Djurassisterade interventioner för äldre boende på vård-och omsorgsboenden:

Institutionen för Neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för Arbetsterapi Examensarbete, 15 Hp Vårterminen 2016 Djurassisterade interventioner för äldre boende på vård-och omsorgsboenden: En litteraturöversikt Animal-Assisted Interventions for elderly living in elderly care facilities: A literature review Författare: Miranda Ulrikson Malin Andersson

1 ABSTRACT BACKGROUND: Animal-assisted interventions (AAI) were developed in the 60s and are now an appreciated element in the health care system. Human relationship to animals seems to have a therapeutic effect on the individual and can affect the person's wellbeing. AIM: To describe and to map the existing knowledge regarding the way in which animalassisted therapy can affect elderly living in nursing homes, from an occupational therapy perspective. METHOD: A general literature review was conducted with a search for relevant literature in three different databases. Searches with different combinations of keywords were conducted in the databases PubMed, CINAHL and OTseeker. The selected studies were reviewed on the basis of a review template, which resulted in 12 studies that met the selection criteria and were included in this literature review. FINDINGS: AAI was shown in several studies to have positive effects on elderly quality of life. In addition, the results showed that animals can be used to encourage older people to remember and talk about past events from their life. The results also showed that animals in nursing homes can be used to promote participation in occupations. CONCLUSION: The conclusion of the reviewed articles is that the use of animals in interventions with older people has a positive effect primarily on the quality of life, but also to re-connect with memories and emotions and to some extent increased participation in everyday activities. There is a need for more studies to be done on the subject, from an occupational therapy perspective. KEYWORDS: Animal Assisted Therapy, Occupational Therapy, Nursing home

2 SAMMANFATTNING BAKGRUND: Djurassisterade interventioner (DAI) utvecklades på 60-talet och är idag ett uppskattat inslag i vården. Människans relation till djur verkar ha en terapeutisk effekt på individen och kan påverka personens välmående. Genom att implementera djur på vård- och omsorgsboenden för äldre personer kan det bidra till en ökad känsla av meningsfullhet i aktiviteter och interventioner, dock krävs det fler studier för alternativa behandlingar för äldre personer. SYFTE: Att beskriva och kartlägga befintlig kunskap gällande på vilket sätt DAI kan påverka äldre personer boende på vård- och omsorgsboende, sett ur ett arbetsterapeutiskt perspektiv. METOD: En allmän litteraturöversikt med sökning efter relevant litteratur i tre olika databaser. Sökningar med olika kombinationer av sökord skedde i databaserna PubMed, CINAHL och OTseeker. De valda studierna granskades sedan utifrån en granskningsmall vilket resulterade i 12 studier som uppfyllde urvalskriterierna och inkluderades i den här litteraturöversikten. RESULTAT: DAI visade sig i flera studier ha positiva effekter på äldres livskvalitet. Dessutom visade resultatet att djur kan användas för att uppmuntra äldre till att minnas och berätta om tidigare händelser ur sitt liv. Resultatet visade även att djur på vård-och omsorgsboende kan användas för att främja delaktighet i aktivitet hos deltagarna. SLUTSATS: Konklusionen av de granskade artiklarna är att användning av djur i interventioner med äldre personer har en positiv påverkan på främst livskvalitet, men även att återfå kontakt med minnen och känslor och till viss del ökad delaktighet i vardagliga aktiviteter. Det finns ett behov av att fler studier görs inom ämnet, från en arbetsterapeutisk synvinkel. NYCKELORD: Animal Assisted Therapy, Occupational Therapy, Nursing home

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. Inledning 4 2. Bakgrund...5 2.1 Äldres välmående och hälsa...5 2.2 Arbetsterapeutens roll inom äldrevården.6 2.3 Arbetsterapi - meningsfull vardag...7 2.4 DAI...8 2.4.1 Historia...8 2.4.2 Utvecklingen av DAI...8 2.4.3 Effekter av DAI...8 2.4.4 Arbetsterapi och DAI..9 2.5 Problemformulering.10 3. Syfte..10 4. Material och metoder..11 4.1 Design.11 4.2 Urval...11 4.3 Datainsamling.11 4.4 Databearbetning..12 5. Forskningsetiska överväganden 13 6. Resultat 13 6.1 Vilken inverkan DAI har på äldres livskvalitet och välbefinnande......13 6.1.1 Minskad ensamhet.13 6.1.2 Förändring av psykisk hälsa...14 6.1.3 Hur DAI kan erbjuda ett socialt sammanhang.15 6.2 Att återfå kontakt med minnen och känslor...16 6.3 DAIs inverkan på delaktighet i vardagliga aktiviteter 17 6.3.1 Motivation...18 7. Diskussion 18 7.1 Resultatdiskussion..18 7.2 Metoddiskussion...21 7.3 Förslag på framtida studier.23 8.Slutsats..24 9. Tack..24 10. Referenser..25 Bilaga 1...29 Bilaga 2...32 Bilaga 3...33

4 1. INLEDNING Båda författarna har erfarenhet av att arbeta inom äldreomsorg och tycker att äldres hälsa och välmående är ett viktigt ämne som inte prioriteras tillräckligt. Vi har båda upplevt hur vården inte alltid är klientcentrerad och att de aktiviteter som erbjuds ofta är otillräckliga och sällan individanpassade och för personen meningsfulla. Enligt Pierce (2003) finns det stor risk för att äldre boende på vård- och omsorgsboende blir uttråkade, känner sig ensamma och upplever en känsla av hjälplöshet. Istället för att som det ofta görs använda mediciner för att motverka dessa känslor menar Pierce (2003) att aktiviteter och deltagande sociala sammanhang har samma effekt. Vi tror att djurassisterade interventioner (DAI) med fördel kan användas i arbetet med äldre för att bidra till en meningsfull vardag, ge möjlighet till ökad självständighet samt delaktighet i aktivitet. Det här är också områden där arbetsterapeuter besitter stor kompetens och vi tror att arbetsterapi i kombination med DAI skulle ha god effekt. Som arbetsterapeuten Maria Stenmark beskriver så kan övningar med vårdhund bidra till att motivera till aktivitet och ge en känsla av meningsfullhet. Dessutom kan hunden användas terapeutiskt i samtal även när den inte närvarar fysiskt (Rosell, 2010, november). Något vi båda uppmärksammat i vårt arbete som vårdgivare är att många äldre har växt upp med djur av något slag och har mycket goda minnen förknippade med djur. Vi har märkt att djur därför kan vara ett bra samtalsämne för att skapa kontakt med vårdtagaren. Det finns tidigare litteraturöversikter inom ämnet DAI, dock finns det enligt vår kännedom inga tidigare litteraturöversikter med syfte att kartlägga DAI för äldre personer, sett från en arbetsterapeutisk synvinkel. Dessutom utvecklas och förändras kunskapen inom detta område ständigt och DAI blir ett allt vanligare inslag inom vården, därför anser vi att det är av betydelse att studera detta ytterligare.

