Vård som inte kan anstå Tolkning i relation till den etiska plattformen och nationella modellen för öppna prioriteringar 2014:1 i Prioriteringscentrums rapportserie Lars Sandman Eva Arvidsson Mari Broqvist Niklas Ekerstad Erik Gustavsson Per Carlsson
Vård som inte kan anstå Tolkning i relation till den etiska plattformen och nationella modellen för öppna prioriteringar Lars Sandman Mari Broqvist Erik Gustavsson Eva Arvidsson Niklas Ekerstad Per Carlsson Prioriteringscentrum 2014:1 ISSN 1650-8475
FÖRORD Socialstyrelsen har haft i uppdrag från regeringen att stödja genomförandet av lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd. Denna nya lag, som trädde i kraft 1 juli 2013, ger personer utan nödvändiga tillstånd eller papperslösa samma rätt till hälsooch sjukvård som asylsökande personer sedan tidigare haft i lagstiftningen. För personer under 18 år innebär den nya lagen för papperslösa personer samma rätt till hälso- och sjukvård som för den folkbokförda befolkningen. För personer över 18 år innebär detta dock inte samma rätt. Papperslösa personer över 18 år har istället rätt till som vård som inte kan anstå och ett antal specificerade vårdtjänster. Samtidigt anger lagen att landstingen kan gå utöver denna rätt och erbjuda utökad vård. Begreppet vård som inte kan anstå har använts tidigare i svensk lagstiftning. Tidigare försök att precisera användningen har övergivits. Regeringen skriver i den proposition, som låg till grund för den nya lagen, att det finns en risk med att mer detaljerade anvisningar inte får den precision som var avsedd eller visar sig vara alltför snäva. Istället är det i den enskilda behandlingssituationen endast den för behandlingen ansvarige som kan avgöra vilken behandling som bör sättas in. Från flera håll har åter kritik framförts rörande otydligheten rörande begreppet vård som inte kan anstå och att det kan leda till tillämpningsproblem. I Socialstyrelsens uppdrag till regeringen ingår bl.a. att lämna förtydliganden angående tillämpningen av begreppet vård som inte kan anstå. Resultatet av Socialstyrelsens uppdrag redovisades i en rapport till regeringen den 28 februari 2014 med titeln: Vård för papperslösa - Vård som inte kan anstå, dokumentation och identifikation vid vård till personer som vistas i landet utan tillstånd. Prioriteringscentrum har på uppdrag av Socialstyrelsen genomfört en etisk analys av begreppet vård som inte kan anstå, utifrån den etiska plattformen för prioriteringar och undersökt om den nationella modellen för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård skulle kunna användas som ett stöd för tillämpning av lagen. Delar av analysen redovisas i Socialstyrelsen rapport. För den intresserade presenteras hela analysen i denna rapport. Linköping februari 2014 Per Carlsson Professor, chef för Prioriteringscentrum
I SAMMANFATTNING Metod Uppdraget från Socialstyrelsen består av tre sammanhängande delar. I den första delen presenteras olika tolkningar av begreppet vård som inte kan anstå utifrån en analys av hur begreppet används i den aktuella propositionen och lagtexten. Dessa tolkningar specificeras i ett antal kriterier. I den andra delen analyseras dessa tolkningar utifrån den etiska plattformen. Den tredje delen syftar till att analysera hur begreppet vård som inte kan anstå förhåller sig till den nationella modellen för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård och diskutera om denna kan användas för att ge stöd vid prioritering och ransonering. Den teoretiska analysen kompletteras med några exempel på praktiska beslutssituationer avseende vård av papperslösa hämtade från kliniskt verksamma personer. Analys I rapporten har vi formulerat ett antal kriterier som tillämpningen av begreppet vård som inte kan anstå behöver uppfylla i enlighet med lag 2012/13:407. Dessa kriterier är: Vårdbehovskriteriet: Personen har ett vårdbehov d.v.s. det finns en diskrepans mellan önskvärt och aktuellt tillstånd som kan påverkas med en vårdåtgärd. Begränsningskriteriet: Vårdgivaren får begränsa vården till vård som inte kan anstå för personer som inte är folkbokförda i Sverige och är fyllda 18 år. En sådan begränsning bör baseras på överväganden kring: Svårighetsgraden hos tillståndet (aktuell ohälsa, risk för framtida ohälsa eller särskilda behov utifrån tidigare övergrepp och trauma). Effekten av åtgärden om den ges i nuläget jämfört med om den fördröjs. Kostnadseffektiviteten hos åtgärden om den ges i nuläget jämfört med om den fördröjs. Begränsade ansvarskriteriet: När begreppet vård som inte kan anstå tillämpas bör vårdgivaren utgå från att personen förväntas vara en begränsad tid i Sverige men behöver inte väga in vad som kommer att hända med personens möjlighet att få vård efter att hen inte längre befinner sig i Sverige. Alternativt: Utökade ansvarskriteriet: När begreppet vård som inte kan anstå tillämpas bör vårdgivaren utgå från att personen förväntas vara en begränsad tid i Sverige men
II bör samtidigt väga in vad som kommer att hända med personens möjlighet att få vård efter att hen inte längre befinner sig i Sverige. Slutsatser Utifrån vårdbehovskriteriet drar vi slutsatsen att papperslösa personer som söker vård bör bedömas på ett adekvat sätt vid varje sådant tillfälle för att vårdgivaren ska kunna ta ställning till om det föreligger ett vårdbehov. Vi drar slutsatsen att begränsningskriteriet strider mot människovärdesprincipen när det gäller begränsning av vård utifrån kronologisk ålder och folkbokföring. Vi drar även slutsatsen att den ransonering av vård som impliceras av begränsningskriteriet inte förefaller baseras på en resursbegränsning, utan på att papperslösa inte har samma rätt till hälso- och sjukvård som den folkbokförda befolkningen. Vi drar slutsatsen att i valet mellan det begränsade och utökade ansvarskriteriet så är det utökade ansvarskriteriet att föredra. Detta utifrån hänsyn till den etiska plattformen eftersom detta utökade kriterium i större utsträckning tillåter hänsyn till relevanta aspekter som svårighetsgrad, effekt av åtgärd och kostnadseffektivitet på ett sätt som är i linje med hur den folkbokförda befolkningen behandlas. Samtidigt drar vi slutsatsen att ansvarskriteriets tidsbegränsning är svår att förhålla sig till eftersom det i många fall är ytterst osäkert hur länge en person kan befinna sig i Sverige utan nödvändiga tillstånd. Vi drar slutsatsen att de faktorer som lyfts fram för att avgöra hur vård som inte kan anstå ska avgränsas är i sak desamma som förekommer i den nationella modellen för öppna prioriteringar d.v.s. svårighetsgraden hos tillståndet (aktuellt och potentiellt), effekten av åtgärden (och hur den utvecklas över tid) samt kostnadseffektivitet. Samtidigt pekar vi på att det finns ett antal motsägelser i avgränsningen av begreppet och i lagen som helhet som strider mot den etiska plattformen och den nationella modellen. Detta rör även de fall när specifika diagnos- eller åtgärdsområden lyfts fram explicit oberoende av hänvisningar till svårighetsgrad, effekt av åtgärd eller kostnadseffektivitet. Vi drar slutsatsen att även om det är möjligt att peka på några generella kombinationer av svårighetsgrad, effekt av åtgärd och kostnadseffektivitet som kan avgränsa vård som inte kan anstå så är dessa kombinationer mycket svåra att tillämpa på individnivå. Detta eftersom det är svårt att göra individuella riskoch effektbedömningar. När det gäller den folkbokförda befolkningen så är ett normalt förfarande vid bedömning av risk eller effekt att man antingen sätter in behandling för säkerhets skull, eller avvaktar och då har möjlighet som patient att återkomma om tillståndet förvärras eller kan bli föremål för återbesök på vårdgivaren initiativ. Om vårdgivaren bedömer att vården i det fallet kan anstå
III så finns alltså oftast möjlighet till ny bedömning på patientens eller vårdgivarens initiativ. Eftersom det i fallet med papperslösa personer är mer osäkert om han eller hon kan återkomma för en ny bedömning så kan det förefalla rimligt att oftare sätta in behandling för säkerhets skull i det fallet. Samtidigt måste detta balanseras mot de risker behandlingen kan vara förknippad med och möjligheten att följa upp dessa risker där personen kommer att befinna sig.
