Nya vägar till föräldraskap. tema fertilitet: Effekt av mindfulness studerad i amerikansk myndighetsrapport KOMMENTAR

Transkript

1 Bristande IT-säkerhet hot mot integritet och patientsäkerhet DEBATT I NPM:s spår:»det är dags för professionernas återkomst«aktuellt Effekt av mindfulness studerad i amerikansk myndighetsrapport KOMMENTAR Läkartidningen.se nr 18 19/2014 organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 nr april 13 maj 2014 vol tema fertilitet: Nya vägar till föräldraskap

2 BET RELEVANS.NET ETT HELT NYTT SÄTT ATT BEHANDLA OAB. Ny verkningsmekanism 1,2 Effekt på alla grundläggande OAB-symtom 1,2 Muntorrhet på placebonivå 1,2 Den första ß 3 -agonisten mot överaktiv blåsa. Referenser: 1. Khullar et al. European Urology 63;(2013): Nitti et al. J Urol 2013;189: Betmiga 25 mg och 50 mg depottabletter (mirabegron) Urologiska spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens, ökad urineringsfrekvens och/eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Rekommenderas inte för användning hos patienter med terminal njursjukdom. Dosreduktion till 25 mg rekommenderas för patienter med gravt nedsatt njurfunktion. Rekommenderas inte för användning hos patienter med gravt nedsatt njurfunktion som samtidigt får kraftiga CYP3A-hämmare. Rekommenderas inte för användning hos patienter med kraftigt nedsatt leverfunktion eller patienter med måttligt nedsatt leverfunktion som samtidigt får kraftiga CYP3A-hämmare. Hos patienter med mild till måttligt nedsatt njurfunktion eller lätt nedsatt leverfunktion som samtidigt får kraftiga CY- P3A-hämmare rekommenderas en dos om 25 mg dagligen. Rekommenderas inte för användning till patienter med svår okontrollerad hypertoni. Mirabegrons effekt hos patienter med en känd anamnes på QT-förlängning, eller som tar läkemedel kända för att förlänga QT-intervallet, är inte känd och försiktighet bör iakttas vid administrering till dessa patienter. Interaktioner: Mirabegron är en måttlig CYP2D6-hämmare och en svag CYP3A4-hämmare. Aktiviteten hos CYP2D6 återfås inom 15 dagar efter utsättning av mirabegron. Försiktighet rekommenderas endast vid samtidig administering med läkemedel med smalt terapeutiskt intervall och signifikant metabolism via CYP2D6, t.ex. tioridazin, typ 1C antiarytmika och tricykliska antidepressiva. Mirabegron är en svag hämmare av P-gp och vid samtidig administering av digoxin bör den lägsta dosen förskrivas initialt och serumkoncentrationen monitoreras. Möjlig hämning av mirabegron på P-gp bör övervägas när mirabegron kombineras med känsliga P-gp-substrat, t.ex. dabigatran. Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Innehavare av godkännande för försäljning: Astellas Pharma Europe B.V, Nederländerna. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, Malmö. Texten är senast uppdaterad och baserad på produktresumé daterad För ytterligare information, se Astellas Pharma AB Box Malmö Telefon Fax info.se@astellas.com

3 innehåll nr maj 2014 reflexion Patientens ögon»bilden av vad sjukvård är och hur den bör vara skiljer sig uppenbart mellan professionerna som verkar i den och dess beslutsfattare.«häromveckan kunde man i Dagens Nyheter läsa ett reportage om Filippa Reinfeldt, Stockholms sjukvårdslandstingsråd. Det har hänt mycket med sjukvården i Stockholm och förändringarna har mött mycket kritik. Reportaget skulle bli spännande att läsa. Ett citat gjorde dock att jag satte kaffet i halsen.»det här kommer att bli ett landmärke. Gävlegatan ska gå rakt igenom sjukhusområdet. Folk på trottoarerna kommer att se personalen springa med svårt sjuka i glaskorridorerna ovanför dem. Det är ganska häftigt«, säger hon. Verklighetsförankringen tycks minimal. Nog för att man kan felciteras, men oavsett om citatet eventuellt är lyft ur sin kontext, är det märkligt. För någon som i samma reportage tar patienterna i försvar och betonar vikten av deras valfrihet är det konstigt att deras makt och inflytande helt har försvunnit till förmån för att fotgängarna på Gävlegatan ska få se något häftigt. Domen om den döende patienten som filmades för tv-serien»sjukhuset«gör sig tyvärr påmind. Bilden av vad sjukvård är och hur den bör vara skiljer sig uppenbart mellan professionerna som verkar i den och dess beslutsfattare. Jag skulle önska att den var mer samstämmig och framför allt att den inkluderade svagare grupper som inte själva lyckas göra sina röster hörda i debatten. Nu diskuteras det flitigt kring öppna journaler på nätet. Åsikterna går isär även bland kollegor. Folkpartisten Per Ekström skriver i Läkartidningen om sitt ansvar att som politiker se vården med medborgarens och patientens ögon. För min del hade det räckt med patientens ögon. Michael Wilczek tf medicinsk redaktionschef michael.wilczek@lakartidningen.se Justitiekanslern riktar kritik mot polis och åklagare i Astrid Lindgren-fallet. Kritiken är omfattande men mild, och narkosläkarens skadestånd minimalt. aktuellt Sidan 782 reflexion 771 Patientens ögon Michael Wilczek signerat 775 Förenkla vägen till svensk legitimation Marie Wedin lt debatt 776 Recept mot sjukvårdskrisen Kurt Roos, Henric Hultin, Jan Bengtsson, Hans Johanson, Olle Stenström, Per-Olof Brogren nyheter 778 NPM var en syndabock ingen hade hört talas om 781 Går det att avskaffa NPM? 782 Astrid Lindgren-fallet: JK-kritik mot polis och åklagare och minimalt skadestånd 784 JK efter Astrid Lindgren-fallet: IVO borde bli tillsynsmyndighet även för RMV klinik och vetenskap kommentar 786 Effekt av mindfulness studerad i amerikansk myndighetsrapport. Liten till måttlig effekt vid depression, ångest och smärtsyndrom Nils Joneborg, Karin Ekdahl nya rön 788 Alla danskars psykiatriska vårdbehov riskbedömt Anders Hansen Allt bättre prognos vid svår sepsis Anders Hansen 789 Sämre prognos för ensamstående män med malignt melanom Hanna Eriksson, Johan Hansson Läckage efter gastrisk bypass kräver snabb intervention Jan Hedenbro artiklar Tema fertilitet 791 På fertilitetsfronten mycket nytt Outi Hovatta 793 Egen äggbank för att skydda fertiliteten mot åldrande Anna Lena Wennberg, Eva Lundborg, Ulf Zachrisson, Sven Nielsen, Pia Saldeen, Mats Brännström Fem mindre kända metoder som radikalt har ändrat villkoren för fertilitet beskrivs i detta temanummer. Det är viktigt att läkare känner till metodiken för att kunna svara på patienternas frågor. Sidorna Illustration: Jakob Robertsson/Typoform Foto: Sara Holfve läkartidningen nr volym