5 2. BAKGRUND 2.1 Äldres välmående och hälsa Sverige är, liksom flera andra länder, i en utveckling som innebär att befolkningen blir allt äldre. År 2030 uppskattas det att var fjärde person i Sverige är 65 år eller äldre. Ökningen av livslängd innebär en utmaning för samhället att kunna sörja för att äldres vård- och omsorgsbehov uppfylls (Socialstyrelsen, 2016). Av dessa äldre individer är det mellan 20000-25000 som flyttar in på särskilda boenden per år (Socialstyrelsen, 2016). Enligt WHO (World Health Organisation) (2012) definieras livskvalitet som en personlig uppfattning hos varje enskild individ om hur hen upplever sin situation i tillvaron, med utgångspunkt från den kulturella kontexten samt det värdesammanhang som hen befinner sig i. Samt i relation till normer, förväntningar, intressen och individuella mål. Ur ett arbetsterapeutiskt perspektiv grundar sig välmående i att individer utför aktiviteter som för dem bidrar till en känsla av tillfredsställelse, mening och livskraft (Hocking, 2009). Arbetsterapeuter har som uppgift att sträva efter att utöva arbetsterapi utifrån individens individuella mål och vilja i den mån det är möjligt (Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, 2012). WHO har som mål att åldrande människor ska kunna åldras med god hälsa, bibehålla oberoende samt autonomi i stora val i livet under så lång tid som möjligt och att ha möjlighet till att aktivt delta i samhällslivet. Dessa mål är ungefär samma som den svenska hälso- och sjukvården och socialtjänsten styrs av (Socialstyrelsen, 2016). I en undersökning från Socialstyrelsen (2015) framkom att majoriteten (82%) av de äldre som bor på särskilda boenden är nöjda med sitt boende. Däremot var resultatet inte lika positivt gällande vad de äldre tyckte om de aktiviteter som erbjudits på boendet eller hur möjligheten för att vistas utomhus såg ut. Ungefär 63% svarade att de var ganska eller mycket nöjda med aktiviteterna på boendet och fler än var fjärde av de tillfrågade personerna svarade att möjligheten till att komma ut var ganska eller mycket dåliga. Socialstyrelsen (2016) skriver att många äldre som tar antidepressiva läkemedel inte får tillräckligt bra effekt. Alternativa behandlingar såsom fysisk aktivitet eller psykologiska interventioner har inte studerats tillräckligt för att veta effekten hos personer över 65 år. Exempelvis arbetar Region Halland med att utforska vilka andra alternativ som finns till

6 läkemedelsanvändning hos äldre. Exempel på åtgärder de provat är taktil massage, ha flera aktiviteter utomhus på dagtid samt korta ner nattfastan. Dessa åtgärder kan bidra till en förbättrad sömnkvalité och därmed leda till ett minskande intag av sömnmedel (Socialstyrelsen, 2016). 2. 2 Arbetsterapeutens roll inom äldreomsorg Ålder kan vara svårt att definiera eftersom det varierar mycket i hälsa och aktivitetsförmåga mellan personer i samma ålder. Vanligast är att definiera ålder utifrån kronologisk ålder, det vill säga antal år personen levt. Kronologisk ålder är lätt att mäta och används därför ofta av myndigheter för att reglera exempelvis pensionsålder (Dehlin & Rundgren, 2000). Även i den här litteraturstudien har författarna utgått från den kronologiska åldern och definierat äldre som personer över 65 år. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (2010) skriver att nästan en tredjedel av alla yrkesverksamma arbetsterapeuter i Sverige arbetar med äldre som målgrupp. Arbetet sker inom olika konstellationer: primärvård, kommunal hälso- och sjukvård och region- och länssjukvård, i privat och offentlig regi. Genom arbetsterapeutens insatser kan den äldre bibehålla eller öka sin aktivitetsförmåga samt känna delaktighet i sina vardagliga aktiviteter. De arbetsterapeutiska insatserna grundar sig i hur den äldres individuella mål samt behov ser ut (Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, 2010). Arbetsuppgifterna för en arbetsterapeut som arbetar inom vård-och omsorgsboende innebär bland annat att utreda och bedöma de boendes utförande av vardagliga aktiviteter, anpassa miljön och förskriva hjälpmedel för att öka självständighet (Kirkevold, Brodtkorb, Hylen Ranhoff, 2010). Äldre boende på vård- och omsorgsboende värdesätter utförande av självvalda aktiviteter högre än ordinarie aktiviteter som finns på boendet (Pierce, 2003). Det är därför viktigt att som arbetsterapeut arbeta klientcentrerat vid planering av aktiviteter. Pierce (2003) skriver att känslan av välmående hos äldre personer påverkas av liknande faktorer som hos den övriga befolkningen, dock värdesätts upplevelse av tillfredsställelse gällande fritid och hälsa högre hos äldre personer.

7 2.3 Arbetsterapi- meningsfull vardag Kielhofner (2012) skriver att ålderdomen förr eller senare gör att människors utförandekapacitet försämras och att uppfattningen om sin egen förmåga minskar. Vissa individer hittar nya sätt att känna sig effektiva och oberoende i den mån det går, medan andra kan ha svårt att acceptera förändringen vilket kan göra att en orealistisk bild av sin egen förmåga uppstår. Det är viktigt för äldre personer att utföra aktiviteter som är meningsfulla för att behålla energin. Arbetsterapeuter kan ha en stor påverkan på hur äldres hälsa kan främjas på olika sätt (Letts, 2009). En arbetsterapeut ska ta hänsyn till en individs autonomi och ta reda på vilka aktiviteter som individen vill engagera sig i (Kielhofner & Forsyth, 2012). För att en aktivitet ska upplevas vara meningsfull är engagemang en central del. Engagerande aktiviteter är kopplade till intressen, hur den egna förmågan uppfattas och värderingar (Kielhofner et al., 2012). Att gå i pension innebär en stor förändring i aktivitestidentiteten och värderingar, roller och vanor förändras. Det kan innebära en chans för äldre personer att göra fler för dem meningsfulla aktiviteter som det kanske inte funnits tid för innan. Men möjligheterna kan också minska beroende på olika aktivitetsbegränsningar (Kielhofner, 2012). Känsla av sammanhang (KASAM) infinner sig enligt Antonovsky & Elfstadius (2005) då en situation upplevs vara hanterbar, meningsfull och förståelig. KASAM skapas av att, för individen, meningsfulla aktiviteter utförs vilket i sig bidrar till en ökad känsla av hälsa (Antonovsky and Elfstadius 2005). En effekt av att integrera djur i vården är att det bidrar till att aktiviteter upplevs som meningsfulla. Om det inte upplevs som meningsfullt att bara gå en promenad kan en promenad med en hund bidra till en ökad känsla av att aktiviteten känns meningsfull. Att utföra aktiviteter med ett djur blir en mer verklig arbetsuppgift, och därmed mer meningsfull än terapeutiska interventioner som är konstruerade. För att rehabilitering ska ha kvarstående effekt är det viktigt att aktiviteten som utförs upplevs som meningsfull (Sveriges lantbruksuniversitet & Västra Götalandsregionen, 2008). Förståelsen om att utförandet av meningsfulla aktiviteter bidrar till en känsla av välmående och hälsa är den kunskapen som arbetsterapi grundar sig i. Arbetsterapeuter ser på deltagande i aktiviteter från olika synvinklar: det man fysiskt kan observera, mentalt samt den känslomässiga aspekten av själva utförandet i aktiviteten. Interventioner planeras utifrån ett

