Cancerrelaterad smärta

Cancerrelaterad smärta Peter Strang Professor i palliativ medicin, Onkolog, överläkare, (Karolinska Institutet och Stockholms Sjukhem) Vetenskaplig ledare för PKC (Palliativt Centrum i Stockholms län)

Föreläsningens innehåll Olika kliniska smärttyper och varför likadana smärtor kan behöva olika behandling! Varför kropp och själ hänger ihop när det gäller smärta? Vad dödsångesten betyder för upplevelsen av cancerrelaterad smärta Varför ofrivillig ensamhet kan öka upplevelsen av smärta! Professor Peter Strang 2 januari 2018 2

Strang: Cancerrelaterad smärta, 2a uppl 2012 395 sid, 428 referenser. Cirka 40 fallbeskrivningar. Professor Peter Strang 2 januari 2018 3

Fallbeskrivning 1 75 årig kvinna med bröstcancer Kända skelettmetastaser i bröstrygg och bäcken sedan 4 år tillbaka. Lätta till måttliga smärtor Har pågående palliativ cytostatika, med god effekt (hittills) Hittills har paracetamol (Panodil 1 g x 4 räckt), men nu har hon molande, konstant värk som inte påverkas av rörelser Vad göra? Professor Peter Strang 2 januari 2018 4

Fallbeskrivning 2 65 årig man med metastaserande blåscancer Insatt på långverkande oxykodon (OxyContin ), nu uppe i 120 mg x2, dvs relativt hög dos. Har funkat bra Har fått nytillkomma svåra rörelseutlösta smärtor från vänster skulderparti, (där han har skelettmetastaser + en ömmande subkutan metastas) Denna smärta påverkas inte alls av den höga oxykodon dosen Professor Peter Strang 2 januari 2018 5

Fallbeskrivning 3 Kvinna på drygt 70 år, döende i spridd cancersjukdom med skelettmetastaser och viscerala metastaser Komplicerad smärtbild med nociceptiv molvärk, inflammatorisk smärta, nervsmärta Morfinpump, NSAID (diklofenak), kortison, gabapentin Pga otillräcklig effekt (wind-up?) också ketamin (Ketalar ) -dropp Svårbedömd smärtbild fortfarande VAS=7 Professor Peter Strang 2 januari 2018 6

Fallbeskrivning 4 72 årig man med prostatacancer Relativt nytillkomna skelettmetastaser, snabb sjukdomsprogress. Känner en hel del oro. Bristfällig effekt av morfinpreparat, bara delvis smärtlindrad med långverkande morfin (Dolcontin ) 100 mg x 2 Bättre efter insättning av NSAID (diklofenak 50 mg x 3) men inte smärtfri Professor Peter Strang 2 januari 2018 7

Fallbeskrivning 5 85 årig kvinna (änka) med metastaserande bröstcancer Inskrivs i ASIH bl.a. pga smärtproblem Står på Dolcontin 20 mg x 2 + morfin vb. Larmar sjuksköterska gör besök. Dosen behöver höjas till Dolcontin 30 mg x 2. Blir smärtfri just då. Detta sker gång på gång larmar varje dag. Dosen behöver höjas. Blir smärtfri efter varje jourbesök där dosen höjs. Snabbt ökande doser. Missbruk? Ger hon tabl. till någon? Får smärtpump nu blir det stabilt i 3 dygn! Larmar fredag f.m. - har VAS 7. Vad göra?? Professor Peter Strang 2 januari 2018 8

Smärta (enligt IASP- International Assoc. for the Study of Pain) En obehaglig sensorisk (=fysisk) och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada. Smärtan är alltid subjektiv

Den fysiska smärtbanan (Tr.Spinothalamicus) Hjärnbarken Thalamus Ryggmärgen Peter Strang Skadad vävnad väldefinierad smärta snabb fortledning

Den psykiska smärtbanan (Tr.Spinoreticularis) Limbiska Mediala Hjärnstammen systemet thalamus Formatio reticularis (+ frontalloben) Ryggmärgen Känslor Dödsångest mm Puls, blodtryck mm. Man ser och kan Skadad vävnad mäta smärtan Peter Strang

