Föreläggande enligt 7 kap. 7 arbetsmiljölagen

Transkript

1 ISM 2011/ (11) Distriktet i Malmö Eva Karsten, Statens Institutionsstyrelse, SIS Box STOCHOLM Delgivning Föreläggande enligt 7 kap. 7 arbetsmiljölagen Ert org.nr Arbetsställe Statens Institutionsstyrelse, SIS Besöksadress Drottninggatan 29, Stockholm Beslut Arbetsmiljöverket förelägger er att senast den 12 augusti 2013 ha vidtagit följande åtgärder vid ovanstående arbetsställe. 1. Undersökning, riskbedömning och åtgärdsplan 1 a. Ni ska undersöka arbetsförhållandena vid samtliga era institutioner och bedöma vilka risker för hot och våld som finns i er verksamhet. Undersökningen och riskbedömningen ska omfatta arbete som era arbetstagare utför såväl i som utanför lokalerna samt arbetsförhållandena för era elever vid undervisningstillfällen. Riskbedömningen ska dokumenteras skriftligt. I riskbedömningen ska anges vilka risker som finns och om de är allvarliga eller inte. I undersökningen och riskbedömningen ska följande faktorer beaktas: - risker vid de dagliga rutinerna såsom t.ex. övergång mellan boendehus och verkstad, - bristande efterlevnad av säkerhetsinstruktioner gällande överlämningsrutin mellan arbetspassen, - förhållanden vid måltider, - förhållanden vid undervisning, - ev. effekter av negativa beslut, - när ny klient anländer till institutionen/avdelningen/gruppen, - risker i samband medicinering, - förhållanden vid intagningsavdelningarna och tillhörande utrymmen, - avsaknad av medicinsk personal vid intaget nattetid, - bristande efterlevnad av larmanvändning, Postadress: Stockholm Besöksadress: Vattenverksvägen 47, Malmö Telefon: Telefax: E-post: arbetsmiljoverket@av.se Webbplats: Organisationsnummer:

2 ISM 2011/ (11) - ensamarbete, - risker i samband med besök, - risker i samband med obehöriga besök, - personalens trötthet vid övertidsarbete, - arbetsrelaterat hot på fritiden mot institutionspersonalen, genom t.ex. sociala medier samt - behovet av utökade säkerhetsåtgärder för särskilt farliga klienter. Se 2 Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter (AFS 1993:2) om våld och hot i arbetsmiljön och 8 Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2001:1) om systematiskt arbetsmiljöarbete. 1b. Ni ska utifrån resultatet av riskbedömningen enligt kravpunkt 1a ovan i en skriftlig handlingsplan dokumentera de åtgärder som behövs för att förebygga ohälsa och olycksfall, och som inte åtgärdas omedelbart. I handlingsplanen ska förutom åtgärderna, framgå när respektive åtgärd ska vara klar och vem som ansvara för att den genomförs. Se 10 AFS 2001:1. 2. Rutin för bedömningar av arbetsmiljörisker och för säkerhetshöjande åtgärder i klientarbetet och under skolundervisning 2a. Ni ska ta fram enhetliga, skriftliga rutiner för daglig undersökning av arbetsförhållanden och bedömning av risker för att arbetstagare respektive elever kan komma att utsättas för hot- och våldsituationer i klientarbetet respektive i skolundervisningen. Undersökningen och riskbedömningen ska omfatta allt arbete som era arbetstagare utför och situationer som kan uppstå såväl i som utanför lokalerna. Även era elevers arbetsförhållanden under undervisningstillfällena ska omfattas av undersökningen och riskbedömningen. Av rutinen ska framgå att riskbedömningen ska dokumenteras skriftligt och att det däri ska anges vilka risker som finns och om de är allvarliga eller inte. I rutinen ska följande beskrivas: - När identifiering och bedömning av risker avseende hot- och våldsituationer ska ske, - Vilket minsta underlag som ska användas då allvarligheten för hot- och våldsrisker uppskattas i riskbedömningsarbetet. Se 2 AFS 1993:2 samt 5 och 8 AFS 2001:1.