8 holistiskt och dynamiskt perspektiv med hänsyn till alla olika aspekter av utförandet. (American Occupational Therapy Association, 2008) 2.4 DAI 2.4.1 Historia Djurassisterade interventioner (DAI) utvecklades av barnpsykiatrikern Boris Levinston i USA på 60-talet efter teorin att människans relation till djur kan ha en terapeutisk inverkan på individen (Menna et al., 2012). Levinston myntade begreppet animal therapy efter att ha använt sin hund i arbetet med tillbakadragna barn. Hunden skapade en trygg atmosfär där barnet kunde leka med hunden under samtalet. Den terapeutiska relationen mellan Levinston och barnet främjades av hundens närvaro och barnets vilja att kommunicera ökade (Beck & Katcher, 1996). 2.4.2 Utvecklingen av DAI Sedan Levinston myntade begreppet på 60-talet har tilltron för användandet av djurassisterade interventioner för att främja äldres emotionella, psykiska och sociala hälsa ökat (Menna et al., 2012). I Sverige har dock utvecklingen av DAI länge legat efter i jämförelse med t.ex. USA och England där djur är ett relativt vanligt inslag inom vården. Även om Sverige ligger något efter inom området har vetskapen och användandet av DAI inom vård och omsorg ökat de senaste åren (Manimalis, 2009). Enligt organisationen Manimalis rapport (2009) har användandet av djur i vården ökat och det är idag inte ovanligt med besök av vårdhund på vård- och omsorgsboende för äldre. 2.4.3 Effekter av DAI I Sverige har det bedrivits forskning på sambandet mellan taktil beröring och hormonet oxytocin som annars frisätts i kroppen vid förlossning och amning (Manimalis, 2009). Enligt forskaren Kerstin Uvnäs-Moberg kan även fysisk kontakt med djur frisätta oxytocin hos människan. Oxytocin har en lugnande effekt på människor, sänker puls och blodtryck, minskar smärtkänslighet, ökar välbefinnande och främjar social interaktion (Beck-Friis, 2009, juni. & Aissa, 2011, januari). En forskningsöversikt med fokus på husdjurs betydelse för människors hälsa utfördes av Sveriges lantbruksuniversitet och Västra Götalandsregionen (2008). 150 vetenskapliga

9 artiklar, fem avhandlingar och ett par översiktsstudier studerades med syftet att sammanfatta kunskapen om husdjurens betydelse för att främja hälsan i befolkningen. Forskarna kom fram till att tidigare studier stödjer teorin att djur har vissa hälsofrämjande effekter på människor. De tar dels upp djurens direkta inverkan på människan som uppstår vid relationen mellan människa och djur där sambandet mellan beröring av oxytocin tas upp. Studien tar även upp djurens indirekta effekter som dels inkluderar djurets motiverande roll och hur djur kan bidra till en människas sociala identitet. Det beskrivs hur djur i vården motiverar motvilliga patienter att delta i behandling och medicinering. Ett exempel på det är hur djur används inom demensvård för att nå fram till patienten då den fungerar som en länk mellan terapeut och patient. Även om forskarna gjorde viktiga fynd och stöd för djurs positiva hälsoeffekter på människor efterfrågar de samtidigt ytterligare forskning på området (Sveriges lantbruksuniversitet & Västra Götalandsregionen, 2008). I en sammanställning av Norling (2002) framkom det att kontakt med djur bland annat kunde bidra till en förbättrad sinnesstämning, förbättrad livskvalitet, mer aktiv livsstil och även en minskad konsumtion av läkemedel. Enligt Norling och Larsson (2004) har samvaro med djur positiv effekt på äldre, både under tiden de spenderar med djuret men även efter. Därför kan en vårdhund på besök på ett boende ha varaktig effekt även när den gått därifrån. 2.4.4 Arbetsterapi och DAI Velde, Cipriani och Fischer (2005) skriver att djurassisterade interventioner kan vara passande för arbetsterapeuter att använda sig av. Aktiviteter som utförs tillsammans med djur, exempelvis mata, motionera, klappa och så vidare skulle kunna individanpassas på ett bättre sätt om en arbetsterapeut arbetar med djurassisterade interventioner. Meningen av att utföra olika aktiviteter är individuella för varje människa, och en arbetsterapeut som arbetar med djurassisterade interventioner skulle kunna planera vilka aktiviteter individen kan utföra med djuret för att träna på olika förmågor (Velde et al., 2005). I en arbetsterapeuts uppgift ingår att individanpassa interventioner utifrån individens önskemål och förmåga, detta för att sträva mot att individen ska ha en meningsfull vardag (Pierce, 2003). För vissa individer kan aktiviteter med djur ha en mycket stor betydelse. Att ta hand om ett djur som innebär att klappa det, mata, prata med och så vidare kan för individer boende på vård- och omsorgsboenden symbolisera en tidigare roll de haft som exempelvis en förälder. Det kan vara en roll som individen inte längre har och på detta sätt fungerar aktiviteten med djuret som ett substitut och blir därmed meningsfull (Velde et al., 2005).

