Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 08-123 132 00 Datum: 2017-06-09 Diarienummer: 2017-0864 Fördjupad uppföljning Cevita Care AB, Gyn Stockholm
Revisorer: Mathias Pålsson Överläkare Extern revisor Eva Uustal Överläkare Extern revisor Samordning: Isabel Modigh Controller Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Sammanfattning Efter att ha fått in externa tips med signaler om att det inom vårdvalet för specialiserad gynekologisk vård förekommer att vårdgivare i syfte att öka sina intäkter genomför ingrepp på patienter i onödan, genomförde Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ( HSF ) under våren 2017 fördjupade uppföljningar hos ett antal aktörer inom gynvårdvalet i syfte att utreda huruvida det föreligger en verklig grund för dessa signaler. Vid genomgång av produktionsdata för Gyn Stockholm S:t Görans sjukhus ( Vårdgivaren ) observerade HSF att en jämförelsevis hög andel av produktionen under 2015-2016 bestod av åtgärderna LCC05 Hysteroskopisk resektion och LCB25 Hysteroskopi med exstirpation av förändring. Två erfarna gynekologer granskade innehållet i 80 respektive 30 slumpmässigt utvalda patientjournaler med vårdkontakter då dessa åtgärder inrapporterats och debiterats under 2015-2016. 1 HSF utredde dels om själva rapporteringen (debiteringen) av vårdkontakterna skett enligt gällande regler, och dels huruvida ingreppen varit medicinskt motiverade och om patienterna drabbats av några komplikationer till följd av ingreppen. Den fördjupade uppföljningen visade att en felaktig åtgärdskod använts i 77 fall (96%) av de granskade vårdkontakterna som debiterats som LCC05 Hysteroskopisk resektion. När det gäller LCB25 Hysteroskopi med exstirpation av förändring hade en felaktig åtgärdskod använts i fyra (13%) fall. I samtliga fall har de felaktigt registrerade åtgärdskoderna lett till att Vårdgivaren erhållit för hög ersättning från SLL. I sex fall (8%) saknades medicinsk indikation för det genomförda ingreppet när det gäller LCC05 Hysteroskopisk resektion, och i ytterligare två fall (3%) gick det inte att bedöma utifrån journaldokumentationen huruvida medicinsk indikation förelegat. När det gäller LCB25 Hysteroskopi med exstirpation av förändring saknades medicinsk indikation i tre (10%) fall. Komplikationer fanns rapporterade i journalanteckningarna i två fall (3%) när det gäller LCC05 Hysteroskopisk resektion. I det ena fallet rörde det sig om en blödning, och i det andra om smärta. Inga komplikationer fanns rapporterade för LCB25 Hysteroskopi med exstirpation av förändring. 1 Hysteroskopi är en titthålsundersökning av livmoderhålan, och används både för att ställa diagnos och för att behandla.
Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Bakgrund... 1 2 Syfte... 2 3 Metod... 2 4 Resultat och slutsatser... 3 4.1 LCC05 Hysteroskopisk resektion... 3 4.1.1 Har ingreppet rapporterats med rätt åtgärdskod för debitering?...3 4.1.2 Har ingreppet varit medicinskt motiverat att genomföra?... 4 4.1.3 Drabbades patienterna av några komplikationer efter ingreppet?... 5 4.2 LCB25 Hysteroskopi med exstirpation av förändring... 5 4.2.1 Har ingreppet rapporterats med rätt åtgärdskod för debitering?... 6 4.2.2 Har ingreppet varit medicinskt motiverat att genomföra?... 6 4.2.3 Drabbades patienterna av några komplikationer efter ingreppet?... 7 5 Avslutande kommentarer... 7
1 Bakgrund Cevita care AB har för mottagningen Gyn Stockholm S:t Görans sjukhus ( Vårdgivaren) sedan januari 2012 avtal med Stockholms läns landsting ( SLL ) inom Vårdval för specialiserad gynekologisk vård ( gynvårdvalet ), vilket fram till 2017-01-01 bland annat reglerades i Regelbok för specialiserad gynekologisk vård 2013. ( Regelboken ). Till gynvårdvalet hör förutom ett basuppdrag också tilläggsuppdrag för dagkirurgi och för större kirurgiska ingrepp, och Vårdgivaren är verksam inom samtliga områden. Uppdraget ska utgöra en del av det utbud som SLL bedömer ska finnas inom gynekologisk vård, och vara ett komplement till primärvården som utgör första linjens vård, och till den högspecialiserade vården som framförallt ges vid akutsjukhusen. Enligt Allmänna utgångspunkter (kap 3) i Regelboken ska vården som ges inom vårdvalet vara relevant i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, samt ges på lägsta effektiva omhändertagandenivå enligt den så kallade LEON-principen. Vårdgivaren ska också bedriva ett aktivt riskförebyggande arbete för att förhindra vårdskador. Ersättningen som utbetalas till vårdgivarna inom vårdvalet är prestationsbaserad och grupperad i produkter för olika kategorier av åtgärder och på olika resursnivåer. Vårdgivarna ansvarar för att rapportera in adekvata åtgärdskoder (KVÅ) för de genomförda vårdkontakterna till Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ( HSF ) för debitering. 