Handlingsplan för högsmittsamma allvarliga infektioner, till exempel ebola eller mers, i Kalmar län

Handlingsplan för högsmittsamma allvarliga infektioner, till exempel ebola eller mers, i Kalmar län Syfte Att säkerställa att smittspridning förhindras i samband med hantering av patient med misstänkt högsmittsam allvarlig infektion och att ge adekvat vård till den drabbade. Giltighet Tills vidare. Målgrupp Medarbetare, chefer/ledare och förtroendevalda inom landstinget. Ansvarig för dokumentet Smittskydd och Vårdhygien, Infektionskliniken Revideras och följs upp Årligen samt vid behov. Senast reviderad/granskad 2018-07-11 av Lisa Labbé Sandelin. Beslutsdatum 2018-07-11 Beslutat av Smittskyddsläkaren Ändringshistorik Datum Ändring Utförd av

Innehållsförteckning Högsmittsamma allvarliga infektioner... 3 Larmkedja högsmittsamma allvarliga infektioner... 4 Informationsgång vid misstänkta fall av högsmittsam allvarlig infektion... 4 Telefonnummer... 5 Transport av höginfektiöst prov till Folkhälsomyndigheten... 5 Landstingets dokument... 5 Handläggning... 5 Lathund Kategori A (till exempel patientprov med ebola-frågeställning)... 6 Lathund Kategori B (till exempel patientprov med mers-frågeställning)... 6 Ebola... 7 Inkubationstid... 7 Symptom... 7 Smittsamhet... 7 Smittspårning... 7 Riskbedömning av patient avseende ebola... 7 Exponerade personer utan symptom som är utsatta för hög risk för ebola... 7 Exponerade personer utan symptom som är utsatta för viss risk för ebola... 8 Exponerade personer med symptom... 9 Om infektionsbakjouren bedömer att ingen risk för ebola föreligger... 9 Om patient med misstänkt ebola kontaktar vårdinrättning eller 1177 per telefon... 9 Bedömning av misstänkta fall av ebola på akutmottagning eller hälsocentral... 10 Allmänna vårdhygieniska aspekter... 10 Ambulanstransport... 10 Transport inom sjukhus... 11 Vårdplats... 11 Vårdpersonal med riskfaktorer... 11 Rengöring, desinfektion och avfall... 11 Vid exponering för ebolainfekterad kroppsvätska eller vävnad... 11 Provtagning för ebola... 12 Mers, Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus... 12 Kliniska symptom... 12 Riskbedömning av patient avseende mers... 13 Indikationer för provtagning... 13 2

Provtagning för mers... 13 Smittsamhet... 14 Initialt omhändertagande... 14 Vårdhygieniska aspekter... 14 Personal (vårdpersonal, ambulans, transport och städ)... 14 Patient... 15 Transport inom sjukhus... 15 Besökare... 15 Tvätt och avfall... 15 Städning... 15 Referenser... 15 Högsmittsamma allvarliga infektioner Till högsmittsamma allvarliga infektioner, HSAI räknas bland annat vissa hemorragiska febrar som ebola och luftvägsvirus som mers och sars. Att identifiera fall av HSAI är viktigt för att motverka vårdrelaterad spridning, skydda samhället mot smitta och ge adekvat vård till den drabbade. Landstinget i Kalmar län skall kunna vårda en patient med misstänkt HSAI tills patienten transporteras till högisoleringsenheten i Linköping (maximalt ett dygn) eller tills dess att misstanken kan avskrivas. Det är alltid infektionsbakjouren som gör en riskbedömning avseende HSAI och som leder det fortsatta arbetet om misstanke om HSAI finns. Patienter (inklusive barn) med misstänkt HSAI ska vårdas på slussrum på infektionskliniken i Kalmar. Vid misstanke om högsmittsam allvarlig infektion informerar infektionsbakjouren smittskyddsläkaren och Folkhälsomyndigheten. Smittskyddsläkaren informerar landstingets tjänsteman i beredskap (TiB). Landstingets TiB bekräftar allvarlig händelse och beslutar om att särskild sjukvårdsledning går upp i stabsläge och leder arbetet med händelsen i samverkan med smittskyddsläkare och infektionsläkare. Särskild sjukvårdsledning på sjukhusen etableras för att skapa möjligheter till resursomfördelning inom landstinget. Säkerhet och mediakontakter sköts via respektive funktion i den regionala staben. Staben på regional nivå håller kontakt med andra landsting/regioner, Socialstyrelsen och Folkhälsomyndighet samt håller landstingsledningen informerad. 3

