Rutin för dokumentation vid genomförande av insatser enligt SoL och LSS

Ledningssystem 2017-05-12 Dokumentansvarig Anna Palmén Enhetschef Rutin för dokumentation vid genomförande av insatser enligt SoL och LSS 1(1)

2(23) Innehåll Rutin för dokumentation vid genomförande av insatser enligt SoL och LSS... 1 1. Bakgrund och syfte... 3 2. Lagstiftning... 3 3. Begreppsförklaring... 4 4. Brukarens delaktighet och inflytande... 4 5. Viktigt att tänka på när man dokumenterar... 5 6. Personakt... 6 6.1 Förvaring... 6 6.2 Lämna ut handlingar... 6 6.3 Inaktuella kopior av genomförandeplanen samt arbetsmaterial.... 7 6.4 Arkivering... 7 7. Beställning från handläggaren till utföraren... 7 8. Genomförandeplan... 8 8.0 GP-modulen... 9 8.0.1. Skapa upprättandet av en genomförandeplan... 9 8.0.2 Skapa en uppföljning... 11 9. Rubrikträdet i procapita under respektive insats... 13 10. Journalanteckningar... 13 11. Levnadsberättelse... 14 12. Viktigt att veta... 15 13. Samtycke... 15 14. Aktuellt tillstånd... 16 15. Rubrikträd gällande aktiviteter i genomförandeplanen... 18 16. Rutiner... 21 17. Avsluta insatser... 22 18. Rutin vid driftstopp eller störning i dokumentationssystemet... 22 19. Ansvarsfördelning... 23

3(23) 1. Bakgrund och syfte From den 1 januari 2015 gäller Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2014:5 (S)). Det finns vissa förändringar, mest kompletteringar. Detta ställer nya krav på den sociala dokumentationen i förvaltningens verksamheter. Denna rutin syftar till att förtydliga utformningen av den sociala dokumentationen på utförarsidan inom vård och omsorg, LSS-omsorgen och IFO. 2. Lagstiftning Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS; beslutade den 20 maj 2014. Dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. SOSFS 2014:5 (S) Föreskrifter och allmänna råd Socialtjänstlagen, SoL 11 kap. 5 Handläggning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling skall dokumenteras. Dokumentationen skall utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Handlingar som rör enskildas personliga förhållanden skall förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. 11 kap. 6 Dokumentationen skall utformas med respekt för den enskildes integritet. Den enskilde bör hållas underrättad om de journalanteckningar och andra anteckningar som förs om honom eller henne. Om den enskilde anser att någon uppgift i dokumentationen är oriktig skall detta antecknas. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS 21 a Handläggning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om insatser enligt denna lag skall dokumenteras. Dokumentationen skall utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Handlingar som rör enskildas personliga förhållanden skall förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. Lag (2005:125). 21 b Dokumentationen skall utformas med respekt för den enskildes integritet. Den enskilde bör hållas underrättad om de journalanteckningar och andra anteckningar som förs om honom eller henne. Om den enskilde anser att någon uppgift i dokumentationen är oriktig skall detta antecknas. Lag (2005:125).

4(23) 3. Begreppsförklaring Aktivitet Beslutsunderlag Beställning Frastext Genomförandeplan Handling Handläggning Insats enligt beslut Journal Journalanteckning Kommunikationsstöd Levnadsberättelse Mål Personakt Riskbedömning Samtycke Standardiserad bedömningsmetod En konkret handling/aktivitet som man kommit överens om med brukaren och som är nerskriven i en genomförandeplan. Tex. Dusch, inköp, morgonhjälp, snickeri, musik, mm Skriftlig sammanställning av de uppgifter som har betydelse för ett beslut Beställningen är knuten till personens utredning och innebär ett uppdrag från handläggaren till utföraren att utföra en insats. Frastext är i förväg inlagda texter, som är valbara under respektive rubrik, och kan användas som mall av personal vid dokumentation Vård- och omsorgsplan som beskriver hur en beslutad insats ska genomföras för en enskild Framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel Förfarande som börjar med att ett ärende öppnas och efter utredning avslutas med ett beslut Individuellt behovsprövat stöd eller individuellt behovsprövad vård och behandling enligt SoL, LVU eller LVM samt insatser enligt 9 LSS, tex hjälp i hemmet, daglig verksamhet, korttidsvistelse, boendestöd, mm Den del av en personakt där anteckningar av betydelse för handläggning av ett ärende samt för genomförande och uppföljning av en insats görs i kronologisk ordning Uppgifter som antecknas i journalen Hjälpmedel eller personligt stöd som används for att underlätta kommunikation med personer som har kognitiva svårigheter, koncentrationssvårigheter eller tal-, språk- och kommunikationssvårigheter Brukarens personliga historia Avsett resultat av aktivitet som är överenskommen med brukaren Akt som innehåller handlingar om en person som ar eller har varit aktuell för utredning eller genomförande av en insats inom socialtjänsten Bedömning av risken för att något inträffar som kan äventyra den enskildes liv, säkerhet eller hälsa Brukaren meddelar på så sätt att uppgifter om denne får lämnas ut och till vem som informationen kan lämnas. Metod för bedömning av en situation, funktion eller behov med hjälp av ett vetenskapligt prövat bedömningsinstrument, t.ex. en checklista eller ett index, och en manual som beskriver hur instrumentet ska användas 4. Brukarens delaktighet och inflytande Brukarinflytande innebär att brukaren får ett reellt inflytande och möjligheter att påverka och kontrollera sin situation och utformningen av de insatser han/hon blev beviljade.

