Jämförelse av blodtryck uppmätt i hemmet och på vårdcentral

Jämförelse av blodtryck uppmätt i hemmet och på vårdcentral Författare: Biljana Gavrilovic Handledare: Nahreen Tynngård, Lars Falk Datum: 2017-03-24 www.regionostergotland.se

Sammanfattning Blodtrycket är det tryck som uppstår i blodkärlen när blodet drivs från hjärtat ut i kroppen och senare tillbaka till hjärtat. Blodtrycksvärdet brukar anges som ett systoliskt och ett diastoliskt värde (exempelvis 120/80 mm Hg). Vid högt blodtryck ökar risken för framförallt stroke, men även för hjärtinfarkt, hjärtsvikt, njursvikt, demens och försämrad blodcirkulation i benen. Av den anledningen är det viktigt att upptäcka högt blodtryck och sätta in behandling i ett tidigt skede. Det finns dock tillfällen då man kan misstänka att även ett väl standardiserat uppmätt blodtryck taget på en sjukvårdsmottagning inte korrekt avspeglar patientens blodtryck i vardagssituationer och därmed den sanna kardiovaskulära (hjärta och blodkärl) belastningen, vilket i sin tur om blodtrycket är högt ökar risken för komplikationer. Å andra sidan kan patienten känna sig stressad i samband med blodtrycksmätning vid ett läkarbesök och detta kan leda till uppmätning av ett högre blodtryck än vad patienten normalt har, vilket benämns vita-rocken effekt. Denna i sin tur skulle kunna leda till överbehandling med blodtryckssänkande läkemedel och utsätta patienten för onödiga biverkningar. Man kan med olika metoder försöka undvika vita-rocken effekten för att få mer tillförlitliga blodtrycksvärden. Syftet med studien var att jämföra självtaget blodtryck uppmätt i hemmet med blodtryck från blodtrycksmätning på vårdcentral. I studien inkluderades 38 patienter vars medelålder var 63 år (34-86 år). Den sedvanliga blodtrycksmätningen som gjordes i samband med undersökningen på mottagningen på Trädgårdstorgets Vårdcentral kompletterades med blodtrycksmätning utförd av patienten själv i hemmiljö. Patienter som hade förhöjt blodtryck vid mottagningstillfället inkluderades i studien och de fick låna hem en blodtrycksapparat OMRON M6 för mätning av blodtryck i hemmet. Blodtrycket mättes i hemmet morgon och kväll under tre på varandra följande dagar. Det fanns en klinisk relevant skillnad mellan uppmätt blodtryck på vårdcentralen i jämförelse med mätning i hemmiljö. Nästan samtliga patienter skulle behöva behandling eller justering av pågående blodtrycksbehandling om man utgår från blodtrycket som uppmättes på vårdcentralen medan endast hälften skulle behöva samma åtgärd om man utgår från resultatet från mätningen i hemmet. Resultatet tyder på att blodtrycksmätning i hemmet är en pålitlig teknik för att få tillförlitlig information om patienters blodtryck i hemmiljö. Stark evidens finns för att använda blodtrycksmätning i hemmet i klinisk praxis. www.regionostergotland.se

Förord En av de vanliga besöksorsakerna på en vårdcentral är blodtryckskontroll. Syftet med detta arbete var att utvärdera den så kallade vita-rock effekten, som innebär att patienter som söker på min vårdcentral kanske har ett falskt högt blodtryck upp mätt på vårdcentralen men ett normalt blodtryck när man mäter detta i hemmiljö. Utgår man endast från blodtrycket uppmätt på vårdcentralen skulle detta kunna innebära en risk att man behandlar med blodtryckssänkande läkemedel när det inte skulle behövas. Detta i sin tur skulle kunna leda till läkemedelsbiverkningar. Arbetet var ett obligatoriskt moment som ingick i specialisttjänstgöringen i allmänmedicin. Mina handledare har varit Nahreen Tynngård och Lars Falk, verksamma vid FoU-enheten för närsjukvården, Region Östergötland. Biljana Gavrilovic ST-läkare i allmänmedicin Trädgårdstorgets Vårdcental, Linköping www.regionostergotland.se

Innehåll Bakgrund... 1 Bakomliggande orsaker till högt blodtryck... 1 Faktorer som kan påverka blodtrycket... 2 Icke-farmakologisk hypertonibehandling... 2 Farmakologisk behandling av högt blodtryck... 2 Syfte... 3 Frågeställningar... 3 Material och metod... 3 Etiska överväganden... 3 Statistisk bearbetning... 3 Resultat... 4 Diskussion... 6 Resultatdiskussion... 6 Metoddiskussion... 7 Konklusion... 8 Lärdomar... 8 Referenser... 9 www.regionostergotland.se

