Information. från Läkemedelsverket. Prenumerera på nyheter från Läkemedelsverket

Transkript

1 Information från Läkemedelsverket ÅRGÅNG 17 NUMMER 5 NOVEMBER 2006 Behandling vid psoriasis behandlingsrekommendation... 5 Psoriasis betraktas idag som en immunologisk systemsjukdom med huden som målorgan. Sedan 2005 finns tre biologiska läkemedel mot plackpsoriasis. Dessa rekommenderas när andra mer beprövade terapiformer inklusive ljusbehandling inte gett önskad effekt. Välkommen att besöka oss på Riksstämman i Göteborg vi finns i monter B08:34! Engelska läkemedelsstudien med svåra biverkningar - vilka blir konsekvenserna?... 4 Läkemedelsverket har skärpt granskningen av alla studier med nya biologiska substanser som ska ges till människa för första gången. Valet av dos och doseringsschema är särskilt viktigt. Detta konstaterar även en engelsk expertgrupp i en preliminär rapport. Utsättningsreaktioner av tramadol - ett större problen än förväntat?...69 Tramadol kan ge upphov till utsättningsreaktioner och/eller risk för beroende. Detta gäller även kortare behandlingar med låg till normal dosering. Nya läkemedel...72 Acomplia Acomplia (rimonabant) är det första godkända medlet i en ny klass (cannabinoidreceptorblockerare) av läkemedel för behandling av övervikt. Tysabri Tysabri är ett nytt läkemedel som godkänts för behandling av vissa patientgrupper med skovvis förlöpande multipel skleros. LFN informerar...85 Begränsad subvention för Exubera Tre expterter till smärtgenomgång Tre nya medlemmar till LFN:s brukarråd Snabbguide till LFN:s beslut Prenumerera på nyheter från Läkemedelsverket 1 Information från Läkemedelsverket NN:2004 Läkemedelsverkets webbplats

2 Innehåll Observanda Prenumerera på nyheter från Läkemedelsverket!... 3 Engelska läkemedelsstudien med svåra biverkningar - vilka blir konsekvenserna?... 4 Behandlingsrekommendation...5 Bakgrundsdokumentation...17 Bakgrund: hereditet, epidemiologi, patofysiologi/immunologi Psoriasis: klinik, differentialdiagnos, prognos Psoriasisartrit Livskvalitet vid psoriasis Utvärtes behandling av psoriasis Ljusbehandling Systembehandling: metotrexat, retinoider, ciklosporin med biologiska läkemedel 59 Systematic follow-up Biverkningsnytt Lyrica (pregabalin) tvåårsuppföljning Risk för elektrolytrubbningar vid användning av tarmrengöringsmedlet Phosphoral Utsättningsreaktioner av tramadol ett större problem än förväntat? Läkemedelsmonografier Acomplia (rimonabant) ProQuad (Vaccin mot mässling, påssjuka, röda hund och varicella [levande]) Tysabri (natalizumab) Läkemedelsförmånsnämnden informerar Begränsad subvention för Exubera Tre experter till smärtgenomgång Tre nya medlemmar till LFN:s brukarråd Snabbguide till LFN:s beslut Information från Läkemedelsverket Box 26, Uppsala Telefon Telefax Ansvarig utgivare: Gunnar Alvan Redaktion: Björn Beermann, Christina Brandt, Jowan Resul och Kristina Bergström. Ytterligare exemplar kan rekvireras från: Enheten för läkemedelsinformation och läkemedel i användning ISSN AB Danagårds Grafiska Information från Läkemedelsverket 5:2006

3 Prenumerera på nyheter från Läkemedelsverket! Anmäl dig på och få akut/aktuell biverkningsinformation, behandlingsrekommendationer och monografier med mera direkt till din e-postadress. Information från Läkemedelsverket 5:2006 3

4 Observanda Engelska läkemedelsstudien med svåra biverkningar - vilka blir konsekvenserna? Vilka konsekvenser bör dras av den katastrofala läkemedelsstudien med substansen TGN 1412 i England tidigare i år? Den engelska expertgrupp som tillsattes efter händelsen har nu summerat sina slutsatser i en preliminär rapport. Redan i juni genomförde Läkemedelsverket ett seminarium med deltagande av interna experter samt forskare med erfarenhet av såväl experimentell som klinisk utveckling av biologiska substanser. Den information som då fanns tillgänglig var begränsad men flera viktiga slutsatser var ändå samma som i den nu publicerade rapporten. Framför allt bör beräkning av dos vid first-time-in-man (FTIM) baseras på mer än No Effect Level eller No Adverse Effect Level. Dosvalet bör ta hänsyn till substansens verkningsmekanism, graden av species-specificitet, dos-effekt från studier i human- och djurceller liksom från djurstudier in vivo, beräkningar av receptor occupancy och beräknad exponering av receptorceller i människa. Den engelska expertrapporten summerar i övrigt sina rekommendationer i 22 punkter bland vilka kan framhållas: - Informationsutbytet mellan utvecklare av läkemedel, forskningsinstitutioner och regulatoriska myndigheter bör förbättras och resultat från opublicerade studier bör göras tillgängliga - Om osäkerhet om dosval föreligger skall alltid lägsta möjliga dos väljas och sekventiell administrering av dos användas med tillräcklig tid mellan doserna - Studier med hög risknivå ska genomföras med särskild beredskap för behandling av möjliga bieffekter och med närhet till medicinsk akutvård - Det understryks att speciella krav på kompetens och kunskap skall ställas på prövare som genomför FTIM-studier för att möjliggöra välgrundade kliniska beslut - Möjligheten för regulatoriska myndigheter att konsultera oberoende extern expertis med forskningserfarenhet inom aktuellt område bör förbättras - Möjlighet att skapa speciella utbildningsprogram och särskilda centra för högrisk Fas I-studier diskuteras i rapporten. Vid seminariet på Läkemedelsverket diskuterades också möjligheten av mera flexibla handläggningstider, vilka idag styrs av EU-regler, betydelsen av myndigheternas vetenskapliga rådgivning vid planering av studier samt möjliga nya prekliniska testmetoder. Den engelska expertrapporten diskuterades också vid Läkemedelsnämndens sammanträde i september. Bland annat framhölls då särskilt vikten av att prövningsprotokollen innehåller välgrundade och tydliga regler för dosering. Den europeiska läkemedelsnämnden (CHMP) har tillsatt en arbetsgrupp, där Sverige är representerat, som sannolikt kommer att utfärda riktlinjer för att optimera säkerhet i FTIM-studier. I avvaktan på detta och den engelska expertgruppens slutliga rapport tilllämpar Läkemedelsverket en skärpt intern granskning av alla first-time-in-man-studier med nya biologiska substanser. 4 Information från Läkemedelsverket 5:2006

5 Behandlingsrekommendation Behandlingsrekommendationer för behandling av psoriasis utarbetades vid ett expertmöte 4 5 april Syftet med mötet var bland annat att utifrån nuvarande kunskapsläge diskutera de nya så kallade biologiska läkemedlens plats i terapin. Sedan 2005 finns tre biologiska läkemedel (infliximab, etanercept och efalizumab) godkända vid indikationen måttlig till svår plackpsoriasis hos vuxna som inte svarat på annan systemisk behandling eller när intolerans eller kontraindikationer föreligger mot sådan behandling. I avvaktan på ytterligare erfarenhet av behandling med dessa läkemedel bör de sättas in först när andra, mer beprövade terapiformer inklusive ljusbehandling har prövats. Bakgrund Psoriasis är en kronisk inflammationssjukdom som huvudsakligen drabbar huden men ungefär en tredjedel av patienterna utvecklar även ledbesvär, som kan vara allvarliga. Den yttersta orsaken till psoriasis är ännu inte klarlagd, men etiologin omfattar en ärftlig benägenhet, vilken i kombination med omgivningsfaktorer utlöser klinisk sjukdom. Epidemiologi Psoriasis kan debutera i alla åldrar, men man kan iaktta två toppar, den första och högsta i samband med puberteten och den andra efter 40 års ålder. Punktprevalensen av psoriasis är cirka 3 % i norra Europa men betydligt lägre i andra delar av världen, t.ex. i Asien. Det förefaller inte finnas någon påtaglig skillnad mellan könen vad avser förekomst och svårighetsgrad av sjukdomen. Ärftlighet Såväl tvillingstudier som familjestudier visar att ärftliga faktorer är av stor betydelse för benägenheten att utveckla psoriasis. I en omfattande populationsgenetisk studie kunde Swanbeck och medarbetare kalkylera livstidsrisken för att få psoriasis: Hur psoriasis ärvs är ännu oklart, men sjukdomen räknas idag till gruppen av s.k. komplexa sjukdomar där ett flertal genetiska faktorer antas interagera på ett hittills oklart sätt. Omfattande genetiska analyser av psoriasis har genomförts vilka visar association till minst tio olika områden i arvsmassan. Det har därför varit svårt att konklusivt identifiera någon säker sjukdomsgen vid psoriasis. Samstämmiga data visar att den starkaste genetiska kopplingen finns till HLA-regionen på kromosom 6. Tabell I. Livstidsrisken att få psoriasis Båda föräldrarna friska En förälder har psoriasis Båda föräldrarna har psoriasis Utan sjukt syskon Med sjukt syskon Utan sjukt syskon Med sjukt syskon Utan sjukt syskon Med sjukt syskon Man kan anta att olikheter i den genetiska bakgrunden ger upphov till olika fenotyper som på sikt kan leda till skilda behandlingsstrategier. Patogenes Hur psoriasis uppstår är ännu oklart. Man brukar beskriva psoriasis som en genetiskt programmerad inflammation som leder till störd differentiering och hyperproliferation hos keratinocyter. Denna process kan initieras och underhållas av olika stimuli, såsom infektioner, läkemedel, trauma (Köbnerfenomen) och livskriser. Vår bild av psoriasis har genomgått en fundamental förändring under de senaste decennierna. Från att ha uppfattats som en sjukdom som uppstår och utspelar sig exklusivt i huden, betraktas psoriasis idag som en immunologisk systemsjukdom, med huden som huvudsakligt målorgan. T-celler anses spela en central roll och denna insikt kom initialt från den snabba och övertygande kliniska effekt man erhöll vid ciklosporinbehandling. Bilden av psoriasis som en immunmedierad inflammatorisk sjukdom har därefter öppnat vägen för utveckling av ny terapi, t.ex. de nya biologiska läkemedlen. Den inflammatoriska processen uppstår i ett komplicerat nätverk av celler och cytokiner där såväl det medfödda som det adaptiva immunsystemet medverkar. Det är en stor utmaning att försöka förstå hur dessa förändringar kan kopplas till bakomliggande sjukdomsgenetik. Klinisk bild Psoriasis är en kliniskt heterogen hudsjukdom. Diagnosen psoriasis baseras på utseende och lokalisation av hudförändringarna. Cirka % av patienterna har led- eller ryggbesvär. 4 % 24 % 28 % 51 % 65 % 83 % Information från Läkemedelsverket 5:2006 5