IV
V SUMMARY Method The assignment from the National Board of Health and Welfare consists of three related parts. Part one presents different interpretations of the concept care that cannot be deferred based on an analysis of how the concept is used in the government bill and the wording of the Act. Several criteria are used to specify these interpretations. Part two analyses the interpretations of the concept care that cannot be deferred discussed in part one. The analysis is based on the ethics platform for priority setting. Part three aims to analyse how the concept care that cannot be deferred relates to the National Model for Transparent Prioritisation in Swedish Health Care and discuss whether it can be used to support prioritisation and rationing. The theoretical analysis is complemented by several examples of practical decision-making situations, as described by clinicians, that involve the care of non-registered individuals. Analysis In this report we have formulated several criteria that the concept care that cannot be deferred must fulfil according to the law (2012/13:407). These criteria address: Care need: The individual has a care need i.e. a discrepancy exists between the desired and actual condition, which can be influenced by a care intervention. Limitations: The provider may place limitations on care that cannot be deferred delivered to non-registered individuals in Sweden and who are 18 years of age or older. Such limitations should be based on considerations involving: Severity of the condition (current ill health, risk for future ill health, or special needs arising from previous assault and trauma). Effect of the intervention if it is provided now compared to deferred intervention. Cost-effectiveness of the intervention if it is provided now compared to deferred intervention. Limited responsibility: When applying the concept care that cannot be deferred the provider should assume that the individual is expected to be in Sweden for a limited time, but it is not necessary to consider the person s opportunities to receive care once he/she is no longer in Sweden.
VI Expanded responsibility: When applying the concept care that cannot be deferred the provider should assume that the individual is expected to be in Sweden a limited time, but should also consider the person s opportunities to receive care once he/she is no longer in Sweden. Conclusions Based on the care need criterion, we conclude that non-registered individuals who seek care should be adequately evaluated in each case so the provider can determine whether a care need exists. We conclude that the limited responsibility criterion conflicts with the human dignity principle when it comes to limiting care based on chronological age and national registration. Further we conclude that the rationing of care implied by the limited responsibility criterion does not appear to be based on limited resources, but that the non-registered individual does not have the same right to health services as the nationally registered population does. We conclude that in choosing between the limited and the expanded responsibility criteria, the latter is preferable in light of the ethical platform since, to a greater extent, the expanded responsibility criterion allows consideration of relevant aspects (e.g. severity level, effect of intervention, and cost effectiveness) similar to the way the registered population is treated. Further, we conclude that the time limitation of the responsibility criteria is difficult to address since in many cases it is highly uncertain how long a person can remain in Sweden without necessary authorisation. We conclude that the factors presented for determining how to define care that cannot be deferred are basically the same as those in the national model for priority setting i.e. severity of the condition (current and potential), effect of the intervention (and how it changes over time), and cost effectiveness. Concurrently we point to several contradictions in defining the definition, and in the law generally, that conflict with the ethical platform and the national model for priority setting. This includes the cases where specific diagnostic or treatment areas are explicitly noted, regardless of severity level, effect of intervention, or cost effectiveness. Further, we conclude that it is possible to point to several general combinations of severity level, effect of intervention, and cost effectiveness that can define care that cannot be deferred so these combinations are very difficult to apply at the individual level. The reason is that it is difficult to determine individual risks and effects. As regards the registered population, a normal way to determine risks or effects would be either to provide treatment for safety s sake or to wait, thus providing the opportunity for the patient to return if the
VII condition deteriorates or for the provider to call the patient for a return visit. If the provider decides that care can be deferred, usually there is an opportunity for a new evaluation at the initiative of the patient or provider. Since it is less certain that patients in the non-registered population can return for a new evaluation, it might seem reasonable to offer treatment more often for safety s sake. Concurrently, this must be balanced against the risks associated with treatment and the opportunities to follow up on these risks wherever the individual resides.
