Varför sker osäkra aborter i Afrika söder om Sahara? - Ett arbete om bidragande faktorer till osäkra aborter.

Varför sker osäkra aborter i Afrika söder om Sahara? - Ett arbete om bidragande faktorer till osäkra aborter. Hanna Hagbergh Gilek Handledare: Anders Jonsson Våren 2018 Gymnasiearbete Kungsholmens gymnasium 2018-05-11

Sammanfattning Det här gymnasiearbetet har som syfte att öka kunskapen om osäkra aborter i Afrika söder om Sahara samt undersöka vilka möjliga insatser som är centrala för att minska antalet osäkra aborter. Studien bygger på en genomgång och analys av sekundära textkällor i form av i första hand internationella rapporter. Resultatet visar att många faktorer påverkar en kvinnas möjlighet att genomföra en säker abort. Dessa inkluderar praktiska barriärer så som strikt abortlagstiftning och svårtillgänglig sjukvård, bristande tillgång till preventivmedel och kunskap om reproduktiv hälsa och rättigheter samt sociala barriärer så som stigma, dålig ekonomi och ojämnställda samhällen. Det finns därmed fortfarande problem med osäkra aborter i området och för att nå en framtid med färre osäkra aborter kan centrala insatsområden i många länder vara att omforma abortlagstiftningen, öka informationen och utbildning i samhället samt göra god sjukvård tillgänglig för alla. Abstract This essay aims to generate a better understanding about unsafe abortions in sub-saharan Africa and to identify possible strategies to improve the situation. The essay builds on a review and analysis of secondary written material in the predominate form of international reports. The result points at the importance of a complex set of factors as determinants for women s opportunities to access safe abortions. These factors consist of practical barriers such as strict abortion laws and inaccessibility of health care, insufficient availability and use of contraceptive methods and knowledge about reproductive health and rights, as well as social barriers such as taboos and social norms against abortion, poverty and gender inequality. This means that unsafe abortions is still a serious health problem in sub-saharan Africa. However, as this study shows, the situation may be improved in several countries if various strategies adjusted to the individual country are implemented. These include necessary revision of abortion laws and dismantling of barriers in the legal system, increasing the level of information and education in society and to make safe health care available for everyone. 1

Innehållsförteckning 1. Inledning... 3 1.1 Bakgrund... 3 1.2 Syfte och frågeställning... 4 1.3 Avgränsning... 4 2. Teori... 4 2.1 Befruktning och graviditet... 4 2.2 Inducerad abort... 4 2.3 Osäker abort... 5 2.4 Situationen kring osäkra aborter i södra Afrika... 6 3. Metod... 6 4. Resultat... 7 4.1 Abortlagstiftning... 7 4.2 Sjukvård... 8 4.3 Familjeplanering... 9 4.4 Utbildning och information... 9 4.5 Ekonomisk situation... 9 4.6 Synen på abort... 10 4.7 Jämställdhet... 10 5. Diskussion och slutsats... 11 Litteraturförteckning... 14 2

1. Inledning 1.1 Bakgrund Varje dag dör omkring 830 kvinnor i samband med förlossning eller till följd av en graviditet, dödsfall som i många fall kunnat förhindras (World Health Organization [WHO], 2016). En av de främsta orsakerna till mödradödlighet är osäkra aborter som motsvarar runt 13% av det totala antalet avlidna kopplat till graviditet och förlossning globalt. Varje år genomförs runt 22 miljoner osäkra aborter världen över och på grund av komplikationer efter dessa aborter, dör ungefär 47 000 kvinnor varje år. Värt att nämnas är att 98% av dödsfallen sker i låg eller medel-inkomstländer och två av tre dödsfall orsakat av osäkra aborter sker i afrikanska länder söder om Sahara. Det har skett en stor utveckling av sexuell och reproduktiv hälsa i området sedan 1990-talet, med minskad mödradödlighet och större tillgång till preventivmedel och sexuell undervisning. Dock ökade antalet osäkra aborter, vilket syftar på en abort som genomförs av personer och/eller genom metoder som håller en otillräcklig medicinsk standard, både globalt och på den afrikanska kontinenten, mellan 2003 och 2008. Dessutom finns det ett stort mörkertal av antalet osäkra aborter och dödsfallen kopplade till det samt betydande skillnader mellan länder och sociala grupper (WHO, 2012). Om inducerade aborter, vilket innebär att en graviditet avlutas genom ett medicinskt ingrepp eller genom ett läkemedel, genomförs av professionell vårdpersonal med rätt metoder, läkemedel och hygien är det en säker metod för att avsluta en graviditet (WHO, 2012). Det innebär att många av dödsfallen orsakat av osäkra aborter skulle kunna förhindras ifall rätt insatser genomfördes. FN:s mål om global hälsa och välmående arbetar därför mot målsättningen att reducera mödradödligheten till mindre än 70 per 100 000 födslar globalt fram till 2030. Målet ska uppnås genom att säkerställa en global tillgång till information, utbildning och vård inom sexuell och reproduktiv hälsa (Förenade Nationerna, 2017). I januari 2017 beslöt dock USA:s president Donald Trump att strypa allt bistånd till organisationer som arbetar för legala aborter, vilket gör att antalet osäkra aborter riskerar att öka (Riksförbundet för sexuell upplysning [RFSU], 2017). Som svar på det presenterade Sveriges biståndsmyndighet Sida i december 2017 ett samarbete med FN för att arbeta för sexuell och reproduktiv hälsa i fem afrikanska länder söder om Sahara. Under fyra år ska 400 miljoner kronor användas för att bland annat minska antalet osäkra aborter och mödradödligheten i länderna Lesotho, Malawi, Uganda, Zambia och Zimbabwe (Styrelsen för Internationellt utvecklingsamarbete [Sida], 2017). 3