6 Behandlingsrekommendation Plackpsoriasis karakteriseras av kraftigt fjällande, välavgränsade hudförändringar. En vanlig lokalisation är armbågar och knän, men utbredningen och plackens storlek kan variera kraftigt. Hudfjällen är stearinliknande och när de avlägsnas ser man en rodnad hudyta som är lättblödande. Psoriasis i hårbotten är utomordentligt vanligt vid plackpsoriasis. Invers psoriasis domineras av uttalad välavgränsad rodnad utan fjällbildning i hudveck och är huvudsakligen lokaliserad till ljumskar, vulva, navel, axiller eller submammärt. Vid guttat psoriasis är små droppstora förändringar utspridda över en stor del av kroppsytan. Denna form av psoriasis kommer ofta ett par veckor efter en halsinfektion med streptokocker hos en individ som har arvsanlag för psoriasis. Generell pustulös psoriasis är den svåraste och mest akuta formen av sjukdomen men är mycket ovanlig. Myriader av sterila pustler uppstår på rodnad hud och är ofta samlade till annulära lesioner som gradvis konfluerar. Patienten är i allmänhet svårt sjuk med feber och allmänsymtom. Acrodermatitis continua (Hallopeau) är en avgränsad form av pustulös psoriasis där sjukdomen lokaliseras distalt på fingrar, tår och naglar. Den kan övergå i en generell pustulös sjukdom. Psoriasiserytrodermi där hela eller nästan hela hudytan är engagerad är en annan svår form av sjukdomen med allmänpåverkan. Förändringar i naglarna förekommer hos minst 25 %. Nagelförändringarna kan vara av olika typer, små gropar i nagelytan, förtjockade ogenomskinliga naglar eller en psoriasisförändring i nagelbädden som lyfter upp nageln (s.k. onykolys). Pustulosis palmoplantaris (PPP), som kännetecknas av recidiverande pustler inom större eller mindre områden i handflatan och/eller fotsulan, har uppfattats som en psoriasiskusin. Genanalys har visat att den är skild från vanlig psoriasis. Sjukdomen berörs inte ytterligare i dessa behandlingsrekommendationer. Utlösande faktorer Ett flertal omgivningsfaktorer har kopplats till såväl debut som försämring av psoriasissjukdomen. Skada mot huden kan utlösa lesioner på platsen (s.k. Köbnerfenomen) och streptokockinfektion i svalget har mycket stark koppling framför allt till guttat psoriasis. En akut krisreaktion kan ofta kopplas till debut av plackpsoriasis. Alkohol och rökning har diskuterats som riskfaktorer vid psoriasis och enstaka aktuella rapporter ger ett visst stöd för att åtminstone rökning kan ha en negativ inverkan på sjukdomen. Flera läkemedel såsom litium, klorokin, betablockerare, ACE-hämmare och IFN-α kan provocera ett insjuknande, försämra psoriasis eller framkalla terapisvikt. Alla personer som exponeras för läkemedlet påverkas inte, så någon okänd individuell eller ytterligare omgivningsfaktor erfordras. Latenstiden är oftast mindre än ett år. Differentialdiagnostik I vissa fall kan gränsdragningen mellan eksem och psoriasis vara svår. En grov torr sprickande hud i handflatan kan vara ett s.k. tylotiskt eksem eller psoriasis. Ett observandum är dock att förändringarna kan börja som ett eksem och övergå i psoriasis. På liknande sätt kan det vara svårt att skilja invers psoriasis från ett intertriginöst eksem. Plackpsoriasis kan misstolkas som nummulärt eksem eller ringorm. I hårbotten kan psoriasis och seborroiskt eksem vara svåra att skilja åt och ibland kan ett seborroiskt eksem med tiden bli allt mer fjälligt och svårbehandlat (s.k. sebopsoriasis) vilket man tolkat som Köbnerfenomen hos en person med genetiskt anlag för psoriasis. Guttat psoriasis kan ibland förväxlas med pityriasis rosea som utmärks av primärmedaljong, den inåtvända fjällkragen och den typiska lokalisationen i hudens sprickriktning i flankerna. Ett sekundärsyfilitiskt roseol kan efter en tid bli psoriasisliknande men medför alltid utslag i handflator och fotsulor och positiv lues-serologi. Sjukdomen är numera sällsynt i Sverige. Föreligger endast en till två psoriasisliknande fläckar bör man tänka på möjligheten av bland annat hudtumör och ringorm. Associerade sjukdomar Psoriasisartrit (PsA) är en inflammatorisk led/ryggsjukdom som är associerad med psoriasis. Symtombilden är mångfacetterad med varierande sjukdomsuttryck från mild artrit i enstaka leder till mycket svår, destruktiv sjukdom med stor risk för funktionshandikapp. Entesit, dvs. inflammation i ledkapsel eller senor/ligamentinfäste i benet, kan vara delsymtom vid PsA eller förekomma som ensam sjukdomsmanifestation. Det finns indikationer på att psoriasis är associerad med en ökad risk för att utveckla hjärt-kärlsjukdom. Orsakerna till detta möjliga samband är oklara, men kan bero på en kombination av genetisk predisposition, ogynnsamma livsstilsfaktorer och blodfettsprofil. Det finns aktuella data som tyder på att psoriasissjukdomen är associerad med en lipidsammansättning som kan medföra en ökad risk för ateroskleros. Vissa immunologiska sjukdomar förekommer oftare än förväntat tillsammans, och en ökad förekomst av Crohn s sjukdom, ulcerös kolit och även multipel skleros har rapporterats hos individer med psoriasis och deras nära släktingar. Utvärdering av behandlingseffekt i huden Ett vanligt sätt att utvärdera behandlingseffekt i huden är med hjälp av PASI. PASI står för Psoriasis Area and Severity Index som visar utbredning och grad av rodnad, infiltration och fjällning. Se Faktaruta. 6 Information från Läkemedelsverket 5:2006

7 Behandlingsrekommendation Livskvalitet Patientens livskvalitet är ett viktigt utfallsmått i kliniska prövningar av behandling för psoriasis och bör användas vid definitionen av sjukdomens svårighetsgrad. Det mest använda hudspecifika livskvalitetsinstrumentet är Dermatology Life Quality Index (DLQI). I de flesta studier finner man små skillnader mellan kvinnor och män, speciellt om man använder totalvärdet för DLQI. Om man närmare studerar olika domäner av livskvalitet tyder resultaten på att kvinnor påverkas mera beträffande sociala relationer och sexualitet, medan män får en större påverkan på arbetsförmågan. Kvinnor rapporteras också uppleva mera sjukdomsrelaterad stress. Med stigande ålder och längre duration av sjukdomen tycks upplevelsen av stigmatisering avta. Faktorer som allra mest påverkar livskvaliteten är sjukdomens utbredning och förekomsten av ledbesvär. Lokalisation av sjukdomen har också betydelse. Handpsoriasis har en markant negativ inverkan på upplevd livskvalitet. Prognos och förlopp Prospektiva studier som beskriver sjukdomens långtidsförlopp saknas. Den kliniska erfarenheten är dock att mild psoriasis periodvis kan gå i remission och att Faktaruta PASI mer än hälften av patienterna har kontinuerliga besvär. Guttat psoriasis har en bättre prognos och längre remission efter behandling än plackpsoriasis (Evidensgrad 3b). En framgångsrik psoriasisbehandling kan temporärt eliminera hudförändringarna men patienter med medelsvår till svår psoriasis får ofta recidiv inom några månader. Obehandlad psoriasisartrit kan leda till bestående uttalade leddeformiteter och funktionsstörningar. Sjukhusvårdade patienter med svår psoriasis har en ökad kardiovaskulär mortalitet. Behandlingsmöjligheter Utvärtes tillförda läkemedel Mjukgörande och avfjällande preparat Mjukgörande medel ökar hydreringsgraden, förbättrar barriärfunktionen och har en avfjällande effekt på psoriasisplacks. Därmed underlättas penetration av läkemedel och UV-ljus. Tillsats av salicylsyra ökar den keratolytiska effekten men skall inte användas före ljusbehandling. Se nedan. Biverkningar: Lokal sveda och hudirritation. Vid behandling av stora hudområden med salicylsyra finns en klar risk för salicylsyraintoxikation. Denna risk är större hos barn. Elements of the Psoriasis Area and Severity Index (PASI)* (Annals of the Rheumatic Diseases 2005;64:ii65 ii68). Head Upper extremities Trunk Lower extremities 1. Redness 2. Thickness 3. Scale 4. Sum of rows 1, 2, and 3 5. Area score 6. Score of row 4 row 5 the area multiplier row 4 row 5 0,1 row 4 row 5 0,2 7. Sum row 6 for each column for PASI score row 4 row 5 0,3 row 4 row 5 0,4 *Steps in generating PASI score (a) Divide body into four areas: head, arms, trunk to groin, and legs to top of buttocks. (b) Generate an average score for the erythema, thickness, and scale for each of the 4 areas (0 = clear; 1 4 = increasing severity). (c) Sum scores of erythema, thickness, and scale for each area. (d) Generate a percentage for skin covered with psoriasis for each area and convert that to a 0 6 scale (0 = 0 %; 1 = <10 %; 2 = 10 <30 %; 3 = 30 <50 %; 4 = 50 <70 %; 5 = 70 <90 %; 6 = %). (e) Multiply score of item (c) above times item (d) above for each area and multiply that by 0.1, 0.2, 0.3, and 0.4 for head, arms, trunk, and legs, respectively. (f) Add these scores to get the PASI score. Erythema, induration and scale are measured on a 0 4 scale (none, slight, mild, moderate, severe) Area scoring criteria (score: % involvement) 0: 0 (clear) 1: <10 % 2: 10 <30 % 3: 30 <50 % 4: 50 <70 % 5: 70 <90 % 6: 90 <100 % Information från Läkemedelsverket 5:2006 7