10 Olika hälsoprofessioner har olika fokus på vad målet med djur-assisterad terapi är. En arbetsterapeuts specifika synvinkel är att aktiviteter med individer ska vara individanpassade och för personen meningsfull, för att öka livskvaliteten. Att ta hand om och interagera med djur är aktiviteter som kan upplevas som meningsfulla för vissa individer (Velde et al., 2005). 2.5 Problemformulering Undersökningen utförd av Socialstyrelsen (2015) bekräftade precis som det misstänktes att de aktiviteter som erbjuds på vård-och omsorgsboende inte alltid är individuellt anpassade eller har ett meningsfullt syfte. Att det finns ett problem med att äldre boende på vård-och omsorgsboende inte är nöjda med aktivitetsutbudet står klart. Aktiviteter kan både främja hälsa och försämra hälsa, det är viktigt att ha en balans i utförande av aktiviteter. En av de viktigaste faktorerna för att uppnå välmående är att utföra aktiviteter som upplevs vara värdefulla att utföra (Hocking, 2009). Pierce (2003) beskrev dessutom att brist på meningsfulla aktiviteter kan ha en negativ inverkan på livskvaliteten. Översiktsstudien utförd av Sveriges lantbruksuniversitet och Västra Götalandsregionen, 2008 visade att arbete med djur i vården hade flera positiva effekter, som till exempel djurets motiverande effekt och hur djur fungerar som isbrytare och samtalsämne som skapade en god terapeutisk relation. Detta i kombination med att djur dessutom kan ha lugnande effekt genom sambandet mellan beröring och oxytocin skulle kunna tala för att DAI kan vara effektivt för att förbättra äldres livskvalitet, hälsa och känsla av meningsfullhet Mycket pekar på att djur på vård- och omsorgsboende kan vara ett positivt inslag, men vad säger forskningen? En kartläggning av forskningsläget och befintlig evidens kan motivera användandet av djur i vården och bidra till en klientcentrerad vård. Även om tidigare studier verkar tyda på positiva effekter av DAI ansåg författarna att det saknades översikter med fokus på äldre personer ur ett arbetsterapeutiskt perspektiv. 3. SYFTE Syftet med studien är att beskriva och kartlägga befintlig kunskap gällande på vilket sätt DAI kan påverka äldre personer boende på vård- och omsorgsboende, sett ur ett arbetsterapeutiskt perspektiv.

11 4. MATERIAL OCH METODER 4.1 Design Vald design i studien är allmän litteraturöversikt det vill säga en översikt och analys av tidigare studier för att få en bild av kunskapsläget. Eftersom studiens syfte var att beskriva och kartlägga befintlig kunskap ansågs litteraturstudie vara en passande metod. En allmän litteraturstudie är mindre omfattande än en strukturerad litteraturstudie, bland annat kan både kvantitativa och kvalitativa studier inkluderas (Friberg, 2012). Detta gör att sökresultatet får en bredd vilket underlättar för att uppnå en helhetsbild av kunskapsläget. 4.2 Urval Urvalskriterier utformades efter Östlundhs (2012) beskrivning av litteratursökning. Det är bra att begränsa sökningen i tid för att sålla bort studier som är äldre än 10 år eftersom vården är under ständig utveckling (Östlundh, 2012). Inklusionskriterierna för den här litteraturstudien var; endast vetenskapliga originalartiklar, kvantitativa och kvalitativa studier, artiklar publicerade 2006-2016, svensk eller engelsk text, artiklar med fulltext tillgänglig online och studier med deltagare boende på vård- och omsorgsboende. Litteraturöversikter exkluderades. 4.3 Datainsamling/litteratursökning Sökningen efter relevanta vetenskapliga artiklar har främst skett genom databassökning. Relevanta sökord har utformats och eftersökts i databaserna PubMed, CINAHL och OTseeker. PubMed ansågs vara en passande databas då den har ett brett innehåll med studier inom medicin och omvårdnad. CINAHL valdes som komplement till PubMed då den är specialiserad på forskning inom omvårdnad men utöver det även innefattar fysioterapi och arbetsterapi (Forsberg & Wengström, 2013). Utöver dessa användes även OT-seeker för att öka chanserna till ytterligare arbetsterapeutiska resultat. De här tre databaserna valdes för att uppnå en så bred sökgrund som möjligt för att göra det möjligt att få en helhetsbild av området. Även ostrukturerade sökningar gjordes för att inte missa någon relevant litteratur,

12 detta gjordes genom att titta på referenslistor till redan funna artiklar (Forsberg & Wengström, 2013) samt frisökning på google efter en artikel. Dessutom fick författarna ett muntligt tips om en studie som togs vidare till kvalitetsgranskning. De sökord som användes i sökningen togs fram med hjälp av MESH (Medical Subject Headings) för att säkerställa att passande sökord användes. Sökorden utformades även med urvalskriterier och syfte i åtanke. De viktigaste sökorden som användes var; Occupational Therapy, animal assisted interventions, animal assisted therapy och nursing homes. Först gjordes en sökning på animal assisted therapy utan att kombinera med andra sökord för att skapa en uppfattning av mängden resultat. Antalet bedömdes då vara så pass stort att det ansågs nödvändigt att kombinera sökord för att begränsa resultatet. Resultatet av sökningen redovisas som bilaga (bilaga 1). Dubbletter förekom i vissa sökningar, dessa har markerats i sökmatrisen. De studier där fulltext inte fanns tillgänglig online gjordes frisökningar på Google och Karolinska Institutets Biblioteks hemsida. De studier som inte hittades på frisökning sorterades då bort. 4.4 Databearbetning Datainsamlingen resulterade i totalt 24 artiklar som valdes ut då de lästa sammanfattningarna ansågs intressanta att granska vidare. De artiklar med fulltext tillgänglig online lästes sedan av båda författarna för att sålla bort de studier som inte passade in på valda urvalskriterier. Den vanligaste anledningen till att studier valdes bort var för att de visade sig vara äldre än 10 år. Efter att dessa sållats bort kvarstod 12 studier som granskades efter en granskningsmall (bilaga 2) utformad utifrån Fribergs (2012) lista över frågor vid granskning. Även om flera artiklar sållades bort bedömdes resterande 12 artiklar ge en tillräcklig grund för att gå vidare med databearbetning. Dataanalys har gjort i enlighet med Fribergs instruktioner, de 12 artiklarna som kvarstod efter kvalitetsgranskningen lästes flera gånger av båda författarna. Artiklarna sammanfattades sedan kort i ett separat dokument för att skapa en helhetsbild och för att säkerställa att resultatet tolkats korrekt (Friberg, 2012). Sammanfattningen fördes sedan in i en översiktstabell som redovisas som bilaga (bilaga 3). Materialet har sedan analyserats genom att likheter och skillnader mellan studierna har identifierats. Författarna såg efter kopplingar till arbetsterapeutiska begrepp såsom delaktighet i aktivitet, roller och meningsfull vardag. Utifrån det skapades teman med studiens syfte i åtanke. Av de gemensamma komponenter