Smärta föder smärta Smärta Oro/dödsångest -man börjar känna efter - smärtan känns starkare Peter Strang

CANCERUTLÖST SMÄRTA - Förekomst - 50% av patienter med avancerad cancer upplever svåra smärttillstånd ytterligare 20% har medelsvår smärta De sista veckorna har >90% smärtproblem >90% av smärtorna är behandlingsbara cirka 80% upplever två eller fler smärttyper samtidigt Peter Strang

MYT OM MORFINBEHANDLING Opioider tar bort all smärta, om dosen är tillräckligt hög Peter Strang

Mekanismbaserad smärtbehandling 1. Nociceptiv smärta av typen: a. Konstant somatisk molvärk (paracetamol + opioider) b. Rörelseutlöst (inflammatorisk) smärta (tillägg: NSAID, kortison, ev palliativ strålbehandling) c. Visceral konstant smärta (paracetamol + opioider) d. Visceral koliksmärta (tillägg av: spasmolytika, NSAID) 2. Neuropatisk smärta (tillägg av gabapentin/pregabalin, tricykliska, kortison, marcain spinalt osv) 3. Emotionell (känslomässig) komponent

Mekanismbaserad smärtbehandling 1. Nociceptiv smärta av typen: a. Konstant somatisk molvärk (paracetamol + opioider) b. Rörelseutlöst (inflammatorisk) smärta (tillägg: NSAID, kortison, ev palliativ strålbehandling) c. Visceral konstant smärta (paracetamol + opioider) d. Visceral koliksmärta (tillägg av: spasmolytika, NSAID) 2. Neurogen/neuropatisk smärta (tillägg av gabapentin/pregabalin, tricykliska, kortison, marcain spinalt osv) 3. Emotionell komponent

Konstant nociceptiv molvärk Vid lätt-medelsvår smärta Paracetamol (Panodil, Alvedon osv) Fulldos 1gx4 (ev långverkande paracetamol Alvedon 665 mg 2x3) Funkar ofta även vid hög ålder (ev. dosreducering 1gx3 eller 0,5gx4) Funkar ofta vid levermetastasering Vid svårare smärtor: Paracetamol + stark opioid (morfin, oxykodon, fentanyl, hydromorfon, ketobemidon, metadon). Alltid laxermedel (Laxoberal, Movicol) + medel mot illamående (Postafen, Primperan) vid opioidinsättning.

Fallbeskrivning 70 årig kvinna med spridd gyn cancer i buken Har länge stått på Dolcontin 60 mg x 2 Får allt mer ont. Under knappt 1 vecka ökas Dolcontinet upp till 100 mg x2 Maken ringer: patienten är bättre smärtlindrad, men förvirrad, mkt svag. Åtgärd: minska Dolcontin till 80 mg x2 + insätta Panodil 1 gx4 Patienten blir bra smärtlindrad och klar i huvudet

Var noga med detaljer! Behovet av medicin mot illamående 79 årig man med prostatacancer. Spridning till bäcken + ryggrad Har ont. Panodil har hjälpt men inte längre Får Dolcontin utskrivet från sjukhuset + Primperan vid behov Provar men det funkar inte Har ont, men vill inte ta Dolcontin jag tål inte morfin, jag spyr!! Vad göra? Fick ett schema där han tog Primperan 40-60 minuter före Dolcontin tabletten. Då var problemet med illamåendet löst!! Professor Peter Strang 2 januari 2018 19

Starka opioider (1) Morfin (Dolcontin mm) Referenspreparat, 1:a handsprep. Nackdel: osäker biotillgänglighet (cirka 35 %, spridning 15-65%) Aktiva metaboliter (M3G, M6G) Nackdel vid nedsatt njurfunktion byt gärna till annan opioid Oxykodon (OxyContin mm) Jämförbart med morfin i många avseenden Säkrare biotillgänglighet (runt 60-70%) lättare att dosera Viss effekt på neurogen icke-malign smärta (fr.a. Postherpetisk neuralgi) Fungerar vid nedsatt njurfunktion Targiniq: oxykodon + naloxon mindre förstoppande Peter Strang