VIII
INNEHÅLL 1. INLEDNING... 1 1.1 BAKGRUND... 1 2. UPPLÄGG OCH AVGRÄNSNING AV UPPDRAGET... 3 3. DEN ETISKA PLATTFORMEN FÖR PRIORITERING... 4 3.1 MÄNNISKOVÄRDESPRINCIPEN... 4 3.2 BEHOVS-SOLIDARITETSPRINCIPEN... 5 3.3 KOSTNADSEFFEKTIVITETSPRINCIPEN... 6 3.4 AVVISANDE AV EN NYTTOPRINCIP... 7 4. TOLKNINGAR OCH KRITERIER FÖR TILLÄMPNING AV VÅRD SOM INTE KAN ANSTÅ... 9 4.1 VÅRD SOM INTE KAN ANSTÅ BEGREPP MED OLIKA INNEBÖRD... 9 4.2 KRITERIER FÖR ATT TILLÄMPA BEGREPPET VÅRD SOM INTE KAN ANSTÅ... 11 4.2.1 Vårdbehov... 12 4.2.2 Begränsning av vård... 12 4.2.3 Begränsad tidsrymd... 13 4.2.4 Omfattning av ansvar... 16 4.2.5 Komplikationer med ansvarskriterierna... 17 5. VÅRD SOM INTE KAN ANSTÅ OCH DEN ETISKA PLATTFORMEN... 19 5.1 BEGRÄNSNINGSKRITERIET I RELATION TILL DEN ETISKA PLATTFORMEN... 19 5.1.1 Människovärdesprincipen... 19 5.1.2 Behovs-solidaritetsprincipen... 22 5.1.3 Kostnadseffektivitetsprincipen... 24 5.2 DET BEGRÄNSADE ANSVARSKRITERIET I RELATION TILL DEN ETISKA PLATTFORMEN... 24 5.2.1 Människovärdesprincipen... 25 5.2.2 Behovs-solidaritetsprincipen... 25 5.2.3 Kostnadseffektivitetsprincipen... 26 5.3 DET UTÖKADE ANSVARSKRITERIET I RELATION TILL DEN ETISKA PLATTFORMEN... 27 5.3.1 Människovärdesprincipen... 27 5.3.2 Behovs-solidaritetsprincipen... 27 5.3.3 Kostnadseffektivitetsprincipen... 28 6. VÅRD SOM INTE KAN ANSTÅ I RELATION TILL DEN NATIONELLA MODELLEN FÖR ÖPPNA PRIORITERINGAR INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRD... 30 6.1 BEGRÄNSNINGSKRITERIET I RELATION TILL DEN NATIONELLA MODELLEN... 32 6.1.1 Svårighetsgrad... 33 6.1.2 Patientnytta... 34 6.1.3 Kostnadseffektivitet... 35 6.2 DET BEGRÄNSADE ANSVARSKRITERIET I RELATION TILL NATIONELLA MODELLEN... 35 6.2.1 Svårighetsgrad... 36 6.2.2 Patientnytta... 36 6.3 DET UTÖKADE ANSVARSKRITERIET I RELATION TILL NATIONELLA MODELLEN... 37 6.3.1 Svårighetsgrad... 37 6.3.2 Patientnytta... 38 6.4 KAN DEN NATIONELLA MODELLEN GE VÄGLEDNING FÖR TILLÄMPNINGEN AV VÅRD SOM INTE KAN ANSTÅ?... 39 7. NÅGRA NEDSLAG I PRAKTIKEN... 42 8. SAMMANFATTNING OCH SLUTSATSER... 49 REFERENSER... 51
1 1. INLEDNING 1.1 Bakgrund Socialstyrelsen har av regeringen fått ett uppdrag att stödja genomförandet av lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd. Den nya lag som trädde i kraft 1 juli 2013 ger personer utan nödvändiga tillstånd eller papperslösa samma rätt till hälso- och sjukvård som asylsökande personer sedan tidigare haft i lagstiftningen (Lag 2008:344) 1. För personer under 18 år innebär den nya lagen för papperslösa personer samma rätt till hälso- och sjukvård som för den folkbokförda 2 befolkningen. För personer över 18 år innebär detta dock inte samma rätt till hälso- och sjukvård som personer folkbokförda i Sverige har. Papperslösa personer över 18 år har istället rätt till det lagstiftaren i proposition 2012/13:109 (som ligger till grund för lagen) hänvisar till som vård som inte kan anstå, mödrahälsovård, preventivmedelsrådgivning, vård vid abort och en hälsoundersökning. Samtidigt anger lagstiftningen att landstingen kan gå utöver denna rätt och erbjuda utökad vård. Sådan vård får dock finansieras genom landstingsskatt eller särskilda avgifter. Från flera håll har kritik framförts rörande otydligheten kring begreppet vård som inte kan anstå. Till exempel har det framhållits att otydligheten kan leda till tillämpningsproblem både för vårdpersonal och för det berörda landstinget (Prop. 2012/13:109 s. 33). Även tidigare ansåg flera remissinstanser till den proposition som låg till grund för lagen som rör asylsökande personer (Prop. 2007/2008:105) att begreppet vård som inte kan anstå skulle bli svårt att tillämpa och preciseringar efterlyses. Regeringen skriver i Prop. 2012/13:109 att det finns en risk med att mer detaljerade anvisningar inte får den precision som var avsedd eller visar sig vara alltför snäva. Istället är det i den enskilda behandlingssituationen endast den för behandlingen ansvarige som kan avgöra vilken behandling som bör sättas in. Tidigare försök att precisera användningen har därför övergivits. Men en sådan hållning har åter stött på kritik då det kan leda till en godtycklig bedömning av vilken vård en papperslös person har rätt till i ett givet fall. Uppdraget från regeringen till Socialstyrelsen innebär bl.a. att lämna förtydliganden angående tillämpningen av begreppet vård som inte kan anstå. 1 I detta sammanhang kommer vi däremot endast att diskutera frågan om vård för papperslösa personer. När det gäller asylsökande personer kan det innebära att resonemangen i rapporten kan behöva modifieras något, framförallt när det gäller den begränsade tid som personerna förväntas vara i Sverige. Möjligen kan man i många fall bättre bestämma denna tid när det gäller asylsökande personer. 2 Detta är den term som fortsättningsvis kommer att användas för att beteckna den del av befolkningen som har full rätt till vård enligt Hälso- och sjukvårdslagen.
2 Prioriteringscentrum har på uppdrag av Socialstyrelsen genomfört analys av begreppet vård som inte kan anstå, utifrån den etiska plattformen för prioriteringar och undersökt om den nationella modellen för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård (Broqvist m.fl. 2011) skulle kunna användas som ett stöd för tillämpning av lagen. Analysen har kompletterats med några intervjuer med personer i vården för att med några exempel belysa begreppet vård som inte kan anstå i praktisk tillämpning. Resultatet av uppdraget presenteras i denna rapport.