13 som upptäcktes när studierna granskades bildades tre huvudteman; Vilken inverkan DAI har på äldres livskvalitet och välbefinnande, att återfå kontakt med minnen och känslor, DAIs inverkan på delaktighet i vardagliga aktiviteter. 5. FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN Enligt Karolinska Institutet (2009) anses studier baserade på enbart befintlig litteratur vara forskningsetiskt oproblematiska. Detta eftersom studien inte innefattar några känsliga uppgifter eller någon form av kontakt med forskningsdeltagare. Enligt Forsberg & Wengström (2013) finns det dock andra etiska aspekter och riktlinjer att ta hänsyn till vid litteraturstudier. Forsberg och Wengströms hänvisningar efterföljdes och det har kontrollerats att de valda studierna blivit godkända av etiskt råd eller att etiska överväganden gjorts i de valda studierna. All relevant litteratur har presenterats och författarna har försökt att inte låta personliga åsikter eller hypoteser påverka resultatet. 6. RESULTAT 6.1 Vilken inverkan DAI har på äldres livskvalitet och välbefinnande Det vanligaste gemensamma fyndet i studierna var att DAI visade sig ha en inverkan på äldres subjektiva upplevelse av livskvalitet. Quality of life var ett återkommande begrepp men varje studie hade olika infallsvinklar och bedömningsmetoder. 6.1.1 Minskad ensamhet Vrbanac et al. (2013) ville ta reda på om livskvaliteten förbättras och känsla av ensamhet minskar hos äldre personer boende på ett vård- och omsorgs boende, vid kontakt med en hund. För att mäta känslor av ensamhet användes den korta versionen av UCLA Scale of Loneliness (University of California Los Angeles). Interventionen bestod i att deltagarna fick interagera med hundarna (fyra hundar var med i studien) genom att leka med dem, klappa dem och gå på promenad med dem. Interventionen ägde rum tre gånger i veckan á 90 minuter, under 6 månader. Studien visade en statistisk signifikant skillnad i UCLA-skalan före interventionen jämfört med efter. Den största förbättringen visade sig vara i kategorin jag saknar sällskap.

14 Sammanfattningsvis så minskade känslan av ensamhet och socialt beteende ökade av att deltagarna spenderade tid med hundarna. Författarna tror att djurassisterade interventioner för äldre personer boende på vård- och omsorgsboende är ett kostnadseffektivt och bra alternativ för att öka livskvaliteten för de boende. 6.1.2 Förändring av psykisk hälsa I ett pilot-projekt av Nordgren och Engström (2) (2014) framkom det att djurassisterade interventioner med ett vårdhundsteam för äldre personer med demens förbättrade deras livskvalité. De utvärderade effekten av interventionen genom att använda frågeformuläret QUALID (Quality of Life in Late-stage Dementia questionnaire). Författarna tog dock upp att det kan vara svårt att observera små förändringar hos deltagarna, men att resultatet med QUALID kompletterades med att läsa vårdgivarnas journalanteckningar där de skrivit att deltagarna var glada och mådde bra både under och ibland efter interventionerna med hundarna. Författarnas slutsats var att djurassisterade interventioner i det här sammanhanget resulterar i positiva effekter, dock var effekterna kortvariga. Majić, Gutzmann, Heinz, Lang och Rapp (2013) beskrev i sin studie att aggressiva och depressiva beteenden var på en konstant nivå hos deltagarna i interventionsgruppen, och för deltagarna i kontrollgruppen märktes en signifikant ökning av dessa symptom. Enligt författarna verkar det som att djur-assisterad terapi har bidragit till att deltagarna tagit emot terapi i större grad, vilket i sig har gjort att aggressiva och depressiva symptom har minskat. Ko, Youn, Kim och Kim (2015) utförde en studie med äldre personer boende i en gruppbostad, där deltagarna i interventionsgruppen fick ta hand om fem syrsor var under en 8- veckors period. Syftet var att undersöka vilken effekt insekter kan ha på äldre personers psykiska hälsa. Resultatet blev positivt i flera aspekter; depressiva symptom minskade, kognitiva funktioner förbättrades och livskvaliteten ökade. I en studie av Moretti et al. (2011) undersöktes effekten av DAI för äldre med psykiatriska sjukdomar boende på vård-omsorgsboende. MMSE (Mini Mental State Examination) och GDS (Geriatric Depression Scale) mättes först före interventionen och sedan som uppföljning för att mäts effekten. Dessutom användes ett frågeformulär där deltagarna fick skatta hur de upplevde sin livskvalitet. Formuläret innehöll lättförståeliga frågor angående relationer, sömn, aptit och deltagande i aktiviteter. Skillnaden i MMSE-poäng vid de olika mättillfällena var inte signifikant även om poängen hade ökat något i kontrollgruppen. GDS förbättrades i båda grupperna, dock var förbättringen i interventionsgruppen tydlig med en minskning på 50 %.

15 Även deltagarnas självskattade livskvalitet förbättrades hos ungefär hälften av deltagarna i interventionsgruppen och alla deltagarna uppgav att de upplevde interventionen som rolig och intressant. Nio av tio berättade också att de kände sig lugna av att umgås med djuren. Alla 10 deltagare i interventionsgruppen rekommenderade DAI för andra äldre och 80 % ville fortsätta med DAI. I en studie mättes graden av depression genom att deltagarna gjorde ett depressions-test (Depression in Dementia Scale), detta visade inte på någon signifikant skillnad mellan deltagarna i de olika interventionsgrupperna. Testet utfördes igen när interventionerna var färdiga, då visade det sig att deltagarna som deltog i den djur-assisterade interventionsgruppen hade minskad grad av depression i jämförelse med den andra gruppen (Friedmann, Galik, Thomas, Hall, Chung & McCune, 2014). I Nordgren et al.(1) (2014) studie med 33 deltagare mättes interventionsgruppens CMAIpoäng (Cohen-Mansfield Agitation Inventory) och MDDAS (Multi-Dimensional Dementia Assessment Scale) före och efter 6 månader med aktiviteter tillsammans med terapihund. Syftet var att ta reda på hur interventioner med terapihund påverkar demenssjukas beteende och psykiska välmående. Alla aktiviteter var individuellt utformade av en arbetsterapeut. Resultatet visade inte att interventionen hade någon signifikant effekt, dock skrev författarna att en del positiva tendenser upptäcktes. Till exempel minskade deltagarnas MDDAS-poäng för beteendemässiga symptom från första mättillfället till uppföljningen. Nordgren och Engström (1) (2014) skriver att det förvånade dem hur deltagarna visade ökad verbal agitation direkt efter att ha träffat terapihunden. En anledning till detta skulle enligt författarna kunna bero på att deltagarna sörjde att hunden förvann eller kände sig ensamma efteråt, något som sedan yttrade sig i agitation. Deltagarna pratade annars mycket positivt om hundarna och många blev också väldigt fästa vid dem. Ökad oro efter avslutat möte med djur var något som även Swall, Ebbeskog, Lundh Hagelin och Fagerberg (2013) tog upp. De beskrev hur deltagarna uttryckte ångest och nedstämdhet efter att ha träffat hundarna. Författarna skrev också att deltagarna samtidigt uttryckte önskemål och vilja att få träffa hundarna igen. 6.1.3 Hur DAI kan erbjuda ett socialt sammanhang Kawamura, Niiyama och Niiyama (2009) beskrev hur vissa deltagare upplevde stress, irritation och ensamhet i vardagen men att det släppte i möte med hundarna. Det var vanligt att deltagarnas irritation berodde på andra personer på boendet till exempel på grund av

