Handlingar. till sammanträde med Hälso- och sjukvårdsnämnden Östra Skaraborg

Handlingar till sammanträde med Hälso- och sjukvårdsnämnden Östra Skaraborg 2013-10-24

FÖREDRAGNINGSLISTA Sammanträde med Hälso- och sjukvårdsnämnden Östra Skaraborg Plats Konferensrum Vänern 369, Regionens Hus Mariestad Tid Torsdag den 24 oktober 2013, kl. 09:00 Val av protokolljusterare: Linnéa Hultmark Informationer 1. Uppföljning av Palliativ vård vid Skaraborgs Sjukhus / Lars Rydén och Annika Larsson 2. Barn- och Ungdomscenter Mariestad / Madelén Schöldberg och Birgitta Arnling 3. Redovisning CAN-undersökning / Stefan Svallhage 4. Årsrapport - uppföljning vårdval VGPV 2012 / Mikael Ingsberg Bilaga 5. Asyl och flyktingmottagandet i Skaraborg / Mikael Ingsberg 6. Aktuell ekonomisk information 7. Aktuella informationer Beslutsärenden 1. Budget 2014 Bilaga HSN10 1-2013 / Börje Neüman 2. Motion om regiongemensam finansiering för EMCO-behandlingar Bilaga HSN10 86-2013 / Börje Neüman 3. Folkhälsopris 2013 Bilaga HSN10 21-2013 / Per Bjurén POSTADRESS: 542 87 Mariestad BESÖKSADRESS: Drottninggatan 1 TELEFON: HEMSIDA: 010-441 00 00 (växel) vgregion.se/hskmariestad E-POST: hsk.mariestad@vgregion.se

Övriga ärenden 1. Anmälningsärenden enligt särskild förteckning Bilaga 2. Inbjudningar till kurser och konferenser 3. Rapporter från kurser och konferenser 4. Rapporter från sammanträden med folkhälsoråden 5. Rapporter från samordningsförbunden 6. Övriga frågor

Informationsärende 4

VG Primärvård UPPFÖLJNING VÅRDVAL VG PRIMÄRVÅRD 2012 Regionkansliet Hälso- och sjukvårdsavdelningen Vårdvalsenheten Juni 2013

Inledning Uppföljning av vårdval VG Primärvård 2012 är den tredje uppföljningsrapporten sedan vårdvalet VG Primärvård infördes den 1 oktober 2009. Rapporten vänder sig till flera olika målgrupper; politiker, tjänstemän och vårdgivare. Syftet med rapporten är att följa upp vårdvalet, VG Primärvård, gentemot de mål och syften som fanns uppsatta inför införandet. Redan 2007 gavs ett politiskt uppdrag om att ta fram ett förslag om en önskvärd utveckling av primärvården i Västra Götalandsregionen. Förslaget skulle bygga vidare på goda erfarenheter från den primärvård som fanns och vidareutveckla den för att möta pågående utveckling på ett offensivt sätt. Utredningen resulterade i Vägen till medborgarnas primärvård, en idéskiss för VG Primärvård. Några av de målsättningar som lyfts fram i idéskissen för VG Primärvård är att: - stärka patientens ställning genom att ge invånarna frihet att välja vårdenhet - öka invånarnas förtroende för primärvården och vara patienternas fasta kontakt i hälso- och sjukvården - primärvårdens andel av vårdkontakterna i den öppna vården ska öka upp mot cirka 80 procent - primärvården ska bedrivas med hög kvalitet och uppdraget ska utföras på lika villkor i varierande regi - primärvården ska vara en tilltalande arbetsplats och antalet specialister i allmänmedicin ska öka Införande av ett vårdval enligt lagen om valfrihetssystem (LOV) är ett förändrat styrsystem av hälso- och sjukvård som innebär nya roller både för vårdgivare och för regionen som huvudman. Det är framför allt en maktförskjutning där invånare och vårdgivare ges större inflytande över vården och var vårdcentraler bedrivs. Invånaren/patienten blir bärare av resurstilldelningen genom sitt val av vårdgivare. Vårdgivaren i sin tur kan välja att bli godkänd för vårdcentralsverksamhet där vårdgivaren bedömer att det finns förutsättningar för verksamhet. Detta system ställer i sin tur krav på vårdvalsmodellens utformning så att olika förutsättningar i regionen beaktas till exempel tätort/storstad, landsbygd och områden med stor andel invånare med högre socioekonomisk tyngd eller högre vårdtyngd. Vi hoppas i denna rapport bjuda på läsning som belyser hittills gjorda erfarenheter av VG Primärvård. Rose-Marie Nyborg Chef vårdvalsenheten 2

Innehåll Inledning... 2 1. Förändringar i Krav- och kvalitetsbok för VG Primärvård inför 2012... 4 2. Tillgång till vårdcentral... 5 3. Invånarnas vårdval... 7 4. Tillgänglighet... 9 5. Invånare/patienters uppfattning om primärvården... 13 6. Kvalitet... 16 7. Medicinsk revision... 23 8. Kompetensförsörjning och vårdcentralernas utbildningsuppdrag... 25 9. Besök vårdcentraler... 28 10. Ekonomiska effekter av VG Primärvård... 32 11. Ersättning VG Primärvård... 34 12. Vårdcentralernas kostnadsansvar... 40 3

1. Förändringar i Krav- och kvalitetsbok för VG Primärvård inför 2012 Från och med 2011 har Krav- och kvalitetsboken justerats varje år. Syftet är framför allt att anpassa i linje med de mål och syfte som anges i Ideskiss Medborgarens primärvård samt förtydliga avsnitt där det kan finnas behov. Nedan beskrivs kort de väsentliga förändringarna som gjordes inför Krav och kvalitetsbok 2012. Uppdraget (förtydliganden) - Nämndområde 5, 11 och 12 utgör ett gemensamt samverkansområde för kvällsoch helgöppna mottagningar och läkare i beredskap vilket innebär ett större geografiskt område för samverkan då varje nämndområde tidigare var ett eget samverkansområde - Plan för kvälls- och helgöppna mottagningar ska godkännas av VGR Ersättningsmodellen - Reviderad viktlista för ålder och kön, uppdaterad enligt aktuella kostnadsdata - Justering av socioekonomisk faktor, ändrat till absolut beräkning - Särskild ersättning för deltagande i vissa regionövergripande grupper införs - Patientavgift för läkarbesök på annan vårdcentral än den valda höjs från 200 kronor till 300 kronor - Tillägg till besöksersättning (500 kronor) kvällar, helger för patienter med vårdval på annan vårdcentral tas bort, då denna gav fel styreffekter - Sommartillägg till besöksersättning gäller endast vid besök i annan kommun än där personen är listad för att styra ersättningen till kommuner med många sommarbesök - Kostnadsansvar för patienters besök hos allmänläkare verksam på nationella taxan begränsas till 4 besök per invånare och år då dessa i genomsnitt har fler besök per patient än övrig primärvård och att avdraget belastade vårdcentraler ojämnt i regionen - Vissa IT-stöd (obligatoriska) finansieras utanför modellen 4

2. Tillgång till vårdcentral 2.1 Antalet vårdcentraler är stabilt - Tillgången till vårdcentraler är efter drygt tre år med VG Primärvård fortfarande god. - Antalet vårdcentraler har varit stabilt, cirka 200 sedan 2010. Några vårdcentraler har avslutat sina kontrakt i förtid, nya vårdcentraler startat i ungefär samma takt. - Nya ansökningar om etablering kommer fortfarande. Den sista december 2012 fanns det 200 vårdcentraler inom VG Primärvård, vilket är en ökning med fyra vårdcentraler under året. De nytillkomna har öppnat i Lilla Edet, Brastad, på Tjörn och i Torslanda. Inga vårdcentraler har avslutat sina kontrakt under året. Vid starten den 1 oktober 2009 tillkom 64 nya vårdcentraler. Därefter har femton vårdcentraler avslutat sina kontrakt i förtid (sex offentliga och nio privata) varav tre kontrakt med vårdcentraler (privata) som hävts av regionen. Under perioden har tio nya vårdcentraler startat (två offentlig och åtta privata). Som sammanställningen nedan visar har det tillkommit vårdcentraler inom alla nämndområden i regionen. Det är framför allt positivt att det tillkommit nya vårdcentraler i områden som har andra förutsättningar än StorGöteborg och större tätorter. Det har t.ex. tillkommit fem nya vårdcentraler i Angered och i östra Göteborg i områdena Kortedala och Bergsjön. HSN Ny VC vid VGPV start Ny VC efter VGPV start Avslutade kontrakt (tom 121231) (tom 121231) Kommun/Stadsdel (antal) Kommun/Stadsdel (antal) Kommun/Stadsdel (antal) 1 Lysekil (1) Lysekil (1) Sotenäs (1) Strömstad (1) Tanum (1) 2 Åmål (1) 3 Trollhättan (1) Vänersborg (1) Trollhättan (1) Vänersborg (1) Lilla Edet (1) Vänersborg (1) Lilla Edet (1) 4 Ale (2) Tjörn (1) Ale (2) Stenungsund (1) 5 Göteborg-Askim/Frölunda/Högsbo (4) Göteborg-Askim/Frölunda/Högsbo (1) Göteborg-Centrum (13) Göteborg-Centrum (2) Göteborg-Majorna/Linné (4) Göteborg-Majorna/Linné (1) Göteborg-Västra Göteborg (3) Göteborg-Västra Göteborg (1) 6 Alingsås (2) 7 Härryda (1) Mölndal (1) Mölndal (3) Partille (1) 8 Borås (2) Ulricehamn (1) Ulricehamn (1) Borås (1) 9 Falköping (2) Lidköping (1) Götene (1) Skara (1) 10 Gullspång (1) Hjo (1) Mariestad (1) Skövde (2) 11 Göteborg-Lundby (2) Göteborg-Lundby (2) Göteborg-Lundby (1) Göteborg-Norra Hisingen (1) Göteborg-Västra Hisingen (3) 12 Göteborg-Angered (1) Göteborg-Angered (1) Göteborg-Angered (1) Göteborg-Östra Göteborg (5) Göteborg-Östra Göteborg (1) Totalt 64st Totalt 10st Totalt 15st 5

2.2 Kvälls- och helgöppen mottagning Sedan VG Primärvårds införande har antalet kvälls- och helgöppna mottagningar ökat i regionen. Vårdcentraler inom ett nämndområde kan välja att samverka med varandra avseende detta åtagande. Många väljer detta alternativ medan det finns några vårdcentraler som väljer att själva lösa denna uppgift. Under 2012 har antalet kvälls- och helgöppna mottagningar minskat från 36 till 31. Fyra av de som stängt är i Göteborg (varav ett kontrakt som hävts) och en i Kungälv. Det finns olika förklaringar till färre utbudspunkter. Inför 2012 gjordes en förändring avseende åtagande om kvälls- och helgöppen mottagning i Göteborg. Samverkansområde i de tre Göteborgsnämnderna 5, 11 och 12 slogs ihop till ett gemensamt samverkansområde. En annan förändring var att den extra ersättningen (500 kronor) för besök på kvällar och helger togs bort för icke listade patienter. 2.3 Vårdcentralernas storlek Antalet listade individer per vårdcentral varierar mellan 361 st. till 19 539 st. En genomsnittlig vårdcentral har knappt 8 000 listade individer. En offentlig vårdcentral har i genomsnitt drygt 2 700 fler listade individer jämfört med en privat vårdcentral. Antal listade per VC 2011 (antal VC=197) Antal listade per VC 2012 (antal VC=200) Privata 6 255 6 464 Offentliga 9 335 9 164 Totalt 8 022 7 990 Figur 1, antal listade invånare per vårdcentral 2.4 Antal vårdföretag Vid sidan av den offentligt drivna primärvården driver 31 olika vårdföretag vårdcentraler inom ramen för VG Primärvård. Majoriteten av dessa (20) är mindre företag som endast driver en vårdcentral. Det är bara Praktikertjänst som driver fler än 10 vårdcentraler (18). Antal Antal vårdföretag 32 Antal företag med 1 vårdcentral 20 Antal företag med 2-5 vårdcentraler 7 Antal företag med 6-10 vårdcentraler 4 Antal företag med > 10 vårdcentraler 1 Figur 2, antal vårdföretag och vårdcentraler Koncernerna Nötkärnan och Medpro Clinic räknas i tabellen ovan som ett företag var, även om Nötkärnan och Medpro Clinic har flera registrerade aktiebolag avseende sina vårdcentraler och Capio efter köpet av Caremas vårdcentraler är uppdelat i två olika företag. 6

