2018-01-29 20712 1 (8) Sammanfattning Obehandlad allvarlig hypotyreos hos gravid även i frånvaro av symtom, ger risk för kognitivt funktionshinder hos barnet samt viss ökad risk för maternell hypertension, ablatio placentae och intrauterin fosterdöd. Obehandlad hypertyreos under graviditet medför ökad risk för missfall, preeklampsi och intrauterin tillväxthämning. Denna rutin ger råd och instruktioner om screeningen på funktionsrubbningar samt hur dessa behandlas och uppföljs. Rutinen innehåller även rekommendationer på vårdinstans där uppföljningen handläggs. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Nyheter i denna uppdaterade version... 1 Förutsättningar... 2 Genomförande... 3 Laboratorieanalyser under graviditet... 3 TSH... 3 Provtagning i tidig graviditet på BMM... 4 Nyupptäckt hypotyreos... 4 Känd behandlad hypotyreos... 5 Handläggning om TSH ligger:... 5 Handläggning efter tidigare hypertyreos och/eller efter kirurgi/strålbehandling... 6 Hypertyreos/tyreotoxikos... 6 Handläggning av patienter utan tidigare känd hypertyreos... 6 Tyreoideasjukdom med debut postpartum... 7 Postpartumtyreoidit... 7 Hypotyreos (autoimmun)... 8 Graves sjukdom... 8 Dokumentinformation... 8 Nyheter i denna uppdaterade version TSH och ft4 ingår nu i MHV s basprover, tas på alla. Gravida med känd behandlad hypotyreos ska höja sin levotyroxindos så snart graviditeten är känd, provtagningen sker 3-4 veckor efter doshöjningen. Nya referensintervall för TSH och ft4
2018-01-29 20712 2 (8) Gravida med nyupptäckt hypotyreos följs med provtagning var 4:e till var 6:e vecka till v25. Dosering av levotyroxin sker enbart utifrån TSH-nivån, oberoende av kvinnans vikt. TPO-Ak tas postpartum på kvinnor med nyupptäckt hypotyreos under graviditet. Denna provtagning och vidare handläggning sker på vårdcentral, remiss utfärdas av BB-läkaren. Förutsättningar Tyreoideafunktionen är av stor betydelse för kvinnans fertilitet och för normal fosterutveckling, främst fostrets CNS. Jodbrist hos mamman leder till sänkta tyreoideahormonnivåer och påverkan av fostret, bland annat svår mental retardation vid uttalad jodbrist. På grund av ökat jodbehov under graviditet bör den gravida kvinnans intag av jod vara högre än de 150 μg /dygn som rekommenderas för icke-gravida. Rekommendationerna för gravida varierar mellan 175-250 μg/dygn men bör inte överstiga 500 μg/dygn. De största jodkällorna i maten är jodberikat salt - vilket ger ett tillskott på c:a 25-50 μg/dygn - samt fisk och skaldjur. Måttliga källor är mejeriprodukter och ägg. Vid misstanke om bristfällig nutrition (t ex kvinnor med ätstörning eller hyperemesis gravidarum, kvinnor som utesluter fisk och skaldjur) bör ett kosttillskott av jod på 150 μg/dag övervägas. Typiska symtom vid hypotyreos är frusenhet, håravfall, förstoppning, nedstämdhet och viktökning. Sköldkörteln kan vara svullen (struma). Obehandlad allvarlig hypotyreos hos gravid även i frånvaro av symtom, ger risk för kognitivt funktionshinder hos barnet samt viss ökad risk för maternell hypertension, ablatio placentae och intrauterin fosterdöd. Typiska symtom vid hypertyreos är värmeintolerans/svettningar, hjärtklappning, nervositet, darrighet, muskelsvaghet, uttalad trötthet och ögonproblem med skavkänsla, ljuskänslighet och ökat tårflöde. Struma kan förekomma. Obehandlad hypertyreos/tyreotoxikos under graviditet medför ökad risk för missfall, preeklampsi och intrauterin tillväxthämning. I början av graviditeten har c:a 10 % av kvinnorna ett sänkt TSH-värde beroende på att hcg har en viss TSH-receptorstimulerande effekt i tyreoidea (därav anpassad trimesterspecifisk nedre normalgräns för TSH, se nedan). Detta är inte ett tecken på sjukdom (se Gestationell hypertyreos). Högst nivå av hcg uppnås i vecka 9-12 varefter nivåerna åter sjunker och TSH normaliseras. Kvinnans immunaktivitet är nedsatt under graviditeten, varefter man ser en rekyleffekt med stegrad aktivitet året efter förlossning. Under denna tid ses en ökad risk för insjuknande i postpartum tyreoidit, autoimmun hypotyreos
