Återkoppling från olycksutredningar. Sten Andersson, Brandkåren Attunda

Transkript

1 Återkoppling från olycksutredningar Sten Andersson, Brandkåren Attunda

2 Garagebrand 2006 Två exempel Höghusbrand 2003

3 Rekommendationer i utredningen 17 interna förslag Taktik och teknik Riskbedömning Ledningsorganisation Kommunikation Höghusbrand 2003

4 Rekommendationer i utredningen 19 interna förslag Skum Rökdykning Ledning Miljö Garagebrand 2006 Rubrik Inlämnat datum Ansvarig Klart före Avslutat Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Stöd till räddningstjänsten Carl Kennedy Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Bedömning av miljökonsekvenser Carl Kennedy Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Utbildning lättskumskörning, t Mikael Lövholm Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Dokumentation under insats Lars Anderman Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Diktafon för dokumentation und Lars Anderman Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Uppföljning av skumresultat Lars Anderman Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Skumvätska Lars Anderman Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Dimensionering av Lars Anderman lättskumsinsats Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Utveckla överlämningar mellan Lars Anderman Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Dåligt nyttjande av befäl Lars Anderman Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Lättskumsenhet Lars Anderman Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Skumnätet Thomas Nyberg Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Gemensamma rökdykarinsatser Mattias Lassén Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Rökdykarprotokoll Mattias Lassén Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Rökdykarjournal Mattias Lassén (rökdykarliggare) Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Problem med att återlokalisera Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Rökdykarreglemente Förbättringsförslag Snapphaneutredningen:Befälsutbildning rökdykarinsats Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Automatlarmskort

5 Uppföljning av rekommendationer Status för de 17 interna förslagen per nov 2009 Höghusbrand 2003

6 Uppföljning av rekommendationer 3 genomförda förbättringar 1 nedlagt ärende 5 ska utredas 6 ska beslutas 4 ska genomföras Garagebrand % av förslagen genomförda 3 år senare Rubrik Inlämnat datum Ansvarig Klart före Avslutat Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Stöd till räddningstjänsten Carl Kennedy Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Bedömning av miljökonsekvenser Carl Kennedy Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Utbildning lättskumskörning, t Mikael Lövholm Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Dokumentation under insats Lars Anderman Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Diktafon för dokumentation und Lars Anderman Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Uppföljning av skumresultat Lars Anderman Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Skumvätska Lars Anderman Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Dimensionering av Lars Anderman lättskumsinsats Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Utveckla överlämningar mellan Lars Anderman Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Dåligt nyttjande av befäl Lars Anderman Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Lättskumsenhet Lars Anderman Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Skumnätet Thomas Nyberg Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Gemensamma rökdykarinsatser Mattias Lassén Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Rökdykarprotokoll Mattias Lassén Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Rökdykarjournal Mattias Lassén (rökdykarliggare) Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Problem med att återlokalisera Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Rökdykarreglemente Förbättringsförslag Snapphaneutredningen:Befälsutbildning rökdykarinsats Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Automatlarmskort

7 Format på rekommendationer Uppföljning av beslut måste göras

8 Ärendegång kommentarer Felanmälningar Tillbud Förslag fordon/fastighet/it arbetsmiljö hela verksamheten

9 Rubrik: Typ: Inlämnare: Förbättringsförslag Inkomna förbättringsförslag från insatsutvärdering- Kontaktuppgifter Problem: Patrik Asp Vid en insatsutvärdering inkom ett förslag att det vore bra om vi kunde få fastighetsägarna att sätta upp en skylt/lapp innanför dörrarna där vi har kontaktpersoner och telefonnummer till dessa. Ibland kan vi behöva komma i kontakt med dessa för att tex för en bra bild över byggnaden/verksamheten eller fråga om var något är placerat eller dyl. Lösning: Prata med fastighetsägarna om de har möjlighet/lust att åtgärda detta för oss. Men som med allt annat är det viktigt att det följs upp och ändras vartefter kontaktpersonerna byts ut. Historik: Datu m Process Förhindra & Begränsa Från Till ansvarig/person Klart före Patrik Asp Bjarke Rosenberg