Larmkedja högsmittsamma allvarliga infektioner Infektionsbakjour får larm om misstänkt fall av högsmittsam allvarlig infektion och kontaktar Samvårdsavdelning 39 Smittskyddsläkaren Klinisk mikrobiolog i beredskap på FoHM för riskvärdering Infektionsbakjour i Linköping (högisoleringsenheten) Aktiverar beredskapsteamet Ringer in extra infektionsbakjour Kontaktar Jet Pak i Växjö Informerar landstingets TiB ("allvarlig händelse"?) Kontaktar pressjouren Kontaktar 1177 Ansvarar för smittspårningen Figur 1. Larmkedja vid högsmittsamma allvarliga infektioner i Kalmar län. Informationsgång vid misstänkta fall av högsmittsam allvarlig infektion Vid misstanke om högsmittsam allvarlig infektion kontaktar ansvarig läkare, 1177 eller ambulansen infektionsklinikens bakjour på minicall 70995 eller 0746-218 263. Infektionsbakjour kontaktar samvårdsavdelning 39 som initierar beredskapsteamet. Infektionsbakjour kontaktar smittskyddsläkaren i Kalmar län. Infektionsbakjouren ska i tidigt skede även kontakta klinisk mikrobiolog i beredskap på Folkhälsomyndigheten (alltid en läkare) som hjälper till med riskvärdering och information kring provtagning. Smittskyddsläkaren kontaktar landstingets TiB (tjänsteman i beredskap). TiB bekräftar allvarlig händelse, tar över ledningsansvaret och väktare kallas in enligt rutin. Om smittskyddsläkaren inte kan nås i initialskedet tar infektionsbakjour över smittskyddsläkarens uppgifter tills hon eller han kan delta i arbetet. Om ingen av infektionsläkarna som ingår i beredskapsteamet är tillgängliga rings en extra infektionsbakjour in av övriga specialister/överläkare på Infektionskliniken. Personal på samvårdsavdelning 39 kontaktar Jet Pak i Växjö för transport. Observera att Folkhälsomyndighetens kliniska mikrobiolog skall vara kontaktad av infektionsbakjour innan prov skickas. Smittspårning sköts i samråd med smittskyddsläkaren. Hygiensköterska bistår med råd på plats på avdelningen under kontorstid. 4

Telefonnummer Enhet Nummer Kontaktas av Smittskyddsläkare i Kalmar län Högisoleringsenheten i Linköping Lisa Labbé Sandelin 072-23 23 401 (arbete) 070-317 89 77 (privat) Per-Åke Jarnheimer 0480-814 40 076-815 45 29 010-103 00 00 (vx), begär infektionsbakjour eller via TiB i Region Östergötland, 011-14 96 86 Infektionsbakjour Infektionsbakjour Folkhälsomyndigheten 010-205 24 00 Tryck 2 för klinisk mikrobiolog i beredskap (provtagning och riskbedömning) Tryck 1 för TiB (informera om misstänkt fall) Infektionsbakjour. Fråga om även Folkhälsomyndighetens TiB behöver informeras. Landstingets TiB 0480-83 725 eller 0480-81 000 eller sökning via SOS Smittskyddsläkaren Jet Pak Växjö (för transport) 0470-72 71 80 Samvårdsavdelning 39. Kontakta gärna i tidigt skede för möjlighet till förberedelse. Transport av höginfektiöst prov till Folkhälsomyndigheten Landstingets dokument Instruktion för transport av smittförande ämnen, kategori A http://navet.lkl.ltkalmar.se/ledning-amp-styrning/planer-och-strategier/miljoplaner/a-omiljoledningssystem/transport-farligt-gods/ (se dokument Instruktion för transport av smittförande ämnen, C 8.1-7) Landstingets blankett Godsdeklaration UN 2814 (se bilaga) http://navet.lkl.ltkalmar.se/service-och-tjanster/blanketter-a-till-o/miljoblanketter/godsdeklaration/ Handläggning Transport av prover för mikrobiologiska analys till Folkhälsomyndigheten https://www.folkhalsomyndigheten.se/mikrobiologi-laboratorieanalyser/laboratorieanalyser-ochtjanster/information-for-bestallare/transport-mikrobiologiska-analyser/ Meddela alltid "Klinisk mikrobiolog i beredskap" inför transport av höginfektiöst prov. Ring 010-205 24 00 och välj tonval 2. 5