16 kommunikationsproblem. Hundarna fungerade då dels som ett avbrott i vardagen men även som ett positivt samtalsämne där deltagarna kunde mötas och samtala efter egen förmåga. Dessutom fick också deltagarna möjlighet att komma ut och få miljöombyte i samband med hundpromenader. I en studie utförd av Marx, Cohen-Mansfield, Regier, Dakheel-Ali, Srihari och Thein (2010) tittade författarna på effekten av olika hundrelaterad stimuli på deltagare med demens. De tittade först och främst på deltagarnas inställning till olika stimuli och hur de valde att interagera med dem. Forskarna upptäckte att hundarna uppmuntrade till samtal och att deltagarna både pratade med hundarna och om hundarna. Swall et al. (2013) beskrev hur deltagarna såg hundarna som sina vänner som de kunde prata med och dela sina tankar med. Det blev ett avbrott från vardagen där deltagarna kunde umgås med sin vän och möta förståelse trots eventuella kommunikationsproblem. 6.2 Att återfå kontakt med minnen och känslor Ett återkommande tema var hur djur kunde framkalla minnen hos deltagarna, vilket uppmuntrade dem till att prata och berätta om tidigare upplevelser och erfarenheter. Inte enbart minnen kopplat till djur utan även minnen av musik, familj och händelser. Detta blev då ett sätt för deltagarna att komma i kontakt med sitt inre men även för terapeut/ vårdgivare att nå personen. Nordgren et al. (2) (2014) upptäckte att deltagarnas kontakt med hundarna ofta ledde till att de började minnas mer och berättade för vårdhundsförarna om dessa minnen som återkom. Författarna föreslog att interventioner med utbildade hundförare och hundar skulle kunna fungera som en psykosocial intervention för personer med demens. I Swalls et al. (2013) studie undersöktes hur personer med Alzheimer upplevde möten med terapihundar. Sessionerna spelades in och materialet transkriberades sedan vilket resulterade i huvudtemat; att vara medveten om sin tidigare och nuvarande existens. Möten med hundarna verkade väcka minnen och känslor hos deltagarna som de återberättade för hunden och hundföraren. Deltagarna mindes dels tidigare husdjur men även andra minnen med gamla vänner, platser och gamla låttexter. När deltagarna blev medvetna om minnen blev de samtidigt medvetna om när minnet sviktade eller när de tappade ord för att berätta. Hundarna väckte även sorgliga minnen som påverkade deltagarna och gjorde dem ledsna. Detta gjorde att deltagarna ibland blev nedstämda eller oroliga. Vidare drar Swall et al. (2013) slutsatsen att hundar kan göra personen med Alzheimer mer medveten om tidigare och nuvarande

17 existens och hjälpa dem att få kontakt med sina känslor och minnen. Detta kan sedan användas av vårdpersonal för att på ett klientcentrerat arbetssätt få kontakt med personen. Swall et al. (2013) beskrev hur hundar kunde väcka medvetenhet om existens hos personer med demens. Genom att detta gjordes fick personen även känna jag-känsla och fick känna sig som en hel människa genom att få kontakt med minnen från livet innan de insjuknade i alzheimer. Genom att få pyssla om, skydda och ansvara för hunden satte deltagarna hundens bästa framför sig själv och personens självförtroende och självkänsla ökade. Också Kawamura et al. (2009) nämnde i sin studie hur deltagarna genom att interagera med hundar började minnas gamla upplevelser och tidigare husdjur. Deltagarna berättade även glada och sorgliga minnen och det visade sig även att de mindes mer och mer under försöksperioden. I studien om hur hundar påverkar känslor av ensamhet för äldre personer boende på vård- och omsorgsboende kommer Vrbanac et al. (2013) även fram till att efter hand som deltagarna spenderade tid med hundarna så började de tänka tillbaka på tidigare husdjur de haft i sina liv, och berättade även om detta för de andra deltagarna. I studien med hundrelaterad stimuli av Marx et al. (2010) såg de att de riktiga hundarna i studien frammanade högst antal kommentarer från deltagarna, de pratade och berättade om djur de ägt och mindes. Även om deltagarna var dementa var majoriteten av kommentarerna passande och för situationen adekvata. 6.3 DAIs inverkan på delaktighet i vardagliga aktiviteter Två av de granskade studierna (Nordgren & Engström, 2012; Friedmann et al., 2014) visade på resultat som indikerade att DAI kunde ha en positiv inverkan på utförandet av vissa vardagliga aktiviteter. Två studier visade också i sitt resultat att DAI kunde bidra till ett ökat intresse av att delta i aktiviteterna med djur (Berry, Borgi, Terranova, Chiarotti, Alleva & Cirulli, 2012; Friedmann et al. 2014), vilket i sig kunde vara överförbart till att de äldre personernas intresse av att delta i andra aktiviteter ökade (Friedmann et al., 2014). Nordgren et al. (2012) skriver i sin case report om en 84 år gammal kvinna med demens som tränade med ett terapihundsteam under åtta veckor. Interventionen förskrevs av en arbetsterapeut och datan samlades in med flera olika bedömningsinstrument, bland annat ADL-taxonomin och QUALID. Interventionen bestod av att deltagaren fick interagera med