1.2 Syfte och frågeställning Syftet med det här arbetet är att öka förståelsen för hur situationen kring osäkra aborter ser ut i Afrika söder om Sahara, samt att undersöka vilka möjliga insatser som är centrala för att minska antalet osäkra aborter i området. Frågeställningen som arbetet behandlar är följande: Vilka är de främsta faktorer som bidrar till att osäkra aborter sker i afrikanska länder söder om Sahara och på vilket sätt påverkar dessa faktorer kvinnor att genomgå en sådan? 1.3 Avgränsning Arbetet är avgränsat till att behandla länder i Afrika söder om Sahara och länder så som Zambia, Kenya, Angola, Botswana och Demokratiska Republiken Kongo tas upp i rapporten. Avgränsningen är gjord eftersom området ofta behandlas som en region i internationella rapporter inom abortfrågan, och jämförs med t.ex. Europa eller Sydamerika. Värt att notera är dock att situationen kring osäkra aborter skiljer sig mycket inom Afrika söder om Sahara, mellan länder, områden och grupper. 2. Teori 2.1 Befruktning och graviditet Befruktning är den biologiska process då två olika könsceller, en spermie respektive en äggcell, smälter samman till en enda cell kallad zygot. Zygoten bär på en unik genetisk uppsättning och kommer strax efter sammansmältningen att börja delas, för att utvecklas till ett embryo och vidare till foster i livmodern. Befruktningsprocessen kan ske både innanför och utanför kroppen, som vid en assisterad befruktning, men är oftast en följd av handlingen under en typ av sex då penis omslutits av vagina (Stille, Rybo, & Björn, u.d.). Graviditeten definieras som perioden från den första dagen av den sista menstruationen innan befruktning och avslutas oftast av en förlossning. Vanligtvis varar en graviditet i ungefär 40 veckor och under denna period utvecklas fostret via celldelning inuti livmodern (Rybo, Malmquist, & Meurling, u.d.) 2.2 Inducerad abort Ifall där den gravida av någon anledning vill avluta graviditeten kan en inducerad abort genomföras, vilket innebär att graviditeten avslutas genom ett medicinskt ingrepp eller läkemedel. Enligt svensk abortlagstiftning är det den gravida själv som avgör om graviditeten ska avbrytas till och med den 18:e graviditetsveckan, därefter måste tillstånd beviljas. I 4

