Flygsäkerhet. Flygtrafiktjänsten

Transkript

1 Flygsäkerhet Flygtrafiktjänsten

2 Vad är flygsäkerhet? 2

3 Flygsäkerhet Det är ett honnörsord för en verksamhet som inte kan erbjuda 'full säkerhet', dvs flygning är inte helt ofarlig. Det finns ingen officiell definition! Frånvaro av oacceptabel risk Med hög säkerhet avses låg risk för till exempel person-, egendomseller ekonomiska skador 3

4 Flygsäkerhet Vedertagna flygsäkerhetsmått: Antal haverier per ett visst antal flygtimmar, normalt för en viss art av flygning (privatflygning, kommersiell passagerarflygning etc) Antal haverier per ett visst antal flygningar, normalt för en viss art av flygning Antal omkomna eller skadade per ett visst antal passagerarkilometer (kommersiell passagerarflygning) Eller de inverterade värdena: Antalet flygningar eller flygtimmar per haveri Antalet passagerarkilometer per omkommen eller skadad 4

5 Flygsäkerhet Att flyga är potentiellt mycket riskfyllt. Det är därför som det är så säkert att flyga. På grund av de många haverier som hände i flygets barndom har flygsäkerhetsarbete från början haft högsta prioritet. Detta har gjort att det civila passagerarflyget har utvecklats till ett av de säkraste masstransportmedlen. Det viktiga har redan från början av flygets utveckling varit att samma sak inte ska få hända igen av samma skäl 5

6 DA Driftstörningsanmälan Enligt Transportstyrelsens regelverk är det varje individs ansvar att snarast lämna in en rapport vid händelser som har eller skulle kunna ha haft påverkan på flygsäkerheten eller luftfartsskyddet. Inom LFV kallas detta ANS-DA. Kan lämnas in anonymt Non-punitive Ska förebygga att detta inte ska hända igen Man pratar om en Just Culture 6

7 Exempel på erfarenheter Arlanda 5 januari 1970 (Spantax) Hur inversion kan påverka flygningen Utveckling av den katastrofmedicinska beredskapen och utrustningen Teneriffa 27 mars 1977 Kraftigt förändrad fraseologi Los Angeles 31 augusti 1986 Startskottet för att ta fram ett luftburet antikollissionsvarningssystem Gottröra 27 december 1991 Nya rutiner för att undvika klaris på vingarna Linate 8 oktober 2001 Skärpning av bestämmelser vid dåligt väder på flygplats Überlingen 1 juli 2002 Juridiska skillnader att arbeta över annans territorium klargjordes Bestämmelser (ej rekommendationer) hur använda TCAS 7

8 Safety Management System Krav i EU-förordningen 1035 / 2011 om säkerhetsledningssystem

9 LFV flygsäkerhetspolicy Vi prioriterar alltid flygsäkerheten högst. Det innebär att flygsäkerheten ständigt ligger på högsta möjliga nivå så att vårt bidrag till en eventuell flygolycka minimeras så långt det är praktiskt möjligt, samtidigt som den kontinuerligt förbättras så att en ökning i flygtrafiken inte leder till fler incidenter. Den höga flygsäkerhetsnivån säkerställs genom att: LFV Flygsäkerhetsledningssystem (SMS) Vi arbetar enligt ett flygsäkerhetsledningssystem som är integrerat i verksamheten, samt följer Best Practice, gällande lagar och förordningar och denna policy. Metoderna för flygsäkerhetsarbetet utvecklas fortlöpande. 9

10 LFV flygsäkerhetspolicy Organisation och säkerhetskultur Den högste chefen för den operativa verksamheten, C Operations, har det övergripande ansvaret för flygsäkerheten inom flygtrafiktjänsten, men alla medarbetare har ett ansvar för att verksamheten bedrivs enligt denna policy. Varje chef genom sitt personliga engagemang säkerställer att: medarbetarna har en hög säkerhetskultur, tillräckliga resurser och kompetenser för säkerhetsarbete finns, vi är en lärande organisation som sprider flygsäkerhetsinformation, säkerhetsnivån och de processer som stödjer denna övervakas. 10

11 LFV flygsäkerhetspolicy Proaktivt flygsäkerhetsarbete Ett tydligt, proaktivt flygsäkerhetstänkande genomsyrar hela verksamheten och hela flygtrafiktjänstsystemet (vilket omfattar personal, metoder/procedurer och utrustning). Införandet av nya system och förändringar i driftsatta system föregås av riskhantering Trender och problemområden från uppföljningen analyseras och relevanta åtgärder vidtas. Samarbeta med internationella och nationella enheter med syfte att utveckla och tillämpa Best Practice. 11

12 LFV flygsäkerhetspolicy Reaktivt flygsäkerhetsarbete Säkerhetsrelaterade avvikelser samt identifierade risker i driftsatta system skyndsamt rapporteras, analyseras och korrigerande åtgärder utförs för att förhindra upprepande. Övervakning Revisioner och uppföljningar genomförs så att säkerhetsnivån övervakas och eventuella risker identifieras och hanteras innan de övergår till att bli problem. 12

13 System är benämning för människa, procedur och utrustning inom flygsäkerhetsarbetet. 13

14 Safety Nets

15 Safety Nets Viktigt att skilja på safety nets och verktyg Safety nets ska både upptäcka risker men också förutsäga risker Viktigt för FL resp piloter att förstå hur egna safety nets fungerar. Markbundna respektive luftburna safetynetsreagerar inte alltid samtidigt eller alltid i samma sekvens. Safetynetsfår inte vara en faktor som styr kapaciteten i en sektor. Safety nets får aldrig användas som ett verktyg. Förvarningstid upp till 2 minuter. Flygledaren förväntas omedelbart analysera situationen och vidta lämplig åtgärd. Vissa områden är medvetet inte täckta av safety nets 15