18 hunden bland annat genom att gå ut på promenad och vårda hunden. När en ny bedömning med ADL-taxonomin utfördes så blev det tydligt att deltagaren förbättrat sin förmåga att gå och förflytta sig. Friedmann et al. (2014) beskrev i sin studie att mätningar med Barthel Index (instrument som mäter utförandet av vardagliga aktiviteter) inte visade på en signifikant förbättring i utförandet av vardagliga aktiviteter under den tre månader långa interventionen. Dock visade det sig vara en skillnad mellan de olika interventionsgrupperna där deltagarna som ingick i den djur-assisterade interventionsgruppen förbättrade sina resultat i Barthel mätningen. Resultaten för deltagarna i den andra interventionsgruppen försämrades. 6.3.1 Motivation Berry et al. (2012) beskriver vilka effekter interventioner med djur kan ha hos äldre personer boende på vård- och omsorgsboenden. Med fokus på hur det kan minska apatiskt beteende samt depression hos de boende. Det framkom att deltagarna blev mer intresserade och motiverade av att delta i interaktionerna med hundarna, vilket enligt författarna är en stor vinst på så sätt att deltagarna tidigare haft ett apatiskt beteende. Friedmann et al. (2014) beskrev att genom att implementera djur i aktiviteter för äldre boende på vård- och omsorgsboenden kunde deltagarnas motivation öka till att delta i aktiviteter. Det var inte ovanligt att det endast var ett fåtal personer som ville delta i till exempel promenader, men promenader tillsammans med hund ökade motivationen. Genom att de boende fick interagera med ett djur på ett sätt som innebar att de upplevde sig ha en uppgift så kunde det leda till ett större aktivitetsutförande. 7. DISKUSSION 7.1 Resultatdiskussion Syftet med denna litteraturgranskning var att beskriva och kartlägga befintlig kunskap gällande på vilket sätt DAI kan påverka äldre personer boende på vård- och omsorgsboende, sett ur ett arbetsterapeutiskt perspektiv. Sökningar gjordes för att hitta studier med specifik koppling mellan DAI och arbetsterapi, inga sådana studier hittades. Istället har studierna lästs och valts ut utifrån ett arbetsterapeutiskt synsätt för att hitta områden som är överförbara till

19 ämnet arbetsterapi. På så sätt bidrar denna studie till en bredare översikt över arbetsterapi och DAI för äldre personer boende på vård- och omsorgsboenden. Ett begrepp som återkom ofta och som även bildade det första temat i den här litteraturstudien var livskvalitet (Quality of life). Ett område som inledningsvis inte förväntades vara ett huvudtema och inte heller ägnades någon större tanke i bakgrunden av den här litteraturstudien. Även studier som inte har livskvalitet som huvudfokus tar upp ämnet i resultat eller diskussion som ett viktigt fynd. Dock är resultatet svårt att generalisera eftersom livskvalitet är individuellt och är därför svårt att jämföra och mäta även om ett bedömningsinstrument eller självskattning används. Carr och Higginson (2001) beskriver problematiken med att mäta livskvalitet och skriver att många bedömningsinstrument innehåller frågeformulär med redan förvalda frågor. De ifrågasätter huruvida mätningen då är korrekt och klientcentrerad, när klienten inte själv får välja vilka komponenter som är viktiga är det kanske helt enkelt vården och samhällets förväntningar på vad livskvalitet är som avgör resultatet. Ett ytterligare problem enligt Carr et al. (2001) är att upplevelsen av livskvalitet är subjektiv och därför svår att jämföra. En sjuk person kan uppleva hög livskvalitet även om omgivningen inte tror det, på samma sätt kan en till synes lycklig och frisk person uppleva låg livskvalitet. Trots att bedömningsinstrument som QUALID används kan det vara svårt att med säkerhet dra slutsatser om DAIs inverkan på äldres upplevda livskvalitet. Samtidigt visar resultatet hur deltagarna själva vittnar om hur djuren får dem att må bra och att trivas. Oavsett mätinstrument är det deltagarnas subjektiva upplevelse som ändå bör tas i beaktning. Alunkal Khetani & Coster (2014) beskriver livskvalitet utifrån WHO som ett mått på en persons välbefinnande, dess plats i livet i en kontext med den kultur och värdegrund de lever i. Detta i relation till personens egna mål, förväntningar, standard och intressen. Pierce (2003) beskriver ur ett arbetsterapeutiskt synsätt hur livskvalitet kan uppnås. Att engagera sig i aktiviteter som man upplever som värdefulla är en bidragande faktor till att subjektivt välmående kan upplevas. Att ägna sig åt meningsfulla fritidsaktiviteter är en av de största bidragande faktorerna till att en känsla av tillfredsställelse med livet upplevs. Vrbanac et al, (2013) beskriver i sin studie om djur som interventioner för äldre personer att känslan av ensamhet minskade, socialt beteende ökade och livskvaliteten ökade. Marx et al.(2010) beskrev även i sin studie att hundar bidrog till samtal både med och om hundarna. Dessa resultat bekräftas av Norling och Larsson (2004) där det beskrivs att djur kan fungera som ett socialt stöd för äldre personer och har även en förmåga att hjälpa dem att skapa kontakt med människor. Norling och Larsson (2004) skriver att ensamhet hos äldre

20 personer kan få allvarliga konsekvenser såsom mindre tålighet mot stress eller för tidig död. Människor och natur kan skapa sociala sammanhang men djur har visat sig vara speciellt betydelsefullt för äldre personer enligt Norling och Larsson (2004). I det här sammanhanget anser vi att det är en tydlig koppling till arbetsterapi på så sätt att en utav våra uppgifter är att arbeta klientcentrerat och anpassa interventioner i den mån möjligt utifrån individers viljor (Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, 2012). I Norling och Larsson (2004) beskrivs det att Bergler utförde en stor studie där han undersökte hur djur kan påverka hälsa och livskvalitet. Sammanfattningsvis visade resultatet att livskvaliteten ökade hos de äldre personerna. Nordgren et al. (2) (2014) kom i sin studie fram till att djurassisterade interventioner i form av ett vårdhundsteam resulterade i en ökad livskvalitet hos de äldre personerna, dock inte med en långvarig effekt. En arbetsterapeut förskrev dessa interventioner till personer som ansågs passa kriterierna och interventionerna utformades utifrån varje enskild individ. Arbetsterapeuten satte tillsammans med vårdhundsföraren upp mål med interventionen Om djur inkluderas i arbetsterapeutiska interventioner så kan effekterna ske snabbare och bli mer långvariga hos bland annat äldre personer (Norling & Larsson, 2004). Ytterligare en artikel som bekräftar att livskvaliteten förbättrades för de äldre personerna är studien av Ko et al. (2015). I den här studien var det syrsor som var djuren i interventionen, enligt författarna har det inte tidigare utförts interventioner med syrsor för detta specifika syfte. Författarna anser att det blir tydligt att det relevanta med DAI inte är vilket slags djur som innefattas i interventionerna, utan effekterna av det. De studier som tar upp djurs förmåga att framkalla minnen pekar på att djur inte enbart uppmuntrar till samtal om djur utan även till andra minnen av till exempel vänner och familj. Även om återfunna minnen togs upp som någonting positivt var det få studier som beskrev varför det är bra för äldre att minnas och berätta. Inom metoden reminiscensterapi är minnen fokusområdet där målet är att få patienten att få kontakt med meningsfulla minnen och berätta om dem. Att komma i kontakt med sina minnen ska underlätta för patienten att bibehålla roller, självförtroende och känsla av meningsfullhet (Harwood, 1989). I en översiktsstudie av Frazer, Christiansen och Griffiths (2005) granskades effekten av reminiscensterapi och life review techniques som också det handlar om att reflektera över och bearbeta minnen. Studien visade att båda metoderna är effektiva för att lindra depression. Att det finns evidens för att minnas och bearbeta minnen kan lindra depression och främja välmående betyder inte nödvändigtvis att DAI har samma effekt. Swall et al.(2013) skriver till exempel att hundarna även väckte sorgliga minnen eller att deltagarna blev medvetna om sin

