Aktiviteter och risker inom rehabverksamheter vid in- och utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

23 MAJ 2018 Aktiviteter och risker inom rehabverksamheter vid in- och utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Ansvariga för dokument är SAMSArehab, en undergrupp till den tillfälliga uppdragsgruppen i Närvårdssamverkan Södra Älvsborg angående samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

Innehållsförteckning Bakgrund... 2 Aktiviteter, risker och åtgärdsförslag i in- och utskrivningsprocessens olika steg... 3 Samtycke... 3 Avvikelser... 3 Kommuners betalnings... 3 Vårdbegäran/Remiss... 4 Inskrivningsmeddelande... 6 Fast vårdkontakt utses i öppen vård... 8 Planering inför utskrivning... 9 Meddelande om utskrivningsklar... 11 Information vid utskrivning... 13 Kallelse till samordnad individuell planering... 16 Upprätta eller uppdatera SIP... 17 Följa upp SIP... 18 Avsluta SIP... 19 Sammanfattning av identifierade åtgärdsförslag... 19 Gemensamma för samtliga parter... 19 Öppenvården (vårdval rehab) och kommunal hälso- och sjukvård... 19 Slutenvården... 19 1

Bakgrund Under 2017 startade en tillfällig uppdragsgrupp i Närvårdssamverkan Södra Älvsborg med anledning av att en ny regional riktlinje och överenskommelse om samverkan vid utskrivning från sluten hälsooch sjukvård var på remiss. Detta utifrån att lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälsooch sjukvård skulle träda i kraft 2018-01-01. I den tillfälliga uppdragsgruppen analyserades in- och utskrivningsprocessen som fanns i förslaget på riktlinje och flera aktiviteter och risker identifierades. De olika aktiviteterna och riskerna delades in i områden och de personer, i gruppen, som var mest berörda av dem skapade undergrupper för att fortsätta analysen och komma med förslag på åtgärder. Ett av områdena blev rehabilitering inklusive hjälpmedel och Helen Nordling blev sammankallande till en undergrupp som kom att kallas SAMSArehab. Deltagare i SAMSArehab: Helen Nordling (vårdval rehab, Närhälsan) Brita-Lena Johansson (vårdval rehab, privat) Cajsa Gustavsen (vårdval rehab, Närhälsan) Eva Hallquist (SÄS, arbetsterapi rehab) Ulrika Bjerke (SÄS, central arbetsterapi och fysioterapi) Jessica Engkvist (MAR, Borås stad) Linda Augustsson (MAR, Mark och Svenljunga kommuner) Adjungerad: Ingela Thorell (Förvaltare/processledare i Närhälsan för Samordnad vård- och omsorgsplanering & it-tjänsten SAMSA) SAMSArehab analyserade in- och utskrivningsprocessen som fanns i förslaget till riktlinje med utgångspunkt för våra olika rehabiliteringsverksamheter. Arbetet resulterade i detta dokument som beskriver olika aktiviteter och risker i denna process ur ett rehabperspektiv. Våren 2018 kom ett nytt förslag på gemensam riktlinje med nya processbeskrivningar. SAMSArehab har utifrån det nya förslaget reviderat doumentet. Dokumentet ses som ett stöd vid lokalt omställningsarbete till den regionala riktlinjen. I dokumentet återfinns den regionala riktlinjens text i svart, SAMSArehabs identifierade aktiviteter och risker står i blått och förslag på åtgärder i rött. I slutet av dokumentet finns en sammanfattning av risker och åtgärdsförslag uppdelat per Ansvarande part. 2

