Jämlik munhälsa hos barn - med Hageby som modell

Jämlik munhälsa hos barn - med Hageby som modell Delrapport 2 - resultat efter undersökning vid 18 månaders ålder Namn: Caroline Blomma, Kerstin Aronsson, Madeleine Borgstedt Risberg, Mats Bågesund, Elin Karlsson, Lotta Ranggård, Elisabeth Wärnberg-Gerdin, Thomas Davidson Handläggare: Caroline Blomma Verksamhet: Tandvårdsenheten Datum:2018-03-27 Diarienummer: 2018-156 www.regionostergotland.se

Innehållsförteckning 1 Sammanfattning... 4 2 Bakgrund... 5 2.1 Socioekonomi och tandhälsa... 5 2.2 Projektet Jämlik munhälsa hos barn med Hageby som modell... 5 2.2.1 Projektmål... 5 2.2.2 Projektbeskrivning... 7 2.3 Population... 8 2.4 Genomförande... 8 2.4.1 Riskbedömning... 9 2.5 Syfte... 10 3 Metod... 11 3.1 Utvärdering... 11 3.2 Statistisk metod... 11 4 Beskrivning av data... 12 4.1 Interventionsgrupp... 12 4.1.1 Frågeformulär... 14 4.2 Kontrollgrupp 1 övriga Norrköping... 16 4.3 Kontrollgrupp 2 Skäggetorp... 16 5 Resultat frågeformulär... 17 5.1 Demografisk beskrivning av interventionsgrupp och kontrollgrupp 1... 17 5.1.1 Utbildning... 17 5.1.2 Födelseland... 17 5.1.3 Arbete... 18 5.1.4 Utbildningsnivå och arbete bland de utlandsfödda... 19 5.2 Hälsa och tandhälsa... 19 6 Resultat 18-månaders undersökning... 22 6.1 Interventionsgruppen... 22 6.2 Kontrollgrupp 1 Norrköping... 23 6.3 Kontrollgrupp 2 Skäggetorp... 23 7 Hälsoekonomi... 24 7.1 Inledning... 24 7.2 Metod... 24 7.3 Resultat... 25 8 Processutvärdering... 27 www.regionostergotland.se 2 (45)

9 Diskussion... 28 10 Referenser... 34 11 Bilagor... 36 11.1 Bilaga 1. Odontologiskt vårdprogram... 36 www.regionostergotland.se 3 (45)

1 Sammanfattning Projektet Jämlik munhälsa för barn- med Hageby som modell initierades 2011 i stadsdelen Hageby i Norrköping. Under 2013 och 2014 inbjöds blivande mödrar att delta i projektet och barnen är nu mellan två och fyra år gamla. Därmed har de varit på den undersökning vid 18 månader som ingår i projektets vårdprogram. Syftet med denna delrapport är att redovisa och diskutera resultatet av interventionen fram till och med besöket vid 18-månader och att beskriva nuläget i projektet. Munhälsan är ojämlikt fördelad såväl globalt som nationellt. Under senare år har man i studier från stora delar av världen visat att småbarn från socioekonomiskt utsatta områden har mer karies än barn från områden med högre socioekonomiskt status. Projektet Jämlik munhälsa hos barn med Hageby som modell bygger på Region Östergötlands långsiktiga arbete med att kartlägga och analysera kariesförekomst hos barn utifrån länets socioekonomiska fördelning. Det övergripande målet är att skapa en modell för hälsofrämjande och kariesförebyggande arbete, och att minska socioekonomiskt relaterade skillnader i kariesförekomst hos barn genom tidig identifiering av riskfamiljer och tidig intervention. Projektet är upplagt som en prospektiv interventionsstudie med utgångspunkt i en högriskstrategi. Interventionen riktade sig till blivande föräldrar i ett område med låg socioekonomi för att tidigt identifiera familjer med ökad risk för karies. Projektet innehåller fyra grundläggande byggstenar: Frågeformulär för riskbedömning, Hälsosamtal med motiverande samtalsteknik, ett nyutvecklat Odontologiskt vårdprogram och Samverkan mellan mödrahälsovård, barnhälsovård och tandvård. Samverkan bland annat mellan mödrahälsovård, barnhälsovård och tandvård lyfts fram som ett av de medel som kan utvecklas och utsträckas för att utjämna olikheter i hälsa (SOU 2017:47). Centralt för projektets värde är att nå de familjer med ökad risk för karies, en målgrupp erfarenhet och forskning visat på är svår att nå. Genom projektets upplägg, med individuell inbjudan till munhälsosamtal till blivande föräldrar i socioekonomiskt utsatta områden, nås en högre andel av de blivande föräldrarna än med gruppinformation om tandhälsa på Barnmorskemottagningen. Den demografiska beskrivningen av interventionsgruppen, jämfört med kontrollgruppen, visar att interventionen har nått de familjer som avsetts utifrån de demografiska riskfaktorer vi vet är associerade med ökad kariesrisk hos barn. Vi ser tendenser på förbättringar i munhälsobeteenden och minskning i andel barn med hög kariesrisk hos interventionsgruppen medan motsvarande tendens inte ses i kontrollgrupperna. Den hälsoekonomiska analysen i den här lägesrapporten visar att interventionen i form av inbjudan och genomförda hälsosamtal kostar 4 575 kronor per deltagare. Den största delen av kostnaden härleds direkt till lön för den som genomför samtalen, men även administrativa kostnader och tolk påverkar. Det går i dagsläget inte att avgöra om detta kan anses kostnadseffektivt eller inte, utan mer långsiktiga effekter av interventionen behöver studeras. Interventionen kommer att utvärderas igen när barnen är tre och sex år gamla, avseende: beteendeförändring, kariesprevalens, deltagande i programmet och frågeformulär som screeninginstrument. Dessutom kommer fortsatt utvärdering avseende hälsoekonomiska aspekter och processutvärdering att genomföras. www.regionostergotland.se 4 (45)

2 Bakgrund För en mer utförlig bakgrund och beskrivning av projektet, se Lägesrapport oktober 2015. 2.1 Socioekonomi och tandhälsa Munhälsan är ojämlikt fördelad såväl globalt som nationellt. Under senare år har man i studier från stora delar av världen (Twetman & Dhar, 2015; Baggio et al, 2015) visat att småbarn från socioekonomiskt utsatta områden har mer karies än barn från områden med högre socioekonomiskt status. Inom tandvården i Östergötland ser vi samma förekomst av tidig karies hos barn från socioekonomiskt svaga områden (Aronsson et al, 2011). Forskning har visat att tidig prevention med kunskapsöverföring och instruktioner i att borsta tänderna med fluortandkräm är det som har bäst prognos för förbättring för barnens orala hälsa i denna heterogena grupp (Twetman & Dhar, 2015). Internationellt börjar man alltmer rekommendera att barnen bör träffa tandvård för riskbedömning och, vid behov, insättande av preventiva insatser under barnets första levnadsår för att kunna starta med tidig prevention hos de barn som har ökad kariesrisk (Garcia et al, 2015). Forskning har också visat att ju tidigare man hittar familjer där barnen löper hög risk för karies i tidig ålder, desto bättre. Att träffa gravida kvinnor kan vara till god hjälp att tidigt identifiera om deras blivande barn löper ökad risk för karies (Leong et al, 2013). 2.2 Projektet Jämlik munhälsa hos barn med Hageby som modell Projektet är upplagt som en prospektiv interventionsstudie med utgångspunkt i en högriskstrategi. Studien erhöll etiskt godkännande av den Regionala etikprövningsnämnden i Linköping den 8 augusti 2012, diarienummer 2012/259-31. Projektet bygger på Region Östergötlands långsiktiga arbete med att kartlägga och analysera kariesförekomst hos barn utifrån länets socioekonomiska fördelning. Vid upprepade tillfällen har studier av sambanden mellan socioekonomi och kariesförekomst hos barn och ungdomar genomförts inom Region Östergötland. Samtliga studier visar att barn som lever i områden med låg socioekonomi har mer karies än barn från områden med högre socioekonomi, och att skillnaderna ökar. Det finns ett ökande intresse av att gå vidare från kartläggning till åtgärder, för att hitta effektiva metoder för att utjämna de stora skillnaderna i tandhälsa (Asimakopoulou & Newton, 2015). 2.2.1 Projektmål Det övergripande målet för projektet är att skapa en modell för hälsofrämjande och kariesförebyggande arbete, och att minska socioekonomiskt relaterade skillnader i kariesförekomst hos barn genom tidig identifiering av riskfamiljer och tidig intervention. Ett flertal specifika mål finns i projektet: tidigt etablera goda munhälsovanor i barnfamiljer genom beteendepåverkan minska kariesförekomsten hos barnen i interventionsgruppen öka andelen föräldrar som tar del av mödrahälsovårdens-, barnhälsovårdens- och tandvårdens insatser riktade till blivande föräldrar och små barn www.regionostergotland.se 5 (45)