4 innehåll nr maj Bevarad fertilitet trots sjukdom med risk för sterilitet i unga år Kenny A Rodriguez-Wallberg, Birgit Borgström, Outi Hovatta 799 God kontroll krävs inför och under graviditet vid Turners syndrom Anna Hagman 802 Surrogatmoderskap erfaret team bör följa hela processen Viveca Söderström-Anttila 806 Transplantation av livmoder ännu på försöksstadiet Mats Brännström, Pernilla Dahm-Kähler, Anders Enskog, Liza Johannesson, Cecilia Lundmark, Michael Olausson debatt och brev 809 Tvivelaktig effekt av antiviral behandling av maligna hjärntumörer Sara Kinhult, Katja Werlenius, Anna-Lotta Hallbeck, Petra Witt Nyström, Veera Männikkö, Mikael Johansson 810 Bristande IT-säkerhet potentiellt hot mot integritet och patientsäkerhet Anders Söderström, Martin Zetterlund Både tillåtet och förbjudet att köra efter drogintag Clas Sjöberg 812 Sverige bör vara förebild för säkerhet och miljö i gruvindustrin Bengt Järvholm, Eva Vingård, Vagn Englyst, Kaj Elgstrand, Lage Burström mest kommenterat De mest kommenterade artiklarna på Läkartidningen.se den senaste veckan: nya läkare behövs fram till Kollegor! Dags att ta vara på framtidens möjligheter! 3. Nätjournaler tillhör en modern vård 4. Hämning av enzymet MTH1 ny lovande cancerbehandling 5. Åtalsanmälan mot före detta läkare för alternativ cancerbehandling Nästa nummer utkommer den 14 maj. kultur Se upp för potatisens lömska släktingar. Sidan 813 kultur 813 Se upp för potatisens lömska släktingar Inger Ingmanson 814 Det var en gång ett mentalsjukhus Elisabet Olander 816 lediga tjänster 818 platsannonser 841 meddelanden 842 information från läkarförbundet Rättelse I artikeln»underrapportering till WHO om mödradödlighet i Sverige«, som publicerades i Läkartidningen nr 15/2014, blev författarens disputationsort fel. Annika Esscher, specialist i gynekologi och obstetrik, kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala har disputerat vid Uppsala universitet och inget annat. Tipsa Läkartidningen Har du ett nyhetstips ta kontakt med redaktionen! Mejla till: tipsa@lakartidningen.se Tala om ifall du vill vara anonym! Foto: Fotolia/IBL Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: Fax: Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se annonser@lakartidningen.se Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist Tf medicinsk redaktionschef Michael Wilczek Webbchef Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, docent (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm Produktion Mats Kardell (IT) Bo Svensson (IT) Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion Miki Agerberg (reporter) Björn Enström (webbredaktör) Doris Francki (medicinsk redigering) Sara Holfve (AD) Gabor Hont (kultur) Carin Jacobsson (meddelanden) Ewa Knutsson (debatt) Michael Lövtrup (reporter) Marie Ström (reporter) Madeleine Ramberg Sundström (redigering) Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) Marknads- och annonsavdelning Britt-Marie Aronsson (annonskoordinator) Irene Balsam (annonsservice) Håkan Holmén (säljare) Eva Larsson (säljare) Göran Sterner (säljare) Prenumerationsavdelningen Hélène Engström pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Håkan Wittgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: ex ISSN: (pappersutgåva) (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer ( organ för sveriges läkarförbund grundad läkartidningen nr volym 111