Aktiviteter, risker och åtgärdsförslag i in- och utskrivningsprocessens olika steg Gäller samtliga processteg: Saknar definitioner av begrepp tex verksamhet, observera att det inom primärvård finns två vårdval (vårdcentral och rehab). Gäller samtliga processteg och verksamheter: Skapa förtroende och tillit mellan de tre olika parterna. Ett uppdrag för Nätverksgruppen för arbetsterapi och fysioterapi att arbeta vidare med. Gäller samtliga verksamheter: säkerställa bevakning och dokumentation i SAMSA utifrån de nya styrdokumenten. Samtycke In- och utskrivningsprocessen förutsätter samtycke från den enskilde. Om samtycke till samordning och utbyte av information lämnas genomförs utskrivningsprocessen enligt denna riktlinje. Varje verksamhet måste förvissa sig om att samtycke har lämnats. När samtycke inte lämnas ar respektive verksamhet för att dokumentera planerade insatser inom sitt sområde. Respektive verksamhet ar också för att dokumentera att samtycke inte lämnats. Om den enskilde på grund av sitt hälsotillstånd eller av andra skäl inte kan samtycka till att en uppgift lämnas ut tillämpas regleringen i offentlighets- och sekretesslagen (OSL 25 kap 13). Avvikelser Avvikelser från åtagande enligt denna riktlinje hanteras i enlighet med Hälso- och sjukvårdsavtalet i Västra Götaland 2017-2020. Kommuners betalnings En kommuns betalnings inträder när det genomsnittliga antalet dagar i sluten vård efter utskrivningsklar överskrider 3,0 kalenderdagar per kommun under en kalendermånad. Villkoren för att betalningset ska inträda är att: Slutenvården ska ha skickat inskrivningsmeddelande enligt denna riktlinje Slutenvården ska ha meddelat att den enskilde är utskrivningsklar enligt riktlinjen Om SIP ska göras ska öppenvården ska ha kallat till sådan, enligt denna riktlinje 3

Vårdbegäran/Remiss Vårdbegäran och remiss är första steget i processen. Ansvarande part Öppenvårdens Aktiviteter och ev risker för ande part När öppenvården initierar akut eller planerad inskrivning i slutenvård ska en vårdbegäran/remiss medfölja, sändas eller vidarebefordras till slutenvården, och andra berörda verksamheter. Denna vårdbegäran/ remiss ska innehålla: - kontaktuppgifter - vad den egentliga försämringen är - aktuella läkemedel, egenvård/övertaget för läkemedelshanteringen/ dosexpedierade läkemedel - den enskildes funktionstillstånd - boendeform - pågående insatser - om fast vårdkontakt redan finns Har den enskilde åkt till sjukhuset på eget initiativ och slutenvården efterfrågar information ska sådan överföras. Komplettera vårdbegäran med aktivitets- och funktionsstatus (om den är aktuell och relevant) och/eller pågående insats (aktuell träningsperiod, hjälpmedelsförskrivning, BAP-ärende ). Komplettera med kontaktuppgifter. Läsa vårdbegäran. Komplettera med information om sjukhuset efterfrågar. Risk att Vårdval Rehab-mottagning inte följer rutinen att komplettera med rehabinsatser (hjälpmedel, BAP, aktuellt status, kontaktuppgifter, boendemiljö) pga tidsbrist, bristande introduktion mm. Risk att Vårdval Rehab-mottagning inte läggs till som part, får då inte meddelandet, missar därmed informationen och kan inte komplettera. Åtgärder för att minska riskerna 4

Slutenvårdens Uppmärksamma och efterfråga kompletterande information. Kommunala hälso- och sjukvårdens Läsa vårdbegäran. Bedöma behov av insats. Be om komplettering om behov finns. Risk att inte alla patienters rehabbehov blir identifierade av SÄS Arbetsterapeut/fysioterapeut pga: - Saknar rutin för att dagligen kontrollera alla avdelningarnas korgar i SAMSA och för hur meddelanden ska sorteras/ prioriteras. Detta blir ett nytt arbetssätt, i dag sorteras det utifrån kallelser det blir försent i den nya processen. - Patientens behov kan förändras på kort tid. Inom akutsjukvården kan patientens tillstånd variera från timme till timme. Om den enskilde är inskriven i kommunal hälso- och sjukvård och samtycke finns ska en vårdbegäran göras i IT-tjänsten. Detta gäller vid både akut och planerad inskrivning i slutenvården. Informera om: - kontaktuppgifter - vad den egentliga försämringen är - aktuella läkemedel, egenvård/övertaget för läkemedelshanteringen/ dosexpedierade läkemedel - den enskilde funktionstillstånd - boendeform - pågående insatser Har den enskilde åkt till sjukhuset på eget initiativ och slutenvården efterfrågar information ska sådan överföras. Läsa vårdbegäran. Komplettera vårdbegäran med aktivitets- och funktionsstatus och /eller pågående insats för de personer som är inskrivna i hemsjukvård samt komplettera med boendemiljö. Komplettera med kontaktuppgifter. Risk att kommun inte följer rutinen att komplettera med rehabinsatser (hjälpmedel, bostadsanpassning, aktuellt status, kontaktuppgifter, boendemiljö), pga tidsbrist, bristande introduktion mm. Intern rutin/arbetssätt på SÄS som säkerställer att patienternas vidare rehabiliteringsbehov identifieras Säkerställa Personalresurser och prioriteringar? 5