Patientprover som misstänks innehålla ett höginfektiöst smittämne, det vill säga alla mikroorganismer i riskklass 4 samt ett antal virus och bakterier i riskklass 3, ska packas som kategori A, UN2814 (ebola). Övriga prover som förmodas innehålla mikroorganismer packas som kategori B, UN3373 (mers). För lista över hur smittämnen klassas se Packa provet rätt Folkhälsomyndighetens remiss för diagnostisk avseende ebola och mers: https://www.folkhalsomyndigheten.se/globalassets/laboratorieanalys/information-forbestallare/remiss-diagnostik.pdf Det är viktigt med en noggrann anamnes på remissen anamnesen ska skrivas av läkare. Lathund Kategori A (till exempel patientprov med ebola-frågeställning) 1. Ring Folkhälsomyndigheten och bekräfta att provet kan tas emot. Telefonnummer 010-205 24 00 (tonval 2) till Klinisk mikrobiolog i Beredskap. 2. Bestäm hur och till vem provsvaret ska skickas. Glöm inte att ange telefonnummer för frågor och provsvar. 3. Kontakta en säkerhetsrådgivare med behörighet för det/de transportslag som omfattas. 4. Beställ transport till Folkhälsomyndigheten, Tomtebodavägen 12B i Solna hos ett transportföretag som har behörighet att transportera farligt gods (förare med ADR-intyg). 5. Fyll i de blanketter som behövs för vägtransport (godsdeklaration) och lufttransport (shippers declaration). 6. Förpacka provet enligt Packa provet rätt. Behövs kylning av provet? För regler kring transport av försändelser innehållande torris, se Packa provet rätt. 7. Skicka med ursprungsinformation/remiss. 8. Kontrollera att ytterförpackningen är rätt märkt. 9. Ring och meddela Folkhälsomyndigheten när provet är på väg. 10. Se till att det finns en ansvarig person som är anträffbar under hela transporten på angivet telefonnummer. Lathund Kategori B (till exempel patientprov med mers-frågeställning) 1. Ring Folkhälsomyndigheten och bekräfta att provet kan tas emot. Telefonnummer 010-205 24 00 (tonval 2) till Klinisk mikrobiolog i Beredskap. 2. Bestäm hur och till vem provsvaret ska skickas. Glöm inte att ange telefonnummer för frågor och provsvar. 3. Beställ transport till Folkhälsomyndigheten, Tomtebodavägen 12B i Solna hos ett transportföretag. 4. Förpacka provet enligt Packa provet rätt. Behövs kylning av provet? För regler kring transport av försändelser innehållande torris, se Packa provet rätt. 5. Skicka med ursprungsinformation/remiss. 6. Kontrollera att ytterförpackningen är rätt märkt. 7. Ring och meddela Folkhälsomyndigheten när provet är på väg. 8. Se till att det finns en ansvarig person som är anträffbar under hela transporten på angivet telefonnummer. 6

Ebola Informationen är i första hand hämtad från Folkhälsomyndighetens (tidigare Socialstyrelsens) rekommendationer för handläggning av misstänkta fall av ebola. Andra högsmittsamma virala hemorragiska febrar handläggs på samma sätt som vid misstänkt ebolainfektion. Inkubationstid Varierar mellan 2 och 21 dagar, är vanligtvis 4-10 dagar. Symptom Hastig debut med feber, led- muskel- och huvudvärk, illamående, kräkning, diarré, buksmärta och uttalad svaghet, konjunktivit, faryngit med herpetiforma lesioner. Blödning från näsan kan vara ett tidigt symptom. Omkring den femte sjukdomsdagen ses ofta ett makulopapulöst utslag. Därefter kommer blödningar och andningspåverkan. Smittsamhet Smittsamheten börjar först när symptom på sjukdom uppträder och är som störst i slutskedet av sjukdomen. Hög risk för smitta vid kontakt med infekterade kroppsvätskor från död eller levande person. Smittspårning Vid misstanke om ebola är det att föredra att smittskyddsläkaren övertar ansvaret för smittspårningen. Smittskyddsenheten upprättar kontaktlistor, bedömer smittrisk, beslutar om åtgärder och informerar om symptom och förhållningsregler samt håller löpande kontakt med de exponerade. Riskbedömning av patient avseende ebola Alla patienter med feber som, inom 3 veckor, vistats i område med pågående smitta (se CDC:s information) ska riskbedömas av infektionsbakjour. Bedömningen kan med fördel göras per telefon av bakjouren på infektionskliniken, så man kan komma överens om hur patienten skall omhändertas på bästa sätt. Finns misstanke om ebolasmitta skall patienten undersökas på ett slussat rum på infektionskliniken. Exponerade personer utan symptom som är utsatta för hög risk för ebola Hög risk Nära kontakt (>1 m) ansikte mot ansikte utan adekvat skyddsutrustning med ebolapatient som hostar kräks har blödning har diarré Dessutom vid hud- eller slemhinnekontakt inklusive nålstick, med kroppsvätska eller vävnad från ebolainfekterad patient. 7