8 Behandlingsrekommendation Graviditet: Lokalbehandling med salicylsyra kan användas på begränsade områden. Övriga mjukgörande kan användas obegränsat. Glukokortikoider Glukokortikoider har en antiinflammatorisk och immunmodulerande effekt. Effektmässigt kan lokalbehandlingsmedel med glukokortikoider delas in i fyra grupper: milda (I), medelstarka (II), starka (III) och extra starka (IV). Koncentrationsangivelsen i procent anger inte vilken styrka preparatet har. Effekten av glukokortikoiden är inte bara beroende av dess potens utan även av penetration in i huden. Ocklusion kan ge upp till 20 gånger högre penetration. Vehikeln är också betydelsefull (salva ger vanligen högst penetration). Dosering: Startdos är en till två gånger dagligen till god klinisk effekt, därefter nedtrappning. Användningsområde: Grupp I II-preparat används vid förändringar i ansiktet och intertriginöst. I övrigt används medel tillhörande grupp III ( IV) hos vuxna. Lokala glukokortikoider är kosmetiskt tilltalande, men en nackdel är att abrupt utsättning ofta leder till en snabb uppblossning med en situation som är sämre än utgångsläget (rebound-effekt) (Evidensstyrka 5). Graviditet: Lokalbehandling med hydrokortison kan utan risk ske under graviditeten. Vid bruk av potenta glukokortikoider (grupp II IV) bör behandling av stora kroppsytor, speciellt under ocklusion, undvikas under graviditet. Biverkningar: Kända biverkningar vid överdrivet bruk är hudatrofi, telangiektasier, striae, hypertrikos, rosacea och perioral dermatit. Systemeffekter kan uppkomma när glukokortikoider i grupp III IV används på stora hudytor, under ocklusion och hos barn. Sensibilisering avseende både glukokortikoid och vehikel finns rapporterat. Kalcipotriol Kalcipotriol är en vitamin D3-analog, som har en hämmande effekt på keratinocytproliferationen och stimulerar keratinocytdifferentieringen. Klinisk effekt: Jämförbar med den som uppnås med utvärtes grupp III glukokortikoider, men effekten kommer långsammare (Evidensgrad 1a). Dosering: Appliceras en till två gånger dagligen. Bäst effekt fås om man inleder med behandling två gånger dagligen i fyra veckor. Total veckodos bör ej överskrida 100 g/vecka hos vuxna. Se nedan. Hos barn skall användningen begränsas till maximalt 30 % av kroppsytan och veckodosen skall anpassas efter ålder se produktresumé. Vid behandling av ansiktet och intertriginösa områden är risken för lokal irritation större än på övriga hudområden. Graviditet: Kan ges vid graviditet. Försiktighet: Nedsatt njurfunktion ger risk för hyperkalcemi. Biverkningar: Vanligast är hudirritation. Kalciumomsättningen i kroppen påverkas vid doser över 5 mg kalcipotriol/vecka (exempelvis 100 g salva; totalmängden kalcipotriol måste beaktas om olika läkemedelsformer används samtidigt). Kontaktallergier är sällsynta. Betametason-kalcipotriol Fast kombination av glukokortikoid grupp III och kalcipotriol. Klinisk effekt: Framför allt en snabbare insättande effekt än med kalcipotriol som monoterapi. Dosering: Appliceras en gång dagligen i högst fyra veckor. Därefter kan behandlingen fortsätta med enbart kalcipotriol. Total veckodos bör ej överskrida 100g /vecka hos vuxna och användningen skall begränsas till maximalt 30 % av kroppsytan. Användningsområde: Skall inte användas i ansiktet och intertriginöst. Graviditet: se ovan under glukokortikoider. Biverkningar: Mindre risk för hudirritation jämfört med kalcipotriol som monoterapi. För övrigt se ovan under glukokortikoider respektive kalcipotriol. Ditranol Ditranol har en proliferationshämmande effekt. Klinisk effekt: Långsamt insättande i jämförelse med lokala glukokortikoider och kalcipotriol, men oftast ses mer långvarig remission. Dosering: min applikation. Därefter avtvättning med ljummet vatten (högst 30 C). Användningsområde: Ej intertriginöst eller på labil psoriasis. Graviditet: Kan användas vid graviditet. Biverkningar: Lokal irritation och missfärgning av hud, hår och textilier. Inga systemiska biverkningar. Systemiskt tillförda läkemedel Psoralener Se nedan under ljusbehandling (PUVA). Metotrexat Verkningsmekanism: Folsyraantagonist som förhindrar reduktion av folsyra till folinsyra. Immunosuppressiv och antiinflammatorisk effekt. Kinetik: Huvuddelen elimineras via njurarna i oförändrad form inom 24 timmar. Klinisk effekt: God. Även effekt vid psoriasisartrit. Biverkningar: Benmärgssuppression, leverfibros/cirros samt pneumonit är allvarliga biverkningar. Illamående är vanligt. Folinsyra är antidot. Tillägg av folsyra rekommenderas för att minska risken för gastrointestinala biverkningar och aminotransferasstegring. Användningsområde: Svårare psoriasisformer och psoriasisartrit. Kan även vara aktuellt vid medelsvår psoriasis. Antikonception skall användas under behandlingen och minst tre månader efter seponering (gäller både män och kvinnor). Specialistpreparat. Dosering: Vanlig initialdos är 7,5 till 10 mg/vecka med upptitrering vid behov till 20 mg/vecka. I undantagsfall kan högre dos krävas och man kan då överväga injektionsform. Metotrexat bör ges som en 8 Information från Läkemedelsverket 5:2006

9 Behandlingsrekommendation engångsdos per vecka och i undantagsfall som tredelad dos vid illamående. Tillägg av folsyra 5 mg ges dagligen utom metotrexatdagen. Kontraindikationer: Graviditet, påtagligt nedsatt njur- och leverfunktion, svår benmärgspåverkan, följsamhetsproblem, alkoholproblem, peptiskt sår och infektion. Interaktion: Kombination med NSAID, salicylater och probenecid bör undvikas på grund av påverkan på njurfunktionen. För ytterligare information om interaktioner v.g. se SPC-/FASS-text. Provtagningar: Före behandlingsstart: Blodstatus: Hb, leukocyter, trombocyter Njurstatus: urinstatus, S-kreatinin. Leverstatus: S-ALAT, S-ALP. PIIINP (aminoterminal propeptid av typ III prokollagen), v.g. se bakgrundsmanus om systembehandling. Under behandling: Laboratorieundersökningarna upprepas regelbundet under behandlingen, initialt med en till två veckors intervall, senare med upp till en till tre månaders intervall. Enstaka aminotransferasförhöjning upp till dubbla övre referensvärdet kan accepteras. Vid kvarstående förhöjning reduceras dosen. Om aminotransferasförhöjning trots detta kvarstår bör metotrexat utsättas. PIIINP kan användas för att detektera eventuell utveckling av leverfibros. Risken att missa en signifikant fibros vid upprepade normala PIIINP-värden är extremt låg, medan kvarstående förhöjning av PII- INP talar för en signifikant risk för leverfibros. Leverbiopsi bör utföras vid kvarstående förhöjning av PIIINP eller vid misstanke om annan leverpåverkan. Acitretin Verkningsmekanism: Acitretin är en retinoid, ett syntetiskt A-vitaminderivat, som modulerar celldifferentieringen. Det har antiproliferativ och immunmodulerande effekt. Kinetik: Acitretin kan, framför allt vid samtidig användning av alkohol, återomvandlas till etretinat som elimineras mycket långsamt (månader till år). Klinisk effekt: God vid pustulös psoriasis och hyperkeratotisk hand- och fotpsoriasis. Icke fullt så god effekt vid plackpsoriasis. Biverkningar: Som vid hypervitaminos A (mukokutan torrhet, hårförlust och hypertriglyceridemi). Muskuloskeletala förändringar kan uppkomma. Svåra leverskador i sällsynta fall. Retinoider är starkt teratogena. Användningsområde: Särskilt vid pustulös psoriasis och hyperkeratotisk hand- och fotpsoriasis. Bättre effekt i kombination med UVB (ReUVB) eller PUVA (RePUVA). Kan vara ett alternativ till patienter med malignitetsrisk. Användning hos fertila kvinnor förutsätter fullgod antikonception fyra veckor före, under behandlingen samt under två år efter avslutad behandling. Specialistpreparat. Dosering: Vanlig dosering är mg per dag. Kontraindikationer: Graviditet. Kraftigt nedsatt leverfunktion. Uttalad hyperlipidemi. Provtagningar: Före behandlingsstart: För kvinnor i fertil ålder graviditetstest. Prover avseende lever- och njurfunktion, triglycerider, kolesterol. Under behandling: Leverprover och blodlipider kontrolleras regelbundet enligt rekommendationer i produktresumén. Ciklosporin Verkningsmekanism: Immunosuppressiv och antiinflammatorisk verkan genom bl.a. påverkan på cytokinomsättningen. Klinisk effekt: God. Även viss effekt vid psoriasisartrit. Biverkningar: Funktionell och morfologisk nefrotoxicitet. Hypertoni. Hypertrikos. Gingivahypertrofi. Tremor. Användningsområde: Korttidsbehandling av svår psoriasis. Psoriasisartrit. Specialistpreparat. Dosering: Doseringen är normalt 2,5 5 mg/kg/ dag. Vid denna dosering är koncentrationsbestämningar av ciklosporin icke indicerade. Kontraindikationer: Tidigare omfattande och samtidig PUVA-behandling. Försiktighet: Försiktighet vid graviditet. Tidigare eller pågående malignitet, svår hypertoni, njurfunktionsnedsättning. Tidigare omfattande UVB- eller Buckybehandling. Interaktioner: Ett flertal viktiga interaktioner, t.ex. med NSAID. V.g. se SPC-/FASS-text. Provtagningar: Före behandlingsstart: Blodtryck 3 Blodstatus: Hb, leukocyter, trombocyter Njurfunktionsprover: S-kreatinin 3, urinstatus, eventuellt GFR (glomerular filtration rate). Leverfunktionsprover: S-ALAT, S-ALP. Under behandling: Ovanstående prover, utom blodstatus, kontrolleras regelbundet med två till sex veckors intervall. Biologiska läkemedel Sedan 2005 finns tre läkemedel inom denna grupp (infliximab, etanercept och efalizumab) godkända för behandling av vuxna med måttlig till svår plackpsoriasis som inte svarar på annan systemisk behandling eller när biverkningar eller kontraindikationer föreligger. Data från randomiserade placebokontrollerade prövningar visar att dessa tre substanser har gynnsamma effekter både på hudförändringar och livskvalitet vid behandling av måttlig till svår psoriasis i det korta perspektivet (tre månaders behandling) (Evidensgrad 1a). Det saknas prövningar där man jämfört preparaten mot äldre läkemedel eller varandra. Som effektmått anges andelen patienter som efter tre månaders behandling har förbättrat sitt PASI-värde (Psoriasis Information från Läkemedelsverket 5:2006 9