5 Skandinavisk Hälsovård ab T

6

7 signerat Redaktör: Michael Feldt Förenkla vägen till svensk legitimation Under hösten har vi mötts av tidningsrubriker om att vårdcentraler och sjukhus är i behov av läkare inom ett antal specialiteter. Sverige befinner sig ändå i en situation med hög läkartäthet. Andra EU-länder befinner sig i en betydligt värre situation: EU-kommissionen beräknar att det kommer att saknas ungefär läkare inom EU år 2020 för att upprätthålla samma servicenivå som år I genomsnitt tar det tre år för en specialistläkare med utbildning utanför EU/EES att erhålla svensk legitimation och sex år för läkare utan avklarad specialisering. Uppskattningsvis flyttar omkring läkare till Sverige varje år med utbildning utanför EU/EES. Ungefär hälften är färdiga specialister. Den långa vägen till svensk legitimation är dyr för både individen och samhället. För den enskilde innebär det försörjningsproblem och förlorad medicinsk kompetens genom att vara borta från yrket under lång tid. En effektivare väg till legitimation skulle innebära en stor vinst för samhället. Riksrevisionen uppskattar att en månads kortare väg till arbetsmarknaden för en läkare skulle innebära en offentlig vinst på kronor (RiR 2011:16, bilaga 6). Läkarförbundet har sedan två år tillbaka varit»etableringslots«åt nyanlända läkare som fått uppehållstillstånd av flyktingskäl. Läkarförbundet har gjort detta på uppdrag av Arbetsförmedlingen för att underlätta inträdet på arbetsmarknaden. Några viktiga insikter från vårt arbete är att det är oerhört svårt att i klassrum lära sig svenska på en nivå som krävs för att utöva läkaryrket. Språkutbildningarna behöver bli mer innovativa, där skolbänksundervisning kombineras med utbildning förlagd till verksamheterna. Ett förslag är att Arbetsförmedlingen får i uppdrag att upphandla en sådan utbildning. Därigenom skulle Socialstyrelsens kompletteringsprocess också underlättas och förkorta tiden fram till yrkesutövning. Specialister som måste göra sex månaders provtjänstgöring för att få svensk legitimation har svårt att få en provtjänstgöringsplats. Antingen måste fler landsting, som Stockholms läns landsting gjort, införa centrala medel för att ersätta enheter för löne- och handledningskostnader, eller så måste staten ta ett ansvar för att ersätta dessa kostnader. För läkare som inte är specialister är det ofta svårt att klara av det medicinska kunskapsprovet utan goda kunskaper i svenska och utan erfarenhet från svensk hälso- och sjukvård. Ett alternativ till kunskapsprovet är den ettåriga kompletteringsutbildningen för läkare som arrangeras i Stockholm, Linköping och Göteborg. Utbildningen är mycket attraktiv och har fått goda omdömen. Tre behöriga sökande på varje plats gör emellertid att antalet platser måste öka. Förslagsvis kan det ske genom att ytterligare ett universitet anordnar en sådan utbildning, gärna med kursstart på våren. Dessa förslag handlar inte om altruism, utan om hur landstingen och staten kan förbättra kompetensförsörjningen och göra vägen till legitimation mer ändamålsenlig och effektiv. Vissa landsting tar eget ansvar. Exempelvis kompenserar Stockholms läns landsting centralt vårdgivare för löne- och handledningskostnader. Landstinget i Östergötland har utvecklat en central funktion för att förmedla kontakter mellan nyanlända läkare och vårdgivare. Utbildningsvårdcentraler är ett annat initiativ i syfte att förbättra kompetensförsörjningen av specialister i allmänmedicin genom förstärkta resurser för handledning. Alla landsting, vårdgivare och patienter har nytta av att det finns fler kompetenta läkare i Sverige så ansvaret måste delas. Läkarförbundet arrangerar tillsammans med SKL och Arbetsförmedlingen ett rekryteringsevent för denna grupp läkare i april där också Socialstyrelsen medverkar. Samverkan är mycket viktigt, men det krävs också ökade resurser. En tydligare satsning på specialistläkare som redan befinner sig i Sverige, men som inte får utöva yrket, skulle på sikt kunna minska behovet av att aktivt rekrytera specialister från andra länder som ofta har lägre läkartäthet än Sverige. Våra förslag är ett litet steg mot en bättre läkarförsörjning, och ett oerhört stort steg för de enskilda läkarna. Foto: Colourbox»Våra förslag är ett litet steg mot en bättre läkarförsörjning, och ett oerhört stort steg för de enskilda läkarna.«marie Wedin ordförande i Läkarförbundet marie.wedin@slf.se Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. läkartidningen nr volym

8 Redaktör: Ewa Knutson lt debatt Recept mot sjukvårdskrisen Nätverket för hälso- och sjukvård har skrivit ut sitt recept för en hälsosam utveckling för svensk sjukvård. I det korta perspektivet ordineras visserligen mer resurser, men i det längre vill man se en lång rad åtgärder. God hälso- och sjukvård är en grundbult i välfärdspolitiken. Ändå har debatten präglats av klagomål över platsbrist, överbelastad personal, brister i kontinuitet och långa väntetider även för beslutad brådskande vård, och över att tillgången till god vård är ojämlik beroende på i vilket landsting/region man bor. Varken jämförelser över tid eller med andra västländer tyder på att detta beror på ren resursbrist. Sverige sticker visserligen ut i färska OECD-rapporter med extremt låg vårdplatstillgång (2,0 akutvårdplatser per invånare) och lågt antal årliga läkarbesök i öppen vård, men tillgången på läkare och sjuksköterskor är dock relativt hög, och satsningen i ekonomiska mått är ungefär som genomsnittet i norra Europa. Bakgrunden till otillfredsställande tillgänglighet och arbetsmiljö är därför mångfacetterad och bör angripas på bred front. Nya metoder är ofta skonsammare, mindre kostsamma och ger bättre resultat, och den tekniska/vetenskapliga utvecklingen bidrar stort till effektivare vård. Utrymme måste finnas för introduktion av nya diagnos- och behandlingsmetoder samtidigt som gamla rutiner omprövas och mönstras ut när detta är motiverat. Utvecklingen innebär ofta möjlighet att erbjuda ny diagnostik och behandling till nya stora grupper av individer (indikationsglidning). Trots lägre styckekostnad blir vårdens totalkostnad därför ofta högre och den ökade efterfrågan leder till ökad köbildning. Sjukvården blir»ett offer för sin egen framgång«. Brister i kvalitet och säkerhet leder inte bara till lidande för patienter och närstående utan också till ineffektivitet och ökade kostnader. En nationell studie om vårdskador [1] visar att nästan 9 KURT ROOS, HENRIC HULTIN, JAN BENGTSSON, HANS JOHANSON, OLLE STENSTRÖM, PER-OLOF BROGREN po.brogren@goteborg.mail.telia.com Artikelförfattarna är verksamma i Nätverket för hälso-och sjukvård (NHS) procent av patienter som vårdades på somatiska sjukhus hade drabbats av vårdskador som borde ha kunnat undvikas. Skadorna ledde till i genomsnitt 6 extra vårddygn, motsvarande cirka 10 procent av samtliga vårddygn. Härtill kommer att kostnaderna för felaktig läkemedelsanvändning, biverkningar och bristande följsamhet enligt vissa undersökningar uppgår till miljardbelopp varje år [2]. Ersättningsmodellerna baseras både i privat och i offentligt driven sjukvård som regel på hur mycket resurser som går åt för att vidta de åtgärder man gör, och inte på värdet av den nytta man åstadkommer. De bör ses i skenet av redovisningstekniska förändringar och introduktion av nya strategier, till exempel beställare/utförare och konkurrens inom det offentliga systemet, valfrihet för patienterna och fri etablering [3], reformer för vilka New public management (NPM) kan anses vara ett samlingsnamn. Utvecklingen av vårdens IT-stöd har i hög grad skett lokalt med dålig samordning både inom och mellan landsting/ regioner. Många upplever datoriseringen som en belastning och resursslukare i det dagliga arbetet. Omfattande dokumentationskrav har också minskat utrymmet för direkt patientarbete. Starkare nationell styrning, introduktion av nya diagnos- och behandlingsmetoder, utvecklat IT-stöd, möjlighet till e-postkonsultationer Detta är några av ingredienserna i Nätverket för hälso- och sjukvårds recept mot sjukvårdskrisen. Men på kort sikt står mer resurser på ordinationslistan. Politiska åtgärder bör genomföras såväl nationellt som regionalt. Från flera håll har framförts, bland annat av socialminister Göran Hägglund, att ett förstatligande av vården borde övervägas. Detta är en väg som vi inte vill föreslå trots uppenbar brist på central styrning, dvs nationell samordning, ofta förklarad av övergång till ramlagar. Ett förstatligande av universitetssjukhusen rekommenderas inte heller, då det skulle leda till ett delat huvudmannaskap för sjukhusvården och nya komplicerade samarbetsstrukturer. Internationella studier stödjer inte heller förslag om ändrat huvudmannaskap. Vi har inte hittat någon systematisk utvärdering som ger svar på om förändringarna av huvudmannaskapet i Norge har lett till det som avsetts. En starkare nationell styrning (samordning) bör åstadkommas mellan staten och Sveriges Kommuner och landsting (SKL), bland annat för att få fram tydliga indikationsgränser för viss vård och för införande av ny dyrbar läkemedelsbehandling. Antalet landsting/regioner bör minskas till mellan 6 och 9, som den så kallade Ansvarskommittén under ledning av Mats Svegfors föreslog Dagens landsting är inte tillräckligt stora för att utveckla spetskompens och kompetensförsörjning. Ett mindre antal jämnstarka regioner kan lättare samarbeta i fördelningen av nationella åtaganden. Många av dagens regionala politiska och administrativa organisationer utformades för de förutsättningar som gällde under senare delen av 1900-talet. I dag gäller delvis nya förutsättningar. Den enskilde individens/patientens ställning har stärkts bland annat genom den valfrihetsreform som genomförts. Samtidigt har mångfalden av vårdgivare och driftsformer ökat. Ett exempel är lagen om valfrihet (LOV) som är obligatorisk för primärvården. Ytterligare lagstiftning i samma riktning har aviserats. Vi anser därför att de politiska och administrativa organisationerna bör anpassas till dagens förutsättningar, vilket kan innebära att antalet partipolitiskt sammansatta organ måste minskas. Det krävs även en rad andra åtgärder; från anpassning av arbetsscheman till ändring av organisatoriska strukturer och finansieringssystem. På många håll i landet finns goda exempel på hur innovativt tänkande lett till stora förbättringar. Ett sådant är att man på kirurg- Foto: Colourbox 776 läkartidningen nr volym 111