utvärdera ett frågeformulär som screeninginstrument för tidig riskgruppering avseende karies utvärdera motiverande samtal som metod för beteendeförändring i den aktuella målgruppen Under 2015 beslutades att Folktandvården ska erbjuda samtliga barn munhälsobedömning av tänderna och kariesriskbedömning vid 18 månaders ålder. Detta beslut låg utanför projektplanen men ger oss en möjlighet att följa upp utfallet i kariesriskbedömning redan från 18 månaders ålder. Projektet utvärderas såväl avseende tandhälsoeffekter, hälsoekonomiska aspekter som avseende processen. Erfarenheterna från projektet förväntas även kunna ha betydelse vid utveckling av metoder för generellt hälsoarbete i socialt utsatta områden. Projektgruppen hade en bred sammansättning under planerings- och implementeringsfasen och var väl förankrad i de olika verksamheter som berörs av projektet. Projektgruppen var uppdelad i fyra undergrupper/arbetsgrupper: Samtalsledarna, Barnmorskemottagningen, Barnhälsovården och Utvärderingsgruppen. Av arbetsgrupperna är nu endast samtalsledarna och utvärderingsgruppen fortsatt aktiva i projektet, då projektverksamheten vid barnmorskemottagningen och barnhälsovården är slutförd. Utvärderingsgruppen utgörs av projektledare, tandläkare, hälsoekonom, statistiker och doktorand. Utvärderingsgruppen ansvarar för bearbetning och analys av resultat, processutvärdering av planerings- och implementeringsfasen, lägesrapport och slutrapport. En styrgrupp för projektet bestående av verksamhetschefer för respektive deltagande verksamhet; barnmorskemottagningen, barnhälsovården, folktandvården och regionens tandvårdsgrupp, bildades under våren 2014. www.regionostergotland.se 6 (45)

2.2.2 Projektbeskrivning Projektets design beskrivs i figur 1. Figur 1. Schematisk skiss av projektets uppläggning vid start STUDIEPOPULATION Alla blivande föräldrar på Barnmorskemottagningen i Norrköping Vid första besöket vid Barnmorskemottagningen: -Till alla: Frågefomulär för bedömning av kariesrisk -Till föräldrar från Hageby/Navestad dessutom tid för hälsosamtal 1 hos tandvården INTERVENTIONSGRUPP Blivande föräldrar från Hageby+Navestad Hälsosamtal och förnyad kariesriskgruppering enligt nytt odontologiskt vårdprogram KONTROLLGRUPP 1 Övriga Norrköping, exkl interventionsgrupp Ordinarie rutiner i mödrahälsovård KONTROLLGRUPP 2 Barn med postadress Skäggetorp, som föds under samma tidsperiod som interventionsgruppens barn. Ordinarie rutiner i mödrahälsovård Riskgr. 0 n=ca 130 Riskgr. 1-2 n=ca 70 Nytt vårdprogram 12 mån-3 år Nytt vårdprogram 6 mån-3 år Ordinarie rutiner i Ftv tandvård Ordinarie rutiner i Ftv tandvård Projektet innehåller fyra grundläggande byggstenar: Frågeformulär, Hälsosamtal, Vårdprogram och Samverkan. Dessa beskrivs kort nedan. Frågeformulär: I projektet ingår tre frågeformulär för riskbedömning och uppföljning av beteendeförändring. Frågeformulären besvaras i) under graviditeten, ii) då barnet är en månad gammalt och iii) när barnet fyllt ett år, i såväl intervention som kontrollgrupp 1. Den första preliminära bedömningen av familjens kariesrisk görs med utgångspunkt i frågeformulären, så kallad preliminär risk graviditet. Hälsosamtal: Hälsosamtal med metoden motiverande samtal (eng. Motivational Interviewing, MI), genomförs av samtalsledare som i grundprofessionen är tandhygienist eller tandsköterska. Vid första hälsosamtalet revideras vid behov familjens kariesrisk, denna kallar vi reviderad risk graviditet. Vid 18 månader uppdateras riskgrupperingen, vilket vi kallar reviderad risk 18 månader. www.regionostergotland.se 7 (45)

Vårdprogram: Ett nytt vårdprogram togs fram från graviditet till att barnen blivit tre år (bilaga 1). Samverkan: Såväl barnmorskemottagningen (BMM) som barnhälsovården (BVC) och Folktandvården (FTV) har i sin verksamhet uppdraget att arbeta med livsstils- och folkhälsofrågor, såsom kost, motion, hygien, tobaksbruk och alkoholvanor. Projektet syftar till att utveckla systematisk samverkan mellan mödra- och barnhälsovård samt tandvård. 2.3 Population Projektets interventionsgrupp rekryterades vid sitt första besök på barnmorskemottagningen i Norrköping, genom ett konsekutivt urval, baserat på följande inklusionskriterier: Gravid kvinna, som besökte Barnmorskemottagningen i Norrköping för det första besöket i den aktuella graviditeten. Boende på adress inom Hageby och Navestad, definierad som tillhörande socioekonomiskt kluster status 5 (Aronsson et al, 2011) Traditionell styrkeberäkning har använts för att beräkna nödvändigt antal barn/personer som behöver rekryteras till studien. Denna gav en stickprovsstorlek på 173 personer. Rekryteringen planerades pågå under ett år eller tills 175 kvinnor samtyckt till att delta. Efter ett år hade det förväntade antalet deltagare i intervention inte uppnåtts varför rekryteringsperioden utsträcktes till två år. Att ytterligare förlänga rekryteringstiden för att rekrytera 175 deltagande kvinnor diskuterades men bedömdes inte görbart. Två kontrollgrupper finns i projektet: Kontrollgrupp 1: Gravid kvinna, som besökte Barnmorskemottagningen i Norrköping för det första besöket i den aktuella graviditeten. Boende i Norrköpings Kommun förutom de adresser som tillhörde interventionsgruppen. Kontrollgrupp 2: Barn som föddes i Skäggetorp under samma period som barnen i interventionsgruppen. 2.4 Genomförande Genomförandet har följt projektets upplägg som presenterades i figur 1 i kapitel 2 (se också Lägesraport oktober 2015), med ett undantag. Då barnen med riskgrupp 0, var 12 månader, fick de individuella hälsosamtal istället för gruppsamtal som det stod i projektplanen. Orsaken till ändringen var att det var för få föräldrar som skulle delta i gruppsamtal per kvartal. Barnavårdscentralens (BVC) erfarenhet var att uppslutningen till gruppmöten är avsevärt lägre än till enskilda samtal. www.regionostergotland.se 8 (45)

Samtliga blivande mammor erbjöds vid sitt första besök på BMM att delta i projektet. Information om projektet och en svarsblankett för medgivande att samla in journaldata delades ut. Alla som valde att medverka fick fylla i det första frågeformuläret. De blivande mammorna i interventionsområdet som tackade ja till deltagande erbjöds ett, eller vid behov flera, hälsosamtal under graviditeten och uppföljande samtal enligt vårdprogrammet tills barnet fyller tre år. Hälsosamtalen utfördes hos FTV. Under rekrytering och intervention noterades i Excelfil interventionens fortlöpande, eventuella avhopp och, om det angavs, orsak till detta. När barnet fötts övergick samarbetet till barnhälsovården och BVC-sköterskorna delade ut och samlade in det andra frågeformuläret när barnen i interventionsgruppen blivit en månad. Kontrollgrupp 1 fick frågeformuläret hemskickat. Beroende på riskgruppering kallades barnen i interventionsgruppen utifrån det odontologiska vårdprogrammet till munhälsosamtal på FTV. I enlighet med vårdprogrammet har barn och förälder vid behov erbjudits individuell intervention med extra kontroller i form av till exempel fluorlackning eller stödsamtal på FTV. Vid 18 månader kallas samtliga barn till en undersökning på FTV. Om karies upptäcks vid undersökningen vid 18 månader, remitteras barnen till projektets specialisttandläkare i pedodonti för diagnostik, eventuell tandbehandling och upprättande av behandlingsplan för fortsatt omhändertagande. 2.4.1 Riskbedömning Riskbedömningen 0 18 månader (preliminär risk graviditet och reviderad risk graviditet) baseras på en sammanvägning av familjens sociala förhållanden, tandvårdsbesök, munhygienrutiner och kostvanor, vilket kompletteras med mödrahälsovårdens uppgifter om tobaksbruk, riskbruk av alkohol och BMI samt tandvårdens uppgifter om kariessituationen hos äldre syskon. Risken graderas mellan 0 och 2, där 0 = låg risk att det väntade barnet ska utveckla karies, 1 = risk att det väntade barnet utvecklar karies tidigt och 2 = hög risk att det väntade barnet utvecklar karies tidigt. Vid 18 månader revideras riskbedömningen (reviderad risk 18 månader) och då införs även riskgrupp 3 för de barn som redan har utvecklat karies. Riskbedömningen baseras på ovanstående faktorer men kompletteras med att en första undersökning görs av barnets mun. Vid undersökningen bedöms förekomst av karies. FTV tillämpade vid projektstart den riskbedömning som beskrivs ovan. Från och med 2015-04-18 infördes en ny risk som kan anta värden mellan 0-10 som programvaran i Life Care Dental föreslår utifrån behandlarens inrapporterade värden i anamnes och status. Vid 18-månaders munhälsobedömning för barnen i kontrollgrupperna i Skäggetorp och Norrköping har således både den gamla och den nya riskbedömningen använts. För interventionsgruppen har enbart projektets riskbedömning, det vill säga FTVs gamla bedömning, använts. www.regionostergotland.se 9 (45)