5(23) Det handlar inte enbart om att lyssna till och förstå brukarens situation, utan att brukarens erfarenheter och åsikter betraktas som en viktig kunskapskälla. Detta perspektiv åskådliggör rättighets- och maktfrågor och innebär att makt omfördelas från socialtjänstens medarbetare till brukaren. Brukarperspektiv syftar på hur och om man tar hänsyn till brukarens behov och hur hon eller han upplever sin situation. Brukarmedverkan syftar på att det på något sätt ges utrymme för brukarnas synpunkter, men det anger inget om brukarnas synpunkter får en faktisk betydelse vid till exempel beslut om olika insatser. Den enskilde ska kunna vara delaktig i det liv och i den gemenskap som tillkommer alla människor. Hur aktiv man önskar vara varierar dock mellan olika personer, men också under olika skeden i livet för en och samma person. Det är emellertid den enskilde som ska ha inflytande över graden av delaktighet. Strävan mot delaktighet och jämlikhet måste alltid utgå från jämnåriga och från personer som i övrigt har likartade intressen. Ett viktigt verktyg för att garantera brukarens delaktighet och inflytande är att upprätta, följa upp genomförandeplanen där brukaren och/alt. företrädare deltar. I GP-modulen under fliken Fakta markerar du om brukaren har varit delaktig i upprättandet av genomförandeplanen. Där ska det också dokumenteras hur brukaren varit delaktig. Brukarens delaktighet och synpunkter dokumenteras inte längre i varje aktivitet. 5. Viktigt att tänka på när man dokumenterar Handlingar som upprättas och gäller enskilda, ska begränsas till att innehålla uppgifter som bedöms vara tillräckliga, väsentliga och ändamålsenliga i förhållande till vad saken galler. Respektfull den ska utformas med respekt för brukarens integritet och inte innehålla ovidkommande omdömen av allmänt nedsättande eller kränkande karaktär. Tänk på att brukaren har rätt att läsa sin egen genomförandeplan/journal. Tillräcklig den ska uppfylla alla de syften dokumentationen har. Väsentligt den ska innehålla anteckningar om faktiska omständigheter och händelser av betydelse för var och en, utifrån en helhetssyn på brukaren samt viktig information som avviker från det normala i både positiv och negativ bemärkelse. T.ex. om brukaren påvisar smärta eller är i en annan sinnesstämning än det normala. Korrekt alla anteckningar ska vara sakliga och inte innehålla något som kan tolkas som kränkande eller dömande utlåtanden. Det ska framgå varifrån uppgifterna i dokumentationen kommer, t.ex. Anna Andersson sjuksköterska avd. 12, Universitetssjukhuset/USÖ. När genomförandeplanen är upprättad ska alla texter signeras. Eftersträva att skriva i jagform både vid upprättande och vid uppföljning av genomförandeplan

6(23) Observera att vi dokumenterar vissa rubriker i den GP-modulen (tex. Brukarens delaktighet, uppföljningar mm). Dessa rubriker går inte längre att skrivas i den befintliga genomförandeplanen. De gamla texterna kan man fortsättningsvist läsa. 6. Personakt Handlingar som avser en person som är eller har varit aktuell for utredning eller genomförande av insats ska hållas samman i en personakt hos var och en som bedriver socialtjänst, dvs hos biståndshandläggaren och i dokumentationssystemet. Om den enskilde är eller har varit aktuell för utredning eller insats i skilda delar av nämndens verksamhet, exempel på detta kan vara ansökan om boende samt utredning om missbruk, får dock uppgifter om den enskilde dokumenteras i två eller flera personakter. En personakt ska avse endast en person. Handlingar som hör till den enskildes personakt ska hållas ordnade sa att det enkelt går att följa och granska handläggningen av ett ärende, åtgärder som vidtas i samband med verkställighet av ett beslut, genomförandet och uppföljningen av en insats. 6.1 Förvaring De handlingar som upprättas eller inkommer kring den enskilde ska hållas samman i en personakt. En personakt upprättas och förvaras av handläggare i samband med ansökan om insatser. Insatsernas genomförande ska dokumenteras i den verksamhet där insatsen utförs i befintligt dokumentationssystem. En aktuell papperskopia av genomförandeplanen ska förvaras i genomförandeplanspärmen i verksamheten eller i personens egna hem som arbetsmaterial. Genomförandeplanen ska skrivas ut vid upprättande av en ny plan eller vid revidering/uppföljning av en befintlig plan. Detta för att verksamheten ska ha tillgång till planen om det elektroniska dokumentationssystemet inte fungerar. 6.2 Lämna ut handlingar Vem har rätt att begära ut handlingar? Brukaren På egen begäran ska brukaren snarast få tillgång till den dokumentation som förs om honom/henne. Han/hon ska hållas underrättad om innehållet i dokumentationen och har rätt att ta del av innehållet. Beslut om att lämna ut handlingen fattas av den som har handlingen i sin vård enligt gällande delegationsordning. Omvårdnadspersonal ska inte lämna ut handlingar. Vid fråga om