3. Invånarnas vårdval Tendensen att allt fler invånare i regionen väljer att välja en privat vårdcentral håller i sig. De privatas andel av vårdvalen uppgår per sista december till 35 procent (en ökning med två procentenheter jämfört med sista december 2011.) Det finns stor variation mellan olika delar i regionen. Störst andel invånare med vårdval hos privata vårdgivare finns i nämndområden 5 (Centrum väster Göteborg) där 51 procent av invånarna valt privata vårdcentraler. Sedan föregående år har även andelen invånare som valt privata vårdgivare stigit till över 50 procent i nämndområde 3 (Trestad) och nämndområde 4 (mellersta Bohuslän och Ale). 160 000 Antal invånare med vårdval på offentliga respektive privata vårdcentraler 2012-12-31 Antal invånare 140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000 Offentlig Privat - Nämnd 1 Nämnd 2 Nämnd 3 Nämnd 4 Nämnd 5 Nämnd 6 Nämnd 7 Nämnd 8 Nämndområde Nämnd 9 Nämnd 10 Nämnd 11 Nämnd 12 Figur 3, antal invånare listade på offentliga respektive privata vårdcentraler 3.1 Omval av vårdcentral Under 2012 har det i genomsnitt, av invånarna i Västra Götaland, genomförts 12 046 aktiva omval per månad, vilket är något lägre än under 2011 (12 344). Även om antalet omval varierar från en månad till en annan så är den genomsnittliga siffran över tid ändå relativt stabil, möjligtvis med en svagt minskande tendens. Största antalet omval återfinns i nämndområde 5 (Göteborg Centrum). 7

Antal genomförda omlistningar per nämnd Antal 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 Nämnd 1 Nämnd 2 Nämnd 3 Nämnd 4 Nämnd 5 Nämnd 6 Nämnd 7 Nämnd 8 Nämnd 9 Nämnd 10 Nämnd 11 Nämnd 12 totalt jan-10 mar-10 maj-10 jul-10 sep-10 nov-10 jan-11 mar-11 maj-11 jul-11 sep-11 nov-11 jan-12 mar-12 maj-12 jul-12 sep-12 nov-12 Datum Figur 4, antal av invånarna genomförda omlistningar per nämnd 2010 2012 2010 2011 2012 Andel av befolkningen som gör ett eller flera omval 12 % 8 % 8 % Andel av befolkningen som gör tre eller flera omval 0,50 % 0,06 % 0,07 % En analys har genomförts avseende hur det påverkar invånarna i valsituationen att vårdvalet får genomslag först dagen efter vårdvalet gjort. Under perioden första maj 2012 till sista oktober 2012 (sex månader) genomfördes 46 505 vårdval i Västra Götalandsregionen. Av dessa gjordes 20 505 vårdval (44,3 procent) samma dag som individen gjorde ett besök på vårdcentralen. Eftersom vårdvalet gäller dagen efter registrering föranleder dessa besök hög patientavgift för patienten och ett avdrag hos den vårdcentral som patienten är listad på vid besökstillfället. 3 794 besök (8,16 procent) gjordes dagen efter vårdvalet registrerades. 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Andel omval per nämnd Nämnd 1 Nämnd 2 Nämnd 3 Nämnd 4 Nämnd 5 Nämnd 6 Nämnd 7 Nämnd 8 Nämnd 9 Nämnd 10 Nämnd 11 Nämnd 12 Antal genomförda vårdval Tid mellan vårdval och besök på vald vårdcentral - 6 månader 2012 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Dagar från genomfört vårdval till första besök, dag 1 är samma dag som vårdval gjordes Figur 5, andel omlistningar per invånare och nämnd 2012 Figur 6, förhållande mellan registrerat vårdval och genomfört besök på vald vårdcentral 8

4. Tillgänglighet 4.1 Telefontillgänglighet Sveriges kommuner och landsting (SKL) genomför två gånger per år tillgänglighetsmätningar. 1 Mätningarna avser såväl telefontillgänglighet som besökstillgänglighet. Den senaste mätningen gjordes hösten 2012. Resultatet från denna mätning visar att Västra Götalandsregionen står sig väl i jämförelse med övriga landsting och att telefontillgängligheten till vårdcentralerna ökat något. 2011 Hösten Västra Götaland 2012 Hösten Västra Götaland Andel (procent) telefonsamtal som besvarats 2011 höst 2012 höst Västra Götalandsregionen 97,74% 98,27% Riket 89,49% 89,37% Figur 7, andel besvarade respektive ej besvarade telefonsamtal vid mätning hösten 2012 Det är bara tre landsting som kan redovisa en bättre telefontillgänglighet än Västra Götalandsregionen. Stockholm har inte deltagit i mätningarna. Region Skåne Region Gotland Örebro läns landsting Jämtlands läns landsting Landstinget Dalarna Landstinget i Gävleborg Landstinget Blekinge Landstinget i Värmland Västerbottens läns landsting Landstinget Västmanland Hela riket Landstinget i Östergötland Landstinget i Uppsala län Region Halland Norrbottens läns landsting Landstinget Västernorrland Landstinget Sörmland Västra Götalandsregionen Landstinget i Kalmar län Landstinget Kronoberg Landstinget i Jönköpings län 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Figur 8, redovisad telefontillgänglighet deltagande landsting höstmätning 2012 1 http://www.vantetider.se/ 9

4.2 Besökstillgänglighet Resultatet från senaste mätningen 2 av besökstillgängligheten (vårdgaranti 7 dagar) visar på en tillgänglighet i Västra Götalandsregionen som ligger på en nivå väl över riksgenomsnittet. Besökstillgängligheten är fortsatt god oavsett driftsform. 2011 Hösten Västra Götaland 2012 Hösten Västra Götaland Andel (procent) som fått tid inom 7 dagar 2011 höst 2012 höst Västra Götalandsregionen 95,74% 96,00% Riket 93,44% 93,00% Figur 9, andel besök hos läkare inom 7 dagar respektive längre än 7 dagar vid mätning hösten 2012 Två landsting kan vid 2012 års höstmätning redovisa en bättre besökstillgänglighet till allmänspecialist än Västra Götalandsregionen. Landstinget Dalarna Landstinget i Gävleborg Örebro läns landsting Landstinget Västmanland Västerbottens läns landsting Jämtlands läns landsting Region Skåne Norrbottens läns landsting Landstinget i Uppsala län Hela riket Landstinget Sörmland Landstinget i Kalmar län Landstinget Blekinge Landstinget Kronoberg Stockholm läns landsting Landstinget i Östergötland Landstinget i Jönköpings län Region Gotland Landstinget i Värmland Västra Götalandsregionen Region Halland Landstinget Västernorrland 0% 20% 40% 60% 80% 100% Figur 10, redovisad tillgänglighet till läkarbesök inom 7 dagar vid deltagande landsting höstmätning 2012 2 http://www.vantetider.se/ 10

I rapporten val av vårdcentral 3 som konkurrensverket tagit fram under första halvåret 2012 redovisas vårdcentraler som valde att etablera sig då VG Primärvård startade 2009 baserat på tillgänglighetsklass. Tillväxtanalys har delat in Sverige i fem tillgänglighetsklasser. I områden med mycket låg tillgänglighet finns inga tätorter som har 1 000 invånare eller fler, medan områden med mycket hög tillgänglighet finns i de största städerna i Sverige (med fler än 60 000 invånare). Denna analys visar relativt god spridning av nyetablerade vårdcentraler i Västra Götalandsregionen, även om den allra största andel av nyetableringar skett i områden med redan god tillgänglighet. Figur 11, antal vårdcentraler som etablerats efter införandet av vårdval per landsting. Indelat i tillgänglighetsklass Ett viktigt syfte med vårdvalsreformen var att öka medborgarnas möjligheter att fritt kunna välja var de får sin vård. Ett ökat antal vårdcentraler ökar dessa valmöjligheter i de områden där dessa etableras och där avstånden till alternativen inte är för stora. 3 http://www.konkurrensverket.se/upload/filer/trycksaker/rapporter/rapport_2012-2.pdf 11

Konkurrensverket konstaterar i sin uppföljning av vårdvalsreformen att det bör finnas minst två valbara vårdmottagningar inom rimligt avstånd för invånarna för att det ska finnas valfrihet i praktiken. Tillväxtanalys 4 har analyserat valfriheten i dagens struktur efter att vårdvalsreformen infördes. Analysen ger vid hand hur mycket längre restid befolkningen i olika delar får till en annan vårdcentral om en vårdcentral lägger ned. I Västra Götalandsregionen skulle detta enligt analysen innebära för regionens cirka 1 580 000 invånare: Restid till vårdcentral Antal invånare 5 minuter 1 275 000 Mellan 5-10 minuter 170 000 Mellan 10-20 minuter 29 000 Mer än 20 minuter 5 200 Figur 12, restid till närmaste vårdcentral Det är dock viktigt att väga in det politiska beslutet att man i Västra Götalandsregionen ska ha minst en vårdcentral i varje kommun, vilket ytterligare minskar risken för försämrad tillgänglighet om en vårdcentral lägger ned. Analysen ger en bild av sårbarheten ur ett tillgänglighetsperspektiv men också på möjligheterna att fritt kunna välja vårdcentral. I tätbefolkade och större tätorter är möjligheterna att välja vårdcentral ofta väldigt stora. I andra mer glest befolkade och mindre orter saknas många gånger i praktiken dessa valmöjligheter. Om restiden till den näst närmaste vårdcentralen är 30-40 minuter längre är valmöjligheterna små eller närmast obefintliga för många människor. Det gäller i än högre grad i områden med dålig kollektivtrafik och om du saknar bil eller är funktionshindrad, med andra ord möjligheterna att ta sig till och från vårdcentralen. Idag bedöms ingen invånare ha mer än 40 minuter resväg till en vårdcentral, men så skulle kunna bli fallet om en enskild vårdcentral i glest befolkat och geografiskt stort område lade ner. Figur 13, skillnad i tidsavstånd mellan den närmaste och den näst närmaste vårdcentralen 4 http://www.tillvaxtanalys.se/sv/analysplattformar/geografisk-analys---pipos/servicetillganglighet/-dif.- vardcentraler-2011.html 12

5. Invånare/patienters uppfattning om primärvården 5.1 Nationell patientenkät 5 Hösten 2012 genomförde Västra Götalandsregionen Nationell patientenkät för primärvården. Mätningen kan göras avseende läkar- respektive sjuksköterskebesök och Västra Götalandsregionen deltog i båda dessa mätningar. Alla vårdcentraler i regionen, såväl offentligt som privat drivna, deltog. Svaren i enkäten redovisas ofta i form av åtta övergripande indikator; bemötande, delaktighet, information, tillgänglighet, förtroende, upplevd nytta, helhetsintryck och rekommendera. I tabellen nedan redovisas de samlade resultaten 2012 för primärvården i Västra Götalandsregionen, uppdelade på läkar- och sjuksköterskebesök samt på offentligt och privat drivna vårdcentraler. PUK-värde 6 Primärvård, offentlig Primärvård, privat Läkare SSK Läkare SSK Bemötande 88 93 90 94 Delaktighet 76 83 79 86 Information 75 83 78 85 Tillgänglighet 78 84 80 87 Förtroende 82 91 86 92 Upplevd nytta 80 87 83 90 Helhetsintryck 68 75 73 79 Rekommendera 79 85 85 89 Figur 14, resultat övergripande indikatorer nationell patientenkät 2012 Som framgår av tabellen noteras genomgående bättre resultat för sjuksköterskebesöken jämfört med läkarbesöken. Privat driven primärvård har också bättre resultat än offentligt driven. Högst betyg ges för indikatorn bemötande medan lägst betyg noteras för helhetsintryck. Detta gäller både läkar- och sjuksköterskebesök och både inom privat och offentligt driven primärvård. Variationerna mellan olika vårdcentraler i regionen är stora. Nedan anges högsta och lägsta värde 2012 för alla besök, det vill säga både sjuksköterskeoch läkarbesök, och för både offentligt och privat drivna vårdcentraler. PUK-värde Max Min Bemötande 98 75 Delaktighet 94 60 Information 93 59 Tillgänglighet 97 50 Förtroende 97 66 Upplevd nytta 94 66 Helhetsintryck 88 51 Rekommendera 98 51 Figur 15, variationer högsta och lägsta värde, nationell patientenkät 2012 5 http://npe.skl.se/ 6 PUK-värde är ett mått på Patientupplevd Kvalitet som mäts på en skala mellan 0 och 100 där högre värde innebär högre patientupplevd kvalitet. Detta mått används genomgående i alla mätningar med Nationell patientenkät. 13