2.5 Syfte Syftet med denna rapport är att redovisa och diskutera resultat av interventionen fram till att deltagande barn fyllt 18 månader samt att beskriva nuläget i projektet. www.regionostergotland.se 10 (45)

3 Metod 3.1 Utvärdering Projektet utvärderas med avseende på: beteendeförändring kariesrisk kariesprevalens deltagande i programmet hälsoekonomiska aspekter processen För utvärderingen används både kvantitativa och kvalitativa metoder. Såväl interventions- som kontrollgrupp 1 kommer att följas på personnummernivå avseende beteendeförändringar, kariesrisk och kariesprevalens. Kontrollgrupp 2 kommer endast att följas upp beträffande kariesrisk och kariesprevalens. Statistiska metoder för dessa delar av utvärderingen beskrivs nedan under statistisk metod. För att utvärdera processen används kvalitativ metod, i form av intervjuer som analyseras genom kvalitativ problemdriven analys med deduktiv ansats. (Krippendorff, 2012),(Hsieh& Shannon, 2005). Processutvärderingen presenteras i en separat rapport samt kortfattat i kapitel 8. 3.2 Statistisk metod För att avgöra om det fanns statistiska skillnader mellan interventionsgruppens och kontrollgrupp 1:s svar på de två frågeformulären användes Z-test för proportioner. Ett p-värde mindre än 0,05 ansågs vara en statistiskt säkerställd (signifikant) skillnad. För att avgöra om svaren förändrats från första frågeformuläret till det sista frågeformuläret användes McNemar testet. Ett p-värde mindre än 0,05 ansågs vara en statistiskt säkerställd (signifikant) skillnad. www.regionostergotland.se 11 (45)

4 Beskrivning av data I denna rapport presenteras data från frågeformulären ett och tre. 4.1 Interventionsgrupp Av de blivande mammorna tillhörde 399 till interventionsgruppen. Av dessa var det 119 som fick ett första hälsosamtal och 280 som avstod (figur 2). Av de 119 som har haft minst ett hälsosamtal är det 98 mammor som har lämnat sitt samtycke till att inhämta journaluppgifter från Barnmorskemottagningen och från Folktandvården och koppla dessa till deras svar i frågeformulären. Av dessa 98 är det 64 som har varit på hälsosamtal och på besök när barnen var 12 månader och undersökning vid 18 månader. Sammanlagt har 74 barn varit på undersökning vid 18 månaders ålder. www.regionostergotland.se 12 (45)

Antal löpnummer 399 280 som avstått hälsosamtal 119 Hälsosamtal 98 som har samtycke* 21 utan samtycke 67 har varit på 12 månaders kontroll 31 har ej varit på 12 månaders kontroll 12 har varit på 12 månader kontroll 64 har varit på 18 månadersundersökning 2 har varit på 18 månadersundersökning 12 har varit på 18 månadersundersökning 60 med frågeformulär 1 och 3 2 med frågeformulär 1 0ch 3 1 med frågeformulär 1 och 3 9 med frågeformulär 1 och 3 *samtycke medger inhämtande av journaldata från BMM och FTV Figur 2. Flödesschema över hur många som följt hela interventionen. Av de totalt 399 löpnummer som delades ut till interventionsgruppen var det 280 som inte var på hälsosamtal under graviditeten. Av dessa var det 32 löpnummer som inte skulle delats ut alls (23 dubbletter där mödrar av misstag erhöll två olika löpnummer, sju där modern redan deltog med syskon och två som inte bodde inom interventionsområdet), ytterligare 28 där graviditeten avbröts och tre som flyttade. Således var 336 löpnummer aktuella för deltagande i interventionen 119 deltog. Därmed var deltagandegraden i vårdprogrammet 35 procent under graviditeten. www.regionostergotland.se 13 (45)

94 av de 217 mödrarna avböjde deltagande, antingen direkt till mödrahälsovårdspersonalen, eller senare i kontakt med tandvården. Ytterligare 30 stycken uteblev senare eller gick inte att nå vid försök till kontakt. För 92 saknas registrerad anledning till att inte delta. Figur 3. Redogörelse för löpnummer som inte deltagit i interventionen, bortfall innan hälsosamtal Vill ej delta 94 "Möjliga" löpnummer 217 Ej registrerad anledning 92 Uteblivande/går ej att nå 30 Ej hälsosamtal 280 Språkproblem 1 Avbruten graviditet 28 Dubblett 23 Ej "möjliga" löpnummer 63 Deltar med syskon 7 Flyttat 3 Ej boende i interventions-området 2 4.1.1 Frågeformulär Alla som valde att medverka fick fylla i det första frågeformuläret i samband med besök hos barnmorskan. När barnet var en månad fick mamman fylla i frågeformulär 2 i samband med besöket i barnhälsovården. I frågeformulär 2 kopplas barnets personuppgifter till mamman. I samband med att barnet var 12-månader fick mamman besvara frågeformulär 3. Sammanlagt var det 140 mammor som besvarade frågeformulär 1 (figur 4). Det är 42 mammor som har svarat på alla 3 frågeformulären och 31 som svarat på formulär 1 och 3. Vid formulärredovisning kommer de www.regionostergotland.se 14 (45)

73 mammorna som svarat på både formulär 1 och 3 att redovisas. Av dessa 73 så är det 63 som gett sitt samtycke till att journaluppgifter får läsas. Av de 140 som svarat på frågeformulär 1 är det 27 som inte har varit på hälsosamtal. Analys av dessa 27 frågeformulär visar att det i den grupp som avstått hälsosamtal är en lägre andel som har högskoleutbildning jämfört med dem som valt att delta (8 % jämfört med 32%). Det är en lägre andel, 70 procent, som inte är födda i Sverige och det är en högre andel, 30 procent, som har ett arbete. Andelen som uppger sig Nöjd med sin tandhälsa ligger på ungefär samma nivå som den grupp som valt att delta i interventionen (56 % jämfört med 55%). Andelen som besöker tandvården regelbundet är 33 procent mot 40 procent i deltagande-gruppen. Andelen som borstar tänderna morgon respektive kväll är något lägre i gruppen som inte deltog i hälsosamtal. 140 som svarat på formulär 1 68 som svarat på formulär 2 72 som inte svarat på formulär 2 31 som svarat på formulär 2 42 som svarat på formulär 3 26 som inte svarat på formulär 3 31 som svarat på formulär 3 41 som inte svarat på formulär 3 2 som svarat på formulär 3 37 som har samtycke* 26 som har samtycke *samtycke medger inhämtande av journaldata från BMM och FTV Figur 4. Flödesschema över antalet frågeformulär som besvarats i interventionsgruppen www.regionostergotland.se 15 (45)

4.2 Kontrollgrupp 1 övriga Norrköping Kontrollgrupp 1 utgörs av 2 630 kvinnor som var gravida i övriga Norrköping under samma period som mammorna i interventionsgruppen. 1 106 mammor svarade på formulär 1 (Figur 5). Totalt har 428 mammor besvarade både formulär 1 och 3 och av dem är det 425 som har lämnat sitt samtycke till att inhämta journaluppgifter och koppla dessa till frågeformulären. 1 106 som svarat på formulär 1 551 som svarat på formulär 2 555 som inte svarat på formulär 2 29 som svarat på formulär 2 363 som svarat på formulär 3 188 som inte svarat på formulär 3 65 som svarat på formulär 3 490 som ej svarat på formulär 3 363 med samtycke* 62 med samtycke *samtycke medger inhämtande av journaldata från BMM och FTV Figur 5. Flödesschema över antalet frågeformulär som besvarats i kontrollgrupp 1 övriga Norrköping 4.3 Kontrollgrupp 2 Skäggetorp Kontrollgrupp 2 utgörs av de 384 barn som föddes i Skäggetorp under samma period som barnen i interventionsgruppen. Skäggetorp är en stadsdel i Linköpings kommun som motsvarar Hageby/Navestad med avseende på demografi, socioekonomi och kariesförekomst. Ingen intervention och inga frågeformulär har getts till barnens föräldrar inom ramen för detta projekt. I december 2017 bodde 360 av de 384 barnen kvar i Östergötland och risk- och kariesdata är därmed möjligt att följa upp. 263 bor kvar i Skäggetorp och därmed kvar i kontrollgruppen. www.regionostergotland.se 16 (45)