Handläggning vid hög risk Patienten ska utan dröjsmål erbjudas läkarkontakt och vård på infektionskliniken. Smittskyddsläkaren informeras och beslutar om lämpliga uppföljande åtgärder i samråd med den infektionsläkare som bedömt patienten. Om personen inte vårdas på infektionsklinik rekommenderas följande åtgärder: Personen kontrollerar temperaturen under 21 dagar efter sista exponeringstillfälle och ger akt på feber och andra symtom förenliga med ebolainfektion. Infektionsläkaren eller smittskyddsläkaren kontaktas dagligen och informeras kontinuerligt om temperaturvärdena och hälsotillståndet. Om temperaturen är 37,5 C eller symtom på sjukdom uppträder kontaktar personen genast infektionsklinik per telefon. Ebola är en allmänfarlig sjukdom och en exponerad person utan symtom ska därför, enligt smittskyddslagen, av behandlande läkare få rekommendationer angående arbete, kontakter och resande. Ebola är också en samhällsfarlig sjukdom och smittskyddsläkaren kan besluta om ytterligare restriktioner såsom karantän i viss byggnad. Exponerade personer utan symptom som är utsatta för viss risk för ebola Viss risk Tillfällig kontakt med febril ebolasjuk person utan andra symtom i samband med exempelvis: vistelse i samma väntrum färd med samma buss tjänstgöring som receptionist på sjukhus/vårdmottagning vistelse i samma klassrum, på samma arbetsplats (inte vårdinrättning) Handläggning Till person som bedömts ha viss risk för att ha exponerats för ebola ges lugnande besked; han eller hon kan leva och arbeta som vanligt, men smittskyddsläkaren informeras. Personen rekommenderas dock att kontrollera temperaturen två gånger dagligen under 21 dagar efter senaste möjliga exponering, samt att genast kontakta infektionsklinik per telefon om temperaturen är 37,5 C eller om symtom på sjukdom uppträder. Personen bör vända sig till smittskyddsläkaren för frågor. Avstängning från arbete vårdpersonal Om minsta tveksamhet föreligger rörande risken för att smittöverföring av ebola under hälsooch sjukvårdsarbete har skett, rekommenderas att sådan personal avstängs från ordinarie arbete under en period av 21 dygn efter senaste möjliga exponering. Det gäller även vid arbete på laboratorium som hanterar kroppsvätskor eller vävnad från ebolapatienter. Administrativt arbete i hemmet kan vara ett alternativ. Enligt smittskyddslagen (2004:168) är det behandlande läkare (inte smittskyddsläkaren) som tar beslut att stänga av någon från arbetet. Om en verksamhetschef (ofta i samråd med smittskyddsläkare) tar beslut om avstängning sker det enligt Allmänna bestämmelserna i kollektivavtal. 8

Exponerade personer med symptom Risk för ebola Risk för ebola finns hos en person som inom tre veckor efter hemkomst från riskområde för ebola, alternativt inom tre veckor från senaste möjliga exponering för ebola, utvecklar feber ( 37,5 C) och där en eller flera av nedanstående omständigheter föreligger: Hälso- och sjukvårdspersonal som kommit i kontakt med kroppsvätskor, vävnad eller människokropp med starkt misstänkt eller konstaterad ebola. Personen har deltagit i egenvård eller omhändertagande av sjuk eller febril person med starkt misstänkt eller konstaterad ebola, eller har varit i kon takt med kroppsvätskor (inklusive oskyddat samlag), vävnad eller avliden kropp från person med starkt misstänkt eller konstaterad ebola. Personen har blödningsmanifestationer (inte enbart blodiga diarréer) och/ eller organsvikt utan annan förklaring. Personen har vistats i hushåll där det befunnit sig sjuka och febrila personer med starkt misstänkt eller konstaterad ebola. Personen har arbetat i ett laboratorium där ebola hanteras eller analyserat prover från en person med ebolainfektion. Personen har vistats i distrikt/provins med pågående utbredd spridning av ebola. Personen har besökt/arbetat inom sjukvården i ett riskområde för ebola. Personen har varit i kontakt med vilda djur i ett riskområde. Handläggning Om en patient med sjukdomssymtom bedöms ha misstänkt ebolainfektion tas skyndsam kontakt med infektionsklinikens bakjour via minicall 70995 (0746-218 263). Denne gör en bedömning av fallet och om misstanke på ebola kvarstår kontaktas det egna landstingets smittskyddsläkare för råd angående fortsatt handläggning. Om infektionsbakjour och smittskyddsläkare gemensamt bedömer att misstanken om ebola är hög, kontaktas högisoleringsenheten på infektionskliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping. Anmälan görs även till Folkhälsomyndigheten. Se vidare i avsnittet larmkedja om vem som gör vad. Hög sannolikhet för ebola vård i Linköping Föreligger hög sannolikhet för ebola (högriskexponering i kombination med flera symtom förenliga med ebola, alternativt blödningar eller organsvikt som inte kan förklaras på annat sätt) bör patienten om möjligt föras direkt till högisoleringsenheten vid Universitetssjukhuset i Linköping, innan eboladiagnosen säkerställts. Ambulanstransporten sker i sådana fall i deras specialanpassade ambulans. Obs! Denna bedömning skall utföras av infektionsbakjouren. Om infektionsbakjouren bedömer att ingen risk för ebola föreligger Kan patienten vårdas som vanligt. Finns inga restriktioner för prover till kem lab. Tas inget prov för ebola! Om patient med misstänkt ebola kontaktar vårdinrättning eller 1177 per telefon 1. Ta patientens kontaktuppgifter och noggrann reseanamnes. Patienten kvarstannar tills vidare i hemmet. 9