Bakgrund Blodtrycket är det tryck som uppstår i blodkärlen när blodet drivs från hjärtat ut i kroppen och senare tillbaka till hjärtat. Blodtrycksvärdet brukar anges som systoliskt/diastoliskt (exempel 120/80 mm Hg). Systoliskt blodtryck, det övre trycket, är blodtrycket vid hjärtats sammandragning (systole), vanligen mellan 120 och 140 mm Hg hos en vuxen person.(1) Diastoliskt blodtryck, det undre trycket, är blodtrycket vid hjärtats utvidgning (diastole) och ligger vanligen mellan 80 och 90 mm Hg (1). Hypertoni (högt blodtryck) i tidiga stadier, hos unga vuxna personer, kännetecknas framförallt av ett högt diastoliskt blodtryck. Äldre personer har oftast en övervägande systolisk hypertoni på grund av den i västvärlden närmast obligata kärlstelhet som utvecklas med åldern (2). Det systoliska blodtrycket är viktigast eftersom det i högre grad än det diastoliska förutsäger risken för komplikationer. Det gäller särskilt personer som är över femtio år gamla. En anledning är att övertrycket stiger mer med åldern ju stelare väggarna i artärerna blir. Denna artärstelhet/arterioskleros kan vara en följd av flera olika orsaker såsom ålder, tidigare övervägande diastolisk hypertoni, förhöjda blodfetter, rökning och förekomst av diabetes. Det systoliska blodtrycket avspeglar inte bara graden av stelhet utan även åderförfettning/åderförkalkning som även kallas ateroskleros (1). Ett högt systoliskt tryck innebär en större risk än när båda trycken är höga. Isolerad systolisk blodtrycksförhöjning innebär att det övre trycket är högre än 140 mm Hg medan det lägre trycket är normalt dvs. under 90 mm Hg.(3) Detta är den vanligaste typen av högt blodtryck hos äldre personer. Indikationen för behandling är den samma oberoende om endast det systoliska eller både det systoliska och diastoliska blodtrycket är förhöjda. En stor differens mellan systoliskt och diastoliskt blodtryck, det vill säga ett högt pulstryck, är således en stor riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom hos äldre (3). I en världsomfattande multicenterstudie (52 centra) studerades hypertoniförekomsten i relation till koksaltintag och denna varierade kraftigt i olika delar av världen (4). I områden med mycket lågt koksaltintag var förekomsten av hypertoni ovanligt (4). Risken att utveckla systolisk hypertoni med åldern är starkt kopplad till saltintaget, vilket också avspeglar sig i förekomsten av slaganfall (stroke) (1). Högt blodtryck försvårar hjärtats pumparbete och kan vara allvarligt om det inte behandlas. Vid högt blodtryck ökar risken för framförallt stroke, men även för hjärtinfarkt, hjärtsvikt, njursvikt, demens och försämrad blodcirkulation i benen (1). Bakomliggande orsaker till högt blodtryck Termen primär/essentiell hypertoni för att beskriva hypertoni används om inte hypertonin specifikt kan spåras till en enstaka utlösande orsak. Detta innebär dock inte att etiologin (orsaken) är helt oklar. Hypertoni med en tydlig etiologi brukar klassificeras som sekundär hypertoni. Oftast beror primär hypertoni i Sverige idag på en kombination av ålder, ateroskleros samt förekomst av en okänslighet i cellerna för insulin, så kallad insulinresistens. Även om den exakta etiologin för hypertoni vid insulinresistens inte är helt klarlagd talar dock mycket för att den kompensatoriska stegringen av insulin retinerar (håller kvar) salt (NaCl) och vatten genom mekanismer som liknar aldosteronets.(1) Aldosteron är ett hormon som bildas i binjurarna och är ett stresshormon. Aldosteron är en mineralkortikoid som ingår i kroppens system för reglering av blodtrycket och som verkar genom att öka återupptaget av natrium (Na) från urinen i njurarna och i tarmen, vilket i sin tur ökar blodvolymen och det totala blodtrycket. Patienter som inte uppvisar tecken på metabolt syndrom eller som är yngre bör utredas på misstanke om sekundär hypertoni. Den vanligaste orsaken är primär aldosteronism. Alla olika former www.regionostergotland.se 1