2018-01-29 20712 3 (8) och Graves sjukdom. Av alla kvinnor i fertil ålder som får Graves sjukdom insjuknar 50 % året efter partus. Provtagning TSH och fritt T4 bör tas på vida indikationer under puerperiet. Genomförande Laboratorieanalyser under graviditet TSH TSH är det blodprov som används för screening/bedömning av tidigare ej känd hypotyreos samt som kontroll av levotyroxinbehandlad hypotyreos. Utan specifik ordination från endokrinolog behöver man aldrig kontrollera totalkoncentration av T3 och T4 på BMM, men fritt T4 skall alltid kontrolleras vid TSH under normalgränsen. SÄS s laboratorium svarar automatiskt ut fritt T4 samtidigt som TSH i dessa fall. Under graviditet gäller andra nedre referensgränser för TSH än hos ickegravida. Referensgränserna gäller för både obehandlade och levotyroxinbehandlade kvinnor. Första trimestern: Andra trimestern: Tredje trimestern: TSH 0.05 5,3 mle/l TSH 0.3 5,3 mle/l TSH 0.4 5,3 mle/l OBS: Dessa referensområden är analysmetodsberoende och gäller därför enbart vid analys på SÄS (Beckman DXI)! Fritt tyroxin (f T4) Minskar under graviditeten. Det finns oftast ingen anledning att vidare utreda ft4 som ligger strax nedanför referensområdet på välmående patient. ft4 svaras ut automatiskt vid ett TSH-värde under normalgränsen, men skall även ingå i basala provtagningen. Referensintervall: 8,0-14,0 pmol/l Tyreoideaperoxidasantikroppar (TPO-ak) Förekomst av dessa autoantikroppar påverkar inte den kliniska handläggningen under graviditet varför det ytterst sällan finns indikation att utföra provtagning under graviditeten. TSH-receptorantikroppar (TRAk) Kontrolleras vid misstanke om hypertyreos/tyreotoxikos/graves sjukdom (se nedan). TRAk är förhöjd vid dessa tillstånd men kan även vara förhöjd efter
2018-01-29 20712 4 (8) utläkt/behandlad sjukdom. TRAk kan passera placenta. Vid förhöjd TRAk-nivå (>1, 8 IU/L) kan fostret få fetal tyreotoxikos vilket kan leda till prematurbörd, tillväxthämning, fetal hjärtsvikt och intrauterin fosterdöd. Provtagning i tidig graviditet på BMM Hos kvinnor utan känd hypotyreos kontrolleras TSH och ft4 inom MHV så snart graviditeten är känd, senast vid ABCD-samtalet. Provtagning kompletteras med TRAk vid anamnes på hypertyreos/tyreotoxikos/graves sjukdom/giftstruma! Kvinnor med känd hypotyreos skall så snart graviditeten är känd hänvisas till sin ordinarie vårdcentral för ordination om dosökning och för provtagning och uppföljning 3-4 veckor efter doshöjningen. Där ska även tas TRAk vid anamnes på hypertyreos/tyreotoxikos/graves sjukdom/giftstruma. Struma (= förstoring av sköldkörteln) eller typiska symtom på tyreoideasjukdom (till exempel abnorm trötthet, frusenhet, mycket torr hud, hjärtklappning, undervikt, darrighet, värmeintolerans) föranleder som tidigare förnyad provtagning av TSH även senare under graviditeten. TSH och ft4 inom respektive referensintervall TSH inom, men ft4 utanför respektive referensintervall Positiv TRAk Avvikande TSH Ingen ytterligare utredning, barnmorska signerar provsvaret Nytt prov om 3-4 veckor. Vid kvarstående avvikelse konsulteras KK-läkare via kontaktlistan som remitterar patienten till endokrinolog Bedöms alltid av läkare (kontaktlista) Bedöms av läkare och handläggs enligt nedan Nyupptäckt hypotyreos (handläggs av KK-läkare) TSH 5,4-9,9 mie/l: Sätt in 50 µg levotyroxin dagligen. Ej telefonjourärende, kan handläggas inom en vecka via kontaktlistan. Uppföljning enligt nedan. TSH 10,0-19,9 mie/l: Sätt omgående in 75 µg levotyroxin dagligen (telefonjourärende). Uppföljning och dosjustering: Efter levotyroxininsättning tas prov var 4:e- 6:e vecka, med dosjustering vid behov, till vecka 25. Därefter tas inga fler prover om detta ligger inom respektive referensintervall. Ej indikation för ultraljud. Patienten får skriftlig patientinformation.