2 Under våren 2017 genomförde HSF fördjupade uppföljningar hos ett antal vårdgivare inom gynvårdvalet efter att ha fått in externa tips med indikationer om att det förekommer att vårdgivare i syfte att öka sina intäkter från HSF genomför onödiga ingrepp på patienter. Det som föranledde den fördjupade uppföljningen hos Vårdgivaren var att HSF observerade vid analys av produktionsdata att Vårdgivaren i större utsträckning än andra jämförbara aktörer inom gynvårdvalet rapporterat in åtgärdskoden LCC05 Hysteroskopisk resektion (hädanefter kallad hysteroskopisk resektion) och LCB25 Hysteroskopi med exstirpation av förändring (hädanefter kallad hysteroskopi med exstirpation). 2 För mer information om KVÅ, se www.socialstyrelsen.se För information om hur de olika vårdvalsprodukterna var grupperade under den granskade perioden se Urval av diagnos och KVÅ-koder för specialiserad gynekologisk vård, vårdval i Stockholms läns landsting. För prislista som var aktuell t o m maj 2015 se Regelbok för specialiserad gynekologisk vård 2013. För prislista from första juni 2015 se Ändringsmeddelande till Regelbok för specialiserad gynekologisk vård 2015-03-30 1
2 Syfte Med anledning av att Vårdgivaren uppvisat ett avvikande registreringsmönster jämfört med andra motsvarande mottagningar inom Vårdval för specialiserad gynekologisk vård, så har syftet med den fördjupade uppföljningen varit att undersöka vårdgivarens följsamhet till Regelboken och rapporteringsanvisningar. HSF har för följande två olika vårdåtgärder haft för avsikt att få svar på nedanstående frågeställningar: 1. LCC05 Hysteroskopisk resektion 2. LCB25 Hysteroskopi med exstirpation av förändring Har ingreppet rapporterats med rätt åtgärdskod för debitering? Har ingreppet varit medicinskt motiverat att genomföra? Drabbades patienterna av några komplikationer efter ingreppet? 3 Metod Den fördjupade uppföljningen genomfördes genom granskning av totalt 110 slumpmässigt utvalda patientjournalanteckningar för följande vårdåtgärder som Vårdgivaren rapporterat och debiterat SLL för under 2015-2016: 80 hysteroskopiska resektioner, samt 30 hysteroskopier med exstirpation. Journalgranskningen ägde rum i maj 2017 i HSF:s lokaler på Hantverkargatan 11B efter att tjänstemän från HSF varit hos Vårdgivaren och inhämtat kopior av patientjournaler. Materialet som granskades anonymiserades på plats hos Vårdgivaren i samband med inhämtningen genom att patienternas personuppgifter avlägsnades från utskrifterna. Granskningen utfördes av två gynekologer med lång erfarenhet inom specialiteten, och med god kännedom kring gällande regelverk. I de få fall då de granskande läkarna hade olika åsikter vid bedömningen har det alternativ som varit mest fördelaktigt för Vårdgivaren valts 2
4 Resultat och slutsatser 4.1 LCC05 Hysteroskopisk resektion Patientjournaler granskades för 80 vårdkontakter då åtgärdskoden för hysteroskopisk resektion varit styrande för debitering. 4.1.1 Har ingreppet rapporterats med rätt åtgärdskod för debitering? Enligt vad som kunde utläsas ur patientjournalerna hade fel åtgärdskod registrerats för debitering i 77 (96%) av de granskade fallen. Registrerad och debiterad vårdåtgärd Antal Andel Korrekt registrerade och debiterade enligt patientjournal som LCC05 Hysteroskopisk resektion 3 4% Nedanstående skulle enligt vad som framkom av patientjournal istället ha registrerats och debiterats som: -LCB25 Hysteroskopi med exstirpation av förändring 76 95% -LCA10 Abrasio av corpus uteri 1 1% LCC05 används till att koda rekonstruktiva åtgärder inne i livmoderhålan, t ex att man tar bort ett septum. 3 Denna åtgärd syftar i princip enbart till att förbättra fertilitetschanserna. I 76 (95%) av fallen var det enligt journaldokumentationen istället en LCB25 Hysteroskopi med exstirpation av förändring som hade genomförts trots att en hysteroskopisk resektion inrapporterats och debiterats. Hysteroskopi med exstirpation av förändring innebär till skillnad mot hysteroskopisk resektion att en specifik förändring (t.ex. polyp eller myom) tas bort. 3 Septum är en skiljevägg som uppkommer i livmoderhålan i samband med att livmodern bildas under emryonalstadiet. 3
