KPP-benchmarking 2017 KOSTNAD OCH KVALITET I NATIONELL JÄMFÖRELSE FÖR BRÖSTCANCER, PCI, FÖRLOSSNING, HÖFTFRAKTUR KPP-benchmarking

KPP-benchmarking 2017 KOSTNAD OCH KVALITET I NATIONELL JÄMFÖRELSE FÖR BRÖSTCANCER, PCI, FÖRLOSSNING, HÖFTFRAKTUR 2012-2016 KPP-benchmarking 2017 1

KPP-benchmarking 2017 2

Förord Landstings- och ekonomidirektörerna beslöt för några år sedan att påskynda införandet av KPP (Kostnad Per Patient) i den somatiska vården. Dags dato har alla landsting och regioner, förutom Region Gotland, infört KPP. Fem nya landsting/regioner tillkom under 2016-2017 och 13 nya sjukhus/enheter. Samtidigt beslutades att analyser utifrån KPP-data ska tas fram och utvecklas på nationell nivå samt i respektive landsting och region. Nu har benchmarking genomförts för tredje året i rad. Årets benchmarking bygger på tidserier av KPPdata från 2012-2016. Hur ser utvecklingen av kostnaderna och kvaliteten ut? De vårdområden som jämförts är bröstcancer, PCI (ballongvidgning), förlossning (vaginala och kejsarsnitt) samt höftfraktur i sluten och öppen vård. För bröstcancer och PCI har vi fokuserat på dagsjukvården och för förlossning på åtgärdskoder. Till varje vårdområde har kvalitetsindikatorer kopplats. För att bedöma effektivitet i vården är det nödvändigt att kostnader och kvalitet analyseras i ett sammanhang. KPP och kvalitetsdata tillsammans ger ett bra verktyg för att se över vårdprocesser och få vården mer effektiv. Benchmarkingen leder också till ny kunskap och att utvecklingsarbeten. KPP är den enda datakällan som finns för att visa vad ett vårdtillfälle eller ett öppenvårdsbesök har kostat. Tidsserier, 2012-2016 för lunginflammation, stroke, hjärtsvikt och prostatacancer har också tagits fram så att landstingen och regionerna kan följa upp tidigare benchmarkingarbete. Stockholm januari 2018 Ekonomidirektörsnätverket genom Peter Hansson, Landstinget Dalarna Tarja Lepola, Norrbottens läns landsting KPP-benchmarking 2017 3

Innehåll Inledning... 6 Vad ser vi?... 7 Bröstcancer... 7 PCI (ballongvidgning)... 8 Förlossningar... 9 Höftfraktur... 9 Kostnad per patient (KPP)... 10 KPP-läget... 10 Diagnosrelaterade grupper (DRG)... 11 Kostnad per DRG-poäng... 11 DRG används för verksamhetsbeskrivning... 12 Benchmarkingsarbetet... 13 Bröstcancer, PCI (ballongvidgning), förlossningar och höftfraktur... 13 Organisation och deltagare... 14 Bröstcancer... 15 Poliklinisering av bröstcancer... 16 Regionsjukhus... 18 Länssjukhus... 20 Länsdelssjukhus... 21 Potentiell effektivisering... 21 Slutenvården... 22 Regionsjukhus... 22 Länssjukhus... 23 Länsdelssjukhus... 25 Andel direktrekonstruktion vid mastektomi... 25 PCI (ballongvidgning)... 27 Poliklinisering av PCI... 27 Regionsjukhus... 29 Länssjukhus... 31 Potentiell effektivisering... 32 Slutenvården... 33 Regionsjukhus... 33 Länssjukhus... 35 Länsdelssjukhus... 37 Förlossningar... 38 Förlossningar som påskyndas... 39 Vaginala förlossningar... 42 Regionsjukhus... 43 KPP-benchmarking 2017 4

Länssjukhus... 44 Länsdelssjukhus... 46 Kejsarsnitt... 48 Regionsjukhus... 49 Länssjukhus... 50 Länsdelssjukhus... 51 Höftfraktur... 52 Regionsjukhus... 54 Länssjukhus... 56 Länsdelssjukhus... 58 Bilaga Urval Benchmarking 2017... 60 Gemensamt för samtliga områden... 60 Bröstcancer... 61 PCI... 61 Förlossningar... 62 Höftfraktur... 62 Bilaga Sjukhus med KPP 2016... 63 Bilaga Kontaktpersoner i landsting/region för benchmarkingarbetet... 65 KPP-benchmarking 2017 5

KAPITEL 1 Inledning Nu är det tredje året i rad som det nationella benchmarkingarbetet med KPP (Kostnad Per Patient) och kvalitetsindikatorer från olika register samt indikatorer från KPP-databasen genomförs. Årets arbete har haft fokus på diagnoserna/åtgärden bröstcancer, PCI (ballongvidgning), förlossning och höftfraktur. För bröstcancer och PCI analyseras dagsjukvården djupare, för höftfraktur och förlossningar tittar vi närmare på åtgärdskoder. I år tittar vi också på utvecklingen över tid, åren 2012-2016. För att kunna dra slutsatser om den vård som bedrivs är effektiv behöver vi veta vad som utförts i form av behandlingar, åtgärder och behandlingsresultat. Vad kostar den utförda vården och hur ser vårdprocesserna ut? Vilka vårdprocesser är mer effektiva än andra? Faktorer som påverkar benchmarking är arbetssätt och hur vården är organiserad, hur uppdraget ser ut och hur det bemannas. Kodningspraxis, brister i kodning, hur ersättningssystemen är utformade är andra faktorer som kan påverka. Ju mer benchmarking, ju större förståelse och kunskap om vad som påverkar skillnader i innehåll och kostnader. Rapportens underlag bygger på data som respektive landsting och region har rapporterat in till KPP-databasen. KPP i den somatiska vården har nu införts i samtliga landsting och regioner, förutom Region Gotland. Fem nya landsting/regioner tillkom under 2016-2017 och 13 sjukhus/enheter. KPP är den enda datakällan som finns för att visa vad ett vårdtillfälle eller ett öppenvårdsbesök har kostat. För att ingå i KPP-databasen krävs att kostnaden för ett vårdtillfälle uppgått till minst 2 500 kronor per vårddag eller 4 000 kronor per vårdtillfälle. För öppenvård krävs att kostnaden är minst 100 kronor för gruppbesök, 350 för ett enskilt besök och minst 1 000 kronor för vårdkontakter för dagvård och skopiundersökningar Uppgifter i form av huvuddiagnos och åtgärder som behövs för DRGgruppering (DiagnosRelaterade Grupper) måste också vara inrapporterade. DRG-gruppering innebär att medicinskt likartade vårdkontakter, som ungefär är lika resurskrävande sorteras in i en och samma grupp. Det beskriver ett sjukhus patientsammansättning (case mix). Ekonomidirektörerna har utgjort styrgrupp för arbetet och Tarja Lepola, Region Norrbotten och Peter Hansson, Landstinget i Dalarna har fungerat som bollplank. I respektive landsting och region finns lokalt ansvariga utsedda för arbetet. KPP-benchmarking 2017 6

KAPITEL 2 Vad ser vi? För att bedöma effektivitet i vården är det nödvändigt att kostnader och kvalitet analyseras i ett sammanhang. KPP och kvalitetsdata tillsammans ger ett bra verktyg för att se över vårdprocesser och hur vården kan effektiviseras. Jämförelserna leder till ökad kunskap och utvecklingsarbeten. KPP i den somatiska vården har införts i alla landsting och regioner förutom Region Gotland. Ungefär 91 procent av samtliga vårdtillfällen, motsvarande 1,3 miljoner rapporterades in till KPP-databasen. För öppenvården rapporterades 15,3 miljoner besök, vilket motsvarar ca 73 procent av samtliga besök. Tretton sjukhus/enheter tillkom och antalet som rapporterade in KPP var 68 stycken 2016. Eftersom vi den här gången tittar på en tidserie från 2012-2016 och allt fler landsting/regioner anslutit sig under tidsperioden görs inga bedömningar av kostnadsutvecklingen i allmänhet. Bedömning av kostnadsutvecklingen utifrån de landsting/regioner och sjukhus/organisation som haft KPP hela tiden skulle vare sig ge en rättvisande eller en representativ bild för de vårdområden som behandlas. I löpande priser, har kostnaderna ökat inom alla de fyra vårdområdena per genomsnittligt vårdtillfälle. Ibland har ökade kostnader förklarats av hyrpersonal. Kostandsökningen har varit störst för höftfrakturer där val av operationsmetod har förändrats över tiden. Behandlingsmöjligheterna förändras och allt äldre patienter kan tas om hand av hälso- och sjukvården. Vi ser en positiv utveckling över tiden där kvaliteten blir allt bättre och vården blir mer effektiv. Som exempel utförs allt större andel av PCI:erna och bröstcancerkirurgi polikliniskt. Vård centreras och organiseras så att den blir mer effektiv. Deltagande landsting och regioner har själva lämnat förklaringar och kommentarer till varför det ser ut som det gör inom de undersökta vårdområdena. Bröstcancer En viss centrering av bröstcancerkirurgin har skett sett över tiden. En tydlig trend är att operation av bröstcancer i allt högre grad sker i dagsjukvård. Över tiden minskar antalet slutenvårdstillfällen och en ökning ses i öppenvården. I tabellen nedan är kostnaden för slutenvårdstillfällen med kort vårdtid för bröstcancer omräknade utifrån kostnaden för dagsjukvård och vad det skulle innebära i kostnadseffektivisering om vården istället utförts i dagsjukvård. De vårdtillfällen som räknats om är sådana där patienten skrivits in från hemmet KPP-benchmarking 2017 7

och ut till hemmet och vårdtiden är kortare än två (vårdtid=utskrivningsdatum - inskrivningsdatum). Vården ska också ha varit planerad. Den potentiella besparingen skulle då uppgå till 260 miljoner kronor i löpande priser för de fem åren 2012-2016. Tabell 1. Potentiell besparing i miljoner kronor om slutenvårdstillfällen för bröstcancer i stället hade utförts som dagkirurgisk verksamhet, löpande priser 2012-2016 2012 2013 2014 2015 2016 Total 47 mkr 63 mkr 61 mkr 48 mkr 41 mkr 260 mkr Sahlgrenska har en låg genomsnittlig kostnad för sina slutenvårdstillfällen inom bröstcancerkirurgin. Sjukhuset har också en stor andel bröstbevarande kirurgi som är en kvalitetsindikator. Även om sjukhuset nu har en liten andel direkt bröstrekonstruktion vid mastektomi är det något som satsas på och andelen kommer att öka och då också kostnaderna. Utifrån Sahlgrenskas genomsnittliga kostnad per vårdtillfälle skulle den potentiella besparingen uppgå till 352 miljoner kronor i löpande priser för de fem åren 2012-2016. Tabell 2. Potentiell besparing i miljoner kronor om alla slutenvårdstillfällen för bröstcancer hade haft samma kostnader som Sahlgrenska, löpande priser 2012-2016 2012 2013 2014 2015 2016 Total 44 mkr 74 mkr 67 mkr 78 mkr 89 mkr 352 mkr PCI (ballongvidgning) Vi har tittat på vårdtillfällen med kort vårdtid för PCI, som potentiell dagsjukvård. Det är slutenvård, med vårdtid kortare än två (vårdtid=utskrivningsdatum - inskrivningsdatum). Patienten ska ha skrivits in och ut från hemmet och vården ska ha varit planerad. Den potentiella besparingen genom att utföra dessa vårdtillfällen för PCI i öppenvården som dagsjukvårdvård uppgår till 80 miljoner kronor i löpande priser för de fem åren 2012-2016. Tabell 3. Potentiell besparing i miljoner om slutenvårdstillfällen för PCI i stället hade utförts som dagkirurgisk verksamhet, 2012-2016 2012 2013 2014 2015 2016 Total 29 mkr 15 mkr 14 mkr 10 mkr 13 mkr 81 mkr Kalmar har en låg genomsnittlig kostnad per vårdtillfälle för PCI, de har också en väldig liten andel återförträngningar av hjärtats kranskärl ett år efter PCI-ingrepp. Deras PCI-vård är således effektiv. Om alla vårdtillfällen med PCI hade utförts till Kalmars genomsnittliga kostnad hade den potentiella besparingen uppgått till 159 miljoner kronor för de fem åren, i löpande pris. Tabell 4. Potentiell besparing i miljoner om alla slutenvårdstillfällen för PCI i stället hade utförts med Kalmars genomsnittliga kostnad, 2012-2016 2012 2013 2014 2015 2016 Total 29 mkr 15 mkr 14 mkr 10 mkr 13 mkr 159 mkr KPP-benchmarking 2017 8

