Förmedlas via Försäkringsförmedlare ANSÖKAN OM KAPITALFÖRSÄKRING Denna blankett fyller du i för att öppna en kapitalförsäkring med återbetalningsskydd hos Försäkringsbolaget Avanza Pension med depå hos Avanza Bank AB. Försäkringens depånummer hos Avanza. Ifylles av Avanza Pension: 1 FÖRSÄKRINGSTAGARE/FÖRSÄKRAD Namn (tilltalsnamn, efternamn)/firma Personnr/Org.nr Adress (enl. folkbokföringen/reg. adress) Mobilnummer Postnr Ort och land E-post Svenskt medborgarskap Annat/dubbelt medborgarskap (ange samtliga) Är du deklarations- eller skattskyldig i USA? Skattehemvist (om ej i Sverige) Utländskt skattereg.nr! Viktigt! Du måste bifoga en kopia på giltig legitimation i följande fall: - Om du inte är folkbokförd på den adress du anger eller om du är bosatt utomlands - Om du skickar in ett annat avtal än det ifyllda som vi skickat till din folkbokföringsadress för underskrift. Observera att kopian enligt ovan ska vara vidimerad (äkthetsintygad) av två oberoende personer. Underskrift, namnförtydligande, personnummer och telefonnummer ska anges för de personer som vidimerar kopian. FÖRMÅNSTAGARFÖRORDNANDE Vid försäkringstagarens död utbetalas återbetalningsskyddet till insatta förmånstagare. Vid tecknandet av kapitalförsäkringen är förmånstagare i första hand make/maka/registrerad partner/sambo, i andra hand barn och i tredje hand arvingar. Förmånstagarförordnandet kan ändras via blanketten ÄNDRING AV FÖRMÅNSTAGARFÖRORDNANDE som återfinns på www.avanza.se. Finns inga giltiga förmånstagare sker utbetalning till dödsboet. FÖR ATT KUNNA GENOMFÖRA ETT FRAMTIDA UTTAG BEHÖVER DU HA ETT KONTO HOS ANNAN BANK I SVERIGE. SKÖTSELFULLMAKT Härmed befullmäktigas Försäkringsförmedlarföretag Förmedlarföretagets org.nr/personnr Ansvarig försäkringsförmedlare Förmedlarkod hos Avanza Förmedlarens e-post Assistent namn Assistent kod Assistent e-post eller den som denne skriftligen sätter i sitt ställe, att inhämta information om och företräda mig avseende mina nuvarande och framtida försäkringar i Avanza Pension (skötselfullmakt). Fullmakten ger bland annat rätt att inhämta all information som jag själv har rätt att få del av. Skötselfullmakten gäller så länge försäkringsförmedlarens skötseluppdrag består eller tills dess den skriftligen återkallas. Fullmakten upphäver tidigare utfärdade skötselfullmakter. Personuppgiftslagen De personuppgifter som försäkringsförmedlaren inhämtar och behandlar med stöd av denna fullmakt ska hanteras i enlighet med personuppgiftslagens (SFS 1998:04) bestämmelser. Signeras av försäkringstagare/ försäkrad: 11--140501 Avanza Pension Försäkringsaktiebolaget Avanza Pension. Box 1399, 111 93 Stockholm. Tel. 08-56 50 00. avanza.se/pension Org.nr: 516401-6775. Styrelsens säte: Stockholm
3 FÖRSÄKRINGSTAGARES/FÖRSÄKRADS UNDERSKRIFT g har tagit del av Försäkringsaktiebolaget Avanza Pensions Förköpsinformation och Försäkringsvillkor. g har även tagit del av bilagorna Handels- och depåbestämmelser, Information om egenskaper och risker avseende finansiella instrument, Policy för hur kundernas order utförs på bästa sätt samt Regler och priser. Ovan angivna regler, villkor och information finns tillgängliga på avanzabank.se/pension. g är införstådd med att jag själv står för den finansiella risken för värdeförändringen i de värdepapper jag har på den depå som är knuten till min försäkring. g samtycker till att Depåförvaltaren och Försäkringsgivaren tillhandahåller information via e-post till av mig angiven e-postadress alternativt via elektroniskt meddelande i försäkringsdepån. Ort och datum Namnunderskrift/Namnförtydligande Undertecknad intygar att identitetskontroll skett i enlighet med lagen (009:6) om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism och lagen (00:444) om straff för finansiering av särskilt allvarlig brottslighet i vissa fall. IDENTITETSKONTROLL HOS AVANZA Ort och datum Handläggares signatur 11--140501 Avanza Pension Försäkringsaktiebolaget Avanza Pension. Box 1399, 111 93 Stockholm. Tel. 08-56 50 00. avanza.se/pension Org.nr: 516401-6775. Styrelsens säte: Stockholm