2018-01-29 20712 5 (8) Handläggning efter förlossningen: Levotyroxin sätts ut om dosen då är maximalt 50 µg dagligen. Om den dagliga dosen är högre sänks den med 50 µg. Remiss skrivs till vårdcentral direkt efter förlossningen av BB-läkaren, oavsett om kvarstående behandling, för provtagning TSH, ft4 och TPO-Ak 8-12 veckor postpartum samt för TPO-Ak 6 månader postpartum. TSH är 20 mle/l: Sätt in 125 µg snarast (telefonjourärende). Konsultera endokrinolog för vidare hand läggning samt uppföljning under graviditet och postpartum. Information ges av endokrinolog eller KK-läkare. Ultraljudsremiss för kontroll av tillväxt/flöde/fostervattenmängd från vecka 28 skrivs av läkare. Känd behandlad hypotyreos (handläggs av allmänläkare på ordinarie vårdcentral och/eller endokrinolog) Kvinnor med känd hypotyreos skall öka sin veckodos från 7 till 9 dygnsdoser så snart graviditeten är känd. TSH och ft4 kontrolleras på vårdcentralen 3-4 veckor efter doshöjningen. Om dosökningen ej skedd eller vid tveksamhet tas proverna så snart graviditeten är känd. Patienten tillfrågas om hon haft hypertyreos (även kallad Graves sjukdom, tyreotoxikos, giftstruma) tidigare. I dessa fall tas TRAk och handläggning enligt nedan. Provsvar (även normala) signeras av läkare. Även om levotyroxinbehandling ordinerats av infertilitetsspecialist, fastän patienten aldrig haft TSH över referensgränsen för icke-gravida, handlägger allmänläkare patienten under graviditeten. Barnmorska dokumenterar aktuell levotyroxindos i MHV2. Levotyroxinbehandling i kombination med trijodtyronin rekommenderas inte under graviditet då trijodtyronin inte passerar placenta och risken blir då att fostret får för låga nivåer av tyreoideahormon. En patient på denna kombination bör sättas över på enbart levotyroxin inför graviditet. Handläggning om TSH ligger: Inom referensintervall: Fortsätt med samma levotyroxindos. Under referensgräns: Ta TRAk. Överväg dosminskning med 25 µg. 5,4-20 mie/l: Levotyroxindosen ökas med följande daglig doshöjning: 5,4-9,9 mie/l: 50 µg 10-19,9 mie/l: 75 µg TSH och ft4 kontrolleras var 4:e till var 6:e vecka till vecka 25, inga fler kontroller om då i referensintervall. Dosjustering sker vid behov. Ej indikation för ultraljud. >20 mie/l: Kontakt med endokrinolog som ordinerar dosjustering och uppföljning. Remiss skrivs till patientansvarig
2018-01-29 20712 6 (8) barnmorska för kännedom och till obstetriker på antenatal för planering av fosterövervakning. KKläkare kommer då att ordna med planering för kontroll av tillväxt/flöde/fostervattenmängd från vecka 28. Handläggning efter förlossningen: Återgång till pregravid dos. Handläggning efter tidigare hypertyreos och/eller efter kirurgi/strålbehandling Noggrann anamnes angående tidigare hypertyreos är viktig för gravida kvinnor med hypotyreos då de kan ha kvarstående förhöjd nivå av TRAk, som passerar placenta och kan orsaka fetal tyreotoxikos. Därför tas TRAk senast vid första kontrollbesöket, om en kvinna tidigare haft hypertyreos. Vid normalt värde behöver TRAk inte kontrolleras om under graviditeten eller postpartum. Vid förhöjd TRAk-nivå (>1,8 IU/L): Provet tas om i graviditetsvecka 20. Remiss till endokrinolog. Information för kännedom till patientansvarig barnmorska via remiss. Remiss till antenatal/förlossningen SÄS för planering av graviditetsövervakning, där tillväxtkontroller, fostervattenkontroll, flöde, hjärtfrekvens och bedömning av tecken till hjärtsvikt samt remiss till neonatolog för bedömning av nyfödd ingår. Hypertyreos/tyreotoxikos (handläggs av endokrinolog och KK-läkare) Den vanligaste orsaken till tyreotoxikos under graviditet är autoimmun diffus hypertyreos (Graves sjukdom). Vid denna sjukdom (1/1000-2000 gravida) föreligger förhöjd nivå TRAk, vilka stimulerar tyreoidea till överproduktion. Gravida kvinnor med känd hypertyreos handläggs av endokrinolog (undantag: gestationell hypertyreos, se nedan, som handläggs på BMM). Vid hypertyreos under graviditet är behandlingen medicinsk med tyreostatika. Sjukdomsaktiviteten avklingar vanligen under graviditeten och dosen kan i allmänhet gradvis minskas för att ofta kunna utsättas helt under 3:e trimestern. Tyreostatikabehandling utgör ej kontraindikation för amning. Handläggning av patienter utan tidigare känd hypertyreos TSH under respektive referensgräns, i kombination med förhöjt ft4 TRAk kontrolleras. Remiss skrivs omgående till endokrinolog som avgör var provtagning och uppföljning skall ske.