9 lt debatt kliniken i Skövde anpassat läkarnas arbetsscheman till operationspersonalens. Väntetiderna i kön för planerad vård minskade därmed från 120 till 30 dagar. För att ta vara på och sprida lokala förbättringsinitiativ behövs en central instans, rimligen SKL. För vanliga sjukdomar behövs väl genomarbetade vårdprocesser/flöden. Radikala åtgärder krävs för att höja kapaciteten för planerade ingrepp. Nuvarande kösituation kan inte accepteras. En väg är tydligare arbetsfördelning mellan sjukhus med enheter inriktade mot planerad vård, vilket skulle kunna kombineras med en profilering så att antalet handlagda patienter eller utförda ingrepp av ett visst slag på varje sjukhusenhet blev tillräckligt stort för att säkra hög kvalitet. Ett särskilt problem är patienter med en komplicerad eller mindre vanlig sjukdomsbild. I dag krävs ofta omfattande remitterande till olika specialister och serviceavdelningar, vilket gör att det tar lång tid innan det finns en diagnos och behandling kan inledas. Vårdprocessen blir ineffektiv samtidigt som patienten utsätts för lidande och risk för försämrat behandlingsresultat. Dessa patienter borde kunna remitteras direkt till multidisciplinära team för att snabbt och effektivt bli utredda och behandlade. Så sker till exempel vid bröstcancer, men i alldeles för liten omfattning. Mayokliniken i USA är fortfarande en förebild för sådan handläggning. Stora delar av patientströmmarna till akutmottagningarna måste styras bort. Ett sätt kan vara att delar av primärvårdens jourverksamhet samlokaliseras med akutsjukhusen, dels för att ha tillgång till nödvändig röntgen- och laboratorieservice, dels för att uppnå en reell och varaktig avlastning för sjukhusen. Vårdens IT-stöd behöver utvecklas och effektiviseras genom en tvingande nationell samordning. Via telemedicin kan remissförfarande och konsultationer ske på distans. Specialistkapacitet utnyttjas därmed på ett bättre sätt. fakta nhs Nätverket för hälso- och sjukvård (NHS) är en ideell, icke vinstdrivande organisation som bildades 2011 för att som oberoende aktör och tankesmedja bidra i samtal för att främja vårdens utveckling. NHS består i dag av 25 personer, alla med yrkesmässig bakgrund inom hälsooch sjukvården i Västra Götalandsregionen och inom forskning och utbildning vid Göteborgs universitet. NHS tankar och idéer formas genom möten och i dialog med experter och politiker. På hemsidan finns protokoll från möten, seminarier och rapporter. Många kontakter mellan patient och vårdgivare bör kunna ske via e-post eller sms, exempelvis bokning, svar på undersökningar och kallelser till ytterligare åtgärder. Det borde också vara självklart att den som har en etablerad vårdkontakt ska kunna inleda en dia log om sitt problem via e-post eller sms. Satsning på vidareutbildning, bland annat specialistutbildning för sjuksköterskor, är angeläget som ett led i arbetet att höja vårdens kvalitet och säkerhet. Vårdens organisation och administration är utbudsorienterad. Ju fler prestationer, desto bättre. Detta gäller i princip oavsett hur vårdens kvalitet och väntetider utvecklas. Lite tillspetsat kan man säga att systemet belönar ineffektivitet. I längden är detta synsätt förödande och kan inte ingå i en strategi som ska lösa dagens och morgondagens problem. I stället måste de för patienten värdeskapande aktiviteterna vara i fokus. Ersättningssystemen måste uppmuntra till att genomarbetade processer utvecklas och införs för olika sjukdomar/sjukdomsgrupper. Den organisatoriska strukturen bör underlätta sammanhållna processer. Fragmentiseringen av sjukhus, kliniker etc måste kunna diskuteras, och former för upphandling, incitament etc bör konstrueras om steg för steg [4]. Ofta beskrivs sjukvårdskriser som en kamp eller ett ställningskrig mellan olika grupper (vårdproffs, administratörer och politiker) med olika synsätt och mål. Vi menar att ett nytt, gemensamt synsätt måste till. Bästa möjliga behandling av varje enskild patient är alltid mest eftersträvansvärt för alla parter oberoende av inom vilket budgetområde patienten råkar befinna sig. All erfarenhet och alla vetenskapliga studier vi känner till talar för att»genast det bästa möjliga«är det överlägsna alternativet såväl humanitärt som samhällsekonomiskt och folkhälsopolitiskt. Med nuvarande organisatoriska och budgettekniska modeller har vi lyckats resa många hinder. Behövs mera resurser? Svaret är»ja«i det korta perspektivet. Under en övergångstid krävs tillskott av resurser för investeringar i vårdplatser och IT-system, samt för att minska kostnaderna för kvalitetsbrist och komma åt en betydande rationaliseringspotential. Sjukvården står dessutom inför stora utmaningar till följd av en snabbt växande befolkning, särskilt de äldre. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se mer debatt på webben Apropå!»Ovälkomna«besök på sjukhus Får läkare agera mänsklig vägspärr mot politiker? Vilken är läkarens politiska roll på arbetsplatsen? Vilka ställningstaganden bör man göra i sin yrkesutövning, och var går gränsen? Var hamnar patientsäkerheten när läkaren avviker från sina arbetsuppgifter för att agera mänsklig vägspärr? Assar Horn, Örebro Foto: Colourbox E-cigaretter är ett bra alternativ till att fortsätta röka Vi är nog alla överens om att det bästa är att sluta röka helt, men åsikterna går isär när det kommer till skadereducering. Många läkare tycker det är okej att snusa, och jag tror att det är flera med mig som tycker att det verkar rimligt att rekommendera e-cigaretter som ett alternativ till att fortsätta röka. Anders Kjellberg, Solna Replik: Nästan vad som helst är ett bra alternativ till att fortsätta röka Egentligen är vi ense i den stora frågan tobaksrökning är livsfarlig och de flesta alternativ är då mindre farliga. Vi skiljer oss från Anders Kjellberg i synen på vad vi i vår läkarroll bör förespråka. Lovisa Högberg, Falun, Matz Larsson Örebro; båda styrelsemedlemmar i föreningen Läkare mot tobak Läkemedelsverket bör underlätta licensförskrivningen av progesteron/ dydrogesteron bästa Läkemedelsverket! Se positivt i stället för negativt på nya licensförskrivningar! Det finns nu stabil vetenskaplig grund för detta. Var så säker på att gynekologen följer dessa patienter noggrant. Svenska kvinnor är värda tillgång till samma skonsamma behandling som erbjuds i många andra länder med vetenskapligt tillförlitliga tillsynsmyndigheter. Hans Frykman, Västerås Replik: Flertalet licensansökningar godkänns Mellan 2009 och 2013 har Läkemedelsverket hanterat 492 enskilda licensansökningar avseende progesteron/dydrogesteron. 21 avslogs (4 procent). Det är således bara en liten del av alla ansökningar som inte beviljats. Viveca Odlind, Läkemedelsverket läkartidningen nr volym