2. Kontakta omedelbart infektionsbakjouren via minicall 70995 (0746-218 263) som sedan gör en riskbedömning och leder det fortsatta arbetet om risk för ebola anses föreligga. 3. Om det bedöms att det finns risk för ebola ska patienten föras till infektionskliniken enligt instruktioner från infektionsbakjour. Transport bör ske med ambulans. Bedömning av misstänkta fall av ebola på akutmottagning eller hälsocentral Om patienter söker akutmottagning eller hälsocentral med feber och något/några av följande symtom kräkningar diarré muskelvärk huvudvärk svaghet faryngit med herpetiforma lesioner samt varit i riskområde (se CDC) under de senaste 21 dagarna, gäller följande: Låt patienten stanna kvar i det rum där kontakten skett. Patienten får inte vistas i eller passera väntrum. Kontakta omedelbart bakjouren på infektionskliniken via minicall 70995 (0746-218 263) som gör en riskbedömning utifrån de uppgifter patienten lämnat, och leder det fortsatta arbetet om risk för ebola anses föreligga. Om det bedöms att det finns risk för ebola ska patienten föras till infektionskliniken enligt instruktioner ifrån infektionsbakjour. Upprätta en lista över exponerade medpatienter och personal inklusive eventuell ambulanspersonal. Allmänna vårdhygieniska aspekter Ambulanstransport Patient med risk för ebola som via telefon uppmanats att infinna sig på infektionsklinik för vård, rekommenderas i första hand ambulanstransport till sjukhuset. Användande av allmänna kommunikationsmedel och taxi är synnerligen olämpligt. Även transport av patient från vårdcentral eller akutmottagning till sjukhus med infektionsklinik sker i ambulans. Om patienten är opåverkad kan han eller hon ta sig till infektionskliniken i egen bil efter instruktion från infektionsbakjouren. Under transporten bör patienten alltid bära andningsskydd utan ventil (FFP3). Om patienten inte tolererar munskydd förses hen med engångsnäsdukar att hålla för munnen vid hosta. Näsduken slängs i medförd avfallspåse. I ambulansen stängs luckan mellan förarhytt och vårdutrymme, eventuella öppningar eller hål i fönstret tätas med tejp. All utrustning, även löst sittande föremål och skåp i vårdutrymmet, ska täckas med plast för att förhindra kontaminering och underlätta sanering efter avslutad transport. Silvertejp används för att fästa plasten. Ambulanspersonal använder skyddskläder. Efter avslutad transport tas ambulansen ur drift och förseglas i väntan på desinfektion. Kontakta högisoleringsenheten i Linköping för information om hur desinfektionen ska utföras. 10