5 Resultat frågeformulär I denna rapport presenteras data från frågeformulären ett och tre. 5.1 Demografisk beskrivning av interventionsgrupp och kontrollgrupp 1 Den demografiska beskrivningen visar ålder, utbildningsnivå, födelseland och om mamman har ett arbete för deltagarna i interventionsgrupp och kontrollgrupp 1. Medelåldern på mammorna var 29 år i båda grupperna när barnet föddes (17-43 år i interventionsgruppen och 19-45 år i kontrollgruppen). Knappt 80 procent av mammorna i interventionsgruppen bor tillsammans med den andra föräldern. I kontrollgrupp 1 är det 97 procent av mammorna som lever med den andra föräldern vid graviditet och 95 procent när barnet är ett år. 5.1.1 Utbildning I kontrollgrupp 1 är andelen högutbildade större än i interventionsgruppen (tabell 1). I interventionsgruppen är det sju mammor som saknar utbildning. Det finns statistiskt säkerställda skillnader (p<0,01) mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen vad gäller utbildningsnivå. Tabell 1. Antal och andel med olika utbildning för interventionsgrupp och kontrollgrupp 1 Interventionsgrupp Kontrollgrupp p- värde Antal Andel (%) Antal Andel (%) Ingen utbildning 7 9,6 0 0 Ns Grundskola 17 23,3 7 1,6 ** Gymnasium 26 35,6 118 27,6 Ns Högskola 23 31,5 303 70,8 ** Totalt 73 100 428 100 ** p<0,01, ns=icke signifikant 5.1.2 Födelseland I interventionsgruppen är 88 procent födda utomlands, i kontrollgruppen är motsvarande andel 15 procent. Det finns även statistiskt säkerställd skillnad mellan de båda grupperna med avseende på födelseland (p<0,01). www.regionostergotland.se 17 (45)

Andel (%) Andel (%) Sverige Utlandsfödd 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 87,5 85,3 12,5 14,7 Interventionsgruppen Kontrollgrupp 1 Figur 6. Andel mammor som är födda i Sverige respektive utomlands i interventionsgrupp och kontrollgrupp 1. 5.1.3 Arbete Det finns även statistiskt säkerställd skillnad mellan de båda grupperna när det gäller att ha ett arbete både vid graviditet (frågeformulär 1) och när barnet är 1 år (frågeformulär 3) (p<0,01). I kontrollgrupp 1 hade 89 procent ett arbete medan det är en låg andel, 18 procent, av mammorna i interventionsgruppen som har ett arbete (figur 7). Andelen mammor i interventionsgruppen som har ett arbete har ökat något, från 18 till 26 procent, från graviditeten till dess att barnet är 12 månader. Interventionsgrupp n=73 Kontrollgrupp 1 n=426 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 89,4 89,2 17,8 26,0 Frågeformulär 1 Frågeformulär 3 Figur 7. Andel mammor som har ett arbete under graviditeten och när barnet är ett år i interventionsgruppen respektive kontrollgruppen. www.regionostergotland.se 18 (45)

5.1.4 Utbildningsnivå och arbete bland de utlandsfödda Bland de utlandsfödda ingår både de som kommit till Sverige som vuxna och de som bott i Sverige sedan de var barn. I frågeformuläret framgår det inte när de kom till Sverige eller varför. I interventionsgruppen är det 63 mammor som är födda utomlands, också i kontrollgrupp 1 är 63 mammor födda utomlands. Bland de utlandsfödda mammorna är utbildningsnivån lägre i interventionsgruppen än i kontrollgrupp 1 (tabell). Mer än var tredje mamma i interventionsgruppen saknar gymnasiekompetens, medan det för kontrollgruppen är var tolfte mamma. Tabell 2. Antal och andel med olika utbildning bland de utlandsfödda för interventionsgrupp och kontrollgrupp 1 Interventionsgrupp Kontrollgrupp 1 p-värde Antal Andel (%) Antal Andel (%) Ingen utbildning 7 11,1 0 0 Grundskola 16 25,4 5 7,9 ** Gymnasium 19 30,2 15 23,8 Ns Högskola 21 33,3 43 68,3 ** Totalt 63 100 63 100 ** p<0,01, ns=icke signifikant Även andelen utlandsfödda, som har ett arbete är lägre i interventionsgruppen än i kontrollgrupp 1. Bland de mammor i interventionsgruppen som har högskoleutbildning är det endast 10 procent som har ett arbete när barnet är 1 år, medan det i kontrollgrupp 1 är 81 procent av de högskoleutbildade som har ett arbete. 5.2 Hälsa och tandhälsa På frågan om man i stort sett känner sig frisk svarar de allra flesta mammorna i båda grupperna att det gjorde man både innan graviditeten och när barnet var 1 år. Att vara nöjd med sin tandhälsa är vanligare i kontrollgrupp 1 än i interventionsgruppen liksom att besöka tandvården regelbundet. Andelen mammor som besöker tandvården regelbundet har ökat med tio procentenheter i interventionsgruppen, men denna ökning är inte statistiskt säkerställd. www.regionostergotland.se 19 (45)

Andel (%) Andel (%) Interventionsgrupp Kontrollgrupp 1 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 90,4 86,7 84,0 81,7 54,9 59,2 40,0 50,0 Frågeformulär 1 Frågeformulär 3 Frågeformulär 1 Frågeformulär 3 Nöjd tandhälsa Besöker tandvården regelbundet för undersökning av tänderna Figur 8. Andel mammor som är nöjda med sin tandhälsa under graviditet och när barnet är ett år i och andel mammor som besöker tandvården regelbundet uppdelat på interventionsgrupp respektive kontrollgrupp 1. Det är en hög andel som borstar sina tänder morgon och kväll i båda grupperna liksom använder tandkräm. För frågeformulär 1 finns det en signifikant skillnad mellan grupperna, men efter hälsosamtalen i interventionsgruppen har andelen som borstar tänderna morgon och kväll samt använder tandkräm ökat, så vid frågeformulär 3 finns det ingen skillnad mellan grupperna. Skillnaden inom interventionsgruppen är inte signifikant. Interventionsgrupp n=72 Kontrollgrupp 1 n=426 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 96,7 88,9 91,7 95,5 88,9 96,5 95,8 95,6 Frågeformulär 1 Frågeformulär 3 Frågeformulär 1 Frågeformulär 3 Borstar du tänderna varje morgon? Borstar du tänderna varje kväll? Figur 9. Andel mammor som borstar tänderna morgon respektive kväll under graviditet och när barnet är ett år uppdelat på interventionsgrupp respektive kontrollgrupp 1. Utifrån svaren i frågeformuläret görs en preliminär kariesriskgruppering, 0-2. I interventionsgruppen är det knappt 13 procent av barnen som har bedömts ha en hög risk (=2) att utveckla karies när vi utgår från mammans svar på frågeformuläret vid graviditeten. Vid ett års ålder har andelen barn som bedömts ha hög risk sjunkit med 10 procentenheter. Andelen som www.regionostergotland.se 20 (45)

Andel (%) bedömts ha risk (=1) har ökat med 11 procentenheter. I kontrollgruppen är det en stor andel som har bedömts ha en låg risk (=0) att utveckla karies under såväl graviditet som vid ett års ålder. Interventionsgruppen n=71 Kontrollgruppen n=419 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 87,6 82,6 81,7 70,4 16,9 12,4 12,7 15,5 16,9 0 2,8 0,5 Låg risk Risk Hög risk Låg risk Risk Hög risk Frågeformulär 1 Frågeformulär 3 Figur 10. Andel med olika risk för att barnet ska få karies utifrån frågeformulären innan barnets födelse och när barnet är ett år i interventionsgruppen respektive kontrollgruppen. www.regionostergotland.se 21 (45)

6 Resultat 18-månaders undersökning I december 2017 bodde det 12 804 barn i Östergötland födda mellan 2013-04-19 och 2015-08-24 (mellan de datum barnen i interventionsgruppen är födda). Av de som är födda mellan 2013-04-19 och 2015-08-24 är det 8 375 barn som har varit på besök hos tandvården minst en gång när de var mellan 15-22 månader. Har samma barn varit på besök flera gånger räknas endast ett besök med. Projektets och FTVs nya riskbedömning är olika och inte översättbara mot varandra. För att utvärdera kariesriskerna i respektive kontrollgrupper och interventionsgruppen jämförs andelen som inte har risk (risk=0) med de som har risk (risk 1). 6.1 Interventionsgruppen Det är 78 barn i interventionsgruppen som har varit på undersökning vid 18 månader och fått en riskbedömning. Det är 23 barn med risk 0 (låg risk att utveckla karies) och 55 barn (71 %) som har en risk >0, det vill säga en risk att utveckla karies. Av de 78 barnen bedömdes åtta barn (10 %) ha risk 3, dessa barn remitterades till projektets specialisttandläkare inom pedodonti där det konstaterades initial karies (början till hål) hos fem och manifest karies (hål i tänderna) hos tre barn. 78 barn 23 Risk 0 38 Risk 1 9 Risk 2 8 Risk 3 5 initial karies 3 manifest karies Figur 11. Riskfördelning interventionsgruppen efter hälsosamtal, reviderad risk graviditet. www.regionostergotland.se 22 (45)