3 2. UPPLÄGG OCH AVGRÄNSNING AV UPPDRAGET Uppdraget från Socialstyrelsen består av tre sammanhängande delar. I den första delen presenteras olika tolkningar av begreppet vård som inte kan anstå utifrån en analys av hur begreppet används i den aktuella propositionen och lagtexten. Dessa tolkningar specificeras i ett antal kriterier. I den andra delen analyseras dessa tolkningar utifrån den etiska plattformen. Den tredje delen syftar till att analysera hur begreppet vård som inte kan anstå förhåller sig till den nationella modellen för öppna prioriteringar och diskuterar om denna kan användas för att ge stöd vid prioritering och ransonering. Den teoretiska analysen kompletteras med några exempel på praktiska beslutssituationer avseende vård av papperslösa hämtade från kliniskt verksamma personer. För detta syfte har ett litet urval vårdgivare inom primärvård, psykiatri, kvinnosjukvård, hjärtsjukvård, akutvårdsmottagning och kliniker för papperslösa intervjuats. Intervjupersonerna har valts ut med kännedom om att de i sin verksamhet har handlagt frågor eller behandlat papperslösa personer som sökt vård. Citaten och patientfallen gör inte anspråk på att visa vare sig bredd av uppfattningar eller de mest vanliga uppfattningarna om vård som inte kan anstå, utan ska ses som illustrativa exempel på situationer som kan uppstå. I rapporten redovisar Prioriteringscentrum olika tolkningar av begreppet och diskuterar deras implikationer, men det ingår inte i uppdraget att ta ställning till hur begreppet slutligen bör tolkas och användas utan det är ett politiskt och medicinskt ställningstagande som åligger andra att värdera. I uppdraget ingår inte heller att göra en juridisk tolkning av lagens (2013:407) betydelse t.ex. avseende hur denna lag förhåller sig till andra lagar när det gäller vilken lag som är överordnad om de förefaller komma i konflikt med varandra. Rapporten har följande struktur: vi inleder med att presentera den etiska plattformen för prioriteringar. Därefter ges några olika tolkningar av begreppet utifrån den föreliggande lagstiftningen och dess förarbeten som resulterar i ett antal kriterier som ska vara uppfyllda för att tillämpa begreppet vård som inte kan anstå. I rapportens fortsättning diskuteras begreppet och dessa kriterier först i relation till den etiska plattformen och därefter i relation till den nationella modellen. Därefter redovisar och kommenterar vi några exempel på beslutssituationer från intervjuerna. Rapporten avslutas med en sammanfattning av de slutsatser vi kommit fram till.
4 3. DEN ETISKA PLATTFORMEN FÖR PRIORITERING I den kommande analysen kommer vi att relatera begreppet vård som inte kan anstå till den etiska plattformen för prioriteringar 3. Eftersom denna antagligen inte är känd i alla delar för vissa läsare har vi valt att sammanfatta väsentliga delar inledningsvis. Avsnittet baseras på den beskrivning som återfinns i den så kallade prioriteringspropositionen (Socialdepartmentet 1996/97) och som låg till grund för ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 1997. Plattformen består av tre olika principer: människovärdesprincipen, behovssolidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Dessa tre principer har en inbördes rangordning vilket innebär att människovärdesprincipen är överordnad de två andra principerna och att behovs-solidaritetsprincipen i sin tur väger tyngre än kostnadseffektivitetsprincipen. 3.1 Människovärdesprincipen Människovärdesprincipen formuleras på följande sätt: Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. (Socialdepartementet 1996/97) Om vi endast strikt betraktar den explicita formuleringen av människovärdesprincipen så säger den endast något om på vilka grunder prioritering och därmed ransonering inte får ske, dvs. baserat på personliga egenskaper hos patienten och/eller patientens funktion i samhället. Principen i sig säger dock inget mer om vad som avses med personliga egenskaper och funktioner i samhällen men i prioriteringspropositionen görs följande tolkning: Att respektera någons människovärde innebär att man alltid och under alla förhållanden betraktar och behandlar människan som den hon är i sig och inte i egenskap av det hon har eller gör. Människovärdet innebär att alla människor har vissa fundamentala rättigheter (rätt till liv, frihet, personlig säkerhet och ett värdigt liv) som skall respekteras och att i dessa avseenden är ingen förmer än någon annan. (Socialdepartementet 1996/97) 3 I texten används begreppet prioritering med betydelsen att en rangordning gjorts och att något valts ut att ges företräde före något annat. Ransonering används med innebörden att en begränsning av möjligheten att optimalt tillfredsställa vård- eller omsorgsbehov och kan röra nivån på behovstillfredställelse, tiden inom vilket behovet åtgärdas och/eller gälla en indikationsändring.
5 Vidare sägs det att: Det är viktigt att slå fast att begåvning, social ställning, inkomst, ålder etc. inte får avgöra vem som skall få vård eller kvaliteten på vården. (Socialdepartementet 1996/97) I en vidare tolkning av människovärdesprincipen sägs även följande: Det är en form av diskriminering och oförenligt med de etiska principerna att generellt låta behoven stå tillbaka på grund av ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska och sociala förhållanden. Däremot är det förenligt med de etiska principerna att i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som begränsar nyttan av medicinska åtgärder. (Socialdepartementet 1996/97) I prioriteringspropositionen görs alltså bedömningen att det är oförenligt med människovärdesprincipen att prioritera på basis av social status, ekonomisk ställning, kronologisk ålder, eller om behoven uppkommit genom en negativ livsstil eller kan anses vara självförvållade. I prioriteringsutredningen som ligger till grund för prioriteringspropositionen uppmärksammas att det kan finnas ett spänningsförhållande mellan den etiska plattformen när det gäller den begränsning av vård som vid den tidpunkten gällde för flyktingar och asylsökanden. Flyktingar och asylsökande har i vissa fall inte samma rätt till sjukvård som andra. Utredningen vill synliggöra det dilemma som här uppstår mellan människovärdesprincipen och behovs- och solidaritetsprincipen å ena sidan och politiska, ekonomiska och andra realiteter å den andra. (Socialdepartementet 1995) I prioriteringspropositionen behandlas inte detta spänningsförhållande, men eftersom det inte skett några förändringar från prioriteringsutredningen som skulle kunna påverka detta spänningsförhållande tolkar vi det som att detta kvarstår. 3.2 Behovs-solidaritetsprincipen Behovs- solidaritetsprincipen säger: Resurserna bör fördelas efter behov. (Socialdepartementet 1996/97) Enligt prioriteringspropositionen innebär principen att mer av hälso- och sjukvårdens resurser bör fördelas till dem som har de största behoven, de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Detta även om inte alla får
