När inte egna tänder biter bäst

Transkript

1 När inte egna tänder biter bäst Elisabeth Nyström odoßntologie doktor, käkkirurg Ulf Lerner professor, oral cellbiologi Institutionen för odontologi ELISABETH NYSTRÖM: Det här seminariet handlar om tandförluster och jag skall berätta hur man ersätter dessa med implantat. Jag ska tala om den klinisk-funktionella delen och sedan kommer Ulf Lerner att förklara den cellbiologiska mekanismen och berätta om läkningsförloppet i benet. Jag vill genast vända på rubriken och säga att givetvis biter de egna tänderna bäst. Alla vill vi ha ett vackert bett, det ska vi inte förneka. Vi vill också ha ett funktionellt bett och hela munnen betandad, men tyvärr förhåller det sig inte så. Det rakt motsatta förhållandet är ofta ett faktum och väldigt många människor är tandlösa. I dag har ca svenskar en eller två käkar som saknar tänder, och det är förstås ett stort trauma för den enskilde individen. Tandlöshetens omfattning varierar naturligtvis. När Kalle varit ute och spelat fotboll eller cyklat omkull och förlorat sin nya, fina framtand blir det en stor glugg i munnen efter den förlorade tanden och det är ju väldigt tråkigt. Begreppet avsaknad av tänder omfattar allt från Kalles enstaka tandförlust till tandförluster där det saknas fler än en tand, men inte en hel käke (det vi kallar restbett ), till helt tandlös över- eller underkäke. Orsakerna till tandlösheten varierar naturligtvis. Vi känner alla till karies, hål i tänderna, som kan medföra att man till slut tvingas ta bort tanden. De flesta vet nog att parodontit är detsamma som tandlossning. Det här drabbar vuxna individer och, om det får gå tillräckligt långt, ger omfattande tandförluster. Sedan har vi trauma, dvs. yttre våld av den typ Kalle råkade ut för. Olyckor, bilolyckor 42

2 och, inte minst, slagsmål ger många gånger tandförluster. Det finns också något som heter aplasi; termen är kanske inte bekant för alla, men innebär medfödd avsaknad av ett tandanlag. Det förekommer ytterst sällan i mjölktandbettet, men i den permanenta tanduppsättningen kan det fattas ett eller flera tandanlag. Det är inte alltför ovanligt, men det brukar mestadels inte omfatta så många tänder; kanske en, två eller fyra alltså en i vardera kvadranten. Patienten blir inte särskild invalidiserad av detta, men får ändå en eller flera tandluckor. DET MASKERADE TITANET Så länge mänskligheten har funnits har man oavsett orsaken försökt ersätta tandförluster. Det visar att det här verkligen är ett bekymmer för den som drabbas. Man har funnit prov på ersättningsmaterial för förlorade tänder sedan långt före Kristi födelse. Det har genom tiderna fungerat mer eller mindre bra ända fram till vår tid, när vi fått mycket bättre ersättningar, t.ex. broar, kronor och proteser. Men först under riktigt modern tid, egentligen de senaste två decennierna, har vi kunnat arbeta med implantat. Implantat består av en fixtur ( skruv som förankras i käkbenet) och som efter en viss inläkningstid förses med t.ex. en krona eller bro. Ämnet titan har, förenklat uttryckt, en förmåga att maskera sig för kroppens försvarsmekanismer, så att det inte känns av som ett artfrämmande material (vilket i så fall leder till avstötning). Det var professor Per-Ingvar Brånemark i Göteborg f.ö. odontologie hedersdoktor här i Umeå som införde tekniken att göra fixturer av titan, som kroppen alltså inte försöker stöta ifrån sig. Brånemark är läkare, men omsatte snabbt sin upptäckt från slutet på 1960-talet till något man kunde sätta i käkarna. Han utvecklade hela behandlingskonceptet: Inte bara den vävnadsvänliga titanfixturen, utan också operationsmetoden och den suprastruktur, som man sätter på fixturen när den har läkt in, och på vilken man sedan kan framställa krona eller bro. Figur 1 visar fixturen i kraftig förstoring. Det svarta är gängor i titanskruven, det ljusa är benet. Man behöver inte vara särskilt bevandrad inom området för att se att det ser väldigt lugnt och fint ut i benet när det lagt sig tätt intill titanytan. Det finns inga som helst tecken på inflammation och inget synligt mellanrum mellan benvävnaden och titanet. Här finns alltså inga tecken på att vävnaden står i begrepp att stöta ifrån sig fixturen. Den här metoden utvecklades väldigt snabbt. 43