6.2 Kontrollgrupp 1 Norrköping Av dem som svarat på både frågeformulär 1 och 3 (428 barn) var det 302 stycken som varit på 18- månadersmunhälsobedömning. 39 av dessa barn bedömdes vid munhälsobedömningen ha risk för att utveckla karies (13 procent). I december 2017 bodde 380 av barnen kvar i Östergötland, 295 av dessa barn hade som varit på 18- månaders munhälsobedömning. Täckningsgraden för munhälsobedömning vid 18 månader beräknas till 78 procent. Analys av frågeformulären visar ingen skillnad mellan de som varit på munhälsobedömning och de som inte har varit på munhälsobedömning vad gäller mammans utbildningsnivå eller om hon är född i Sverige eller i utlandet. Denna kontrollgrupp kommer att följas upp och analyseras när barnet är 3 år. 6.3 Kontrollgrupp 2 Skäggetorp Av de 384 barnen som föddes i Skäggetorp och utgör kontrollgrupp 2 var det 263 barn som i december 2017 bodde kvar i Skäggetorp. Av de 263 barnen var det 146 som varit på 18-månaders munhälsobedömning, 56 procent i täckningsgrad. 79 procent av dessa bedömdes ha risk att utveckla karies (se figur 12). Det är ytterligare 48 barn som varit på 18-månadersbedömning men som i december 2017 inte bodde kvar i Skäggetorp men kvar i Östergötland, se figur 12 för kariesrisk. 60 procent av dessa barn bedömdes ha risk att utveckla karies. Även denna kontrollgrupp kommer att följas upp och analyseras när barnen är 3 år. Kontrollgrupp 1 n=302 Kontrollgrupp 2 bor kvar i Skäggetorp n=146 Kontrollgrupp 2 bor i Östergötland n=48 0 20 40 60 80 100 Andel (%) Figur 12. Andel barn med kariesrisk vid 18 månaders munhälsobedömning i kontrollgrupperna. www.regionostergotland.se 23 (45)

7 Hälsoekonomi 7.1 Inledning Syftet med hälsoekonomiska utvärderingar är att stödja beslutfattare inom hälso- och sjukvård och tandvård till effektivt resursutnyttjande. Analyserna kan visa vilka åtgärder som är kostnadseffektiva, dvs har en rimlig relation mellan kostnader och effekter. I den aktuella studien är den huvudsakliga hälsoekonomiska frågeställningen om det på lång sikt är kostnadseffektivt med den hälsofrämjande och förebyggande modell som analyseras. I den här lägesrapporten kan inte denna frågeställning besvaras då det kommer att kräva lång tid innan vi vet långsiktiga effekter vad gäller tandhälsa och kariesförekomst. Istället analyseras här de direkta kostnader som uppkommit med avseende på interventionen. Genom en kostnadseffektivitetsanalys beräknas den extra kostnaden som en åtgärd medför i jämförelse med dess bästa alternativ, och detta ställs i relation till den extra effekten. Den analyserade behandlingen jämförs därför med det bästa tillgängliga alternativet, vilket kan vara ingen behandling. I Sverige rekommenderas att hälsoekonomiska analyser görs utifrån ett samhällsperspektiv där samtliga kostnader och effekter som uppstår inkluderas, oavsett för vem eller när de inträffar (TLV, 2003). Förutom samhällsperspektivet kan exempelvis de kostnader och effekter som endast påverkar hälso- och sjukvården analyseras. 7.2 Metod Den hälsoekonomiska utvärderingen i projektet Jämlik munhälsa hos barn med Hageby som modell i den här lägesrapporten beräknar kostnaderna för interventionen. De kostnader som är relevanta är delvis kostnaden för insatserna, vilken främst består av personalkostnader. För att uppfylla ett samhälleligt perspektiv ska även deltagarnas tid, eventuella resor och produktionsbortfall inkluderas, men detta görs inte i denna lägesrapport. Personalkostnader utgörs av den tid som alla inblandade lägger ner inom projektet; barnmorskor, BVC-sköterskor, samtalsledare, tolkar och tandvårdspersonal. Kostnader presenteras i 2015 års prisnivå. Utöver interventionskostnaderna uppkommer framtida kostnader för patienternas framtida tandvårdsbesök och eventuella insatser till följd av karies för de jämförda alternativen. Detta är givetvis viktiga data för att beräkna kostnadseffektiviteten, men data till dessa analyser behöver samlas in under de kommande åren. Kostnader för planering av projektet är emellertid inte inkluderade eftersom detta inte är relevant för en beslutfattare i ett senare skede. Den kostnad för samtal som inkluderas i beräkningarna är den tidsåtgång som huvudsakligen tandhygienist använder. Kostnaden beräknas som arbetsgivarens kostnad för den anställde, multiplicerat med antalet timmar som används. Ingen justering mellan åren har behövts eftersom det är antalet timmar som är grundmåttet. Medianlön för en tandhygienist vid 35 års ålder (ca 10 år efter examen) är 29 700 kr per månad år 2015. Om semester och arbetsgivaravgifter inkluderas www.regionostergotland.se 24 (45)

blir den samhälleliga kostnaden 40 073 kronor i månaden. Om en 1 månad antas inkludera 160 timmar blir därmed kostnaden per timma 250 kronor. Med justering för semester hamnar timkostnaden omkring 300 kronor. Kostnaden för tolk antas vara den fakturerade kostnaden, justerat med konsumentprisindex till 2015 års prisnivå. 7.3 Resultat Kostnaderna för de genomförda hälsosamtalen, inklusive administrativa kostnader och eventuellt behov av tolk var totalt 544 376 kronor se tabell 3. Totalt har 1 034 timmar använts för samtalen till en kostnad av 284 600 kronor, och 698 timmar för administration till en kostnad av 209 400 kronor. De fakturerade kostnaderna för tolk av samtalen uppgick till 50 376 kronor. Insamling av kostnadsuppgifter förändrades under projektets gång, vilket gjorde att antal timmar 2016 var ofullständigt dokumenterat, och i tabelleringen nedan har därför antalet timmar 2016 antagits vara samma som för år 2015. Tabell 3. Antal använda timmar och beräknad kostnad År Samtal Administration Tolk Totalt Timmar Kostnad Timmar Kostnad Kostnad Kostnad 2012 20 6 000 20 6 000 1 504 2013 139 41 700 85 25 500 6 114 2014 295 88 500 175 52 500 18 008 2015 256 64 000 175 52 500 24 750 2016* 256 64 000 175 52 500-2017 68 20 400 68 20 400 - Totalt 1 034 284 600 698 209 400 376 544 376 Om dessa kostnader delas på de 399 kvinnor som tillhörde interventionsgruppen blir kostnaden per deltagare 1 364 kronor. Om total kostnad istället delas på de 119 kvinnor som fullföljde interventionen blir kostnaden per deltagare 4 575 kronor. För att kunna bedöma om denna kostnad per fullföljande deltagare är kostnadseffektiv så måste kostnaden relateras till effekten av åtgärden. Önskat utfallsmått är då antalet kariesskadade tänder hos den studerade gruppen jämfört med kontrollgrupp, men detta är ännu för tidigt att analysera. I väntan på dessa analyser kan man relatera den ökade kostnaden till uppnådda beteendeförändringar utifrån resultaten från enkäterna. Detta blir emellertid inte särskilt tolkningsbara för en beslutsfattare, och de rymmer heller inte de mest relevanta effektmåtten. Om www.regionostergotland.se 25 (45)

exempelvis den minskade risken leder till minskat antal kariesskadade tänder, färre tandvårdsbesök etc på lång sikt så är det inte orimligt att åtgärden bedöms kostnadseffektiv. Detta är därför något som behöver följas upp med fördjupade analyser över lång sikt. www.regionostergotland.se 26 (45)