praktiken kan dock många faktorer spela in som påverkar beslutet, till exempel förväntningar från omgivningen eller närstående. Både abortlagstiftningen samt omgivningens påverkan på den gravidas beslut om eventuell abort varierar globalt mellan geografiska områden och grupper (Bengtsson & Katz-Dalsgaard, 2015). Det finns många olika metoder som används globalt för att utföra en inducerad abort och vilken som används avgörs främst av hur många graviditetsveckor som passerat, där dessa gränsveckor varierar mellan olika länders lagstiftning. Enligt WHOs riktlinjer är det upp till 9:e -12:e graviditetsveckan oftast lämpligast med en så kallad medicinsk abort där kvinnan får inta läkemedlet Misoprostol och/eller Mifepriston som hämmar hormonet progesteron vilket är essentiellt för graviditeten. Därefter intas ett läkemedel som innehåller så kallade prostaglandiner, lipider som förekommer naturligt i processer under menstruationen, vilka framkallar sammandragningar i livmodern så att livmoderslemhinnan med embryo/foster stöts ut ur kroppen. Upp till graviditetsvecka 12-14 kan metoden vakuumaspiration även användas. Först vidgas livmoderhalsen med läkemedel och därefter förs en ihålig sond in i livmodern vars innehåll sugs ut under vakuum. Ingreppet kan ske under verkan av lokalbedövning eller narkos. Efter att ungefär graviditetsvecka 12 har passerat är det vanligast att använda en kombination av medicinsk abort med livmodernsammandragande läkemedel samt ett kirurgiskt ingrepp där livmoderslemhinna, foster samt moderkaka avlägsnas (Malmquist & Bygdeman, u.d.) (WHO, 2014). 2.3 Osäker abort En osäker abort definieras av WHO som ett sätt av att avsluta en graviditet vilken genomförs av personer som saknar nödvändig kunskap inom området eller i en miljö med otillräcklig medicinsk standard och metoder, eller båda. Den karakteriseras av olämpliga omständigheter både innan, under och efter aborten och kan leda till att kvinnan i varierande omfattning skadas eller avlider (WHO, 2011). Vanliga metoder som används vid osäkra aborter är att ett främmande föremål förs in i slidan och livmodern (så som en rot, nålar eller andra spetsiga objekt), att skadliga vätskor (t.ex. blekmedel eller örtblandningar) injiceras eller också att kvinnan förtär en skadlig substans (t.ex. alkohol eller läkemedel). Vissa traditionella metoder innebär att kvinnans underliv, kropp eller buk utsätts för fysiska påfrestningar för att avsluta graviditeten (t.ex. genom slag, hård träning eller hopp från höga höjder), vilket istället kan leda till att livmodern brister och kvinnan avlider. Även då kommersiella metoder som att genom utvidgning och skrapning av 5

livmodern ta bort ett foster utförs inkorrekt och/eller av okunnig personal, räknas aborten som osäker. De främsta anledningarna till att kvinnor avlider till följd av en osäker abort är kraftiga blödningar som inte stoppas, infektioner eller förgiftning. (WHO, 2012) (Singh, Remez, Sedgh, Kwokand, & Onda, 2018). 2.4 Situationen kring osäkra aborter i södra Afrika Osäkra aborter sker världen över men som tidigare nämnt är Afrika söder om Sahara ett område som urskiljer sig för sin höga andel osäkra aborter generellt. År 2008 skedde omkring 6,2 miljoner osäkra aborter i hela Afrika, varav 5,5 miljoner skedde i Afrika söder om Sahara. I jämförelse genomgick 31 av 1000 kvinnor mellan 15-44 år i afrikanska länder söder om Sahara en osäker abort, medan endast 6 av 1000 kvinnor i Europa gjorde det år 2008 (WHO, 2011). Ungefär 30% av alla osäkra aborter årligen globalt sker på den afrikanska kontinenten men av det totala antalet dödsfall orsakat av osäkra aborter, svarar kontinenten för 62 %. Dessa siffror vittnar om att hälsoriskerna för många kvinnor på kontinenten är höga då en osäker abort genomförs, vilket förklaras av en låg tillgång till sjukvård efter aborter, som annars kunnat stoppa t.ex. blödningar och infektioner (Ganatra m. fl., 2017). Däremot varierar bördan av osäkra aborter mycket inom området Afrika söder om Sahara vilket kan ses på olika länders mödradödlighetstal. 2013 hade t.ex. Angola ett mödradödlighetstal på 477 per 100 000 födslar medan Botswana hade en motsvarande siffra på 129, vilket är viktigt att ha i åtanke vid vidare diskussion om situationen och möjliga insatser (The UNDP/UNFPA/UNICEF/WHO/World Bank Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction [HRP], 2013). 3. Metod Arbetets frågeställning har arbetats fram och smalnats av i en process där fakta insamlats inom området mödradödlighet och dess orsaker. Frågeställningen har besvarats genom en studie av litterära och internetbaserade källor så som rapporter, artiklar och avhandlingar inom ämnet mödradödlighet och osäkra aborter. All information som använts är noggrant utvald och samtliga källor är granskade utifrån tillförlitlighet, objektivitet och giltighet. Informationen har jämförts mellan olika källor för att minska risken för felaktiga uppgifter i arbetet och ifall två källor tillhandahåller samma information har den nyare använts. Sökandet efter fakta från interbaserade källor gjordes utifrån en analytisk metod där centrala begrepp så som osäkra aborter, mödradödlighet, södra Afrika och mödravård styrde 6