3 Figur 2. Titanskruvarna borras in i käkbenet för att växa fast och bilda ett stabilt underlag för de konstgjorda tänderna. Figur 1. Närbild av en titanskruv som läkt in i käkbenet. Figur 3. Fästena, fixturerna, är här inläkta i en överkäke och klara för att bära upp en proteskonstruktion. Hela konceptet består av att skruva ner en fixtur, som närmast kan liknas vid en vanlig träskruv, i käkbenet och efter en viss inläkningstid kan den belastas med en krona eller brokonstruktion. Figur 2 visar hur fixturen sätts på plats. Naturligtvis är det inte bara att skruva upp ett hål, utan man går sakta upp i dimension både på djupet och bredden, så att man får ett exakt avpassat fixtursäte i käkbenet. Därefter skruvas fixturen sakta ner i fixtursätet. Fixturen får läka in en tid och sedan gör man en andra operation och förser fixturen med en distans, som sticker upp genom slemhinnan och bildar underlaget för en krona eller bro. Figur 3 visar detta. Den här operationen har fram till våra dagar utförts i två steg: Man opererar först in fixturen som får läka in några månader, beroende på benkvaliteten, och sedan gör man en andra operation för att frilägga fixturen och förse den med 44

4 en distans. Inläkningstiderna har numera kortats så att vi under gynnsamma omständigheter kan framställa en bro inom några veckor och i vissa fall under samma dag. Här i Umeå har vi använt de här tandimplantaten sedan början av 1980-talet. Det blev snabbt en rutinmetod och många patienter har fått behandling med implantat för att ersätta allt från en enstaka tand till helt tandlösa käkar. Jag har varit käkkirurg i snart 20 år och fått förmånen, måste jag säga, att arbeta med den här tekniken. Det har varit en helt otrolig utveckling av implantatbehandlingen under de här åren. Men allt har förstås sina begränsningar. När det gäller implantatbehandling gäller ett enda, men viktigt och obönhörligt krav: Det måste finnas tillräckligt med ben. Det kanske låter självklart att det finns ben, men det gör det inte alltid. Vi fick snart en patientgrupp som saknade användbart käkben. Underkäken vållar ytterst sällan några problem, men i överkäken är det ofta bekymmer. Om gomtaket och näsgolvet utgörs av en och samma benplatta, bara någon mm tjock, är det omöjligt att få fäste för några implantat i benet. Dessa patienter med tunt överkäkben är en väldigt olycklig grupp, för de kan ofta inte använda proteser heller, eftersom de inte har något käkben som kan tjäna som fäste. De blir väldigt socialt handikappade. De kan inte äta och knappt tala normalt utan att vara rädda för att protesen ska lossna. Detta problem har engagerat oss väldigt mycket på vår avdelning och en lösning har blivit att transplantera ben till käken. Vi behöver ganska mycket ben, så vi använder det rejält tilltagna höftbladet. Där kan vi ta så mycket vi behöver för att bygga upp käkbenet där tänderna har suttit och sedan sätta implantatet där. Höftbenet har f.ö. en utmärkt förmåga att återbildas. Efter ett halvår har defekten i höften återbildats och läkt ut snyggt. Vi använder olika metoder vid bentransplantationen. En påläggsmetod, on-lay, går ut på att lägga på ben i överkäken och sedan sätta dit implantat, som på figur 4. Den använder vi mycket idag. Från höftbenet tar vi så mycket ben vi behöver, lägger det precis där det behövs och fixerar med titanskruv. Vi har också andra olika metoder att välja på; röntgenbilden på figur 5 visar ett mellanläggstransplantat, dvs. att man fortfarande tar ben från höften, men i det här fallet lösgör vi mellanansiktet i nivå med näsgolvet och bihålans botten. Det ger oss möjligheter att placera överkäken och mellanansiktet på ett bättre sätt. Hos den som har varit tandlös i väldigt många år, som kan vara fallet bland äldre patienter, 45