Transport inom sjukhus Förflyttning sker om möjligt utomhus. Patienten förs direkt till slussat rum på infektionsavdelning och ska inte uppehållas i väntrum eller liknande. Om medicinsk undersökning måste ske utanför isoleringsrummet tas i god tid kontakt med vårdhygien och berörd avdelning. Inga andra patienter och ingen personal som inte direkt medverkar i undersökningen bör uppehålla sig vid eller kring transportvägarna eller i undersökningsrummet. Transportvägarna inom sjukhuset kan behöva säkras. Patienten bör bära andningsskydd utan ventil (FFP3). Om patienten inte tolererar munskydd (risk för hypoxi hos svårt sjuka) förses hen med engångsnäsdukar att hålla för munnen vid hosta. Näsduken slängs i medförd avfallspåse och tas om hand enligt rutiner för avfallshantering. Personal som transporterar eller deltar i undersökningen använder samma skyddsutrustning som används vid vård av patient med risk för ebola. Vårdplats Patient undersöks och vårdas på slussat rum på Infektionskliniken. Antalet personer som vårdar patienten ska vara så få som möjligt. Särskild förteckning över alla arbetstagare som har nära kontakt med patient med misstänkt eller verifierat fall ska upprättas enligt 21 i AFS 2005:1. Patient med misstänkt eller säkerställd ebolainfektion i behov av intensivvård bör överföras till högisoleringsenheten i Linköping så snart som möjligt. Vårdpersonal med riskfaktorer Gravid personal eller personal med akut eller kronisk hudsjukdom med icke obetydlig utbredning (t.ex. psoriasis, atopiskt eksem, rosacea, seborré, kroniska sår m.fl.) bör inte delta i vård, undersökning, behandling eller transport av person med misstänkt eller säkerställd ebolainfektion. Rengöring, desinfektion och avfall Vårdpersonalen utför den dagliga städningen iklädd skyddsutrustning enligt ovan. Allt engångsmaterial slängs direkt i behållare för smittförande avfall efter användning. Punktdesinfektion med ytdesinfektion 70 % med tensider, inverkningstid är två minuter alternativt Virkon. Vid dödsfall finns rutiner beskrivna i Folkhälsomyndighetens rekommendationer. Vid exponering för ebolainfekterad kroppsvätska eller vävnad Vid inträffad eller misstänkt exponering för ebola bör arbetet avslutas omedelbart på ett säkert sätt. Personen som utsatts för smittorisk bör lämna lokalerna och få hjälp att ta av sig den personliga skyddsutrustningen. Händelsen anmäls genast till närmaste chef och smittskyddsläkaren. Personen bör skyndsamt bedömas av infektionsläkare och avstängas från arbete. Åtgärder vid perkutan skada, t.ex. nålstick Tvätta omedelbart hudområdet med tvål och vatten. 11

Åtgärd vid kontakt med skadad hud Tvätta omedelbart hudområdet med tvål och vatten och avsluta med desinfektion med alkoholbaserat desinfektionsmedel. Åtgärd vid slemhinnekontakt Skölj omedelbart ögon/näsa/mun med mycket stora mängder vatten eller med sköljvätska speciellt avsedd för att användas för ögon/näsa/mun vid exponering för farliga och/eller irriterande ämnen. Provtagning för ebola All undersökning och provtagning sker via infektionsklinik. Innan provtagning skall infektionsbakjouren ha kontaktat klinisk mikrobiolog i beredskap vid Folkhälsomyndigheten, telefon 010-205 24 00 knappval 2. Folkhälsomyndighetens remiss för diagnostisk avseende ebola och mers: https://www.folkhalsomyndigheten.se/globalassets/laboratorieanalys/information-forbestallare/remiss-diagnostik.pdf Det är viktigt med en noggrann anamnes på remissen anamnesen ska skrivas av läkare. Det måste framgå i klartext på remissen att risk för ebolavirusinfektion föreligger. Det är viktigt att provtagning för analys avseende ebola vid Folkhälsomyndigheten sker utan fördröjning och att malariaprovtagning sker parallellt eftersom malaria är en vanlig och livshotande sjukdom hos febrila resenärer från Afrika. Blodprover får inte lämnas till klinisk kemi p.g.a. kontaminationsrisk av teknisk apparatur. På klinisk kemi kan man hämta malaria-kit för bedside-diagnostik. Om ebola-misstanke uppstår efter det att prover gått iväg till klinisk kemi eller mikrobiologen skall laboratoriet informeras om att ebola-misstanke föreligger. Ta blod venöst då kapillär provtagning innebär en ökad risk. I första hand tas prov i EDTA- rör. Provet förpackas som tuberkulosprover d.v.s. med ytterhylsa och extra ytterförpackning med absorberande material. Se Packa provet rätt. Se även avsnitt om transport av höginfektiöst prov till Folkhälsomyndigheten. Avvakta med övrig undersökning och provtagning vid icke livshotande tillstånd, tills en infektionsläkare har undersökt och bedömt patientens tillstånd. Eventuellt vårdrum som använts stängs av tills provsvar för ebola är klara. (Generellt inom ett dygn). Mers, Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/r/rekommendationer-forhandlaggning-av-misstankta-fall-av-mers/ Kliniska symptom Inkubationstid är 2 14 dagar. Feber (ej obligat) och hosta som följs av tilltagande andningsbesvär som inte sällan kräver andningsstöd och intensivvård. Associerade symptom som beskrivits innefattar myalgi, diffusa magtarmsymptom och akut njursvikt. Större risk hos immunsupprimerade, dialyskrävande, patienter med diabetes, obesitas, hjärt- /lungsjukdom och vid högre ålder att utveckla svår sjukdom. 12