Socialtjänstens Vid behov bör även socialtjänsten göra en vårdbegäran i IT-tjänsten eller komplettera med socialtjänstens insatser i befintlig vårdbegäran. Informera om: kontaktuppgifter pågående insatser aktuell situation annan relevant information Har den enskilde åkt till sjukhuset på eget initiativ och slutenvården efterfrågar information bör sådan överföras. Inskrivningsmeddelande Steg två i processen är inskrivningsmeddelandet. Här påbörjas samordning och utbyte av information, via IT-tjänsten eller på annat sätt, mellan verksamheterna. Ansvarande part Öppenvårdens Slutenvårdens Aktiviteter och ev risker för ande part Förvissa sig om att samtycke är lämnat från den enskilde. Påbörja samordning och utbyte av information med berörda verksamheter. Oklart vilken Vårdval Rehab-mottagning sjukhus ska lägga till som part. Komplettera i vårdbegäran enligt steg 1. Sjukhuset missar att fråga vilken Vårdval Rehabmottagning patienten väljer utan utgår från närboendeprincipen pt kan då ha en pågående rehabinsats på en annan vårdvalsleverantör. SÄS lägger inte till Vårdval Rehab-mottagning i SAMSA eftersom de inte är en egen part, Vårdval Rehab-mottagning får därför ingen information om patienten. Oklart vem som ska lägga till rehab. Risk att meddelanden skickas fel pga strukturen i SAMSA och därmed missas. Skicka ett inskrivningsmeddelande till berörda verksamheter inom 24 timmar, efter att behandlade läkare bedömt att den enskilde kan ha behov av insatser efter utskrivning.om bedömningen sker i ett senare skede i vårdförloppet ska ett inskrivningsmeddelande skickas inom 24 timmar Åtgärder för att minska riskerna SÄS (med stöd av PV?) behöver ta fram en rutin för hur Arbetsterapeut/ fysioterapeut ska fråga kring val av rehabenhet. Lokalt förbättringsarbete för att säkerställa en bra struktur på inkorgarna i SAMSA Lokal rutin/ arbetssätt för SÄS som säkerställer att patienternas vidare rehabiliterings- 6

Kommunala hälso- och sjukvårdens efter att bedömningen gjordes. Om primärvårdsrehabilitering är vald, ska de också meddelas om inskrivningen. Om den enskilde samtycker ska inskrivningsorsak meddelas i anslutning till inskrivningsmeddelandet. Samtycke behöver dock inte inhämtas för att skicka ett inskrivningsmeddelande utan inskrivningsorsak. Inskrivningsmeddelandet ska innehålla: namn och personnummer i vilken kommun den enskilde är folkbokförd vilken vårdcentral den enskilde är listad på och/eller vilken specialistmottagning den enskilde har sin pågående behandling vid preliminärt datum för utskrivning Efterfråga samtycke för samordning och utbyte av information inför utskrivning och meddela det till berörda verksamheter. Om samtycke inte ges ska berörda verksamheter meddelas även om detta. Svårt för SÄS att veta om patienten kommer att bli inskriven i kommunens hemsjukvård och därmed till vilken vårdgivare arbetsterapeut/fystioterapeut på SÄS ska överrapportera till (problemet finns redan idag) Svårt för SÄS att veta vilken Vårdval Rehabmottagning som ska läggas till i SAMSA. Förvissa sig om att samtycke är lämnat från den enskilde. Påbörja samordning och utbyte av information med berörda verksamheter. Ta emot och meddela berörda verksamheter inom kommunen. Läsa inskrivningsmeddelandet. Den som läser i SAMSA informerar patientig. Risk att meddelanden skickas fel pga strukturen i SAMSA och därmed missas. behov identifieras. Dvs ett arbetssätt för hur SÄS frågar alla patienter, som har inskrivningsmeddelande i SAMSA och fortsatt behov av rehab efter utskrivning, vem de väljer som rehableverantör och lägger till denna som part. Finns annan rehableverantör angiven som part tas denna bort. SÄS (med stöd av PV?) behöver ta fram en rutin för hur Arbetsterapeut/ fysioterapeut ska fråga kring val av rehabenhet. Lokalt förbättringsarbete för att säkerställa en bra struktur på inkorgarna i SAMSA 7