6 sina behov tillgodosedda. Det sägs att behovets storlek beror av sjukdomens svårighetsgrad men även av dess varaktighet. I prioriteringsutredningen kopplas behovs- solidaritetsprincipen till Hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf, där det framgår att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen (Socialdepartementet 1995). Detta menar lagstiftaren är ett uttryck för solidaritet och syftar till att utjämna skillnader i tillgänglighet, men även i utfall. Patienters olika förutsättningar när det gäller utgångsläge och möjlighet att tillgodogöra sig behandling omöjliggör dock en fullständig utjämning. I prioriteringspropositionen uttrycks detta som att solidaritetsaspekten av principen innebär en strävan efter ett så lika utfall som möjligt för alla när det gäller hälsa och livskvalitet. Solidaritetsaspekten är även kopplad till att det är väsentligt att särskilt beakta behoven hos de svagaste grupperna som inte själva kan göra sin röst hörd. Det innebär dock inte automatiskt att dessa grupper ska få en högre prioritering utan endast att vården ska se till att deras behov bedöms på samma sätt som motsvarande behov hos andra starkare grupper. 3.3 Kostnadseffektivitetsprincipen Den tredje principen är kostnadseffektivitetsprincipen som säger: Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet eftersträvas. (Socialdepartementet 1996/97) Prioriteringspropositionen menar att svåra tillstånd och väsentliga livskvalitetsskillnader ska gå före mer lindriga tillstånd, även om åtgärderna gentemot de förra är förknippade med förhållandevis högre kostnader. Samma proposition lyfter fram att i bedömningen av kostnadseffektivitet måste även negativa sidoeffekter av de åtgärder som bedöms vägas in. I propositionen betonas dock: Att verksamheten bedrivs kostnadseffektivt får däremot aldrig innebära att man underlåter att ge vård till eller försämrar kvaliteten av vården av döende, svårt och långvarigt sjuka, gamla, dementa, utvecklingsstörda, gravt funktionshindrade eller andra som är i liknande situation. (Socialdepartementet 1996/97) Där sägs också att kostnadseffektivitetsprincipen endast bör tillämpas vid val av åtgärder som gäller samma sjukdom. Detta ställningstagande har till viss del modifierats i lagstiftningen som ligger till grund för beslut om huruvida nya läkemedel ska ingå i läkemedelsförmånen, där kostnadseffektiviteten använts
7 även för jämförelser mellan sjukdomar och ur ett samhälleligt perspektiv (Socialdepartementet 2002). Även med denna modifikation är dock slutsatsen att hälso- och sjukvården kan acceptera en lägre kostnadseffektivitet vid större svårighetsgrad eller större behov. När det gäller vilka kostnader som ska tas med i en kostnadseffektivitetsberäkning finns det vissa oklarheter utifrån den etiska plattformen. Enligt hälsoekonomisk teoribildning bör man göra en total bedömning av alla relevanta effekter och kostnader som uppkommer i relation till den behandling som bedöms. Det innebär att man normalt intar ett så kallat samhällsperspektiv och även undersöker hur behandlingen kan påverka kostnader och effekter i andra samhällssektorer. En sådan aspekt som man normalt väger in är påverkan på produktion, d.v.s. om behandlingen leder till välfärdsvinst eftersom den innebär att patienten snabbare kan återgå i arbete än vid alternativa behandlingar. Att ta sådana hänsyn förefaller dock gynna vissa patientgrupper men missgynna andra. De som missgynnas av hänsyn till kortare sjukfrånvaro är framförallt äldre patientgrupper och grupper som inte kan återgå i arbete. Sådana hänsyn förefaller därmed strida mot människovärdesprincipens uttalande om att man inte ska ta hänsyn till kronologisk ålder eller social och ekonomisk ställning. Samtidigt kan lagen om läkemedelsförmåner tolkas som att man ska tillämpa ett samhällsperspektiv vid sådana beslut. Eftersom det i nuläget inte är helt klart vad som är det lämpligaste tillvägagångssättet har vi i den fortsatta analysen framförallt valt att belysa begreppet vård som inte kan anstå utan hänsyn till produktionspåverkan, men kommenterar även hur en sådan hänsyn skulle kunna påverka bedömningen. 3.4 Avvisande av en nyttoprincip I den etiska plattformen avvisas en nyttoprincip som innebär att man aggregerar nyttan för en viss åtgärd i hela samhället (Socialdepartementet 1996/97). Att aggregera nytta innebär att man multiplicerar effekten av en viss åtgärd med hur stor gruppen som behöver åtgärden är och därmed får den totala effekten som användandet av en viss åtgärd skulle ge i samhället. Ett sådant angreppssätt skulle dock kunna leda till att en åtgärd med liten effekt, men där gruppen är stor får företräde framför en åtgärd med stor effekt men där gruppen är liten. Det skulle då innebära att tillgången till en åtgärd kan styras av hur stor gruppen som kan ha nytta av åtgärden är, vilket förefaller strida mot människovärdesprincipen eftersom den gör vården beroende av grupptillhörighet. Detta implicerar även att vårdgivare inte kan ta hänsyn till vilken budgetpåverkan en viss insats har när de bedömer hur den ska prioriteras. Budgetfrågan kommer snarare in i ett senare skede som en praktisk följd av
8 prioriteringsbeslutet. Efter att en prioritering har skett utifrån ovanstående tre principer så bedömer vårdgivaren hur mycket som omfattas av vårdgivarens budgetram. Om budgetramen är begränsad så bör insatser som är lägst rangordnade ransoneras i första hand tills den resursmängd frigjorts som bedömts som nödvändig. Vi återkommer till den etiska plattformen i kapitel 5 där olika tolkningar av begreppet vård som inte kan anstå analyseras i relation till plattformen.
9 4. TOLKNINGAR OCH KRITERIER FÖR TILLÄMPNING AV VÅRD SOM INTE KAN ANSTÅ I detta avsnitt görs en tolkning av vad begreppet vård som inte kan anstå innebär. Tolkningen presenteras i termer av ett antal kriterier som måste vara uppfyllda för att begreppet ska vara tillämpligt. Avsnittet inleds med en kort sammanfattning av hur begreppet vård som inte kan anstå har använts tidigare i statliga utredningar och andra officiella handlingar samt en presentation av den aktuella lagstiftningen rörande papperslösa personer. Sådan vård som särskilt anges i lagen och ska erbjudas papperslösa personer över 18 år såsom mödrahälsovård, preventivmedelsrådgivning, vård vid abort och en hälsoundersökning lämnas utanför tolkningen av vård som inte kan anstå i detta kapitel. Däremot återkommer vi till detta senare i analysen. 4.1 Vård som inte kan anstå begrepp med olika innebörd Begreppet vård som inte kan anstå återfinns första gången i de förarbeten som ligger till grund för den nuvarande hälso- och sjukvårdslagen och kopplas där samman med begreppet omedelbar vård i ett sammanhang som gäller regler vid utomlänsvård. När lagstiftaren diskuterar vård som inte kan anstå i relation till begreppet omedelbar vård uttrycktes det på följande sätt: en vårdsökande behöver omedelbar vård eller om vården kan anstå till dess den vårdsökande kommer till sitt eget län eller dit där han annars har att söka vård. (Prop. 1981/82:97) I det sammanhanget implicerades att huruvida vården kunde anstå eller inte var kopplat till att någon annan kunde överta vårdansvaret för patienten. Förutom tidsaspekten förefaller det även förutsätta en bedömning av om mottagande vårdgivare har tillräckliga resurser och kompetens för att överta vårdansvaret på ett adekvat sätt. Begreppet vård som inte kan anstå nämns senare i Socialstyrelsens allmänna råd 1988:8. Begreppet används därefter i ett författningsarbete från 1990 (Förordning (1990:927) om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m. Dock lämnades inte heller här någon vidare redogörelse om vad begreppet var avsett att fånga. Socialstyrelsen hänvisade till denna förordning i de reviderade allmänna råden Hälso- och sjukvård för asylsökande och flyktingar 1995:4. Myndigheten argumenterade för att det inte går att göra en rimlig definition av begreppet utan vilken vård som inte kan anstå måste avgöras från fall till fall.
