Chirurgia minor Den lilla kirurgin Del 1 (ej granskad) Att handlägga en mindre sårskada Av: Jesper Angelin!1
Förord Detta dokument sammanfattar de mest väsentliga gällande handläggning av mindre sårskador och är framtaget för att läkarstudenter enkelt och snabbt skall kunna handlägga dessa. Större delen av materialet är hämtat från SLL Akut Kirurgi Behandlingsprogram 2017, Kirurgi av Bengt Jeppsson et al, 4:e upplagan, Internetmedicin samt föreläsningar från termin 7 på läkarprogrammet vid Karolinska Institutet. Vad innebär den lilla kirurgin då? Kirurgi som utgör en liten risk för patienten, mer specifikt en operation som involverar de superficiella kroppsstrukturerna eller en manipulativ procedur som ej utgör en allvarlig risk för patienten. Del 1 behandlar mindre sårskador. Övriga delar av chirurgia minor kommer att behandlas i del 2 och 3. Innehållsförteckning Typer av sårskador och sårläkningsfaser 3 Anamnestagning vid mindre sårskada 3 Status vid mindre sårskada..3 Handläggning av sårskada.4 Hemostas. 4 Lokalbedövning 4 Rengöring. 5 Exploration.. 5 Revidering 5 Förslutning.. 5-6 Suturer, suturmaterial och instrument 6-8 Förband 8 Infektionsprofylax 8 Information till patienten 8 Uppföljning 10 Alternativ till suturering vid mindre sårskador 10!2
Typer av sårskador Delas in efter uppkomstmekanism: Incisionssår - skarpt skärande våld t.ex. kniv/glas Lacerationssår - slitskada Sticksår - penetrerande våld Konutsionssår - trubbigt våld Skrubbsår - fiktionsvåld Bitsår - djur eller människobett Sårläkningsfaser 1. Koagulation min-h Tromb, kemotaxis, tillväxtfaktorer, cytokiner 2. Inflammation: ca 4 dagar Vasoaktiva ämnen, enzymer 3. Proliferation ca 5-21 dagar Vasoaktiva ämnen, enzymer 4. Remodellering>1år Ombildning och ärrbildning Anamnes (Vad frågar du patienten?) Ett urval av viktiga frågor, anamnestagning måste förstås alltid anpassas till den aktuella situationen Hur uppstod sårskadan? När uppstod sårskadan? Allergi/överkänslighet mot lokalanestesimedel? Komplicerande faktorer (t.ex. diabetes, kortisonbehandling, immunosupression, antikoagulantia)? Komplett tetanusimmunisering? Associerade symptom som funktionsnedsättning eller parestesi? Status (Hur undersöker du patienten?) 1. Inspektion av såret Lokalisation Längd Djup Kontaminerat eller rent Stor eller liten blödning 2. Distalstatus (Funktionsstatus) Undersökning av extremitet distalt om skada. 1. Undersökning av perifer cirkulation Perifert kall? Kapillär återfyllnad <2 sekunder? Tecken på cyanos? 2. Undersökning av perifer nervfunktion I: Sensorik Tvåpunktsdiskrimination II. Motorik Tvåpunktsdiskrimination Görs med pincett eller gem Normalt ska man känna ett avstånd mellan ändarna på 4-5mm i en fingerblomma >4-5 mm!3
Handläggning 1. Hemostas (Blodstilla) Om såret blöder kraftigt vid inkomst: Tryckförband Högläge 2. Bedöva (Lokalanestesi, LA) Fråga om patienten är allergisk eller överkänslig mot lokalanastetika! Förbered Mepivakain 5mg/ml eller 10mg/ml + Adrenalin 5mikrogram, Lidokain 5mg/ml eller 10mg/ml + Adrenalin 5mikrogram/ml, alternativt endast Lidokain Dra upp 10-20ml från flaska med hjälp av tjock uppdragningsnål Släng uppdragningsnålen och sätt på en grå (minsta) eller blå (större) nål på sprutan Rengör ytan vid insticksstället Generellt gäller principen primum non nocere, ju färre stick desto bättre! Metod 1. 1. För in nålen ca 1cm från sårets klyka och aspirera, om blod i sprutan, avbryt och gör ett nytt försök 2. För nålen längs med sårkanten mot kontalaterala klykan och aspirera när den kommit fram. Lägg sedan 0,5-1ml kvaddel lokalanastetika 3. Retrahera nålen någon cm och aspirera, lägg sedan nästa kvaddel. Upprepa längs med sårkanten påväg tillbaka till insticksstället 4. Dra ej ut nålen när den nått insticksstället. Rikta om och upprepa ovannämnd procedur längs med den andra sårkanten 4 Metod 2. Infiltrera sårkanterna direkt. Endast om såret ej är synligt kontaminerat! 1 Invänta effekt 5-10 minuter Adrenalin bidrar till kärlkonstriktion vilket ger: Längre duration av bedövning Mer lokaliserad bedövning Mindre blödning 3 2!4