sökningen i olika databaser. I den processen användes de granskade databaserna Google Scholar, Science in Context och Global Issues in Context. Därmed kunde relevant information sorteras ut. Genom att i steg följa referenser till en relevant rapport bakåt, kunde dessutom ofta den ursprungliga källan till en viss information hittas. En stor del av informationen har hämtats från stora organisationer så som FN (Förenade Nationerna) samt deras organ WHO (World Health Organization). Dessa källor är väl granskade vilket styrker dess tillförlitlighet och dessutom politiskt och religiöst neutrala, vilket minskar risken att inhämtad information är vinklad. Litterära källor som varit centrala i arbetet för att förstå situationen och möjliga insatsområden kring osäkra aborter är rapporterna Unsafe Abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortalityin in 2008 samt Safe abortion: technical and policy guidance. Rapporterna är publicerade av FN-organet WHO år 2011 respektive 2012. Det gör att information och använd statistik kan skilja sig från dagens situation kring osäkra aborter och mödradödlighet. Dock visar båda rapporterna på att situationen kring osäkra aborter inte förändrats drastiskt under tid. Därmed är det relativt liten risk att använd statistik skiljer sig markant från den faktiska situationen, då inga omfattande åtgärder ännu vidtagits för att förändra situationen. Därmed kan källorna användas för att skapa en helhetsbild av situationen och dess möjliga lösningar. 4. Resultat Tillgången till säkra aborter för kvinnor i Afrika söder om Sahara påverkas och hindras av olika faktorer och barriärer. Dessa barriärer gör att kvinnor istället för att genomgå en säker abort, vänder sig till osäkra aborter för att avsluta en graviditet vilket medför stora hälsorisker. 4.1 Abortlagstiftning Det finns en stark koppling mellan ett högt antal osäkra aborter i ett land och strikt abortlagstiftning. Studier visar att sannolikheten att en kvinna genomför en abort är i princip lika i jämförelse mellan de länder med striktast abortlagar och de med minst restriktiva lagar. Skillnaden är ifall aborten som genomförs är säker eller ej (Singh m.fl., 2018). Ifall kvinnor inte erbjuds säkra inducerade aborter, riskerar de att genomföra en illegal och osäker abort för att avsluta en oönskad graviditet. (WHO, 2012). En studie publicerad 2017 av WHO och Guttmacher institutet visar att i länder där abort endast är tillåtet för att rädda kvinnans liv eller vårda hennes mentala hälsa, är endast 1 av 4 aborter säkra. I jämförelse är omkring 9 av 7

10 aborter säkra i länder med mindre restriktiva lagar (Ganatra m.fl., 2017). I många afrikanska länder söder om Sahara är inducerad abort endast tillåtet ifall kvinnans eller fostrets liv är i fara, eller ifall fostret drabbats av allvarliga anatomiska skador som riskerar att påverka dess framtida liv betydligt. (Center for Reproductive Rights, 2017). Det är dock viktigt att notera att sambandet mellan lag och praktik är komplext och att många olika faktorer påverkar ifall en säker abort genomförs eller inte. Ett exempel är Zambia, där inducerade aborter har varit lagligt på socioekonomiska grunder sedan 1994. Dock måste tre oberoende läkare signera beslutet om abort vilket kan bli problematisk i ett land med få läkare per invånare. Dessutom hindras många säkra aborter på grund av att det finns för få läkare att utföra ingreppet, ingreppet vägras på etiska eller religiösa grunder eller att kostnaden för en säker abort på sjukhus är för hög för många kvinnor (Singh, Wulf, Hussain, Bankole, & Sedgh, 2009). Det är inte heller säkert att lagen praktiseras som beskrivet, vilket gör att lokala tolkningar både kan främja och motverka säkra aborter. (WHO, 2011) 4.2 Sjukvård En av de främsta anledningarna till att kvinnor globalt hindras att genomföra en säker abort och istället genomgår en osäker abort, är begränsad tillgång till sjukvård i många låginkomstländer. Endast omkring 55 % av kvinnor i dessa länder har beräknats föda sina barn på en sjukvårdsfacilitet och i landsbygdsområden på den afrikanska kontinenten beräknas ännu färre, runt 35 %, föda i en sjukvårdsmiljö. Dessa siffror vittnar om sjukvårdens svårtillgänglighet för många kvinnor, speciellt kvinnor utanför städerna, som leder till att många tvingas utföra osäkra aborter i osäkra miljöer eller utförda av okunniga inom ämnet (WHO, 2011). Den procentuella andelen av födslar som sker i närvaro av utbildad sjukvårdspersonal varierar mycket mellan olika Afrikanska länder söder om Sahara men i många länder föds så mycket som runt 50 % av barnen utan assistans av utbildad personal. Då denna siffra jämförs med landets mödradödlighetstal, vilket definieras som antalet avlidna mödrar per 100 000 födslar, går det att se ett tydligt samband mellan bristande närvaro av sjukvårdspersonal och mödradödlighet. Botswana hade som exempel en 95%-ig närvaro av utbildad personal under förlossning och ett mödradödlighetstal på 129 medan Sydsudans motsvarande siffror låg på 19 % och 789 år 2013 (HRP, 2013). Vidare kan säkra aborter, förutom av läkare, även utföras av t.ex. barnmorskor, läkarassistenter eller lokala sjukvårdare så länge de får tillräckligt med utbildning (WHO, 2012). Det har visats fördelaktigt att i länder med få resurser och ett lågt antal utbildad sjukvårdspersonal utbilda en bred grupp personal att genomföra säkra aborter. I Nepal har t.ex. en bred grupp kvinnor (som i lokala 8