10 I den proposition som ligger till grund för den aktuella lagstiftningen avseende vård till papperslösa finns flera skrivningar som berör begreppet vård som inte kan anstå (Prop. 2012/13:109). Lagstiftaren menar att det i Sverige erbjuds tre typer av vård inom ramen för den offentliga hälso- och sjukvården: fullständig vård, vård som inte kan anstå och omedelbar vård. Vidare sägs att: Begreppet vård som inte kan anstå är avsett att vara en utvidgning av den vård som definieras som omedelbar. (Prop. 2012/13:109) Det framgår också tydligt i propositionen att papperslösa personer inte har tillgång till fullständig vård: ska få ta del av vissa delar av den svenska hälso- och sjukvården. (Prop. 2012/13:109) När det gäller vad begreppet är tänkt att omfatta skriver lagstiftaren att begreppet innefattar: vård och behandling av sjukdomar och skador i de fall där även en måttlig fördröjning bedöms kunna medföra allvarliga följder för patienten. Likaså innefattas följdinsatser till sådan vård och psykiatrisk vård. Vård ska kunna erbjudas i ett tidigt skede när detta kan motverka att ett mer allvarligt sjukdomstillstånd utvecklas och behov av en mer omfattande behandling uppstår. Även inom den somatiska vården kan tidiga insatser vara befogade när de ges för att förhindra att patienten drabbas av allvarliga akuta sjukdomstillstånd och de tidiga insatserna därigenom även kan minska användningen av resurskrävande akuta behandlingsåtgärder. Ett exempel är information och stöd vid s.k. egenvård av vissa sjukdomstillstånd, t.ex. diabetes och astma. När det är fråga om en person med särskilda behov som t.ex. en person som har utsatts för tortyr eller andra allvarliga övergrepp och trauman bör bedömningen av vilken vård som inte kan anstå göras särskilt omsorgsfullt. Vård som inte kan anstå kan även innefatta en skyldighet att erbjuda lån av hjälpmedel och dylikt för personer med funktionsnedsättning när sådant behov inte tillgodoses på annat sätt. (Prop. 2012/13:109). Vad som menas med allvarliga följder specificeras på följande sätt: Detta kan gälla fara för patientens liv, t ex till följd av risk för kvävning eller förblödning. (Prop. 2012/13:109) Allvarliga följder tycks innefatta mycket allvarliga aktuella tillstånd men också: Även den omständigheten att en behandling som genomförs senare ger avsevärt sämre prognos eller ökade risker för komplikationer måste väga tungt i bedömningen om vård bör ges. (Prop. 2012/13:109)
11 Lagstiftaren har således i propositionen nämnt tillstånd där en senareläggning av åtgärden kan medföra allvarliga följder för patienten. Där anges även några exempel på negativa följder av att en vårdåtgärd har fått anstå: att ett dröjsmål medför svår värk, svår ångest eller svår depression måste vägas in i bedömningen om vården kan anstå. (Prop. 2012/13:109) Utöver detta nämns även epidemiska situationer då vaccination kan bli aktuellt. (Prop. 2012/13:109) I propositionen ges utöver detta följande begränsning av vilken vård som kan erbjudas: Där sägs även att: så ingår att den ska vara motiverad med hänsyn till att det är ovisst om utlänningen kommer att få stanna i Sverige." (Prop. 2012/13:109) Ett erbjudande om behandlingsinsatser eller hjälpmedel ska således stå i rimlig proportion till att personens vistelse i Sverige är att anse som tillfällig. (Prop. 2012/13:109) Samtidigt som det alltså görs en begränsning av vården säger lagstiftaren att de föreskrifter som gäller för vård som ges enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125) ska tillämpas även för personer utan nödvändiga tillstånd. De föreskrifter som gäller för sådan vård som ges med stöd av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125) ska tillämpas även för vård som ges enligt denna lag, om inte något annat föreskrivs. (Lag (2013:407 3 ) Huruvida detta innebär att lagen även ska styras av de etiska principer som återfinns i HSL fullt ut eller om lagen i sig föreskriver undantag anser vi ligger utanför vår kompetens och vårt uppdrag att ta ställning till. 4.2 Kriterier för att tillämpa begreppet vård som inte kan anstå Utifrån de generella förutsättningar som gäller för att erbjuda personer vård inom den svenska hälso- och sjukvården samt de specifika regler som beskrivs för papperslösa personer i lag 2013:407 och prop. 2012/13:109, kan vi utläsa att ett antal mer specifika kriterier som behöver vara uppfyllda för att tillämpa begreppet vård som inte kan anstå i en konkret situation.