7(23) utlämnande ska alltid hänvisas till enhetschef eller handläggare. Dessa handlingar kan begäras ut av brukaren Journalanteckning Eventuell levnadsberättelse Genomförandeplan Om brukaren anser att något i dokumentationen är felaktigt ska detta antecknas av enhetschef/handläggare i akten och dateras. Anhöriga Sekretess gäller i förhållande till anhöriga. Brukaren måste ge sitt samtycke till att anhöriga ska få ta del av information och dokumentation. Samtycke ska dokumenteras i journalen av personalen. Samtycke kan återkallas när som helst även detta ska dokumenteras. Personal Dokumentationen ska vara tillgänglig för den personal som har rätt eller skyldighet att dokumentera och/eller ta del av innehållet för att sköta sina arbetsuppgifter. Sekretess och tystnadsplikt gäller enligt OSL Offentlighets- och sekretesslagen. Övriga Vårdnadshavare, god man, förvaltare, fullmaktsinnehavare med flera kan ha olika uppdrag, dessa styr vad man få ta del av. Vid fråga om utlämnande ska alltid hänvisas till enhetschef eller handläggare. Media, politiken och andra samhällsinstanser Sekretess och tystnadsplikt gäller enligt OSL Offentlighets- och sekretesslagen. Vid fråga om utlämnande ska alltid hänvisas till enhetschef eller handläggare. Taxa för avskrift eller kopia vid utlämnande av allmän handling ska tas ut av den enskilde enligt rutin. 6.3 Inaktuella kopior av genomförandeplanen samt arbetsmaterial. Kopia av genomförandeplanen och allt arbetsmaterial ska förstöras när den är oaktuell. Använd sekretesstunna alternativ dokumentförstöraren. Arbetsmaterial är t.ex. veckoschema, dagplanering, utkast till genomförandeplan, mm. 6.4 Arkivering När insatserna avslutas överförs handlingarna till personakten. I de fall t.ex. genomförandeplanerna inte finns i dokumentationssystemet ska originalet till personakten som finns hos handläggare. 7. Beställning från handläggaren till utföraren Utifrån utredningen och beslutet skickar biståndshandläggaren en tydlig beställning till utföraren (ansvarig enhetschef).

8(23) Enligt socialstyrelsens förskrift ska en beställning innehålla följande: 1. vem uppdraget gäller, 2. vilken handläggare som har beslutat om insatsen, 3. vad som ingår i uppdraget enligt beslut, 4. vilket eller vilka mål som enligt beslut gäller för insatsen, 5. vilken bedömning har gjorts av den enskildes behov och förmåga, 6. om den enskilde har behov av tolk eller kommunikationsstöd, 7. vad handläggaren och utföraren har kommit överens om när det galler uppföljning under pågående insats, 8. vilken information som ska eller bör återföras till handläggaren i samband med att insatsen avslutas Det är enhetschefen som dokumenterar mottagningen av beställningen i journalen och verkställer den beviljade insatsen i Procapita. Enhetschefen försäkrar sig om att namn och kontaktuppgifter till ansvarig handläggare finns i personuppgifter i Procapita. From 1 januari 2017 har utföraren inte längre behörighet att läsa utredningen i dokumentationssystemet. Beställningen ska vara så tydligt att man utifrån denna kan verkställa ett beslut. Beställningstexten finns med i resp. verkställighet. Mål med insatsen skrivs inte längre in under den gamla rubriken i genomförandeplanen (går bara att läsa fortsättningsvis). Den ska följa med från beställningen till GP-modulen. 8. Genomförandeplan Genomförandeplanen ska upprättas genom ett planerat möte inom ca. 4 veckor från det att insatsen påbörjats. Genomförandeplanen ska upprättas tillsammans med den enskilde och om denne så önskar dennes företrädare eller annan person som brukaren önskar. Hur en beslutad insats praktiskt ska genomföras hos utföraren ska dokumenteras i en genomförandeplan genom olika aktiviteter. Genomförandeplanen ska upprättas med utgångspunkt från handläggarens uppdrag/beställning till utföraren. Det är den kontaktansvarige som initiera upprättandet av genomförandeplanen. Den enskilde ska erbjudas möjlighet att delta i arbetet med att planera olika aktiviteter inom ramen för uppdraget. Om den enskilde är ett barn ska både barnet och hans eller hennes vårdnadshavare eller annan legal företrädare erbjudas möjlighet att delta i arbetet. Om brukaren/företrädare väljer att inte delta ska detta dokumenteras i GP-modulen på fliken fakta genom att inte bocka i rutan, samt skriva och förklara vad detta beror på. Vid samordnad planering (SIP) med andra verksamheter, bör även företrädare för berörda verksamheter ges möjlighet att delta vid planering av aktiviteter som ska samordnas.

9(23) Använd olika samtal Introduktionssamtal en gång per brukare Upprättande av genomförandeplan- sker inom cirka fyra veckor Uppföljningssamtal regelbundet vid behov/förändringar, dock minst två gånger per år Av genomförandeplanen ska det enligt föreskriften bland annat framgå vilket eller vilka mål som gäller för insatsen enligt beslut om insatsen innehåller en eller flera aktiviteter hos utföraren vilket mål som gäller for respektive aktivitet vem hos utföraren som ansvarar for genomförandet av respektive aktivitet när och hur olika aktiviteter ska genomföras hur utföraren i förekommande fall ska samverka med andra huvudmän, t.ex. hälso- och sjukvården, skolan eller arbetsförmedlingen när och hur insatsen som helhet eller olika aktiviteter som ingår i insatsen ska följas upp om den enskilde har deltagit vid planeringen och i så fall vilken hänsyn som har tagits till hans eller hennes synpunkter och önskemål vilka andra personer som har deltagit i arbetet med att upprätta genomförandeplanen när planen har fastställts när och hur planen ska följas upp. 8.0 GP-modulen GP-modulen används när man upprättar eller följer upp en genomförandeplan. Mål med insatsen ska följa med från beställningen och syns i GP-modulen. Om det inte finns något mål, kontakta LSS- handläggare via procapita meddelande funktion för att få uppgifter om det finns något mål i aktuell utredning. När man skriver Om ut genomförandeplanen det inte finns Mål med används insatsen, mallen välj Genomförandeplan frastext: som omfattar all information i GP modulen. Det finns inget mål i aktuell utredning 8.0.1. Skapa upprättandet av en genomförandeplan För att upprätta en ny genomförandeplan i GP-modulen välj respektive verkställighet och klicka på fliken Genomförandeplan. Du kommer direkt till fliken Fakta. Fyll i upprättandedatum och ansvarig chef samt skriv i planerat uppföljningsdatum. De beslut och insatser som ingår ska vara kryssas i. Kryssa i rutan om brukaren har varit delaktig i upprättandet och dokumentera i textdelen på vilket sätt brukaren varit delaktig- Kryssa i de kontakter som varit närvarande vid mötet.