Lungröntgen vid utvecklad sjukdom visar bild som vid viral pneumonit och ARDS. Labmässigt ses leukopeni, framför allt lymfopeni och ofta förhöjda levertransaminaser. Riskbedömning av patient avseende mers Indikationer för provtagning Symptom Individ under utredning som insjuknar inom 14 dagar efter riskexposition med någon av följande symtombilder kliniska tecken eller anamnes på akut luftvägsinfektion (feber > 38 C, hosta) radiologiska tecken till nedre luftvägsinfektion (lunginflammation, ARDS) och Epidemiologisk riskexposition Hög risk för smitta Nära kontakt med laboratorieverifierat fall av mers Vistelse på sjukvårdsinrättning som patient, anhörig eller sjukvårdspersonal i länder med pågående smittspridning av mers Närkontakt med kamel eller dromedar Låg risk för smitta Pilgrimsresa till Saudiarabien (Hajj, Umrah) Turistresa till Dubai Under 2018 har följande länder på Arabiska halvön rapporterat fall av mers med uppgiven inhemsk smittväg: Saudiarabien Oman Förenade Arabemiraten (Abu Dhabi) Aktuell lägesbild finns på WHO:s hemsida: http://www.who.int/emergencies/mers-cov/en/ Provtagning för mers Innan provtagning för mers kontakta alltid klinisk mikrobiolog i beredskap vid Folkhälsomyndigheten, telefon 010-205 24 00 knappval 2. Beroende på symptombild och vårdbehov bör prov för mers helst tas från BAL eller sputum (BAL > sputum > nasofarynxprov ger fallande grad av känslighet). Nasofarynxprov ger endast en indikation om smittsamhet men är inte tillräckligt för att utesluta sjukdom vid fortsatta symptom i sådant fall upprepad provtagning. Vid diagnostik för mers på luftvägsprov utför Folkhälsomyndigheten även influensadiagnostik. Ett serumrör bör medskickas för senare titerjämförelser vid antikroppsbestämning. Vid mycket svårt sjukdomstillstånd (ARDS) skickas även blodprov (EDTA-rör) för detektion av MERS-coronavirus-viremi. Komplettera även med utökad luftvägsdiagnostik Luftvägsblock 17 agens (beställs i Cosmic) och meddela mikrobiologen att misstanke om mers föreligger. Provrör i skyddshylsa. Märk smitta. Meddela även lokalt laboratorium innan prov skickas. Skickas som biologiskt ämne, kategori B (UN3373). Kan skickas med vanlig post. Se även avsnitt om transport av höginfektiöst prov till Folkhälsomyndigheten. 13

Om patienten inte behöver inneliggande vård och kan återgå till hemmet för isolering och invänta provsvar analyseras inte prov under jourtid utan nästföljande dag, inklusive lördag och söndag. Smittsamhet Vid smittspårning kring indexfall har i övrigt friska individer infekterade med mers utan allvarlig symtombild uppvisat låg grad av smittsamhet, till skillnad från hög smittsamhet och risk för vårdrelaterad spridning som setts hos multisjuka individer som utvecklar svår sjukdomsbild inklusive ARDS. Vid hantering av blodprover behövs i normalfallet endast sedvanliga försiktighetsåtgärder vidtas för att förhindra blodsmitta (jämför hiv och hepatiter), Initialt omhändertagande Infektionsbakjour ska kontaktas i tidigt skede och bestämmer fortsatt handläggning samt involverar smittskyddsläkare och hygienläkare, se avsnittet om larmkedja. Transport ska ske med ambulans, allmänna transportmedel ska inte användas. Stängd lucka mellan förarhytt och patientutrymme. Basala hygienrutiner tillämpas. Andningsskydd FFP3 samt stänkskydd (skyddsglasögon/ visir). Patienten ska uppmanas att hosta och nysa i engångsnäsduk som läggs direkt i en plastpåse och hanteras som smittförande. Patienten skall därefter utföra handdesinfektion. Medföljande anhörig ska inte sitta i förarhytten. Patienten skall omhändertas på enkelrum utan att passera väntrum. Initialt omhändertagande på slussat rum på infektionskliniken om möjligt. Vårdhygieniska aspekter Personal (vårdpersonal, ambulans, transport och städ) Vårdpersonal använder följande skyddsutrustning: operationsrock av vätsketätt material (om skyddsrock inte finns tillgänglig används långärmat plastförkläde) andningsskydd FFP3 skyddsglasögon/visir handskar Skyddsutrustningen tas av i följande ordning: handskar skyddsrock (ta av så att den hamnar ut och in) desinficera händerna skyddsglasögon/visir (tas av bakifrån) andningsskydd (ta båda remmar bakifrån och lyft dem fram över huvudet) desinficera händerna Begränsa antalet personal som sköter patienten. Särskild förteckning över alla arbetstagare som har nära kontakt med patient med misstänkt eller verifierat fall ska upprättas enligt 21 i AFS 2005:1. Gravid personal ska inte vårda patienten. 14