8 Processutvärdering Planeringsarbetet och implementeringen av projektet har varit ett omfattande och komplext arbete. På grund av att det var svårt att rekrytera studiedeltagare utökades rekryteringstiden vid Barnmorskemottagningen från planerat ett år, till två år. Trots detta erhölls inte det antal deltagare som planerats i projektplanen. Familjer i socioekonomiskt utsatta områden, där risken för att utveckla sjukdom bedöms vara hög, uteblir oftare från informationstillfällen, undersökning och behandling (Socialstyrelsen 2013). Det är därför av vikt att undersöka personalens upplevelser av hur de uppfattat projektet, dess innehåll och hur samarbetet mellan de olika aktörerna i programmet har fungerat och påverkat deltagandet. Detta kan ge värdefull kunskap om vilken betydelse samverkan har för det hälsofrämjande och förebyggande arbetet i socioekonomiskt utsatta områden, såväl inom tandvård som inom mödrahälsovård och barnhälsovård. Resultatet kan också vara värdefullt vid planering och genomförande av framtida projekt av liknande karaktär i socioekonomiskt utsatta områden. Processutvärderingens syfte är att belysa faktorer som haft betydelse i genomförandet av det förebyggande folkhälsoprojektet, med samverkan inom mödrahälsovård, barnhälsovård och tandvården riktat till föräldrar i socioekonomiskt utsatta områden ur personalens perspektiv. Avsikten var också att belysa aktörsgruppernas samverkan i projektet. Processutvärdering handlar om att följa och beskriva processen, det vill säga sättet man arbetar på snarare än att bedöma resultatet (Malterud, 2009). En genomgång av de dokument som tagits fram under planerings- och implementeringsfasen ger en överblick över vad som skett i projektet och över processens olika delar och är en bakgrund till hur projektet förlöpt samt en kronologisk beskrivning av processen från att projektet börjar ta form tills att samverkansdelen av projektet, mellan BMM, BVC och tandvården, är slutförd. Exempel på de dokument som gåtts igenom är projektplan, etikprövning, information till deltagare, inbjudan, frågeformulär, information till tolkar och minnesanteckningar från arbetsgrupperna. Individuella intervjuer med representanter från de tre aktörsgrupperna från barnmorskemottagningen, barnhälsovården och tandvården, genomfördes av en extern intervjuare. Intervjuerna beskriver hur de tre deltagande enheterna; mödrahälsovården, barnhälsovården och folktandvården uppfattat sitt uppdrag, och hur samarbetet mellan de olika enheterna i projektet skett. Metoden som används för innehållsanalysen är kvalitativ problemdriven analys med deduktiv ansats. (Krippendorff, 2012),(Hsieh& Shannon, 2005). Innehållsanalysen är inte avslutad vid tidpunkten för den här delrapporten, men i diskussionen kopplas resultat från intervjuerna i processutvärderingen till de resultat vi ser i delrapporten. Processutvärderingen kommer att redovisas i sin helhet i en separat rapport och/ eller artikel. www.regionostergotland.se 27 (45)

9 Diskussion I det slutbetänkande (SOU 2017:47) som Kommissionen för jämlik hälsa lämnade till regeringen i oktober 2017 underströk man att vikten av samverkan, framförallt i socioekonomiskt utsatta områden. Tandvård, mödrahälsovård och barnahälsovård lyftes som tre av de aktörer som kan och bör utveckla och utsträcka sin samverkan som medel i att utjämna olikheterna i hälsa. Arbetet med projektet kantades av en rad nyvunna erfarenheter såväl som oväntade utmaningar. Projektet gav oss inblick i den kultur och de värderingar som föreligger i de tre olika aktörsgrupperna, till exempel hur man upplever ansvaret att arbeta med hälsofrämjande åtgärder, hur man tvingas prioritera i en ansträngd arbetssituation eller ledarskapets betydelse för hur samverkansprojektet genomförs. En fråga som är avgörande för projektets värde är möjligheten att nå den grupp som löper störst risk att utveckla ohälsa. Den demografiska beskrivningen av interventionsgruppen respektive kontrollgrupperna visade på stora skillnader mellan interventionsgruppen jämfört med kontrollgrupp 1, med hög socioekonomisk belastning i interventionsgruppen i motsats till kontrollgrupp 1. Beskrivningen bekräftade också att kontrollgrupp 2 uppvisade motsvarande demografi som interventionsgruppen. Interventionen nådde de familjer som avsetts utifrån de riskfaktorer som vi vet är associerade med ökad kariesrisk hos barn. Genom projektets upplägg, med individuell inbjudan till hälsosamtal till blivande föräldrar i socioekonomiskt utsatta områden, nåddes en högre andel av de blivande föräldrarna än med gruppinformation om tandhälsa på Barnmorskemottagningen. Vi såg tendenser på förbättringar i munhälsobeteenden hos interventionsgruppen medan motsvarande inte sågs i kontrollgruppen. Resultaten från frågeformulär 1 och 3 liksom riskbedömningarna vid 18 månader tydde på stora skillnader i kariesrisk mellan kontrollgrupp 1 å ena sidan och interventionsgrupp samt kontrollgrupp 2 å andra sidan. En tendens i förändring i kariesrisk sågs för interventionsgruppen där färre barn vid ett års ålder, än vad som bedömdes vid graviditeten, löpte hög risk att drabbas av karies. För kontrollgrupp 1 sågs en tendens åt motsatt håll. Rekrytering av deltagare Rekryteringen av projektdeltagare planerades pågå tills 175 kvinnor samtyckt till att delta eller under minst ett år, vilket utsträcktes till två år. Att ytterligare förlänga rekryteringstiden för att rekrytera 175 deltagande kvinnor diskuterades. En förlängning bedömdes inte vara lämplig av flera skäl, dels av hänsyn till verksamheten på mödrahälsovården då risken blev tydlig att personalen började tröttna, dels på grund av kontrollgruppen blev svårhanterligt stor. Utöver detta infördes ett erbjudande om 18 månaders munhälsobedömning för samtliga barn i Östergötland årsskiftet 2014/2015, vilket hade kunnat bli en yttre faktor som kunnat påverka resultatet. Demografi Den demografiska beskrivningen av interventionsgruppen respektive kontrollgruppen visade stora skillnader mellan grupperna. Tidigare forskning visar att föräldrars utbildningsnivå, framförallt www.regionostergotland.se 28 (45)

moderns, invandrarbakgrund (Grindefjord et al, 1996), yrkesbakgrund och inkomst (Schwendicke et al, 2015) är indikatorer för kariesrisk hos barnen. En signifikant större andel av interventionsgruppens mödrar levde under de socioekonomiska bestämningsfaktorer som är associerade med en högre kariesrisk hos deras barn. Utlandsfödda i kontrollgruppen jämfört med utlandsfödda i interventionsgruppen hade olika socioekonomiska förutsättningar där en större andel i kontrollgruppen hade en hög utbildningsnivå och en större andel också hade arbete. För utlandsfödda mammor med högskoleutbildning i kontrollgruppen var arbetslösheten låg medan det var tvärtom i interventionsgruppen. Bortfall Bortfallet i rekryteringsfasen var omfattande. I intervjuerna som gjordes med aktörerna i projektet framgick att det funnits svårigheter att inkludera deltagare till interventionsgruppen. Den, av forskningsetiska skäl, omfattande projektinformationen kan ha bidragit till bortfallet. Texten kan ha upplevts som svår att förstå för deltagare som inte är vana vid att läsa eller inte har ett välutvecklat ordförråd. Det framgick också av intervjuerna i processanalysen att erbjudandet om deltagande kunde uppfattas som stigmatiserande och utpekande för boende i interventionsområdet varför man kan ha valt att avstå. Språk och förståelse liksom kultur har varit försvårande faktorer och det kan antas att det bidragit till bortfallet i interventionsgruppen. Detta trots att studiematerialet översatts till 10 olika språk, tolk har använts vid behov och projektupplägget har gjorts i samråd med regionens hälsokommunikatörer. Under projektets gång fick en handledning för tolkar utarbetas för att beskriva hur metoden motiverande samtal (MI), som används vid hälsosamtalen, fungerar. Vid dessa samtal är vikten av ordagrann översättning, även av upprepningar och sammanfattningar av mycket stor vikt. Trots information till tolkarna upplevdes tolksituationen, i synnerhet vid telefontolkning, som en starkt försvårande faktor. I intervjuerna för processutvärderingen framkom att det blivit ett bortfall av presumtiva studiedeltagare, som inte blivit inbjudna att delta i studien. Detta kan ha berott på personalomsättning och ofullständig information till nya arbetstagare. På grund av brister i rekryteringsprocessen tog insamlingen av data till studien längre tid än planerat. Aktörerna beskriver också arbetsbelastningen som omfattande och motivationen hos aktörerna varierade. Bland de 92 löpnummer som saknar registrerad anledning till att inte delta fanns de som inte alls erbjöds deltagande. Det fanns ett mindre antal frågeformulär som fylldes i av blivande mammor i interventionsgruppen som sedan aldrig deltog i hälsosamtal. En analys gjordes av dessa för att se om den grupp blivande mödrar som valde att avstå deltagande i interventionen är liknande den som valde att delta. Det vill säga om den deltagande gruppen mödrar är representativa för studiepopulationen. Resultatet var spretigt och gav ingen antydan till att gruppen som avstått samtal levde under mer eller mindre socioekonomisk utsatthet eller hade andra munhälsovanor än de deltagande mödrarna. Av de som valt avstå var andelen som hade ett arbete högre än i gruppen som deltog i projektet. Svårigheter att få tid till besöken kan ha bidragit till att man valt att avstå deltagande. Då antalet frågeformulär var få, 27 stycken, att representera ett bortfall om 280 stycken bör tolkning göras med försiktighet. www.regionostergotland.se 29 (45)