av nedsatt njurfunktion med glomerulär sjukdom (sjukdom i den aktiva njurvävnaden) ger hypertoni när njurfunktionen sjunkit tillräckligt, oavsett om detta beror på till exempel. toxiska substanser, långvarig hypertoni, diabetes eller glomerulonefrit (inflammation av njurvävnaden). Mellan 2 och 13 procent av alla personer med hypertoni har en sekundär hypertoni (1). Faktorer som kan påverka blodtrycket Blodtrycket påverkas negativt av olika tilläggsfaktorer som exempelvis stress och intag av de antiinflammatoriska värktabletterna i gruppen cyklooxygenashämmare/nsaid. Den värkproblematik som ligger bakom behovet av sådana läkemedel höjer också i sig blodtrycket. Andra läkemedel, varav några är hormoner, som i sig höjer blodtrycket och kan ge hypertoni är erytropoietin (stimulerar bildning av röda blodkroppar), kortison, fludrokortison, metylfenidat (används vid behandling av ADHD) samt kärlsammandragande läkemedel som ergotamin.(1) Alkoholintag i moderata mängder har en akut blodtryckssänkande effekt, men en stor kontinuerlig konsumtion av alkohol höjer blodtrycket. Lakritsintag kan ge upphov till försämrad blodtryckskontroll hos patienter med essentiell hypertoni. Blodtrycksförhöjningen av lakrits beror på att omvandlingen av kortisol till kortison hindras i binjurarna och detta aktiverar aldosteronreceptorn, vilket ger en klinisk bild som liknar den man ser vid primär aldosteronism, men med den skillnaden att det då inte är förhöjda utan normala aldosteronhalter i plasma och urin.(1) Icke-farmakologisk hypertonibehandling Icke-farmakologiska åtgärder kan prövas om blodtrycket är lätt förhöjt det vill säga 140 160 mm Hg systoliskt, och/eller 90 100 mm Hg diastoliskt och om inga andra riskfaktorer eller tecken på organskada föreligger. Syftet med icke-farmakologisk terapi är både att sänka blodtrycket och att påverka andra riskfaktorer som predisponerar för arterioskleros. Ofta framhålls att det är viktigt att minska stress, öka fysisk aktivitet, minska energiintag, minska koksaltintag samt undvika ett alltför högt alkoholintag. Anledningen till rökstopp är inte att sänka blodtrycket eftersom rökare som grupp snarast har något lägre blodtryck än icke-rökare, utan att förhindra åderförkalkning orsakad av rökning (4). Den sammanlagda effekten på blodtrycket av förändrade levnadsvanor har dock visats vara måttlig. Däremot kan ett kraftigt minskat saltintag ibland leda till imponerande effekter på blodtrycket. Detta kräver dock en stor insats av patienten eftersom cirka 70 procent av allt salt vi får i oss kommer från annan källa än det egna saltkaret (3). Man bör observera att randomiserade prövningar inte har kunnat påvisa att förändring av andra levnadsvanor, undantaget möjligen kraftigt reducerat koksaltintag, verkligen leder till lägre förekomst av kardiovaskulär sjukdom vid behandling av hypertoni (5). Farmakologisk behandling av högt blodtryck Icke-farmakologiska åtgärder kan prövas om blodtrycket är lätt förhöjt det vill säga 140 160 mm Hg systoliskt, och/eller 90 100 mm Hg diastoliskt och om inga andra riskfaktorer eller tecken på organskada föreligger. Syftet med icke-farmakologisk terapi är både att sänka blodtrycket och att påverka andra riskfaktorer som predisponerar för arterioskleros. Ofta framhålls att det är viktigt att minska stress, öka fysisk aktivitet, minska energiintag, minska koksaltintag samt undvika ett alltför högt alkoholintag. Anledningen till rökstopp är inte att sänka blodtrycket eftersom rökare som grupp snarast har något lägre blodtryck än icke-rökare, utan att förhindra åderförkalkning orsakad av rökning (4). Den sammanlagda effekten på blodtrycket av förändrade levnadsvanor har dock visats vara måttlig. Däremot kan ett kraftigt minskat saltintag ibland leda till imponerande effekter på blodtrycket. Detta kräver dock en stor insats av patienten eftersom cirka 70 procent av allt salt vi får i oss kommer från annan källa än det egna saltkaret (3). Man bör observera att randomiserade prövningar inte har kunnat påvisa att förändring av andra levnadsvanor, undantaget möjligen kraftigt reducerat koksaltintag, verkligen leder till lägre förekomst av kardiovaskulär sjukdom vid behandling av hypertoni (5). www.regionostergotland.se 2