10 Behandlingsrekommendation Area and Severity Index) med minst 75 % och vilken genomsnittlig förbättring som livskvalitetsinstrumentet DLQI visar. Begränsad information finns om hur läkemedlen skall ges efter 12 veckor för att maximera effekten samtidigt som biverkningsrisker beaktas. Vid behandling av psoriasis kan rekommendationer om provtagning eventuellt komma att ändras med tiden. Erfarenheten av biologiska läkemedel är stor vid reumatoid artrit och inflammatorisk tarmsjukdom vad gäller etanercept och infliximab men inte efalizumab. Det saknas studier eller tillräcklig klinisk erfarenhet för att kunna rekommendera behandling med infliximab, etanercept och efalizumab till gravida och ammande kvinnor eller till barn. Säkerhetsdata vid längre tids behandling är begränsade för samtliga biologiska läkemedel och det finns behov att utvärdera långtidsrisken för malignitetsutveckling hos psoriasispatienter. Etanercept Indikationer Behandling av måttlig till svår plackpsoriasis och aktiv och progressiv psoriasisartrit. Verkningsmekanism Hämmare av TNFα (tumor necrosis factor). Etanercept är en human löslig receptor som binder fritt cirkulerande TNFα, vilket kompetitivt hindrar TNFα att binda till TNF-receptorer. En ökning av TNFα har påvisats i psoriasisplacks. Klinisk effekt Vid behandling med etanercept (25 mg 2 gånger s.c. per vecka) uppnår cirka en tredjedel av patienterna PASI 75 efter 12 veckor. Med dosen etanercept 50 mg 2 ggr/vecka når cirka hälften av patienterna PASI 75 efter 12 veckor (Evidensgrad 1a). Uppföljning av patienter efter 24 veckor visar bibehållen god effekt. När behandlingen avslutas recidiverar sjukdomen i genomsnitt inom tre månader. Om patienterna får behandling igen svarar de på ett likartat sätt som vid första behandlingsomgången. DLQI minskar efter 12 veckor med 59 % med dosen 25 mg respektive 66 % med dosen 50 mg. Etanercept har även god effekt vid psoriasisartrit (Evidensgrad 1a). Biverkningar Den vanligaste biverkningen är hudreaktioner på injektionsstället. Andra biverkningar som beskrivs som vanliga är infektioner (övre luftvägsinfektioner, bronkit, cystit, hudinfektioner), allergiska reaktioner, bildning av autoantikroppar, klåda, feber. Allvarliga biverkningar som rapporterats i sällsynta fall är reaktivering av tuberkulos och av opportunistiska infektioner med flera olika agens samt demyeliniserande tillstånd och lupus erytematosus. Administrering av etanercept skall avbrytas om en patient utvecklar en allvarlig infektion, vid urtikaria eller angioödem. Försiktighet bör iaktas hos patienter som tidigare haft bloddyskrasier. Kontraindikationer/försiktighet Pågående svåra infektioner inklusive aktiv tuberkulos. Tidigare känt eller nyligen debuterat demyeliniserande tillstånd. Hjärtinsufficiens. Levande vacciner bör inte ges samtidigt. Dosering Rekommenderad dos är 25 mg givet två gånger i veckan som subkutan injektion. Alternativt kan 50 mg ges två gånger i veckan i upp till 12 veckor, följt av om nödvändigt, 25 mg två gånger i veckan. Behandlingen rekommenderas att fortsätta tills remission uppnås, upp till 24 veckor. Vid utebliven behandlingseffekt ska behandlingen avbrytas efter 12 veckor. Provtagning Före behandlingsstart måste alla patienter kontrolleras avseende både aktiv och inaktiv ( latent ) tbc. Detta inkluderar en detaljerad anamnes avseende tbc inklusive tidigare möjlig exponering för smitta och tidigare och/eller pågående immunosuppressiv behandling. Lungröntgen och PPD ska utföras på alla patienter innan behandlingsstart. Blodprover för Hb, leukocyter inklusive differentialräkning, trombocyter, S-kreatinin, leverstatus samt urinsticka bör kontrolleras varje månad under de första tre månaderna och därefter var sjätte månad. Infliximab Indikationer Måttlig till svår plackpsoriasis och aktiv och progredierande psoriasisartrit hos vuxna. Verkningsmekanism Hämmare av TNFα. Infliximab är en chimär, humanmusantikropp som binder till både lösligt TNFα och transmembrant TNFα. Klinisk effekt Med infliximab uppnår cirka 82 % av patienterna PASI 75 på tio veckors behandling med dosen 5 mg/kg. Även den lägre dosen 3 mg/kg har god effekt med 72 % som uppnår PASI 75 (Evidensgrad 1a). Den lägre dosen infliximab ger dock ökad risk för antikroppsutveckling med försämrad effekt och ökad risk för infusionsreaktioner. Livskvalitet mätt som DLQI förbättras i genomsnitt med 79 % efter 12 veckors behandling. Dosering Infliximab är godkänt i dosen 5 mg/kg och ges som intravenös infusion under två timmar. Ny infusion ges två och sex veckor efter den första infusionen, därefter var åttonde vecka. Om en patient inte svarar efter fyra behandlingar ska ingen ytterligare ges. Begränsad erfarenhet av ny behandling efter ett uppehåll på 20 veckor tyder på en minskad effekt och en högre frekvens av milda till måttliga infusionsreaktioner jämfört med den initiala behandlingen. 10 Information från Läkemedelsverket 5:2006

11 Behandlingsrekommendation Biverkningar Den vanligaste biverkningen är infusionsreaktioner (dyspné, urtikaria, huvudvärk). Allvarliga reaktioner såsom anafylaktiska reaktioner har även beskrivits. Vanliga biverkningar är infektioner (influensa, herpes, övre och nedre luftvägsinfektioner), serumsjuka, huvudvärk, svindel/yrsel, vallningar, dyspné, sinuit, illamående, diarré, buksmärta, dyspepsi, hudutslag, klåda, ökad svettning, torr hud, trötthet, smärta i bröstkorgen, feber och förhöjda aminotransferaser. Allvarliga biverkningar som rapporterats i sällsynta fall är reaktivering av tbc, demyeliniserande tillstånd och mindre vanligt LE och autoantikroppar. Fördröjda överkänslighetsreaktioner, till exempel serumsjuka, har rapporterats och kan eventuellt vara förknippade med förlängt uppehåll mellan infusionerna. Kontraindikationer/försiktighet Pågående svåra infektioner inklusive aktiv tuberkulos. Tidigare känt eller nyligen debuterat demyeliniserande tillstånd. Hjärtinsufficiens. Levande vacciner bör inte ges samtidigt. Provtagning Före behandlingsstart måste alla patienter kontrolleras avseende både aktiv och inaktiv ( latent ) tbc. Detta inkluderar en detaljerad anamnes avseende tbc inklusive tidigare möjlig exponering för smitta och tidigare och/eller pågående immunosuppressiv behandling. Lungröntgen och PPD ska utföras på alla patienter innan behandlingsstart. Blodprover för Hb, leukocyter inklusive differentialräkning, trombocyter, S-kreatinin, leverstatus samt urinsticka bör kontrolleras varje månad under de första tre månaderna och därefter var sjätte månad. Efalizumab Indikationer Måttligt svår till svår kronisk plackpsoriasis hos vuxna. Verkningsmekanism Efalizumab är en rekombinant humaniserad monoklonal antikropp som binder specifikt till subenheten CD11a på LFA-1 (lymphocyte function-associated antigen-1), ett leukocytytprotein. Denna mekanism gör att efalizumab hämmar bindningen av LFA-1 till ICAM-1 (Intercellular Adhesion Molecule-1), vilket interfererar med T-lymfocytadhesion till andra celltyper, såsom antigenpresenterande celler och kärlendotel. LFA-1 finns på aktiverade T-lymfocyter och ICAM-1 är uppreglerat på endotelceller och keratinocyter i psoriasisplacks. Klinisk effekt Med efalizumab når knappt en tredjedel av patienterna PASI 75 vid 12 veckors behandling. Något fler patienter når PASI 75 om behandlingen fortsätter i 24 veckor (Evidensgrad 1a). DLQI minskar med knappt 50 %. Dosering Preparatet ges subkutant en gång per vecka. Inledningsvis ges en engångsdos på 0,7 mg/kg och därefter injektioner varje vecka med 1,0 mg/kg (en enskild dos får inte vara större än 200 mg). Behandlingstiden är 12 veckor och kan förlängas hos patienter som svarar på behandlingen. Vid utebliven effekt efter 12 veckor avslutas behandlingen. Biverkningar De vanligaste biverkningarna som har observerats har varit måttliga, dosrelaterade, akuta influensaliknande symtom, såsom huvudvärk, feber, frossa, illamående och myalgi. Förhöjda nivåer av alkaliskt fofatas och ALAT har rapporterats som vanliga biverkningar. Konstant lymfocytos uppträder hos cirka 45 % av patienterna. Lymfocyttalet normaliseras efter utsättande av behandling. Mindre vanligt är trombocytopeni. Ett akut påkommande kliande utslag med pustler och placks som framför allt sitter på ej psoriasisengagerad hud i hudveck, på armar, hals och bål finns beskrivet. Utslaget är övergående och behandlas med lokala glukokortikoider. Hos ett fåtal patienter har hastigt uppblossande av psoriasis och psoriasisartrit skett under behandling. Behandlingen bör då avslutas. Kontraindikationer/försiktighet Behandling är kontraindicerad vid aktiv tuberkulos eller andra svåra infektioner, av patienter med tidigare maligniteter och vid immundefekter. När andra former än plackpsoriasis, till exempel guttat, erytrodermisk eller pustulös psoriasis, är enda eller dominerande form ska efalizumab ges. Provtagning Patienterna bör komma på läkarbesök varje månad de första tre månaderna och därefter var tredje månad. Blodprover för Hb, leukocyter inklusive differentialräkning och trombocyter bör tas varje månad under de första tre månaderna och därefter var tredje månad. Prov för S-kreatinin och leverstatus samt urinsticka kontrolleras varje månad de första tre månaderna och därefter var sjätte månad. Ljusbehandling UV-behandling av psoriasis har använts i mer än 50 års tid och ingår nu bland standardterapierna. Verkningsmekanismerna är ofullständigt kända, men bl.a. har minskad DNA-syntes, påverkan på immunsystemet, inflammatoriska mediatorer och vitamin D- metabolismen påvisats. Nytt i behandlingsarsenalen under senare år är UVB-rör med ett smalt spektrum runt 311 nm. Applikation av mjukgörande medel före ljusbehandling ökar transmissionen av UV och kan påskynda läkning. Vissa preparat, framför allt de som innehåller salicylsyra och tjocka lager av vaselin, blockerar i stället UV-ljus och skall därför undvikas. UVB Bredbands-UVB ( nm) Cirka 80 % av patienterna läker efter i genomsnitt 25 behandlingar (Evidensgrad 1a). Remissionstiden är vanligen 2 3 månader. Information från Läkemedelsverket 5:

12 Behandlingsrekommendation Smalbands-UVB (311±2nm) I jämförande studier har smalbands-uvb visat bättre effekt med snabbare läkning än bredbands-uvb. Remissionstiden är i genomsnitt tre månader. Kombinationsbehandling med UVB Det positiva värdet av kombination med acitretin (Re- UVB) är väl dokumenterat för bredbands-uvb. En studie med smalbands-uvb pekar i samma riktning. Metotrexat i kombination med bredbands-uvb ger synergistisk effekt. Studier av kombination med kalcipotriol visar motsägande resultat. Möjligen kan den kumulativa UVB-dosen reduceras. Kombination med lokala glukokortikoider ger ingen additiv effekt och kan eventuellt förkorta remissionstiden. Biverkningar: Vid ljusbehandling finns en oro för ökad risk för hudcancer. Bredbands-UVB anses dock som en mycket säker terapiform med avseende på detta. När det gäller smalbands-uvb har djurstudier visat ökad cancerrisk jämfört med bredsband-uvb. Någon ökad risk hos behandlade patienter har dock inte observerats, men uppföljningstiden är begränsad. Graviditet: UVB-behandling kan användas vid graviditet. PUVA (psoralen + UVA nm) Vid PUVA-behandling ges en kombination av psoralener och UVA-ljus. Psoralener är en grupp substanser, furokumariner, som förekommer i olika växter. Psoralener kan ges peroralt eller topikalt i form av bad. Psoralener som administreras peroralt är 8-metoxypsoralen (8-MOP) och 5-metoxypsoralen (5-MOP). För bad-puva används vanligen 4,5,8-trimetylpsoralen (TMP). Ljusbehandling ges en till tre timmar efter tablettintag respektive inom 15 minuter efter badbehandling. Jämfört med UVB är PUVA effektivare, framför allt vid utbredd psoriasis. Remissionstider på över ett år har rapporterats. Kombinationsbehandling med PUVA Kombination med acitretin (Re-PUVA) ger ökad effekt och en kraftig minskning av ackumulerad UVA-dos. Kombination med kalcipotriol kan ge viss ökad effekt och minskad UV-dos. Kombination med lokala glukokortikoider ger snabbare läkning och lägre UVA-doser, men snabbare recidiv har observerats. Biverkningar: Vid peroral PUVA finns en dosberoende ökad risk för utveckling av skivepitelcancer. Denna risk är inte lika tydlig för basaliom och melanom. Ökad cancerrisk är inte visat för bad-puva med tripsoralen. Graviditet: Peroral PUVA bör undvikas. Buckybehandling Bucky är en lågenergetisk strålning, vars våglängdsområde ligger mellan ultraviolett och röntgenstrålning. Cirka hälften av den givna dosen, som mäts i Gray (Gy), absorberas i hudens yttersta 0,5 mm. Behandlingen används framför allt i hårbotten och på terapiresistenta placks. Risken för hudcancerutveckling bedöms som låg, om den kumulativa dosen per hudyta inte överstiger 100 Gy och det går minst sex månader mellan behandlingstillfällena. Buckybehandling ges ej till gravida. Val av behandling och behandlingsmål Vid val av behandling bör man utgå från patientens specifika karakteristika såsom ålder, kön, sjukdomens svårighetsgrad, patientens allmänna hälsoläge och eventuell annan samtidig medicinering, resultat av tidigare behandlingar samt patientens preferenser och förväntningar. Förväntningarna kan sträcka sig från temporär lindring till fullständig remission. Patienter med mildare former av psoriasis kan ofta behandlas i primärvård medan svårbehandlade patienter och speciella grupper som barn och gravida kvinnor bör få stöd av hudspecialist i sin behandling. Patienter med svårare former av psoriasis såsom utbredd plackpsoriasis, pustulös psoriasis, psoriasiserytrodermi och svår handpsoriasis samt patienter med psoriasisartrit bör behandlas av specialister inom dermatologi och reumatologi. Eftersom demografiska faktorer såsom kön, ålder och bostadsort kan påverka val av terapi och vårdnivå måste man som vårdgivare vara observant på sådana faktorer och eftersträva en jämlik och rättvis vård. Vid behandling med systemiska läkemedel uppstår särskilda risker som man måste beakta. För att både kunna systematiskt utvärdera effekten och upptäcka eventuella nya och oväntade biverkningar av behandlingen är det angeläget att patienterna kan följas upp med hjälp av ett kvalitetsregister. Behandling av mildare former av psoriasis Patienter med lindrig psoriasis kan ofta skötas i primärvården, medan patienter med mer utbredd eller terapiresistent psoriasis primärt bör handläggas av dermatolog. Guttat psoriasis Vid akut guttat psoriasis bör streptokockinfektion uteslutas och i förekommande fall behandlas. Prognosen vid guttat psoriasis är god. Ofta är mjukgörande behandling tillräcklig. Initialt kan grupp III-glukokortikoider ges vid klåda, och försiktig UVB-behandling är ett alternativ. Plackpsoriasis Vid begränsad utbredning rekommenderas kalcipotriol eller utvärtes glukokortikoider grupp III( IV), eventuellt i kombination. Numera finns även en fast kombination med kalcipotriol och glukokortikoid. Ditranol kan vara ett alternativ för en informerad patient. Hårbottenpsoriasis Ofta krävs intermittent terapi under långa tider. För inledande avfjällande behandling används ofta preparat med 2 5 % salicylsyra i krämbas eller olja. 12 Information från Läkemedelsverket 5:2006