21 sjukdom. Det här är svåra känslor och det är viktigt att de inte lämnas ensamma med sina känslor. Att djurföraren har en vård- eller terapiutbildning känns också viktig för att säkerställa att patienten får rätt stöd när sorg uppstår. DAI som metod för att hjälpa patienten återfå kontakt med minnen är kanske främst aktuellt i arbete med personer med demens. Eftersom djur inte enbart väcker minnen av andra djur utan även minnen av familj och vänner skulle djur kunna användas för att medvetandegöra personen om tidigare och nuvarande roller. Genom att minnas sina barn eller vänner kan personen bli medveten om rollen som mamma eller som vän. Enligt Kielhofner (2012) är det viktigt för den personliga identiteten att bibehålla roller. För att må bra är det också viktigt att inte ha för få roller. Dock skulle ökad medvetenheten om personens tidigare roller som kanske gått förlorade kunna göra personen ledsen eller upprörd. Det är även då viktigt att arbetsterapeuten är beredd på detta och kan hjälpa personen att hantera sina minnen. Swall et al. (2013) skriver att deltagarnas självförtroende ökade genom att ta hand om hundarna och att deltagarna såg hundarna som sina vänner. Genom att de äldre får ta ansvar för ett djur antingen under ett möte eller som i studien av Ko et al. (2015) under en längre tid skulle kunna bidra till att nya roller skapas. Genom DAI kan personen dels hitta rollen som vän till djuret men även så som Kawamra et al. (2009) beskriver hitta vänskap i andra boende genom den gemensamma upplevelsen av DAI. 7.2 Metoddiskussion Eftersom syftet med den här studien var att beskriva och kartlägga befintlig kunskap valdes metoden allmän litteraturstudie då det är en metod som är lämplig för att skapa en uppfattning om vad forskningen säger inom det valda området (Friberg, 2012). Det sågs också som en fördel att kunna inkludera både kvantitativa och kvalitativa artiklar från olika delar av världen för att vidga sökresultatet. En kvalitativ eller kvantitativ metod hade kunnat användas för att ta reda på mer om hur arbetsterapeuter upplever arbetet med DAI. Det hade också varit ett intressant område att utforska vilket hade bidragit till en mer detaljerad bild av DAI. Dock hade det inte gett samma helhetsbild av forskningsområdet som en litteraturöversikt. Till sökningen efter litteratur bestämdes att endast inkludera studier som inte var äldre än 10 år gamla. Detta gjordes för att det ansågs finnas tillräckligt många resultat utan att behöva inkludera äldre artiklar. Samtidigt sållades studier då automatiskt bort som kanske även de hade varit intressanta och relevanta för syftet. Eftersom DAI är relativt nytt och vården är

22 under ständig utveckling (Östlundh, 2012) bedömdes det ändå relevant att försöka hitta så nya studier som möjligt. Dessutom resulterade sökningarna i tillräckligt många studier som kändes användbara och var nyare än 10 år. En del studier fanns inte tillgängliga online, då gjordes frisökningar på google eller på KIB:s hemsida. De studier som inte hittades då valdes bort eftersom det inte fanns tillräckligt med tid att maila och be att få artiklarna skickade. Om det hade funnits mer tid hade det varit ultimat att inkludera även dessa studier för att få ytterligare bredd i sökresultatet. Sökningen gjordes enligt Wengström och Forsberg (2013) med olika sökord i flera olika databaser med olika fokusområden för att få ett brett resultat. Sökorden togs fram med hjälp av MESH tree tool för att säkerställa att rätt ord användes. Sökningarna skedde inledningsvis i PubMed vilket resulterade i ett stort antal artiklar, både relavanta studier men även ett stort antal artiklar som inte passade in på syftet. Sökningarna i CINAHL resulterade i färre träffar och en del dubbletter från tidigare sökning i PubMed, därav valdes flest artiklar från de inledande sökningarna i PubMed. Avslutningsvis gjordes sökningar i OTseeker för att försöka hitta studier med en arbetsterapeutisk synvinkel. Dock gav dessa sökningar ett ganska dålig resultat i jämförelse med PubMed och CINAHL. Samma sökord användes som i sökningarna på PubMed och CINAHL, kanske hade andra sökord gett ett bättre resultat. Dock gjordes inte lika många sökningar då breda sökord som Animal gav väldigt få resultat. Även om flera olika sökord och kombinationer användes hade flera sökningar kunnat göras, både i flera databaser och med andra sökord för att få ytterligare resultat. Antalet valda artiklar efter sökningen var 24 stycken varav hälften sållades bort under granskningen. Att ett så stort antal artiklar valdes bort berodde inte främst på att studierna bedömdes ha låg kvalitet utan framför allt för att de visade sig inte passa in på urvalskriterierna. Till exempel visade det sig att flera artiklar var äldre än 10 år. Förmodligen berodde det här på att abstracten inte lästes tillräckligt noga vid första söktillfället eller att relevant information saknades i sammanfattningen. Det här gjorde att underlaget inledningsvis antogs vara bredare än det i själva verket var vilket hade kunnat bli ett problem. Dock ansågs de 12 kvarvarande studierna vara av tillräckligt god kvalitet för att gå vidare, däremot hade det som sagt varit önskvärt att ha med även de studier som inte hade fulltext tillgänglig online. Fyra studier (Nordgren et al; Nordgren et al; Nordgren; Swall et al.) är utförda i Sverige medan resten är studier från andra delar av världen. Det här kan påverka resultatets överförbarhet till den svenska vården. I Sverige krävs till exempel att en hund och hundförare är utbildade för att arbeta på ett vård- och omsorgsboende (Socialstyrelsen, 2014), ett krav