KUNDKÄNNEDOM PRIVATPERSONER Som finansiellt institut måste vi ha kundkännedom om våra kunder för att kunna bedöma risken att utnyttjas för penningtvätt eller finansiering av terrorism. Därför ber vi dig besvara frågorna om dig själv och de pengar som sparas och investeras hos oss. Informationen är obligatorisk och frågorna gäller hela ditt sparande hos oss. Om kontoinnehavaren är minderårig är det den minderåriges uppgifter som ska fyllas i, och signeras av förmyndare. Depånummer ifylles av Avanza: Namn (tilltalsnamn, efternamn) Personnr 1 VILKEN ÄR DIN SYSSELSÄTTNING? Anställd Egen företagare Annan (ange nedan Arbetssökande, Ekonomiskt oberoende, Minderårig, Pensionär, Sjukskriven eller Student) VAD ARBETAR DU HUVUDSAKLIGEN MED? Arbetssökande (kan bara anges vid svar Annan ovan) Ekonomiskt oberoende (kan bara anges vid svar Annan ovan) Minderårig (kan bara anges vid svar Annan ovan) Pensionär (kan bara anges vid svar Annan ovan) Sjukskriven (kan bara anges vid svar Annan ovan) Student (kan bara anges vid svar Annan ovan) Bygg/Anläggning/Infrastruktur Data/Teknik/IT Drift/Underhåll Ekonomi/Finans Fastigheter Forskning/R&D/Vetenskap Försäljning/Affärsutveckling Hotell/Restaurang/Turism HR/Personal Import/Export/Handel Juridik Kundsupport/Service Lantbruk/Skogsbruk Ledning/Management Logistik/Transport Marknad/Reklam Sjukvård/Hälsa Skribent/Publishing Säkerhet/Räddningstjänst Teologi/Psykologi/Filosofi Tillverkning/Produktion Utbildning 3 ÄGER DU DINA PENGAR OCH/ELLER VÄRDEPAPPER? Som kund hos oss måste du äga pengarna och/eller de värdepapper du vill spara eller investera i. Bekräfta genom att kryssa i rutan. 4 VARIFRÅN KOMMER DINA PENGAR OCH/ELLER VÄRDEPAPPER? Ränta/Utdelningar från tidigare sparande Lön/Pension Arv/Gåva Vinst från värdepappershandel Lotteri/Spel Bostadsförsäljning/Fastighetsförsäljning Företagsförsäljning Försäkringsutbetalning 5 HUR STORA KOMMER DINA INSÄTTNINGAR ATT VARA PER ÅR? Mindre än 1 miljon kronor Mer än 1 miljon kronor 6 HUR OFTA TÄNKER DU GÖRA INSÄTTNINGAR? Mindre än 1 gång/månad 1-5 gånger/månad Mer än 5 gånger/månad VÄNLIGEN FORTSÄTT PÅ NÄSTA SIDA 130-3-1506 Avanza
7 VARIFRÅN KOMMER DINA ÖVERFÖRINGAR/INSÄTTNINGAR? Svensk bank/institut Utländsk bank/institut Svenskt försäkringsbolag Utländskt försäkringsbolag Pension Arbetsgivare 8 VAD ÄR SYFTET MED DITT SPARANDE OCH/ELLER DINA PLACERINGAR? Ekonomisk trygghet Gåva till närstående Pension Privat konsumtion 9 ÄR DU EN PERSON I POLITISKT UTSATT STÄLLNING (PEP)? 1 Med PEP avses person som till exempel har eller har haft viktig offentlig funktion i en stat, statligt eller mellanstatligt organ eller bolag. Om vänligen fyll i PEP-blanketten som finns på www.avanza.se. 10 ÄR DU NÄRSTÅENDE, KÄND MEDARBETARE ELLER HAR EN NÄRA FÖRBINDELSE MED EN 1 PERSON I POLITISKT UTSATT STÄLLNING (PEP)? Om vänligen fyll i PEP-blanketten som finns på www.avanza.se. 11 SIGNERA g bekräftar att jag svarat korrekt på alla frågor och kommer själv att uppdatera eventuella förändringar genom att uppdatera kundkännedomen via blankett eller under Min profil på www.avanza.se. Ort och datum Namnunderskrift Namnförtydligande 3 UNDERSKRIFT VID FLER ÄN EN FÖRMYNDARE Ort och datum Namnunderskrift Namnförtydligande Har du frågor om hur du skall fylla i blanketten? Ring oss gärna så hjälper vi dig: 08-56 50 00. 130-3-1506 Avanza
IDENTIFIKATION 1 KOPIERA PASS, KÖRKORT ELLER ANNAN GILTIG ID-HANDLING I RUTAN Information om vems ID-handling som ska kopieras finns på avtalet/fullmakten. Observera att ID-handlingen ej får klistras eller tejpas in. VIDIMERING Två myndiga oberoende personer behöver intyga att ID-kopian överensstämmer med originalet. Namnunderskrift Namnunderskrift Namnförtydligande Namnförtydligande Personnummer (svenskt) * Personnummer (svenskt) * Telefon dagtid (även riktnr) Telefon dagtid (även riktnr) * I annat fall än vid svenskt personnummer skall fullständig adress och telefonnummer anges. Vänligen skicka in samtliga blanketter tillsammans. Har du frågor om hur du ska fylla i blanketten? Ring oss gärna så hjälper vi dig: 08-56 50 00. 118-1-150731 Avanza