Producentobunden läkemedelsinfo Namn Titel enhet för rationell läkemedelsanvändning lakemedel@lio.se februari mars 2013
Innehåll Nya antikoagulantia rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) och dabigatran (Pradaxa). Dapagliflozin (Forxiga) vid diabetes mellitus typ 2. Läkemedelsförmån för prukaloprid (Resolor). REK-lista 2013. februari - mars 2013
februari - mars 2013
Nya antikoagulantia var står vi i dag? Trombinhämmaren Pradaxa (dabigatran) godkänd vid indikationen förmaksflimmer i augusti 2011. Faktor Xa-hämmaren Xarelto (rivaroxaban) godkänd vid förmaksflimmer och akut djup ventrombos (DVT) i december 2011. TLV har beviljat subvention till ovan nämnda läkemedel och indikationer. Faktor Xa-hämmaren apixaban (Eliquis) godkänd vid förmaksflimmer i november 2012. TLV har ännu inte godkänt subvention och pris för apixaban vid förmaksflimmer. Källa: FASS.se, TLV
Angreppspunkter för antikoagulantia Koagulationskaskaden Indirekt Xa hämmare Arixtra Direkta Xa hämmare Xarelto, Eliquis warfarin +VII, IX & X Xa Inaktivering med Antitrombin III Heparin & LMWH Protrombin Fibrinogen Trombin (IIa) Fibrin Inaktivering med Antitrombin III Direkta trombinhämmare Pradaxa, Exarta Källa: Läkemedelsenheten Region Skåne
dabigatran (Pradaxa) vid förmaksflimmer i LiÖ Patienter som har/haft stora svårigheter att erhålla stabila INR-nivåer (trots god compliance). Patienter där svårigheter föreligger kring genomförandet av warfarinbehandling p.g.a. ex. frekventa resor, långa avstånd. Patienter som ej tidigare använt warfarin, men problem enligt ovan förväntas uppstå. Källa: Strukturerat införande av Nya orala antikoagulantia (NOAK) i Östergötland. 1. Dabigatran 120119.
dabigatran (Pradaxa) uthämtade recept Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen
rivaroxaban (Xarelto) - indikation Förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höfteller knäledsplastik Förebyggande av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer. Dos: 20 mg x 1, vid egfr 15-50 ml/min: 15 mg x 1. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Dos: 15 mg x 2 i tre veckor följt av 20 mg x 1.. Källa: FASS.se
rivaroxaban (Xarelto) - pris Pris: Ca 20 kr/dygn (20 mg x 1). Källa: FASS.se
ROCKET AF-studien Syfte: Att jämföra rivaroxaban (Xarelto) en gång dagligen med warfarin hos patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer och måttlig till hög risk för stroke. Primärt effektmått: stroke eller systememboli. Primärt säkerhetsmått: allvarlig blödning samt ickeallvarlig kliniskt relevant blödning. Primär hypotes: Icke-inferioritet (inte sämre) av rivaroxaban jämfört med warfarin i per protokoll-populationen. Källa: Rivaroxaban vs warfarin in non valvular atrial fibrillation ROCKET AF N Engl J Med 2011;365;10
ROCKET AF-studien, upplägg Randomiserad, dubbelblind, dubbeldummy 14 264 patienter rivaroxaban 20 mg x1 15 mg x1 vid kreatininclearance 30-49ml/min n= 7131 warfarin n= 7133 INR mål 2,5 (2,0-3,0) TTR 55% Behandlingstid i median 19 månader Rivaroxaban vs warfarin in non valvular atrial fibrillation ROCKET AF N Engl J Med 2011;365;10
ROCKET AF - resultat Rivaroxaban (Xarelto) 20 mg x 1 var inte sämre än warfarin (INR-mål 2,0-3,0; TTR 55%) för att förhindra stroke eller systememboli vid FF. Ingen signifikant skillnad mellan behandlingsgrupperna i antalet allvarliga samt icke allvarliga kliniskt relevanta blödningar. En signifikant minskning av antalet intrakraniella blödningar sågs i rivaroxabangruppen. Ingen signifikant skillnad i insjuknande i hjärtinfarkt mellan grupperna. Källa: ROCKET AF, N Engl J Med 2011; 365:883-891