Förlossningar En tydligt och positiv trend är att andelen förlossningar med bristningar av grad III och IV samt andelen med tång/sugklocka har haft en tydlig minskning över tiden. Här har förbättringar skett. Andelen akuta kejsarsnitt har också minskat. Däremot har andelen förlossningar som påskyndas med t ex oxytocintillförsel och andra åtgärder ökat. Sahlgrenska har en låg genomsnittlig kostnad för en vaginal förlossning, och en liten andel av förlossningarna har bristningar av grad III och IV och/eller genomförts med hjälp av tång/sugklocka. Då Sahlgrenska är ett Universitetssjukhus har sjukhuset ansvar för den högspecialiserade förlossningsvården. Trots detta har sjukhuset låga genomsnittliga kostnader per vårdtillfälle för vaginala förlossningar. Om alla vaginala förlossningar hade utförts till Sahlgrenskas genomsnittliga kostnad hade den potentiella besparingen uppgått till 2,1 miljarder kronor för de fem åren, i löpande pris. Tabell 5. Potentiell besparing i miljoner om alla vaginala förlossningar i stället hade utförts med Sahlgrenskas genomsnittliga kostnad per vårdtillfälle, 2012-2016 2012 2013 2014 2015 2016 Total 337 mkr 302 mkr 267 mkr 726 mkr 474 mkr 2,1 mdr Källa: KPP-databasen För kejsarsnitten görs inte någon beräkning av en eventuell potentiell besparing utifrån en effektiv vårdkedja. Kostnaderna är bland annat beroende av hur vårdkedjan för förlossningar är organiserad samt andel kejsarsnitt av förlossningarna och även andel akuta snitt. Höftfraktur Nästan 20 000 vårdtillfällen med höftfraktur finns i KPP-databasen för 2016, då det är många vårdtillfällen med förhållandevis långa vårdtider är det angeläget att ha effektiva vårdprocesser. Kostnadsutvecklingen avseende höftfrakturer är i jämförelse med övriga vårdområden i rapporten högre. För att ta reda på vad detta beror på krävs en djupare analys. Enligt Årsrapport från Rikshöft 2016 visar frakturtyperna ett stabilt mönster under de senaste åren. Men i jämförelse med 1988 har det skett en viss ökning av de mer felställda frakturformerna vilket kan bero på ökande grad av osteoporos i befolkningen. Val av operationsmetod har förändrats över tiden. Detta har lett till att andelarna för olika operationsmetoder har förändrats, vilket kan ha påverkat kostnadsutvecklingen. Vi ser att väntetiderna till höftoperation ökar något på region- och länssjukhusen. På länsdelssjukhusen har ingen förändring skett. De genomsnittliga kostnaderna per vårdtillfälle för en höftfraktur skiljer sig åt i något högre utsträckning mellan sjukhusgrupperna än för de andra vårdområdena vi tittat på. Här görs ingen beräkning på en potentiell besparing utifrån ett sjukhus med effektiv vård. Det beror på att vårdkedjan ser så olika ut för höftfrakturer, beroende på om rehabilitering sker på kliniken eller om patienten skrivs ut till annat sjukhus/klinik. KPP-benchmarking 2017 9

KAPITEL 3 Kostnad per patient (KPP) KPP är en metod för att beräkna sjukvårdsproducentens kostnad för varje enskild vårdkontakt. För att ingå i KPP-databasen krävs att kostnaden för ett vårdtillfälle uppgått till minst 2 500 kronor per vårddag eller 4 000 kronor per vårdtillfälle, samt att de uppgifter i form av huvuddiagnos och åtgärder som behövs för DRG-gruppering (DiagnosRelaterade Grupper) finns rapporterade. DRGgruppering innebär att medicinskt likartade vårdkontakter, som dessutom är ungefär lika resurskrävande sorteras in i en och samma grupp, ett sätt att beskriva sjukhusets patientsammansättning (case mix). KPP-läget Ungefär 91 procent av den slutna somatiska vårdens samtliga vårdtillfällen, motsvarande nästan 1,3 miljoner vårdtillfällen, rapporterades in till KPP-databasen för år 2016. För öppenvården rapporterades 15, 3 miljoner besök, vilket motsvarar ca 73 procent av samtliga besök. Tabell 6. KPP- läget oktober 2016 och oktober 2017 KPP-läget okt 2016 KPP-läget okt 2017 Landsting/reg ion Norrbotten Västernorrland Gävleborg Östergötland Blekinge Västra Götaland Kalmar Somatik Psykiatri Primärvård Landsting/regi on Norrbotten Västernorrland Gävleborg Östergötland Blekinge Västra Götaland Kalmar Somatik Psykiatri Primärvård Värmland Värmland startat nu Skåne endast SUS Skåne Kronoberg Kronoberg startat nu Västerbotten endast SV Västerbotten Västmanland Halland Uppsala Sörmland Jämtland-Härjedalen Dalarna Stockholm Västmanland Halland Uppsala Sörmland Jämtland-Härjedalen Dalarna Stockholm Jönköping endast ortopedi Jönköping Örebro endast US Örebro Gotland Gotland Lt/regioner 15 st 11 st (5 st) Lt/regioner 20 st 15 st (5 st) Sjukhus/enheter 52 st 12 st - Sjukhus/enheter 68 15 st - Alla landsting och regioner, förutom Region Gotland har nu KPP i den somatiska vården. Gröna fält i tabellen nedan betyder att minst 85 procent av den somatiska vården har KPP. Antal sjukhus/enheter som rapporterat in KPP 2016 ökade med 13 och är nu 68 stycken. Gula fält betyder att någon form av KPP-benchmarking 2017 10

aktivitet pågår t ex i form av ett projekt eller att något sjukhus har inför KPP. Röda fält innebär att det inte pågår någon aktivitet. KPP-databasen förvaltas och utvecklas av SKL i samverkan med landstingen, regionerna och Socialstyrelsen. Databasen innehåller information om vilken vård som utförts och vilka resurser som använts vid varje enskilt vårdtillfälle eller besök. KPP möjliggör att vårdkontakter kan kopplas ihop och därmed beskriva en enskild patients vårdkonsumtion och hälsoproblem. Kostnaden redovisas i löpande priser. KPP skapar beskrivningsunderlag för: sjukvårdsorganisationers interna analyser av förändringar över tid jämförelser mellan olika organisationers vårdproduktion och kostnaden för den samma Diagnosrelaterade grupper (DRG) KPP utgör underlag för de nationella DRG-vikterna och används som underlag för utveckling av DRG-systemet. DRG är ett sekundärt patientklassificeringssystem som delar in vårdtillfällen med likartad diagnos och resursförbrukning i samma DRG-grupp. DRG anger vilken diagnos patienten har, t ex höft- och bäckenfraktur men kan också beskriva vad som görs, t ex primär ledprotes för höft. I dag finns ca 1 300 DRGgrupper för somatiken och psykiatrin. I den somatiska slutenvården används 775 DRG-grupper och i öppenvården 541 stycken. DRG-vikt är ett mått på vårdtyngd och resursförbrukning, casemix, för ett genomsnittligt vårdtillfälle i respektive DRG-grupp. Vid beräkning av DRGvikter rensas för ytterfall (de dyraste vårdtillfällena i respektive DRG-grupp) för att inte enstaka vårdtillfällen ska få för stor påverkan. För varje DRG beräknas en kostnadsgräns för när vårdkontakten ska betraktas som ett ytterfall. Kostnadsgränsen utgör fem procent av alla vårdtillfällen som trimmas bort, vilket motsvarar ca 20 procent av den totala kostnaden. Motsvarande sker även för öppenvården. Kostnad per DRG-poäng Framtagna DRG-vikter för respektive år relateras till genomsnittskostnaden i KPP-databasen för innerfallen av vårdtillfällena. Sedan divideras alla gruppers genomsnittskostnad med innerfallens genomsnittskostnad i hela databasen vilket år 2016 var 48 171 kronor (46 117 kronor 2015) för vikten 1,0. Den genomsnittliga kostnaden per DRG kan förändras över åren beroende på: förändringar i medicinsk praxis och omhändertagande (exempelvis operationer som flyttas till dagkirurgi eller nya behandlings-, omvårdnadsmetoder) förändringar organisationens uppdrag förändringar av produktiviteten förändringar i DRG-systemet, t ex nya DRG sammansättning av sjukhus/organisation i KPP-databasen förändringar i registreringsbeteendet KPP-benchmarking 2017 11

DRG används för verksamhetsbeskrivning DRG används för verksamhetsbeskrivning och visar hur resurskrävande patienterna är vid ett sjukhus i förhållande till ett annat. DRG-systemet mäter inte effektivitet, men genom att knyta kvalitetsmått till DRG kan effektiviteten mätas. Samtliga landsting och regioner använder DRG i den somatiska vården t ex för uppföljning av verksamheten och för ersättning av utomlänsvården. Det används även som budgetinstrument och för ersättning inom det egna landstinget/regionen. KPP-benchmarking 2017 12

KAPITEL 4 Benchmarkingsarbetet Det är nu tredje året som benchmarking med KPP och kvalitetsindikatorer genomförs. Efter ett beslut av landstings- och ekonomidirektörer på ett gemensamt nätverksmöte år 2014 om att bl a påskynda ett brett införande av KPP, i första hand för den somatiska vården ta fram och utveckla analyser och göra jämförelser utifrån KPP-data på nationell nivå för respektive landsting och region tillsammans med kvalitetsdata Bröstcancer, PCI (ballongvidgning), förlossningar och höftfraktur Urvalet för de valda diagnoserna/åtgärden har tagits fram med hjälp av medicinsk sakkunniga. Diagnoserna har tagits fram utifrån ICD-10-SE, Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem som publiceras av Socialstyrelsen. För PCI har KVÅ (Klassifikation av VårdÅtgärder) använts. Se bilaga för vilka ICD-10 koder och åtgärder som ingår i urvalet. Till respektive diagnos/åtgärd har kvalitetsindikatorer bland annat från Nationella kvalitetsregister, kopplats efter kontakt med medicinskt sakkunniga. De Nationella Kvalitetsregistren innehåller individbaserade uppgifter om insatta åtgärder och resultat inom hälso- och sjukvård och omsorg. Registren byggs upp av professionen och det finns ett drygt 100-tal. Vi har även använt kvalitetsindikatorer ur register som Socialstyrelsen ansvarar för och indikatorer som speglar kvalitet som kan tas fram ur KPP-databasen. I den här benchmarkingen har en fördjupning skett så att samtliga diagnoser/åtgärden innehåller fem års data, 2012-2016. Alla områden innehåller sluten- och öppen vård, förutom förlossningar som alltid ses som slutenvård. I underlaget finns också åtgärder och DRG-koder. För urval se vidare bilaga, Urval Benchmarking 2017. Alla kostnader visas i löpande pris och med det visade årets DRG-grupperare. Kostnaderna per sjukhus utgår från innerfallen. Där sjukhus visas har de med färre vårdtillfällen än tio exkluderats. KPP-databasen uppdaterades den 4 oktober, med sluten- och öppenvård, och kompletterades med följande sjukhus: Örebro US, Karlskoga och Lindesberg. Östergötland har rättat sin öppenvård. Blekinge, Dalarna, Jämtland, Kronoberg och Norrbotten har gjort rättningar. Slutenvård och öppenvården har trimmats om och nya vikter har tagits fram. Det medför att även innerfalls- och ytterfallsberäkningar justerats. I rapporten redovisas data före uppdateringen. KPP-benchmarking 2017 13

Organisation och deltagare Från varje landsting och region med KPP i den somatiska vården finns en lokalt ansvarig kontaktperson. KPP-ansvariga, medicinskt sakkunniga, klinikchefer och controllers har varit involverade i arbetet. Styrgrupp för arbetet har ekonomidirektörerna varit. Peter Hansson från landstinget Dalarna och Tarja Lepola från Norrbottens läns landsting har fungerat som bollplank i arbetet. KPP-benchmarking 2017 14