5 har käkbenet tillbakabildats. Då kan den här metoden kompensera det insjukna utseende som patienten har fått genom att flytta fram överkäken och mellanansiktet. Vi kan skapa en ny profil hos patienten och återställa bettfunktionen på ett helt annat sätt. Med den benhöjd som återskapas i den här käken, kan man nu sätta in långa, rejäla implantat som fäste för en bro. Med det här vill jag visa vart vi står inom odontologin i dag. Vi ersätter inte Figur 4. Benbiten, som tagits från höftbenskammen, fixeras, växer fast och bildar en ny käke. Figur 5. På den här patienten har man i samband med bentransplantationen flyttat fram överkäken för att få bättre fäste för implantaten och ett gynnsammare förhållande mellan över- och underkäke. Figur 6. På slutresultatet är det mycket svårt att se vilka tänder som är äkta och vilka som är konstgjorda. 46

6 bara en eller flera tänder, vi kan också ersätta käkbenet och vi kan på så sätt återskapa och förbättra betthöjden och förhållandet mellan käkarna. Avslutningsvis visar vi den här patienten, som från att ha varit helt tandlös och med insjunken överkäke nu har fått bentransplantat till överkäken som också flyttats fram. Figur 6 visar den implantatbro som utförts i den benrekonstruerade överkäken och det är nog ingen som kan se att de här tänderna inte är patientens egna. ULF LERNER: Det kan kanske vara någon som fått intrycket av Elisabeth Nyströms presentation att tandimplantat framför allt bygger på mekanik. Men det är definitivt inte så enkelt som att dra ner en skruv i en planka utan här finns ett samspel mellan mekanik och biologi. Jag skall beskriva, i ett cellbiologiskt perspektiv, vad som händer när käkkirurgerna fäster skruvar i käkbenet. Vi skall dock först bekanta oss lite schematiskt med hur det ser ut inne i käken: figur 1 visar ett tvärsnitt av en käke hos en tandlös patient. Överst täcks benet av slemhinna eller om man så vill tandkött, gingiva. Käkbenet under skiljer sig inte från någon annan benvävnad i kroppen, utan omges av ett yttre skal av s.k. kompakt ben. Innanför finns en blandning av benmärg och en annan bentyp, trabekulärt ben. Det som käkkirurgen gör är att först skära upp slemhinnan och sedan borra sig genom det kompakta benet ner till blandningen av märg och trabekulärt ben. När det är klart dras skruvens gängor fast i det kompakta benet och i viss mån också i det trabekulära bennätverket längre ner, figur 2. Sedan sys slemhinnan över så att implantatet får läka in utan kontakt med munhålan och dess bakterier. Nu kan man ju tycka att skruven borde sitta ganska bra, men fästet i det kompakta benet och delar av det trabekulära nätverket är inte tillräckligt för att ge bra stabilitet. När man senare skall sätta en tand på skruven måste den förstås sitta stadigt. Det blir visserligen inte lika stora krafter på tänderna som på de ledproteser som Kjell G. Nilsson beskriver i sitt avsnitt, men tandimplantatet utsätts ändå för avsevärda påfrestningar i samband med tuggning. Det som Per-Ingvar Brånemark i Göteborg upptäckte på 1970-talet var att när titanskruvar får sitta i benet under ett antal veckor sker det fantastiska: Inte bara det att kroppen inte uppfattar skruven som något främmande och försöker stöta bort den, utan den ses också som något som behöver omgärdas. Benet kommer 47

7 Figur 1. Schematisk bild av käkbenet och slemhinnan (tandköttet) i munhålan. Figur 2. Titanskruven dras genom kompaktbenet och ner i blandningen av benmärg och trabekulärt ben. 48