apixaban (Eliquis) - indikation Godkända indikationer, dosering: Förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik. Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer. Normaldos 5 mg x 2, dosreduktion till vissa patientgrupper. Pris: TLV har ännu inte godkänt subvention och pris för apixaban vid förmaksflimmer. Källa: FASS.se
ARISTOTLE-studien, upplägg Randomiserad, dubbelblind, dubbeldummy 18 201 patienter apixaban 5 mg x 2 n= 9120 warfarin n= 9081 INR mål 2,0 3,0 TTR 66% Behandlingstid i median 1,8 år Källa: Granger et al, Apixaban versus Warfarin in patients with atrial fibrillation, ARISTOTLE,aug 28,2011,NEJM
ARISTOTLE-studien, resultat Signifikant färre fall av stroke eller systemembolism sågs vid behandling med apixaban jämfört med warfarin. Signifikant färre blödningar (allvarliga samt icke allvarliga kliniskt relevanta blödningar) sågs vid behandling med apixaban jämfört med warfarin. Ingen signifikant skillnad mellan grupperna gällande hjärtinfarkt. Källa: Granger et al, Apixaban versus Warfarin in patients with atrial fibrillation, ARISTOTLE,aug 28,2011,NEJM
Jämförelse nya antikoagulantia - warfarin vid förmaksflimmer substans dabigatran rivaroxaban apixaban dos 150 mg x 2 20 mg x 1 5 mg x 2 studie RE-LY ROCKET AF ARISTOTLE CHADS2 (medel) 2,1 3,5 2,1 warfarin TTR (medel) 64% 55% 62% Stroke/systememboli (signifikant skillnad) Ja, färre (110 mg x 2 nej) Nej Ja, färre Blödningar* (signifikant skillnad) Nej (110 mg x 2 färre) Nej Ja, färre Intrakraniella blödn (signifikant skillnad) Ja, färre Ja, färre Ja, färre Hjärtinfarkt (signifikant skillnad) Ja, fler (110 mg x 2 nej) Nej Nej TTR= Time in Terapeutic Range * Allvarliga samt icke allvarliga kliniskt relevanta blödningar.
Nya perorala antikoagulatia i LiÖ Indikation strokeprofylax vid förmaksflimmer: Tills vidare är det enbart dabigatran (Pradaxa) som ingår i NOAK-projektet för att förskrivas i stället för warfarin i vissa situationer enligt särskilda riktlinjer. Området är dock i ett dynamiskt skede och dessa riktlinjer kommer att omprövas. Källa: LKÖ
EINSTEIN Akut DVT öppen studie Syfte: Att jämföra effekten och säkerheten av rivaroxaban med standardbehandling med enoxaparin och vitamin K antagonist (VKA) hos patienter med akut symtomatisk djup ventrombos (DVT). Primärt effektmått: Symtomatisk återkommande DVT eller fatal/icke-fatal lungemboli. Primärt säkerhetsmått: Allvarlig eller icke allvarlig men kliniskt relevant blödning. Källa: (EINSTEIN) N Engl J Med 2010;363:2499-510.
EINSTEIN Akut DVT och Extension Upplägg Källa: Läkemedelsenheten, Region Skåne (EINSTEIN) N Engl J MeD 2010; 363:2499-2510
EINSTEIN - slutsatser DVT Rivaroxaban var inte sämre än enoxaparin/warfarin avseende det primära effektmåttet (DVT eller lungemboli). Förekomsten av det primära säkerhetsmåttet (allvarliga eller icke allvarliga kliniskt relevanta blödningar) var samma i båda grupperna. Extension Rivaroxaban hade bättre antitrombotisk effekt än placebo men behandlingen medförde högre risk för kliniskt relevanta blödningar. Källa: (EINSTEIN) N Engl J Med 2010; 363:2499-2510
rivaroxaban (Xarelto) vid DVT i LiÖ Från och med början av 2013 ingår Xarelto i projektet Nya orala antikoagulantia i Östergötland (NOAK) och förskrivs vid behandling av okomplicerad DVT som kräver 3 eller 6 månader behandling. Ska ännu inte användas vid komplicerade fall som t. ex. recidiverande tromboser, malignitet eller vid lungemboli. I västra, östra länsdelen sker förskrivning via akutmottagningarna, i centrala länsdelen sker förskrivning via Koagulationsmottagningen. Kostnaden ligger centralt under 2013 (fokusläkemedel).