16 Markbundna safety nets STCA Short Term Conflict Alert Hjälper flygledaren att förebygga kollisioner mellan luftfartyg genom att varna för ett potentiellt eller verkligt underskridande av separationsminima APW Area Proximity Warning Varnar flygledaren för ett potentiellt eller verkligt intrång in i en specificerad luftvolym som är avlyst för speciell verksamhet t ex R- och D-områden. MSAW Minimum Safe Altitude Warning Varnar flygledaren för en ökad risk för CFIT (controlledflight intoterrain) genom att på lämpligt sätt varna om ett luftfartyg är i närheten av ett hinder eller terrängen. APM Approach Path Monitor Ersätter MSAW under slutlig inflygning 16

17 Luftburna safety nets ACAS / TCAS Kollissionsvarningssystemsom bygger på att transpondrarna i respektive flygplan kommunicerar med varandra. (E)GPWS (Enhanced) Ground Proximity Warning System Radiohöjdmätare. Mäter rakt under luftafartyget vilket innebär att man måste förutse kraftiga förändringar i terrängen. EGPWS som kan se framåt. TAWS Terrain Awareness Warning System En världsomspännande digital databas som bygger på GPS. Datorer ombord jämför luftfartygets läge med databasen. EGPWS/TAWS Dessa används idag kombinerat för att undvika CFIT (Controlled Flight Into Terrain) 17 LFV Utbildning ABZ sid

18 ACAS / TCAS ACAS Airborne Collision Avoidance System ICAO-standard, det generiska begreppet. TCAS Traffic Alert and Collision Avoidance System Ett flygplanburet system skapat för att förhindra kollisioner mellan flygplan i luften Systemet fungerar autonomt och är oberoende av annan flygplan-eller markbunden navigationsutrustning. TCAS är beroende av att andra luftfartyg har sina transpondrar till. Varnar och ger förslag/order direkt till piloten Kort förvarning upp till 40 sekunder Piloten förväntas vidta omedelbar åtgärd 18 LFV Utbildning ABZ sid

19 ACAS / TCAS 19

20 TCAS display 20 LFV Utbildning ABZ sid 118

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 Mid-air collissions Zagreb, 10 september 1976, 176 döda British European Airways Hawker Siddeley Trident London Istanbul 54 pax + 9 crew Inex-AdriaDC-9 Split Köln BEA på FL330, JP stigande genom FL330 Los Angeles, 31 augusti 1986, 82 döda AeroméxicoDC-9 Mexico City Los Angeles Privat Piper Cherokee, 3 POB, i Los Angeles TMA utan radio eller transponder 15 personer på marken omkom Überlingen, 1 juli 2002, 71 döda Bashkirian Airways Tupolev 154 Moskva Barcelona DHL Boeing 757 (Bahrain) Bergamo Bryssel 2 crew Båda flygplanen på FL

31 Überlingen Bidragande orsaker Avsaknad av gemensamt regelverk Praxis vid nattbemanning, en FL i position, en FL i vila Arbetsbelastning Kommunikationsutrustning ur funktion för service, sanktionerat av arbetsledning Radarpresentationen i reservmode pga service, sanktionerat av arbetsledning PC-kontrollant i det ryska flygplanet (proficiency check) Motsägande instruktioner (Conflicting orders) DHL följde TCAS - Bashkirian följde flygledaren Efteråt I utredningen som kom 2004 belastades arbetsledningen för Skyguide hårdast Idag finns ett tydligare regelverk för uppträdande vid TCAS Pilot ska följa RA, och flygledare ska inte ingripa under sådan manöver Flygledaren i position mördades 24 februari 2004 av en av de omkomna barnens far 31

32 RWY incursion

33 RWY incursions Definition enligt ICAO: Any occurrence at an aerodrome involving the incorrect presence of an aircraft, vehicle or person on the protected area of a surface designated for the landing and take off of aircraft. Definition enligt Eurocontrol: A runwayincursionis the unintendedpresence ofan aircraft, vehicle, or person on the runwayor runwaystrip. 33 LFV Utbildning ABZ sid 153

34 Arbetsmetodik i TWR Visuell övervakning av fältet Radar Korrekt fraseologi på frekvensen Korrekt föra FPB Bestämmelser Arbetsmetodik Markrörelseradar Arlanda Landvetter Sensorer i TWY och RWY Sturup 34

35 Linate, Milano, 8 oktober 2001 SAS MD-87 (110 döda) Cessna Citation II (4 döda) Bagagehanteringen 460 m efter banslut (4 döda) Dimma Ingen markrörelseradar TWY R6 saknade korrekta markeringar Officiella kartor stämde inte överens med verkligheten I haverikommissionens slutrapport som publicerades två år efter olyckan redovisades totalt 82 påpekanden om bristande säkerhet i samband med olyckan. Flygplatschefen och den ansvarige flygledaren dömdes till 8 års fängelse var, generaldirektören till 6,5 års fängelse. 35

36 Teneriffa, 27 mars 1977 Bombhot på Las Palmas gjorda att trafiken styrdes om till Teneriffa Överbelastad flygplats, flygplan var tvungna att parkeras på TWY Dimma över Teneriffa, TWR såg inte banan eller olyckan Missförstånd på frekvensen 2 Boeing 747 kolliderar på banan 583 döda, 248 på KLM och 335 på Pan Am. 61 på Pan Am överlevde. Utredningen efter förändrade fraseologin som ska användas radikalt. 36

37 Länkar

38 Länkar

39 39