8 att växa in runt skruven och in mellan alla gängorna, som på figur 3. Denna inläkning sker inte enbart om man har normal bentäthet, utan också hos många av de tandlösa patienter som är äldre och har benskörhet, osteoporos. Hos dem är det kompakta benet något tunnare än normalt, men framför allt har de färre och mycket tunnare bentrabekler. Det unika med Brånemarkmetoden är att benet oftast läker kring skruven också hos dessa patienter; se figur 4. Det finns dock några få undantag, framför allt patienter som är både bensköra och rökare. Även hos andra kan det någon enstaka gång hända att skruven inte lyckas läka in på grund av att kringliggande ben förstörs så att skruven lossnar, men detta är verkligen undantag. För att bättre förstå biologin i läkningsprocessen måste vi ytterligare fördjupa oss i hur det normala benet ser ut. Figur 5 visar en del av det trabekulära benet. Benvävnaden är omgärdad av ett lager celler, här ritade som ljusgrå fyrkanter med svart kant. Var och en är en bencell med en kärna fylld av gener. Det här är de benbildande celler som kallas osteoblaster. Vissa osteoblaster är på bilden fullt engagerade i att bilda nytt ben (de större fyrkanterna), andra är i en vilande fas Figur 3. Efter inläkningen bildas nytt kompaktben kring skruven och ger säkrare fäste. 49

9 Figur 4. Bildningen av nytt ben fungerar också vid benskörhet, osteoporos, trots att det trabulära bennätverket är väsentligt mindre utvecklat. (de smala fyrkanterna); de vilande cellerna kan dock aktiveras igen. Detta skikt av benbildande celler finns kring alla bentrabekler och även på både in- och utsidan av det kompakta benet. Bilden visar också en mörk, manetliknande cell som är mycket större än osteoblasterna och som kallas osteoklast. Den har många kärnor och är den cell som bryter ner benvävnad. Den härstammar från kroppens blodbildande celler och är släkt med de blodstamceller som Leif Carlsson berättar om i sitt avsnitt; en osteoklast är ett slags vit blodkropp. Man kunde lätt föreställa sig att de benbyggande osteoblasterna representerar det goda och de bennedbrytande osteoklasterna det onda i benvärlden, men så enkelt är det inte. Vi behöver både nybildning och nedbrytning för att ha ett friskt skelett. Det beror på att benvävnad, som alla andra vävnader i kroppen, hela tiden måste byggas om och förnyas. Med en mekanism, som ingen begriper ännu, kan osteoklasterna identifiera de områden i skelettet som behöver byggas om. Ombyggandet börjar med att osteoklasterna bryter ned benvävnaden i detta område fullständigt, dvs. det är inte enbart fråga om urkalkning. Detta arbete håller osteoklasterna på med i ungefär tre veckor. Därefter vet de, också av någon 50

10 Figur 5. Benbildande och bennedbrytande celler osteoblaster resp. osteoclaster ser till att det friska skelettet förnyas och byggs om på ett riktigt sätt. hittills outgrundlig anledning, att det är dags att flytta till en ny ombyggnadsplats. Efter det att osteoklasterna lämnat nedbrytningsområdet vandrar osteoblasterna in, också det med hjälp av mekanismer som vi inte riktigt förstår, och börjar bygga nytt ben, vilket tar 3 4 månader. En vuxen och frisk människa har 1 2 miljoner sådana ombyggnadsplatser i sitt skelett. Det kan naturligtvis vara så med dessa processer som med andra funktioner i kroppen, att det uppstår stillestånd eller bristande balans mellan nedbrytning och uppbyggnad. Då förlorar vi delar av skelettet, detta kan ibland ske generellt i skelettet och ger då upphov till benskörhetssjukdom. Det kan också ske i små lokala områden, t.ex. vid inflammation i käkarna och leder då till att käkbenet lokalt bryts ner och att tänderna börjar lossna. Hos patienter med ledgångsreumatism får man också en obalans i ombyggnaden av brosk och ben i lederna vilket leder till värk och snedställning. Alla dessa celler styrs på något sätt. Att kunna bygga om ben är inte någon inneboende egenskap hos bencellerna, utan de behöver instruktioner från sin omgivning. Hur det går till under normala förhållanden och vid sjukdom försöker vi 51