Syfte Syftet med studien var att jämföra resultaten från blodtrycksmätning i hemmet med blodtrycksmätning på vårdcentral. Frågeställningar Överensstämmer resultatet från blodtrycksmätningen i hemmet med resultatet från blodtrycksmätningen på vårdcentralen? Ger blodtrycksmätning i hemmiljö en bättre bild av patientens blodtryck mätt i vila? Finns det risk att en patient blir överbehandlad om behandlingen baseras på blodtrycket uppmätt på vårdcentralen? Material och metod Den blodtrycksmätning som gjordes i samband med patientens besök på mottagningen på Trädgårdstorgets Vårdcentral kompletterades med blodtrycksmätning i hemmet för att ge en bild av blodtrycksnivån hos patienterna i deras hemmiljö. Patienter med förhöjt blodtryck vid mottagningstillfället inkluderades konsekutivt i studien under perioden februari till och med augusti 2016. De fick låna hem en OMRON M6 för mätning av blodtryck hemma eller kunde använda egen blodtrycksmätare av samma märke som kalibrerades på vårdcentralen. En undersköterska eller sjuksköterska på vårdcentralen instruerade patienten om hur mätaren används. Detta förfarande var den normala rutinen på vårdcentralen vid uppmätt förhöjt viloblodtryck på mottagningen. Blodtrycksmätningen på vårdcentralen utfördes av en sjuksköterska eller en undersköterska. Enligt europeisk konsensus utfördes blodtrycksmätningen efter det att patienten hade vilat i minst 5 minuter i sittande ställning med stöd för båda benen och armarna, med överarmen där blodtrycket mäts placerad i hjärthöjd (8). Blodtrycket mättes i hemmet under tre på varandra följande dagar. Värdet antecknades på en blankett som medföljde blodtrycksapparaten OMRON M6. Apparaten har ingen minnesfunktion och möjlighet till lagring av uppmätta värden. Blodtrycksmätningen utfördes varje dag på morgonen respektive kvällen, vid samma tidpunkt varje dag. Medelvärdet av blodtrycket beräknades för de tre morgonmätningarna respektive kvällsmätningarna. Förutom blodtrycket registrerades ålder, kön, blodtryckssänkande medicinering, diabetesmedicinering, läkemedel mot hjärt-kärlsjukdom samt rökvanor. Etiska överväganden Projektet genomfördes som ett kvalitetsarbete och bedömdes inte behöva etiskt godkännande. Detta var i linje med den Regionala Etikprövningsnämnden i Linköpings ställningstagande att det inte behövs prövning på vetenskapliga arbeten i utbildning som i detta fall. Kvalitetsinlogg användes då information om studiedeltagarna följdes upp i Cosmic. Alla personer avidentifierades vid inmatning av data i Microsoft Excel. Resultatredovisning skedde på gruppnivå så att ingen individ kunde identifieras. Anmälan enligt Personuppgiftslagen gjordes. Statistisk bearbetning Resultat presenteras som antal, medelvärde och standardavvikelse (SD). T-test användes för att beräkna statistisk signifikans och statistisk signifikansnivå bestämdes till ett P-värde <0.05. www.regionostergotland.se 3

Resultat Trettioåtta patienter, 18 män och 20 kvinnor, inkluderades i studien under tidsperioden januari - september 2016. Medelåldern var 63 år (34-86 år). Fyra patienter var rökare, 12 rökte inte och för 22 patienter saknades information om rökning. Tjugotre patienter hade läkemedel för behandling av; blodtryck, diabetes och hjärt-kärlsjukdom (Tabell 1). Femton patienter hade inget av ovan nämnda läkemedel. Tabell 1. Fördelning av relevanta läkemedel bland patienter med läkemedelsbehandling (n=23) Typ av medicinering* Patienter med medicinering (antal) Blodtryck 19 Hjärt-kärl 13 Diabetes 9 *Blodtrycksmedicinering inkluderade framförallt enalapril, losartan och amlodipin. Hjärtmedicinering inkluderade Trombyl, clopidogrel och simvastatin. Diabetesmedicinering inkluderade insulin, metformin och Mindiab. Både systoliskt och diastoliskt blodtryck som uppmättes på vårdcentralen var statistiskt signifikant högre än blodtryck uppmätt i hemmet på morgon respektive kväll (Figur 1). Det var ingen skillnad i systoliskt blodtryck mellan morgon och kvällsmätningarna. Dock var det diastoliska blodtrycket signifikant lägre på kvällen (Figur 1). Figur1. Blodtryck (systoliskt/diastoliskt) uppmätt på vårdcentralen och i hemmet på morgonen och på kvällen. * p<0.05 jämfört med blodtryck uppmätt