3 ISM 2011/ (11) 2b. Ni ska ta fram skriftliga rutiner som beskriver att åtgärder som utifrån riskbedömningen enligt kravpunkt 2a. behövs för att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet ska vidtas. I rutinen ska också anges exempel på åtgärder som kan vidtas i förhållande till olika risker som framkommer vid riskbedömningen. Av rutinen ska framgå att åtgärderna ska dokumenteras. Se 2 AFS 1993:2 samt 5 och 10 AFS 2001:1. 2c. Ni ska ta fram skriftliga rutiner som beskriver att berörda arbetstagare och skyddsombud får möjlighet att medverka i arbetet med undersökningen och riskbedömningen enligt kravpunkt 2a samt i arbetet med framtagande av åtgärder enligt kravpunkt 2b. Se 4 och 5 AFS 2001:1. 3. Säkerhetsrutiner/Riktlinjer Ni ska se till att det av era centrala säkerhetsriktlinjer framgår vilka säkerhetsriktlinjer som samtliga institutioner ska tillämpa för att förebygga risker för hot- och våld i verksamheten samt ett klargörande av huruvida dessa riktlinjer kan kompletteras med lokalt anpassade säkerhetsrutiner efter de behov som finns inom respektive institution. I riktlinjerna ska i så fall anges exempel på förhållanden som kan föranleda behov av mer utökad säkerhetsrutin. Se 3 AFS 1993:2 och 5 AFS 2001:1. 4. Kontroll av att rutiner följs Ni ska ta fram en skriftlig rutin som innebär att ni årligen ska följa upp/kontrollera att ovannämnda rutiner enligt kravpunkterna 2a-2c och 3 efterlevs ute i era verksamheter. Av rutinen ska framgå när, hur och av vem uppföljningen av efterlevnaden av rutinerna genomförs samt att resultatet av uppföljningen ska dokumenteras. Se 5 och 11 AFS 2001:1. 5. Tillbudsrapporteringar och utredningar 5a. Ni ska vidta åtgärder för att säkerställa att era arbetstagare till arbetsgivaren rapporterar om hot- och våldhändelser som de utsätts för i sitt arbete, eller om sådana tillbud som kunde ha lett till en allvarlig våldhändelse. Genom åtgärderna ska arbetstagarna känna till - vad de ska rapportera som hot- och våldhändelser/tillbud - att de ska rapportera om sådana händelser/tillbud och

4 ISM 2011/ (11) - hur de ska rapportera detta till arbetsgivaren. Se 9 AFS 2001:1 samt 3 kap. 2 och 3 arbetsmiljölagen 5b. Ni ska komplettera er rutin för utredning av inträffade tillbud och olycksfall med ett underlag som kan utgöra stöd i arbetet med att utreda och analysera rapporter om sådana händelser. Se 5 och 9 AFS 2001:1. 6. Kartläggning/undersökning av institutionernas lokaler och larmens funktion. 6.a Ni ska genomföra en kartläggning/undersökning av era lokaler inom respektive institutioners verksamhet och bedöma riskerna för att arbetstagare och elever kan utsättas för hot- och våldsituationer på grund av lokalernas utformning och/eller möblering/utrustning. Vid denna undersökning ska även inkluderas intagningsavdelningarna och de tillhörande förrummen samt kontroll av att era larms positioneringar stämmer. Se 2 kap. 2-4 och 3 kap. 2 arbetsmiljölagen samt 6 AFS 1993:2 och 8 AFS 2001:1. 6b. Ni ska till Arbetsmiljöverket skriftligen redovisa dels de omedelbara åtgärder avseende era lokaler ni har vidtagit eller kommer att vidta inom kort, dels en övergripande beskrivning över vilka åtgärder ni avser att vidta med anledning av resultatet av undersökningen enligt kravpunkt 6a ovan. Se 10 AFS 2001:1 och 2,6 AFS 1993:2. Se även 7 kap. 3 arbetsmiljölagen Vidare förelägger Arbetsmiljöverket er att meddela oss om er verksamhet överlåts eller på annat sätt övergår till att drivas av annan fysisk eller juridisk person. Namn, organisationsnummer och adress på den som har övertagit verksamheten ska anges. Kravet att ni ska meddela oss om verksamheten överlåts eller på annat sätt övergår till annan person gäller till dess att vi avslutar ärendet. Se 7 kap. 3 arbetsmiljölagen. Viktigt Om ni bryter mot föreläggandet kan detta medföra straffansvar enligt 8 kap. 1 arbetsmiljölagen.