2018-01-29 20712 7 (8) Remiss till antenatalmottagningen/förlossningen SÄS för ultraljudskontroller tillväxt/afi/flöde, från vecka 28 och var fjärde vecka resterande graviditet. Vid förhöjd TRAk observeras fostret även avseende hjärtfrekvens och tecken till hjärtsvikt och remiss till neonatolog för bedömning av nyfödd skrivs. PAB anger i MHV3 att barnet skall kontrolleras av neonatolog postpartum. Lägg även upp en patientnotering! TSH under respektive referensgräns, men fritt T4 inom respektive referensintervall TRAk kontrolleras, tillståndet betraktas som gestationell hypertyreos om det ej är förhöjt. Provtagning TSH och ft4 var 4:e vecka tills det normaliserats. Om TSH ej normaliserat vid vecka 16 konsulteras endokrinolog. Gestationell hypertyreos är en ofarlig, övergående form av hypertyreos som orsakas av höga nivåer av hcg (som har en viss TSH-receptorstimulerande effekt). Ögonsymtom och TRAk saknas vid detta tillstånd, som vanligtvis ger relativt lätta eller inga symtom, och fritt T4 ligger oftast, men inte alltid, inom respektive referensintervall. Besvärande takykardi kan behandlas övergående med propranolol 40 mg x 1-3. Handläggs på BMM via kontaktlistan. Tyreoideasjukdom med debut postpartum (handläggs vanligtvis av allmänläkare) Postpartumtyreoidit Detta tillstånd ses hos c:a 6-15 % efter förlossning, och förlöper i regel i två faser. Först kommer den toxiska fasen (debut 2-4 mån postpartum, duration 2-4 veckor), med lätta tyreotoxiska symtom, vanligast är takykardi som behandlas symtomatiskt med propranolol 40 mg x 1-3. Därefter följer den hypotyreotiska reparationsfasen (vanligtvis 3-12 mån postpartum, duration 4-20 veckor) med hypotyreotiska symtom som oftast är mer uttalade än symtomen i den toxiska fasen. I de flesta fall normaliseras tyreoideafunktionen inom 6 månader men hypotyreosfasen kan bli permanent. Kvinnan har en förhöjd risk att insjukna i postpartumtyreoidit i efterföljande graviditeter, och en förhöjd risk att insjukna i hypotyreos senare i livet. Om TRAk inte är förhöjt föreligger med stor sannolikhet postpartum tyreoidit. Om inte någon hypotyreotisk fas utvecklas bör annan diagnos övervägas, remiss till endokrinolog.
2018-01-29 20712 8 (8) Om kvinnan fått levotyroxinbehandling kan denna omprövas efter sex månader. Om levotyroxinbehandling inleds och därefter avslutas måste patienten upplysas om att hon skall kontrollera tyreoideafunktion direkt vid ny graviditet, samt att hon har ökad risk att insjukna i postpartumtyreoidit efter eventuell följande graviditet, och i hypotyreos senare i livet. Frikostig konsultation med endokrinolog vid tvekan eller svårighet att utesluta Graves sjukdom (se nedan) Hypotyreos (autoimmun) Vid hypotyreotiska symtom kontrolleras TSH och patienten följs upp av allmänläkare om det ligger över referensintervallet. Graves sjukdom Symtomen är aggressivare än vid postpartumtyreoidit. Ögonsymtom är vanliga. Provtagning som under graviditet. Om TRAk > 1,8 U/L är diagnosen säkerställd, och patienten remitteras till endokrinolog. Då det finns fall av Graves sjukdom med negativ TRAk, konsulteras endokrinolog vid tvekan eller svårighet med differentialdiagnostik mot postpartumtyreoidit. Dokumentinformation För innehållet svarar Antje Johannsmeyer, MÖL, kvinnokliniken, SÄS Charlotta Säverot, överläkare, kvinnokliniken, SÄS Natalia Ödman, överläkare, kvinnokliniken, SÄS Mats Elm, chefläkare, Närhälsan sjukhärad Per Häggblad, chefläkare Närhälsan, Mittenälvsborg Serney Bööj, överläkare, kvinnokliniken, SÄS Fastställt av Serney Bööj, verksamhetschef, kvinnokliniken Nyckelord Tyroideasjukdom, tyreoideasjukdom, graviditet, postpartum, hypotyreos, hypertyreos, TSH