hos patienterna på vårdcentralen. Blodtryck uppmätt på vårdcentralen visade att alla patienter hade förhöjt blodtryck och per definition behov av blodtryckssänkande läkemedel. Dock var det flera av patienterna med uppmätt förhöjt blodtryck på vårdcentralen som hade ett blodtryck under dessa nivåer vid mätningen i hemmiljö av blodtrycket. Trettiosex patienter skulle behöva behandling eller justering av pågående blodtrycksbehandling om man utgick från ett högt systoliskt blodtryck taget på vårdcentralen. Endast hälften (18 patienter) av dessa skulle ordineras behandling utifrån mätningen i hemmiljö (Tabell 2). Två av patienterna som inte hade högt blodtryck på morgonen vid mätningen i hemmet hade dock förhöjt blodtryck på kvällen, en med förhöjt systoliskt respektive en med förhöjt diastoliskt blodtryck. www.regionostergotland.se 4

Tabell 2. Fördelning av normalt och förhöjt blodtrycksvärde (BT) mätt på vårdcentral respektive hemma (n=38). BT vårdcentral BT hemma morgon BT hemma kväll Högt systoliskt och diastoliskt 21 8 6 Högt systoliskt 15 10 7 Högt diastoliskt 2 3 3 Normalt systoliskt och diastoliskt 0 17 22 Patienter med blodtryckssänkande läkemedel hade vid mätningen i hemmet lägre blodtryck än på vårdcentralen. Uppmätt blodtryck i hemmiljö hos patienter utan blodtryckssänkande läkemedel var även detta lägre än på vårdcentralen och för åtta av 19 patienter var blodtrycksvärden uppmätta i hemmiljö normala. Genomsnittligt för hela gruppen låg blodtrycken strax under gränsvärdet för förhöjt systoliskt respektive diastoliskt värde (Tabell 3). De patienter som hade blodtrycksbehandling hade ett för gruppen genomsnittligt lätt förhöjt systoliskt blodtryck uppmätt på morgonen (Tabell 3). Tabell 3. Blodtryck (BT) mätt på vårdcentral respektive hemma hos patienter med och utan BT-sänkande medicinering (n=38). BT vårdcentral Medel (SD) BT hemma morgon Medel (SD) BT hemma kväll Medel (SD) Utan BT-sänkande medicinering (n=19) Systoliskt 156 (14) 139 (15)* 137 (11)* Diastoliskt 98 (8) 87 (8)* 83 (8)* Med BT-sänkande medicinering (n=19) Systoliskt 160 (16) 143 (16)* 140 (16)* Diastoliskt 88 (11) 84 (10) 81 (10)* * p<0.05 jämfört med blodtryck uppmätt hos patienterna på vårdcentralen. Även för patienter med risk för hjärt-kärlsjukdom, som förutom blodtryckssänkande läkemedel hade hjärt- och diabetesmedicinering, var blodtrycket i hemmiljö lägre än på vårdcentralen (Tabell 4). Tabell 4. Blodtryck (BT) mätt på vårdcentral respektive hemma hos patienter med och utan BT-sänkande medicinering, hjärtmedicinering eller diabetesmedicinering (n=38). BT vårdcentral Medel (SD) BT hemma morgon Medel (SD) BT hemma kväll Medel (SD) Utan medicinering (n=15) Systoliskt 155 (14) 138 (17)* 136 (12)* Diastoliskt 99 (9) 87 (7)* 83 (8)* Med medicinering (n=23) Systoliskt 160 (15) 143 (15)* 141 (15)* Diastoliskt 89 (10) 84 (10) 82 (10)* * p<0.05 jämfört med blodtryck uppmätt hos patienterna på vårdcentralen. www.regionostergotland.se 5

Diskussion Patienter med blodtryckssänkande läkemedel hade vid mätning i hemmet ett lägre blodtryck än på vårdcentralen. Medelvärdet för studiedeltagarnas blodtryck som uppmätts i hemmet låg vid gränsvärdet för förhöjt systoliskt respektive förhöjt diastoliskt blodtryck. För cirka hälften av deltagarna var blodtrycken normala. Det uppmätta blodtrycket i hemmet hos patienter utan blodtryckssänkande läkemedel var även det lägre än på vårdcentralen och låg i genomsnitt strax under gränsvärdet för hypertoni. Resultatdiskussion Studien visade att det fanns en klinisk relevant skillnad mellan uppmätt blodtryck på vårdcentralen i jämförelse med mätningen i hemmiljö. Patienter med blodtryckssänkande läkemedel hade vid mätningen i hemmet i genomsnitt ett lägre blodtryck än på vårdcentralen och som låg vid och för de flesta under gränsvärdet för förhöjt systoliskt respektive diastoliskt blodtryck. Blodtrycket uppmätt i hemmet hos patienter utan blodtryckssänkande läkemedel var även det lägre än på vårdcentralen och under gränsvärdet. Andra studier har visat motsvarande resultat och det har föreslagits kunna bero på vita rocken effekten (9,10). Resultat från studien visade att