5 ISM 2011/ (11) Arbetsgivaren ska, enligt 3 kap. 2 första stycket arbetsmiljölagen, vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagaren utsätts för ohälsa eller olycksfall. Trots att vi nu ger er viss tid att uppfylla våra krav har ni ändå kvar det fulla ansvaret för arbetstagarnas arbetsmiljö. Ert arbetsmiljöansvar gäller oavsett om Arbetsmiljöverket har fattat beslut mot er eller inte. Skäl för beslutet Vid ett inledande möte hos er den 15 juni 2011 presenterade Arbetsmiljöverket den nationella tillsynsinsatsen hot och våld vid myndighetsutövning samt hur tillsynen gentemot SIS var planerad. I ett inspektionsmeddelande den 16 juni 2011 bad vi er redovisa hur ni säkerställer att ett systematiskt arbetsmiljöarbete avseende hot och våld risker finns ute i er verksamhet och att säkerhetshöjande åtgärder vidtas. Vi bad er då redovisa hur ni säkerställer att detta sker på respektive institution. Ni inkom den 1 december 2011 med ert svar. Den 18 juni 2012 informerade Arbetsmiljöverket er om att inspektioner kommer att ske ute på ett antal utvalda institutioner, såväl LVU institutioner som LVM institutioner, inom era verksamhetsregioner. Arbetsmiljöverkets har under sensommaren 2012 inspekterat följande institutioner: Norra regionen: LVM : Renforsen, Älvgården Mälardalen: LVM: Hornö LVU: Eknäs, Rebecka Västra regionen: LVM: Gudhemsgården LVU: Brättegården, Solgården, Gräskärr Södra regionen; LVM: Hessleby, Fortunagården, Lunden, Karlsvik LVU: Ryds Brunn, Råby, Tunagården

6 ISM 2011/ (11) Vid våra inspektioner har vi uppmärksammat följande brister. Undersökning, riskbedömning och åtgärdsplan Vid inspektionerna redogjordes för en mängd olika situationer och tillfällen som kan utgöra risker för att personal eller elever vid undervisningstillfällen kan utsättas för våld eller hot. Enligt personalen uppstår risker bland annat vid följande situationer; - vid de dagliga rutinerna, t.ex. övergång mellan boendehus och verkstad, - när efterlevnaden av säkerhetsinstruktioner gällande överlämningsrutin mellan arbetspassen inte följs, - vid måltider, - vid undervisning, - vid negativa beslut, - när ny klient anländer till gruppen, - i samband medicinering, - vid intagningsavdelningarna och tillhörande utrymmen, - när det saknas medicinsk personal vid intaget nattetid, - när man inte följer rutinerna för larmanvändning, - vid ensamarbete, - i samband med besök, - i samband med obehöriga besök, - i samband med personalens trötthet vid övertidsarbete, - vid arbetsrelaterat hot på fritiden för institutionspersonalen och genom sociala medier samt - i arbetet med klienter som bedömts som särskilt farliga. Det saknades en övergripande riskbedömning för vilka risker arbetet på de olika avdelningarna för med sig, bl.a. avseende ovannämnda situationer. Avsaknaden av övergripande riskbedömningar ur ett arbetsmiljöperspektiv innebär i sin tur att man inte beaktar behovet av alla åtgärder. Vid inspektionerna framkom bl.a. att hot och våldsrisker endast finns kortfattat beskrivet i skyddsrondsprotokoll. Det fanns exempel på protokoll med några fåtal sammanfattande rubriker för hot och våld. Protokollen saknar ofta kommentarer, men man har kryssat för om åtgärd behövs eller ej. I handlingsplaner saknas tidsangivelser för de åtgärder som behöver vidtas för att förebygga ohälsa och olycksfall. I vissa fall anges endast så snart som möjligt. Det saknas riskbedömningar av arbetet med de särskilt farliga klienterna (ca 10st) s.k.4klövern,vad gäller deras farlighetsgrad och ytterligare risker för hot och våld gentemot personalen. Det ifrågasattes också om arbetsledningen har tillräckliga befogenheter och resurser för att kunna skydda personalen och att låta dem arbeta på ett säkert sätt. Institutionscheferna har inte skickat tillbaka