Tillägg av adrenalin kan vara kontraindicerat hos patienter med dålig cirkulation i ändartärer, finns dock inget starkt vetenskapligt stöd för detta Använd mindre volym och högre koncentration (10mg/ml) om du bedövar i stram vävnad med begränsat utrymme för att undvika för patienten smärtsamma spänningar i huden Överkänslighetsreaktioner mot LA är ovanliga. Vasovagala reaktioner förekommer desto oftare. Därför ska patienten informeras om att yttra sig vid eventuell yrsel eller svimningskänsla Ha alltid resurser tillgängliga för att adekvat kunna behandla en överkänslighetsreaktion 3. Rengör Synliga partiklar plockas bort med pincett Skölj rikligt med vatten (koksalt eller kranvatten går lika bra), skrubba och tvätta med tvål Rengör såret ordentligt, även sårkanterna men var aktsam med dessa 4 Exploration Kartlägg sårets subkutana omfattning Konsultera erfaren kollega eller specialist om skadan omfattar senor, fascia, nerver eller muskler 5. Revidera Avlägsna främmande material och kontaminerad vävnad Trimma oregelbundenheter i sårkanterna Förbättra sårets konfiguration Avlägsna död vävnad I det akuta skedet kan det vara svårt att skilja vital från icke-vital vävnad, var därför ytterst återhållsam med revidering 6. Förslutning Avgör hur gammalt såret är med hjälp av patientens anamnes Avgör om såret skall primärförslutas eller inte enligt nedan!5
Sår som uppstått under sterila betingelser Sår <6-8h gammalt Sår i ansiktet <24h gammalt Abscesser Ulcerationer Bitsår Skrubbsår Rena sår Förorenade sår Infekterade sår (Sår med var) Förorenade sår >6-8h Förorenade sår i ansiktet >24h Primärförslutning Öppen sekundärläkning eller fördröjd suturering Primärförslut aldrig ett infekterat sår Duschning kan påbörjas 12-24h efter förslutning. Förbandet bör då bytas. Val av sutur För akuta förorenade sår: Välj alltid en sutur där knutarna sluts extrakutant eftersom det finns en risk att ett förorenat sår som primärförsluts blir infekterat och att en abscess bildas. I dessa fall måste man kunna ta bort redan satta suturer för att underlätta en öppen läkningsprocess. För rena sår: Går bra att försluta med enkla suturer men välj helst intrakutana suturer för ett bättre kosmetiskt reslutat. För sår med stor initial blödning (t.ex. skalpen) eller sår med större spänning: Välj en madrassutur för bättre hemostas och hållfasthet.!6
Val av suturmaterial Icke resorberbar suturtråd Används vid suturer där knutarna sluts extrakutant Löses ej upp då dessa oftast är gjorda av nylon Resorberbar suturtråd Används vid intrakutana suturer samt vid suturering av djupare strukturer Löses upp efter en kort, medel eller lång tid Grovlek 0-0 är STÖRRE än 10-0 10-0 används vid ögonkirurgi 5-0 bra i ansiktet, 3-0 bra på buken, 1-0 eller 0-0 för att sy t.ex. line alba vid stor bukkirurgi!7
Förslag till suturmaterial, tjocklek och tid till suturtagning Använd alltid så tunn suturtråd som adekvat hållfasthet tillåter Instrument Välj en sax, nålförare och pincett Om man använder suturer med grovlek över 3-0 krävs större nålförare för att hålla nålen på plats Sax Mayo (rak) Nålförare Hegar!8 Pincett Ewald (klo)
Greppa instrumenten rätt Vänster hand Höger hand Eller Utförande av enkla suturer, länk till film kommer snart! : 7. Lägg förband Anpassa omläggningen efter patient och sårskada. Genomsläpplig salvkompress (Mepitel), koksaltsfuktad gasvävskompress kan läggas direkt på såret. Över dessa kan man lägga torra kompresser och sedan linda med måttligt tryck. Ocklusiva förband skall undvikas på sår som vätskar. 8. Infektionsprofylax Antibiotika behövs generellt inte Överväg antibiotika om Sårets ålder>12h Krossskador Bett från människa eller djur Riskpatienter med immunosuppression Kraftigt förorenade sår Patienter med mekanisk hjärtklaff eller ortopediskt implantat Tetanusvaccinering De flesta i Sverige är grundvaccinerade, ofta x3. Fråga patienten om detta. Tillägg av boosterdos är nästan aldrig fel. Ges alltid vid behov/osäkerhet. 9. Informera patienten Informera patienten om att söka vård vid infektionstecken och feber. Klargör för patienten när suturerna skall tas och vilken omläggning som krävs.!9
10. Uppföljning Suturborttagning görs av sjuksyster. Om suturerna tas för tidigt medför detta en risk för sårruptur vilket kan ge mycket fula ärr. För lång suturtid orsakar även det fula ärr. När suturerna är borttagna ska man tejpa över ärret med osteril papperstejp (s k kirurgtejp). Tejpa under 3-6-12 månaders tid, byt när det behövs. Erfarenhetsmässigt ger detta mindre och smalare ärr och minskar risken för ärrhypertrofi. Det finns även studier som stödjer denna uppfattning. Alternativ till suturering av mindre sårskada Limning Kan utföras på färska sårskador då sårkanterna är lättapproximerade utan större spänning. Tejpning Kan utföras på ytliga, raka sår utan större spänning. Används även som support efter eller i kombination med vanliga suturer. Dessa metoder ger gott kosmetiskt resultat men har desto sämre hållfasthet, används således aldrig till sår med hög spänning Lycka till!!10