Av de 119 som har haft minst ett hälsosamtal återkom 78 mammor för hälsosamtal och kontroller till och med att barnet blivit 18 månader. Det stora bortfallet var således i rekryteringsfasen, men också under pågående projekt slutar 30 procent. Det var troligen olika anledningar till varför familjer valde att avstå fortsatt deltagande i projektet. Samtal med samtalsledare från FTV visade att en del familjer avstått från fortsatta samtal därför att de ansåg att de nu kunde sköta barnens tänder och ytterligare samtal inte behövdes. Andra kan ha avstått därför att de ansåg att de inte längre hade tid till det. Ytterligare en anledning till att mammorna avstått deltagande kan ha hur de upplevt vald samtalsmetodik, motiverande samtal. I intervjuerna med deltagande personal framkom att det var ett ovant samtalssätt för såväl mammor som för samtalsledare och tolk. MI-metoden kräver träning och på grund av att det var svårrekryterat till interventionsgruppen dröjde det innan samtalsledarna fick praktisera metoden efter sin utbildning och innan de kände att de behärskade den, berättade de i intervjuerna. Ett annat fenomen som framkom i intervjuerna var att det kan finnas kulturella skillnader i förväntan på kommunikationen mellan vårdpersonal och patient. I MI- metoden förs ett samtal där patienten själv ska komma fram till vilka förändringar hen vill göra. I andra kulturer kan det vara vanligare att vårdpersonalen förväntas tala om för patienten vad hen ska göra. Men att MI-metoden kan vara en bra metod att kommunicera med målgruppen framkom också i intervjuerna. Att patient och eventuell tolk är så välinformerad som möjligt inför vad mötet handlar om kan vara ett sätt att få ut så mycket som möjligt av metoden. Deltagande i hälsosamtal under graviditet Andelen gravida kvinnor i interventionsgruppen som deltog i det första hälsosamtalet var 119 av 336, det vill säga 35 procent. Andelen blivande mammor i hela studiepopulationen som deltog i ordinarie föräldrautbildning om munhälsa vid barnmorskemottagningen i Norrköping var under 2013 fyra procent och under 2014 två procent. Slutsatsen är att projektet nådde en högre andel av föräldrarna i interventionsgruppen med munhälsosamtal, än man 2013 0ch 2014 nådde blivande mammor i Norrköping med gruppinformation om tandhälsa på Barnmorskemottagningen. Deltagande vid 18-månaders munhälsobedömning inom FTV Från och med januari 2015 erbjuder Folktandvården i Östergötland alla vårdnadshavare att ta sitt barn till munhälsobedömning första gången då barnet är 18 månader gammalt. Då det var ett erbjudande har inte alla kommit och i hela Östergötland antog 69 procent erbjudandet 2016. I interventionsgruppen i Skäggetorp var andelen endast 55 procent medan det i kontrollgruppen, övriga Norrköping var 78 procent. I en nyligen publicerad avhandling (Anderssson 2017) visades att utökad intervention med tandvårdsbesök och fluorlackning två gånger per år inte var kostandseffektiv jämfört med ordinarie intervention med tandläkarbesök årligen från och med ett års ålder. Däremot dras slutsatsen att det var positivt att undersöka barnens tänder redan vid ett års ålder för att tidigt lära föräldrarna att borsta barnets tänder och för att kunna följa barnets kariesutveckling. Nytt från och med årsskiftet 2018 är att munhälsobedömningen vid 18 månader inte längre bara är ett erbjudande utan ett obligatoriskt besök för barnet. Detta kan verka positivt för att tidigare nå de familjer med små barn som löper ökad risk för att utveckla karies. www.regionostergotland.se 30 (45)

Kariesriskbedömning Införandet av erbjudande om munhälsobedömning vid 18månader gjorde det möjligt att jämföra kariesrisk mellan interventionsgrupp och övriga Östergötland. Då FTVs riskbedömningsinstrument inte är det samma som projektets finns vissa svårigheter att beakta när man jämför kariesriskerna på gruppnivå mellan interventionsgruppen och kontrollgrupperna. Det är möjligt att vissa av de barn som bedömdes ha relativ låg risk (1-2) att utveckla karies enligt FTVs nya riskbedömning hade bedömts som risk 0 enligt projektets och FTVs gamla riskbedömning. Varsamhet krävs vid jämförelse av kariesriskbedömningarna mellan barnen. Dels är antalet barn i interventionsgruppen väsentligen färre än i kontrollgrupperna. Dels har kontrollgrupperna fått munhälsobedömning medan interventionsgruppen varit på en undersökning. Olika yrkeskategorier har utfört munhälsobedömning respektive undersökning. Då riskbedömningen i munhälsobedömningen var under införande fanns viss osäkerhet i verksamheten. Personalen i Skäggetorp var dock medvetna om kariesproblematiken i området och jobbade aktivt med munhälsobedömningarna. Skillnaderna i kariesrisk vid 18 månader var dock så stora mellan grupperna att där sannolikt fanns en reell skillnad. I kontrollgruppen i Norrköping bedömdes 13 procent ha risk för att utveckla karies vid 18månaders munhälsobedömning, samma siffra för interventionsgruppen var 71 procent och för kontrollgruppen i Skäggetorp 79 procent. Riskfördelningen överensstämde också med resultatet från frågeformulär 1 och 3 för kontrollgrupp 1 (12,4% respektive 17 %) och för interventionsgruppen (83,2% respektive 84,5%). Trots att det finns andra socioekonomiskt utsatta områden i Norrköping än Hageby var andelen barn med kariesrisk väsentligen högre i Skäggetorp och Hageby jämfört med siffrorna för hela Norrköping. Andelen barn med hög risk i kontrollgrupp 1 (övriga Norrköping) var få jämfört med andelen med låg risk, därför blir de inte synliga i det stora materialet. Ytterligare en orsak kan vara att de barn som löpte störst risk för att drabbas av karies inte kom till den erbjudna munhälsobedömningen och därför inte blev representerade i statistiken. Enligt Camargo et al. (2012), och Piovesan et al. (2017), är socioekonomiska faktorer, såsom till exempel föräldrarnas utbildningsnivå och inkomst, associerade med huruvida barnen i familjen går på tandläkarbesök eller inte. Flera familjer i interventionsgruppen har flyttat från interventionsområdet, innan hälsosamtalen och under interventionen. Stor omsättning av boende är något som är ganska specifikt för områden med låg socioekonomi. Värt att påpeka är skillnaden i andelen med kariesrisk mellan de barn i kontrollgrupp 2 som bor kvar i Skäggetorp och de barn som flyttat till andra delar av Östergötland. Andelen barn med risk för att utveckla karies var 19 procentenheter högre i gruppen barn som bor kvar i Skäggetorp jämfört med de som flyttat därifrån. Den sociala omgivningen utanför hemmet, så kallad grannskapseffekt (Socialstyrelsen, 2013) påverkar kariesrisken för barn och unga boende i socioekonomiskt utsatt områden. Synen på hälsa och hälsovanor förmedlas och sprids genom vardagliga kontakter med människor i bostadsområdet. Resultat frågeformulär 1 och 3 I interventionsgruppen syntes ingen stor beteendeförändring hos mammorna mellan graviditeten, då första frågeformuläret fylldes i, till dess att tredje frågeformuläret fylldes i då barnet var 12 månader. Då antalet kvinnor som genomgått interventionen (78 stycken) var långt färre än det www.regionostergotland.se 31 (45)