10 nyheter new public management Sedan förra våren står begreppet NPM, New public management, i centrum för sjukvårdsdebatten. Men vad står det för egentligen? Var kommer det ifrån, och går det att bli av med? texter: miki agerberg NPM var en syndabock ingen hade hört talas om För drygt ett år sedan publicerade Dagens Nyheter en artikelserie om sjukvården, författad av journalisten Maciej Zaremba. Artiklarna väckte enormt uppseende, inte minst bland läkare. Hans Winberg är generalsekreterare för Leading Health Care, en tankesmedja grundad av Handelshögskolan i Stockholm, och han är inte förvånad. Zarembas problembeskrivning sätter fingret på något som är väldigt sårigt, säger han. Och så hade han hittat en syndabock: NPM, New public management,»zarembas problembeskrivning sätter fingret på något som är väldigt sårigt. Och så hade han hittat en syndabock: NPM «Hans Winberg, generalsekreterare för tankesmedjan Leading Health Care som ingen i vårdsektorn hade hört talas om. Själv är Hans Winberg företagsekonom med inriktning mot förvaltning, och i den världen har man forskat om och diskuterat NPM sedan mer än tjugo år tillbaka; det är faktiskt så att en del ekonomer börjar tycka att begreppet känns omodernt. Men för många läkare blev Zarembas artiklar en ahaupplevelse. De olika problem de stötte på i sitt arbete tycktes plötsligt hänga ihop och ha en gemensam förklaring. Dags att göra något, tycker många. Två unga läkare, Märit Halmin och Lollo Makdessi, tog initiativ till Läkaruppropet som på kort tid fick över namnunderskrifter. Ordförandena i Läkarförbundet, Lärarnas riksförbund och Polisförbundet skrev för första gången en gemensam debattartikel, under rubriken»våra yrken har kidnappats av ekonomernas modeller«. Från Almedalen till Medicinska riksstämman, från Läkaresällskapet till Handelshögskolan har det hållits en lång rad ovanligt välbesökta seminarier. Till och med Socialdemokraternas ledare Stefan Löfven skrev i höstas en debattartikel där han kritiserar NPM och dess effekter i bland annat sjukvården. Själva begreppet New public management, NPM, myntades 1991 av den brittiske statsvetaren Christopher Hood. Under 1980-talet hade många OECD-länder påbörjat reformer av den offentliga sektorn, och Hood sammanfattade vad han funnit för gemensamma drag. Det hand- NPM I ÅRTAL 1979 Margaret Thatcher blir premiärminister i Storbritannien, och börjar reformera den offentliga sektorn med nedskärningar och privatiseringar talet Flera länder i västvärlden genomför reformer i sina förvaltningar, med privata företag som förebilder Sveriges riksdag beslutar, utan debatt, att införa mål- och resultatstyrning på bred front i statsförvaltningen. Regeringen är socialdemokratisk med Ingvar Carlsson som statsminister En rad reformer genomförs i Sverige för att göra den offentliga sektorn mer effektiv och företagslik. En av de pådrivande är ekonomen Klas Eklund, som då hade olika höga poster inom regeringskansliet. 778 läkartidningen nr volym 111