12 4.2.1 Vårdbehov Ett första kriterium för att en person, oavsett folkrättslig status, ska kunna bli föremål för vård i Sverige är att det föreligger ett vårdbehov. Att ha ett vårdbehov i detta sammanhang tolkas som att en person har behov av en viss vårdåtgärd för att uppnå ett visst vårdrelaterat mål (se Gustavsson 2013). Ett sätt att tolka detta är att det finns en diskrepans mellan aktuellt tillstånd och ett önskvärt tillstånd med avseende på hälsa, livskvalitet eller livslängdspåverkan och att denna diskrepans samtidigt kan påverkas med en vårdåtgärd. Vi kan formulera detta som vårdbehovskriteriet för att tillämpa begreppet vård som inte kan anstå: Vårdbehovskriteriet: Personen har ett vårdbehov d.v.s. det finns en diskrepans mellan önskvärt och aktuellt tillstånd som kan påverkas med en vårdåtgärd. För att veta när detta kriterium är uppfyllt måste hälso- och sjukvården på något sätt konstatera att det finns ett vårdbehov och att det även finns en vårdåtgärd som hälso- och sjukvården bedömer kan påverka det aktuella tillståndet. Det aktuella tillståndet kan både handla om manifest ohälsa, men inkluderar även de fall när man konstaterar att personen har en förhöjd risk för ohälsa. För att kunna göra detta måste hälso- och sjukvården bedöma patienten inkluderande nödvändiga utredningar av hälsoproblemet. För att vårdbehovskriteriet ska kunna uppfyllas så krävs det alltså att den papperslösa personen blir undersökt och bedömd enligt gängse praxis (d.v.s. på samma sätt som personer som omfattas av fullständig vård) vid varje tillfälle som personen söker vård. Detta är även ett kriterium som måste vara uppfyllt för att de följande kriterierna ska kunna uppfyllas. Hälso- och sjukvården måste alltså först konstatera vilket tillstånd personen befinner sig i och i vilken utsträckning det finns lämpliga vårdåtgärder för detta tillstånd, för att sedan kunna gå vidare och bedöma om dessa vårdåtgärder kan anstå med tanke på det tillstånd personen befinner sig i. 4.2.2 Begränsning av vård Nästa kriterium utgår från lagen avseende papperslösa och handlar om att de personer som berörs av lagstiftningen inte ska ges tillgång till alla de vårdåtgärder som finns tillgängliga. Detta även om det finns ett konstaterat vårdbehov och även om personer som är folkbokförda i Sverige får tillgång till dessa vårdåtgärder. Vi såg ovan i presentationen av lag 2013:407 att vård som inte kan anstå ska ses som en utvidgning av begreppet omedelbar vård men samtidigt sägs det att papperslösa personer endast ska få ta del av vissa delar av svensk hälso- och sjukvård. Begreppet innebär alltså att dessa personer inte ska få ta del av fullständig vård, d.v.s. all den vård som erbjuds till personer som är folkbokförda i Sverige.
13 Följande lista beskriver hur begreppet specificeras i propositionen (2012/13:109) och vad som ingår i detta: Vård och behandling (inklusive följdinsatser) av sjukdomar och skador där även en måttlig fördröjning kan innebära allvarliga följder för patienten. Vård som ges för att motverka ett mer allvarligt sjukdomstillstånd. Vård för att undvika mer omfattande vård och behandling. Vård för att minska användningen av mer resurskrävande akuta behandlingsåtgärder. Vård för personer med särskilda behov (tortyr, allvarliga övergrepp, trauma) bör bedömas särskilt omsorgsfullt. Hjälpmedel vid funktionshinder om inte patienten kan få tillgång till det på annat sätt. Utifrån denna lista kan vi dra ett antal övergripande slutsatser angående när vård som inte kan anstå kan anses föreligga: Om det finns ett aktuellt eller potentiellt framtida allvarligt tillstånd den vård som om den inte ges innebär att patientens tillstånd förblir eller utvecklas till att vara allvarligt. Detta förutsätter att vården har tillräcklig effekt för att motverka så att tillståndet inte förblir eller utvecklas till att bli allvarligt. Det förutsätter även att vårdgivaren kan bedöma risken för att ett tillstånd (som i nuläget inte är allvarligt) utvecklas till ett framtida allvarligt tillstånd om inget görs. Om det finns ett aktuellt eller potentiellt vårdkrävande (allvarligt) tillstånd den vård som om den inte ges nu kommer leda till ännu mer omfattande och/ eller kostsam vård. Punkten om hjälpmedel förefaller inte passa in på ett enkelt sätt i dessa övergripande slutsatser och är därmed en något apart punkt. Detta eftersom den utvidgar vården till att blir mer omfattande just när det gäller hjälpmedel i relation till funktionshinder än vid andra vårdtillstånd där ovanstående mer generella krav förefaller gälla. Funktionshinder kan uppenbarligen förekomma i olika svårighetsgrader och hjälpmedel kan vara mer eller mindre effektiva. Av detta skäl avstår vi att ta med den punkten i våra generella tolkningar men återkommer till att kommentera denna inkonsistens i relation till övriga ställningstaganden. 4.2.3 Begränsad tidsrymd Det finns en tydlig tidsaspekt kopplad till begreppet i relation till de fyra första punkterna i listan överst. De tidsaspekter som lyfts fram i beskrivningen av vård som inte kan anstå är i linje med vad som kommer i uttryck i den etiska plattformen för prioriteringar. Behovs-solidaritetsprincipen implicerar att det är
14 mer angeläget att undvika eller åtgärda svåra tillstånd än lindriga och kostnadseffektivitetsprincipen att vård bör ges när den är som minst resurskrävande. Normalt sett är ett mindre vårdbehov mindre resurskrävande än ett större. Det innebär att dessa tidsaspekter (aktuell och framtida ohälsa) är rimliga att tillämpa oavsett om det rör sig om personer som är bosatta och folkbokförda i Sverige eller inte. Ett problem i detta sammanhang är att bedöma om en risk för framtida ohälsa kommer att realiseras och i så fall när. För den folkbokförda befolkningen innebär det normalt att vårdgivaren vid upptäckt av en risk, antingen sätter in preventiv behandling, uppmanar personen att åter kontakta vården om det skulle uppkomma ytterligare problem eller ser till att personen blir föremål för regelbunden uppföljning. Ett problem i detta sammanhang är att bedöma risken för vad som normalt är ett lindrigt tillstånd, men som i kombination med andra tillstånd kan utvecklas till ett allvarligare tillstånd. Ett exempel som framkommer i våra intervjuer är nageltrång, som normalt sett är ett lindrigt tillstånd, men som i kombination med diabetes kan utvecklas till ett betydligt allvarligare tillstånd. I den första av de ovanstående punktlistorna kan vi även läsa ut att hur allvarligt ett tillstånd är eller om det föreligger särskilda behov (kopplade till tidigare situationer såsom tortyr, övergrepp eller andra trauma som kan antas ha satt problematiska spår) är väsentligt för att tillämpa vård som inte kan