Starka opioider (2) Fentanyl (Durogesic, Matrifen, fentanyl, Actiq, Abstral, Instanyl osv) Plåster: Bra vid relativt stabil smärta utan större svängningar Svåranvänt vid snabba svängningar eller om mycket höga doser krä Klar fördel vid illamående, kräkningar, sväljningssvårigheter, osäkert upptag i tarmen Något lägre frekvens av förstoppning och illamående Actiq, Abstral,Instanyl: Bra vid genombrottssmärta. Effekt inom 10-15 minuter Hydromorfon (Pallodon, Pallodon depot mm) Många likheter med morfin Stor fördel när man använder smärtpump volymen blir betydligt lägre Peter Strang

Starka opioider (3) Ketobemidon Bättre än morfin vid njursvikt, annars ingen fördel Rekommenderas inte för långvarig behandling (inga bra långverkande preparat) Metadon Effekt på µ-receptorn NMDA receptorn Nedåtstigande bansystem I väl utvalda fall mycket god effekt på neuropatiska cancerrelaterade smärtor med wind-up komponent Specialpreparat skall användas av erfarna läkare Peter Strang

Startdoser för opioider Opioid-naiv (står ej på opioider) Dolcontin 10 mg x2 (som tillägg till paracetamol) (vid demens: 5 mg x2) (Stor patient: 20 mgx2) Oxycontin 5 mg x2 Står på svag opioid (t.ex Citodon 2 st x 4= 240 mg kodein) Fulldos Steg 2- preparat motsvarar 20-30 mg morfin! Startdos vid byte från Citodon till Dolcontin = Dolcontin 20-30 mg x2 + paracetamol

Rörelseutlöst nociceptiv, inflammatorisk smärta Vanligt lite senare i sjukdomsförloppet Vanlig smärta vid snabb metastasering Typiskt: stor skillnad mellan vila och rörelse Frisättning av prostaglandiner (PgE2), interleukiner (IL1, IL 6 osv), tillväxtfaktorer (EGF, NGF osv) mm. NSAID (= diklofenak, Naproxen osv) +/- kortison I svåra fall: NSAID +/- kortison + morfinprep Palliativ strålbehandling har ofta god verkan

Prostaglandin- och leukotriensyntes Membranlipider Cellskada + - Steroider Fosfolipas A + Arachidonsyra Leukotrien B4 Cyklo-oxygenas (COX) + - NSAID PG-G2 (endoperoxidas) PG-E PG-F Tromboxan Prostacyklin

Ulkus, njursvikt, hjärtsvikt Klar ulkusrisk vid NSAID-behandling Frikostighet med ulkusprofylax Losec (omeprazol), Lanzo, Pariet, Pantoloc, Nexium Särskilt hög risk om NSAID + kortison Risk för njurpåverkan (pga prostaglandinhämning). KOLLA: Inte har försämrad njurfunktion (kolla krea) Patienten får i sig vätska Har urinproduktion Någorlunda bra blodtryck Försiktighet vid hjärtsvikt Peter Strang

Fallbeskrivning: rörelser i nacken gör ont! 50 årig man med spridning av cancern till två nackkotor Ganska smärtfri om han sitter helt stilla, men minsta rörelse av huvudet gör ont, trots morfin!! Lämpligt fall för strålbehandling (god chans att få bort smärtan) Får i väntan på strålbehandlingen prova Diklofenak 50 mg x3 Blir helt smärtfri!! Professor Peter Strang 2 januari 2018 28

Fallbeskrivning 1 75 årig kvinna med bröstcancer Kända skelettmetastaser i bröstrygg och bäcken sedan 4 år tillbaka Har pågående palliativ cytostatika, med god effekt (hittills) Hittills har paracetamol (Panodil 1 g x 4 räckt), men nu har hon molande, konstant värk som inte påverkas av rörelser Vad göra? Blir helt smärtfri med tillägg av: Långverkande morfin (Dolcontin ), först 10 mg x2, sedan 20 mg x2 (+ Laxoberaldroppar 7 drp x2 + initialt Primperan 10 mg x3) Professor Peter Strang 2 januari 2018 29