I ett fall (1%) var det istället fråga om en genomförd LCA10 Abrasio av corpus uteri, vilket innebär att en skrapning genomförs för att ta ett blint vävnadsprov från livmoderhålan i fall när ingen fokal förändring hittats trots misstanke. Åtgärden för hysteroskopisk resektion (LCC05) är generellt sett en ovanlig åtgärd som enbart används vid rekonstruktiva, fertilitetsbefrämjande åtgärder. Enligt Socialstyrelsens databas är användandet av denna åtgärdskod avsevärt högre i Stockholms län än i övriga riket. Under 2015 hade koden använts i Stockholm för 357 fall av totalt 419 fall i hela landet. (Statistiken är för dagkirurgiska ingrepp, då koden nästan inte förekommer inom slutenvården.) Detta motsvarar 32,1 ingrepp per 100 000 invånare i Stockholm jämfört med 8,6 ingrepp per 100 000 invånare i riket. Motsvarande siffror för två andra storstadsregioner är 2,2 ingrepp per 100 000 invånare i Västra Götaland, samt 0,6 ingrepp per 100 000 i Skåne. Detta styrker slutsatsen att Vårdgivaren vid upprepade tillfällen rapporterat hysteroskopisk resektion felaktigt. I samtliga fall då Vårdgivaren registrerat en felaktig åtgärdskod så har en för hög ersättning utbetalats från SLL, eftersom den felaktigt registrerade koden för hysteroskopisk resektion generar en högre ersättning än de koder som skulle ha varit adekvata att registrera för debitering. 4.1.2 Har ingreppet varit medicinskt motiverat att genomföra? I sex fall (8%) saknades absolut medicinsk indikation för de genomförda ingreppen. Samtliga dessa fall var sådana då en hysteroskopi med exstirpation ägt rum istället för en hysteroskopisk resektion, vilket var vad som debiterats. Indikation för hysteroskopiska ingrepp på kvinnor före klimakteriet föreligger vid rikliga menstruationer, blödningstörningar eller vid infertilitetsproblematik. Särskilt om fokala förändringar som polyper eller myom finns i livmoderhålan. När det gäller kvinnor som kommit in i menopaus finns indikation till hysteroskopisk diagnostik/behandling om det förekommit en postmenopausal blödning och en samtidig förtjockning av livmoderslemhinnan (>4 mm), eller vid förekomst av en polyp eller annan fokal förändring i livmoderhålan med samtidig postmenopausal blödning. Indikation föreligger dock utan förekomst av postmenopausal blödning om det av andra skäl finns misstanke om risk för malignitet. Exempel på det är då det föreligger en förträngning av livmoderhalskanalen och det vid ultraljudsundersökning syns vätska i livmoderhålan. Vätskan kan då utgöras av blod som inte kunnat läcka ut ur livmoderhålan, och som då ger symtomet postmenopausal blödning. 4
Likaledes kan en förtjockning av livmoderslemhinnan utan samtidig blödning föranleda vidare utredning om kvinnan behandlas med tamoxifen (antihormonell behandling efter bröstcancer). I annat fall utgör en polyp som inte blöder inte någon indikation för att tas bort. I de sex fall då revisorerna ansåg att det saknades absolut medicinsk indikation för ingreppet berodde det på att patienterna enligt journaldokumentationen inte hade några rapporterade blödningar eller andra omständigheter enlig ovan. Det kan dock anses vara motiverat i vissa fall att betrakta patientens oro och önskemål om operation som operationsindikationer eftersom den låga risken med ingreppet får vägas mot fördelen för patienten. Detta förfarande är inte att betrakta som något allvarligt fel. I ytterligare två fall (3%) gick det inte att utläsa ur det inhämtade materialet huruvida de genomförda åtgärderna varit medicinskt motiverade eller inte, eftersom det inte fanns någon operationsindikation i operationsanteckningen, vilket det bör göra. Även i dessa fall hade det varit fråga om en hysteroskopi med exstirpation av istället för en hysteroskopisk resektion, vilket var vad som hade debiterats. 