byar uppsöktes för hälsoskäl) utbildats att utföra säkra aborter med framgång. Därmed ökar tillgången till säkra aborter i utsatta områden samtidigt som kostnader hålls nere och lokala förutsättningar tas tillvara (Singh m.fl., 2018). 4.3 Familjeplanering I stora delar av världen finns även en efterfrågan och behov av preventivmedel som inte möts. Många forskare pekar på sambandet mellan en hög användning av preventivmedel och ett lågt antal inducerade aborter. Trots det saknar 26 % av kvinnor i åldrarna 15-49 år på den afrikanska kontinenten den tillgång på preventivmedel de behöver och efterfrågar. Det gör att många kvinnor blir ofrivilligt gravida och därmed söker sig till aborter för att avsluta en graviditet. I de fall där kvinnorna av olika anledningar inte har tillgång till säkra aborter, söker de sig istället till osäkra aborter vilket utsätter dem för betydande hälsorisker (Singh m.fl., 2018). 4.4 Utbildning och information En annan faktor som påverkar antalet osäkra aborter är information, utbildning och kunskap, främst hos kvinnor. Många kvinnor i Afrika söder om Sahara, främst utanför städerna, har inte kunskap om sina lagliga rättigheter till abort eller information om vart de ska vända sig för att genomföra en inducerad abort. Därmed riskerar de att vända sig till osäkra aborter, trots att de har rätt till en säker abort. Dessutom kan brist på kunskap kring reproduktion och hur preventivmedel används bidra till oplanerade graviditeter som leder till osäkra aborter (WHO, 2011). Forskning pekar även på att ju mer välutbildade kvinnor är, desto större är sannolikheten att hon använder preventivmedel och desto färre osäkra aborter genomgår hon generellt. Enligt en studie ifrån Demokratiska Republiken Kongo beror detta både på att dessa kvinnor i högre grad får information om preventivmedel, har råd att betala för en säker abort samt att de kan påverka sitt eget liv i högre uträckning (Shapiro & Tambashe, 1994). 4.5 Ekonomisk situation Ytterligare en barriär för tillgång till säkra aborter är fattigdom och dyra sjukvårdskostnader. I många afrikanska länder måste kvinnorna själva betala avgifter för en abort, även om den är laglig, då de inte omfattas av den typen av skattefinansierad sjukvård som finns i t.ex. Sverige. Dessutom är kostnaderna för att genomgå en säker abort på sjukhus ofta mycket höga. Det gör att kvinnor med sämre ekonomiska förutsättningar tvingas vända sig till personer som inte har tillräckligt med kunskap för att genomföra en säker abort eller till olämpliga och osäkra metoder då dessa ofta är billigare (Singh m.fl., 2018). 9