februari mars 2913
dapagliflozin (Forxiga) - effekt SGLT2-hämmare - ny farmakologisk princip för behandling typ 2 diabetes. Dosberoende blockering av njurens återresorption av filtrerat glukos. Orsakar glukosuri och därmed sänkt blodsocker. Ger även viktminskning och sänkt blodtryck. Källa: FASS.se
dapagliflozin (Forxiga) - indikation Avsett för vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2 som monoterapi när diet och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll och där metformin inte anses lämplig pga intolererans eller som tillägg till andra diabetesmedel inklusive insulin när dessa tillsammans med diet och motion inte gett tillräcklig glykemisk kontroll. Dosering 10 mg x 1 (tablett) Källa: FASS.se
dapagliflozin (Forxiga) pris och förmån Besked från TLV om subvention och pris har inte kommit.
dapagliflozin (Forxiga) - studieresultat Godkännandet baseras på 11 studier med totalt ca 5700 patienter varav 3900 fick dapagliflozin. I monoterapi sågs en HbA1c-sänkning på 0,66%-enheter utöver placebo efter 24 veckor. Vid jämförelse med SU-preparat (glipizid): minst likvärdig sänkning av HbA1c efter 52 veckor. Vid kombinationsbehandling sågs enhba1csänkning på 0,54-0,68%-enheter utöver placebo efter 24 veckor. Viktnedgång cirka 1-3 kg utöver placebo. Blodtrycksänkning cirka 3/1,5 mmhg utöver placebo. Källor: EMA, FASS.se
dapagliflozin (Forxiga) - säkerhet Effekten är beroende av njurfunktionen rekommenderas därför inte vid måttligt-uttalat nedsatt GFR. Övervakning av njurfunktionen rekommenderas. Försiktighet vid hjärtsvikt, hypotoni, dehydrering och förhöjd hematokrit. Att påbörja behandling >75 år rekommenderas ej. Källa: FASS.se
dapagliflozin (Forxiga) - säkerhet Biverkningar: vulvovaginit och balanit uvi dysuri och polyuri dyslipidemi och ökad hematokrit Ineraktioner: Hypoglykemi vid kombination med insulin och SUpreparat dosjustering kan behövas. Rekommenderas inte i kombination med loopdiuretika. Kan även öka effekten av tiazider. Källa: FASS.se
dapagliflozin (Forxiga) - rekommendation Expertgrupp endokrinologi: Ny och spännande, om än oortodox behandlingsprincip. Måttlig blodsockersänkande och viktreducerande effekt, samtidigt som den ökar antalet svampinfektioner i underlivet och till en mindre del nedre UVI:er, särskilt hos kvinnor. Långtidsdata över effekt och säkerhet saknas. Kan i nuläget enbart rekommenderas i speciella situationer när rekommenderad behandling (metformin, SU samt medellångverkande insulin till natten) inte fungerar eller räcker till. Källa: Expertgupp endokrinologi
februari - mars 2013
prukaloprid (Resolor) - effekt Tablett som doseras 1 gång dagligen. Indikation: kronisk förstoppning hos kvinnor som inte svarar tillfredställande på vanliga laxantia. Selektiv 5-HT 4 receptoragonist som ökar kolonmotiliteten. Ökar andelen med normaliserad tarmfunktion jämfört med placebo. Viktigt att utvärdera effekten efter 4 veckor Källor: EMA och Region Skåne februari - mars 2013
prukaloprid (Resolor) - säkerhet Kontraindikationer: tarmperforation, tarmobstruktion, obstruktiv ileus, svåra inflammatoriska tillstånd i tarmkanalen. Försiktighet: hos patienter med en sjukdomshistoria med arytmi eller ischemisk kardiovaskulär sjukdom. Mycket vanliga biverkningar (ca 20 %): huvudvärk samt GI biverkningar. februari - mars 2013 Källor: EMA och Region Skåne
prukaloprid (Resolor) godkännande, pris Godkänt av EMA oktober 2009 men inte tillgängligt i Sverige förrän 2012. Beslut om förmån, TLV: Symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där behandling med laxativ inte ger tillfredsställande lindring. Pris: 1 mg kostar ca 17,50 kr/dag 2 mg kostar ca 26 kr/dag februari - mars 2013
prukaloprid (Resolor) - rekommendation Expertgrupp mage-tarm: Prukaloprid (Resolor) är nytt läkemedel för behandling av kronisk obstipation. Långtidsstudier saknas och priset är högt jämfört alternativen. Behandling med prukaloprid bör tills vidare i första hand inledas av specialist inom gastroenterologi. Källa: Expertgrupp mage-tarm februari - mars 2013
februari - mars 2013
REK 2013 - nyheter Rekommendationer för barn inom fyra terapiområden: Barn astma Barn cystit Barn pyelonefrit Barn smärta Bakgrundsinformation om användning av starka opioider till barn finns på Lisa. februari - mars 2013
REK 2013 - nyheter februari - mars 2013
REK 2013 - nyheter Andningsorganen Astma och KOL: Bricanyl Turbuhaler (terbutalin) tillkommer vid sidan av Ventilastin Novolizer (salbutamol). Oxis Turbuhaler tillkommer vid sidan av Formatris Novolizer. KOL: Atrovent utgår p.g.a. lång tid till effekt, mindre lämpligt läkemedel att använda vid behov. Rökavvänjning: bupropion (Zyban) utgår p.g.a. liten användning. februari - mars 2013
REK 2013 - nyheter februari - mars 2013 Demens Galantamin (Reminyl) utgår p.g.a. högt pris i förhållande till generiskt donepezil. Endokrinologi Analoga direktverkande insuliner: Apidra Solostar tillkommer p.g.a. prissänkning. NovoRapid utgår. Humalog kvarstår. Gynekologi Generiskt desogestrel tillkommer p.g.a. lägre pris jämfört med Cerazette. Inget av preparaten omfattas av läkemedelsförmånerna.