7 ISM 2011/ (11) arbetsmiljöfrågorna gällande att vårda dessa farliga personer. Händelser polisanmäls, men LVM hemmen förväntas vårda de personer som hotat och slagit personalen. Institutionerna ser ett angeläget behov av långsiktiga åtgärder från SIS centralt och placeringsenheten i denna fråga då klienterna flyttas mellan institutionerna och därigenom även arbetsmiljöriskerna avseende hot och våld. Rutin för dagliga bedömningar av arbetsmiljörisker och för säkerhetshöjande åtgärder i klientarbetet och under skolundervisning De riskbedömningar som utförs på flertalet av de besökta institutionerna sker enligt Bröset violence checklist, BVC, där de olika stadierna 1,2, 3 osv syftar direkt på klientperspektivet. Vid flertalet av de besökta institutionerna sker en sådan bedömning utan någon direkt koppling till vad de olika stadierna hos klienten innebär för arbetstagarna respektive elever ur ett arbetsmiljöperspektiv och vilka åtgärder de måste vidta. Det saknas en hänvisning till vilka säkerhetshöjande åtgärder som kan behöva vidtas på grund av klientens bedömda status. Överlämningar mellan arbetspassen innebär enligt vad som framkom vid flertalet av besöken oftast en muntlig diskussion kring dagens händelser. Arbetsmiljöverket fick vid något besök ta del av den centrala rutin som tagits fram och som är tänkt att användas vid överlämning. Vid någon institution presenterades en lokalt framtagen skriftlig överlämningsrutin. Det finns institutioner där man redovisar klientens status med olika ploppar vid överlämningen på morgonen. Man har som rutin vid överlämningen att samtlig personal ska känna till hur det ser ut med samtliga klienter. Det saknas även här en koppling till vilka arbetsmiljörisker som detta innebär för personalen och eventuella elever. I ett större perspektiv berörs också övriga klienter på avdelningen. Det framkommer ett tydligt behov av att fastställa vilket underlag, exempelvis BVC, som ska användas för att koppla arbetsmiljörisker till klienternas tillstånd och till det arbete som ska utföras. Det framkommer också ett behov att arbeta vidare med hur man på institutionerna säkerställer lika skattning, lika tolkning och lika tolerans i bedömningarna. Ett annat stort problem som togs upp var att det saknades ett bra bedömningsinstrument vid inskrivning av klienter vid intaget. Vid diskussioner kring riskbedömningar framkom att man oftast får mycket knapphändig information om klienten innan denne anländer. Det saknas en förståelse om vilka risker en placering kan innebära för en institution och det är oklart hur kommunikationen har varit mellan placeringsassistenten från SIS och

8 ISM 2011/ (11) den instans som vill placera. Man uppger att institutionen ibland känner sig överkörda om man säger nej pga. risker för våld eller hot. Säkerhetsrutiner och riktlinjer Vid inspektionerna framkom att de centrala riktlinjerna inte följs i stor utsträckning. Vid besöken hänvisas många gånger till att de centrala riktlinjerna finns i pärmen och på nätet, men man visar upp och föredrar inte sällan egensnickrade, lokala riktlinjer och rutiner. Efter de besök som Arbetsmiljöverket genomfört kan det konstateras att arbetsmiljöarbetet skiftar mycket mellan de olika institutionerna. Det finns institutioner som uppger att de lever efter konceptet i no power- no lose (konflikthantering, bemötande teknik etc.) och ser det som gällande säkerhetsriktlinjer. De riktlinjer som fastställts centralt kan behöva en översyn efter det att institutionerna genomfört sina riskbedömningar Kontroll av att rutiner följs Det är arbetsgivarens ansvar att kontrollera om de rutiner som tagits fram för verksamhetens arbetsmiljöarbete finns och används ute i verksamheten. Efter det att ni har reviderat era rutiner och riktlinjer i enlighet med kravpunkterna ovan samt implementerat dessa, behöver ni årligen följa upp att de faktiskt efterlevs. En sådan uppföljning kan synliggöra att förbättringar behöver göras. Tillbudsrapporteringar och utredningar Tillbudsrapporteringen är mycket varierande. Det råder ingen samstämmighet varken på institutionsnivå eller mellan institutionerna kring vad som ska betraktas som ett tillbud. Man beklagar sig och skyller på brister i systemet. Vid ett av besöken på en institution hittade man inte riktigt i mallarna för i tillbudsrapportering. Vid en annan institution uppgav man att man valde att istället ringa in till Arbetsmiljöverket. Enligt uppgift vid besöken förekommer många händelser som bör betraktas som tillbud och ibland arbetsolycka. En tydlig brist i samband med tillbudsrapporteringen tycks vara att det saknas bra stödverktyg för att förbättra och säkerställa att utredningar genomförs samt att analyser av det inträffade kan ske på ett bra sätt för att förebygga händelser i framtiden, exempelvis utifrån olika frågeställningar som man kan besvara. Enligt uppgift vid besöken sker det ofta endast en muntlig utredning. Institutionerna efterfrågade en rutin för att det på institutionerna ska ske uppföljningar av hot och våldshändelser inte bara för drabbad personal utan för hela arbetsgruppen. Det efterlyses också informationsöverföring i syfte att lära av varandra när det har hänt något allvarligt på en institution