Socialtjänstens Förvissa sig om att samtycke är lämnat från den enskilde. Påbörja samordning och utbyte av information med berörda verksamheter. Ta emot och meddela berörda verksamheter inom kommunen. Fast vårdkontakt utses i öppen vård Inga aktiviteter eller risker för rehab har identifierats Ansvarande part Aktiviteter och ev risker för ande part Åtgärder för att minska riskerna Öppenvårdens Verksamhetschef ar för att fast vårdkontakt utses. Fast vårdkontakt ska vara en tydligt utpekad person. Om den enskilde redan har en fast vårdkontakt kan hen fortsätta att vara det. Om det finns fler än en fast vårdkontakt ska dessa samverka och samordna sina insatser samt bestämma vem som ska a för att kalla till samordnad individuell planering (SIP). Meddela den fasta vårdkontaktens kontaktuppgifter till berörda verksamheter. Meddela den enskilde om vem som är utsedd till fast vårdkontakt. Slutenvårdens Kommunala hälsooch sjukvårdens Socialtjänstens Primärvårdens Vårdval Rehab-mottagningar kan inte vara fast vårdkontakt. 8

Planering inför utskrivning Varje verksamhet ar för sin egen planering men också för samordning och utbyte av information med andra berörda verksamheter samt den enskilde. Slutenvården har huvudet för att samordning sker fram till överlämningen till den enskildes fasta vårdkontakt. Planeringen pågår från det att inskrivningsmeddelande skickats till dess att den enskilde är hemma. Planeringen ska säkra att den enskildes behov är omhändertagna fram tills den samordnade individuella planen (SIP) görs. Om den enskilde inte har behov av samordnade insatser efter utskrivning ska planeringen säkra en trygg utskrivning. Bedömningen att SIP inte behövs ska i sådana fall meddelas alla berörda verksamheter. Den enskilde har under planeringen rätt att av socialtjänsten bli informerad om sin möjlighet att ansöka om insatser. Ansvarande part Öppenvårdens Aktiviteter och ev risker för ande part Påbörja utredning av insatser utifrån den enskildes behov. Om samordnade insatser behövs, komma överens med slutenvården om när samordningset övergår till den fasta vårdkontakten. Om samordnade insatser behövs ska den fasta vårdkontakten komma överens med den enskilde och andra berörda om lämplig tidpunkt för samordnad individuell planering (SIP). Skyldiga att samverka med samtliga berörda verksamheter. Följa ärendet i SAMSA. Komplettera vid behov. Deltar via Skype, eller annan mötesform, för personer som inte är inskrivna i kommunens hemsjukvård. Påbörja och planera för insatser efter utskrivning (hjälpmedels-förskrivning, anpassning av boendemiljö, uppföljningar mm) Vid behov kontakta arbetsterapeut/fysioterapeut på SÄS. Att Vårdval Rehab-mottagning missas att läggas till som part och därmed inte kan vara delaktiga. Att patienten faller mellan stolarna, får träffa flera olika rehabaktörer och/eller dubbelarbete för arbetsterapeut/fysioterapeut inom vårdval rehab och kommun om det är oklart huruvida patienten skrivs in i hemsjukvård eller inte. Åtgärder för att minska riskerna I samverkan mellan kommunens hemsjukvård (arbetsterapi/fy sioterapi) och vårdval rehab ta fram ett stöd för att identifiera vilka patientärenden i SAMSA respektive part ska delta i. Ett komplemet till Hälso-och sjukvårdsavtalet? 9

