandlare. (alt. Hon hopplös klient)

En intressant iakttagelse Är det inte märkligt att vi utbildar människor i yrken som t.ex. läkare, och psykologer som potentiellt kan vara riktigt skadliga för den EGNA hälsan se bara självmordsstatistik, utmattningssyndrom, missbruk mm UTAN att ge några som helst verktyg för hur de ska hantera det de upplever! - Känd svensk professor i psykiatri 26

Undvikande av inre upplevelse - Tankar, känslor, kroppsliga förnimmelser Normalt vill vi snabbt lindra en annan människas lidande Det är naturligt att vilja undvika smärta (egen & andras) Axplock av kortsiktiga strategier för att UNDVIKA: Ge snabba lösningar/problemlösa Stänga av/inte känna, social anhedonia Föreläsa, undervisa,försäkra (det kommer att gå bra) Lättvindigt skriva ut medicin Avsluta behandling remittera/skicka vidare Detta behöver inte vara dåligt i sig MEN i ett visst läge kanske KÄNNA KÄNSLAN och ACCEPTERA och visa EMPATI hade varit mer effektivt?

Psykologisk flexibilitet (ur ett behandlarperspektiv) är att vara helt i kontakt med det innestående ögonblicket, som en medveten, mänsklig varelse, och baserat på vad situationen erbjuder, antingen förändra, eller sträva vidare med beteenden i linje med gemensamt uppsatta behandlingsmål. 30

Acceptans Öppna upp Defusion Se ditt tänkande Innevarande ögonblicket Vara här & nu Psykologisk flexibilitet Var närvarande och gör saker som är viktiga Det observerande jaget Perspektivtagningsförmåga Värderingar Veta vad som är viktigt Handling Göra det som fungerar 31

Experimentell studie (RCT) för att öka psykologisk flexibilitet hos drogbehandlare 93 behandlare slumpas till en dags workshop om: 1. ACT, träning i psykologisk flexibilitet och stigmatisering (av klienter och sig själva) 2. Multikulturell träning (info om native-americans) 3. Information om meta-amfetamin Hayes et al (2004) The impact of acceptance and commitment training and multicultural training on the stigmatizing attitudes and professional burnout of substance abuse counselors. Behavior Therapy, 35, 821-835. 32

Experimentell studie (RCT) för att öka psykologisk flexibilitet hos drogbehandlare Hayes et al (2004) The impact of acceptance and commitment training and multicultural training on the stigmatizing attitudes and professional burnout of substance abuse counselors. Behavior Therapy, 35, 821-835. 33

Experimentell studie (RCT) för att öka psykologisk flexibilitet hos drogbehandlare ACT gav även effekter på minskade symtom för utmattningssyndrom 34

Brinkborg, H., et al., Acceptance and commitment therapy for the treatment of stress among social workers: A randomized controlled trial, Behaviour Research and Therapy (2011) 90

Brinkborg, H., et al., Acceptance and commitment therapy for the treatment of stress among social workers: A randomized controlled trial, Behaviour Research and Therapy (2011) Studie på 106 stressade socialsekreterare i Stockholm. 70 personer i ACT, 36 i kontrollgrupp. ACT-gruppen hade statistiskt säkerställt: - Mindre stress (PSS, Cohens D: 0.72) - Mindre utmattningssymtom (MBI, Cohens D: 0.50) (cynism, emotionell utmattning & professionell effektivitet) - Bättre generell hälsa (GHQ-12, Cohens D: 0.38) Ger även stöd för att interventionen fungerar när den ges efter endast 4 dagars utbildning i metoden. 36

Frögéli, Djordjevic, Rudman, Livheim & Gustavsson (submitted). Mind the gap: ACT for preventing stress-related ill-health among future nurses. A randomized controlled trial. Studie på 113 sjuksköterskestudenter på KI. Slumpas till: - ACT i grupp, 6 träffar à 2 timmar. - KI-kurs, 3 träffar à 2 timmar (Treatment as Usual). 37

Frögéli, Djordjevic, Rudman, Livheim & Gustavsson (submitted). Mind the gap: ACT for preventing stress-related ill-health among future nurses. A randomized controlled trial. Resultat tre månader efteråt (signifikanta förbättringar i ACT vs. TAU): Mindre stress Mindre utbrändhet Bättre arbetsengagemang Mer medveten närvaro Dos-responsanalyser visade att högre grad av deltagande resulterade i större effekter. Processanalyser visade att förbättringar i uppfattad stress, utbrändhet och självskattad hälsa var relaterade till grundläggande ACT-processer. 38

Frögéli, Djordjevic, Rudman, Livheim & Gustavsson (submitted). Mind the gap: ACT for preventing stress-related ill-health among future nurses. A randomized controlled trial. Slutsatser: Denna ACT-intervention visade sig vara verksam för att förebygga utvecklingen av stress bland sjuksköterskestudenter. Implementering av denna intervention i större skala skulle kunna förväntas gagna den framtida sjuksköterskeprofessionen. 39

Kan, och bör man utbilda behandlare i empati? - Slutsatser JA, det finns visst stöd för att det verkar ge positiva effekter OCH, det är då viktigt att även utbilda i hur vi ska förhålla oss till de känslor, tankar och kroppsliga förnimmelser som detta väcker. Annars riskerar vi att göra skada. 40

Kan, och bör man utbilda behandlare i empati? - I så fall hur gör man? Förslag är att öva upp psykologisk flexibilitet (hos behandlaren): Vad är viktigt här? (gemensamma mål, mina värderingar) Öva perspektivtagande Öva på att känna vad man känner (och vem som känner) Öva på att förhålla sig funktionellt till det jag upplever Öva på att som behandlare vare en modell för att de här svåra känslorna och tankarna går att vara med 41

Kan, och bör man utbilda behandlare i empati? - I så fall hur gör man? Om vi ska ta fältet vidare, viktigt att: Viktigt med robusta teorier om vad träna och varför Mäta om vi ökar det vi avser att mäta, och.. Framförallt, ger detta resultat för klienter & behandlare? Formen för träning kan se olika ut, sannolikt: Mindre ren teori, och Effektivt med upplevelsebaserad träning, t.ex.: Rollspel, Färdighetsträning, workshops etc. 42

Boktips 45

ACT i teori och tillämpning - Vägen till psykologisk flexibilitet Andra upplagan av: Hayes, Strosahl & Wilson Förlag:New York: Guilford Press. Denna är för behandlare

The Mindful and Effective Employee: - An Acceptance and Commitment Therapy Training Manual for Improving Well-Being and Performance Om detta format av ACT Av: Paul Flaxman, Frank Bond & Fredrik Livheim Förlag: New Harbinger Denna är för behandlare

Nästa utbildning ges mars 2015 www.livskompass.se 46

Tack! Fredrik Livheim leg. psykolog, projektledare ACT Telefon: 070-737 52 90 E-post: livheim@gmail.com www.livskompass.se