13 Behandlingsrekommendation Vanligen används glukokortikoidlösning/emulsion grupp III IV dagligen i tre till fyra veckor. Därefter kan behandlingen glesas ut. Erfarenhetsmässigt ser man sällan biverkningar av långvarig behandling med potenta glukokortikoider i hårbotten. Kalcipotriol är ett alternativ, liksom ditranolkräm. Buckybehandling kan ges vid terapisvikt. Invers psoriasis Behandlingen består vanligen i glukokortikoidkrämer grupp I II en till två gånger dagligen under en begränsad period (cirka två veckor). Därefter sker en utglesning. För att undvika atrofi bör intermittent terapi användas. Ofta används kombinationspreparat med antibakteriella och antimykotiska substanser, även om det vetenskapliga underlaget för detta är begränsat. Vid terapisvikt kan Buckybehandling ges. Psoriasis i hörselgången behandlas som invers psoriasis. Ansiktspsoriasis Vid ansiktspsoriasis används främst glukokortikoider grupp I II och/eller UVB. Risk för utveckling av rosacea och perioral dermatit föreligger vid längre tids terapi med glukokortikoider. Hand- och fotpsoriasis Lokalbehandling med glukokortikoider grupp III IV kan försökas initialt. Ett alternativ är kalcipotriol. Goda resultat på kort sikt kan nås med glukokortikoidlösning grupp III IV under hydrokolloidalt förband. Vid PUVA-behandling av hand-fotpsoriasis ger peroral PUVA bättre effekt än bad-puva. Acitretin har ofta god effekt i monoterapi, men även i kombination med PUVA. Buckybehandling kan komma ifråga vid terapisvikt. Nagelpsoriasis Nagelpsoriasis är mycket svårbehandlad. I första hand rekommenderas nagelvård. Marginell effekt kan fås med intralesionella glukokortikoidinjektioner eller Buckybehandling. Barn Barn med misstänkt psoriasis bör ses av dermatolog, eftersom psoriasis är sällsynt och kan vara svårdiagnostiserat hos barn. Försiktighet med starka glukokortikoider rekommenderas. Grupp II-glukokortikoider har ofta tillfredsställande effekt. Kalcipotriolbehandling kan användas på barn se ovan under rubriken Kalcipotriol. UVB kan användas vid terapisvikt, men försiktighet rekommenderas pga. osäkerhet om risker på lång sikt, eftersom upprepad ljusbehandling kan behövas framgent. Behandling av svårare psoriasisformer Svår psoriasis utgörs av: Utbredd plackpsoriasis Pustulös psoriasis Psoriasiserytrodermi Svår handpsoriasis Psoriasisartrit med aktiv ledinflammation, smärta och funktionshinder. Dessa former av psoriasis bör skötas av specialist. Valet av terapi för en patient med svår psoriasis måste individualiseras och beror på flera faktorer. Här ingår t.ex. resultat av tidigare behandlingar, patientens egna önskemål, typ av psoriasis, tillgänglighet av t.ex. ljusbehandlingsformer samt patientens ålder, kön och hälsotillstånd. Även vid svårare former ges lokalbehandling som basbehandling. Utbredd plackpsoriasis Ett flertal behandlingsalternativ har likartad klinisk effekt. I de flesta fall är det lämpligt att först pröva ljusterapi. UVB. Se nedan under ljusterapi. Om ljusbehandling inte har effekt eller ej kan genomföras väljs systembehandling: Förstahandsvalet är: Metotrexat För metotrexat talar att läkemedlet är väl utprovat, billigt och lättadministrerat. Mot metotrexat talar risk för leverskada, benmärgssuppression och teratogenicitet. I andra hand väljs: PUVA (bad eller oral). Se nedan under ljusterapi. Ciklosporin: Detta preparat är normalt ett andrahandsalternativ vid systemisk behandling. För ciklosporin talar dess effektivitet. Mot ciklosporin talar risk för njurskada, hypertoni och risk för utvecklande av hudmalignitet. Acitretin: Ges ofta i kombination med lokalbehandling, UVB eller PUVA (s.k. ReUVB/RePUVA). För acitretin talar att det kan vara ett alternativ till patienter med malignitetsrisk. Mot acitretin talar måttlig effekt vid plackpsoriasis samt vid behandling av fertila kvinnor dess teratogena effekt. I tredje hand väljs: Biologiska läkemedel (etanercept, infliximab, efalizumab). Dessa läkemedel kan användas vid behandling av svår plackpsoriasis hos vuxna, som inte svarat på eller som har en kontraindikation mot, eller som är intoleranta mot annan systemisk behandling inkluderande metotrexat, acitretin, PUVA eller ciklosporin. Inga jämförande studier finns mellan de enskilda preparaten. Vilket biologiskt läkemedel man väljer beror på typ av psoriasis, co-morbiditet, patientens preferens och lokala sjukvårdsförhållanden. Alla studier på psoriasis har genomförts med monoterapi. Emellertid finns erfarenheter vid studier av RA där etanercept och infliximab fungerat bra i kombination med metotrexat. Säkerhetsdata är mera begränsade för efalizumab jämfört med etanercept och infliximab, som använts till patienter med RA sedan slutet av 1990-talet. Pustulös psoriasis a) Generaliserad form I svåra fall rekommenderas initialt sluten vård. Acitretin ges i hög startdos. Till fertila kvinnor väljs isotre- Information från Läkemedelsverket 5:

14 Behandlingsrekommendation tinoin pga. kortare halveringstid. Vid utebliven effekt kan metotrexat eller ciklosporin övervägas. Infliximab har rapporterats ha positiv effekt i enstaka fall. b) Akral form (acrodermatitis continua på fingrar, tår och naglar) Acitretin. Vid utebliven effekt kan metotrexat eller ciklosporin vara alternativ. Psoriasiserytrodermi Sluten vård blir ofta aktuell inledningsvis. Sedvanlig lokalbehandling ges. Ofta krävs tillägg av metotrexat eller acitretin i lågdos. Vid terapiresistens kan ciklosporin prövas. Infliximab har rapporterats ha positiv effekt i enstaka fall. Svår handpsoriasis Beakta att traumata kan försämra. När lokalbehandling sviktar kan PUVA, Bucky, acitretin, RePUVA, metotrexat eller ciklosporin övervägas (ej rangordnade). För PUVA talar god effekt vid plackpsoriasis och lång remissionstid. Mot PUVA talar sämre effekt vid kraftigt keratotiska eller exsudativa lesioner. Oral PUVA har oftast bättre effekt än bad-puva vid dessa tillstånd. För Buckybehandling talar att den inte är tidskrävande (en behandling per vecka under sex veckor). Mot Buckybehandling talar sämre effekt vid kraftigt keratotiska eller exsudativa lesioner. För acitretin (med eller utan samtidig ljusbehandling) talar god effekt på keratotiska och pustulösa lesioner. Mot acitretin talar vid behandling av fertila kvinnor dess teratogena effekt. För metotrexat talar god effekt på exsudativa, fissurerande former. Mot metotrexat talar risk för leverskada, benmärgssuppression och teratogenicitet (vid behandling av både män och kvinnor). För ciklosporin talar god effekt vid pustulöst inslag. Mot ciklosporin talar risk för njurskada, hypertoni och risk för utvecklande av hudmalignitet. Rekommendationer för ljusbehandling UVB-behandling Indikation: Utbredd psoriasis Smalbands-UVB rekommenderas i första hand. Vanligen ges två till tre behandlingar/vecka. Tre behandlingar/vecka är effektivare än två (Rekommedationsgrad A). En behandling/vecka ger endast marginell effekt och ska undvikas. Mjukgörande medel (ej salicylsyra) kan appliceras före ljusbehandlingen, Ljusdos anpassas efter hudtyp. Initialt rekommenderas 20 % dosökning/behandlingstillfälle, senare 10 %. Underbenen kräver ofta högre ljusdos. Manliga genitalia skall skyddas under ljusbehandling. En behandlingsserie bör omfatta cirka 25 behandlingar. Underhållsbehandling rekommenderas ej. Läkarbesök med inspektion av hela hudkostymen rekommenderas fortlöpande, helst vid varje ny behandlingsomgång. Hembehandling med UVB kan vara ett alternativ om patienten har svårt att komma till en behandlingsanläggning. Kombination med acitretin (Re-UVB) kan förbättra effekten. UVB kan eventuellt kombineras med kalcipotriol, som skall applicera efter ljusbehandlingen (bryts ned av UVB samt minskar ljustransmissionen). PUVA-behandling Indikation: Svår psoriasis där UVB inte ger effekt, speciellt hos äldre patienter. Bad-PUVA (tripsoralen) rekommenderas i första hand på grund av mindre cancerrisk än peroral PUVA. För peroral PUVA rekommenderas 8-MOP i första hand. Behandling skall ges 2 gånger/vecka. Underhållsbehandling skall ej ges. Manliga genitalia skall skyddas under ljusbehandling. Vid fler än 200 behandlingar med peroral PUVA rekommenderas långvarig uppföljning även efter avslutad ljusbehandling pga. ökad risk för hudcancer. Kombinationsbehandling består i första hand av acitretin (Re-PUVA). artrit Vid lindrig hudpsoriasis och lindrig ledsjukdom inleds med lokalbehandling och NSAID-preparat. Vid isolerad artrit/tenosynovit/entesit ges lokal steroidinjektion. Effekten på ledbesvären utvärderas efter en till tre månader. Om inflammatoriska ledsymtom eller inflammatorisk aktivitet laboratoriemässigt (förhöjd SR och CRP) kvarstår trots NSAID-behandling, eller om begynnande leddeformiteter, funktionsinskränkning och/eller röntgenologiska leddestruktioner föreligger remitteras patienten till reumatolog. Följande behandling kan bli aktuell: Fördelar Nackdelar Etanercept Infliximab Efalizumab God effekt Mycket god effekt God effekt ~50 % PASI 75 med högdos ~80 % PASI 75 efter 10 ~30 % PASI 75 efter 12 efter 12 veckor veckor veckor Effekt på psoriasisartrit Effekt på psoriasisartrit Egenbehandling Egenbehandling Snabbt tillslag Intermittent behandling Kan kombineras med Kan kombineras med metotrexat metotrexat Behandling två gånger per vecka Infusionsbehandling med risk för infusionsreaktioner Effekt ej visad vid psoriasisartrit 14 Information från Läkemedelsverket 5:2006

15 Behandlingsrekommendation Vid lindrigt hudengagemang ges sulfasalazin eller metotrexat. Vid uttalat hudengagemang väljs i första hand metotrexat. Alternativt kan ciklosporin eller leflunomid ges. Som komplement vid svåra ledbesvär kan perorala glukokortikoider ges i lågdos i väntan på att ovannämnda mediciner ska få effekt. Efter två till tre månader seponeras glukokortikoiden gradvis med tanke på risk för rebound-fenomen avseende hudförändringarna. Vid utebliven behandlingseffekt av ovanstående preparat bör biologiska läkemedel övervägas; infliximab, etanercept eller adalimumab (alla är TNF-alfaantagonister). Utvärdering av behandlingseffekt bör göras efter tre månader och seponering ske vid utebliven effekt. Intraartikulära glukokortikoider kan med fördel användas vid kvarstående svullnad, smärta och funktionsinskränkning i enstaka leder. OBS att injektionerna måste ges i områden med intakt hud. Utöver farmakologisk behandling bör patienter med psoriasisartrit vid behov erbjudas sedvanlig reumatologisk rehabilitering under medverkan av multidisciplinärt team. Patienter med huvudsaklig smärtproblematik och/ eller entesiter som isolerad sjukdomsmanifestation bör i första hand erbjudas symtomatisk behandling (NSAID, analgetika, steroidinjektioner, fysikalisk terapi). Kvalitetsgradering av evidens (efter NHS Research and Developement, 1999; 1 a Systematisk analys av randomiserade kontrollerade studier med homogenicitet 1 b Minst en stor randomiserad kontrollerad studie 1 c Allt eller intet uppfylls när alla patienter dog innan behandlingen blev tillgänglig men några överlever med behandlingen, eller några överlevde utan behandling men med behandling överlever alla 2 a Systematisk analys av kohortstudier med homogenicitet 2 b Individuella kohortstudier inklusive randomiserade kontrollerade studier med lågt bevisvärde (låg kvalitet, vida konfidensintervall, låg inklusion av vissa subgrupper i en studie etc.) 2 c Utfallsstudier ( Outcomes Research ) 3 a Systematisk analys av fall-kontrollstudier med homogenicitet 3 b Individuella fall-kontrollstudier 4 Fallserier med fall-kontrollstudier och kohortstudier med låg kvalitet 5 Expertsynpunkter utan kritiska analyser eller baserade på fysiologi etc. Gradering av rekommendationer A Baseras på evidensgrad 1a, b eller c B Baseras på evidensgrad 2a, b och c samt 3a och b C Baseras på evidensgrad 4 D Baseras på evidensgrad 5 Information från Läkemedelsverket 5:

16 Behandlingsrekommendation Deltagarlista Deltagarnas jävsförhållanden kan erhållas från Läkemedelsverket. Överläkare Gerd-Marie Alenius Reumatologiska kliniken Norrlands Universitetssjukhus Umeå Docent Ing-Marie Bergbrant Hudkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Göteborg Assistent Kristina Bergström Läkemedelsverket Box Uppsala Docent Berit Berne Hudkliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Med dr Karin Björkegren Sävja VC Uppsala Projektsamordnare Christina Brandt Läkemedelsverket Box Uppsala Professor Ove Bäck Hudkliniken Universitetssjukhuset Lund Docent Nils Feltelius Läkemedelsverket Box Uppsala Specialistläkare Ingela Flytström Hudkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Göteborg Senior expert Barbro Gerdén Läkemedelsverket Box Uppsala Överläkare Nils Hamnerius Hudkliniken Universitetsjukhuset MAS Malmö Med dr Anders Johannesson Hudmottagningen Läkarhuset Indalsbacken Vällingby Apotekare Malin Johansson Läkemedelsverket Box Uppsala Professor Olle Larkö Hudkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Göteborg Docent Håkan Mobacken Hudkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Göteborg Docent Anne-Marie Ros Hudkliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Stockholm Överläkare Marcus Schmitt-Egenolf Hudkliniken Norrlands Universitetssjukhus Umeå Med dr Gunilla Sjölin-Forsberg Läkemedelsverket Box Uppsala Docent Berndt Stenberg Hudkliniken Norrlands Universitetssjukhus Umeå Överläkare Birgitta Stymne Hudkliniken Universitetssjukhuset Linköping Professor Mona Ståhle Hudkliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Stockholm Med dr Toomas Talme Hudkliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Stockholm Specialistläkare Ingrid Trolin Läkemedelsverket Box Uppsala 16 Information från Läkemedelsverket 5:2006

17 Bakgrundsdokumentation Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarnas enskilda manuskript. Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet. Bakgrund: hereditet, epidemiologi, patofysiolgi/immunologi Mona Ståhle Psoriasis är en kronisk inflammationssjukdom som huvudsakligen drabbar huden. Ungefär en tredjedel av patienterna utvecklar även ledbesvär. Den yttersta orsaken till psoriasis är ännu inte klarlagd, men etiologin omfattar en ärftlig benägenhet vilken i kombination med omgivingsfaktorer utlöser klinisk sjukdom. Epidemiologi Prevalensen av psoriasis varierar avsevärt globalt, den är högst i norra Europa (2 4 %), lägre i USA (1 2 %) och betydligt lägre i Asien bland eskimåer och latinamerikanska indianer (0,1 %). Det finns endast ett fåtal undersökningar som behandlar den kumulativa prevalensen av psoriasis i material som kan anses representativa för hela populationen. Lomholts studie på Färöarna är grundläggande och rapporterar en prevalens på knappt 3 % med lika fördelning mellan män och kvinnor (1). Hellgren undersökte ett stort antal individer i olika geografiska regioner i Sverige och fann lägre prevalens bland kvinnor, 1,5 % jämfört med män 2,3 % (2). Enkätdata från Norge har gett olika siffror, 1,4 4,8 % (3). Det förefaller inte finnas någon påtaglig könskillnad, även om enstaka studier rapporterar något högre förekomst hos män. Man har diskuterat paternell nedärvning men konklusiva data saknas. Debutåldern är något lägre hos kvinnor (2 5). Psoriasis kan debutera i alla åldrar, men det finns en tendens till bimodal fördelning och bl.a. med ledning av debutålder har man diskuterat två typer av psoriasis, typ 1 med tidig debut och hög ärftlighet samt typ 2 med debut efter 40 år och betydligt lägre eller ingen ärftlighet (6). Utlösande faktorer Ett flertal omgivningsfaktorer har kopplats till såväl debut som försämring av psoriasissjukdomen. Skada mot huden kan utlösa lesioner på platsen, streptokockinfektion har mycket stark koppling framför allt till guttat psoriasis och i en aktuell studie kunde streptokocker isoleras i svalget från 64 % av patienter med nydebuterad guttat psoriasis (7). Mekanismen för hur streptokockinfektion kan tänkas utlösa psoriasis är ännu oklar, men korsreaktivitet mellan M- protein hos streptokocker och keratiner i huden är en hypotes (8). Psykisk påfrestning och stress har länge diskuterats som negativ faktor och i den nämnda studien kunde en akut krisreaktion kopplas till debut av plackpsoriasis i nästan hälften av fallen (7). Bland läkemedel som har kopplats till debut/ försämring av psoriasissjukdomen hör bl.a. beta-blockerare, litium och klorokin samt Interferon-alfa (9). Alkohol och cigarettrökning har diskuterats som riskfaktorer vid psoriasis och enstaka aktuella rapporter ger ett visst stöd för att åtminstone rökning kan ha en negativ inverkan på sjukdomen (10,11). Vid pustolosis plamoplantaris finns ett säkerställt samband med rökning (12). Co-morbiditet Huruvida psoriasis artrit ska betraktas som en comorbiditet eller som en subfenotyp kan diskuteras, men vid psoriasis är besvär från lederna det vanligaste associerade symtomet, som i någon form drabbar minst 1/3 av patienterna. Det förefaller inte finnas någon korrelation mellan omfattningen av hudpsoriasis och ledsjukdomen; en patient med svår psoriasis i huden kan helt sakna ledbesvär. Någon form av psoriasismanifestation i hud eller på naglar krävs idag för att ställa diagnosen PsA, då laboratoriemarkör saknas. I en aktuell studie kunde man vid debut av psoriasislesioner i huden ställa diagnosen psoriasisartropati hos cirka 15 % av patienterna (7). Det finns indikationer på att psoriasis är associerad med en ökad risk för att utveckla hjärt-kärlsjukdom. Orsaker till detta potentiella samband är oklar, men kan bero på en kombination av genetisk predisposition, ogynnsamma livsstilsfaktorer och blodfettsprofil. Vad gäller blodfetter finns också aktuella data som tyder på att psoriasissjukdomen är associerad med en blodfettssammansättning som kan öka risken för ateroskleros (13). Vissa immunologiska sjukdomar förekommer oftare än förväntat tillsammans, således har ökad prevalens av Crohns sjukdom, ulcerös colit och även multipel skleros rapporterats hos individer med psoriasis samt deras nära släktingar (14,15). Man kan diskutera om det finns gemensam bakomliggande genetik som kontrollerar den immuno- Information från Läkemedelsverket 5:

18 logiska reaktiviteten och som predisponerar för dessa sjukdomar (16) medan andra mer organspecifika faktorer kanske avgör var reaktion etablerar sig. Ärftlighet Såväl tvillingstudier som familjestudier visar att ärftliga faktorer är av stor betydelse för benägenhet att utveckla psoriasis. Sjukdomskonkordansen hos monozygota tvillingar är inte 100 %, vilket betyder att även faktorer i omgivningen har betydelse för att kliniska symtom ska uppkomma (17,18). I en omfattande populationsgenetisk studie kunde Swanbeck och medarbetare kalkylera livstidsrisk för att få psoriasis: (19): med friska föräldrar (0,04) med en sjuk förälder/syskon (0,25) båda föräldrar sjuka (0,65) båda föräldrar samt ett syskon (0,83) Hur psoriasis ärvs är ännu oklart, men mönstret passar inte, utom i enstaka rapporterade stora familjer, med klassisk nedärvning enligt Mendels. Några rapporter indikerar att det kan finnas en könsskillnad där psoriasis hos pappan oftare ger psoriasis hos barnen, men mekanismerna för detta är inte klarlagda (20 23). Psoriasis räknas idag således till gruppen av s.k. komplexa sjukdomar där ett flertal genetiska faktorer antas interagera på ett hittills oklart sätt. Genetiska analyser Ett antal omfattande genetiska analyser av psoriasis har genomförts (24 30) vilka tillsammans genererat sannolik koppling och association till 19 olika kromosomala regioner, varav tio ansetts så säkra att de benämns PSORS 1 10 (psoriasis susceptibility locus). Trots detta har det varit svårt att konklusivt identifiera någon säker sjukdomsgen vid psoriasis (31,32). Ett flertal förklaringar till detta kan tänkas: Psoriasis är en heterogen sjukdom med sannolik heterogen genetisk bakgrund. De flesta analyser har genomförts med blandade fenotyper och troligen kommer stratifiering av klinisk fenotyp att ge mer konklusiv information. Genetiska analysmetoder och modeller har huvudsakligen utvecklats för monogen nedärvning och är inte anpassade för komplexa genetiska sjukdomar. Ett framsteg och ett viktigt nytt verktyg är den haplotypstruktur av genomet som nyligen publicerats (33). Genomet visar sig vara alltmer komplext. De flesta analyser har hittills koncentrerats till gener vilka kodar för proteiner. Idag vet vi att det som tidigare uppfattas som skräp-dna i själva verket kan ha biologisk relevans. Icke-kodande RNA-gener samt regulatoriska micro-rna framträder nu som högintressanta mål för genetiska analyser. Detta kommer att innebära ytterligare fingranskning och re-evaluering av områden som visat koppling till psoriasis. PSORS1 Detta utgör huvudlocus vid psoriasis och koppling till PSORS1 har bekräftats i otaliga studier och i olika populationer. Vad gäller pustulosis palmoplantaris förefaller koppling till PSORS1 saknas, vilket ytterligare understryker att detta är en separat sjukdom med skild genetisk bakgrund och eipdemiologi (34). PSORS1 innehåller bl.a. HLA-gener och signifikant association för psoriasis till HLA-området på kromosom 6 beskrevs redan för drygt 30 år sedan (35) och man har därefter visat koppling till ett flertal alleler såväl klass 2 och klass 1. Starkast koppling finns dock till HLA-C, där allelen HLA-Cw0602 återfinns hos en absolut majoritet av patienter med guttat fenotyp och hos patienter med tidig debut (36). HLAgener är mycket polymorfa och enbart för HLA-C finns idag cirka 180 olika alleler beskrivna. Distributionen av dessa varierar i olika populationer; således är HLA-Cw0602 mycket vanlig i norra Europa, men betydligt lägre i Asien. Vid sidan av HLA-C har ett flertal gener inom PSORS1 förts fram som lämpliga kandidatgener varav CDSN, Corneodesmosin (37) Faktaruta 1. Psoriasis Loci ( Locus Kandidat gener PSORS1 6p21 HCR, CDSN, HLA-C PSORS2 17q 25 SLC9A3R1, NAT9, RAPTOR PSORS3 4q PSORS4 Kluster av gener inom epidemal differentiering S100A8, S100A9 1q21 PSORS5 3q21 SLC12A8 PSORS6 19p13 JUNB PSORS7 1p EPS15 (associated to EGF receptor) PSORS8 16q PSORS9 4q31-q34 PSORS10 18p11.23 Ännu ej godkänd av HGNC (human genome nomen-clature committee) 18 Information från Läkemedelsverket 5:2006