nästan samtliga patienter skulle behöva behandling eller justering av pågående blodtrycksbehandling om man utgår från blodtrycksmätningen på vårdcentralen men endast hälften skulle behöva samma åtgärd om man utgår från resultatet från mätningen i hemmiljö. Resultatet indikerar således att vid mätning i hemmiljö kan man minska VRH effekten vilket påpekats i tidigare studie (9). Tio till 15 procent av dem som får diagnosen hypertoni baserat på blodtryck uppmätt på mottagning har inte högt blodtryck i hemmiljö eller utanför mottagningen (11). I Sverige kan det alltså röra sig om > 200 000 personer. Studier indikerar att patienter med VRH har en prognos som är likvärdig med de patienter som har ett normalt blodtryck både på och utanför mottagningen (11). Även för patienter som hör till en riskgrupp som exempelvis diabetes var blodtrycket vid mätning i hemmet lägre än blodtrycket som uppmättes på vårdcentralen vilket även andra studier påvisat (9, 12). Förhöjt blodtryck vid diabetes hos medelålders och äldre patienter definieras, liksom för andra patienter, som blodtrycksnivåer 140/90 mm Hg efter upprepade undersökningar. För patienter med samtidig njurpåverkan (makroalbuminuri) är den praktiska gränsen för åtgärder > 130/80 mm Hg. Detta synsätt på definition av hypertoni samt blodtrycksmål vid hypertonibehandling av diabetes (< 140/80-85 mm Hg) finns även med i aktuella reviderade svenska riktlinjer från Läkemedelsverket och Socialstyrelsen som utkom 2014. Det är fortfarande osäkert om VRH är ett benignt tillstånd eller inte eftersom data rörande prevalens av organskada, kardiovaskulär risk och benägenhet för framtida utveckling av hypertoni är motsägelsefulla (18). Användningen av blodtrycksmätning i hemmet rekommenderas i flera nationella och internationella riktlinjer för hantering av hypertoni, inklusive de från European Society of Hypertension (ESH) (13), WHO-International Society of Hypertension (14), och Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) (15). Även i Sverige har SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) 2010 publicerat en rapport där hemblodtrycksmätning framhålls som minst lika bra som blodtrycksmätning på mottagning för att styra behandlingen vid hypertoni (16). Det har påvisats att mätning av blodtrycket i hemmiljö är ett bra alternativ för att uppskatta det "sanna" viloblodtrycket hos patienten. Således kan blodtrycksmätning i hemmiljö bidra till identifiering av patienter med VRH, resistent hypertoni samt maskerad hypertoni. Patienter som har fått träning på att utföra blodtrycksmätningar i hemmet kan genomföra detta med god precision och lika bra som sjukvårdspersonal (17). Metoden är alltså tillförlig för att närvaro av VRH ska kunna påvisas (17). Det är viktigt att detektera VRH i syfte att identifiera patienter med falskt högt blodtryck samt att för patienter med högt blodtryck kunna bekräfta eller avfärda diagnosen resistent hypertoni. På så vis kan överbehandling undvikas. www.regionostergotland.se 6

Det förekommer också att högt blodtryck är maskerat vilket medför att patienten riskerar att bli underdiagnostiserad. Maskerad hypertoni är ett tillstånd då patienten har ett högt blodtryck i sitt vardagliga liv, men ett normalt uppmätt mottagningsblodtryck, det vill säga motsatsen till VRH. Blodtrycksmätning i hemmiljö kan då påvisa förhöjt blodtryck. En möjlig förklaring till maskerad hypertoni kan vara stress på jobbet som leder till hypertoni under längre arbetspass. En nyligen publicerad metaanalys visade att maskerad hypertoni kan vara en oberoende prediktor för kardiovaskulär morbiditet (sjuklighet) med ökad risk för hjärt-kärlkomplikationer (19,20,21). Förekomst av maskerad hypertoni undersöktes inte i denna studie eftersom endast patienter som uppmätte ett högt blodtryck på mottagningen inkluderades. Blodtrycksmätning i hemmiljö görs rutinmässigt på den aktuella vårdcentralen. Den rekommenderas för alla patienter med behandling mot högt blodtryck, i synnerhet för dem som behöver täta kontroller, patienter med misstänkt resistent, VRH och maskerad hypertoni. Fördelar med användning av blodtrycksmätning i hemmiljö är att