Slutenvårdens Utreda och fastställa fortsatta behov av hälso- och sjukvård. Om behov av rehabiliterande insatser i öppenvård finns ska den enskilde tillfrågas om vilken rehabiliteringsenhet hen väljer/har valt. Löpande informera berörda verksamheter om den enskildes situation. Om samordnade insatser behövs, komma överens med öppenvården om när samordningset övergår till den fasta vårdkontakten. Kommunala hälso- och sjukvårdens Involvera den enskilde och/eller närstående. För enskilda som vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård eller lagen om rättspsykiatrisk vård ska ig chefsöverläkare medverka i samordning och planering med samtliga berörda enheter. Skyldiga att samverka med samtliga berörda verksamheter. Bedömning av behov av rehab efter utskrivning. Aktivitets och funktionsbedömning inför utskrivning. Dokumentera i SAMSA och vid behov samråda med arbetsterapeut eller fysioterapeut i primärvård eller kommun om vem som ska göra vad. Sjukhuset missar att fråga vilken rehabenhet patienten väljer eller endast utgår från närhetsprincipen. Risk att SÄS arbetsterapeut/fysioterapeut inte hunnit göra sina bedömningar och att Vårdval rehab och kommun då får för lite information eller ingen alls. Påbörja utredning av insatser utifrån den enskildes behov. Skyldiga att samverka med samtliga berörda verksamheter. Följa ärendet i SAMSA. Komplettera vid behov. Deltar via Skype, eller annan mötesform, för personer som är inskrivna i kommunens hemsjukvård eller planeras bli inskrivna. SÄS behöver ta fram en rutin för hur Arbetsterapeut/ fysioterapeut ska fråga kring val av rehabenhet och vem som lägger till vårdval rehab som part i SAMSA. Intern rutin/arbetssätt på SÄS som säkerställer att patienternas vidare rehabiliteringsbehov identifieras Säkerställa Personalresurser och prioriteringar? I samverkan mellan 10

Socialtjänstens Delta via Skype, eller annan mötesform, för personer som kan bli inskrivna. Påbörja och planera för insatser efter utskrivning (hjälpmedelsförskrivning, anpassning av boendemiljö, uppföljningar mm). Att kommunen inte är delaktig pga att det saknas rutin för när kommunen ska vara med eller inte går det att definiera? Risk att patienten faller mellan stolarna, får träffa flera olika rehabaktörer och/eller dubbelarbete för arbetsterapeut/fysioterapeut inom Vårdval rehab och kommun om det är oklart huruvida patienten skrivs in i hemsjukvård eller inte. Informera om socialtjänstens insatser. Ta emot ansökan från den enskilde, utreda och bedöma behov av bistånd enligt socialtjänstlagen och/eller lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade. Skyldiga att samverka med samtliga berörda enheter. kommunens hemsjukvård (arbetsterapi/fy sioterapi) och vårdval rehab ta fram ett stöd för att identifiera vilka patientärenden i SAMSA respektive part ska delta i. Ett komplemet till Hälso-och sjukvårdsavtalet? Meddelande om utskrivningsklar Den enskilde ska kunna lämna slutenvården när hen är utskrivningsklar. Därför beskriver detta processteg även vilken information slutenvården ska lämna i samband med utskrivning. Det är en förutsättning för en snabb utskrivning att Meddelande om utskrivningsklar och Information vid utskrivning sker parallellt. Ansvarande part Öppenvårdens Aktiviteter och ev risker för ande part Bevaka att vi får nödvändig information. Kvittera och bekräfta informationen. Den som bevakar SAMSA delger patientig kollega. Risk att patienten faller mellan stolarna, får träffa flera olika rehabaktörer och/eller dubbelarbete för arbetsterapeut/fysioterapeut inom vårdval rehab och kommun om det är oklart huruvida patienten skrivs in i hemsjukvård eller inte. Om patienter skrivs ut på helgen kan nya arbetssätt behövas (beror om alla patienter ska kunna skrivas ut på helgen eller om enbart de som kräver mindre insatser skrivs ut på helger) Åtgärder för att minska riskerna Ta fram ett stöd för att identifiera vilka patientärenden primärvårdens rehab ska vara delaktiga i. Säkerställa nytt arbetssätt för att möta patientens behov vid utskrivning på helger 11

Slutenvårdens Behandlande läkare bedömer att den enskilde är utskrivningsklar, det vill säga inte längre har behov av den slutna vårdens resurser. Därefter meddelar slutenvården berörda verksamheter om detta. Slutenvården säkrar att nödvändig information är överförd till berörda verksamheter, och att den enskilde är informerad. Nödvändig information som ska lämnas är: epikris/slutanteckning remiss där det fortsatta vårdbehovet framgår läkemedelslista och läkemedelsberättelse hälso- och funktionstillstånd för den enskilde vid in- och utskrivning den enskildes upplevelse av sitt hälsotillstånd riskbedömningar vårdsammanfattning redogörelser för komplikationer och avvikelser under vårdtiden arbetsförmåga (om relevant) För enskilda som vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) eller lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV): Chefsöverläkaren ar för att underrätta berörd enhet vid landsting, kommun eller annan huvudman om beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård så snart som möjligt (7 a LPT), om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt inte hindrar det. Se till att läkaren har rätt information innan hen skickar meddelande om utskrivningsklar t. ex. att bedömning av rehabiliteringsbehov är gjord och eventuellt behov av hjälpmedel är omhändertaget (enligt sfördelning och stöd till arbetsterapeut/fysioterapeut vid hjälpmedelsförskrivning i samband med utskrivning från sluten hälso- och sjukvård). Att inte rätt parter lagts till. Ökad press på SÄS arbetsterapeut/fysioterapeut utifrån att läkare har bestämt utskrivningsklar, risk att inte Arbetsterapeut/fysioterapeut kan påverka detta datum. Risk att nödvändig information inte skickas pga att det är oklart vad som avses med nödvändig. 12