11 förstå på enheten för oral cellbiologi här vid universitetet och på andra liknande laboratorier världen över. Vi vet numera att en del av styrinformationen kommer via blodet, i form av hormoner som östrogen, kortison och D-vitamin. Andra faktorer eller molekyler som instruerar bencellerna bildas lokalt i anslutning till benet, t.ex. s.k. inflammationsmediatorer vid en inflammation. Det kan också vara fråga om signalmolekyler från nervsystemet, en nisch som vår grupp här i Umeå ägnar mycket tid och kraft åt att studera. Belastningen av skelettet är också viktig för hur benceller fungerar, och det är skälet till att inaktivitet ökar risken för benskörhet. Vi vet idag inte hur bencellerna styrs av belastningen, men effekten är särskilt tydlig hos patienter som blir sängliggande längre tid och hos astronauter som pga. viktlösheten i rymden inte kan belasta skelettet. Båda dessa grupper förlorar stora mängder benvävnad på relativt kort tid. Av någon underlig anledning begriper alltså osteoblasterna att de bör flytta sig till de titanskruvar som käkkirurgerna satt in. De vandrar in, lägger sig intill skruven och bildar nytt kompakt ben som på figur 3. Även om vi har kunnat identifiera vissa faktorer, har vi egentligen inte den blekaste aning om vad som får dessa benbyggarceller att omgärda skruven. Det är klart att man kan förhålla sig till den okunskapen på två olika sätt: Antingen säga att det är väl bara att acceptera faktum och vara glad över att cellerna för tillfället begriper bättre än vi eller att se det som en unik möjlighet att begripa hur vi kanske kan styra dessa cellers benbildande förmåga på andra ställen. Även om vi således har kunnat identifiera några molekyler som påverkar dem gasar eller bromsar har vi ännu inte hittat någon molekyl som kan styra osteoblasternas benbildande förmåga. Vi skulle naturligtvis gärna vilja kunna instruera osteoblaster till att bygga nytt ben och ge ett starkt skelett. För ortopeder som opererar in höftledsproteser är det en framtidsvision att kunna bygga ben och därmed få en höftled bättre infäst. På samma sätt hägrar detta också för käkkirurger och de patienter som pga. benskörhet har för lite käkben för att kunna fästa en skruv. Istället för att transplantera ben, som Elisabeth Nyström berättat om i sitt avsnitt, skulle vi kanske kunna instruera osteoblasterna till att bygga nytt käkben. Därför är det en stark utmaning för oss att försöka begripa styrningen av benceller. Ett alternativ är naturligtvis att via stamcellsforskningen kunna generera benbyggarceller, men också i den situationen måste vi veta hur vi skall kunna styra deras benbildande förmåga. 52

12 SVERKER OLOFSSON: Jag känner att jag blir lite manisk på det här men jag är intresserad: Hur länge sitter den där pluggen i? ELISABETH NYSTRÖM: Det skall hålla hela livet. SVERKER OLOFSSON: Så fort man ser en tand... när man kommer från sin tandläkare gör det ju i allmänhet lite ont. Rent ut sagt: Är det här en plågsam behandling? ELISABETH NYSTRÖM: Nej, patienterna blir ofta förvånade de tror ju att det ska vara plågsamt men vi ger lokalbedövning. Efteråt gör det nästan inte ont alls, i princip bara när bedövningen släpper, men det är förvånansvärt lite och inget som avskräcker patienten. De som är rädda innan brukar säga att åh, vad enkelt det här var, det ska jag tala om för de andra..., så det är ingenting att oroa sig för. SVERKER OLOFSSON: Det var det ingen som trodde, va? PUBLIKFRÅGA: Slits den inte ner? ELISABETH NYSTRÖM: Ja, krondelen kan ju både spricka och nötas ordentligt om det vill sig illa, men själva fixturen sitter fast och då kan man ju göra en ny överbyggnad, det har hänt. Det är naturligtvis inte vanligt men det händer också att skruven lossnar. Den slits sällan ner, men någonting kan ju inträffa och då byter man bara ut den. Benet måste läka först och sedan kan man sätta dit en ny fixtur. 53