Förändringar över tid är svåra att se på övergripande VGR-nivå men i tabellen nedan görs ändå en jämförelse mellan 2012 och 2011. Resultaten här avser alla besök (sjuksköterskeoch läkarbesök). På verksamhetsnivå är det dock viktigt och meningsfullt att studera förändringar mellan åren. PUK-värde 2011 2012 Offentlig Privat Offentlig Privat Bemötande 90 91 90 92 Delaktighet 79 81 78 81 Information 78 80 78 80 Tillgänglighet 81 85 80 82 Förtroende 86 87 85 88 Upplevd nytta 83 85 83 85 Helhetsintryck 72 75 71 75 Rekommendera 82 86 82 87 Figur 16, variationer 2011 och 2012, nationell patientenkät Jämförelser med riket är svåra att göra för senaste mätningen då, som framgått ovan, alla landsting inte deltog. Västra Götalandsregionen brukar dock, till följd av sin storlek, ligga nära riksgenomsnittet. I Nationell patientenkät 2012 bedömer 88 procent av de svarande att tillgängligheten till vårdcentralen är god, mycket god eller utmärkt. 5.2 Vårdbarometern 7 Sveriges kommuner och landsting (SKL) mäter rullande befolkningens inställning till hälso- och sjukvården. Data samlas in via telefonintervjuer bland slumpmässigt utvalda personer över 18 år. Då det rör sig om en urvalsundersökning förekommer slumpvisa variationer vilket medför att resultaten kan variera mellan mättillfällena till följd av detta. Vårdbarometern visar på att invånarnas uppfattning om till gång till den vård man behöver förbättrats sedan 2011. Samtidigt stiger invånarnas förtroende för vårdcentralerna. Dock anser färre invånare att det är rimliga väntetider till vårdcentralen, detta trots att tillgänglighetsmätningarna visar att Västra Götalandsregionen ligger väl till i förhållande till övriga riket. Jag har tillgång till den sjukvård jag behöver 2011 2012 Instämmer % 79 % 81 % Varken eller % 13 % 12 % Tar avstånd % 8 % 7 % Figur 17, tillgång till sjukvård, vårdbarometern 7 http://www.vardbarometern.nu/ 14

Ditt förtroende för vårdcentraler/motsvarande i ditt landsting/region 2011 2012 Stort % 64 % 66 % Varken eller % 25 % 24 % Litet % 10 % 10 % Figur 18, förtroende för vårdcentraler, vårdbarometern Det är rimliga väntetider till vårdcentral/motsvarande 2011 2012 Instämmer % 70 % 68 % Varken eller % 20 % 20 % Tar avstånd % 10 % 12 % Figur 19, rimliga väntetider, vårdbarometern Nytt för 2012 är att vårdbarometern även ställer frågor om vad invånarna anser är viktigast vid val av vårdcentral. Det visar sig att närheten är det allra viktigaste, följt av bemötande och väntetider. Först på en fjärde plats anser invånarna att den medicinska kvaliteten påverkar valet av vårdcentral. Driftsform, närhet till arbetsplats och resultat vid medicinska kvalitetsmätningar spelar ingen roll alls. Vad anser du är viktigast vid val av vårdcentral/motsvarande(f8) 2012 Närhet till bostad % 26 % Närhet till arbetsplats % 0 % Öppettider % 5 % Väntetider % 15 % Bemötande % 18 % Kontinuitet % 9 % Rykte % 0 % Patientnöjdhet i enkäter % 0 % Resultat vid medicinska kvalitetsmätningar % 0 % Kunna använda mitt eget språk % 1 % Driftform (privat/offentlig) % 0 % God medicinsk vård % 12 % Annat alternativ % 11 % Ej svar % 2 % Figur 20, vad är viktigast vid val av vårdcentral, vårdbarometern 15

6. Kvalitet Begreppet kvalitet är mångfacetterat och det är förmodligen svårt att finna en generellt användbar och allmänt accepterad definition. Flera dimensioner av kvalitet bör följas för att beskriva huruvida vården uppfyller uppsatta mål. Socialstyrelsens God vård anger olika perspektiv som är vägledande för uppföljning av hälso- och sjukvården. Det är en stor utmaning att identifiera mått och mätmetoder som uppfattas som trovärdiga som beskrivning av vårdens kvalitet. Arbetet med urval av uppföljnings- och kvalitetsindikatorer inom VG Primärvård är fortfarande i sin inledande fas. Grundtanken är att indikatorerna ska vara värdeskapande för patienten och mäta kvalitet i vården. Att ta fram indikatorer som stödjer detta är inte enkelt. Några principer för hittills framtagna indikatorer är att de så långt möjligt ska kunna hämtas från befintliga system, så långt möjligt baseras på evidensbaserad kunskap samt undvika så kallade hur -frågor. Det är av stor betydelse att data som följs upp mäter den kvalitet som avses och att datafångst sker på säkert sätt vilket medför att utvärdering av befintliga indikatorer är viktigt - mäts rätt saker och leder detta fram till en ökad kvalitet? Att följa upp och mäta kvalitet innebär ett långsiktigt utvecklingsarbete som kräver uthållighet och målmedvetenhet. Huvudsyftet med uppföljnings- och kvalitetsindikatorerna i VG PV är att ge återkoppling av information som vårdcentralen kan använda i sitt lokala kvalitetsarbete. För flera stora grupper av patienter är det svårt att få fram indikatorer som mäter de medicinska insatsernas kvalitet. Detta gäller framför allt vid psykisk ohälsa, smärta och vid förebyggande och hälsofrämjande åtgärder. Inför införandet av VG Primärvård var ett av de övergripande målen att primärvården ska bedrivas med hög kvalitet och att vårdens innehåll och kvalitet i högre grad ska uppmärksammas. I idéskissen Medborgarens primärvård uttalades att på sikt ska minst 10 procent av den totala ersättningen ska utgöras av målrelaterad ersättning. En annan viljeinriktning var att mål och resultat ska publiceras dels som återkoppling till vårdgivarna och dels som information till invånare som underlag för vårdval. De uppföljnings- och kvalitetsindikatorer som är kopplade till ersättning innefattar medicinska insatser, tillgänglighet (läs mer i kapitel 4.2 Besökstillgänglighet) och bemötande (läs mer i kapitel 5.1 Nationell patientenkät). I texten nedan beskrivs bakgrund och ett urval av de medicinska indikatorerna. 6.1 Uppföljnings- och kvalitetsindikatorer SPEAR Vid starten av VG PV infördes ett uppföljningsverktyg, SPEAR, för vårdcentralerna i syfte att återkoppla måluppfyllelse och resultat från uppföljnings- och kvalitetsindikatorer. Varje vårdcentral kan i SPEAR jämföra sina egna resultat över tid samt jämföra med andra vårdcentraler. Den stora nyttan med uppföljningsverktyget är det interna kvalitetsarbetet. Under 2012 (fr.o.m. 2012-04-01) följdes 140 uppföljnings- och kvalitetsindikatorer och visas för samtliga vårdgivare i webbverktyget SPEAR. Majoriteten av indikatorerna hämtas automatiskt från vårdcentralernas journalsystem. 16

För 40 av kvalitetsindikatorerna utgick målrelaterad ersättning (se kapitel 11.4 Målrelaterad ersättning för kvalitet). Sedan införandet av VG Primärvård har kvaliteten på registrerad data förbättrats. Alla vårdcentraler uppnår målrelaterad ersättning på flera indikatorer men en spridning finns. Flera av de kvalitetsindikatorer som ingår handlar framför allt om registrering och inte med önskvärda mål, utan snarare om följsamhet till riktlinjer. Flertalet indikatorer avser struktur eller process. Skälet till att ett fåtal mål är kopplade till resultat är att det saknas tillgängliga mätbara mål och mått för kvalitet som är kopplad till evidens. Idag är det framför allt inom diabetes som det finns uppsatta mål för behandlingen. Att sätta upp mål för behandling vid t.ex. hjärt- och kärlsjukdomar är ett utvecklingsområde. Vid införande av nya indikatorer går en förfrågan eller ett förslag till PINT gruppen (Primärvårdens kvalitetsindikatorer) för att utvärdera om indikatorn kan vara av värde och möjlig att mäta. Nya indikatorer införs stegvis enligt process där intentionen är att första året efter att en indikator tagits fram kunna utvärdera den och ev. göra justeringar om så skulle behövas. Andra året bedöms om önskvärda nivåer kan fastställas och om möjligt introducera målrelaterad ersättning år tre. Alla indikatorer kan inte nivåbestämmas, men kan vara viktiga att följa upp i det interna kvalitetsarbetet. Nedan belyses och diskuteras en del av de områden där kvalitetsindikatorer tas fram. 6.2 Primärvårdens kvalitetsregister VGR (QregPv) En stor del av de indikatorer för vilka det utgår målrelaterad ersättning utgörs av kroniska sjukdomar som astma, KOL, diabetes, hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom. Dessa sjukdomar följs via Primärvårdens kvalitetsregister VGR (QregPv). Detta register startades 2006 av det Allmänmedicinska Sektorsrådets Arbetsgrupp för Kvalitet (ASAK) och var initialt ett kvalitetsregister för den offentliga primärvården. Sedan vårdvalets införande är samtliga, såväl offentliga som privata, vårdcentraler i Västra Götaland anslutna till registret som sedan 2010 är knutet till Registercentrum VGR. Registret stöds av VGR och SKL och ingår i ett nationellt utvecklingsarbete. 6.3 Psykisk ohälsa Flera indikatorer finns beskrivna nationellt vad gäller psykisk ohälsa men dessa är mer kopplade till psykiska sjukdomar som handläggs vid den specialiserade psykiatrin. I SPEAR ser man en ökning av diagnoser som klassificeras som psykisk ohälsa och att mer parten av dessa patienter har kontakt med sin listade vårdcentral. Andel av befolkningen i Västra Götalandsregionen som fått diagnos psykisk ohälsa (F10-F99) senaste 15 månaderna (primärvård och specialiserad vård) Andel av befolkningen i Västra Götalandsregionen som fått diagnos psykisk ohälsa (F10-F99) registrerad vid sin listade vårdcentral senaste 15 månaderna Figur 21, diagnos psykisk ohälsa Juli 2011 8 Jan 2012 Jan 2013 9,6 % 11,8 % 12,9 % 8,8 % 10,7 % 11,8 % 8 Indikatorn började publiceras i SPEAR i februari 2011, men anses inte stabil förrän i juli 2011. 17

Barn och ungdomars psykiska ohälsa har särskilt uppmärksammats. Man har här en större försiktighet med att sätta diagnoser som faller under psykiatri. Sedan 2009 ser man ett ökande antal barn och ungdomar som får dessa diagnoser inom VG Primärvård. 0-24 år 2009 2010 2011 2012 Kvinnor 3 170 11 444 14 099 15 837 Män 1 862 6 977 8 541 9 722 Summa 5 032 18 425 22 641 25 569 Figur 22, antal individet som under respektive år besökt och fått psykiatrisk diagnos på VGPV-enhet 6.4 Depression suicidriskbedömning En fast ersättning har utgått till de vårdcentraler som har en skriftlig rutin för suicidprevention. Denna ersättning har utbetalts till samtliga vårdcentraler. I samband med målet att förbättra indikatorer för psykisk ohälsa har en indikator tagits fram som visar andel patienter med depression där en strukturerad suicidriskbedömning utförts och dokumenterats, indikatorn införs 2014. 6.5 Audit vid samtal om alkoholvanor. Indikatorn har långsamt ökat från mindre än 1 procent i slutet av 2011 till 2,4 procent i början på 2013. Syftet är att vid samtal om alkoholvanor använda det utarbetade frågeformuläret som en samtalshjälp, inte som diagnosverktyg. Vid hur stor del av alla besök det är rimligt att föra samtal om alkoholvanor är svårt att bedöma. Men det är troligt att nivån bör ligga över nuvarande regiongenomsnitt. I några fall har AUDIT använts på ett icke önskvärt sätt i syfte att öka resultatet för att nå målrelaterad ersättning. Av det skälet har det övervägts om denna indikator ensam är lämplig som målrelaterad ersättning. En mer riktad indikator kan vara att samköra AUDIT med diagnoser/ symtom som har en ökad risk att vara korrelerade till överkonsumtion av alkohol. Som en utveckling kommer en ny indikator att införas 2014 där man mäter vid hur stor andel av patienter som fått depressionsdiagnos som man utfört AUDIT. 6.6 Förebyggande och hälsofrämjande Det är svårt att ta få fram relevanta indikatorer som mäter kvaliteten i det förebyggande och hälsofrämjandet arbetet. Inledningsvis har två indikatorer prövats. När regionala riktlinjer fastställts kommer dessa att implementeras om möjligt. Andel av listade 65+ som vaccinerats mot säsongsinfluensa För denna indikator har det varit svårt att bedöma rimliga målnivåer och visar att genomsnittet i regionen har minskat från 46 procent till 42 procent.( 2011 respektive 2012). Negativa effekter av pandemivaccineringen kan delvis förklara en mer skeptisk inställning, hos befolkningen, till vaccinering mot säsongsinfluensa. 18