den är kostnadseffektiv och mer användbar för att utvärdera effekten av behandlingen genom de upprepade blodtrycksmätningarna under en längre period (9). Den kan också ge mer information om specifika situationer som till exempel läkemedels orsakat lågt blodtryck, kan detektera VRH, sann behandlingsresistent hypertoni, maskerad hypertoni samt att den kan ge patienter en mer aktiv roll med ökad förståelse för sin kroniska sjukdom (9). Nackdelar med blodtrycksmätning i hemmiljö är att det finns risk för felaktig rapportering, bias av andra skäl och att blodtrycket enbart mäts dagtid och att mätning av den normalt förväntade sänkningen av blodtryck nattetid därmed uteblir och inte kan värderas(9). Ambulatorisk blodtrycksmätning kan då vara ett ytterligare komplement i utredningen. Metoddiskussion Studien var prospektiv och konsekutiv och under ett halvårs tid vilket innebar att alla patienter som besökte Trädgårdstorgets Vårdcentral för blodtryckskontroll under denna tid inkluderades. Inga bortfall förekom. En annan styrka i studien var att patienterna fick låna hem en OMRON M6 för mätning av blodtrycket hemma eller kunde använda en egen blodtrycksmätare av samma märke som kalibrerades på vårdcentralen. Således fanns ingen skillnad avseende modell på blodtrycksmätare mellan mottagning och hemmet. Instrumentet som användes i hemmiljö var dessutom kontrollerat av personal på vårdcentralen. Blodtrycket uppmättes i hemmiljö under flera dagar och tog därmed hänsyn till "dag till dag" variationer i blodtrycket. En svaghet i studien kan vara att blodtrycksmätningen på vårdcentralen genomfördes endast vid ett tillfälle vid olika tidpunkter under dagen, men upprepades dock vid förhöjt uppmätt blodtryck. Å andra sidan speglar detta förfarande klinisk praxis. Patienterna fick tydliga instruktioner om att undvika fysisk aktivitet (minst 5 minuter vila), rökning, kaffe och alkohol intag före mätning samt att det var viktigt att mäta blodtrycket i sittande ställning med stöd för arm som hålls upp i hjärtnivå. Dock är det oklart om alla patienter och personalen på vårdcentralen följde instruktionerna på rätt sätt vilket skulle kunna påverka studiens resultat. Data skulle också kunna påverkas av bias i enskilt fall, om en patient kanske valde att mäta om blodtrycket tills man var nöjd det vill säga fler än tre gånger vilket skulle påverka standardiseringen av studien. En svaghet var att blodtrycksapparaten som användes på vårdcentralen inte hade minnesfunktion och saknade därmed möjlighet till lagring av uppmätta värden. Fanns denna möjlighet skulle personalen lättare ha kunnat konfirmera om de av patienterna nedskrivna blodtrycksvärdena stämde. Det skulle också kunna föreligga en ökad stressnivå under mätning i hemmet eftersom patienten var medveten om att hon/han deltog i en studie. www.regionostergotland.se 7

Konklusion Studien visade att det fanns en klinisk relevant skillnad mellan uppmätt blodtryck på vårdcentralen i jämförelse med mätning i hemmiljö. Nästan alla patienter skulle behöva behandling eller justering av pågående blodtrycksbehandling om man utgår från blodtrycket som uppmättes på vårdcentralen medan endast hälften skulle behöva samma åtgärd om man utgår från resultatet från mätningen i hemmet. Sammanfattningsvis visar studien att blodtrycksmätning i hemmet är en pålitlig teknik för att få viktig information om patienters blodtryck i hemmiljö. Lärdomar Studien genomfördes som en del av min specialisttjänstgöring inom allmänmedicin. Under arbetets gång har jag lärt mig mycket om forskningsmetodik och litteratursökning En av de viktigaste lärdomarna för mig har varit den ökade förmågan att granska och kritisera vetenskapliga texter. Att skriva projektplanen var också ett stort lärandemoment. Projektplanen underlättade mycket skrivandet av själva rapporten. Planen hjälpte mig att organisera mina tankar och ha en bra struktur. Som nybörjare inom forskningsområdet är det lätt hänt att man får alldeles för många tankar och frågeställningar. Det är också lätt hänt att man har frågeställningar som inte riktigt går att besvara vetenskapligt. En bra projektplan som skrivs i samråd