KAPITEL 5 Bröstcancer Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor och utgör ca 30 procent av all cancer hos kvinnor. Antalet registrerade bröstcancerfall i Bröstcancerregistret var nästan 8 500 år 2016. Av dessa var 7 400 fall diagnostiserade som invasiv bröstcancer, d v s spridning av cancern kan ske. I KPP-databasen fanns nästan 5 200 registrerade vårdtillfällen för bröstcancer 2016. Medelvårdtiden var 1,7 dagar och andel ytterfall två procent. Kostnaderna för bröstcancer i slutenvården uppgick till 293 miljoner i slutenvården och 113 miljoner i öppenvården. Totalt 406 miljoner. Vårdtillfällen med kort vårdtid som skulle kunna vara potentiell dagsjukvård i öppenvården var nästan 3 300 i KPP-databasen. Den genomsnittliga kostnaden för ett sådant vårdtillfälle var 44 000 kronor, motsvarande i öppenvården var 31 000 kronor. I slutenvården var kostnaden för ett genomsnittligt vårdtillfälle 54 900 kronor. Medelåldern på kvinnorna var 63 år. Behandlingen av bröstcancer sker med multidisciplinära team och förutom kirurgi ingår cytostatika behandling, hormonell tilläggsbehandling, strålbehandling och antikroppsbehandling. Den absoluta majoriteten av patienterna opereras och det avspeglar att cancern upptäckts tidigt. Ett kvalitetsmått för bröstcancer är andel kvinnor med invasiv bröstcancer som opereras med bröstbevarande kirurgi från Nationella Bröstcancerregistret. Bröstbevarande operation rekommenderas som förstahandsmetod vid mindre eller medelstora tumörer och utgår från sjukdomens utbredning. Insjuknandet i bröstcancer är högre i storstadsområdena och det finns en nord-sydlig riktning, med ett högre insjuknande i söder, enligt Nationellt vårdprogram för bröstcancer, Regionalt Cancer Centrum. Andel bröstrekonstruktioner i samband med mastektomier (när hela bröstet tas bort) har tagits ur KPP-databasen och är ett annat kvalitetsmått. Enligt Nationella Bröstcancerregistret borde andelen omedelbara rekonstruktioner öka på många större opererande enheter. Detta för att slippa operera flera gånger, vilket medför en mer effektiv vård. Kodning vid cytostatika- och strålbehandling Vid malignitet gäller särskilda regler för kodning vid cytostatika- och strålbehandling. Principen om att den sjukdom som föranleder vårdkontakten frångås. De särskilda reglerna innebär att man ska använda orsaken till kontakt med vården som huvuddiagnos i stället för sjukdomen. Sjukdomen som ska behandlas ska kodas som bidiagnos enligt Socialstyrelsens anvisningar för val av huvuddiagnos. Enligt Socialstyrelsens klassifikationsanvisningar ska en patient ha C50 till tumören är bortopererad och den omedelbara tilläggsbehandlingen (strålning och cytostatika) är genomförd. Därefter ska patienten ha Z-kod. KPP-benchmarking 2017 15

Poliklinisering av bröstcancer En tydlig trend är att operation av bröstcancer i allt högre grad sker polikliniskt, antalet vårdtillfällen minskar mycket tydligt från 2014. Diagram 1. Antal vårdtillfällen för bröstcancer 2012-2016, per sjukhusgrupp (endast sjukhus som ingått hela perioden) Källa: KPP-databasen Polikliniseringen av bröstcancerkirurgi har framför allt skett på regionsjukhusen. Diagram 2. Genomsnittlig kostnad för bröstcancer per vårdtillfälle 2012-2016, per sjukhusgrupp (endast sjukhus som ingått hela perioden) Källa: KPP-databasen Den genomsnittliga kostnaden för ett slutenvårdstillfälle har ökat, främst på regionsjukhusen. Polikliniseringen har inneburit att de patienter som vårdas i slutenvården nu är sjukare. KPP-benchmarking 2017 16

Diagram 3. Antal bröstcancerbehandlingar i öppenvård 2012-2016, per sjukhusgrupp (endast sjukhus som ingått hela perioden) Källa: KPP-databasen Polikliniseringen av bröstcancer tog fart från 2014. Diagram 4. Genomsnittlig kostnad per behandling av bröstcancer i öppenvård 2012-2016, per sjukhusgrupp (endast sjukhus som ingått hela perioden) Källa: KPP-databasen Då allt fler bröstcanceroperationer sker polikliniskt har kostnaderna för en genomsnittlig behandling ökat. KPP-benchmarking 2017 17

Diagram 5. Andel potentiell dagvård av slutenvården, för bröstcancerkirurgi 2016 och kostnad per DRG-poäng per vårdtillfälle Källa: KPP-databasen. Storleken på bubblan avspeglar antal vårdtillfällen, ju större ju fler vårdtillfällen. Det finns ett samband mellan den genomsnittliga kostnaden per DRG och andel möjlig potentiell dagvård. Där poliklinisering skett är kostnaden betydligt högre, undantag är Kalmar. Regionsjukhus Av Universitetssjukhusen var Akademiska sjukhuset först med att poliklinisera bröstcancer och andelen öppenvård har legat runt 50 procent sedan 2012. Från och med 2014 är polikliniseringsgraden högre i Linköping med 81 procent 2016. I Linköping avser en tredjedel av de polikliniska ingreppet hela bröstet. På Akademiska görs sådana ingrepp i slutenvård. Avsaknad av platser på patienthotell påverkar polikliniseringen av plastikkirurgiska ingrepp. För primär bröstcancer som opereras av allmänkirurger tros andelen polikliniska operationer ligga på ca 70 procent. Bröstbevarande kirurgi görs på 65 procent av dessa patienter och man gör även en del reoperationer och en del rena axilloperationer som också går hem samma dag. Den höga andelen polikliniska ingrepp i Linköping och Uppsala medför en jämförelsevis hög DRG-vikt inom den slutna vården. Vid Akademiska är snittvikten 25 procent högre än för regionsjukhusen totalt och kostnaden per poäng är 34 procent högre. Dagkirurgi för bröstcancer infördes på Sahlgrenska för drygt ett år sedan och nu utförs ca 30 procent i dagkirurgi, målet är 70 procent inom två år. KPP-benchmarking 2017 18

Diagram 6. Genomsnittlig kostnad per öppenvårdsbehandling och andel öppenvård för bröstcancer 2012-2016 på regionsjukhusen Källa: KPP-databasen. Antal öppenvårdsbehandlingar 2016 visas inom parentes. Verksamheten för bröstcancer har genomgått en förändring sedan 2013 hela bröstcancerprocessen och all diagnostisering koncentrerades till bröstenheten/mammografin på Universitetssjukhuset i Linköping. För att korta ledtider, öka patientsäkerheten och patientnyttan samarbetar kirurgiska kliniken, onkologiska kliniken, röntgenkliniken och patologkliniken. Den kirurgiska behandlingen av bröstcancer visar sig vara kostnadseffektiv och med kort vårdtid för de som behöver slutenvård. Andelen slutenvård minskar då allt fler patienter kan opereras polikliniskt. De flesta patienter opereras polikliniskt. Andelen öppenvård är 95 procent i jämförelse med regionsjukhusens snitt på 60 procent. Den genomsnittliga kostnaden för operationer inom öppenvården har fördubblats de senaste fem åren och kostnaden per DRG-poäng har ökat med 40 procent. Detta beror på förskjutningen från slutenvård till öppenvård, där möjligheten att operera i dagsjukvård minskat slutenvårdens kostnader men ökat öppenvårdens. Sjukhuset har hyrt externa lokaler för att kunna hantera den ökade volymen. Genomsnittsåldern på patienterna har inte förändrats över tiden, men generellt ökar åldern för insjuknande i bröstcancer. Antalet samtidiga rekonstruktioner har ökat kraftigt över femårsperioden. Sjukhuset kommer starta dagkirurgisk operationsverksamhet i egen regi, där fortsatt poliklinisering av patienter kan ske och ett mer effektivt resursutnyttjande av läkarresurserna då allt kommer ske i samma hus. Vårdtiden för bröstcancerpatienter på Skånes Universitetssjukhus minskar, de tre senaste åren 1,8, 1,6 respektive 1,5 dagar. Större andel av patienterna opereras i dagkirurgi. Kostnaden i öppenvården har ökat gånger 2,5 och i slutenvården gånger 1,6 sedan 2014. Alla regionsjukhus som ökat andel dagkirurgiska ingrepp visar på en kostnadsökning som är större i öppenvård jämfört med KPP-benchmarking 2017 19

slutenvård. Att kostnaden ökar i slutenvården kan delvis förklaras av patientselektion, fler multisjuka i hög ålder och fler patienter som fått neoadjuvant behandling. D v s en behandling som syftar till att krympa tumören så att det lättare går att operera bort den. Den kirurgiska och den onkologiska vårdkedjan är kopplad och bedrivs inom öppen och sluten vård i Malmö och Lund. Strålning sker enbart i Lund. DRG-vikten har ökat för slutenvården, framför allt mellan 2014 (1,16) och 2015 (1,40) sedan en mindre ökning 2016 (1,46). Det finns två faktorer i ökningen, en är utökning av preoperativ diagnostik som ger fler registreringar och högre DRG vikt och görs sannolikt i samma omfattning på alla regionsjukhus. En annan faktor kan vara att Skånes Universitetssjukhus aktivt arbetar med åtgärdsregistrering. Länssjukhus Diagram 7. Genomsnittlig kostnad per öppenvårdsbehandling och andel öppenvård för bröstcancer 2012-2016 på länssjukhusen Källa: KPP-databasen. Antal öppenvårdsbehandlingar 2016 visas inom parentes. KPP-benchmarking 2017 20

Region Norrbotten genomför bröstcancerkirurgin samlat på Sunderby sjukhus. Under 2014 polikliniserades all kirurgi förutom rekonstruktioner. Sjukhuset har också plastikkirurgisk kompetens för sen rekonstruktion med LD lambå (vid LD-metoden tar man ryggmuskeln och den fettväv och hud som täcker den, låter den sitta kvar i sitt fäste med tillförande blodkärl och vrider fram den till bröstkorgen där den fästs) vilket tidigare inte funnits. Dessa operationer utförs på Sunderby sjuhus. De patienter som vårdas i slutenvården genomgår större kirurgi eller är svårt sjuka, alternativt palliativa patienter. Trots poliklinisering har vårdtiden minskat med ca ett halvt dygn på Södra Älvsborgs sjukhus. Av alla bröstopererade patienter sker 63 procent i öppenvård. En stor del av dessa vårdas på patienthotell innan hemgång. Medelåldern är högre i slutenvården än öppenvården då patienterna ofta är multisjuka. Mastektomierna minskar på grund av annan behandlingsstrategi anpassad till befintliga riktlinjer. Länsdelssjukhus Diagram 8. Genomsnittlig kostnad per öppenvårdsbehandling och andel öppenvård för bröstcancer 2012-2016 på länsdelssjukhusen. Källa: KPP-databasen. Antal öppenvårdsbehandlingar 2016 visas inom parentes. Lasarettet i Enköping utför inte längre någon bröstcancervård. I början av 2016 överfördes all bröstcancervård till Samariterhemmets sjukhus som ingår under Akademiska sjukhuset. Alla patienter i Region Uppsala hänvisas till den mottagningen. Potentiell effektivisering Vi har tittat på vårdtillfällen med kort vårdtid för bröstcancer, som möjlig potentiell dagsjukvård. Det är slutenvård, med vårdtid kortare än två (vårdtid=utskrivningsdatum - inskrivningsdatum). Patienten ska ha skrivits in och ut från hemmet och vården ska ha varit planerad. Vårdtillfällena ska också varit DRG-grupperade som dagvård. KPP-benchmarking 2017 21

Den potentiella besparingen genom att utföra dessa vårdtillfällen för bröstcancer i öppenvården som dagkirurgisk verksamhet uppgår till 260 miljoner i löpande priser för de fem åren 2012-2016. Tabell 7. Potentiell besparing i miljoner om slutenvårdstillfällen för bröstcancer i stället hade utförts som dagkirurgisk verksamhet, 2012-2016 2012 2013 2014 2015 2016 Total 47 mkr 63 mkr 61 mkr 48 mkr 41 mkr 260 mkr Slutenvården Regionsjukhus Kostnaden för bröstcancerpatienter har i många år varit lägst i Sverige på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Under senare år kan en ganska brant stegring synas för kostnaden vilket antagligen motsvarar introduktionen av direktrekonstruktion vid mastektomi. Sahlgrenska har fortsatt en relativt låg frekvens av direktrekonstruktioner (ger även en låg DRG-vikt), även om sjukhuset nu ligger på fem procent. Detta har i huvudsak organisatoriska orsaker då denna typ av kirurgi endast erbjuds via samarbete med plastikkirurgiska kliniken. Det medför att det dels finns ett begränsat utbud och dels svårigheter för de andra sjukhusen i regionen att utveckla den här typen av mer avancerad kirurgi. När Sahlgrenska de närmaste åren ökar andelen ytterligare kommer även kostnaden att öka. Sahlgrenska har infört standardiserade vårdförlopp vilket innebär att ca 50 procent av bröstcancerfallen identifieras via screening och 50 procent kommer via remiss, i huvudsak från primärvården. Alla fall diskuteras på diagnostisk konferens och kalls därefter till kirurgmottagning för diagnosbesked och diskussion om behandling. All behandling (kirurgi, strålbehandling och kemoterapi) sker inom ramen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Andelen mastektomier minskar stadigt i enlighet med målsättningen att med mer avancerade kirurgiska metoder kunna erbjuda så många patienter som möjligt ett bröstbevarande ingrepp. Stora utbildningsinsatser har skett de senaste två åren. KPP-benchmarking 2017 22