Patient Patient (även barn) som söker med symtom och anamnes ska vårdas i isoleringsrum (enkelrum med sluss, om möjligt med negativt lufttryck i förhållande till omgivningen) på infektionsklinik/ intensivvårdsavdelningen i Kalmar med egen toalett och stängd dörr. Uppmana patienten att hosta och nysa i engångspapper för att minska droppar i luften. Använt papper läggs direkt i plastpåse. Uppmana även patienten att desinfektera händerna efter hosta/nysning, efter toalettbesök och före måltid. Använt porslin diskas direkt. Använd bricka tas direkt ut till diskmaskin. Engångsmaterial kan användas. Transport inom sjukhus Vid transport inom sjukhuset ska avdelningens personal sköta transporten. Patienten ska bära andningsskydd utan ventil. Mottagande enhet meddelas i förväg. I största möjligaste mån ska undersökningar utföras på patientrummet. Besökare Begränsa antalet besökare. Besökare skall använda samma skyddsutrustning och hygienrutiner som personalen och får inte vistas i allmänna utrymmen på avdelningen. Tvätt och avfall Tvätt och avfall hanteras som smittförande. Städning Daglig städning: allrengöringsmedel och vatten, avtorkning av patientnära ytor med ytdesinfektion eller 1 % Virkon. Mekanisk bearbetning av ytor är viktig för att minska virusmängden. Slutstädning: Diskutera slutstädningen med högisoleringsenheten i Linköping. Viktigt att först göra en mekanisk rengöring med allrengöringsmedel och vatten. På golvet används 1 % Virkon. På övriga ytor såsom säng, sängbord, dörrhandtag, toalett eller handfat används ytdesinfektion eller 1 % Virkon. Punktdesinfektion: Ytdesinfektion eller 1 % Virkon. Viktigt med mekanisk rengöring. Städutrustning desinfekteras efter varje användning. Referenser Folkhälsomyndighetens (tidigare Socialstyrelsens) rekommendation för handläggning av misstänkta fall av ebola 2015-03-26 https://www.folkhalsomyndigheten.se/publiceratmaterial/publikationsarkiv/r/rekommendation-for-handlaggning-av-misstankta-fall-av-ebola/ Folkhälsomyndighetens rekommendationer för handläggning av mers 2018-06-21 https://www.folkhalsomyndigheten.se/publiceratmaterial/publikationsarkiv/r/rekommendationer-for-handlaggning-av-misstankta-fall-av-mers/ Transport av höginfektiöst prov till Folkhälsomyndigheten https://www.folkhalsomyndigheten.se/mikrobiologi-laboratorieanalyser/laboratorieanalyseroch-tjanster/information-for-bestallare/transport-mikrobiologiska-analyser/ 15

Bilaga 1 GODSDEKLARATION Avsändare Mottagare Enhet Adress Postnummer Postadress Postnummer 171 65 Telefon Transportör Namn Enhet Folkhälsomyndigheten Adress Tomtebodavägen 12 B (P4 laboratoriet) Postadress Solna Telefon 010-205 24 00 (utanför öppettider 0800-1630) Adress Postnummer Postadress Telefon Godsbeskrivning Ange UN-nummer, transportbenämning, klass och förpackningsgrupp i nämnd ordning EWC kod Typ av kolli Antal kolli Total vikt/mängd UN 2841 SMITTFÖRANDE ÄMNE, SOM PÅVERKAR MÄNNISKOR 6.2 (Misstanke om smittförande ämne enligt kategori A) Ort och datum Ort och datum Summa Underskrifter Avsändarens underskrift Namnförtydligande Telefon 16