Fallbeskrivning 2 65 årig man med skelettmetastaserande blåscancer Insatt på långverkande oxykodon (OxyContin ), nu uppe i 120 mg x2, dvs relativt hög dos. Har funkat bra Har fått nytillkomma svåra rörelseutlösta smärtor från vänster skulderparti, (där han har skelettmetastaser + en ömmande subkutan metastas) Denna smärta påverkas inte alls av den höga oxykodon dosen Tillägg av diklofenak 50 mg x 3 gjorde patienten smärtfri Professor Peter Strang 2 januari 2018 30

Fallbeskrivning 3 Kvinna på drygt 70 år, döende i spridd cancersjukdom med skelettmetastaser och viscerala metastaser Komplicerad smärtbild med nociceptiv molvärk, inflammatorisk smärta, nervsmärta Morfinpump, NSAID, kortison, gabapentin Pga otillräcklig effekt (wind-up?) också ketamin (Ketalar ) -dropp Svårbedömd smärtbild VAS=7 Efter stödjande existentiella samtal om döendet varje dag i en vecka minskade smärtan från VAS 7 till VAS 2. Ketaminet utsattes efter 2 dgr Morfinpumpen kunde bytas ut mot Dolcontin Professor Peter Strang 2 januari 2018 31

Visceral konstant molvärk Ofta initialt växt på bukhinnan och fria ytor Molvärk vanlig vid tidig metastasering Vid lätt smärta Paracetamol Fulldos 1gx4 (ev långverkande Alvedon 665 mg 2x3) Vid svårare smärtor: Paracetamol + stark opioid (morfin, oxykodon, fentanyl, hydromorfon, ketobemidon, metadon). Alltid laxermedel (Laxoberal, Movicol) + antiemetika (Postafen, Primperan) vid opioidinsättning.

Nyupptäckt äggstockscancer stadium IV 67 årig kvinna som sökte p.g.a. andnöd och oklara smärtor i buken Utredning visade äggstockscancer (ovarialcancer) i stadium IV, dvs spridning både i bukhålan och i båda lungor/ pleura Hon skattade smärtorna till VAS 5-6, de var av molande karaktär Insättning av paracetamol (Panodil ) 1 gram x 4 gjorde pat helt smärtfri och denna behandling fungerade i nästan 1 år! (Att det blev ett helt år berodde också på att hon svarade väl på cytostatika). Professor Peter Strang 2 januari 2018 34

Visceral koliksmärta Vid mer långtgången metastasering: Påverkan på urinvägar, gallvägar eller tarmens lumen Risk för spasm (kolik) Ofta svårbedömd bild!! Allt som är bra vid njurstensanfall kan prövas: Ex: NSAID tex Toradol (30 mg/ml) 1 ml iv. Buscopan (20 mg/ml) 1 ml sc (Obs försiktighet vid glaukom, prostataförstoring osv)

Fallbeskrivning: gyn cancer, buksmärtor 70 årig kvinna med gyn cancer och spridning i buken Har värk i buken men har fullgod effekt av morfin (Dolcontin) Har svarat bra på extra morfin när hon får mer ont Nu har hon haft ont en vecka, ibland VAS 8. Försök har gjorts med tillägg av Metadon, utan effekt Vad kan göra? Fick prova Buscopan som tillägg. Smärtan gick ner från VAS 8 till VAS 2 på ett par timmar! Professor Peter Strang 2 januari 2018 37