Diagram 9. Genomsnittlig kostnad per vårdtillfälle och andel kvinnor med invasiv bröstcancer som opereras med bröstbevarande kirurgi 2012-2016 på regionsjukhusen Källa: KPP-databasen och Nationella Bröstcancerregistret. Antal slutenvårdstillfällen 2016 visas inom parentes. Redan före 2014 gjordes bröstbevarande tumörkirurgi och sentinel node diagnostik (identifiering och undersökning av den första lymfkörtel som tumören dränerar till) dagkirurgiskt i Malmö och sedan juni 2016 görs det även i Lund. Ökningen av andelen bröstcanceropererade patienter inom dagkirurgisk verksamhet har sedan 2014 ökat på samtliga regionsjukhus. Länssjukhus I Kalmar behandlas bröstcancer på Länssjukhuset i Kalmar och på Västerviks sjukhus. Bröstteamet ses som en gemensam länsresurs och det är ingen skillnad i vårdtyngd på patienter som behandlas i Kalmar respektive Västervik. Bröstteamet ska som första enhet i Sverige ackrediteras (kvalitetssäkring, så att kvalitetskrav uppfylls enligt viss standard och kontrolleras regelbundet) under 2017. Vårdkedjan för bröstcancer har sett likadan ut sedan mammografin infördes på 1980-talet. Sedan dess har man handlagt behandlingen och följt ledtider enligt samma principer som standardiserat vårdförlopp. Skillnaden sedan standardiserade vårdförlopp infördes är att samma uppgifter ska dokumenteras på flera ställen vilket kräver ökad administrationstid. Redan vid förra årets benchmarking påpekades brist på följsamhet av klassifikationsanvisningarna för bröstcancer vilket gör det svårt att göra nationella jämförelser av detta slag. KPP-benchmarking 2017 23

Skaraborgs sjukhus har aktivt arbetat med att öka andelen bröstbevarande kirurgi genom behandling med cytostatiska samt strålbehandling inför operation för att minska tumören till < 30 mm, vilket är gränsen för bröstbevarande kirurgi, förändring med ökad andel syns 2016. Diagram 10. Genomsnittlig kostnad per vårdtillfälle och andel kvinnor med invasiv bröstcancer som opereras med bröstbevarande kirurgi 2012-2016 på länssjukhusen Källa: KPP-databasen och Nationella Bröstcancerregistret. Antal slutenvårdstillfällen 2016 visas inom parentes. Det är en högre kostnad 2016 för slutenvården i Karlstad än 2015. Patologiskt labb fångas 2016 på patientnivå. Detta är en stor kostnad för bröstkirurgi. 2015 delades en schablonkostnad för Pat labb ut till alla patienter. 2016 hade Karlstad en lägre produktion på grund av nytt operationshus. I februari 2016 startades direktrekonstruktioner i Karlstad, vilket ger en längre operationstid och högre kostnad. Något högre vikt än riket, och högre än föregående år. Starten av direktrekonstruktioner bör ha påverkat vikten. Karlstad har legat högre än riket tidigare, men har sjunkit. Karlstad ligger ungefär som riket nu borträknat storstadsregionerna. 2015 skickades direktrekonstruktioner till Karolinska. Karlstad har KPP-benchmarking 2017 24

startat direkt rekonstruktion under 2016, och detta ökar 2017. Det har ökat kostnaderna "hemma" men blir klart billigare än att skicka patienten på specialistvårdsremiss till Stockholm. Totalt en besparing. Sundsvall ligger lika som snittet när det gäller andel kvinnor med invasiv bröstcancer som opereras med bröstbevarande kirurgi. När det gäller utveckling av dagkirurgin för bröstcancer har närheten till vårdhotellet spelat en stor roll då man gått från sluten vård till öppen vård. Länsdelssjukhus Diagram 11. Genomsnittlig kostnad per vårdtillfälle och andel kvinnor med invasiv bröstcancer som opereras med bröstbevarande kirurgi 2012-2016 på länsdelssjukhusen Källa: KPP-databasen och Nationella Bröstcancerregistret. Antal slutenvårdstillfällen 2016 visas inom parentes. Bröstsektionen på Skellefteå sjukhus är en del av Bröstcentrum Västerbotten. Sedan 2015 har samarbetet med Norrlands Universitetssjukhus intensifierats. Hela vårdprocessen finns på Universitetssjukhuset, medan Skellefteå saknar vissa delar i vårdprocessen exempelvis mammografi. Detta har gjort att äldre patienter som passar sämre med vårdkedjan på Universitetssjukhuset har lokaliserats till Skellefteå, vilket medför längre vårdtider. Från och med januari 2017 är hela länet organiserat i ett Kirurgcentrum där även Lycksele ingår. Skellefteå har nästan uteslutande slutenvård beroende på äldre patienter och selektion från Universitetssjukhuset. Andel direktrekonstruktion vid mastektomi Enligt Nationella Bröstcancerregistret borde andelen omedelbara rekonstruktioner öka på många större opererande enheter. Detta för att slippa operera flera gånger, vilket medför en mer effektiv vård. KPP-benchmarking 2017 25

Mastektomi med direktrekonstruktion görs av Umeå universitetssjukhus (NUS) dit Sundsvall remitterar sina patienter. Det görs en lägre andel rekonstruktioner än snittet för regionsjukhusgruppen, vilket delvis förklaras av rådande behandlingstradition i arbetet med rekonstruktioner. Diagram 12. Andel direktrekonstruktion vid mastektomi på sjukhusen 2012-2016 Källa: KPP-databasen. Antal slutenvårdstillfällen 2016 visas inom parentes. I Karlstad har större antal direktrekonstruktioner gett både högre kostnad och längre vårdtid. Karlstad har ett patienthotell, som påverkat att vi har stor andel öppenvård. Medelvårdtiden för slutenvården är högre. Troligen är det oftast de äldre och sjukare patienterna som får slutenvård i stället för patienthotell. På Sunderby sjukhus polikliniserades all kirurgi 2014, förutom rekonstruktioner. Andelen direkta rekonstruktioner på Skånes Universitetssjukhus ökar. Siffrorna påverkas främst av patientens önskemål men också tillgång till operationsutrymme och tillgång till plastikkirurgisk kompetens. KPP-benchmarking 2017 26

KAPITEL 6 PCI (ballongvidgning) PCI är en förkortning av Percutan Coronar Intervention. Det är en åtgärd som utförs för att vidga hjärtats kranskärl vid förträngningar. En PCI kan vara ett planerat ingrepp efter besvär en längre tid, eller akut om förträngningar uppstår plötsligt som vid en hjärtinfarkt. Tre olika patientgrupper kan vara i behov av PCI-behandling. Akuta fall med pågående hjärtinfarkt, halvakuta fall där man kan se tecken på risk för hjärtinfarkt, t ex med hjälp av EKG och kranskärlsröntgen, samt de planerade fallen där patienten t ex lider av kärlkramp. Ett perkutant ingrepp innebär att man går in i kärlsystemet, vanligtvis via ljumsken eller handleden och manövrerar en kateter till en plats i kärlen eller inne i själva hjärtat. PCI kan utföras med eller utan stentinläggning. En stent är ett metallnät som förstärker kärlväggen och minskar risken för komplikationer efter utförd PCI. Antal vårdtillfällen med PCI var 16 400 och medelvårdtiden 3,2 dagar 2016. Den absoluta majoriteten av utförd PCI var med inläggande av stent. Medelåldern var 69,3 år. Planerade PCI:er kan utföras i öppenvården som dagsjukvård. Totalt i sluten- och öppenvården utfördes 3 700 PCI:er med kort vårdtid. Andel öppenvård av dessa uppgick till 59 procent. PCI utförd som dagsjukvård är planerad och sker i förebyggande syfte för att t ex förhindra en hjärtinfarkt. Genomsnittskostnad för en PCI i dagsjukvården var 34 800 kronor och för ett vårdtillfälle med kort vårdtid 43 300 kronor 2016. Ett genomsnittligt vårdtillfälle kostade 63 500 kronor. I slutenvården uppgick kostnaderna till 1,2 miljarder och i öppenvården 78 miljoner. Poliklinisering av PCI Diagram 13. Antal vårdtillfällen för PCI 2012-2016, per sjukhusgrupp (endast sjukhus som ingått hela perioden) Källa: KPP-databasen KPP-benchmarking 2017 27

Diagram 14. Genomsnittlig kostnad för PCI per vårdtillfälle 2012-2016, per sjukhusgrupp (endast sjukhus som ingått hela perioden) Källa: KPP-databasen För att förklara varför den genomsnittliga kostnaden gör ett skutt för länsdelssjukhusen behöver en djupare analys göras. Det kan vara en tillfällighet pga få vårdtillfällen hos länsdelssjukhusen. Diagram 15. Antal behandlingar i öppenvården för PCI 2012-2016, per sjukhusgrupp (endast sjukhus som ingått hela perioden) Källa: KPP-databasen På länsdelssjukhusen görs inte några behandlingar av PCI i öppenvården. KPP-benchmarking 2017 28

Diagram 16. Genomsnittlig kostnad för PCI i öppenvården 2012-2016, per sjukhusgrupp (endast sjukhus som ingått hela perioden) Källa: KPP-databasen Då polikliniseringen ökat har kostnaden ökat för behandlingen av PCI i öppenvården. Regionsjukhus Hjärtsektionen på Universitetssjukhuset i Örebro arbetar konsekvent med effektivare och säkrare vårdkedjor. Under de senaste åren har en poliklinisering av ca 90 procent av den planerade vården genomförts och närmare 80 procent av den subakuta. Detta innebär att majoriteten av patienter som genomgår ablation 1 för arytmi, implantation av pacemaker/biventrikulär pacemaker/defibrillator respektive koranangiografi/pci handläggs på dagvårdsavdelning. Patienter som har lång väg från hemmet kan då tillbringa natten före på patienthotell, vilket innebär ett mer rationellt användande av vårdens resurser och ett kostnadseffektivt omhändertagande. 1 Ablation är en behandlingsmetod mot olika typer av hjärtklappning, som kan användas när läkemedel inte fungerar. Läkaren går in med tunna sladdar till hjärtat via blodkärl i ljumsken och blockerar de elektriska signaler som orsakar besvären. Du får lokalbedövning, men är i de flesta fall vaken under ingreppet. KPP-benchmarking 2017 29