Kommunala hälso- och sjukvårdens Socialtjänstens Osäkerhet kring om informationen gått fram till primärvård och kommun när mottagningsbevisen dröjer. Om patienter skrivs ut på helgen kan nya arbetssätt behövas (beror om alla patienter ska kunna skrivas ut på helgen eller om enbart de som kräver mindre insatser skrivs ut på helger) Bevaka att vi får nödvändig information. Kvittera och bekräfta informationen. Den som bevakar SAMSA delger patientig kollega. Att patienten faller mellan stolarna, får träffa flera olika rehabaktörer och/eller dubbelarbete för Arbetsterapeut/fysioterapeut inom PV och kommun om det är oklart huruvida patienten skrivs in i hemsjukvård eller inte. Om patienter skrivs ut på helgen kan nya arbetssätt behövas (beror om alla patienter ska kunna skrivas ut på helgen eller om enbart de som kräver mindre insatser skrivs ut på helger) Säkerställa nytt arbetssätt för att möta patientens behov vid utskrivning på helger Ta fram ett stöd för att identifiera vilka patientärenden kommunens HSL ska vara delaktiga i. Säkerställa nytt arbetssätt för att möta patientens behov vid utskrivning på helger Information vid utskrivning Ansvarande Aktiviteter och ev risker för ande part part Öppenvårdens Bekräfta att Nödvändig information från slutenvården överförts så att den enskilde får en säker hemgång. Åtgärder för att minska riskerna Begära kompletterande information om nödvändig information saknas Bevaka att vi får nödvändig information vid behov begära komplettering. Kvittera och bekräfta informationen. Den som bevakar SAMSA delger patientig kollega. 13

Att primärvård inte får tillräcklig information. Öppenvården kan inte påverka eller stoppa ett ärende utifrån att informationen är bristfällig. Utebliven, felaktig eller för sen information. Slutenvårdens Att patienten inte kommer hem den tid som är beräknad pga svårigheter med transporter eller ändrad utskrivningsdag/ avbrott i process. Information vid utskrivning ska skickas till alla verksamheter som fått inskrivningsmeddelande och andra berörda verksamheter som har betydelse för fortsatt vård, stöd och omsorg. All dokumentation ska vara klar och överförd till berörda verksamheter innan den enskilde skrivs ut från slutenvården, se Meddelande om utskrivningsklar, även om inget samtycke till samordnad individuell planering har getts. Om den enskilde inte skrivits ut i samband med Meddelande om utskrivningsklar, ska informationen uppdateras i samband med utskrivning. Nödvändiga läkemedel, specifikt förbandsmaterial och nutritionsprodukter ska vara tillgängliga och säkrade för de dygn som krävs för en kontinuitet i behandlingen efter utskrivning. Recept ska vara utfärdade enligt gällande regionala medicinska riktlinjer för Västra Götalandsregionen. Nödvändiga hjälpmedel och medicinskteknisk utrustning ska vara tillgängliga och säkrade för den enskilde efter utskrivning. Slutenvårdens forts Den enskilde har fått muntlig och skriftlig information och en genomgång av: - läkemedelslista och läkemedelsberättelse - hantering av hjälpmedel - en sammanfattning av den vård och behandling som getts under vårdtiden - vad den enskilde ska göra vid försämring - fast vårdkontakt i öppenvården. Överrapportering enligt REPRI (riktlinje för överrapportering avseende arbetsterapi och fysioterapi vid utskrivning från sjukhus), epikris/slutanteckningar. Säkerställa att patienten har nödvändiga hjälpmedel vid utskrivning (enligt 14