9 ISM 2011/ (11) Kartläggning/undersökning av institutionernas lokaler och larmens funktion. Vid inspektionerna framkom att det var svårt att få gehör och förståelse internt inom SIS när det gäller brister i det förebyggande arbetsmiljöarbetet avseende larmens funktion/positionering samt lokalernas lämplighet för den verksamhet som bedrivs. Exempel som togs upp var; - lokaler vid låsta avdelningar som inte är överblickbara, - att det är långt och trångt då man ska föra klient till avskildhet, - samtalsrum utan reträttvägar, - förekomst av lösa föremål som kan användas som tillhyggen såsom lös brandsläckare vid intaget, - olämpliga kök i förhållande till matrum och klienternas närhet, - avsaknad av personalutrymmen och möjlighet för personalen att låsa in sina tillhörigheter(man använde klienternas skåp), - bristande larmmöjligheter vid intaget larmet tillgängligt på ca 50 meter avstånd - att larmets positionering inte stämmer, t ex. mellan avdelningar. Många av dessa brister kan inte lösas på lokal nivå, utan kräver centrala beslut inom SIS. Genom en skrivelse den 27 november 2012 har ni fått möjlighet att yttra er i ärendet enligt 17 förvaltningslagen. Ni har yttrat er och sagt beträffande: 1. Undersökning, riskbedömning och åtgärdsplan; att ni under våren 2013 kommer att genomföra riskbedömningar av våld och hot vid samtliga institutioner. Ert mål är att riskbedömningarna ska vara genomförda senast den 31 maj Vidare anför ni att ni kommer att åtgärda uppmärksammade brister och att en handlingsplan kommer att färdigställas för de åtgärder som inte kan genomföras omedelbart. 2. Rutin för bedömningar av arbetsmiljörisker och för säkerhetshöjande åtgärder i klientarbetet och under skolundervisning; att ni kommer att komplettera riktlinjer och rutiner så att de gäller såväl arbetstagare som elever i undervisning. I dessa riktlinjer ska ni beskriva hur bedömning av risker för hot och våld ska göras vid institutionerna liksom de åtgärder som behövs för att förebygga ohälsa och olycksfall i förhållande till de risker som har identifierats. Ni skriver att dessa ska vara färdigställda senast den 3 juni Säkerhetsrutiner/riktlinjer; att ni kommer att se över de skriftliga centrala säkerhetsriktlinjerna och vid behov komplettera dessa. Ni har angett att detta ska vara klar senast den 3 juni Vidare skriver ni att ni kommer att informera organisationen om de kompletterade centrala riktlinjerna i samband