Neuropatisk (neurogen) smärta På grund av nervinklämning (t ex kotfraktur) Pga nervpåverkan (t ex inflammation nerven blir inflammerad) Pga cancersår (där nervändar skadats och inflammerats) Inslag redan vid tidig skelettmetastasering!! Behandling (utöver opioidbeh): Ev prova Metadon (bästa opioiden vid nervsmärta) Kortison (Betapred 6-8 mg x2 + nedtrappn) gabapentin (100mg x3, trappas upp till 900-1500 mg/d, ev mer) Lyrica: starta med låga doser (25 mgx2)!! Trappa upp successivt Tricykliska (amitriptylin/saroten 10 ---50 mg, sällan mer) Palexia (tapentadol) nytt preparat, effekt på nociceptiv + neuropatisk smärta Om cancersår ev antibiotikabehandling för att minska smärtan Spinal kateter med lokalbedövningsmedel (Marcain) vid vulvacancer Ortopedisk kirurgi vid kotfrakturer

Ofrivillig ensamhet och smärta Forskningsfrågeställning ( social pain research ): Har ofrivillig ensamhet samband med smärta? Ny hjärnforskning med magnetröntgen((f)mri) visar: Vid ofrivillig ensamhet (=social smärta) aktiveras hjärnans smärtcentrum!! därför är det troligt att man känner mer smärta om man känner sig ensam! (originalpublikation: Eisenberger N. et al. Does rejection hurt? SCIENCE ) (Vidareläsning: Strang P: Att höra till om ensamhet och gemenskap NoK 2014)

Känsla av gemenskap minskar smärta? Forskningsfråga: Kan känsla av samhörighet minska smärtupplevelsen? Aktiviteten i hjärnans smärtcentrum studerades med röntgen (fmri) hos personer med smärta Om försökspersonen fick titta på bilder av sin älskade då minskade aktiviteten i smärtcentrum! Om någon man litade på fick hålla handen då minskade också smärtan! ( Review: Eisenberger N.: The neural basis of social pain 2012)

www.peterstrang.se

Fallbeskrivning 4 72 årig man med prostatacancer Relativt nytillkomna skelettmetastaser, snabb sjukdomsprogress. Känner en hel del oro. Bristfällig effekt av morfinpreparat, bara delvis smärtlindrad med långverkande morfin (Dolcontin ) 100 mg x 2 Bättre efter insättning av NSAID (diklofenak 50 mg x 3) men inte smärtfri Efter succesiv insättning av pregabalin (Lyrica ), initialt bara 25 mg x 2 och upptrappning med 25 mg i taget, blev pat relativt väl smärtlindrad på dosen 100 mg x2. Professor Peter Strang 2 januari 2018 42

Fallbeskrivning 5 85 årig kvinna (änka) med metastaserande bröstcancer Inskrivs i ASIH pga smärtproblem Står på paracetamol + Dolcontin 20 mg x 2 + morfin vb. Larmar sjuksköterska gör besök. Dosen behöver höjas till Dolcontin 30 mg x 2. Blir smärtfri just då. Detta sker gång på gång larmar varje dag. Dosen behöver höjas. Blir smärtfri efter varje jourbesök där dosen höjs. Snabbt ökande doser. Missbruk? Ger hon tabl. till någon? Får smärtpump nu blir det stabilt i 3 dygn! Larmar fredag f.m. - har VAS 7. Vad göra?? VAD SA KVINNAN? Professor Peter Strang 2 januari 2018 43

Fallbeskrivning 5, forts I veckorna har jag mina väninnor här men nu är det fredag och det känns långt till måndag. Jag känner oro Dessutom ni kanske inte kommer ihåg men min man hade också ASIH vård, han fick jättebra hjälp av er! Men min man fick också smärtpump med god effekt Han fick den i början av en vecka och sedan dog han samma vecka, på söndagen. Nu har jag fått pump och snart är det söndag DVS kände både ensamhet och dödsångest Erbjöds att läggas in över helgen. När hon kom in 2 timmar senare (och pysslades om av sköterskor) blev VAS=1! Professor Peter Strang 2 januari 2018 44

Min hemsida www.peterstrang.se PKC:s hemsida med bl.a. inspelade undervisningsvideon (med mig): http://pkc.sll.se Professor Peter Strang 2 januari 2018 45