sfördelning och stöd till arbetsterapeut/fysioterapeut vid hjälpmedelsförskrivning i samband med utskrivning från sluten hälso- och sjukvård). Kommunala hälso- och sjukvårdens Att patienten inte får med sig nödvändiga hjälpmedel på grund av att: -behovet har inte identifierats. - svårigheter med transporter. Bekräfta att Nödvändig information från slutenvården överförts så att den enskilde får en säker hemgång. Begära kompletterande information om nödvändig information saknas. Socialtjänstens Kvittera och bekräfta informationen vid behov begära komplettering. Bevaka att vi får nödvändig information. Den som bevakar SAMSA delger patientig kollega. Att kommunen inte får tillräcklig information. Kommunen kan inte påverka eller stoppa ett ärende utifrån att informationen är bristfällig. Utebliven, felaktig eller för sen information. Risk att patienten inte kommer hem den tid som är beräknad pga svårigheter med transporter eller ändrad utskrivningsdag/ avbrott i process. Bekräfta att Nödvändig information från slutenvården överförts så att den enskilde får en säker hemgång. Begära kompletterande information om nödvändig information saknas. Regionalt se över avtal avseende sjuktransport. 15

Kallelse till samordnad individuell planering Detta och följande processteg för SIP gäller då den enskilde efter utskrivning har behov av samordnade insatser från både landsting och kommun i form av hälso- och sjukvård och/eller socialtjänst. Mötestid för SIP anpassas efter den enskildes behov och kan med fördel bestämmas under Planering inför utskrivning. Kallelse kan skickas innan Meddelande om utskrivningsklar och SIP-mötet kan genomföras redan på sjukhuset. Det vanligaste är dock att SIP-mötet genomförs när den enskilde är utskriven från slutenvården. Den enskilde ska ha lämnat samtycke till att kallelse skickas. Ansvarande part Öppenvårdens Slutenvårdens Kommunala hälso- och sjukvårdens Aktiviteter och ev risker för ande part Skicka kallelse till samordnad individuell planering (SIP) till den enskilde och berörda enheter, senast tre kalenderdagar efter att slutenvården skickat meddelande om utskrivningsklar. Endast en fast vårdkontakt kallar till samordnad individuell planering. Kallelsen ska ange: - vem planeringen gäller för - syfte och vilka frågor som ska tas upp - vem som är sammankallande - vilka som är kallade och inbjudna - tid, plats och mötesform För enskilda som behöver insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård ska planeringen i stället genomföras enligt bestämmelserna om en samordnad vårdplan i 7 a lagen om psykiatrisk tvångsvård och 12 a lagen om rättspsykiatrisk vård. Accepterar kallelse i SAMSA. Att fast vårdkontakt inte kallar rätt deltagare inom primärvårdsrehab och kommun. Svårt att boka tid för SIP. Accepterar kallelse i SAMSA Svårt att boka tid för SIP. Accepterar kallelse i SAMSA Att fast vårdkontakt inte kallar rätt deltagare inom Vårdval rehab-mottagning och kommun. Svårt att boka tid för SIP. Åtgärder för att minska riskerna 16

Socialtjänstens Upprätta eller uppdatera SIP Under SIP-mötet bestäms vem som fortsättningsvis är huvudig för SIP, vem som har uppföljnings för de olika insatserna och datum för uppföljning. Ansvarande part Öppenvårdens Slutenvårdens Kommunala hälso- och Aktiviteter och ev risker för ande part Fast vårdkontakt ar för att en SIP upprättas eller uppdateras. SIP ska dokumenteras i samverkan med berörda enheter och den enskilde. Primärvårdsrehabiliteringen ska vid kallelse delta vid SIP-mötet Fast vårdkontakt ar för den enskildes delaktighet i upprättandet/uppdatering av SIP och för att hen har tillgång till den samordnade individuella planen. Delta om kallad (Skype) Många personer på mötet? Vill man ha SIP-mötet i sitt hem? Risk för att tekniken inte fungerar. (vilka alternativa platser finns? Vilken teknik krävs?) Slutenvården ska vid kallelse delta på SIP-mötet. För öppen psykiatrisk eller rättspsykiatrisk tvångsvård enligt 7 och 7 a LPT och 12 a LRV ska samordnad plan upprättas av chefsöverläkaren, om en bedömning finns om att den enskilde är i behov av insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård. Den samordnade planen ska utformas i samarbete mellan de enheter vid kommunen eller landstinget som svarar för insatserna. Den samordnade planen är upprättad när den har justerats av verksamheterna. Delta om kallad (Skype) Många personer på mötet? Vill man ha SIP-mötet i sitt hem? Risk för att tekniken inte fungerar. (vilka alternativa platser finns? Vilken teknik krävs?) Kommunal hälso- och sjukvård ska vid kallelse delta på SIP-mötet Åtgärder för att minska riskerna Lokalt arbete med att säkerställa teknik Lokalt arbete med att säkerställa teknik 17