Fysisk aktivitet på recept FaR Andelen recept ligger på ca 1,5 procent vilket är en mycket svag ökning jämfört med starten 2011 (1,0 procent). Spridningen mellan vårdcentralerna ligger mellan 0-7 procent. Måttet är dock svårt att utvärdera då det inte går att säga vad en rimlig nivå bör vara. I underlaget tas alla åldrar med fast FaR i stort sett inte används för väldigt unga och väldigt gamla personer. En tanke kan för framtiden vara att samköra FaR förskrivning med diagnoser där man vet att denna ordination också kan vara en viktig del i behandlingen, t.ex. diabetes, depression. 6.7 Läkemedel Enligt Krav och kvalitetsboken ska en läkemedelsavstämning (LMA) erbjudas minst en gång per år till alla som är 75 år och äldre, de som har många läkemedel oavsett ålder och alla som är inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård. Indikatorn för läkemedelsavstämning beräknas efter andel av patienter 75 år och äldre listade på och besökt vårdcentralen under senaste 12 månaderna och där det genomförts en LMA. Första uppgifterna i SPEAR om läkemedelsavstämning fanns i februari 2011, då var genomsnittet 22 procent. Därefter har andelen LMA ökat successivt. Inför Krav- och kvalitetsbok 2012 (1 april) höjdes vikten i ersättningen för att stimulera till fler läkemedelsavstämningar. Den 1 januari 2013 hade genomsnittet ökat till drygt 50 procent. En ny författning i september 2012 angående läkemedelsavstämning har medfört att termen nu är läkemedelsgenomgång som kan vara enkel eller fördjupad. En ny regional medicinsk riktlinje är under framtagande och ett extra fokus på att följa dessa fördjupade läkemedelsgenomgångarna och följsamheten till riktlinjen är planerat. Det har hitintills varit svårt att se spår av läkemedelsavstämningarna/genomgångarna i de indikatorerna som följer olämplig läkemedelsbehandling hos äldre. Nationellt ligger Västra Götaland bland de sämsta vad gäller olämpliga läkemedel hos äldre. Följsamhet till REK-listan När indikatorn infördes i februari 2011 låg följsamheten på drygt 51 procent och har sedan successivt ökat och ligger på ca 62 procent i januari 2013. Det senaste året har indikatorn legat på en jämn nivå och i stort sett alla vårdcentraler får målrelaterad ersättning för följsamheten, som är god. Indikatorn varierar i och med att REK listan ändras vart år och det finns inte längre något skäl att ha kvar målrelaterad ersättning för denna indikatorn. Antibiotika Strama 9 arbetet Arbetet att följa nationella rekommendationer vid antibiotikaförskrivning följs i flera indikatorer Andelen kinoloner av UVI-antibiotika ska ligga lågt. Indikatorn har funnits sedan införandet av vårdvalet och har successivt minskat över tid från drygt 8 procent till drygt 6 procent 2013. Följsamheten till att välja penicillin vid förskrivning av antibiotika vid övre luftvägsinfektioner ligger stabilt på en bra nivå. 9 Samverkan mot antibiotikaresistens. www.vgregion.se/strama 19

En sakta minskning av antibiotikaförskrivningen ses under de senaste månaderna. Ett behov av nya indikatorer vad gäller antibiotikaförskrivning diskuterades under 2012 och en indikator har testats vad gäller antibiotika som hämtats ut till barn 1-6 år inom 1 vecka efter att man fått diagnosen öroninflammation (som i det okomplicerade fallet ej bör antibiotikabehandlas). Denna indikator kommer att införas i Krav- och kvalitetsbok 2014. En motsvarande indikator för vuxna vad gäller luftrörskatarr planeras. Dessa nya indikatorer kan inte sättas som målrelaterad ersättning utan får utvärderas och följas på var enhet tillsammans med sin kontaktläkare mot Strama. 6.8 Övriga nya indikatorer 2013 infördes kvalitetsindikatorer kring osteoporos och antikoagulantiabehandling som en del i en satsning kring diagnoser som underbehandlats. - andel av patienter 50 år och äldre som fått diagnosen benskörhetsfraktur och därefter hur stor andel av dessa patienter som inom12 månader efter första frakturdatum har fått läkemedelsbehandling mot benskörhet. Behandling i syfte att minska risken för nya frakturer. Första analys maj 2013 visar att 20,7 patienter per 1 000 invånare, 50 år och äldre, har diagnos benskörhetsfraktur. Av de som har haft benskörhetsfraktur har 8,4 procent hämtat ut förskriven behandling mot benskörhet från apotek. Här finns en klar förbättringspotential. - andel av patienter 50 år och äldre som på sin listade vårdcentral fått diagnosen förmaksflimmer registrerad och andelen av dessa som hämtat ut blodförtunnande behandling. Behandling i syfte att minska risken för stroke. Analys i maj 2013 visar att 65,6 procent av denna patientgrupp har hämtat ut förskriven blodförtunnande behandling från apotek. Resultatet bör öka men behandlingen är inte lämplig för alla patienterna i gruppen. 6.9 Diabetes I VG Primärvårdsmodellen följs 140 indikatorer, varav flertalet för kvalitet. 40 av dessa indikatorer kan generera en målrelaterad ersättning. Då området kvalitet är mycket omfattande har området diabetes valts att belysas särskilt i uppföljningsrapporten. Arbetet med diabetes är ett exempel på kvalitetsuppföljningen i VG Primärvård. Under 2012 har diabetesvård inom primärvården hanterats genom: - Ett urval av 13 indikatorer i huvudsak från Nationella Diabetes Registret (NDR) - Öppen redovisning i SPEAR där alla vårdcentraler redovisas öppet för varandra - Regionala kunskapsseminarier inom ramen för implementering av nationella riktlinjer - Särskild utsedd läkare som besöker samtliga vårdcentraler för diskussion om de regionala indikatorerna och strategier för förbättringar - Särskilda seminarier för träning i användning av SPEAR - Målrelaterad ersättning 20

Beslutet om indikatorarbetet skedde i samverkan med det regionala diabetesrådet. Det fastställdes i juni 2010. Implementering skedde januari 2011 och återkoppling kom igång senare under våren 2011 och nu finns två års erfarenheter av modellen. Andelen patienter i det nationella diabetesregistret har fortsatt att öka och VGR har den högsta andelen patienter rapporterade till det nationella diabetesregistret. Datakvaliteten för enskilda variabler har ökat markant vilket ger vårdcentralerna mer tillförlitliga data vid jämförelser med varandra. Figur 23, andelen patienter, 50-80 år som har läkemedelsbehandlad diabetes som kunde återfinnas i det nationella diabetesregistret 2011 21

I årsrapport för det Nationella Diabetesregistret 2012 redovisas jämförelsevis bra resultat för VGR vilket redovisas i tabellen nedan. Procent som når mål VGR 2012 Riket 2012 HbA1c < 52 mmol/mol 53,8 48,9 LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l 50,0 48,2 Blodtryck < 130/80 mm Hg 29,1 23,8 Figur 24, andel som når mål för HbA1c, LDL-kolesterol samt blodtryck Andelen som uppnår mål för blodsockerkontroll (mätt som andel som uppnår mål för HbA1c) är det högsta i landet och för blodtryckskontroll de näst bästa värdena. För behandling som syftar till att normalisera LDL-kolesterol har VGR för några år sedan legat lågt i en nationell jämförelse men ligger nu något över riksgenomsnittet. Kvalitet i vården av diabetessjukdomen skulle kunna mätas från många perspektiv och dessa mått ger en begränsad bild men omfattar ändå de medicinska mått som är starkt kopplade till risk för komplikationer på lång sikt. Ett utvecklingsarbete har inletts inom diabetesregistret att mäta patientupplevd kvalitet och det arbetet skall utföras inom VGR. De uppnådda resultaten talar således för att diabetesvården i primärvård VGR håller hög kvalitet men de leder till nya frågor. Kan det vara så att ersättning för blodtrycksmål påverkar hur blodtryck mäts och registreras? Leder ökad rapportering av olika mätvärden att resultatmått späds ut med resultat från friskare patienter och därmed skenbara förbättringar? Fortsatt analys pågår av sådana frågeställningar inom ett FoU-projekt. En bedömning som redan gjorts är att ersättning för andel som når mål för blodtryck riskerar kan vara problematisk. Dels pågår en diskussion om vilka blodtrycksgränser som skall gälla vid diabetes, dels skulle det kunna bli så att det sker en glidning mot blodtrycksvärden omedelbart under målet. Samma problematik finns inte för laboratoriemätvärden som bestäms maskinellt. Även om resultaten överlag är bra finns det fortfarande en stor variation i vilken utsträckning som medicinska mål nås. Det gäller t.ex. för andel patienter som når mål för LDL-kolesterol där tre fjärdedelar av vårdcentralerna inte når värdet för Sveriges bästa landsting 2012 (Östergötland). 22

7. Medicinsk revision I uppdraget för den medicinska revisionsenheten ingår att arbeta dels stödjande mot verksamheten och dels granskande när behov föreligger. Då den medicinska revisionsenheten under 2012 varit bemannad med en läkare har den stödjande delen varit svår att genomföra på ett fullgott sätt på grund av resursskäl. Under 2013 kommer revisionsenheten att utökas med ytterligare en läkare och en distriktssköterska för att enheten skall kunna arbeta mer systematiskt och regelbundet stödja vårdenheterna för att säkerställa en god och säker vård. En granskning har på förekommen anledning genomförts under våren på 11 vårdcentraler för att få kunskap om hur diagnoskodning sker. Med våra ökade resurser kommer ytterligare granskningar inom olika områden att kunna ske. Under året har den medicinska revisionen deltagit tillsammans med hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli vid 43 uppföljningsbesök på vårdcentraler i regionen. 19 vårdcentraler i Göteborg/Södra Bohuslän, 11 vårdcentraler i Södra Älvsborg, 8 vårdcentraler i Fyrbodal samt 5 vårdcentraler i Skaraborg har besökts. Av dessa drivs 10 vårdcentraler i offentlig regi och 33 i privat regi. Fyra angelägna områden har lyfts fram förhållningssätt och sjukdomsförebyggande insatser, äldre, psykisk ohälsa samt läkemedel. Inför uppföljningsmötena har resultat från SPEAR och utbetalningsunderlagen tagits fram och legat till grund för gemensamma diskussioner. Sammanfattande kommentarer avseende uppföljningsmötena är: - Det är endast enstaka vårdcentraler som inte uppfyller kraven i Krav- och kvalitetsboken. De krav som man ej lyckats uppnå har t.ex. varit att organisera BVC-verksamheten på ett fullgott sätt, att ha webtidbok, att erbjuda sjuksköterskeledda specialistmottagningar och att ha psykolog/kurators i nära anslutning till verksamheten. Läkarbristen och därmed svårigheterna att bemanna vårdcentralen med specialist i allmänmedicin hade vid en enskild vårdcentral lett till att vårdcentralen enstaka dagar ej haft specialist på plats. - De flesta vårdcentraler har förbättrat registreringen som ligger till grund för den målrelaterade ersättningen. Det finns dock vårdenheter som ännu ej kommit igång med registrering av ett antal av de parametrar som ingår i den målrelaterade ersättning. Det gäller främst Audit, FaR och läkemedelsavstämning/läkemedelsgenomgång. - Många vårdcentraler saknar rutiner för systematiskt patientsäkerhetsarbete och avvikelserapporteringen är låg på de flesta vårdenheter. 23

- Det är stora skillnader mellan vårdenheterna när det gäller läkarbemanningen. En del vårdcentraler bemannas enbart av erfarna specialister i allmänmedicin. En liten del av vårdcentralerna har enbart specialister i allmänmedicin från bemanningsföretag. Enstaka vårdcentraler är enläkarstationer det vill säga endast en läkare arbetar på enheten. Många vårdcentraler har fast anställda specialister men behöver förstärka med bemanningsläkare (både specialister i allmänmedicin men även legitimerade läkare) för att klara sitt uppdrag. Under 2013 planeras en noggrann kartläggning av hur läkarbemanningen ser ut i regionen. - De psykosociala teamen är underdimensionerade på flera av de besökta vårdcentralerna i regionen trots att den psykiska ohälsan ökar i befolkningen. - Många vårdcentraler är missnöjda med hur samordningsansvaret för de särskilda boendena är fördelat och har önskat en tydligare skrivning/gränsdragning i Kravoch kvalitetsboken. - Enstaka vårdcentraler kommer att bli föremål för fördjupad uppföljning, några vårdcentraler har uppmanats inkomma med handlingsplaner och några följs upp under 2013. 24