10(23) I rutin Övrig information ska övriga insatser (färdtjänst, trygghetslarm, Tryggt hem mm) dokumenteras. Välj fliken Insats Insatsen ska vara ikryssad. Mål med insatsen ska följa med från beställningen. Om det inte finns Mål med insatsen : o Kontakta LSS-handläggare via procapita meddelafunktion o Om det inte finns ett mål i aktuell utredning dokumentera: Det finns inget mål i aktuell utredredning, finns en frastext att välja. Välj frastexten LSS - Upprättande av GP : LSS - Upprättande av GP Lokal: Brukarens uppfattning: Samverkan: Sammanfattning: Åtgärder: Uppgifter till handläggare: Lokal/tid/klockslag för nästa uppföljning: Förklaring: Lokal: Skriv var någonstans mötet äger rum. Brukarens uppfattning: Hur vill brukaren att insatsen ska utföras? Samverkan: Vilka samverkanspartner behövs? Ex sjuksköterska, god man, habilitering, studieförbund, skola, arbetsförmedling, praktikplats, föreningar. Sammanfattning Skriv ned de överenskommelser som bestämdes, ex. om samarbets-överkommelse med godman brukare och kontaktansvarig har uppdaterats. Skriv ned de förändringar som skett gällande aktiviteter/rutiner och hänvisa till dessa i genomförandeplan, ex. se för vidare information under personligvård, hjälpbehovet har ökat i duschmomentet. På vilket sätt tas informationen fram för Viktigt att veta eller Aktuellt tillstånd? mm Åtgärder: Dokumentera vilka åtgärder som ska genomföras efter mötet och vem som är ansvarig att ta kontakt och vilka personer som ska kontaktas, exempelvis kontakta sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, godman etc. Det kan handla om ett specifikt stöd- och hjälp behov som uppmärksammats.

11(23) Uppgifter till handläggaren: Dokumentera om det ska lämnas några uppgifter till handläggaren. Lokal/tid/klockslag för nästa uppföljning: Dokumentera var och när nästa uppföljningstillfälle ska vara. Systemet kräver att man skriver in ett uppföljningsdatum i GP modulen. Detta datum bevakas av systemet och enhetschefen får ett meddelande när det är dags att följa upp. 8.0.2 Skapa en uppföljning Det är den kontaktansvarige som initierar uppföljningen av genomförandeplanen. Uppföljningen ska ske regelbundet (minst två gånger per år) och ska planeras. Uppföljningen ska också ske vid behov/förändring av hälsotillstånd. Uppföljningen dokumenteras i GP-modulen. Gå in i GP-modulen och välj Ny knappen. Du ska inte kopiera den befintliga välj Nej. Ny-knappen går inte att välja första gången i GP-modulen, du kommer direkt till fliken fakta. I fliken Fakta Välj upprättandedatum och ansvarig chef samt skriv i planerat uppföljningsdatum. De beslut och insatser som ingår ska vara ikryssade. Kryssa i rutan om brukaren har varit delaktig i uppföljningen och dokumentera i textdelen på vilket sätt brukaren varit delaktig. Kryssa i de Kontakter som varit närvarande vid mötet. I rutin Övrig information ska övriga insatser (färdtjänst, trygghetslarm, Tryggt hem mm) dokumenteras. I fliken Insats Mål med insatsen ska följa med från beställningen Om det inte finns Mål med insatsen : o Kontakta LSS-handläggare via procapita meddelandefunktion o Om det inte finns ett mål i aktuell utredning dokumentera: Det finns inget mål i aktuell utredning, finns en frastext att välja. Välj frastexten LSS Uppföljning : LSS - Uppföljning Lokal: Brukarens/Företrädarens uppfattning: Utförarens bedömning: Bedömningsmetod: Samverkan: Sammanfattning: Åtgärder: Uppgifter till handläggare:

12(23) Lokal/tid/klockslag för nästa uppföljning: Förklaring: Lokal: Skriv var någonstans mötet äger rum. Brukarens uppfattning: På vilket sätt har brukaren varit delaktig vid uppföljningen? Hur det fungerar och vad som inte fungerat i tidigare genomförandeplan. Hur har brukaren upplevt genomförandet av de överenskomna aktiviteterna? Upplever brukaren att aktivitetens mål är nått? Mm. Utförarens bedömning: Hur har utföraren uppfattat genomförandet av de överenskomna aktiviteterna? Upplever utföraren att brukaren mål (både insats och aktivitet(er)) har nåtts? Mm. Bedömningsmetod: Om man använder sig av en bedömningsmetod ska detta dokumenteras. Samverkan: Ex. uppdatering av samarbetsöverenskommelse mellan den enskilde, kontaktansvarig och god man alt. förvaltare. Uppföljning av samverkan med andra aktörer som t.ex. sjuksköterska, god man, habilitering, studieförbund, skola, arbetsförmedling, praktikplats, föreningar?? Sammanfattning En sammanfattning av den uppdaterade genomförandeplanen och överenskommelser. Vilka aktiviteter ska uppdateras? Ska någon aktivitet avslutas? Ska Viktigt att veta eller Aktuellt tillstånd uppdateras? Dokumentera vilka förändringar man har kommit överens om och hänvisa till rubrik i genomförandeplanen. Exempelvis Personlig vård eller Hemliv och beskriv kortfattat dessa aktiviteter. Åtgärder: Dokumentera vilka åtgärder som ska genomföras efter mötet och vilka personer som ska kontaktas, exempelvis sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, god man etc. Uppgifter till handläggare: Dokumentera om det ska lämnas några uppgifter till handläggare. Lokal/tid/klockslag för nästa uppföljning: Dokumentera var och när nästa uppföljningstillfälle ska vara. Systemet kräver att man skriver in ett uppföljningsdatum i GP modulen. Detta datum bevakas av systemet och enhetschefen får ett meddelande när det är dags att följa upp.