Diagram 17. Genomsnittlig kostnad per öppenvårdsbehandling och andel öppenvård för PCI 2012-2016 på regionsjukhusen Källa: KPP-databasen. Antal öppenvårdsbesök 2016 visas inom parentes. Hög tilltro finns för Skånes Universitetssjukhus (SUS) redovisade kostnadsmassa då verksamheten sedan flera år engagerat sig i arbetet med priskalkylering per patient. Verksamheten har hög detaljnivå på de olika kostnadsdelarna som konstituerar PCI-vård, underlagen kan presenteras vid förfrågan. För att hantera de budgetneddragningar som ålades verksamheten 2011-2013 genomlystes verksamheten grundligt. Antal vårdplatser reducerades och SUS var först ut med att poliklinisera PCI behandlingar och har sedan 2012 årligen genomfört flest antal PCI årligen polikliniskt. Detta har reducerat kostnaderna betydligt. I tillägg har vi genom produktionsstyrning renodlat flödena mellan Malmö och Lund; alla urakuta, komplexa eller högrisk PCI har förlagts till Lund medan semiakuta och elektiva ingrepp har förlagts till Malmö. Antalet direktinläggningar har ökat och alltfler patienter undviker därmed akutmottagningarna som är stora tidstjuvar i samband med behandling av hjärtinfarkt. I och med att flödesförändringen initierats har SUS Malmö primärt fokus på elektivt planerad verksamhet och SUS Lund ett större fokus på det akuta flödet. Volym ger kvalitet och skicklighetsnivån hos respektive sjukhusdel i organisationen har ökat hos PCI-operatörerna och omvårdnaden och omhändertagandet kring de två patientflödena har utvecklats och förbättrats. Den organisatoriska uppbyggnaden runt patienten och en målmedvetenhet att effektivisera våra processer gör att verksamheten är mottaglig för att anpassa sig för förändringar. Det finns en hög grad av samverkan mellan forskning och medicinsk utveckling, efterlevnad av de senaste riktlinjerna och förmågan att tillförskansa sig dessa beståndsdelar för att öka kunskaperna i hur vi bäst utför PCI och omvårdnad därefter. Vidare bör omnämnas den medicinska och den organisatoriska samverkan mellan ansvariga läkare, enhetschefer och vårdpersonal på angiolabb och vårdavdelning som ytterligare en faktor som enligt verksamheten starkt bidrar till att förbättra KPP-benchmarking 2017 30

medicinska resultat för patienter på SUS. Verksamheten har dessutom tillsammans med koncerninköp utfört upphandlingar som haft goda ekonomiska besparingar och kunnat tillgodose den medicinska professionen med material som de förordat. I öppenvård sticker Norrbottens Universitetssjukhus (NUS) ut med endast 7 öppenvårdstillfällen 2016. Bara 1,5 procent av de totala vårdkontakterna på NUS görs i öppenvård. Övriga regionsjukhus ligger mellan 10-15 procent förutom Örebro som utför hela 27,7 procent av PCI-ingreppen i öppenvård. Av alla ingrepp med högst 1 vårddag utför NUS bara 8,5 procent av dessa i öppenvård. Här ligger de flesta regionsjukhus på mellan 85-95 procent. Förklaringen till detta är främst en registreringsfråga. Patienter som utför ingreppet samma dag som de går hem kodas (av gammal vana) i många fall som slutenvård fast det borde vara ett dagsjukvårdstillfälle i öppenvård. Ett arbete med att ändra registreringen har genomförts och från och med 2017 kommer öppenvården att registreras korrekt även på NUS. Länssjukhus Diagram 18. Genomsnittlig kostnad per öppenvårdsbehandling och andel öppenvård för PCI 2012-2016 på länssjukhusen Källa: KPP-databasen. Antal öppenvårdsbesök 2016 visas inom parentes. KPP-benchmarking 2017 31

I Östergötland utförs 17 procent (15 procent 2015) av antalet PCI-kontakter inom polikliniska åtgärder. Dessa patienter vårdas på en särskild övervakningsenhet (ÖVA) som har öppet dagtid. Om patienten måste stanna kvar över natten skrivs patienten in på avdelning. Största andelen kontakter avser DRG E19O Perkutan kardiovaskulär åtgärd vikt 0,78, samma trend som i analysen som gjordes föregående år. Linköping står för den största andelen kontakter inom öppenvården. Medelkostnaden för dessa patienter är också högre än medelkostnad per patient på Vrinnevi även om Vrinnenvi har haft en procentuellt större genomsnittlig kostnadsökning per patient från 2014 till 2016 jämfört med Linköping. Även medelåldern är något högre i Linköping. Potentiell effektivisering Vi har tittat på vårdtillfällen med kort vårdtid för PCI, som möjlig potentiell dagsjukvård. Det är slutenvård, med vårdtid kortare än två (vårdtid=utskrivningsdatum - inskrivningsdatum). Patienten ska ha skrivits in och ut från hemmet och vården ska ha varit planerad. Vårdtillfällena ska också varit DRG-grupperade som dagvård. Den potentiella besparingen genom att utföra dessa vårdtillfällen för PCI i öppenvården som dagsjukvårdvård uppgår till 81 miljoner i löpande priser för de fem åren 2012-2016. Tabell 8. Potentiell besparing i miljoner om slutenvårdstillfällen för PCI i stället hade utförts som dagkirurgisk verksamhet, 2012-2016 2012 2013 2014 2015 2016 Total 29 mkr 15 mkr 14 mkr 10 mkr 13 mkr 81 KPP-benchmarking 2017 32

Diagram 19. Andel potentiell dagvård för PCI 2012-2016 Källa: KPP-databasen. Antal öppenvårdsbehandlingar 2016 visas inom parentes. Slutenvården Regionsjukhus I Linköping vårdas alla patienter med ST-höjningsinfarkt (STEMI) hemmahörande i väster och öster i regionen. Trots detta har Linköping den kortaste vårdtiden vilket beror på att man skriver över patienterna till Motala och Vrinnevi för vidare vård. Viktigt att notera är också att många patienter inneliggande på Vrinnevi och i Linköping som opereras i Linköping inte skrivs ut vid själva operationstillfället. Detta kan förklara de långa vårdtiderna på Vrinnevi och Motala. Syftet med ett labb i Norrköping var bland annat att kunna korta ner vårdtiden på Vrinnevi eftersom patienterna fick längre vårdtider i väntan på interventionstid i Linköping. Tyvärr har vi inte med data från år 2013 (PCI Norrköping startades upp våren 2014) men vi kan se att vårdtiden för ytterfallen på Vrinnevi kortats ner. KPP-benchmarking 2017 33

Diagram 20. Genomsnittlig kostnad per vårdtillfälle och andel återförträngning av hjärtats kranskärl 2012-2016 på regionsjukhusen Källa: KPP-databasen och Swedeheart (SCAAR). Antal slutenvårdstillfällen 2016 visas inom parentes. Kvalitetsindikatorerna på Universitetssjukhuset i Norrbotten (NUS) varierar något. För återförträngning av hjärtats kärl efter PCI har NUS det lägsta värdet av alla regionsjukhus samtliga år. Antal vårdtillfällen varierar mellan regionsjukhusen. Norrbottens Universitetssjukhus (NUS), Linköping, Örebro och Akademiska ligger runt ca 400-600 vårdtillfällen medan Karolinska, Sahlgrenska och Skåne ligger mellan 1100 och 1600 vårdtillfällen. Kostnaden/DRG-poäng i slutenvård är något högre för NUS jämfört med snittet för regionsjukhusen. Att kostnaden är något högre på ett sjukhus med färre vårdtillfällen är rimligt då den fasta kostnaden/startkostnaden är relativt hög. Då PCI i många fall måste göras akut krävs det bemanning dygnet runt oavsett antal vårdtillfällen. När vi jämför kostnad/drg-poäng med antal vårdtillfällen verkar det också finnas ett samband. Akademiska, Linköping, Örebro och NUS har en högre kostnad/drg-poäng än Karolinska, Sahlgrenska och Skåne. Linköping och framförallt NUS sticker dock ut med en högre kostnad än övriga regionsjukhus. Vi kan även se att trenden för NUS är en allt högre kostnad/drg-poäng. 2012 var kostnad/drg-poäng för NUS ungefär som snittet för regionsjukhus medan NUS 2016 ligger en bra bit över snittet. Förklaringen till detta ligger främst i mindre antal vårdtillfällen. 2012 hade NUS 732 vårdtillfällen medan motsvarande siffra 2016 var 446. Den största anledningen till minskningen är att antalet vårdtillfällen från regionen (Västernorrland, region Norrbotten och region Jämtland/Härjedalen) minskat drastiskt. Fram till våren 2015 remitterade exempelvis Jämtland alla sina PCI-patienter till NUS men har efter det startat upp en egen PCI-verksamhet. I dagsläget återstår i princip enbart patienter från det egna länet. Ytterligare en förklaring till varför det är relativt få PCI-ingrepp på NUS kan vara den relativt höga andelen bypassoperationer i Västerbotten. I vissa fall kan en bypassoperation vara ett alternativ till en PCI och Västerbotten KPP-benchmarking 2017 34

ligger (i motsats till PCI-ingrepp) mycket högt i Sverige vad gäller antal bypassoperationer per invånare. I takt med att antal patienter minskat har personal från PCI börjat rotera mot andra enheter. När vi analyserat datat kan vi konstatera att vi inte fångat detta fullt ut. Kostnaden för PCI på NUS kan alltså vara något för hög i 2016 års KPP-data. Övrigt värt att notera är att NUS har en betydligt kortare medelvårdtid men även en lägre DRG-poäng per vårdtillfälle än övriga regionsjukhus. Förklaringen till detta är att i princip alla PCI-ingrepp på NUS utförs i slutenvård vilket medför att relativt enkla ingrepp med mycket korta vårdtider drar ned medelvårdtiden och DRG-poängen för NUS. En annan förklaring till den kortare medelvårdtiden kan vara att en del patienter skrivs ut och färdigbehandlas på annat sjukhus. Tidigare år har NUS haft en hög andel utskrivna till annat sjukhus/klinik. Andelen har dock gått ner de sista åren som en följd av minskat antal regionpatienter. Utskrivna till annat sjukhus/klinik ligger 2016 bara något över genomsnittet för regionsjukhus och kan alltså inte fullt ut förklara den kortare medelvårdtiden. Länssjukhus Sunderby sjukhus har länsansvar för koronarangioverksamheten, här ingår PCI. Verksamheten är uppdelad på akut och planerad verksamhet. Akuta patienter skrivs in på hemsjukhuset, remitteras till Sunderby för åtgärd och eftervårdas på hemsjukhuset vilket ställer höga krav på effektivitet och logistik. Sunderby har en stor andel PCI med kort vårdtid. Inför 2017 planeras att patienter från södra Norrbotten kommer att vara inskrivna under hela vårdtiden vid Piteå sjukhus och transporteras till Sunderby över dagen för PCI som ett öppenvårdsbesök. Inför årsskiftet 2017/2018 kommer PCI-verksamheten utföras i dagsjukvård. Kostnaden per DRG-poäng har ökat över tid. Det beror på att verksamheten bedrivs med inhyrd personal och samtidigt pågår utbildning av egna PCI-operatörer. Det finns också kvalitetsbrister i kodningen. Under 2017 pågår ett arbete för att skapa enhetlig kodning på kliniken och kostnaden kommer att sjunka då verksamheten bedrivs med egen personal. KPP-benchmarking 2017 35

Diagram 21. Genomsnittlig kostnad per vårdtillfälle och andel återförträngning av hjärtats kranskärl 2012-2016 på länssjukhusen Källa: KPP-databasen och Swedeheart (SCAAR). Antal slutenvårdstillfällen 2016 visas inom parentes. På Sundsvalls sjukhus utgör andelen akuta PCI patienter ca 75 procent och resterande 25 procent är planerad PCI:er som kommer på remiss från Hälsocentral eller länsdelssjukhus. Patienterna som fått remiss står på turordning i en väntelista. När de kommer till mottagningen får de göra en kranskärlsröntgen Coranangiografi. Om röntgen visar att patienten behöver göra en PCI-åtgärd, så görs det ofta direkt. Om allt går enligt plan åker patienten hem samma dag, vilket sker för majoriteten ca 80 procent, annars blir de inskrivna på avdelningen. Om patienten behöver bypass går en remiss till regionsjukhuset. Av de kranskärlsröntgade patienterna får ca 55-60 procent en PCI-åtgärd. Det finns en stabil utveckling mot öppenvård. Sundsvalls sjukhus gör fler tryckmätningar som inte leder till PCI med ballong/stent/fng02-05. Det är en kvalitetsindikator som gör att man kan undvika onödiga behandlingar med CABG (bypassoperation) och PCI, men även att fler PCI:er görs i stället för bypasskirurgi. KPP-benchmarking 2017 36

Länsdelssjukhus Länssjukhus med PCI redovisas inte i Swedeheart SCAAR, så därför görs ingen jämförelse med en kvalitetsindikator. Diagram 22. Genomsnittlig kostnad per vårdtillfälle 2012-2016 på länsdelssjukhusen Källa: KPP-databasen. Antal slutenvårdstillfällen 2016 visas inom parentes. På länsdelssjukhusen finns inte PCI:er i öppenvården. KPP-benchmarking 2017 37