8. Kompetensförsörjning och vårdcentralernas utbildningsuppdrag För att bli fullt godkänd som utbildningsvårdenhet krävs att enheten uppfyller kvalitetskriterier och bereder verksamhetsförlagd utbildning för alla yrkeskategorier som är verksamma på enheten. Från september 2012 är enheternas status i utbildningsuppdraget inlagt som en av andra kvalitetsindikatorer i SPEAR. Av vårdcentralerna i VG Primärvård: - 46 procent godkända utbildningsenheter för både VFU och läkare - 12 procent Inte godkända för utbildningsuppdrag - 51 procent klarar kvalitetskrav för utbildningsuppdrag VFU - 84 procent klarar kvalitetskrav för utbildningsuppdrag läkare För de vårdcentraler som ännu inte är godkända arbetar studierektorerna tillsammans med vårdcentralerna, genom åtgärdsplaner och uppföljningar, för att vårdcentralerna ska uppnå kvalitetskraven i Krav- och kvalitetsboken och övriga fastställda tillämpningar och krav som ingår i utbildningsuppdraget. Övervägande orsak till att vårdcentralerna inte är godkända för utbildningsuppdrag för läkare är instabil och för låg läkarbemanning. För utbildningsuppdrag VFU (verksamhetsförlagd utbildning) har påbörjats en kartläggning av behovet av handledarutbildning för att handledarmodellen enligt Regionala samverkansavtalet (RGS) ska kunna följas fullt ut. För att stimulera vårdcentraler att öka handledar- och magisterkompetens hos medarbetarna ersätts vårdcentralerna för handledarutbildning och vid kompetenshöjning. Övervägande orsak till att vårdcentraler inte är godkända för utbildningsuppdrag VFU är brist på handledarutbildade och magisterkompetenta sjuksköterskor. Förändring i Krav och kvalitetsbokens utbildningsuppdrag inför 2013 Från första juli 2012 får läkare inom EU med kompetens som allmänläkare sin kompetens godkänd i Sverige som specialistkompetens i allmänmedicin. För att verka som specialist i allmänmedicin i VG primärvård krävs en bredare kompetens än vad som oftast behövs i övriga Europa. Det gör att krav på reell kompetens för uppdraget utöver specialistkompetens är inskrivet i Krav- och kvalitetsbok för 2013. 8.1 ST-läkare Antalet ST-läkare i allmänmedicin har fortsatt att öka under 2012, särskilt mot slutet av året. I december var 311 personer anställda att jämföra med 290 personer i slutet av 2011. Då VG Primärvård startade var antalet ST-läkare cirka 220 stycken. 31 procent av STläkarna var december 2012 anställda på privata vårdcentraler att jämföras med 22 procent 2011. Första april 2012 infördes en utökning av ST-ersättningen till vårdcentraler utanför StorGöteborg för att stimulera till anställning av fler ST-läkare. Ökningen av antalet STläkare är fortfarande mest uttalad i Göteborgsområdet. 25

I Fyrbodalsområdet har också en utökning skett. Det är svårt att fullt värdera effekterna av den utökade ersättningen efter enbart drygt ett år. Nio av tio ST-läkare som under året blivit klara specialister stannar kvar i regionen. Tillgängliga data talar för att en fortsatt utökning av antalet ST-läkare i allmänmedicin behövs närmaste åren för att täcka dels vakanta distriktsläkartjänster, dels kommande pensionsavgångar. 350 Antal ST-läkare i allmänmedicin i VGR 2012 300 250 200 150 100 jan-12 apr-12 dec-12 50 0 Privata Offentliga Totalt Figur 25, utveckling andel ST-läkare hos offentliga respektive privata vårdcentraler 2013 ST-Läkare i allmänmedicin per nämnd 2012 35 30 25 jan-12 apr-12 dec-12 20 15 10 5 0 P O P O P O P O P O P O P O P O P O P O P O P O Nämnd 1 Nämnd 2 Nämnd 3 Nämnd 4 Nämnd 5 Nämnd 6 Nämnd 7 Nämnd 8 Nämnd 9 Nämnd 10 Nämnd Nämnd 11 12 Figur 26, antal ST-läkare i allmänmedicin per nämnd 2012 26

8.2 AT-läkare 200 AT-läkare anställs varje år i Västra Götaland och de sista 6 månaderna tjänstgör ATläkarna inom primärvård. Efter AT stannar merparten kvar som läkare inom VGR. Av de läkare som legitimerats efter AT 2012 har 40 procent fått ST-tjänst inom allmänmedicin i Fyrbodalsområdet, 25 procent i Södra Älvsborg, 15 procent i StorGöteborg, 17 procent i Skövde och 8 procent i Lidköpingsområdet. 8.3 Läkarstudenter Vårdcentralerna har under 2012 berett ca 450 läkarstudenter från Göteborgs Universitet praktikplatser under tre olika kurser. 8.4 VFU-studenter Vårdcentralerna har haft VFU-studenter drygt 4 000 veckor under 2012. Ca 1 800 sjuksköterskor på olika nivåer, 200 undersköterskor och 100 läkarsekreterare har haft praktik och handletts på vårdcentralerna. 8.5 Studierektorsfunktionen Studierektorer och assistenter har sedan VG Primärvård startades arbetat på fem geografiskt och organisatoriskt skilda studierektorsenheter. Enheterna har förvaltats av de offentliga primärvårdsförvaltningarna, som vid årsskiftet 2011/2012 slogs ihop till en primärvårdsförvaltning. Denna organisationsförändring gjorde också en förändring av studierektorsfunktionens organisation nödvändig. Vårdvalsenheten och Primärvårdsförvaltningen har efter diskussioner träffat en överenskommelse för 2013-2014 som innebär att Närhälsan ska ansvara för att organisera, utveckla, administrera och bemanna studierektorsfunktionen i en samlad studierektorsenhet, för alla godkända vårdenheter inom VG Primärvård oavsett driftsform och geografisk lokalisering. Hälso- och sjukvårdsavdelningen ska fortsatt ha ansvar för strategisk utveckling av utbildningsuppdraget och långsiktig kompetensförsörjning. Vårdvalsenheten ska genom Regional studierektor godkänna vårdenheter som utbildningsvårdenheter, ansvara för utveckling och uppföljning av utbildningsuppdraget och studierektorsfunktionen samt handlägga oklarheter och tvister i utbildningsfrågor inom VG Primärvård. 27

9. Besök vårdcentraler Totala antalet besök fortsätter att öka Antalet vårdcentraler i VG Primärvård har efter den kraftiga ökningen vid införandet av vårdvalet (drygt 60 nya vårdcentraler) varit relativt stabil. Sedan 2010 har antalet vårdcentraler varit cirka 200. Inför införandet av VG-Primärvård fanns farhågor att antalet besök skulle minska eftersom ersättningsmodellen bygger på kapitering istället för ersättning per prestation. Efter drygt tre år kan konstateras att besöken hittills istället har ökat, totalt utfördes under 2012 cirka 225 000 fler besök jämfört med innan VG- Primärvård infördes. Inledningsvis bestod ökningen av fler läkarbesök medan besök hos sjuksköterskor, psykolog/psykoterapeut/ kurator minskade. Under 2012 fortsatte det totala antalet besök att öka jämfört med de tre föregående åren. Ökningen skiljer sig dock från föregående år så tillvida att besök hos läkare minskade något medan besök hos sjuksköterska och psykolog däremot ökade. Detta kan vara en rimlig utveckling då ersättningen bör stimulera till bästa effektiva omhändertagandenivå. 4 000 000 3 500 000 3 000 000 2 500 000 2 000 000 1500000 1000000 500000 - Läkarbesök Sjuksköterskebesök Besök psykolog, psykoterapeut & kurator Övriga besök Totalt antal besök 2009 2010 2011 2012 Figur 27, antal utförda besök per år. 10 Antalet besök hos yrkeskategorierna psykologer, psykoterapeuter och kuratorer ökar något. Den största ökningen återfinns hos psykologer, där antalet besök ökat med knappt 10 000 besök sedan förra året. Antalet besök hos psykolog är nu nästan 4 000 fler än året innan VG Primärvård infördes. Även besök hos psykoterapeut ökar något. Antalet besök utförda av kurator fortsätter dock alltjämt att minska. 10 Källa: VEGA. 2009 avser perioden 1 oktober 2008 30 september 2009. 2010 avser perioden 1 oktober 2009 30 september 2010. 2011 och 2012 avser 1 januari 31 december. Övriga besök innehåller biomedicinsk analytiker, fotvårdare, logoped, pedagog, sjukvårdsbiträde, undersköterska, annan vårdgivarkategori, okänd vårdgivarkategori, arbetsterapeut samt sjukgymnast. 28

160 000 140 000 120 000 100 000 80000 60000 40000 20000-2009 2010 2011 2012 Psykolog Psykoterapeut kurator Totalt Figur 28, antal utförda besök per år, psykolog, psykoterapeut, kurator 11 Ökning av läkarbesök har avstannat Antalet läkarbesök på vårdcentral har ökat med ungefär 300 000 besök (15 procent) jämfört med före VG Primärvård. Under 2011 utfördes 2 343 000 läkarbesök inom VG Primärvård och 2012 var motsvarande siffra 2 328 000 läkarbesök. Under 2012 minskade således antalet läkarbesök med 15 000 besök (0,6 procent). Minskningen förklaras i sin helhet med färre besök kvällar och helger (-20 000 besök, se nedan). Dagtid har antalet läkarbesök ökat med cirka 5 000 besök. I genomsnitt har tillgången till läkarbesök per invånare under 2012 minskat från 1,47 besök/invånare/ år till 1,45 besök/invånare/år och varierar mellan ca 1,2 till 1,7 inom regionen. Tillgängligheten till läkarbesök har minskat något i nämnd 11 (Göteborg, Hisingen) och 12 (Nordöstra Göteborg), medan tillgängligheten ökat något i nämnd 8 (Sjuhärad) och 9 (Västra Skaraborg). En förklaring till förändringen är dels att antalet invånare i regionen ökar och dels att det totala antalet utförda läkarbesök minskat något (cirka 0,6 procent). 2,00 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 2008 2009 2010 2011 2012 Nämnd 1 Nämnd 2 Nämnd 3 Nämnd 4 Nämnd 5 Nämnd 6 Nämnd 7 Nämnd 8 Nämnd 9 Nämnd 10 Nämnd 11 Nämnd 12 Figur 29, läkarbesök per invånare och nämnd 11 Källa: VEGA. 2009 avser perioden 1 oktober 2008 30 september 2009. 2010 avser perioden 1 oktober 2009 30 september 2010. 2011 och 2012 avser 1 januari 31 december. 29

Besök kvällar och helger Vad gäller besök kvällar och helger (jourbesök) saknas jämnförbar statistik från perioden innan införandet av VG Primärvård. Antalet läkarbesök kvällar och helger har sedan 2010 ökat med knappt 11 000 besök (ca 4 procent) varav cirka 4 000 (ca 4 procent) på lördag, söndag och helgdagar. Under 2012 skedde dock en minskning jämfört med året innan med cirka 16 000 läkarbesök. Som beskrivits i kapitel 2.2 minskade antalet kvälls- helgöppna mottagningar under 2012 till följd av sammanslagning av jourområdena. En annan förklaring till minskningen är förändrade registreringsrutiner, då incitament att särredovisa besök på kvällar och helger inte längre finns efter att den extra ersättningen (500 kronor) för besök på kvällar och helger togs bort för icke listade patienter. Kostnadsansvaret för besök på natten övergick till nämnderna som i de flesta fall löst detta genom överenskommelser med sjukhusen. Bland annat stängde Gamlestadens jourmottagning sin nattöppna mottagning. De eventuella besök som görs efter denna förändring registreras i sjukhusens journalsystem och ingår därför inte i primärvårdsstatistiken. Under 2012 har andelen besök minskat under lördag, söndag och helgdag totalt inom VGPV med 8 procent. Ett uppdrag finns att följa eventuella patientströmmar mellan vårdnivåerna till följd av införandet av VG Primärvård. Under 2012 kan konstateras att även besök på lördag, söndag och helgdag vid sjukhusens akutmottagningar minskat med cirka 2 procent. Minskningen avser besök som inte lett till inskrivning. Eftersom besöken på akutmottagningar inte ökat är det svårt att dra som slutsats att primärvårdsbesök har övervältrats på sjukhusens akutmottagningar. 2009 2010 2011 2012 VGPV totalt 2 020 368 2 224 972 2 343 128 2 327 639 VGPV varav kväll/helg VGPV varav lördag/söndag Akutmott. totalt VGR ej inskrivningsbesök Akutmottagningar. totalt VGR ej inskrivningsbesök varav lördag/söndag. Figur 30, antal besök 2009-2012 13 171 075 *12 258 810 285 689 269 692 107 273 121 477 111 456 218 561 219 683 238 255 237 409 58 657 59 950 65 864 64 607 12 Innan VGPV infördes är jämförbarheten i antalet besök inte fullständig 13 Källa: VEGA, antal läkarbesök per år. 30