februari - mars 2013 REK 2013 - nyheter Hjärta-kärl Ischemisk hjärtsjukdom/angina pectoris: Nitroglycerin utgår p.g.a. preparatet finns inte tillgängligt på marknaden. Hjärtsvikt: Losartan utgår. Begränsning av antalet ARB på REK-listan. Kandesartan är väldokumenterat. Hud Bakteriella infektioner: Microcid utgår p.g.a. bristande dokumentation. Urtikaria: Tavegyl utgår p.g.a. sederande effekt. Cetirizin tillkommer som ett alternativ till loratadin.
TLV - förmån Från och med 1 december omfattas inte Atacand av läkemedelsförmånerna. Apoteken får inte byta ut Atacand till generika inom förmånen om receptet är utfärdat efter 1 december. Förskriv generiskt kandesartan! februari - mars 2013
REK 2013 - infektion Viktiga budskap (samma som REK-lista 2012): Ökad kinolon- och trimetoprimresistens hos E. coli gör att ciprofloxacin och trimetoprim inte längre är lika säkra behandlingsalternativ vid urinvägsinfektioner. Rekommendationer vid pyelonefrit hos kvinnor samt febril urinvägsinfektion hos män har tillkommit (REK-lista 2012). februari - mars 2013 Källa: Expertgrupp infektion
REK 2013 - infektion Viktiga budskap (samma som REK-lista 2012): På grund av den höga ciprofloxacin- och trimetoprimresistensen hos E. coli rekommenderas nitrofurantoin (Furadantin). och pivmecillinam (Selexid) vid afebril urinvägsinfektion både hos män och hos kvinnor. Behandling med nitrofurantoin eller pivmecillinam som ger höga urinkoncentrationer anses vara tillräckligt för att ge symtomfrihet även hos män med urinvägsinfektion utan feber och med normalt CRP. februari - mars 2013 Källa: Expertgrupp infektion
REK 2013 - infektion Odling innan antibiotikabehandling vid febril UVI, kvinnor och män - alltid afebril UVI män - alltid afebril UVI kvinnor vid graviditet, terapisvikt eller recidiv, för patienter som antibiotikabehandlats, varit inlagda på sjukhus eller varit på resa utanför Norden senaste halvåret. Begär alltid preliminär/snabbsvar på urinodling, så att behandlingen kan korrigeras efter odlingssvar. Tänk på att få odlingen snabbt till laboratoriet. Källa: Expertgrupp infektion febr mars 2013
REK 2013 - nyheter Psykiatri Ny rubrik Psykiska symtom vid organisk hjärnsjukdom - sertralin tillkommer. Generaliserat ångestsyndrom (GAD): Sertralin tillkommer som ett alternativ till venlafaxin. Akuta ångesttillstånd: endast en bensodiazepin, oxazepam, rekommenderas. Diazepam (Stesolid) utgår. Urologi Generiskt tolterodin (depåkapsel) ersätter Detrusitol SR. februari - mars 2013
POLI Uppföljning Antal läkare närvarande idag? Antal tjänstgörande läkare på vårdcentralen just nu? Material Mappar med åhörarkopior delas inte längre ut. Länk till POLI-materialet på Lisa mejlas till vårdcentralens kontaktperson. Vem är kontaktperson/läkemedelsansvarig? februari - mars 2013
POLI på Lisa februari - mars 2013