19 och HCR, helical coiled-coil rod homologue (34) uttrycks i huden. Corneodesmosin har även en bestickande biologisk funktion (38). En central pusselbit i diskussionen kring PSORS1 har nyligen publicerats där Elders grupp i en omfattande genetisk analys presenterar data vilka ger starkt stöd för HLA-C som sjukdomsgen vid psoriasis (39). En stor svårighet i arbetet med att identifiera sjukdomsgenen i PSORS1 beror på att en grupp gener inom detta område är osedvanligt starkt kopplade och rekombinationer äger inte rum i samma omfattning som i övriga genomet (40). På så sätt tenderar denna grupp av gener att bete sig som en sammanhållen bit av genetisk information och det har visat sig svårt att med sedvanliga metoder urskilja den verkliga sjukdomsgenen. En möjlighet är givetvis också att flera gener i området samverkar. Till slut kommer funktionella studier att krävas för att säkerställa att man verkligen har identifierat rätt gen. PSORS2 Detta locus förtjänar några kommentarer. Ett flertal studier visar stark association till ett område på 17q där man identifierat en genetisk variant vilken påverkar bindning av en transkriptionsfaktor, RUNX1 (41). RUNX1 har tidigare kopplats till systemisk lupus erythematosus. Associationen till psoriasis har dock inte kunnat replikeras konsistent (42) och ytterligare studier kommer att krävas. PSORS 5 Detta är ett locus med speciellt svenskt intresse, då det identifierades i ett psoriasismaterial från sydvästra Sverige där man stratifierade för fenotypen ledbesvär (28). Fyndet har nyligen konfirmerats i ett oberoende material från Tyskland (42). Patofysiologi Hur psoriasis uppstår är ännu oklart. Man brukar beskriva psoriasis som en genetiskt programmerad inflammatorisk process som kan triggas av olika stimuli, såsom infektioner, läkemedel, trauma och där regleringen av den inflammatoriska processen fallerar. Det finns omfattande kunskap om de genomgripande förändringar på cellulär nivå som äger rum i den psoriatriska processen med en omprogrammering av keratinocyters proliferation och differentiering och ändrat expressionsmönster av en lång rad molekyler. Vad som i grunden utlöser och underhåller denna process återstår dock att klarlägga. Vår bild av psoriasis har genomgått en fundamental förändring under de senaste decennierna. Från att ha betraktats som en sjukdom som uppstår och utspelar sig exklusivt i huden, ser vi idag psoriasis som en immunologisk systemsjukdom, med huden som huvudsakligt målorgan. T-celler anses spela en central roll och denna insikt kom initialt från den snabba och överygande effekt man erhöll med ciklosporin (43). Bilden av psoriasis som en immunmedierad inflammatorisk sjukdom har därefter öppnat vägen för utveckling av ny terapi. Huruvida psoriasis ska betraktas som en autoimmun sjukdom i strikt mening är oklart. Något autoantigen har ännu inte konklusivt identifierats även om korsreaktivitet mellan keratiner och streptokockantigener diskuteras (8). Forskningen har under det senaste decenniet fokuserat på det adaptiva immunsystemets roll i psoriasisprocessen och man har noga kartlagt subpopulationer av infiltrerande immunceller, cytokin- och chemokinmönster. Psoriasis beskrivs som en i huvudsak Th1-dominerad sjukdom, med ökad förekomst av cytokiner såsom IL-2, INF-γ och TNF-α. Figur 1. Information från Läkemedelsverket 5:

20 TNF-α har fått särskild uppmärksamhet då hämning av detta cytokin utgör underlag för ny systembehandling vid psoriasis. Förhöjda nivåer av TNF-α är beskrivet i lesionell hud men inte i icke-lesionell vid psoriasis (44,45). Majoriteten av T-celler i huden är mogna minnes-t-celler vilka uttrycker CLA, cutaneous leukocyte-antigen. Antigen-specificiteten för dessa T-celler är inte klarlagd, men de kan hypotetiskt utgöras såväl av endogena som mikrobiella peptider. En subtyp av T-celler som nyligen uppmärksammats är regulatoriska T-celler. Dessa celler är viktiga för att utveckla och upprätthålla tolerans mot kroppens egna antigen och bristande funktion av regulatoriska T-celler kopplas till flera autoimmuna sjukdomar såsom multipel skleros och reumatoid artrit och även psoriasis (46). I en fullt utvecklad lesion finns förutom T-celler (CD8 + i epidermis, CD4 + i dermis) en blandning av celler från det medfödda immunförsvaret, såsom neutrofiler, dendritiska antigen-presenterande celler, NKoch NKT-celler. Under senare år har denna del av immunsystemet fått ökad uppmärksamhet och är av stort intresse inte minst då den hetaste kandidatgenen vid psoriasis, HLA-C i första hand fungerar genom att interagera med NK- och NK-T-celler. Plasmacytoida pre-dendritiska celler (PDCs) har nyligen kommit i blickpunkten vad gäller psoriasis dessa fungerar som effektorceller i det medfödda immunsystemet i försvaret mot virus genom att producera INF-α. Normalt återfinns dessa celler enbart i blodet, men vid infektioner och t.ex. vid psoriasis rekryteras de till huden och aktuell forskning visar att produktion av INF-α från dessa celler aktiverar och driver expansion av T-celler i psoriasislesionen (47). En annan viktig del av det medfödda immunförsvaret i huden utgörs av Toll-receptorer, vilka känner igen konserverade molekylära mönster hos mikrober (PAMPspathogen associated patterns). TLR1 och TLR2 är uppreglerade i psoriasisplack, men den funktionella signifikansen för psoriasisprocessen återstår att visa. Antimikrobiella peptider anses spela en nyckelroll i det medfödda immunförsvaret och vid psoriasis är såväl defensiner som cathelicin-peptiden (hcap18/ LL-37) kraftigt uppreglerade (48). Detta kan givetvis bidra till det aktiva infektionsförsvaret i huden vid psoriasis och stämmer med den kliniska iakttagelsen att psoriasispatienter sällan drabbas av vare sig bakterie- eller virusinfektioner i huden. Psoriasis representerar en immunmedierad inflammatorisk process som uppstår i ett komplicerat nätverk av celler och cytokiner där såväl det medfödda som det adaptiva immunsystemet medverkar. En stor utmaning blir att förstå hur dessa förändringar kan kopplas till bakomliggande sjukdomsgenetik. Referenser 1. Lomholt G. Psoriasis; prevalence, spontaneous course and genetics; a census studyon the prevalence of skin diseases on the Faroe Island. GEC Gad, Copenhagen, Hellgren L. Psoriasis: the prevalence in sex, age and occupational groups in total populations in Sweden; morphology, inheritance and association withother skin and rheumatic diseases (published MD thesis). Stockholm: Almqvist and Wiksell 1967: Kavli G, Görde OH, Arnesen E, et al. Psoriasis: familial predisposition and environmental factors. Br Med J 1985;291: Molin L. Psoriasis: A study of the course and degree of severity, joint involvement, sociomedical conditions, general morbidity and influences of selection factors among previously hospitalized psoriatics. Acta Derm Venreol Suppl 1973;53: Swanbeck G, Inerot A, Martinsson T, et al. Age at onset and different types of psoriasis. Br J Dermatol 1995;133: Henseler T, Christophers E. Psoriasis of early and late onset: characterization of two types of psoriasi vulgaris. J Am Acad Dermatol 1985;13(3): Mallbris L, Larsson P, Bergqvist S, et al. Psoriasis phenotype at disease onset : clinical characterization of 400 adult cases. J Invest Dermatol 2005;1243: Johnston A, Gudjonsson JE, Sigmundsdottir H, et al. Peripheral blood T-cell responses to keratin peptides that share sequences with streptococcal M proteins are largely restricted ti skin-homing CD8(+) T cells. Clin Exp Immunol 2004;138: Tsankov N, Kazandjieva J, Drenovska K. Drugs in exacerbation and provocation of psoriasis. Clin Dermatol 1998;16: Fortes C, Mastroeni S, Leffondré K, et al. Relationship between smoking and the clinical severity of psoriasis. Arch Dermatol 2005;141: Davidsson S, Blomqvist K, Molin L, et al. Lifestyle of Nordic people with psoriasis. Int J Dermatol 2005;44: Faktaruta 2. T-celler i huden vid psoriasis. Celltyp Antigenspecificitet Roll i psoriasisprocessen CD4+ T-cell, TCR α/β (T-helper) MHC klass II Processade peptider Bildar Th1-cytokiner (IL-2, IFN-γ, TNF-α), underhåller inflammation CD8+ T-cell, TCR α/β (cytotoxiska) NKT-cells, TCR α/β (NKT-lymfocyter) (double negative/r CD4+ NKT-cells) CD25+CD4+, TCR α/β (Regulatoriska T-celler) MHC klass I Processade peptider Migrerar in i epidermis, bildar Th1-cytokiner, kan driva KChyperplasia CD1d, MHC klass I Glycolipider, såväl endogena som mikrobiella Kan känna igen glycolipider i keratinocyter. Bildar IFN-γ, driver Th1- inflammation MHC klass II Processade peptider Bristande hämning i huden och i blodet vid psoriasis 20 Information från Läkemedelsverket 5:2006