11 Foto och illustration: Colourbox (collage MRS) lar bland annat om att bryta upp stora enheter, ge plats för konkurrens och mäta resultaten helst med kvantitativa mått. Det handlar, med andra ord, om att den offentliga sektorn ska försöka efterlikna det privata näringslivet. Ett sätt att få grepp om de olika komponenterna i NPM är att dela in dem i två grupper: Företagisering innebär att de offentliga organisationerna ska bli mer företagslika, med bland annat tydlig ledning, uppdelning i resultatenheter och skapande av interndebiteringssystem. Marknadisering innebär bland annat att tidigare offentlig verksamhet som sjukvård eller skola konkurrensutsätts, och att det ges utrymme även åt privata utförare. Margaret Thatchers England och Ronald Reagans USA var föregångare, men det betyder inte att NPM måste vara kopplat till högerpolitik. I Nya Zeeland genomfördes omfattande NPM-reformer under en socialdemokratisk regering. I Sverige började NPM-reformer införas under andra hälften av 1980-talet, när Socialdemokraterna hade makten. En av de pådrivande var Klas Eklund, som då hade olika höga poster inom regeringskansliet och var nära medarbetare till finansminister Kjell-Olof Feldt. I dag är han seniorekonom vid SEB och en av de få som fortfarande tar NPM i försvar. De nya styrsystemen infördes som svar på en djup kris, sade han vid ett seminarium i Almedalen i somras. De ekonomiska problemen var så svåra, och missnöjet med bristen på valfrihet så stort, att något måste göras. Klas Eklund räknade upp tre problem som blev alltmer kännbara under 1980-talet: Ett växande missnöje bland medborgarna med bristen på valfrihet. Ekonomiska problem, underblåsta av anslagsfinansiering utan budgetkontroll. Och dåliga styrsystem inom vården, även då. I det läget framstod det nu kritiserade NPM som en kompromiss som kunde få brett politiskt stöd. Man öppnade för marknadsmekanismer, men inom den offentliga sektorn. Om man läser utredningar från den tiden, så talas det om en alltför stor, dyr och byråkratisk offentlig sektor, säger Anders Ivarsson Westerberg, docent och föreståndare för Förvaltningsakademien vid Södertörns hög - skola. Kritiken kom både från borgerligt håll och från vänstern. Man kan diskutera hur stor och ineffektiv den offentliga sektorn verkligen var, men det var den problembild som etablerades. Ett exempel på hur den tidens kritik kunde se ut är P C 1991 Den brittiske statsvetaren Christopher Hood publicerar en vetenskaplig artikel där han går igenom de senaste årens reformer av den offentliga sektorn i olika OECD-länder. Han hittar många gemensamma drag och döper modellen till New public management, NPM Sverige får en borgerlig regering med Carl Bildt som statsminister. NPM-reformerna fortsätter, men nu med mer tonvikt på marknadsinslag som privatiseringar och konkurrens Christopher Hood publicerar en ny artikel där han granskar hur långt de olika länderna kommit i reformarbetet. Sverige klassas som ett av de länder som har högst genom - slag för NPM, tillsammans med Storbritannien och Irland. läkartidningen nr volym