10 ISM 2011/ (11) med att de beslutas. Ni kommer vid den årliga uppföljningen att följa upp att riktlinjerna följs. 4. Kontroll att rutiner följs; att ni kommer att följa upp och utvärdera det systematiska arbetsmiljöarbetet genom en arbetsmiljödeklaration som gås igenom och besvaras av chefer och huvudskyddsombud vid institutioner, verksamhetskontor och huvudkontoret. Arbetsmiljöarbetet sammanställs och analyseras på olika nivåer i organisationen. Uppföljningen av det systematiska arbetsmiljöarbetet vid institutionerna följs upp i institutionernas skyddskommittéer och på myndighetsnivå i centrala skyddskommitteen Denna uppföljning kommer vara genomförd vid institutionerna senast den 31 maj Tillbudsrapporteringar och utredningar; att ni vid årsskiftet infört ett nytt elektroniskt incidentrapporteringssystem för rapportering av olycksfall till följd av hot och våld. Ni ska under våren 2013 komplettera detta system så att även tillbud kan rapporters. I samband med detta kommer ni att ta fram riktlinjer som beskriver betydelsen av tillbudsrapportering och vad som ska rapporteras och hur. Detta beräknar ni kan komma att ske från och med den 1 juni I detta ingår också rapportering utredning och uppföljning av olycksfall och tillbud avseende hot och våld för elever vid undervisning. 6. Kartläggning/undersökning av institutionernas lokaler och larmens funktion; att ni kommer att göra en översyn under hösten 2013 för att ta fram centrala riktlinjer för lokal frågor. Dessa riktlinjer kommer att vara klara i december I samband med riskbedömningen under våren som kommer kommer också frågan om våld och hot om våld i förhållande till lokaler och utrustning att tas upp. Beträffande larm säger ni att all personal i klientarbete ska bära överfallslarm och alla institutioner kommer att ha ett överfallslarm som myndigheten har upphandlat centralt. Detta beräknas vara infört i hela myndigheten under SIS centrala riktlinjer och instruktioner för överfallslarm ska vara klara senast den 30 maj Arbetsmiljöverket gör följande bedömning. Den arbetsmiljö som berör era arbetstagare och elever vid institutionerna innebär stundtals situationer med hög risk för tillbud, olycksfall och psykisk ohälsa kopplat till våld eller hot om våld. Av ert yttrande framgår att ni under våren kommer att intensifiera ert arbetsmiljöarbete och då främst de förbättringsområden som Arbetsmiljöverket har pekat på i vår skrivelse den 27 november För att säkerställa att så sker och mot bakgrund av de brister som redovisats ovan, anser Arbetsmiljöverket att skäl finns att förelägga er att åtgärda bristerna.

11 ISM 2011/ (11) Begäran om svar När ni har uppfyllt kraven ska ni meddela Arbetsmiljöverket. Se 7 kap. 3 arbetsmiljölagen. Vår beteckning på ärendet bör anges på meddelandet. Hur man överklagar Den som vill överklaga Arbetsmiljöverkets beslut ska skriva till Förvaltningsrätten i Malmö. Skrivelsen ska dock skickas eller lämnas till Arbetsmiljöverket (adressuppgifter, se sidfot sidan 1). Överklagandet ska ha kommit in till Arbetsmiljöverket inom tre veckor från den dag, då den som överklagar fick del av beslutet. Skrivelsen med överklagande ska innehålla 1. den klagandes namn, personnummer, yrke, postadress och telefonnummer. Hemligt telefonnummer behöver dock uppges endast om rätten begär det. Om klaganden är en juridisk person ska istället anges organisationens juridiska beteckning, organisationsnummer, postadress och namn och telefonnummer till en kontaktperson på företaget. Det ska framgå av överklagandet var den klagande kan nås för delgivning. Om någon person- eller adressuppgift ändras är det viktigt att anmälan snarast görs till förvaltningsrätten, 2. vilket beslut som överklagas med uppgift om Arbetsmiljöverkets ärendenummer samt dagen för beslutet, 3. vilken ändring i beslutet som begärs och 4. de bevis som klaganden vill åberopa och vad han/hon vill styrka med varje särskilt bevis. Skrivelsen ska vara undertecknad av klaganden eller hans ombud. Om klaganden anlitar ett ombud ska denne sända in fullmakt i original samt uppge sitt namn, adress och telefonnummer. De som har deltagit i beslutet Ärendet har avgjorts av tillsynsdirektör Mats Ryderheim i närvaro av juristen Anna Sundén efter föredragning av arbetsmiljöinspektör Eva Karsten. Mats Ryderheim Kopia skickad till: Huvudskyddsombud Jimmy Haller, Jimmy.haller@stat-inst.se