4.6 Synen på abort Något som också verkar som en barriär för säkra aborter är synen på aborter och stigma runt dem. Många afrikanska länder söder om Sahara, t.ex. Zambia, har en stor andel kristna invånare. Det medför en religiös barriär för många kvinnor att genomgå en säker abort då aborter anses gå emot de religiösa värderingarna, abort anses av många vara mord. Dels tenderar kvinnor att undvika abortkliniker med kunnig personal av rädsla för att kännas igen eller att familj och närstående informeras. Dels påpekar forskare att många sjukvårdare i t.ex. Zambia och Kenya känner sig ifrågasatta eller rädda för att straffas ifall de erbjuder och utför säkra aborter. Även i länder där abort är lagligt kan därmed synen på abort och rädslan den medför göra att kvinnor söker sig till osäkra metoder (Singh m.fl., 2018). 4.7 Jämställdhet En viktig faktor för att förstå varför osäkra aborter sker är även jämställdhet mellan män och kvinnor samt kvinnors reproduktiva rättigheter. Faktumet att många samhällen, så som länder i Afrika söder om Sahara, präglas av patriarkala strukturer (vilket innebär att den politiska, ekonomiska och sociala makten till största del ligger hos män) gör att kvinnors möjlighet att påverka sitt eget liv minskar (Ovesen & Brante, u.d.). Denna maktordning bidrar globalt till förekomsten av olika former av problem som kan innebära att unga flickor gifts bort mot sin vilja, blir ofrivilligt gravida och söker sig till osäkra aborter. Den innebär även att kvinnor riskerar att inte kunna slutföra sin utbildning eller arbete ifall de blir gravida, inte har makten att säga nej till sex och därmed blir ofrivilligt gravida eller inte tillåts av män i sin omgivning av genomföra en legal abort. Alla dessa exempel ökar risken att kvinnan istället genomgår en osäker abort (WHO, 2011). Jämställdheten i ett samhälle samverkar även med andra faktorer som i sin tur påverkar osäkra aborter, så som ovan nämnda utbildning och ekonomi. Ett sätt att mäta jämställdhet är genom Gender Inequality Index (GII), vilket mäter graden av ojämställdhet inom både reproduktiv hälsa, ekonomi och inflytande, där ett högt värde tyder på ett ojämnställt samhälle. År 2014 hade Sverige ett GII på 0.048 medan Zambia hade ett värde på 0.526. I både kategorierna mödradödlighet och tonårsgraviditet hade Zambia ett högre värde medan Sverige visade på en betydligt högre andel kvinnor på både gymnasial och universitetsnivå (HRP, 2013). Det blir därmed tydligt hur nivån av jämställdhet i ett land påverkar andra faktorer kopplade till osäkra aborter. 10

5. Diskussion och slutsats Syftet med arbetet var att öka kunskapen kring varför osäkra aborter sker i Afrika söder om Sahara samt undersöka möjliga fokusområden för framtida insatser för att minska de osäkra aborterna. Likt resultatet visar finns det många komplexa faktorer som påverkar ifall en kvinna genomgår en osäker abort eller inte och därmed riskerar att drabbas av, i många fall, livshotade komplikationer. Vad dessa faktorer har gemensamt är att de till största del ligger utanför kvinnornas egen möjlighet att påverka eller styra sitt beslut och sin situation, vare sig det gäller sociala eller praktiska barriärer. Resultaten pekar därmed på vikten av att genom politiska beslut och strukturella förändringar försöka eliminera dessa barriärer och därmed minska antalet osäkra aborter genom att öka tillgängligheten till säkra aborter. Resultatet antyder att införandet av en mer liberal abortlagstiftning i många afrikanska länder söder om Sahara skulle minska de osäkra aborterna. Få saker tyder på att antalet aborter ökar då lagstiftningen blir mer tillåtande gällande aborter, utan snarare verkar det vara de säkra aborterna som ökar medan de osäkra minskar. Sett till de i många fall restriktiva abortlagarna i Afrika söder om Sahara samt ofta komplicerade juridiska villkor för abort, är en legalisering av abort på bredare grunder samt enklare juridiska processer troligen en viktig väg mot färre osäkra aborter. Dessutom är tillgång till adekvat sjukvård för alla kvinnor troligen en viktig faktor för att främja säkra aborter. Idag är både höga kostnader samt geografisk svårtillgänglighet betydande barriärer för kvinnors tillgång sjukvård och säkra ingrepp. Även ifall sjukvård finns tillgängligt är det inte säkert att det finns tillräckligt med utbildad och kunnig personal eller verktyg och läkemedel för att en säker abort ska kunna genomföras. Detta innebär att ifall ledare och myndigheter kunde säkerställa tillgång till moderna och välutrustade sjukvårdsfaciliteter för alla, där säkra inducerade aborter kan genomföras med rätt läkemedel och säkra metoder av personer med tillräckligt kunskap inom området, skulle många osäkra aborter antagligen kunna hindras. Det är även viktigt att i så stor mån som möjligt hålla nere kostnaderna för sjukvård så att kvinnor från alla samhällsklasser ska kunna ta del av den. I länder med begränsade resurser kan en central insats vara att, liksom i studien från Nepal, utbilda lokala sjukvårdare i rurala områden i säkra abortmetoder då det både håller nere kostnader samt skapar förtroende hos lokalbefolkningen. 11