KAPITEL 7 Förlossningar I Medicinska födelseregistret, som Socialstyrelsen ansvarar för var antalet förlossningar år 2015, 114 981 stycken. Registret innehåller uppgifter om samtliga graviditeter som lett till förlossning samt nyfödda barn. Det bygger på journaluppgifter från mödrahälsovård, förlossningsvård och nyföddhetsvård. Medelåldern för en förstföderska ligger i dag på 28,6 år men det finns stora regionala skillnader. I storstadsområdena är kvinnorna i genomsnitt äldre. Medelåldern på omföderskor är 31.6 år. Gravida kvinnor med övervikt uppgick till 25,4 procent och de med fetma uppgick till 13,6 procent vid inskrivning hos mödrahälsovården. Andelen mödrar födda utanför Sverige har ökat och uppgick till 27,5 procent. Förlossningar ska registreras som slutenvård även om vårdtiden varit kortare än 24 timmar. Antal enbörds- och flerbördsförlossningar uppgick till 110 600 i KPP-databasen, varav andelen kejsarsnitt uppgick till 18 procent. I KPP-databasen fanns nästan 110 600 registrerade förlossningar 2016, varav 19 800 kejsarsnitt. Kostnaderna för förlossningar uppgick till 3,7 miljarder, kejsarsnittens kostnad uppgick till 1,1 miljard. Diagram 23. Antal vårdtillfällen för förlossningar (vaginala och kejsarsnitt) 2012-2016, per sjukhusgrupp (endast sjukhus som ingått hela perioden) Källa: KPP-databasen Antal vårdtillfällen för förlossningar i KPP-databasen är ganska stabilt över tid då endast sjukhus med KPP under hela tidsperioden redovisas här. KPP-benchmarking 2017 38

Diagram 24. Genomsnittlig kostnad för förlossningar per vårdtillfälle (vaginala och kejsarsnitt) 2012-2016, per sjukhusgrupp (endast sjukhus som ingått hela perioden) Källa: KPP-databasen Förlossningar som påskyndas Här har vi tittat på följande åtgärdskoder för förlossningar som kan vara både vaginala förlossningar och kejsarsnitt. Förlossningsinduktion med prostaglandin och prostaglandinanalog Oxytocintillförsel för igångsättning av förlossning Oxytocintillförsel för stimulering av värkarbete Diagram 25. Andel förlossningar som påskyndas 2012-2016 på regionsjukhusen Källa: KPP-databasen. Antal slutenvårdstillfällen 2016 visas inom parentes. Närmare 40 procent av förlossningarna på regionsjukhusen skyndas på och sett över tiden har andelen ökat. Universitetssjukhuset i Örebro har troligen en KPP-benchmarking 2017 39

bristande åtgärdsregistrering då andelen är så väldigt liten. De sista åren har andelen minskat för några sjukhus, främst Akademiska sjukhuset. Diagram 26. Andel förlossningar som påskyndas 2012-2016 på länssjukhusen Källa: KPP-databasen. Antal slutenvårdstillfällen 2016 visas inom parentes. På länssjukhusen var andelen förlossningar som påskyndades ca 15 procent 2012 och 2016 35 procent. Om ökningen beror på bättre registrering eller en faktisk ökning vet vi inte, för att få klarhet i det behövs en djupare analys. Södersjukhuset minskade andelen påskyndade förlossningar betydligt mellan 2014 och 2016. KPP-benchmarking 2017 40

Diagram 27. Andel förlossningar som påskyndas 2012-2016 på länsdelssjukhusen Källa: KPP-databasen. Antal slutenvårdstillfällen 2016 visas inom parentes. Sollefteå förlossningsklinik (nedlagd sedan 1 februari 2017) har den högsta andelen påskyndade förlossningar. De har även lägst antal förlossningar, knappt en per dag utslaget över året. KPP-benchmarking 2017 41

KAPITEL 8 Vaginala förlossningar De vaginala förlossningarna (enkel- och flerbörd) var drygt 91 000 i KPP-databasen 2016. Medelvårdtiden låg på 2,2 dagar och några större skillnader i medelvårdtid ses inte. Andel förlossningar med tång eller sugklocka var nästan 6 000 stycken. Medelåldern vid vaginala förlossningar var 30 år. Kostnaden för vaginala förlossningar var 2,6 miljarder. Ett genomsnittligt vårdtillfälle kostade 27 500 kronor. Om förlossningen drar ut på tiden kan det bero på att värkarna inte är tillräckligt effektiva. Det kan också bero på att barnet ligger med ansiktet framåt istället för bakåt eller att barnet är för stort i förhållande till kvinnans bäcken. För att förstärka värkarna kan man ta hål på fosterhinnan om vattnet inte har gått och kvinnan kan även få värkförstärkande dropp. Ibland måste förlossningen avslutas med sugklocka eller tång. Ett kvalitetsmått är andelen vaginala förlossningar med tång och sugklocka som tagits från KPP-databasen. Förlossningar med bristningar i bäckenbotten delas in i fyra grader, och bristningar av grad I och II är vanliga. De läker ofta snabbt och blir sällan långsiktiga problem. Bristning av grad III är en bristning i muskler i bäckenbotten och i ändtarmens slutmuskel, grad IV är en bristning i ändtarmens slutmuskel och slemhinna (total ruptur). Grad III och IV ökar risken för inkontinens och smärtor i underlivet. Instrumentella förlossningar och stort barn är riskfaktorer för de allvarligare bristningarna. Kvalitetsmåttet är taget från Medicinska födelseregistret, Socialstyrelsen. Diagram 28. Antal vårdtillfällen för vaginala förlossningar 2012-2016, per sjukhusgrupp (endast sjukhus som ingått hela perioden) Källa: KPP-databasen Antal vårdtillfällen för vaginala förlossningar ligger stabilt då samma sjukhus jämförs över tiden. KPP-benchmarking 2017 42

Diagram 29. Genomsnittlig kostnad per vårdtillfälle för vaginala förlossningar 2012-2016, per sjukhusgrupp (endast sjukhus som ingått hela perioden) Källa: KPP-databasen Den genomsnittliga kostnaden per vårdtillfälle har ökat något över tiden. Regionsjukhus På Universitetssjukhuset i Linköping ser man en ökning av vaginala förlossningar med två procent över åren. Genomsnittsåldern är lägst i Linköping i jämförelse med de andra regionsjukhusen. Kostnaden i Linköping har ökat med 25 procent 2012-2016 i jämförelse med 27 procent för regionsjukhusen. Kostnadsökningen beror till stor del på ökade kvalitetskrav, framförallt ökad bemanning. Andelen asylpatienter var den högsta 2016 vilket också påverkat resursinsatserna. DRG-vikten ligger något lägre än genomsnittet för regionsjukhusen och andel ytterfall lägst av samtliga regionsjukhus. Andel förlossningar med tång/sugklocka är låg och har minskat över tiden, så även för övriga regionsjukhus. Diagram 30. Genomsnittlig kostnad per vårdtillfälle för vaginal förlossning och andel förlossningar med tång/sugklocka 2012-2016 på regionsjukhusen Källa: KPP-databasen. Antal slutenvårdstillfällen 2016 visas inom parentes. KPP-benchmarking 2017 43

Sahlgrenska har förhållandevis låga kostnader för vaginala förlossningar då den varit underfinansierad men genom nya statliga medel till förlossningsvården kan teamarbetet stärkas och anställning ske av de personal arbetssätten kräver. Sjukhuset har trots låga kostnader en något längre medelvårdtid jämfört med övriga regionsjukhus. Bemanningen på BB är relativt låg och gamla arbetssätt är en del av orsakerna till den något längre medelvårdtiden. Andelen bristningar av grad III och IV var 2016 1,9 procent genom systematiskt och uthålligt arbete med personlig återkoppling, toppresultat. Sjukhuset har även förhållandevis låg andel tång/sugklockor, 5 procent, lägre än snittet för regionsjukhusen. Diagram 31. Kostnad per DRG-poäng för vaginal förlossning och andel bristningar grad III och IV 2015 på regionsjukhusen Källa: KPP-databasen och Graviditetsregistret. Storleken på bubblan avspeglar antal vårdtillfällen, ju större ju fler vårdtillfällen. En låg kostnad per DRG-poäng följs av en låg andel bristningar av grad III och IV. Länssjukhus På Västmanlands sjukhus saknar 85 procent av alla förlossningar åtgärdskod. Läkarna kodar i Obstretix så t ex finns inte igångsättning med i KPP, men finns i Obstretix. (Här ser vi vådan av alla IT-system i vården.) Andelen induktioner var 15 procent men då åtgärden inte överförs till Cosmic (journalsystemet) kommer det inte heller in i KPP. I Västmanland vårdas lätt sjuka barn på BB, t ex ljusbehandling och sondmatning och då ligger mammorna kvar en något längre tid med sina barn. I andra landsting och regioner vårdas dessa barn oftast på neonatalavdelning. Västmanland arbetar aktivt med att undvika tång och sugklocka och andelen har minskat sedan 2012 och har under alla åren legat under snittet för länssjukhus. KPP-benchmarking 2017 44

Diagram 32. Genomsnittlig kostnad per vårdtillfälle för vaginal förlossning och andel förlossningar med tång/sugklocka 2012-2016 på länssjukhusen Källa: KPP-databasen. Antal slutenvårdstillfällen 2016 visas inom parentes. Västmanlands sjukhus arbetar aktivt med att undvika tång och sugklocka och andelen ligger på 4,7 i jämförelse med snittet på 6,2 procent. Snittkostnaden är något lägre än för länssjukhusen, troligen lägre bemanning jämfört med andra sjukhus. I Västmanland arbetar man också aktivt med perinealskydd vid framfödandet av barnet och man har satsat på kompetensutveckling avseende detta. På Länssjukhuset i Ryhov har andelen vaginala förlossningar successivt ökat och 2016 nåddes målvärdet om 80 procent. Andelen bristningar av grad III och IV var 2015 2 procent mot snittet för länssjukhus på 3,2 procent. Stort fokus på att förebygga sfinkterrupturer. Vid förlossning sker utbildning med närvarande teambarnmorska. Låg andel instrumentell förlossning, 4,1 procent, timeout har införts vid värksvaghet i syfte att nå målet 80 procent icke instrumentellt eller genom kejsarsnitt förlösta. Endast sugklocka används. KPP-benchmarking 2017 45

Diagram 33. Kostnad per DRG-poäng för vaginal förlossning och andel bristningar grad III och IV 2015 på länssjukhusen Källa: KPP-databasen och Graviditetsregistret. Storleken på bubblan avspeglar antal vårdtillfällen, ju större ju fler vårdtillfällen. Länsdelssjukhus Diagram 34. Genomsnittlig kostnad per vårdtillfälle för vaginal förlossning och andel förlossningar med tång/sugklocka 2012-2016 på länsdelssjukhusen Källa: KPP-databasen. Antal slutenvårdstillfällen 2016 visas inom parentes. Kostnaden för vaginala förlossningar ligger betydligt lägre i Västervik jämfört med snittet för länsdelssjukhusen. Generellt är kostnaderna för förlossningsvården högre vid ett länsdelssjukhus jämfört med ett länssjukhus. Detta kan förklaras av att det behövs en viss personalnivå för att ku bedriva säker förlossningsvård. Med färre förlossningar, så blir kostnaden högre per förlossning och den stora kostnaden är personalkostnader. Mest sannolikt beror den lägre kostnaden på att förlossning och BB/gynavdelning arbetar som en enhet och den totala KPP-benchmarking 2017 46

grundbemanningen blir därmed lägre. Medelvårdtiden är högre i Västervik jämfört med riket. Detta beror på att upptagningsområdet är stort, att BB-hemvård saknas och att patienthotell tidigare inte funnits. Sjukhuset arbetar aktivt med att minska förlossningsbristningar, vilket också syns på utvecklingen av andelen bristningar. Detta är mycket positivt. Diagram 35. Kostnad per DRG-poäng för vaginal förlossning och andel bristningar grad III och IV 2015 på länsdelssjukhusen Källa: KPP-databasen och Graviditetsregistret. Storleken på bubblan avspeglar antal vårdtillfällen, ju större ju fler vårdtillfällen. Andel bristningar av grad 3 och 4 är lägst i Hudiksvall vilket är bland de bästa i Sverige. Stora utbildningsinsatser har lagts på detta vilket gett effekt. Arbetet fortsätter även i Gävle som ser förbättringar. Både Gävle och Hudiksvall är bättre än snittet i riket. KPP-benchmarking 2017 47

KAPITEL 9 Kejsarsnitt Antal kejsarsnitt var 19 800 i KPP-databasen 2016. Medelvårdtiden låg på 3,7 dagar. Antal akuta kejsarsnitt var 13 600. Medelåldern var 31,4 år. Kostnaden för kejsarsnitten var 830 miljoner. Ett genomsnittligt vårdtillfälle kostade 53 000 kronor. Akuta kejsarsnitt görs efter att förlossningen startat som en vaginal förlossning men t ex på grund av barnet inte mår bra beslutas om kejsarsnitt av läkare. Vid akuta snitt finns tid för förberedelser och den vanligaste bedövningen är ryggbedövning. Det finns även kejsarsnitt som kallas omedelbara där tid för förberedelser inte finns, kvinnan sövs med narkos och barnet är ute inom 10-15 minuter. Anledningen till planerade kejsarsnitt kan vara att barnet ligger i sätesbjudning och att vändningsförsök inte hjälper, havandeskapsförgiftning, flerbarnsfödsel efter komplicerad graviditet, föreliggande moderkaka, förlossningsrädsla, tidigare operationer eller skador, trångt bäcken eller stort barn. Den kvalitetsindikator som kopplas till kejsarsnitt är andel akuta kejsarsnitt av kejsarsnitten vid fullgången graviditet från Medicinska födelseregistret, Socialstyrelsen. Här redovisas utvecklingen av vårdtillfällen för de vaginala förlossningarna i KPP-databasen. Diagram 36. Antal vårdtillfällen för kejsarsnitt 2012-2016, per sjukhusgrupp (endast sjukhus som ingått hela perioden) Källa: KPP-databasen Antal vårdtillfällen med kejsarsnitt har inte förändrats över tiden för de sjukhus som har haft KPP under hela tidsperioden. KPP-benchmarking 2017 48