sjukvårdens Delta om kallad (Skype) Socialtjänstens Många personer på mötet? Vill man ha SIP-mötet i sitt hem? Risk för att tekniken inte fungerar. (vilka alternativa platser finns? Vilken teknik krävs?) Socialtjänsten ska vid kallelse delta på SIP-mötet Lokalt arbete med att säkerställa teknik Följa upp SIP Detta processteg gäller då den enskilde efter utskrivning har behov av samordnade insatser. Ansvarande part Öppenvårdens Slutenvårdens Kommunala hälso- och sjukvårdens Socialtjänstens Aktiviteter och ev risker för ande part Kan vara huvudig för SIP och ar då för att kalla till uppföljning. Delta vid uppföljning vid kallelse från annan huvudig. Delta om detta är bestämt på tidigare SIP-möte. Kan vara huvudig för SIP och ar då för att kalla till uppföljning. Delta vid uppföljning vid kallelse från annan huvudig. Delta om detta är bestämt på tidigare SIP-möte. (Skype?) Kan vara huvudig för SIP och ar då för att kalla till uppföljning. Delta vid uppföljning vid kallelse från annan huvudig. Delta om detta är bestämt på tidigare SIP-möte. Kan vara huvudig för SIP och ar då för att kalla till uppföljning. Delta vid uppföljning vid kallelse från annan huvudig. Åtgärder för att minska riskerna 18

Avsluta SIP En SIP avslutas när den enskildes mål är uppfyllda, när den enskilde inte längre har behov av samordnade insatser eller om den enskilde drar tillbaka sitt samtycke. Varje verksamhet ar för att dokumentera avslutet. Ansvarande part Öppenvårdens Slutenvårdens Kommunala hälso- och sjukvårdens Socialtjänstens Aktiviteter och ev risker för ande part Dokumenterar ett avslut av SIP och anger orsak. Dokumentera och avsluta. Dokumenterar ett avslut av SIP och anger orsak. Dokumentera och avsluta. Dokumenterar ett avslut av SIP och anger orsak. Dokumentera och avsluta. Dokumenterar ett avslut av SIP och anger orsak. Åtgärder för att minska riskerna Sammanfattning av identifierade risker och åtgärdsförslag De största riskerna Att slutenvårdens arbetsterapeut/fysioterapeut inte hunnit göra sina bedömningar och att Vårdval rehab och kommun då får för lite information eller ingen alls. Att slutenvården inte frågar vilken rehabenhet patienten väljer eller endast utgår från närhetsprincipen. Risk att patienten faller mellan stolarna, får träffa flera olika rehabaktörer och/eller dubbelarbete för arbetsterapeut/fysioterapeut inom vårdval rehab och kommun om det är oklart huruvida patienten skrivs in i hemsjukvård eller inte. Svårt att boka tid för SIP. Gemensamma åtgärder för samtliga parter Säkerställa bevakning och dokumentation i SAMSA i varje verksamhet Lokalt förbättringsarbete för att säkerställa en bra struktur på inkorgarna i SAMSA Säkerställa nytt arbetssätt för att möta patientens behov vid utskrivning på helger Lokalt arbete med att säkerställa teknik Skapa förtroende och tillit till varandra Åtgärder för öppenvården (vårdval rehab) och kommunal hälso- och sjukvård I samverkan mellan kommunens hemsjukvård (arbetsterapi/fysioterapi) och vårdval rehab ta fram ett stöd för att identifiera vilka patientärenden i SAMSA respektive part ska delta i. Ett komplement till Hälso-och sjukvårdsavtalet? Regionalt se över avtal avseende sjuktransport Åtgärder för slutenvården Rutin/arbetssätt som säkerställer att patienternas vidare rehabiliteringsbehov identifieras Säkerställa Personalresurser och prioriteringar Rutin för hur arbetsterapeut/fysioterapeut ska fråga kring val av rehabenhet och vem som lägger till vårdval rehab som part i SAMSA 19