med erfarna forskare hjälper oerhört mycket att komma fram till vad man vill undersöka och vilka frågor man ska svara på. Jag tycker att jag har fått stor hjälp av FoU-handledarna. Utan deras handledning skulle det vara väldigt svårt för mig, om ens möjligt, att skriva denna rapport. De bidrog med sin tid, erfarenhet och sina kloka idéer och kommentarer vilket underlättat arbetet oerhört mycket. Jag känner personligen att arbetet har ökat mina teoretiska kunskaper om blodtrycket. Jag tycker dessutom att studien pekar mot att vi bör använda oss mer och mer av blodtrycksmätning i hemmet i klinisk praxis. www.regionostergotland.se 8

Referenser 1. Nyström F. Hypertoni. Lakemedelsboken.se/kapitel/hjarta-karl/hypertoni.html. Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings universitet, Linköping. Peter Engfeldt, Allmänmedicinskt forskningscentrum, Örebro. 2015. 2. Franklin SS, Gustin WT, Wong ND, Larson MG, Weber MA, Kannel WB, et al. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study Circulation 1997; 96:308 15. 3. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, Thijs L, Den Hond E, Boissel JP, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000;355:865 72. 4. Intersalt Cooperative Research Group. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ 1988;297:319 28. 5. Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, Buring JE, Rexrode KM, Kumanyika SK, et al. Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes: observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ 2007;334:885 8. 6. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358:1887 98. 7. Hypertension. Clinical management of primary hypertension in adults. NICE clinical guideline 127. August 2011.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83274/pdf/Bookshelf_NBK83274.pdf 2017-03-15 8. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013; 34:2159-2219. 9. Bonafini S, Fava C. Home blood pressure measurements: Advantages and disadvantages compared to office and ambulatory monitoring. BloodPress 2015; 24:325-32. 10. Dieterle T. Blood Pressure Measurement-an overiew. Swiss Medical Weekly. 2012;142:w13517. 11. Boggia J, Li Y, Thijs L, Hansen TW, Kikuya M, Björklund-Bodegård K, et al. Prognostic accuracy of day versus night ambulatory blood pressure: a cohort study. Lancet 2007;370:1219 29. 12. Parati G, Stergiou GS, Asmar R, Bilo G, de Leeuw P, Imai Y, et al. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the second international consensus conference on home blood pressure monitoring. J Hypertens 2008;26:1505 26. 13. O Brien E, Waeber B, Parati G, Staessen J, Myers MG. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European Society of Hypertension. BMJ 2001;322:531 6. 14. World Health Organization International Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension. Guidelines subcommittee. J Hypertens 1999; 17 :151 83. 15. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560 72. 16. Hemblodtrycksmätning. SBU Alert-rapport 2010-04. http://www.sbu.se/sv/publikationer/sbu-utvarderar/hemblodtrycksmatning/ 2017-03-15 17. Kjeldsen SE, Hedner T, Syvertsen JO, Lund-Johansen P, Hansson L. Comparison of home and office blood pressure in treated hypertensives in the Nordic Diltiazem (NORDIL) Stud Blood Press 2002;11:371 6. www.regionostergotland.se 9

18. Mallion JM, Bagueta JP, Mancia G. Clinical value of ambulatory blood pressure monitoring. European society of hypertension scientific newsletter: update on hypertension management 2005; 6:No19r.26. 19. Fagard RH, Cornelissen VA. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension versus true normotension: a meta-analysis. J Hypertens 2007;25:2193-8. 20. Stergiou GS, Asayama K, Thijs L, Kollias A, Niiranen TJ, Hozawa A, et al. Prognosis of whitecoat and masked hypertension: International database of home blood pressure in relation to cardiovascular outcome. Hypertension 2014;63:675 82. 21. Bobrie G, Chatellier G, Genes N, Clerson P, Vaur L, Vaisse B, et al. Cardiovascular prognosis of masked hypertension detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA 2004;291:1342 9. www.regionostergotland.se 10