12 nyheter new public management»flera av de här idéerna var nog nödvändiga. Problemet är att de har eskalerats och intensifierats så mycket, att de kolliderar med professionernas egna värderingar av vad som är väl utfört arbete.«shirin Ahlbäck Öberg, docent i statsvetenskap vid Uppsala universitet som forskar om NPM Jersilds roman»babels hus«, som nagelfar den storskaliga och opersonliga vården på ett fiktivt jättesjukhus. Boken kom ut 1978, året efter att Huddinge sjukhus stod klart, och blev några år senare en uppmärksammad tv-serie med Carl-Gustaf Lindstedt som den utsatte patienten Primus Svensson. Shirin Ahlbäck Öberg är docent i statsvetenskap vid Uppsala universitet och forskar om NPM. Hon säger att det på 1980-talet fanns goda skäl att börja tänka på effektiviteten i den offentliga sektorn: Det fanns ingen resultatkultur. Myndigheter och verksamheter fick sina anslag, men behövde inte rapportera vad de gjorde av dem. Kostnaderna kunde dra iväg. Det blev ett problem på 1980-talet, när statsfinanserna sviktade. Man gör det för lätt för sig om man skyller allt som går dåligt på NPM. Flera av de här idéerna var nog nödvändiga. Problemet är att de har eskalerats och intensifierats så mycket att de kolliderar med professionernas egna värderingar av vad som är väl utfört arbete. Shirin Ahlbäck Öberg har visat att införandet av måloch resultatstyrning i den svenska statsförvaltningen en central komponent i NPM klubbades av riksdagen Frågan behandlades på ett par sidor i den tjocka kompletteringspropositionen, och blev varken föremål för motioner eller debatt. Flertalet beslutsfattare hade en mycket diffus bild av vad det hela handlade om. Från statsförvaltningen spred sig NPM-tänkandet snabbt till kommuner och landsting. De första åren handlade det mest om företagisering, men när den borgerliga regeringen kom till makten 1991 tog också marknadiseringen fart, med konkurrensutsättning och privatiseringar. När Christopher Hood 1995 gjorde en studie av NPM:s genomslag i olika länder, var Sverige ett av de länder som låg i topp. Dagens svenska sjukvård är starkt präglad av NPM. Ett uttryck för det, säger Shirin Ahlbäck Öberg, är strävan att göra allt mätbart så att man på distans, från politikernas nivå, kan ta ställning till om verksamheten har god kvalitet eller inte. Detta är NPM:s akilleshäl, fastslår hon. Allt som går att mäta är ju inte uttryck för god kvalitet. Det är här det professionella omdömet måste komma in. Vem formulerar indikatorerna? Är det professionen själv, eller är det budgetkontoret? Ekonomen Hans Winberg vänder sig också mot detaljstyrningen: Man försöker standardisera på långt avstånd hur en speciell situation ska se ut. Där kan både patient och behandlare känna sig klämda. Att styra på distans är som att försöka leda ett barnkalas via sms: det går inte. Det måste finnas ett lokalt ledarskap som kan fatta beslut hela tiden. Strävan efter kontroll och styrning visar sig bland annat i hur man använder DRG, säger han. DRG, diagnosrelaterade grupper, är ett system för att beskriva sjukhusens patientsammansättning, till exempel med hjälp av det genomsnittliga antalet vårdtillfällen för patienter med en viss diagnos. Men i omkring hälften av Sveriges landsting har man också kopplat ersättningar till DRG-poängen. Det som var tänkt som en beskrivnings- och analysmodell används nu som ett styrsystem. Resultatet av NPM-reformerna har blivit fragmentesering, detaljstyrning och överredovisning, understryker Hans Winberg. Ett system där det går åt lika mycket kraft till att beskriva varje steg man tar som till att verkligen ta steget. Det är egentligen inte bra för någon, säger han: Vi har skapat olika styrsystem där vi gift ihop medicin och ekonomi i ett rätt olyckligt äktenskap. De som styr känner att de inte får några effekter, och de som är styrda känner sig totalt detaljstyrda. Ekonomen Mats Tyrstrup är forskare vid Handelshögskolan i Stockholm och specialist på ledarskapsfrågor. Han hävdar att mycket av dagens problem, i till exempel sjukvården eller skolan, beror på att vi har importerat industrialismens logik till tjänstesamhället. Illustration: Colourbox (collage MRS) NPM I ÅRTAL Februari mars 2013 Maciej Zarembas artikelserie»patienten och prislappen«publiceras i Dagens Nyheter och väcker stor uppmärksamhet. Den pekar ut NPM som en huvudorsak till problemen i sjukvården. Juni 2013 Läkarna Märit Halmin och Lollo Makdessi (bilden) tar initiativ till Läkaruppropet, som är en reaktion mot NPM i sjukvården. De får Foto: Roger Turesson/DN/TT 780 läkartidningen nr volym 111

13 nyheter new public management»när det gäller tjänster är logiken inte att dela upp, utan att foga samman. Och det gäller i synnerhet sjukvård och andra kvalificerade tjänster.«mats Tyrstrup, forskare vid Handelshögskolan i Stockholm och specialist på ledarskapsfrågor, anser att uppdelningen i små enheter, som är en av hörnstenarna i NPM, är helt fel väg i tjänstesamhället När man gick från hantverkssamhälle till industrisamhälle, ställdes man inför frågan hur man ska kunna leda komplexa organisationer med tusentals människor inblandade. Två stora idéer växte fram, säger han: Den ena var att plocka ut ledarna från verksamheten och in i modellernas värld: organisationsschemat, budgeten, verksamhetsplanen. Den andra var att man åstadkommer effektivitet genom att dela upp saker; arbetet, budgeten och ansvaret delades upp i mindre delar. På 1970-talet hade den här specialiseringen gått så långt att folk blev sjuka av monotonin. Eftersom uppdelning är en central idé, blir enheterna som uppstår viktiga: ett företag, en myndighet, en klinik. Gränserna mellan enheterna blir också viktiga. En stor del av diskussionerna i samhället och i vården handlar om gränser: vad är mitt ansvar, och vad är ditt? Om det handlar om en produktion där det sällan händer oväntade saker kan det här fungera, säger Mats Tyrstrup. Men om det gäller en verksamhet med många specialfall, som sjukvården, uppstår lätt något han kallar»organisatoriska mellanrum«. Dessa uppstår när någons ansvar eller kunnande tar slut, utan att någon annan tar över. Sådana finns det gott om i vården i dag. Ska en patient behandlas i primärvården eller i specialistvård? Hör en annan patient till psykiatrin eller till beroendevården eller kanske rentav till socialtjänsten? Vad ska man göra med en äldre multisjuk patient som är utskrivningsklar från sjukhuset, men inte längre kan bo själv? Uppdelningen i små enheter, som är en av hörnstenarna i NPM, är helt fel väg i tjänstesamhället, konstaterar Mats Tyrstrup: När det gäller tjänster är logiken inte att dela upp, utan att foga samman. Och det gäller i synnerhet sjukvård och andra kvalificerade tjänster. Går det att avskaffa NPM? För forskarna är NPM på väg ut, men i sjukvården används det mer än någonsin. Går det att avskaffa NPM, och vad finns det för alternativ? NPM, New public management, är en epok som nästan är över. Det anser ekonomen Hans Winberg, generalsekreterare för tankesmedjan Global Health Care. Det märks på debatten det senaste året, säger han: Trots att reaktionerna mot NPM är så starka, är det nästan ingen som vågar ta begreppet i försvar. Alla förstår problemen med styrmetoderna. Men vi har otillräckliga kunskaper för att beskriva vart vi ska.»på statlig nivå har man börjat backa lite och tona ner mätandet. Men i kommuner och landsting har man de senaste åren gått ett steg längre, vilket gör att NPM:s negativa bieffekter blivit tydligare.«anders Ivarsson Westerberg, docent och föreståndare för Förvaltningsakademien vid Södertörns högskola I debatten presenteras olika vårdmodeller som tänkbara alternativ till NPM, till exempel personcentrerad vård som bedrivs på försök vid två vårdavdelningar i Göteborg (se LT nr 3 4/2014). Men en svårighet för sådana modeller är att de gäller piloter på verksamhetsnivån, till exempel en avdelning eller en klinik, säger Hans Winberg. För att det ska fungera på bredden måste man också ändra förutsättningarna omkring försöksverksamheten: ersättningsmodell, styrsystem, vårdprogram och så vidare. Stoppar man bara in den i den befintliga vården kommer försöksverksamheten att dö. Statsvetaren Anders Ivarsson Westerberg, föreståndare för Förvaltningsakademien, Södertörns högskola, tror där emot inte att NPM är på väg ut. Inom forskningen har man visserligen börjat tala om»bortom NPM«, men i hela den offentliga verksamheten är NPM etablerat, säger han: På statlig nivå har man visserligen börjat backa lite och tona ner mätandet. Men i kommuner och landsting är det tvärtom. Där har man de snabbt över namnunderskrifter och vill överlämna dem till socialminister Göran Hägglund, men denne tackar nej. Juni 2013 Ordförandena i Läkarförbundet, Polisförbundet och Lärarnas riksförbund skriver för första gången en gemensam artikel på DN Debatt.»Våra yrken har kidnappats av ekonomernas modeller«, skriver de och pekar ut NPM. November 2013 Socialdemokraternas partiledare Stefan Löfven kritiserar NPM i en artikel på DN Debatt. Han får svar på tal av Klas Eklund. Mars 2014 Läkaresällskapet startar projektet»en värdefull vård«tillsammans med initiativtagarna till Läkaruppropet. Syftet är att analysera sjukvården och hitta bättre alternativ till NPM. läkartidningen nr volym