anstå. Utifrån dessa överväganden och tolkningar kan vi formulera ett andra kriterium för att tillämpa begreppet enligt lagstiftningen. Begränsningskriteriet: Vårdgivaren får begränsa vården till vård som inte kan anstå för personer som inte är folkbokförda i Sverige och som fyllt 18 år. En sådan begränsning bör baseras på överväganden kring: Svårighetsgraden hos tillståndet (aktuell ohälsa, risk för framtida ohälsa eller särskilda behov utifrån tidigare övergrepp och trauma). Effekten av åtgärden om den ges i nuläget jämfört med om den fördröjs. Kostnadseffektiviteten hos åtgärden om den ges i nuläget jämfört med den fördröjs. Utöver den tidsaspekt som impliceras av den etiska plattformen såg vi ovan att det fanns en annan tidsaspekt som framhålls i propositionen om vård till papperslösa och som kopplades till att personen endast förväntas vistas tillfälligt i Sverige. I relation till de begränsningar som specificeras i begränsningskriteriet så innebär det ytterligare begränsningar. En sådan begränsning är att om en person vistas tillfälligt i Sverige kan det vara så att en fördröjning av vården inte
15 innebär att den blir mer resurskrävande för en svensk vårdgivare, eftersom personen redan har lämnat landet när vården sätts in. Svensk hälso- och sjukvård har normalt inte ansvar för utländska vårdgivares budget. Om detta innebär att man inte heller behöver ta hänsyn till om den ökade resursåtgången inträffar när personen kan antas ha lämnat Sverige är inte självklart. Snarare är det utifrån kostnadseffektivitetsskäl ett mindre effektivt sätt att använda resurser på, d.v.s. att den effekt som man vill uppnå i relation till tillståndet köps till en högre kostnad (och kanske får även åtgärden sämre effekt). När det gäller kostnadseffektivitetsberäkningar finns det, enligt ovan, en diskussion kring hur långtgående dessa ska vara, d.v.s. om de ska begränsa sig till ett hälso-och sjukvårdsperspektiv eller även inkludera ett större samhällsperspektiv. Samtidigt dras normalt gränsen, även med ett utvidgat perspektiv, vid de kostnader som uppkommer i den nation i vilken bedömningen sker. Detta eftersom det är där statsmakten och andra beslutsfattare har mandat att fördela resurser på olika sätt. Utifrån det drar vi slutsatsen att vid en bedömning om vården kommer att bli mindre kostnadseffektiv som ett resultat av att den anstår, så förefaller det rimligt att endast ta hänsyn till ökande kostnader (och minskad effekt) om dessa kommer att ske medan personen fortfarande befinner sig i Sverige. Här finns det naturligtvis en stor osäkerhet kring hur den tidsrymden ska bedömas som diskuteras längre ner i texten. Vi såg ovan att följande punkter föreföll specificeras som olika aspekter av begreppet: Vård som ges för att motverka ett mer allvarligt sjukdomstillstånd. Vård för att undvika mer omfattande vård och behandling. Vård för att minska användningen av mer resurskrävande akuta behandlingsåtgärder. Ett sätt att tolka denna uppräkning är att förutsätta att varje aspekt som räknas upp specificerar en ny aspekt av begreppet vård som inte kan. Om var och en av punkterna tolkas som oberoende aspekter av begreppet innebär det att hälso-och sjukvården bör motverka utvecklingen av allvarligare tillstånd och motverka mer omfattande vård och behandling utan att detta kopplas till resurser. En koppling till resursanvändning görs endast till användandet av akuta insatser. Att utföra samma åtgärder akut istället för planerat kan naturligtvis i vissa fall innebära en ökad kostnad jämfört med en planerad åtgärd, även om så inte alltid måste vara fallet. Ett sätt att tolka detta i relation till kostnadseffektivitet är att hävda att det ur kostnadseffektivitetssynvinkel är värdefullt både att undvika mer omfattande vård och behandling och att undvika mer resurskrävande akut vård (även om denna inte är mer omfattande). Samtidigt är det rimligt att hävda att det
16 huvudsakliga problemet ur kostnadseffektivitetssynvinkel är om vården blir mer omfattande. Eftersom hänsyn till omfattningen av vården inte nödvändigtvis är relaterad till att vården ges i Sverige (utan även kan motiveras av effekthänsyn och utifrån att patienten inte ska behöva utsättas för mer omfattande vård), så kan vi inte dra slutsatsen att hänsyn till kostnadseffektiviteten endast ska väga in vad som händer i Sverige. Detta beror snarare på hur vi generellt förhåller oss till frågan om hur långt svensk hänsyn sträcker sig, något vi återkommer till i samband med nästa kriterium. 4.2.4 Omfattning av ansvar När det gäller skälen för att fördröjning av vård inte bör accepteras och det faktum att papperslösa personer endast förväntas vistas under en begränsad tid i Sverige ser vi två olika tolkningar. I den ena tolkningen har vårdgivaren ett ansvar för att väga in vad som kommer att hända med personen när han eller hon inte längre vistas i Sverige. I den andra tolkningen finns det inget sådant ansvar. Vi kan alltså formulera ett tredje kriterium som är kopplat till hur långt vårdgivarens ansvar för personen utan nödvändiga tillstånd sträcker sig med två olika tolkningar: Begränsade ansvarskriteriet: När begreppet vård som inte kan anstå tillämpas bör vårdgivaren utgå från att personen förväntas vara en begränsad tid i Sverige, men behöver inte väga in vad som kommer att hända med personens möjlighet att få vård efter att han eller hon inte längre befinner sig i Sverige. Utökade ansvarskriteriet: När begreppet vård som inte kan anstå tillämpas bör vårdgivaren utgå från att personen förväntas vara en begränsad tid i Sverige, men bör samtidigt väga in vad som kommer att hända med personens möjlighet att få vård efter att han eller hon inte längre befinner sig i Sverige. Fortsättningsvis kommer vi att diskutera dessa två tolkningar parallellt. Om vi utgår från hur begreppet vård som inte kan anstå har använts i tidigare propositioner och föreskrifter skulle vi möjligen finna stöd för det utökade ansvarskriteriet. När lagstiftaren diskuterade det ovan nämnda begreppet omedelbar vård uttrycktes det på följande sätt en vårdsökande behöver omedelbar vård eller om vården kan anstå till dess den vårdsökande kommer till sitt eget län eller dit där han annars har att söka vård. (Prop. 1981/82:97, s. 120) I det sammanhanget förutsattes det alltså att huruvida vården kunde anstå eller inte var kopplat till att någon annan kunde överta vårdansvaret för patienten, vilket då förutsätter att mottagande vårdgivare har tillräckliga resurser och kompetens för detta och att patienten har tillgång till denna vård. I relation till dessa tolkningar uppstår det ett antal frågor. Om vi börjar med det utökade ansvarskriteriet så finns det uppenbarligen ett informationsproblem. Har