4.1.3 Drabbades patienterna av några komplikationer efter ingreppet? I två fall (3%) fanns komplikationer rapporterade i patientjournalerna. I båda fallen hade patienterna genomgått hysteroskopi med exstirpation istället för hysteroskopisk resektion som var rapporterat. I det ena fallet handlade det om smärta och i det andra om blödningar. Patienten med blödningar hade fått komma tillbaka på kontroll efteråt, men för patienten med smärta hade ingen ytterligare åtgärd registrerats. Det fanns inget i journalanteckningarna som tydde på att de drabbats av några bestående men. Komplikationsfrekvensen för de granskade ingreppen hos Vårdgivaren skiljer sig inte mot riket i övrigt. 4.2 LCB25 Hysteroskopi med exstirpation av förändring Patientjournaler granskades för 30 vårdkontakter då åtgärdskoden för hysteroskopi med exstirpation varit styrande för debitering. 5
4.2.1 Har ingreppet rapporterats med rätt åtgärdskod för debitering? Enligt vad som kunde utläsas ur patientjournalerna hade fel åtgärdskod registrerats för debitering i fyra (13%) av de granskade fallen. Registrerad och debiterad vårdåtgärd Antal Andel Korrekt registrerade och debiterade enligt patientjournal som LCB25 Hysteroskopi med exstirpation av förändring 26 87% Nedanstående skulle enligt vad som framkom av patientjournal istället ha registrerats och debiterats som: -ULC02 Hysteroskopi 4 13% Koden för hysteroskopi med exstirpation ska registreras när en fokal förändring, t ex polyp eller myom, tas bort inne i livmoderhålan. Vårdgivaren hade dock i fyra fall (13%) felaktigt använt denna kod vid diagnostisk hysteroskopi då det hade varit korrekt att rapportera ULC02 Hysteroskopi. I dessa fall hade man istället tagit bort en förändring på livmodertappen eller i livmoderhalskanalen, varför även LDB00 Exstirpation av förändring i portio eller cervix uteri skulle ha rapporterats. I samtliga fall då Vårdgivaren registrerat en felaktig åtgärdskod så har en för hög ersättning utbetalats från SLL. 4.2.2 Har ingreppet varit medicinskt motiverat att genomföra? I tre fall (10%) saknades absolut medicinsk indikation för de genomförda ingreppen. Samtliga fall var adekvat kodade som hysteroskopi med exstirpation. Att revisorerna ansåg att det saknades strikta indikationer berodde på att det enligt journaldokumentationen inte hade funnits några rapporterade blödningar. För mer information kring indikationer för hysteroskopiska ingrepp se ovan under rubrik 4.1.2 då det också handlar om hysteroskopi med exstirpation trots att ingreppen då rapporterats som hysteroskopiska resektioner. Det kan dock anses vara motiverat i vissa fall att betrakta patientens oro och önskemål om operation som operationsindikationer eftersom den låga risken med ingreppet får vägas mot fördelen för patienten. Detta förfarande är inte att betrakta som något allvarligt fel. 6
4.2.3 Drabbades patienterna av några komplikationer efter ingreppet? Inga komplikationer fanns rapporterade, men i ett fall hade en patient felaktigt fått besked om att ett PAD-svar visat på malignitet. Patienten fick då genomgå datortomografi i onödan. 5 Avslutande kommentarer Revisorerna fick generellt sett ett positivt intryck av verksamheten på mottagningen. Komplikationsfrekvensen är låg, och många patienter kommer på remiss. En anmärkningsvärt stor andel av ingreppen är emellertid registrerade med en felaktig åtgärdskod, vilken har genererat en för hög ersättning från SLL. Detta gäller i synnerhet ingrepp som registrerats som hysteroskopiska resektioner. Liksom vid de övriga granskade klinikerna förekommer det också att hysteroskopier ibland utförs utan strikt medicinsk indikation. Detta kan emellertid behöva ses i ljuset av en behandlingstradition i Stockholm som antagligen inte är begränsad till privata kliniker. I Socialstyrelsens databas kan utläsas att andelen kvinnor som genomgått hysteroskopi med exstirpation (LCB25) under 2015 är 83% högre i Stockholm än för övriga riket. Sannolikt spelar tillgången till gynekologer och mottagningar/kliniker som utför dagkirurgiska ingrepp roll för den höga prevalensen av hysteroskopiska ingrepp. 7