antal som krävdes för att nå statistisk signifikans kan vi inte förvänta oss att se mer än tendenser i våra resultat. Skillnader förelåg mellan interventionsgruppen och kontrollgrupp 1 när det gällde upplevd tandhälsa och att besöka tandvården. Andelen mammor som besökte tandvården ökade bland mammorna i interventionsgruppen. I kontrollgruppen tenderade utvecklingen att gå åt motsatt håll, både avseende upplevd tandhälsa och regelbundenhet i tandvårdsbesök. Det var mycket få av mammorna i bägge grupperna som inte borstade tänderna eller inte använde tandkräm. De små skillnaderna mellan grupperna, avseende regelbunden tandborstning och tandkrämsanvändning, utjämnades efter interventionen. I interventionsgruppen var andelen barn som bedömdes ha låg risk att utveckla karies oförändrad vid 12 månaders ålder, men det var färre barn som löpte hög risk att drabbas av karies än vad som bedömdes under graviditeten. För kontrollgruppen sågs en tendens åt motsatt håll där en något större andel löpte risk eller hög risk för att drabbas av karies än vad som bedömdes under graviditeten. Hälsoekonomi I kostnadsberäkningar framkom att insatsen i form av enkät och hälsosamtal kostar 4 575 kronor per deltagare. Huruvida detta bedöms som mycket eller lite beror måste ställas mot åtgärdens effekt. Om effekt saknas finns det givetvis bättre insatser att använda resurserna till. Men om effekt av åtgärden uppstår kan det på lång sikt bedömas vara kostnadseffektivt. Den etiska plattformen för prioriteringar av offentligt finansierad hälso- och sjukvård används även inom tandvården. Denna inkluderar tre principer: människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen, samt kostnadseffektivitetsprincipen. Behovs- och solidaritetsprincipen säger i korthet att den med störst behov ska prioriteras före den med mindre behov samt att vården ska sträva efter jämlik hälsa. Denna princip är därmed högst relevant i den studerade populationen då många analyser visat på starkt samband mellan tandhälsa och socioekonomi. För att nå denna grupp, och förbättra deras tandhälsa, krävs mer resurser än inom andra socioekonomiska områden, och detta är alltså något som har starkt prioriteringsstöd. Dessa kvinnor och deras barn hade antagligen inte nåtts av denna information på något annat sätt. Den tredje principen, kostnadseffektivitetsprincipen, säger därutöver att det ska finnas en rimlig relation mellan en åtgärds kostnader och dess effekter. Tandvården behöver förstärkas med hälsoekonomisk forskning av god kvalitet för att kunna prioritera kostnadseffektiva behandlingsmetoder, motverka ojämlik fördelning av tandvårdsresurser till befolkningen och bidra till preventionsforskning. Avgörande är hälsoekonomisk metodutveckling specifikt anpassad till tandvårdsområdet där analyser av socioekonomiska faktorer kan hanteras tillsammans med såväl operativa som preventiva behandlingsstrategier. Kostnader och effekter till följd av olika insatser påverkas vanligen under längre tid än den period som kontrollerade studier täcker. Detta gäller exempelvis i hög grad kariespreventiva insatser. För att kunna göra relevanta beslutsunderlag är det därför nödvändigt att utveckla simuleringsmodeller som beaktar långsiktiga konsekvenser. Detta är också en metod som är vanligt www.regionostergotland.se 32 (45)

förekommande för hälsoekonomiska analyser i övriga hälso- och sjukvården (speciellt avseende läkemedel), men betydligt mindre utvecklat avseende tandvården. För att uppfylla ett samhälleligt perspektiv är det viktigt att effektmåttet i kostnadseffektivitetsanalysen representerar samhälleliga preferenser för tandhälsa. Det vanligast använda måttet inom hälsoekonomisk utvärderingar är kvalitetsjusterade levnadsår (QALY), men detta har ännu inte använts i hög grad inom tandvården. Andra relevanta effektmått avseende kariespreventiva insatser är exempelvis antal karierade tänder, men detta behöver helst kompletteras med livskvalitet. Fortsatta steg i projektet I enlighet med vårdprogrammet har flertalet familjer erhållit ytterligare intervention såsom fluorlackningar och stödjande hälsosamtal. En journalgranskning ska genomföras för att i detalj kunna redogöra för vad interventionen har inneburit. Uppföljning av kariesepidemiologi och riskbedömning vid 3 år och 6 år. Vidare hälsoekonomisk utvärdering. Vad ger bäst utfall utifrån de resurser som satsats? Uppföljning av hur riskbedömningen baserad på frågeformulären respektive den reviderade riskbedömningen stämmer med utfallet i kariesutvecklingen då barnen blir tre respektive sex år. Intervjuer med deltagande mödrar. Är MI en lämplig metod i den undersökta gruppen? www.regionostergotland.se 33 (45)

10 Referenser Alm A, Wendt LK, Koch G, Birkhed D, Nilsson M. Caries in adolescence - influence from early childhood. Community Dent Oral Epidemiol 2012;40:125-33. Andersson, M. (2017) Stop Caries Stockholm. A caries-prevention program for children livig in muliticultural areas with low socioeconomic status. (Doktorsavhandling, Karolinska Institutet, Department of Dental Medicine). Aronsson K, Mako E, Walter L. Socioekonomi och tandhälsa hos barn och ungdomar i Östergötland 2009. Folkhälsocentrum, Landstinget i Östergötland, Rapport 2011:1. http://vardgivarwebb.regionostergotland.se/pages/123949/rapport_socek_och_tandhalsa.pdf Aronsson K, Mako E. Tandhälsan hos barn och ungdomar 3-19 år i Östergötlands kommuner år 2009. Tandhälsorapport. Folkhälsovetenskapligt Centrum 2010. http://vardgivarwebb.regionostergotland.se Arora A, McNab MA, Lewis MW, Hilton G, Blinkhorn AS, Schwarz E. 'I can't relate it to teeth': a qualitative approach to evaluate oral health education materials for preschool children in New South Wales, Australia. Int J Paediatr Dent 2012;22:302-9. Asimakopoulou K, Newton JT. The contributions of behaviour change science towards dental public health practice: a new paradigm. Community Dentistry and Oral Epidemiology 2015;43;2-8 Azevedo MS, Romano AR, Dos Santos Ida S, Cenci MS. Knowledge and beliefs concerning early childhood caries from mothers of children ages zero to 12 months. Pediatr Dent 2014;36:95-9. Baggio S, Abarca M, Bodenmann P, Gehri M, Madrid C. Early childhood caries in Switzerland: a marker of social inequalities. BMC Oral Health 2015;15:82. Baker S, Gibson B. Social oral epidemi(olog)y where next: one small step or one giant leap? Unsolicited Narrative Review. Community Dentistry and Oral Epidemiology, Volume 42, Issue 6, pages 481 494, December 2014 Bernfort L. Hälsoekonomiska utvärderingar - Vad menas och hur gör man? CMT-rapport 2009:2, Linköpings Universitet 2009. Camargo BM, Barros AJ, Frazão P, Matjasevich A, Santos IS, Peres MA, Peres KG. Predictors of dental visits for routine check-ups and or resolution of problems among preschool children. Rev SaudePublica. 2012 Feb;46(1):87-97. Ehlers V, Callaway A, Azrak B, Zock C, Willershausen B. Survey of midwives' knowledge of caries prevention in perinatal care. MCN Am J Matern Child Nurs 2014;39:253-9. Feldens CA, Kramer PF, Sequeira MC, Rodrigues PH, Vitolo MR. Maternal education is an independent determinant of cariogenic feeding practices in the first year of life. Eur Arch Paediatr Dent 2012;13:70-5. www.regionostergotland.se 34 (45)

Garcia PV, Apolinario LM, Bockelmann PK, da Silva Nunes I, Duran N, Favaro WJ. Alterations in ubiquitin ligase Siah-2 and its corepressor N-CoR after P-MAPA immunotherapy and antiandrogen therapy: new therapeutic opportunities for non-muscle invasive bladder cancer. Int J Clin Exp Pathol 2015;8:4427-43. Grindefjord M, Dahllöf G, Nilsson B, Modéer T. Stepwise prediction of dental caries in children up to 3,5 years of age. Caries Res, 1996, 30(4), 256-26. Hsieh H-F, Shannon SE. Three approaches to qualitative content analysis. Qualitative health research, 2005;9:1277-88 Isaksson H, Alm A, Koch G, Birkhed D, Wendt LK. Caries prevalence in Swedish 20-year-olds in relation to their previous caries experience. Caries Res 2013;47:234-42. Jarledal Blom L, Olofsson Öberg E. Mun till Mun. Inspirerande och motiverande samtal om munhälsa för barn och föräldrar. Styrgruppen för extern barn- och ungdomsverksamhet vid folktandvården Östergötland 2011. Krippendorff K. Content Analysis: An Introduction to Its Methodology. SAGE Publications, 12 apr. 2012. ISBN: 1483307034, 9781483307039 Leong PM, Gussy MG, Barrow SY, de Silva-Sanigorski A, Waters E. A systematic review of risk factors during first year of life for early childhood caries. Int J Paediatr Dent 2013;23:235-50. Malterud K. Kvalitativa metoder i medicinsk forskning. Studentlitteratur AB 2009. ISBN: 9789144052328 Piovesan C, Ardengghi TM, Mendes FM, Agostini BA, Michel-Crosato E. Individual and contextual factors influencing dental health care utilization by preschool children: a mulitlevel analysis. Braz Oral Res. 2017 Mar 30;31:e27. Schwendcke F, Dörfer CE, Schlattman P, Foster Page L, Thomson WM, Paris S. Socioeconomic inequality and caries: a systematic review and meta-analysis.j Dent Res. 2015 Jan; 94(1):10-8. Socialstyrelsen. Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga, Underlagsrapport till Barns och ungas hälsa, vård och omsorg. 2013. SOU 2017:47. Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa- slutbetänkande av Kommissionen för jämlik hälsa. Stockholm. Socialdepartementet. Twetman S, Dhar V. Evidence of Effectiveness of Current Therapies to Prevent and Treat Early Childhood Caries. Pediatr Dent 2015;37:246-53. www.regionostergotland.se 35 (45)

11 Bilagor 11.1 Bilaga 1. Odontologiskt vårdprogram www.regionostergotland.se 36 (45)

Bilaga 1 www.regionostergotland.se 37 (45)

www.regionostergotland.se 38 (45)