Diagram 37. Genomsnittlig kostnad per vårdtillfälle för kejsarsnitt 2012-2016, per sjukhusgrupp (endast sjukhus som ingått hela perioden) Källa: KPP-databasen Den genomsnittliga kostnaden per vårdtillfälle för kejsarsnitt har haft en liten kostnadsökning för de sjukhus med KPP under hela tidsperioden. Regionsjukhus Diagram 38. Genomsnittlig kostnad per vårdtillfälle för kejsarsnitt och andel akuta kejsarsnitt 2012-2016 på regionsjukhusen Källa: KPP-databasen och Medicinska födelseregistret. Antal slutenvårdstillfällen 2016 visas inom parentes. Den genomsnittliga kostnaden för ett vårdtillfälle för akuta kejsarsnitt har haft en ganska liten kostnadsökning sett över tiden. KPP-benchmarking 2017 49

Länssjukhus I Västmanland minskade antalet kejsarsnitt mellan 2014-2015 men ökade igen 2016. Kliniken arbetar med att få ned antalet kejsarsnitt, ökningen 2016 är kopplad till flyktingvågen. Kostnaden är lägre i Västmanland än snittet för länssjukhus vilket kan bero på att kejsarsnitten sker på förlossningsavdelningen då operationspersonal kommer dit för ingreppet. Detta kan vara en förklaring till lägre kostnader för kejsarsnitt då det blir dyrare om patienterna utnyttjar operationsklinikens lokaler. Diagram 39. Genomsnittlig kostnad per vårdtillfälle för kejsarsnitt och andel akuta kejsarsnitt 2012-2016 på länssjukhusen Källa: KPP-databasen och Medicinska födelseregistret. Antal slutenvårdstillfällen 2016 visas inom parentes. KPP-benchmarking 2017 50

Länsdelssjukhus Diagram 40. Genomsnittlig kostnad per vårdtillfälle för kejsarsnitt och andel akuta kejsarsnitt 2012-2016 på länsdelssjukhusen Källa: KPP-databasen och Medicinska födelseregistret. Antal slutenvårdstillfällen 2016 visas inom parentes. Andel akuta kejsarsnitt av kejsarsnitten har inte förändrats över tiden. KPP-benchmarking 2017 51

KAPITEL 10 Höftfraktur Flera olika fallförebyggande åtgärder har införts och incidensen minskar men då antalet äldre ökar konsumerar patientgruppen fortfarande 25 procent av samtliga vårddagar inom ortopedin enlig Rikshöfts Årsrapport 2016. Höftledsbrott beror oftast på att man har ramlat omkull och är vanligast när man är äldre. Med stigande ålder ökar risken att ramla på grund av sämre syn och balans samtidigt som skelettet blir skörare. I stort sett alla som får ett höftledsbrott opereras, antingen genom att brottet fogas samman med hjälp av skruvar eller metallpinnar eller genom att en konstgjord höftled opereras in. I KPP-databasen fanns nästan 20 000 vårdtillfällen med höftfraktur 2016. Kostnaden för slutenvård uppgick till 1,8 miljarder. Medelvårdtiden var 8,5 dagar och medelåldern 81,6 år. Andel ytterfall var 4,6 procent i slutenvården. Kostnaderna i öppenvården uppgick till 19 miljoner kronor. På kliniker där patienter med höftfraktur behandlas ser vårdprocessen väldigt olika ut beroende på hur rehabiliteringen av patienten är organiserad. Det kan finnas rehab inom eller utanför kliniken. Rehabilitering kan ske till viss del, ibland finns bara akut rehabilitering. Efter en höftfraktur kan patienter skrivas över till en geriatrisk klinik. Det kan finnas en rehabiliteringsenhet inom ortopedkliniken och det finns sjukhus som enbart har rehabilitering då höftoperationen skett på ett annat sjukhus. Vårdtiderna påverkas också av kommunernas möjlighet att ta emot medicinskt färdigbehandlade patienter. Val av implantat påverkar också kostnaderna. Kvalitetsmåttet Väntetid i timmar till höftoperation efter ankomst till sjukhus, där målnivån är att 80 procent av patienterna ska opereras inom 24 timmar kommer från det Nationella kvalitetsregistret Rikshöft. Det gör även andelen patienter till ursprungligt boende efter höftfraktur. Från Patientregistret har vi tagit andel protesopererade (hel- och halvprotes). KPP-benchmarking 2017 52

Diagram 41. Antal vårdtillfällen med höftfraktur 2012-2016, per sjukhusgrupp (endast sjukhus som ingått hela perioden) Källa: KPP-databasen Då samtliga sjukhus som ingått hela perioden visas ligger antalet höftfrakturer ganska stabilt. Diagram 42. Genomsnittlig kostnad för höftfrakturer per vårdtillfälle 2012-2016, per sjukhusgrupp (endast sjukhus som ingått hela perioden) Källa: KPP-databasen Kostnadsutvecklingen avseende höftfrakturer är i jämförelse med övriga vårdområden i rapporten högre. Vad detta beror på är inte klarlagt, då krävs en djupare analys. Enligt Årsrapport från Rikshöft 2016 visar frakturtyperna ett stabilt mönster under de senaste åren. Men i jämförelse med 1988 har det skett en viss ökning av de mer felställda frakturformerna vilket kan bero på ökande grad av osteoporos i befolkningen. Val av operationsmetod har förändrats över tiden vilket lett till förändring av andelarnas storlek för olika operationsmetoder. KPP-benchmarking 2017 53

Regionsjukhus Diagram 43. Genomsnittlig kostnad per vårdtillfälle för höftfrakturer och andel protesopererade 2012-2016 på regionsjukhusen Källa: KPP-databasen och Patientregistret. Antal slutenvårdstillfällen 2016 visas inom parentes. Linköping och Sahlgrenska har de högsta genomsnittliga kostnaderna per vårdtillfälle, men de skriver ut en låg andel av patienterna till annat sjukhus/annan klinik, d v s för rehabilitering. Även Skåne skriver ut en låg andel patienter som till annat sjukhus/annan klinik. Hur vårdkedjan är organiserad påverkar naturligtvis kostnadsbilden. På Linköpings Universitetssjukhus har antalet vårdtillfällen med höftfraktur legat stabilt med ca 6 procent av totalt antal höftfrakturer över åren. På kostnadssidan har det däremot hänt något. År 2016 ligger Linköping tillsammans med Sahlgrenska högst avseende kostnad per vårdtillfälle. I och med att ortopedens vårdavdelning flyttade till nybyggda lokaler ökade kostnaden drastiskt och full effekt av hyran slog igenom 2016. Kliniken erhåller koncernbidrag för den ökade hyran, men bidraget ingår inte i KPP. Från och med 2018 kommer inte hyran att differentieras utan alla lokaler, gamla och nya kommer ha samma kvadratmeterpris. Andelen som skrivs ut till annat sjukhus eller annan klinik är betydligt lägre än snittet för regionsjukhusen vilket också påverkar kostnadsbilden. Trots detta har sjukhuset en betydligt kortare vårdtid för patienterna med höftfraktur beroende på att betydligt färre patienter opereras med totalprotes. En hög andel av patienterna, 88 procent, kommer till sjukhuset från hemmet vilket skiljer sig åt från regionsjukhusens snitt där 77 procent kommer från hemmet. En större andel kommer där från annat sjukhus/annan klinik eller från särskilt boende. Universitetssjukhuset i Linköping skiljer sig även åt vad gäller utskrivningssätt då ungefär 54 procent skrivs ut till hemmet och motsvarande andel för regionsjukhusen är 43 procent. Trolig förklaring till detta är skillnader i det kommunala postoperativa omhändertagandet. Kommunen har förbättrat sina flöden vilket gör att patienterna inte behöver vänta lika länge som medicinskt färdigbehandlade. KPP-benchmarking 2017 54

Universitetssjukhuset i Linköping har en betydligt lägre genomsnittlig väntetid till operation, 19 timmar mot regionsjukhusens snitt på 24 timmar. Orsaken är att man gjort en uppsnabbning av väntetiderna genom snabbhöftprojektet. Diagram 44. Genomsnittlig kostnad per DRG-poäng för höftfrakturer på regionsjukhus och andel patienter till ursprungligt boende 2015 Källa: KPP-databasen och Rikshöft. Storleken på bubblan avspeglar antal vårdtillfällen, ju större ju fler vårdtillfällen. Enligt Rikshöfts årsrapport 2016 har boendemönstret varit tämligen oförändrat från år 2007 till 2016 avseende utskrivning till eget hem eller gruppboende. Något samband syns inte mellan andel patienter som skrivs ut till ursprungligt boende och kostnaden per DRG-poäng. KPP-benchmarking 2017 55

Länssjukhus Diagram 45. Genomsnittlig kostnad per vårdtillfälle för höftfrakturer och andel protesopererade 2012-2016 på länssjukhusen Källa: KPP-databasen och Patientregistret. Antal slutenvårdstillfällen 2016 visas inom parentes. S:t Görans sjukhus och Södersjukhuset har låga genomsnittliga kostnader per vårdtillfälle, sjukhusen skriver också ut ungefär 75 procent av patienterna till en annan klinik/annat sjukhus. Även Danderyd skriver ut tre fjärdedelar av patienterna till annan klinik/annat sjukhus, men ligger högre i genomsnittliga kostnader. Södra Älvsborg å andra sidan har höga genomsnittliga kostnader men skrev endast ut 10 procent av patienterna till annan klinik/annat sjukhus 2016. Däremot 2015, då sjukhuset hade en betydligt lägre genomsnittskostnad, skrevs närmare 50 procent ut till annan klinik/annat sjukhus. På Sunderby sjukhus har antalet vårdtillfällen med höftfrakturer legat kring 430 stycken per år under perioden 2012-2016. Kvinnor utgör 64 procent av vårdtillfällena vilket är i nivå med riket. Att andelen kvinnor är högre beror generellt på en längre medellivslängd och att kvinnor i högre grad drabbas av osteoporos. Del av rehabilitering och eftervård kan ske i Piteå, Kalix och Kiruna. Medelvårdtiden är också något lägre. Ortopedkliniken, liksom operation har behövt ta in bemanningspersonal för både läkare och sjuksköterskor. KPP-benchmarking 2017 56

Den nuvarande höftfrakturprocessen förändrades i Kalmar innan 2014 och innebär att ambulansen kör patienten direkt till röntgen. Sjukhuset har längre vårdtider och anledningen till detta är kommunens möjlighet att ta över medicinskt färdigbehandlade patienter. Det saknas också möjlighet till planering tillsammans med kommunen. Andelen protesopererade är relativt låg, efter 2012 ändrades inriktningen och färre fick protes. Andelen är numera lite för låg, prognosen för 2017 och framåt är att andelen kommer vara 2/3. Protes ökar samtidigt risk för komplikationer och infektioner. Rehabilitering utförs inte på kliniken. Diagram 46. Genomsnittlig kostnad per DRG-poäng för höftfrakturer på länssjukhus och andel patienter till ursprungligt boende 2015 Källa: KPP-databasen och Rikshöft. Storleken på bubblan avspeglar antal vårdtillfällen, ju större ju fler vårdtillfällen. Kostnaden per DRG-poäng visar inget samband med andel patienter till ursprungligt boende. KPP-benchmarking 2017 57