13(23) 9. Rubrikträdet i procapita under respektive insats Det rekommenderas följande rubrikträd: Journalanteckningar Levnadsberättelse o Barndom och uppväxt o Familj och vänner o Utbildning och arbetsliv o Intressen och hobbys Genomförandeplan o Viktigt att veta o Samtycke o Aktuell status Fysisk aktivitet Matvanor Meningsfullhet Social gemenskap Trygghet o Aktiviteter (indelning enligt ICF aktivitet och delaktighet) Lärande och att tillämpa kunskap Allmänna uppgifter och krav Kommunikation Förflyttning Personlig vård Hemliv Viktiga livsområden Mellanmänskliga interaktioner och relationer Samhällsgemenskap, medborgerligt och socialt liv o Rutiner Mål med insatsen och Uppföljning dokumenteras fortsättningsvis i GP-modulen. Gamla texter kan dock läsas fortsättningsvis. 10. Journalanteckningar Det ska framgå av journalen när insatsen påbörjas hos utföraren. Vid dokumentationen ska den enskildes behov, önskemål och upplevelser av situationen framkomma. Även personalens kunskaper, arbetsmetoder och förhållningssätt (socialt och rehabiliterande) ska tydliggöras genom dokumentationen. Av journalen ska det även framgå om det tillkommit omständigheter eller inträffat händelser som medfört att insatsen helt eller delvis inte har kunnat genomföras som planerat.

14(23) Av dokumentationen ska det också framgå om den enskilde har framfört några klagomål eller synpunkter på genomförandet av insatsen till utföraren liksom vilka åtgärder som i så fall har vidtagits av utföraren. Handlingar som upprättas och gäller enskilda, ska begränsas till att innehålla uppgifter som bedöms vara tillräckliga, väsentliga och ändamålsenliga i förhållande till vad saken gäller. Journalanteckningar och andra handlingar som upprättas och som hör till den enskildedes personakt, ska vara väl strukturerade och tydligt utformade. Begrepp som används i dokumentationen ska så långs som möjligt vara entydiga (omöjliga att missförstå) Av de upprättade handlingarna ska det framgå vad som är faktiska omständigheter och händelser av betydelse och vad som är bedömningar. Varje upprättad handling ska innehålla en upplysning om källan till de uppgifter som dokumenteras i handlingen. Av handlingen ska det också framgå vem (namn, befattning eller titel) som har upprättat den och när det gjordes (år, månad, dag). Vid varje Upprättande/Uppföljning av en genomförandeplan skriv även i journalanteckning. För att förenkla, kopiera och klistra in denna text från gp modulen. Förslag på en frastext vid social dokumetation: Händelse: Åtgärd: Resultat: 11. Levnadsberättelse Det är frivilligt för brukaren att delge sin levnadsberättelse. Brukaren och dess eventuella anhöriga avgör själva hur mycket de vill berätta. Om en brukare inte vill delge sin levnadsberättelse skall detta dokumenteras. Skriv in under denna rubrik att deltagaren/brukaren inte har något den vill ska stå i levnadsberättelsen. Bakgrund Hur långt bak i tiden som är relevant är individuellt och beroende på vilka insatser vi utför. Det gäller att vara lyhörd för vad brukaren vill dela med sig av. Skriv under denna rubrik: brukarens personliga historia exempelvis var hon/han är född, uppvuxen, yrke, familj, vänner, andra roller, sysselsättning, intressen, hobbys etcetera. Rekommenderade frastexter: Barndom/Uppväxt: Familj/ Vänner: Utbildning/Yrke: Intressen/ Hobbys: Övrigt: Jag vill inte delge min levnadsberättelse

15(23) 12. Viktigt att veta Det är viktigt för våra brukare att vi inte missar överenskommelse/fakta/mm som har en stor betydelse för deras integritet hälsa och välbefinnande. Nya medarbetare kan möta våra brukare innan de är väl pålästa med genomförandeplanens alla detaljer. Det som finns under rubriken Viktigt att veta ska dock under inga omständigheter missas eller glömmas av någon personal. I denna rubrik ska man dokumentera det absolut viktigaste, tex Diabetes Fobier Epilepsi Krav på speciell kommunikation Krav på speciellt bemötande mm 13. Samtycke I offentlighets- och sekretesslagen regleras både sekretess och samtycke: 10 kap. 1 Att sekretess till skydd för en enskild inte hindrar att en uppgift lämnas till en annan enskild eller till en myndighet, om den enskilde samtycker till det ( ). 12 kap. 2 En enskild kan helt eller delvis häva sekretess som gäller till skydd för honom eller henne, om inte annat anges i denna lag. Om det inte finns ett samtycke gäller följande: 26 kap. 1 Sekretess gäller inom socialtjänsten för uppgift om en enskilds personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men. För att undvika problem i samband med sekretessen strävar vi efter att ha ett tydligt samtycke av våra brukare över vem vi får lämna ut uppgifter till. Den kontaktansvarige ska informera brukaren om sekretesskyddet och fråga om han/hon lämnar sitt samtycke till att lämna upplysningar till: anhörig/ god man/ förvaltare annan aktör (t.ex. skola, arbetsförmedlingen, vuxenhabilitering, mm) andra verksamhetsgrenar (t.ex. från boendet till daglig verksamhet). Brukaren meddelar på så sätt att uppgifter om hur han eller hon mår får lämnas ut och till vem som informationen kan lämnas. Svaret ska dokumenteras under Samtycke i procapita. Ett samtycke kan återkallas när som helst av den person som gett det.