Invånarnas följsamhet till vald vårdcentral Sedan VG Primärvård infördes har invånarnas följsamhet att söka sin vård på den valda vårdcentralen ökat succesivt. Det finns små regionala variationer som kan förklaras genom till exempel reella valmöjligheter och tillgång till vård. I VG Primärvård finns en differentierad patientavgift för att stimulera till besök på vald vårdcentral. Inför 2012 höjdes patientavgiften vid besök på icke vald vårdcentral från 200 kronor till 300 kronor, vilket kan ha haft inverkan. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 Norra Bohuslän Andel besök på vald vårdcentral per år inklusive taxeläkare allmänmedicin och exklusive jourenheter 2 Dalsland 3 Trestad 4 Tjörn, Öckerö, Kungälv, Stenungsund och Ale 5 Göteborg, Centrum- Väster 6 Mitten-Älvsborg 7 Partille, Härryda, Mölndal 8 Sjuhärad 9 Västra Skaraborg 10 Östra Skaraborg 11 Göteborg, Hisingen 12 Nord-Östra Göteborg VGR-snitt 2010 2011 2012 Figur 31, andel besök på vald vårdcentral per år 31

10. Ekonomiska effekter av VG Primärvård Inför genomförandet av VG Primärvård noterades påtaglig variation mellan olika hälsooch sjukvårdsnämnder, både vad gäller primärvårdsuppdragets omfattning och dess ersättning per invånare. Det var därmed oundvikligt att den nya och regionalt enhetliga ersättningsmodellen för VG Primärvård skulle medföra viss omfördelning jämfört med utgångsläget. Det finns fortfarande variation mellan de olika hälso- och sjukvårdsnämndernas kostnader för det uppdrag som ingår i VG Primärvård, men skillnaden har, totalt sett, minskat. Ett skäl till kvarstående skillnader är varierande gränssnitt mellan VG Primärvård och andra vårdgivare, bland annat sjukhusen och kommunerna. I Figur 32 framgår respektive hälso- och sjukvårdsnämnds kostnad för VG Primärvård per invånare år 2012. Varje nämnds kostnad framgår i relation till genomsnittet i regionen (1,00). De hälso- och sjukvårdsnämnder som avviker mest under 2012 har betalat 37,0 procent mer respektive 12,8 procent mindre än genomsnittet i regionen, att jämföra med avvikelse mellan 36,2 procent mer och 12,0 procent mindre 2011. Den hypotes som angavs inför genomförandet av VG Primärvård om en allmän rörelse mot regionsnittet uppfylls därmed inte. Endast fyra av tolv hälso- och sjukvårdsnämnder rör sig mot regionsnittet mellan åren 2011 och 2012. 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 Tolk Geografi Socioekonomi Kvalitet Täckningsgrad Vårdtyngd Ålder och kön 0,00 HSN 1 HSN 2 HSN 3 HSN 4 HSN 5 HSN 6 HSN 7 HSN 8 HSN 9 HSN 10 HSN 11 HSN 12 Figur 32, kostnad för VG Primärvård per invånare och hälso- och sjukvårdsnämnd, i relation till genomsnittet i regionen (1,00) år 2012 32

I Figur 32 kan även utläsas hur de olika ersättningskomponenterna påverkar utfallet. Ersättning för vårdtyngd (den andra markeringen nedifrån) har stor påverkan på variation mellan hälso- och sjukvårdsnämndernas kostnad för VG Primärvård. Vårdtyngden är relativt sett lägre i centrala Göteborg (HSN 5) och södra Bohuslän (HSN 7) än i resten av Västra Götaland, vilket är den enskilt största förklaringen till att kostnadsläget där avviker. Även i Göteborg Hisingen (HSN 11) och Göteborg Nordost (HSN 12) är vårdtyngden lägre, men där uppvägs avvikelsen något av att vårdenheterna får ta del av särskild ersättning för socioekonomi. Vårdtyngden är relativt sett högre i norra Bohuslän (HSN 1) och Dalsland (HSN 2) än i resten av Västra Götaland. Ytterligare en förklaring till att kostnadsläget i norra Bohuslän och Dalsland avviker från övriga delar av Västra Götaland är att vårdenheterna där som regel får en relativt hög ersättning för täckningsgrad och samtidigt får ta del av särskild ersättning för geografi. Den omfördelning som har skett mellan olika delar av Västra Götalandregionen var i huvudsak förväntad. Det har inte skett någon generell kostnadsökning för uppdraget efter genomförandet av VG Primärvård. Några hälso- och sjukvårdsnämnder har fått en ökad kostnad, men ökningen vägs upp av kostnadsminskningar i andra. De utbetalningar som har gjorts till vårdenheterna inom VG Primärvård avseende verksamhet under år 2012 summeras till knappt 5 183 mnkr, att jämföra med den av regionfullmäktige angivna budgetnivån om 5 267 mnkr. Avvikelsen mot budget beror på att den genomsnittliga täckningsgraden samt måluppfyllelse av angivna kvalitetsmål är lägre än vad som beräknats i budget. Skillnaden har minskat jämfört med föregående år, då budgeten för målrelaterad ersättning för kvalitet nu har beräknats utifrån en målnivå som anses vara möjlig att nå under budgetåret och inte som tidigare utifrån att samtliga vårdcentraler skulle nå den översta målnivån för alla målrelaterade kvalitetsindikatorer. 33

11. Ersättning VG Primärvård I VG Primärvård, liksom i alla vårdvalsmodeller, tillämpas samma regelverk och ersättning för samtliga vårdenheter, oavsett driftsform eller geografiskt läge. Merparten av ersättningen följer invånarnas val av vårdenhet. Ersättningsmodellen för VG Primärvård består av följande delar: 1. primärvårdspengen, vilken följer invånarens val av vårdenhet och baseras på antalet vårdvalspoäng, vilka beräknas utifrån ålder och kön respektive vårdtyngd 2. målrelaterad ersättning för vårdenhetens täckningsgrad och uppfyllelse av angivna kvalitetsindikatorer 3. särskild ersättning för vårdenhetens geografiska och socioekonomiska förutsättningar 4. särskild ersättning när tolk har använts 5. ersättning för eventuella särskilda uppdrag Någon möjlighet till lokala variationer, utöver effekter av de parametrar som ingår i modellen, finns inte. Särskilda riktade statsbidrag och regionala satsningar kan tillkomma, men då enligt samma regelverk i hela Västra Götaland. I den första versionen av Krav- och kvalitetsbok för VG Primärvård fastställdes ersättningsmodellens konstruktion, det vill säga viktningen mellan de ingående delarna, till och med år 2011, med undantaget att andelen målrelaterad ersättning för kvalitet kunnat utökas. Detta innebär att det inför 2012 var det första tillfället att göra några andra justeringar. Av denna anledning genomfördes under 2011 ett uppdrag att analysera effekterna av det då tillämpade regelverket och föreslå korrigeringar inför 2012. En partssammansatt grupp genomförde uppdraget och föreslog några justeringar inför 2012 och beskrev ytterligare några, vilka skulle ge större ekonomiska konsekvenser för enskilda vårdcentraler, att tas under övervägande inför en ny avtalsperiod. I det följande beskrivs de olika komponenterna i ersättningsmodellen, inklusive de justeringar som började gälla den 1 april 2012. I några delar kommenteras utfallet särskilt. 11.1 Ersättning för ålder och kön Ersättning baserad på ålder och kön motsvarar cirka 43 procent av den totala ersättning som betalas till vårdcentralerna inom VG Primärvård. Ersättning utgår för det antal listningspoäng som de invånare som har sitt vårdval på vårdcentralen genererar. I denna ersättningsdel ingår grundersättning för alla som har sitt vårdval vid vårdcentralen, vilken är avsedd ersätta bland annat för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser samt för den beredskap som vårdcentralerna förväntas ha. Antalet listningspoäng beräknas med utgångspunkt i gällande viktlista baserad på kön och ålder i 1-årsintervall. Den viktlista som gällt sedan genomförandet av VG Primärvård ersattes av en reviderad version i Krav- och kvalitetsbok 2012. Denna bygger på senare konsumtions-data och kostnader för särskilda näringslösningar vägs inte längre in. Genomförandet av den nya viktlistan innebar att det totala antalet listningspoäng i modellen ökade med cirka 20 procent, vilket möttes av en minskad ersättning per poäng. Förändringen medförde viss omfördelning av ersättning mellan vårdcentralerna. 34

Befolkningen i Västra Götaland ökar. Vid slutet av år 2012 fanns 1 596 943 listade invånare i Västra Götaland, att jämföra med 1 587 332 invånare ett år tidigare. Befolkningsökningen medför att den totala ersättningen inom VG Primärvård ökar över tid, med mellan 35 och 40 mnkr per år. 11.2 Ersättning för vårdtyngd ACG (Adjusted Clinical Groups) är ett verktyg som kan användas såväl för att beskriva hälsotillstånd i befolkningen som för att fördela sjukvårdsresurser efter förväntad vårdtyngd. Västra Götalandsregionen använder verktyget bland annat för att kompensera vårdcentralerna inom VG Primärvård utifrån den sjuklighet som de möter och behandlar. Fördelning enligt ACG sker utifrån antagandet att de diagnoser som har registrerats under en tidsperiod bakåt i tiden avgör individernas sjuklighet och behov av insatser framåt i tiden. Ersättningen för vårdtyngd motsvarar cirka 43 procent av den totala ersättning som betalas till vårdcentralerna inom VG Primärvård. Ersättningen baseras på den ACG-vikt, vilken alltså ska spegla den samlade sjukligheten, som de invånare som har sitt vårdval vid vårdcentralen bär med sig. Varje månad beräknas relativ ACG casemix per vårdcentral utifrån alla diagnoser som har registrerats inom primärvård under en tidsperiod om 15 månader. Senast kända vårdval avgör vilken vårdcentral som får tillgodoräkna sig en individs diagnoser. Denna del i ersättningsmodellen är relativ, vilket innebär att vårdcentralernas genomsnittliga relativa ACG casemix, vid varje mättidpunkt, uppgår till 1,00, oavsett hur den faktiska vårdtyngden utvecklas. För att koppla ersättningen till vårdcentralens storlek multipliceras ACG-poängen med antalet listningspoäng. Registreringen av diagnoser inom primärvård har intensifierats sedan beslutet att genomföra VG Primärvård. Detta har medfört en synlig ökning av den totala ACGviktsumman. Den första utbetalningen av ersättning baserad på ACG avsåg vårdval per den 31 oktober 2009 och diagnosdata från perioden 1 juli 2008 30 september 2009. För perioden fanns 3 006 366 diagnoser registrerade inom primärvård. Den diagnosfil som avser perioden 1 oktober 2011 31 december 2012 innehöll 7 815 776 diagnoser, vilket innebär att antalet diagnoser sedan start av VG Primärvård har ökat med 160 procent. Under år 2012 har antalet diagnoser ökat med 13,3 procent. Detta innebär att ökningstakten har avtagit. Under 2011 ökade antalet diagnoser med 26,5 procent och under 2010 med 57 procent. Andelen invånare med någon diagnos från primärvård under en 15-månadersperiod har sedan VG Primärvårds start ökat från 55,8 till 67,7 procent. Variationen mellan de olika vårdenheterna är påtaglig men har minskat över tid. Vid den första ersättningsberäkningen hade den vårdenhet vars relativa ACG casemix var lägst ett värde på 0,28 och den med högst ett värde på 1,56. Vid den beräkning som baserades på vårdval per den 31 december 2012 varierade värdet mellan 0,38 och 1,37. Det näst lägsta värdet uppgick till 0,57. 188 av totalt 200 vårdenheter hade vid denna mätning en relativ ACG casemix mellan 0,70 och 1,30. 35