Liknande lösningar kan även vara viktiga för att distribuera och informera om preventivmedel då det gör att dessa sjukvårdare når ut till en så stor målgrupp som möjligt samt skapar förtroende hos kvinnorna. Detta gäller även utbildning inom sexuell och reproduktiv hälsa samt information om kvinnors juridiska rättigheter till abort och är extra viktigt i områden där kvinnorna inte naturligt söker denna typ av information. Även om det inte är optimalt, kan det i länder där en strikt abortlagstiftning kvarstår vara en lösning att förenkla eget bruk av medicinsk abort under ett tidigt stadie av graviditeten genom Misoprostol eller Mifepriston. Därmed kan kvinnor genomföra aborter hemmavid trots legala restriktioner samtidigt som metoden är relativt säker. I dessa länder kan troligen bördan av de osäkra aborterna lindras genom en välutvecklad eftervård av osäkra aborter som lett till komplikationer. Därmed kan säkert många dödsfall förhindras trots att de osäkra aborterna fortfarande sker. Det är även viktigt att notera att osäkra aborter alltid kommer ske i någon mån, i alla fall inom en överskådlig framtid, oavsett vilka insatser som genomförs och att eftervård och god sjukvård därmed är oumbärligt för att hålla mödradödligheten låg. Därutöver kan många av de faktorer som verkar som barriärer för säkra aborter vilka resultatet redogjort för, antagligen påverkas positivt av utbildning och informationsinsatser. Dels pekar den fakta som tagits fram på att kvinnor med hög utbildning löper mindre risk att drabbas av en ofrivillig graviditet eftersom de använder preventivmedel i högre grad. Dels har en utbildad kvinna större chans till ett eget arbete och försörjning vilket gagnar hennes ekonomiska frihet och möjlighet till säker abort. Ifall kvinnor utbildades i lika hög grad som män i många av de afrikanska länderna söder om Sahara, kanske även maktskillnaderna mellan dem skulle minska och jämställdheten öka. Det skulle kunna innebära att kvinnor fick större möjlighet till egna beslut över sina liv, kunskap att sätta sig in i sina rättigheter och möjlighet att argumentera. Mer utbildning generellt i samhället kring reproduktiva frågor och rättigheter skulle även kunna fungera som en motpol till religiösa och traditionella föreställningar som i dagsläget verkar mot säkra aborter. Det är omöjligt att negligera att det i dagsläget finns ett utbrett stigma kring aborter vilket kan påverka insamlingen av data inom ämnet. Kvinnor kanske inte uppger att de genomfört en osäker abort trots att de tillfrågas av rädsla för omgivningens reaktioner. I relation till detta arbete är det därmed viktigt att komma ihåg att det antagligen finns ett stort mörkertal av osäkra aborter. Dock gör det att arbetet inom området osäkra aborter fortfarande 12

är högst relevant för att förhoppningsvis nå en framtid där varje kvinna har möjlighet att besluta kring sin egen kropp, utan att riskera sin hälsa. Det finns alltså många potentiella insatser och fokusområden för att förbättra situationen kring aborter för många kvinnor i Afrika söder om Sahara och i enlighet med de globala reducera mödradödligheten globalt. Dessa insatser innefattar eliminering av olika juridiska barriärer till säkra aborter, god tillgång till adekvat sjukvård och preventivmedel för alla samt information inom sexuella och reproduktiva rättigheter samt utbildning. Att förhindra osäkra aborter kan förutom att förbättra livet för den enskilda kvinnan även leda till en dominoeffekt i samhället likt Dag Sundelin, Sidas chef för det regionala arbetet för sexuella och reproduktiva rättigheter i Afrika, påpekat: Om vi kan fånga upp henne tidigt, med sexualundervisning och preventivmedelsrådgivning, med god mödrahälsovård som tillhandahåller säker abort och bromsmediciner om hon är hiv-positiv, har vi kommit långt. Då hjälper vi inte bara henne och hennes framtid, utan också hennes familj och i slutändan andra i liknande situation (Sida, 2017). Kvinnan får mer makt och möjligheter att påverka sina livsval, hon kanske kan fortsätta arbeta eller utbilda sig, vilket sannolikt gynnar hennes familj och eventuella barn. Det i sin tur resulterar i att nästa generation har större möjlighet till utbildning, ekonomisk stabilitet och utveckling. Den här positiva utvecklingen i samhället börjar med att en enskild kvinna ges information om och tillgång till sina sexuella och reproduktiva rättigheter samt möjligheten att genomgå en säker abort. 13