16(23) En god man/förvaltare eller anhörig kan inte samtycka mot den enskildes vilja och inte heller samtycka till tvångsåtgärder mot den enskildes vilja. Ett samtycke innebär ett accepterande/godtagande av föreslagna villkor. För att ett samtycke ska vara giltigt krävs att: Det har lämnats av någon som är behörig att förfoga över det aktuella intresset Den samtyckande är kapabel att förstå innebörden av samtycket Vederbörande har haft full insikt om relevanta omständigheter Det har lämnats frivilligt Det är allvarligt menat Ett samtycke kan ges på olika sätt: Uttryckligt: skriftligt, muntligt eller genom jakande nick Konkludent: den enskilde agerar så att han/hon visar att samtycke ges exempelvis genom att underlätta åtgärdens genomförande Presumerat: den som ska vidta åtgärden förutsätter att det är förenligt med den enskildes vilja. Inre samtycke: den enskilde har informerats och inte gett uttryck för motvilja. Den enskilde är fullt medveten om vad som planeras. OBS! Dokumentation över hur samtycket inhämtades och att brukaren är kapabel att förstå innebörden och har haft full insikt i innebörden ska alltid dokumenteras! Punkt 5 och 6 ska alltid dokumenteras. Följande frastexter finns valbara i Procapita, välj en ny textdel för varje samtycke 1. Samtycke att lämna information till anhörig 2. Samtycke att lämna information till god man/ förvaltare/fullmaktshavare 3. Samtycke att lämna information till extern aktör 4. Samtycke att lämna information till intern aktör 5. Dokumentation över hur samtycket inhämtades 6. Dokumentation över att brukaren är kapabel att förstå innebörden och har haft full insikt i innebörden 7. Eventuella vittnen, om det behövs (viktigt vid svår tolkade samtycken) Ett samtycke som inte längre är aktuellt, ska avslutas i Procapita med ett avslutningsdatum. 14. Aktuellt tillstånd Beskrivningen av brukarens aktuella situation i handläggarens beställning ska användas som underlag vid nya ärenden. Beskriv här brukarens situation idag. Hur ser behovet ut i nuläget? Hur upplever brukaren sitt hälsotillstånd som har betydelse och får konsekvenser för hur brukaren klarar sig idag? Hur ser

17(23) vardagen ut just nu? Det handlar om ögonblicksbilder och därför är lägesbeskrivningen föränderlig. Något kan inträffa i vardagen som påverkar motivationen och meningsfullheten. Du beskriver och sammanfattar de förändringar som skett sen uppdraget skrevs och efter introduktionssamtalet. Finns det andra funktionsnedsättningar som personalen bör ha vetskap om, exempelvis nedsatt hörsel, använder hörapparat, ser dåligt, ögonsjukdomar, glasögon, linser, använder förstoringsglas, med mera. Behöver brukaren hjälp och/eller stöd vid munvård. Använder brukaren proteser, har egna tänder, brygga, inplantat. Besväras brukaren av muntorrhet, vilka hjälpmedel används, exempelvis specialtandborste och tandkräm. Fysisk aktivitet Här är det viktigt att det står om brukaren använder sig av några hjälpmedel. Vilka vanor har den haft tidigare gällande fysisk aktivitet, har den tränat eller utfört någon speciell aktivitet? Finns det risk för att brukaren kan ramla? Vad beror det på, exempelvis läkemedel, möblering, avsaknad av hjälpmedel eller något annat? Vid fallrisk kontakta sjuksköterska och arbetsterapeut. Rekommenderade frastexter: Hjälpmedel: Fysisk aktivitet: Fallrisk: Matvanor Dokumentera eventuella dieter, purékost, flytande föda, matallergier, mat och dryck brukaren inte tycker om eller tycker mer om, sjukdomar exempelvis diabetes. Finns behov av att stimulera till att äta/dricka eller avstå från. Här anges också om brukaren eventuellt har sväljsvårigheter och om det finns risk vid matning. Rekommenderade frastexter: Diet: Matallergi: Favoritmat: Mat att undvika: Meningsfullhet Nuvarande intressen, sysselsättning och hobbys. Det brukaren utför men också det han/hon skulle vilja men inte kan utföra. Vad är viktigaste förbrukaren i livet och stämmer det överens med hur den har det idag? Vad kan brukaren göra själv för att hålla kvar det som är meningsfullt? Vad kan personalen göra för att stödja brukaren i att uppnå eller hålla kvar sina personliga önskemål? Vad kan brukaren och personalen göra gemensamt? Rekommenderade frastexter: nuvarande intressen: viktigt i livet:

18(23) Social gemenskap Beskriv brukarens sociala nätverk idag. Det kan vara sådant som nära vänner, barn, föreningar, och så vidare. Vad ser brukaren mest fram emot under dagen, veckan? Rekommenderade frastexter: Socialt nätverk: önskemål Trygghet: Vad är trygghet för brukaren? Vad får brukaren att känna sig otrygg? Hur kan vi bidrag till att brukaren känner sig trygg? Rekommenderade frastexter: Trygghet: Otrygghet: 15. Rubrikträd gällande aktiviteter i genomförandeplanen Rubrikerna är hämtade från ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health), på svenska Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktions-hinder och hälsa. Världshälsoorganisationen (WHO) 2001 utgiven av klassifikation av hälsorelaterad funktionsförmåga och dess begränsningar. Den svenska versionen, Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, utgavs av Socialstyrelsen 2003. Klassifikationen ICF.s övergripande mål är att erbjuda en struktur och ett standardiserat språk för att beskriva funktionstillstånd och funktionshinder i relation till hälsa. Följande frastext används under respektive aktivitet: Aktivitet: Mål för aktivitet: Vem: När: Hur: Samverkan: Mål för aktivitet: Formulera målen tillsammans med brukaren/alt. företrädare såsom godman eller vårdnadshavare. Vilka mål som formuleras beror på den enskildes önskemål och aktuella stöd och hjälpbehov. Delmålen ska vara konkreta, realistiska och mätbara, de ska gå att följa upp och utvärdera. Mål för aktivitet kan handla om: o o o o Att en specifik stöd- och hjälpinsats blir utförd på ett visst sätt av personal Att bibehålla en färdighet Att utveckla sig inom något område Att lära sig något helt nytt

19(23) Vem: Brukaren alt. med boendepersonal/andra aktörer När: Här beskrivs hur ofta ev. tidpunkt när insatsen utförs. Var så tydligt som möjligt. Insatsens tidpunkt är grunden för bemanningskravet i personalens schemaplanering Hur: Här beskrivs så detaljerad som möjligt hur aktiviteten utförs. Det är särskilt viktigt att låta brukaren vara delaktig i hur aktiviteten genomförs. Vem gör vad? Vad gör brukaren själv? Vad hjälper personalen/annan aktör till med? Var utförs aktiviteten? Samverkan: Dokumentera samverkan/samarbete med andra aktörer tex. sjukgymnast, arbetsterapeut, sjuksköterska, arbetsförmedlingen, habilitering, anhöriga, godman/förvaltare mm. Följande punkter dokumenteras fortsättningsvis i GP-modulen, gamla texter kan fortsättningsvis läsas: Brukarens delaktighet och synpunkter Deltagare Datum för upprättande Mål med insatsen Upprättande och uppföljning av genomförandeplan Uppföljningsdatum och lokal: Genomförandeplanen ska införas i det befintliga dokumentationssystemet så snart planen är upprättad och ska sedan användas som utgångspunkt för fortlöpande anteckningar i journalen. Varje aktivitet ska dokumenteras under respektive rubrik (tex. Personlig vård, hemliv, förflyttning) Lärande och tillämpa kunskap Den här delen handlar om hur man tar till sig information, löser problem och fattar beslut. Att lära sig läsa, skriva och räkna Att fokusera uppmärksamhet Att lösa och fatta beslut Ta till sig ny information skriftligt muntligt eller via TV/radio Lösa problem som uppstår Fatta beslut i frågor som rör dennes vardag Kommunikation Den här delen handlar om hur man kommunicerar, skriftligt, muntligt, med tecken, bilder och eventuella kommunikationshjälpmedel såsom hör -och synhjälpmedel. Att kommunicera genom tal, skrift, gester, symboler eller teckenspråk Att använda kommunikationsutrustning och kommunikationstekniker Att ta emot och lämna meddelanden

20(23) Att diskutera och konversera Personlig vård Den här delen handlar om hygien, toalettbesök, på- och avklädning. Vad personen tycker om att äta och dricka samt hur han/hon sköter sin hälsa. Om allergier finns, vad personalen bör veta/göra för att förhindra och hantera allergireaktion. Att sköta sin hygien Att sköta toalettbehov Att klä sig Att äta och dricka Att sköta sin egen hälsa Förflyttning Den här delen handlar om förflyttningar och att bibehålla kroppsställningar. Grovmotorik, finmotorik, användande av transporthjälpmedel och förflyttningshjälpmedel såsom rullstol eller rollator. Att ändra eller bibehålla grundläggande kroppsställning Att lyfta, bära föremål Användning av hand och arm, handens finmotorik Att gå, röra sig Att röra sig i och mellan olika miljöer Att röra sig med hjälpmedel eller använda transportmedel Hemliv Den här delen handlar om hur man bor och sköter sin bostad. Hur man handlar och sköter sitt hushåll. Att skaffa bostad Att bereda måltider och utföra hushållsarbete Att skaffa varor och tjänster Att ta hand om hemmets föremål Mellan mänskliga interaktioner och relationer Den här delen handlar om relationer som är viktiga för brukaren. Vänner och familj men även formella relationer. Att samspela med människor på ett för sammanhanget lämpligt sätt Att ta kontakt med okända personer Att skapa och bibehålla formella relationer så som, arbetsgivare, Informella relationer så som vänner, grannar och bekanta Familjerelationer och intima relationer Viktiga livsområden Den här delen handlar om områden som är eller har varit viktigt för brukaren, såsom arbete, utbildning och eller annan livsgärning, samt hur man hanterar sin ekonomi. Lärande i hemmet Grundläggande skolutbildning