10 Datum Händelse Carl Kennedy har beslutat att ärendet ska genomföras före av Carl Kennedy, med kommentaren: Förhoppningen och målet är att under nästa år få till ett möte med representatnter från miljö och hälsa ifrån samtliga kommuner i Attunda. Där just denna fråga bör diskuteras. Liknande möten förekom tidigare. Skrivs in som ett processmål för nästa år Carl Kennedy har skickat vidare ärendet till Carl Kennedy, samt ändrat "Klart före"- datum till före , med kommentaren: Jag ska titta på detta. Återkommer med ett förslag till samarbets form Carl Kennedy har utrett ärendet och har kommit till slutsatsen: Detta är ett eftrsatt arbetsområde. Men nu har vi påbörjat ett samarbete med Järfälla kommun och förhoppningsvis kan vi efter sommaren titta på vilka former ett ev. samarbete bör ha. (nytt beslut före av Fredrik Wikström) Carl Kennedy har ändrat "Klart före"-datum för ärendet till , med kommentaren: Hänger ihop med an annan C2. Samarbete med miljö och hälsa måste förbättras. Stöd till räddningsledaren i miljöbedömining måste förbättras. Förhoppningsvis kommer jag kunna påbörja detta arbete första halvåret Carl Kennedy har ändrat "Klart före"-datum för ärendet till , med kommentaren: Detta är något som jag kommer att ta tag i. Just nu prioriteras annat, men jag kommer att ta tag i detta i ett senare skedé Carl Kennedy har ändrat "Klart före"-datum för ärendet till , med kommentaren: Detta är en av bitarna som jag ska titta på Carl Kennedy har ändrat "Klart före"-datum för ärendet till , med kommentaren: Detta ärende kommer att hänvisas till den person som får tjänsten som miljöledare Fredrik Wikström har beslutat att ärendet ska utredas före av Carl Kennedy, med kommentaren: Hoppas det funkar. Trevlig fortsättning på sommaren /FW Sten Andersson har lämnat in ett ärende (Förbättringsförslag) för beslut av Fredrik Wikström

11 Datum Händelse Thomas Nyberg har lagt ner ärendet, med kommentaren: Värmekamera bör underlätta. Klar styrnig vid avlösning så det sker vid strålröre Thomas Nyberg har ändrat "Klart före"-datum för ärendet till , med kommentaren: Tar tid Fredrik Wikström har beslutat att ärendet ska utredas före av Thomas Nyberg, med kommentaren: Till processgruppens agenda (för prioritering bland andra utvecklingsaktiviteter).. /FW Fredrik Wikström har ändrat "Klart före"-datum för ärendet till , med kommentaren: Senareläggs pga resursbrist. Återupptas för handläggning när Metod och teknikansvaret är bemannat Michael Madsen har utrett ärendet och har kommit till slutsatsen: Måste bli bättre på att ha färdigklädda rökdykare vid baspunkt, så vi kan göra byte vid strålröret! Annars köpa in lyslina som första rökdykar paret tar med in! Lätt att hitta tillbaka till branden. (nytt beslut före av Fredrik Wikström) Fredrik Wikström har beslutat att ärendet ska utredas före av Michael Madsen, med kommentaren: Hoppas det funkar. Trevlig fortsättning på sommaren /FW Sten Andersson har lämnat in ett ärende (Förbättringsförslag) för beslut av Fredrik Wikström

12 Statistik ur förbättringssystemet Antal ärenden 12 mån 433 Andel uppföljda 44% Förbättringsgrad av uppföljda 96% Medeltid uppföljda 47 dagar Delaktighet medarbetare 86/257, 33%

13 För och emot Transparens Återkoppling till avsändaren Ärendet dör inte ut över tid Ärendet avslutas med feedback från avsändaren Ärendet överlever alla omorganisationer -Svårt att få acceptans i org. -Kräver administratörer -Ytterligare ett system

14 Framgångsfaktorer Utredning: Nära i tid Konkreta förslag Utredaren Avgränsat direktiv Mottagare: Mandat att besluta Planeringscykel Ekonomi Mottaglig organisation

15 Hur kvalitetssäkrar vi utredningar Handläggningstid för utredningen Insatsrapport samma arbetspass Insatsutvärdering - Brandutredning 3 månader Olycksutredning 6 månader Sakkunnigutlåtande 1 månad Kvalitetssäkring av annan utredare ja/nej Antal rekommendationer per utredning och utredningsår 1-3 st / 30 st Andel genomförda rekommendationer 15-30%

16 Handläggningstid Sakkunnigutlåtanden (utfästelse max 30 dagar) Antal handläggningsdagar Utlåtande slutfört

17 Brandutredningar handläggningstid (Utfästelse max 90 dagar) Antal dagar

18 Insatsrapporter Andel kompletta senaste månaden 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% % 20% 10% 0% jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec

19 Insatsrapporter Antal ej kompletta hela året Antal jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec

20 Insatsrapporter Andel IR som beskriver insatsen 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% % 20% 10% 0% jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec

21 Erfarenhet är det som gör att du kan känna igen ett misstag när du gör det på nytt Franklin Jones