Litteraturförteckning Bengtsson, K., & Katz-Dalsgaard, J. (den 5 Maj 2015). Vårdguiden, abort. Hämtat från 1177 Vårdguiden : https://www.1177.se/stockholm/tema/gravid/graviditeten/avbrytandeav-graviditet/abort/ Center for Reproductive Rights. (2017). The World's Abortion Laws 2017. Hämtat från worldabortionlaws.com: http://worldabortionlaws.com/map/ Förenade Nationerna. (den 27 Juli 2017). Sustaineble Deveopment Goal 3. Hämtat från Sustaineble Deveopment Knowledge platform: https://sustainabledevelopment.un.org/sdg3 Ganatra, B., Gerdts, C., Rossier, C., Johnson, B.-R., Tuncalp, Ö., Assifi, A., Sedgh, G., Singh, S., Bankole, A., Popinchalk, A., Bearak, J., Kang, Z & Alkema, L. (2017). Global, regional, and subregional classification of abortions by safety, 2010 14: estimates from a Bayesian hierarchical model. London: The Lancet. Malmquist, J., & Bygdeman, M. (u.d.). Nationalencyklopedin, Abortmetoder. Hämtat från Nationalencyklopedin: https://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%c3%a5ng/abort/abortmetoder Ovesen, J., & Brante, T. (u.d.). Nationalencyklopedin, Patriarkat. Hämtat från Nationalencyklopedin:https://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%C3%A5ng/patri arkat Riksförbundet för sexuell upplysning [RFSU]. (den 7 mars 2017). Stoppa mödradödligheten! Hämtat från rfsu.se: http://www.rfsu.se/sv/internationellt/roda-traden---rfsuskampanjer-om-internationella-fragor/barnvagnsmarschen/unite-for-women--stoppamodradodligheten/ Riksförbundet för sexuell upplysning [RFSU]. (den 24 Januari 2017). Trump stoppar bistånd till alla som inte tar avstånd från aborträttigheter. Hämtat från rfsu.se: http://www.rfsu.se/sv/om-rfsu/press/pressmeddelanden/2017/trump-stopparbistand-till-alla-som-inte-tar-avstand-fran-abortrattigheter/ Rybo, G., Malmquist, J., & Meurling, P. (u.d.). Nationalencyklopedin,Graviditet. Hämtat från Nationalencyklopedin:https://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%C3%A5ng/grav iditet Shapiro, D., & Tambashe, B. (1994). The Impact of Women's Employment and Education on Contraceptive use and Abortion in Kinshasa, Zaire. Pennsylvania : Pennsylvania State University. 14

Singh, S., Remez, L., Sedgh, G., Kwokand, L., & Onda, T. (2018). Abortion Worldwide 2017: Uneven Progress and Unequal Access. New York: Guttmacher Institute. Singh, S., Wulf, D., Hussain, R., Bankole, A., & Sedgh, G. (2009). Abortion Worldwide: a decade of uneven progress. New York: Guttmacher Institute. Stille, B., Rybo, G., & Björn, L.-O. (u.d.). Nationalencyklopedin, Befruktning. Hämtat från Nationalencyklopedin: https://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%c3%a5ng/befruktning Styrelsen för Internationellt utvecklingsamarbete [Sida]. (den 1 December 2017). Sexuell hälsa i södra och östra Afrika. Hämtat från Sida.se: http://www.sida.se/svenska/aktuellt-och-press/medieservice-ochpresskontakt/pressmeddelanden/2017/sexuell-halsa-i-sodra-och-ostra-afrika/ The UNDP/UNFPA/UNICEF/WHO/World Bank Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction [HRP]. (2013). The Global Abortion Policies Database, Country Comparison. Hämtat från The Global Abortion Policies Database: http://srhr.org/abortion-policies/ World Health Organization [WHO]. (2014). Clinical practice handbook for Safe abortion. Genève: World Health Organization. World Health Organization [WHO]. (2011). Unsafe Abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortalityin 2008. Genève: World Health Organization. Hämtat från WHO.int. World Health Organization [WHO]. (2012). Safe abortion: technical and policy guidance. Genève: Department of Reproductive Health and Research. World Health Organization [WHO]. (den - november 2016). Maternal Mortality. Hämtat från WHO.int: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/en/ 15