21(23) Yrkesutbildning och lärlingskap Högre utbildning Att skaffa, behålla och slutföra ett arbete Att hantera sin ekonomi Samhällsgemenskap, socialt och medborgligt liv Den här delen handlar om engagemang i föreningar, aktiviteter, politisk förening, religiöst samfund och dina intressen. Engagemang i socialt organiserat liv utanför familjen så som frivilliga organisationer, sportaktiviteter, kulturaktiviteter och resor Religion och andlighet Politiskt liv och medborgarskap Genomförandeplanen ska införas i det befintliga dokumentationssystemet så snart planen är upprättad och ska sedan användas som utgångspunkt för fortlöpande anteckningar i journalen. Varje aktivitet ska dokumenteras under respektive rubrik (tex. Personlig vård, hemliv, förflyttning) 16. Rutiner Under rubriken rutiner dokumenteras specifika rutiner som förändras ofta och behöver uppdateras kontinuerligt. I rutiner kan det ex. dokumenteras kortfattat vad som sker under en dag/vecka för att skapa en tydlig överblick över brukarens dagliga stödinsatser. Rutiner kan handla om: o o o o o o Tidpunkt för frukost/lunch/middag/kvällsmål/fika och ev. nattmål Tidpunkt att åka färdtjänst till och från skolan och arbetet Tidpunkter för olika aktiviteter ex. träning/bowling eller liknande Det kan vara en stöd rutin som hastigt uppkommit vid ett förändrat behov hos brukaren, som sedan trappas ner över en relativ kort tidsperiod (Tidsperiod kortare än 14 dagar) Skolschema, busstider. M.m. I en del verksamheter skrivs rutiner mycket kortfattat, och hänvisar till en mer detaljerad information under rubrik: Mål med aktiviteter i genomförandeplanen. Ex. se under rubrik: personligvård vid duschmomentet, vem som gör vad. I andra verksamheter där aktiviteterna förändras ofta beskrivs Mål med aktivitet i genomförandeplanen mer generellt, och hänvisas istället till mer detaljerad beskrivning under rutiner. OBS!! Det är av stor vikt att det framgår vilket stöd och vilka mål brukaren har i genomförandeplanen under Mål med aktiviteter. Detta för att kunna mäta hur stödbehovet förändrats över tid, och hur ökad självständighet har uppnåtts. I rutiner sparas inte denna viktiga information.

22(23) Rutiner ska inte signeras/sparas utan är ett öppet dokument som ändras utifrån de förändringar som sker. När rutiner ändras ska det även dokumenteras under journalanteckning om vilken förändring som har justerats. Brukarens inflytande och delaktighet ska beaktas och ska framgå i genomförandeplanen. 17. Avsluta insatser Av journalen ska det framgå när och av vilka skäl insatsen har avslutats. Utförarens bedömning av i vilken utsträckning målet eller målen med insatsen har uppnåtts ska sammanfattas i en slutanteckning som införs i personakten. Frastext: Avsluta insats När: Orsak: Utförarens bedömning: 18. Rutin vid driftstörning av journal- och dokumentationssystem Vid driftstopp eller störning i vårt verksamhetssystem för dokumentering och journalföring ska all dokumentation ske på särskild blankett, Journal- och dokumentationsanteckning vid driftstörning. (Ledningssystem/Kris och beredskap/övergripande) Vid dokumentation används en blankett per brukare för respektive yrkesgrupp. Om journal- och dokumentationssystemet inte åter är i drift vid avslutat arbetspass förvaras journal- och dokumentationsanteckningarna på respektive enhet. Tjänstgörande personal på respektive enhet för in anteckningarna i journal- och dokumentationssystemet så fort som möjligt efter driftstörningens slut. Vid överföring till journal- och dokumentationssystemet skrivs namnet med på den personal som gjort den handskrivna journal- och dokumentationsanteckningen. Vid längre driftstörning förvaras journal- och dokumentationsanteckningen på respektive enhet, tillgänglig för alla som arbetar. Ny journalföring och dokumentation på brukaren förs på samma blankett, tills journal- och dokumentationssystemet åter är i drift.

23(23) Den handskrivna journal- och dokumentationsanteckningen hanteras som sekretessinformation vid kassering, efter att den är införd i journal- och dokumentationssystemet. Denna rutin gäller även för personal som saknar behörighet till journal- och dokumentationssystemet. Detta dokument finns: Ledningssystem/Kris och beredskap/övergripande 19. Ansvarsfördelning Personal Tjänstgörande personal ska dokumentera enligt rutin Biståndshandläggare Lämnar över en beställning över beslutade insatser och mål till enhetschef Ansvarar för uppföljning och omprövning av beviljade insatser Kontaktansvarig Uppdatera brukarens kontaktuppgifter i dokumentationssystemet Tillsammans med den enskilde och ev. anhörig/annan person utsedd att företräda den enskilde, upprätta en genomförandeplan Tillsammans med enhetschef se till att genomförandeplanen planeras, utförs, följs upp och utvärderas för respektive brukare. Stötta och påminna arbetskamrater och vara ett bollplank gällande resp. brukare Informera och hjälpa nyanställda och vikarier Enhetschef Dokumentera mottagning av uppdraget (beställning) Följer upp att alla brukare har aktuella genomförandeplaner Informera om nyheter i lagstiftning, riktlinjer, förändringar inom den sociala dokumentationen Verkställer beviljade insatser Har ett övergripande ansvar för att den enskilde får den hjälp som är beviljad, planerad och överenskommen Är övergripande ansvarig för att rutinen för dokumentationen enligt SoL och LSS följs i verksamheten Ansvarar för att personalen får utbildning inom området Att arbetet organiseras på ett sådant sätt att det finns tid och resurser avsatta Handleder och stöttar personal