Länsdelssjukhus Diagram 47. Genomsnittlig kostnad per vårdtillfälle för höftfrakturer och andel protesopererade 2012-2016 på länsdelssjukhusen Källa: KPP-databasen och Patientregistret. Antal slutenvårdstillfällen 2016 visas inom parentes. Kungälv har en hög andel patienter som skrivs ut till annan klinik/annat sjukhus ändå har sjukhuset höga genomsnittliga kostnader. På Västerviks sjukhus har man arbetat mycket med snabbt omhändertagande och kort väntetid till operation och det senaste decenniet har man varit topp i Sverige. Vårdtiderna är kortare och utskrivning till ursprungligt boende är högre än riket. Framgångsfaktorer är snabbt och effektivt akut omhändertagande, arbete tillsammans med äldreteam och apotekare som gör läkemedelsgenomgångar samt nära arbete med kommunerna. Yttre påverkansfaktorer är att andra kliniker konkurrerar om op- utrymme på jourtid samt hur äldreomsorgen i kommunerna fungerar. I kvalitetsregistren följs hur stor andel av en viss typ av höftfraktur som opereras med ledprotes, hel- eller halv. Nationella rekommendationer följs men en del patienter tvingas man exkludera pga komplicerade medicinska faktorer som t ex pågående infektion. Kostnaderna ligger nära rikets, men de senaste åren 2014-2016 har en stor kostnad för bolagspersonal uppkommit på vårdavdelningen. KPP-benchmarking 2017 58

Diagram 48. Genomsnittlig kostnad per DRG-poäng för höftfrakturer på länsdelssjukhus och andel patienter till ursprungligt boende 2015 Källa: KPP-databasen och Rikshöft. Storleken på bubblan avspeglar antal vårdtillfällen, ju större ju fler vårdtillfällen. På länsdelssjukhusen är kostnaden per DRG-poäng högre ju större andel patienter som skrivs ut till ursprungligt boende. KPP-benchmarking 2017 59

Bilaga Urval Benchmarking 2017 Gemensamt för samtliga områden Samtliga områden innehåller 5 års data, 2012-2016. Alla områden förutom förlossningar innehåller sluten- och öppenvården. För Bröstcancer och PCI har även dagvården tagits fram. Med dagvård menas här slutenvård där patienten skrivits in och ut från hemmet, vårdtid kortare än 2 samt att vården varit planerad, inom öppenvården att den är planerad och att den enligt DRG-systemet är dagvård. Följande variabler är gemensamma för alla områden: Variabel Öppenvård Slutenvård År X X Prod. region/landsting X X Sjukhusgrupp X X Sjukhus X X Sjukhuskod X X MVO X X Klinik X X Planerad vård X X MDC X X DRG X X DRG treställignivå X X Huvuddiagnos kapitel X X Huvuddiagnos avsnitt X X Huvuddiagnos X X Åtgärd 1 Åtgärd 2 Åtgärd 3 Åtgärd 4 Åtgärd 5 Åtgärd 6 Åtgärd 7 Åtgärd 8 Åtgärd 9 Åtgärd 10 Åtgärd 11 Åtgärd 12 Ytterfallsmarkör X X Kön X X Ålder X X X X X X X X X X X X X X KPP-benchmarking 2017 60

Kostnad X X Drg-poäng X X Inskrivningssätt X Utskrivningssätt X Vårddagar X Vårdtid X Kontakttyp X Yrke X Andel ytterfall X X Åldersgrupper X X Kostnad genomsnitt X X Ålder genomsnitt X X DRG poäng genomsnitt X X Utöver de gemensamma variablerna har diagnosområdesspecifika variabler lagts till. Vilka dessa är och dess innehåll framgår nedan av redovisningen av urvalskriterier. Bröstcancer Urvalet är huvuddiagnoserna utifrån ICD-10-SE: C50.x malign tumör i bröstkörtel D50.x Cancer in situ i bröstkörtel Z42.1 Eftervård för plastikkirurgi som omfattar bröst i kombination av bidiagnos C05.x, D50.x eller Z85.3 Malign tumör i den egna sjukdomshistorien Dessutom har förutsatts åtgärdskoder inom HAB Resektioner av bröstkörtlar, HAC Mastektomi och HAE Rekrontruktioner av bröst. Variabel=Hel/del av bröstet, ger möjlighet att se om det är åtgärdskoder inom HAB eller HAC. Variabel=Rekonstruktion, ger möjlighet att se om åtgärdskoder inom HAC användes samtidigt som HAB/ HAE eller vid ett annat tillfälle. PCI Urval har gjorts för åtgärdskoderna (KVÅ) FNG02 Perkutan transluminal koronarangioplastik (PTCA) FNG05 Perkutan transluminal koronarangioplastik (PTCA) med inläggande av stent samt att patienten är älder än 45 år. Variabel=PCI kort vårdtid, ger en indikation vilka PCI:er som gjorts i slutenvården som kanske skulle ha kunna göras i öppenvården. Värde Ja står för att KPP-benchmarking 2017 61

det är vårdtillfällen där vårdtiden är högst 1, att patienten inte har huvuddiagnosen, Akut hjärtinfarkt samt inte skrivits ut till annat sjukhus/klinik eller avlidit. Förlossningar Urval har gjorts på följande huvuddiagnoser utifrån ICD-10-SE: O80 Spontanförlossning vid enkelbörd O81 Enkelbördsförlossning med tång eller sugklocka O82 Kejsarsnittsförlossning, enkelbörd O83 Annan enkelbördsförlossning med förlossningshjälp O84 förlossning vid flerbörd Utöver diagnos ingår vissa valda åtgärdskoder (KVÅ) för att ytterligare beskriva vården. Dessa är Variabel=CTG, Elektronisk fosterövervakning åtgärdskod. AF034 Kardiotokografi (CTG) Variabel=Igångsatt Igångsättning av förlossning, åtgärdskoderna. DT027 Förlossningsinduktion med prostaglandin och prostaglandinanalog DT036 Oxytocintillförsel för igångsättning av förlossning DT037 Oxytocintillförsel för stimulering av värkarbete Variabel=Brist, Bristningar, sutur och revision av förlossningsskador: MBC00 Sutur av cervix uteri vid förlossningsskada MBC10 Sutur av vagina vid förlossningsskada MBC20 Sutur av vulva vid förlossningsskada MBC30 Sutur av förlossningsskada vid perinealbristning grad 1 och 2 MBC33 Sutur av förlossningsskada vid perinealbristning grad 3 och 4 MBC40 Revision av vulva- eller paravaginalhematom efter förlossning eller abort MBC96 Annan sutur eller revision av förlossningsskada För ovanstående grupper har mått skapats och även för andel Kejsarsnitt utifrån DRG. Höftfraktur Urval har gjorts på huvuddiagnos S72 och äldre än 44 år, exklusive S72.4 Variabel=Åtgärdskategorier, åtgärdskoder: NF Operationer på höftleder och lår NFB Primära ledprotesoperationer i höftleder NFJ Frakturkirurgi på femur, särredovisas övriga kirurgiska åtgärder inom NF redovisas som övriga operationer KPP-benchmarking 2017 62

Bilaga Sjukhus med KPP 2016 Sjukhus med KURSIV stil är nya från 2016 Antal vårdtillfällen Stockholms läns landsting 270 741 Länsdelssjukhus Norrtälje 7 755 Södertälje 12 734 Länssjukhus Danderyd 45 547 S:t Göran 33 204 Södersjukhuset 56 323 Regionsjukhus Karolinska 90 265 Övriga BB Stockholm 4 333 Bromma geriatriken 4 305 Dalen geriatriken 5 705 Ersta 3 308 Handen geriatriken 3 702 Nacka geriatriken 2 533 Strängnäs ryggklinik 1 027 Region Uppsala 52 177 Länsdelssjukhus Enköping 4 532 Regionsjukhus Akademiska 47 645 Landstinget Sörmland 31 966 Länsdelssjukhus Kullbergska 4 169 Länssjukhus Mälarsjukhuset 17 533 Nyköping 10 264 Region Östergötland 62 220 Länsdelssjukhus Finspång 578 Motala 3 958 Länssjukhus Vrinnevi 21 619 Regionsjukhus Linköping 36 065 Region Jönköping 15 692 Länsdelssjukhus Högland * 3 556 Värnamo * 2 584 Länssjukhus Ryhov * 9 552 Region Kronoberg 24 596 Länsdelssjukhus Ljungby 5 222 Länssjukhus Växjö 19 347 Region Kalmar 41 179 Länsdelssjukhus Oskarshamn 4 480 Västervik 11 278 Länssjukhus Kalmar 25 421 Landstinget Blekinge 22 754 Länssjukhus Blekinge 22 754 Region Skåne 172 953 Länsdelssjukhus Hälsostaden 5 099 Länssjukhus Kryh 40 340 Sund 38 748 Regionsjukhus Skånes Universitetssjukhus 88 766 Region Halland 41 691 Hallands sjukhus 41 691 Västra Götalandsregionen 220 349 Länsdelssjukhus Alingsås 6 869 Kungälv 11 203 Länssjukhus NU-sjukvården 41 137 KPP-benchmarking 2017 63

Skaraborg 36 313 Södra Älvsborg 29 888 Regionsjukhus Sahlgrenska 94 467 Övriga Frölunda 472 Landstinget i Värmland 39 134 Länsdelssjukhus Arvika 4 752 Torsby 5 145 Länssjukhus Karlstad 29 237 Region Örebro 43 529 Länsdelssjukhus Karlskoga 7 145 Lindesberg 5 101 Regionsjukhus Örebros Universitetssjukhus 31 2883 Region Västmanland 36 796 Länssjukhus Västmanland 36 796 Region Dalarna 43 366 Länssjukhus Dalarna 43 366 Region Gävleborg 35 044 Länsdelssjukhus Hudiksvall 10 825 Länssjukhus Gävle 24 219 Landstinget Västernorrland 33 835 Länsdelssjukhus Sollefteå 5 122 Örnsköldsvik 7 959 Länssjukhus Sundsvall 20 754 Region Jämtland Härjedalen 17 836 Länssjukhus Östersund 17 836 Västerbottens läns landsting 44 993 Länsdelssjukhus Lycksele 5 066 Skellefteå 10 652 Regionsjukhus Norrlands Universitetssjukhus 29 275 Region Norrbotten 36 012 Länsdelssjukhus Gällivare 5 102 Kalix 3 282 Kiruna 1 413 Piteå Älvdalen 5 305 Länssjukhus Sunderby 20 910 TOTALT 1 286 863 *Sjukhusen har inte lämnat in KPP för alla verksamhetsområden KPP-benchmarking 2017 64

Bilaga Kontaktpersoner i landsting/region för benchmarkingarbetet Landsting/region Region Gävleborg Region Västmanland Landstinget Blekinge Region Norrbotten Landstinget i Kalmar län Region Östergötland Landstinget i Värmland Landstinget Dalarna Region Skåne Landstinget Västernorrland Västra Götalandsregionen Region Halland Västerbottens läns landsting Stockholms läns landsting Region Uppsala Region Örebro län Region Jämtland Härjedalen Region Jönköpings län Region Kronoberg Landstinget Sörmland Kontaktperson Agneta Lindskog Anne Kronander Annelie Cedergren Carina Wribe Cecilia Bergvall Tina Fritzon Hans Carlsson Henrik Sundell Jan Steen Krister Jansson Lars Levin Per Bilén Sten-Olof Åberg Stig Hagström Pernilla Öhngren Maja Ekholm Roland Ylander Mariette Anderssson Dan Peterssson Carina Olsson KPP-benchmarking 2017 65

KPP-benchmarking 2017 KPP (Kostnad Per Patient) är en metod för att beräkna sjukvårdsproducentens kostnad för varje enskild vårdkontakt. Rapporten är en del i ett pågående KPParbete som bland annat innefattar att ta fram jämförelser utifrån KPP-data och kvalitetsindikatorer i den somatiska vården. Vårdområden där jämförelser görs är bröstcancer, PCI (ballongvidgning), förlossning (vaginala och kejsarsnitt) samt höftfraktur. För att bedöma effektivitet i vården är det nödvändigt att kostnader och kvalitet analyseras i ett sammanhang. KPP och kvalitetsdata tillsammans ger ett bra verktyg för att se över vårdprocesser och effektivisera vården. Jämförelserna har lett till ökad kunskap och utvecklingsarbeten sätts igång. En ansvarig från varje landsting och region med KPP i den somatiska vården har hållit i arbetet på hemmaplan. Ekonomidirektörsnätverket har utgjort styrgrupp för arbetet. Upplysningar om innehållet Anna Häggqvist, anna.haggqvist@skl.se Sveriges Kommuner och Landsting, 2018 ISBN/Beställningsnummer: 978-91-7585-502-8 ISBN 978-91-7585-502-8 Beställ eller ladda ner på webbutik.skl.se Post: KPP-benchmarking 118 82 Stockholm 2017 Besök: Hornsgatan 20 66 Telefon: 08-452 70 00 www.skl.se