Den ökade diagnoskodningen innebär att antalet patienter med kroniska sjukdomar enligt den regionala vårddatabasen nu stämmer bättre med andra uppskattningar. Framöver behöver det ingå i förvaltning av ersättningsmodellen för VG Primärvård att göra en årlig värdering av hur stor del av ökningen av ACG-vikt som beror på förbättrad registrering och vad som är tecken på en faktisk vårdtyngdsökning. Det finns även behov att den medicinska revisionen framöver inkluderar granskning av diagnosregistrering. Användning av detta verktyg som grund för ersättning förutsätter att samtliga vårdgivare följer de regelverk som Socialstyrelsen har fastställt för registrering av diagnoser samt agerar utifrån god medicinsk etik. Beräkning av ACG casemix förutsätter kostnadsvikter. För närvarande används sammanvägda kostnadsvikter från de landsting i Sverige som hade KPP för sin primärvård år 2006, nämligen Östergötland och Blekinge. Det finns tecken på att dessa vikter inte speglar de förutsättningar som gäller inom VG Primärvård på ett rättvisande sätt. Precisionen i resursberäkningen kommer att förbättras när det blir möjligt att istället använda kostnadsvikter från Västra Götaland, då dessa speglar det uppdrag som gäller för VG Primärvård och baseras på det gränssnitt mellan olika huvudmän och vårdnivåer som finns här. Det anges i Krav- och kvalitetsboken att samtliga vårdcentraler inom VG Primärvård ska förmedla information om kostnad per patient (KPP), enligt anvisningar från Västra Götalandsregionen, så snart sådana finns tillgängliga. Det är nödvändigt att tillräckliga resurser avsätts för detta arbete. I den rapport som avlämnades efter arbetet med revidering av ersättningsmodellen för VG Primärvård inför 2012 anges att regionala kostnadsvikter ska användas för beräkning av ACG så snart sådana finns att tillgå. Arbetsgruppen ansåg att man, när denna förändring har genomförts kan överväga att göra ytterligare justeringar i regelverket, bland annat att göra ersättningen för vårdtyngd relativ inom sig själv samt att låta ersättning för läkemedel utgå genom ACG istället för baserat på ålder och kön 11.3 Målrelaterad ersättning för täckningsgrad Målrelaterad ersättning för täckningsgrad syftar till att öka andelen öppenvårdsbesök som sker inom primärvård. Definitionen innebär att täckningsgraden ökar om antalet besök som sker inom sådan verksamhet som vårdcentralerna har kostnadsansvar för ökar mer än antalet besök i annan specialiserad öppenvård. Täckningsgraden beräknas varje månad utifrån de öppenvårdsbesök som skett under en period om sex månader. Valet av uttagsperiod medför att täckningsgraden fluktuerar över tid, bland annat beroende på vilka månader som ingår samt antal vardagar under perioden. Ersättningen kopplas till vårdcentralens storlek och utgår med ett angivet belopp per listningspoäng och månad för varje procentenhet som vårdcentralens täckningsgrad överstiger 50 procent till en maximal nivå om 80 procent. Den genomsnittliga täckningsgraden, beräknad utifrån konsumtion under perioden april oktober 2012 var 61,1 procent och variationen mellan vårdenheterna låg mellan 48 och 76 procent. Tre vårdcentraler hade en täckningsgrad som understiger 50 procent, samtliga i Göteborg. Målrelaterad ersättning för täckningsgrad motsvarar för närvarande knappt 6 procent av den totala ersättning som betalas till vårdcentralerna inom VG Primärvård. 36

Täckningsgraden är generellt högre vid vårdcentraler i mindre kommuner och områden med glesare befolkning, där tillgången till annan specialistvård är lägre, än vid vårdcentraler i storstadsområden med högre tillgänglighet till specialiserad vård. Detta innebär att det kan antas att vårdcentralerna i förstnämnda områden tillgodoser en större del av befolkningens vårdbehov. Det innebär också att det finns en hög grad av korrelation mellan vårdcentraler med hög täckningsgrad och de som får särskild ersättning för geografi. Av de tretton vårdcentraler som vid ovan nämnda beräkning hade en täckningsgrad över 70 procent finns 11 i Skaraborg, Dalsland och norra Bohuslän. Arbete pågår för att återkommande ge vårdcentralerna möjlighet att granska vilka vårdkontakter som ingår i såväl täljare som nämnare vid beräkning av täckningsgraden. 11.4 Målrelaterad ersättning för kvalitet Uppföljningsplanen i Krav- och Kvalitetsbok för VG Primärvård version 2012 innehåller 140 indikatorer. För samtliga dessa synliggörs utfall och utveckling per vårdenhet genom det IT-stöd som Västra Götalandsregionen har införskaffat för ändamålet (SPEAR). Målrelaterad ersättning för kvalitet kan år 2012 utgå för 40 kvalitetsindikatorer. Dessa har tonvikt på registrering, för att stödja en fortsatt utveckling mot fler tillförlitliga resultatmått. För tre av kvalitetsindikatorerna utgår ersättning, om målet är uppnått, med ett fast belopp per månad oavsett vårdcentralens storlek. För resterande 37 indikatorer tillämpas ett gemensamt regelverk, vilket innebär att varje indikator har en poängvikt, vilken markerar dess betydelse relativt de övriga. För flertalet av nämnda 37 indikatorer har två måltal fastställts. En undre gräns under vilken ingen ersättning faller ut och en övre gräns som ger maximal ersättning och över vilken ingen ytterligare ersättning ges. Ersättningen kopplas till vårdcentralens storlek, genom antalet listningspoäng. Till och med budget 2011 utgick budgetberäkningen för denna ersättningskomponent ifrån att samtliga vårdcentraler skulle nå den översta målnivån för alla målrelaterade indikatorer. Från budget 2012 förändrades beräkningen till att utgå ifrån antagen genomsnittlig måluppfyllelse, vilket innebar en anpassning till den budgetteknik som sedan tidigare använts för övriga delar i ersättningsmodellen. Detta medförde att den budgeterade andelen målrelaterad ersättning för kvalitet såg ut att minska från 4,3 till 3,1 procent, men det var i realiteten enbart en förändring i beräkningsteknik. Av den ersättning som totalt utbetalades till vårdcentralerna inom VG Primärvård år 2012 beräknas målrelaterad ersättning för kvalitet utgöra cirka 2,4 procent, vilket är samma andel som år 2011. Det kan konstateras att registrering av olika typer av data, bland annat diagnoser i journalsystem och uppgifter i kvalitetsregister, har ökat markant sedan de började användas som underlag för beräkning av ersättning. Under förutsättning att registrering sker på ett korrekt sätt skapar detta möjligheter att göra sammanställningar av god kvalitet till vårdcentralerna. I flera fall används åtgärdskoder som grund för kvalitetsindikatorer. Det är för tidigt att avgöra om den kraftigt ökade registreringen av dessa koder leder till faktisk patientnytta, men hittills har den ökade registreringen av åtgärdskoden läkemedelsavstämning inte medfört någon synlig förbättring i förskrivning av läkemedel. Det finns en risk att målrelaterad ersättning i detta fall stimulerar registrering av koden snarare än verkningsfulla läkemedelsgenomgångar. 37

11.5 Särskild ersättning för geografi Syftet med denna ersättningskomponent är att stimulera till etablering av vårdcentraler också i mer glest befolkade delar av Västra Götaland. Genom denna faktor får vårdcentraler i utvalda områden kompensation för merkostnader bland annat i samband med mellanliggande och extern provtagning, för längre transporter och resor samt för att verksamheten, för att följa anvisningar i Krav- och kvalitetsboken och i fastställda vårdprogram, behöver dimensioneras för ett större befolkningsunderlag än det som finns i närområdet. Särskild ersättning för geografi utgår baserat på respektive vårdcentrals geografiska belägenhet, värderad utifrån dess avstånd till närmaste större ort, avstånd till närmaste sjukhus med medicinsk akutmottagning samt befolkningstäthet i den kommun där vårdcentralen är belägen. Dessutom finns ett ö-tillägg, vilket riktas till vårdcentraler belägna på ö utan bro. Inför 2012 modifierades beräkningen av ö-tillägget något, så att ett sådant även tillgodoräknas vårdcentraler på ö med bilfärja. Maximalt utfall är 22 poäng (6 för var och en av de tre först nämnda värderingsgrunderna samt maximalt 4 ö-poäng). Ersättning för geografi utbetalas varje månad med ett fastställt belopp, vilket fördelas till vårdenheter med fler än 9 poäng och relateras till respektive vårdcentrals storlek genom antalet listningspoäng. Totalt fördelades nästan 101 mnkr genom denna faktor år 2012. Denna komponent i ersättningsmodellen är relativ, vilket innebär att ersättningen per poäng beror på hur många vårdcentraler som valt att etablera sig i områden där sådan ersättning utfaller. 11.6 Särskild ersättning för socioekonomi Socioekonomiska faktorer kan ha betydelse för uppkomst av ohälsa, förekomst av sjukdom och för individers livslängd, men även påverka benägenheten att söka vård. Det sistnämnda gör att det finns risk att socioekonomiskt svaga grupper inte har en rättvisande vårdtyngd. Särskild ersättning för socioekonomi utgår till vårdenheter med hög socioekonomisk belastning, beräknad enligt CNI (Care Need Index). Detta index är framtaget för svensk primärvårdsverksamhet och innehåller följande variabler och viktning; Andelen ensamboende äldre (>64 år) 6,15 Andelen arbetslösa (18-64 år) 5,13 Andelen födda utomlands 14 5,72 Andelen ensamstående föräldrar (Barn 0-15 år) 4,19 Andelen lågutbildad arbetskraft 3,97 Andelen barn under 5 år 3,23 Andelen flyttningar senaste året 4,19 Figur 33, care need index, variabler och viktning 14 Födda i Syd- och Östeuropa, Asien, Afrika eller Sydamerika 38

Vårdcentralernas CNI beräknas varje månad av SCB, med utgångspunkt i tillgängliga data i SCBs register samt aktuella vårdval. Ersättning utgår till vårdcentraler vars CNI per listad invånare överstiger 2,5 och relateras till vårdcentralens storlek genom antalet listningspoäng. Till och med år 2011 var denna del i ersättningsmodellen relativ, vilket innebär att ett på förväg fastställt belopp (100 mnkr per år) fördelades till de vårdcentraler som nådde tröskelvärdet. Från och med år 2012 har beräkningstekniken förändrats så att de vårdcentraler som når tröskelvärdet får ersättning med ett angivet belopp utifrån antal listningspoäng och nivå över tröskelvärdet. Det är stor spridning i CNI mellan vårdcentralerna inom VG Primärvård. I december 2012 varierade CNI per listad invånare mellan 1,13 och 5,43. 51 vårdcentraler hade ett index över 2,5. Dessa återfinns som regel i områden som har hög socioekonomisk utsatthet också enligt andra mätningar. Under 2012 har totalt cirka 108,3 mnkr utbetalats till vårdcentralerna genom denna del i ersättningsmodellen. Detta motsvarar knappt 2,1 procent av totalt utbetald ersättning. Den fil som SCB levererar varje månad innehåller även uppgifter om de variabler som CNI baseras på. I den fil som avser data per den 31 december 2012 kan bland annat utläsas att: - vid fem vårdcentraler är mer än 30 procent av de personer som har sitt vårdval där födda utanför västvärlden, vid ytterligare åtta är andelen över 20 procent, medan motsvarande siffra för fem vårdcentraler är mindre än en procent och vid ytterligare 85 mindre än tre procent. - andelen listade som är arbetslösa varierar mellan 4,6 och 25,8 procent. För 65 vårdcentraler är andelen lägre än nio procent och för elva är andelen över 20 procent. - andelen lågutbildade som har sitt vårdval vid en vårdcentral varierar mellan 2,3 och 14,7 procent. För 39 vårdenheter är andelen lägre än fem procent och för lika många är andelen över tio procent. 11.7 Särskild ersättning för deltagande i regionövergripande grupper Särskild ersättning kan från år 2012 utgå för deltagande i vissa, särskilt angivna, regionövergripande grupper av strategisk karaktär. Ersättning utgår med ett fast belopp per månad beroende på den arbetsinsats som uppdraget förväntas fordra, till de vårdcentraler där representanter för VG Primärvård är anställda. 39

12. Vårdcentralernas kostnadsansvar Den ersättning som utbetalas till en vårdcentral förväntas täcka alla kostnader för drift av den egna vårdcentralen, inklusive bland annat hälsofrämjande och förebyggande insatser, samverkan med vårdgrannar och myndigheter, personal, lokaler, läkemedel, medicinsk diagnostik samt respektive organisations kostnader för overhead inklusive för uppdraget nödvändiga IT-stöd 15. Den omfattar också kostnader för vård som de invånare som har valt vårdcentralen får hos andra offentligt finansierade aktörer som bedriver vård inom det uppdrag som VG Primärvård innebär. Generellt tillämpas ett förskrivarbaserat kostnadsansvar inom hälso- och sjukvården i Västra Götalandsregionen. För vårdcentralerna inom VG Primärvård innebär detta att de i princip har kostnadsansvar för det som beställs, förskrivs eller begärs därifrån. Detta gäller om annat inte angivits särskilt. Grunden för all förskrivning och beställning är det behandlingsansvar som vårdcentralen har för patienten. I det följande beskrivs några delar i vårdcentralernas kostnadsansvar, inklusive de justeringar som började gälla den 1 april 2012 samt eventuellt synliga resultat av dessa justeringar. 12.1 Besök hos andra vårdgivare Varje vårdcentral har kostnadsansvar för besök som de personer som har sitt vårdval vid vårdcentralen gör: - vid andra vårdcentraler samt kvälls- och helgöppna mottagningar inom VG Primärvård - hos vårdgivare med vårdavtal gällande insatser som ingår i vårdcentralens uppdrag - hos specialist i allmänmedicin som bedriver verksamhet enligt nationella taxan - hos vårdgivare i andra landsting, för insatser som ingår i vårdcentralens uppdrag För dessa besök tillämpas en regiongemensam prislista, vilken anger att ett läkarbesök kostar 500,- kronor (inklusive schablon för läkemedel och medicinsk diagnostik) och ett besök hos andra yrkeskategorier inom uppdraget 300,- kronor. Tillägg utgår vid hembesök samt i vissa fall under juni, juli och augusti. När en vårdcentral inom VG Primärvård utför hälso- och sjukvårdstjänster för personer som valt en annan vårdcentral ger det en intäkt enligt samma prislista. Detsamma gäller för besök som görs av utlandssvenskar eller patienter bosatta i annat landsting än Västra Götalandsregionen. Ekonomisk reglering av dessa besöksströmmar sker genom avdrag och tillägg i det IT-stöd som hanterar utbetalning av ersättning till vårdcentralerna. Den Krav- och kvalitetsbok som började gälla den 1 april 2012 innebar flera justeringar i det regelverk som avser vårdcentralernas kostnadsansvar för besök hos andra vårdgivare: - Tidigare innehöll den regiongemensamma prislistan för besök som görs av personer som har sitt vårdval vid vårdcentralen gör hos andra vårdgivare inom uppdraget ett tillägg för besök som skett kvällar och helger. Detta ströks nu. 15 I de fall då Västra Götalandsregionen inte väljer att göra obligatoriska IT-stöd tillgängliga för alla utan att belasta vårdenheterna med någon kostnad för detta 40

- Sommartillägget i den regiongemensamma prislistan justerades så att det endast utgår då besök görs av invånare som har sitt vårdval på en vårdcentral belägen i en annan kommun än där besöket sker samt när besöket görs på vårdcentral belägen på ö utan bilfärja. - Vårdcentralernas kostnadsansvar för besök som personer som har sitt vårdval vid vårdcentralen gör hos specialister i allmänmedicin verksamma enligt den så kallade nationella taxan begränsades till 4 besök per invånare och år. - Vårdcentralerna hade tidigare kostnadsansvar för besök som personer som har sitt vårdval på vårdcentralen gör på nattöppna jourmottagningar. Detta kostnadsansvar ströks nu. De två först nämnda förändringarna enligt ovan förväntades innebära att omfattningen av ekonomiska flöden mellan vårdcentralerna skulle minska. Vårdcentraler med större utflöde än inflöde av patienter under de tider som avses förväntades förbättra sitt resultat till följd av denna förändring, men den ger ingen likvidpåverkan på Västra Götalandsregionen som ägare av modellen. De förändringar som beskrivs i den tredje och fjärde punktsatsen ovan förväntades innebära att vårdcentralernas kostnader skulle minska och hälso- och sjukvårdsnämndernas öka. Den totala budgetramen för VG Primärvård minskade därför med 30 + 15 mnkr till följd av dessa förändringar. Några studier har genomförts för att klargöra vilka effekter ovan nämnda justeringar har gett: - Antalet besök som har medfört sommartillägg år 2012 har jämförts med motsvarande tal för år 2011. Totalt sett har antalet minskat med 50 procent. Alla vårdcentraler utom de som finns i turisttäta områden (Bohuskusten) har fått kraftigt sänkta intäkter för besök gjorda under sommarmånaderna av personer som har sitt vårdval någon annanstans. Samtliga vårdcentraler har fått sänkta kostnader till följd av justeringen. Detta stämmer väl överens med vad som kunde förväntas. - Det nya regelverket om tak i vårdcentralernas kostnadsansvar för besök som skett hos läkare i allmänmedicin verksamma enligt den så kallade nationella taxan har inneburit att vårdcentralerna inte har behövt betala för 23 985 besök hos dessa under perioden mars oktober 2012. För att få helårsvärde saknar beräkningen fyra högproduktiva månader under vilka det antas ske cirka 3 500 besök per månad. Totalt motsvarar dessa besök en utebliven kostnad för vårdcentralerna om cirka 19 mnkr. 12.2 Medicinsk diagnostik Varje vårdcentral har kostnadsansvar för alla typer av medicinsk diagnostik som har beställts därifrån. Fakturering av beställda insatser sker utan inblandning från Vårdvalsenheten eller Hälso- och sjukvårdsavdelningen. 41

12.3 Obligatoriska IT-stöd Vårdcentralerna har kostnadsansvar för de IT-stöd som behövs för att fullgöra uppdraget. I Krav- och kvalitetsboken anges ett antal IT-stöd som vårdcentralerna ska ansluta sig till. Några av dessa tillhandahålls av Västra Götalandsregionen, som debiterar vårdcentralerna för deras tillgång till systemen. Denna hanteringsordning medför onödig administration, varför det inför 2012 uttalades en ambition att samtliga IT-stöd som tillhandahålls av Västra Götalandsregionen och är obligatoriska för vårdcentralerna ska finansieras utanför modellen. Ett första steg togs i den Krav- och kvalitetsbok som gäller från den 1 april 2012, då finansieringen av SVPL-Klara och KIV lyftes bort ur vårdcentralernas kostnadsansvar. Denna förändring innebär en minskad kostnad för vårdcentralerna och den totala budgetramen för VG Primärvård minskade med 5 mnkr till följd av denna förändring. 12.4 Läkemedelskostnad Vårdcentralerna har kostnadsansvar för de läkemedel som används eller förskrivs där, inklusive kostnader för dosdispenseringstjänsten. Ekonomisk reglering av denna kostnadspost sker genom avdrag i det IT-stöd som hanterar utbetalning av ersättning till vårdcentralerna. Under år 2012 har vårdcentralerna totalt fått avdrag inom denna post om drygt 960,4 mnkr, att jämföra med 1 062,9 mnkr under 2011. Det bör noteras att i det avdrag som görs inkluderas kostnader för vissa produkter som ingår bland dem som benämns läkemedelsnära i de fall då dessa distribueras via apotek. Upphandling av dessa produkter kan innebära att innehållet i kostnadsposten varierar. Den relativa kostnadsutvecklingen för förskrivna läkemedel inom vårdnivån primärvård, inriktning allmänmedicin, följs löpande på rullande 12 månaders basis. I uppföljningen ingår kostnader för läkemedel. Handelsvaror inom förmånen som exempelvis teststickor för diabetiker omfattas därmed inte av denna uppföljning. Man kan konstatera att kostnaderna för läkemedel inom VG Primärvård sjunkit betydligt under 2012. 1100000 1000000 900000 800000 700000 600000 Läkemedelsavdrag enheter i VGPV 2010-2012 mnkr 500 000 2010 2011 2012 Figur 34, Vårdcentralernas samlade kostnad för receptläkemedel 2010 2012, vilka genererar avdrag från ersättningen. Källa IT-ers. 42

Volymen läkemedel mätt i DDD (definierade dygnsdoser) ökar samtidigt måttligt jämfört med föregående år vilket innebär att vården får läkemedel till en lägre kostnad. Figur 35, volym- och kostnadsutveckling för läkemedel i primärvården - Volymen förskrivna receptläkemedel inom förmån fortsätter att öka, men ökningstakten avtar något. - Vårdcentralernas kostnader (förmånskostnaden) för förskrivna receptläkemedel minskar, bland annat beroende på höjt högkostnadsskydd, ökad följsamhet till REK-listan samt patentutgångar. Utöver ett aktivt arbete för säker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning är det främst två faktorer som bidragit till minskade kostnader 2012; lägre priser på läkemedel samt höjningen av högkostnadsskyddet. Läkemedlen har blivit billigare beroende på patentutgångar och prispress på generiska läkemedel. Under 2012 gick patent ut för flera läkemedel med stor användning inom primärvården, exempelvis för blodfettsänkaren Lipitor, blodtrycks- och hjärtsviktsläkemedlet Atacand och för Aricept som används vid Alzheimers sjukdom. Till de lägre läkemedelspriserna bidrar även den skärpning som genomförts av regelverket för prissättning av originalläkemedel. Den 1 januari 2012 höjdes högkostnadstaket för läkemedel från 1 800 kronor till 2 200 kronor per år vilket medför att patienten till större del själv bekostar sina läkemedel. Detta har under 2012 haft en dämpande effekt på vårdens kostnader för läkemedel och framförallt för primärvårdens läkemedelskostnader. En fördjupad analys kring läkemedel i primärvården kommer att göras av Hälso- och sjukvårdsavdelningen Område läkemedel under våren 2013. 43

Ärende B 1

PM Datum 2013-10-17 Diarienummer HSN10 1-2013 Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Handläggare Börje Neüman Telefon 010-441 3650 E-post borje.neuman@vgregion.se Förslag till Budget 2014 Ärendet Förslag till budget 2014 har upprättats för hälso- och sjukvårdsnämnden i östra Skaraborg. I 2009 års budget togs riskdelningen mellan de tolv hälso- och sjukvårdsnämnderna bort. Det innebär en större osäkerhet för det ekonomiska utfallet för respektive nämnd och ställer högre krav på behovet av ekonomisk buffert för att undvika ett negativt årsresultat. Då målsättningen för nämnderna är att erhålla mesta möjliga vård relaterat till deras ekonomiska resurser är det önskvärt att om möjligt minska behovet av att budgetera ekonomiska säkerhetsmarginaler. Från och med 2009 års budget infördes därför en riskdelning mellan de två hälsooch sjukvårdsnämnderna i östra och västra Skaraborg Mot denna bakgrund föreslås i likhet med tidigare år en riskdelning mellan de två nämnderna i östra och västra Skaraborg under 2014 enligt följande upplägg: Respektive nämnd beställer och budgeterar riks- och regionsjukvård dels utifrån sin konsumtion 2012 och dels utifrån därefter kända och planerade förändringar. Vid behov fattas beslut om en överföring av budgetandelar mellan nämnderna för att öka det sammanlagda beställningsutrymmet. Vid årets slut sker avstämning mellan faktiskt konsumerat och budgeterat belopp. Kostnad för VG Primärvård ingår i denna riskdelning. Avvikelse för en nämnd gentemot budget innebär att den nämnden kompenseras alternativt kompenserar med 100 procent av avvikelsen gentemot den andra nämnden. Den ekonomiska risken för enskild nämnd, avseende sjukhusvård, begränsas då till eventuell ökning av konsumtionen för de två nämnderna gentemot övriga tio nämnder i regionen. Villkor för att en nämnd ska lämna alternativt erhålla medel i den lokala riskdelningen: Mottagande nämnds resultat ska vara negativt och högst nollresultat ska nås genom riskdelning. Givande nämnds resultat ska vara positivt och nämnden kan inte lämna mer än att lägst nollresultat behålls efter riskdelningen. POSTADRESS: 542 87 Mariestad BESÖKSADRESS: Drottninggatan 1 TELEFON: 0501-620 00 (växel) HEMSIDA: vgregion.se/hskmariestad E-POST: hsk.mariestad@vgregion.se

Sida 2(2) Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden östra Skaraborg föreslås besluta att fastställa upprättat förslag till budget 2014 och att under förutsättning att hälso- och sjukvårdsnämnden i västra Skaraborg så beslutar, under 2014 använda sig av lokal riskdelning enligt redovisad modell.

Förslag till Budget för år 2014 Hälso- och sjukvårdsnämnden östra Skaraborg 2013-10-24 Dnr HSN10 1-2013