14 nyheter»det fanns en tydlig kritik mot hur svårstyrda lärarna var, och hur svårstyrd vården var. I så måtto har man lyckats. Man har tämjt professionerna.«shirin Ahlbäck Öberg senaste åren gått ett steg längre, vilket gör att NPM:s negativa bieffekter blivit tydligare. Även statsvetaren Shirin Ahlbäck Öberg pekar på klyftan mellan forskning och praktik: I den akademiska litteraturen är NPM sedan länge dött, fastslår hon. Men de institutioner vi har omkring oss är uppbyggda på NPM. Ska man jobba med administration inom landstinget, till exempel, så blir man impregnerad med NPM-tänkande. Konkret visar sig detta bland annat i ett övermått av granskning, kontroll och krav på återrapportering, påpekar hon. Meningen var att säkerställa effektivitet i offentlig verksamhet. Men granskandet har växt så mycket att det i stället leder till ineffektivitet. Granskningssystemet»I NPM finns en övertro på ekonomiska styrmedel För mig kan ett bra incitament vara att man bygger in professionella drivkrafter. Det är dags för professionernas återkomst.«hans Winberg innebär ett totalt misstroende mot professionerna, som exempelvis läkare och lärare. Och det var inte oavsiktligt, säger hon: Det fanns en tydlig kritik mot hur svårstyrda lärarna var, och hur svårstyrd vården var. I så måtto har man lyckats. Man har tämjt professionerna. Shirin Ahlbäck Öberg tror inte att NPM kan avskaffas helt. Men det går att nyansera, prioritera och backa från en hel del, anser hon: Jag skulle vilja att politikerna tar en övergripande diskussion om detta och anger färdriktningen. Sedan måste de konkreta lösningarna utformas lokalt. Hans Winberg tycker inte man ska leta efter en enda modell för att ersätta NPM. Det krävs olika tänkande och modeller i olika situationer. Men NPM-verktygen drar åt fel håll, säger han: I NPM finns en övertro på ekonomiska styrmedel. Men incitament behöver inte vara pengar i lönekuvertet, anser jag. Det kan vara strukturer på avdelningen som gör att man vill göra rätt runt varje patient, eller att du blir uppskattad för att du hjälpte patienten, för att du fick ett bra kliniskt resultat. För mig kan ett bra incitament vara att man bygger in professionella drivkrafter. Det är dags för professionernas återkomst. Miki Agerberg astrid lindgren-fallet JK-kritik mot polis och åklagare och minimalt skadestånd Det förekom brister i förundersökningen som ger anledning till kritik mot polis och åklagare, men inte tillräckliga för disciplinära eller straffrättsliga åtgärder. Det beslutade Justitiekanslern (JK) som inte heller anser att narkosläkaren är berättigad till skadestånd. Däremot får hon en liten slant kronor för frihetsberövande och lidande. Efter en mycket lång utredning kommer nu Justitiekanslern (JK) Anna Skarhed med sina synpunkter på Astrid Lindgren-fallet. JK:s kritik är omfattande men mild. Bristerna ger enligt JK inte anledning att ingripa med disciplinära eller straffrättsliga åtgärder mot någon enskild befattningshavare. JK är bland annat kritisk till att polisen inte gav narkosläkaren den information som lagen kräver i samband med att anhållningsbeslutet verkställdes och Anna Skarhed till att det verkställdes på ett olämpligt sätt när fyra polismän oanmälda dök upp på avdelningen där hon arbetade. Läkarförbundet: JK:s beslut ingen upprättelse för narkosläkaren Trots att Justitiekanslern är kritisk mot såväl polis som åklagare får narkosläkaren endast en bråkdel av vad hon begärt i skadestånd. Läkarförbundet tycker att det undergräver tron på möjlighet till upprättelse. Jag tycker att det är anmärkningsvärt. Det säger Läkarförbundets förste vice ordförande Heidi Stensmyren. JK utdelar kritik på flera punkter, och det är rätt uppenbart för alla att hon har farit väldigt illa och blivit oprofessionellt bemött och behandlad. Då vore det rimligt med en skälig upprättelse! Heidi Stensmyren säger att det först och främst naturligtvis är olyckligt för själva narkosläkaren som inte får den upprättelse en friad tidigare misstänkt förtjänar. Hon har mer eller mindre blivit behandlad som om hon vore dömd på förhand, vilket man inte ska i ett rättssamhälle. Men Heidi Stensmyren säger också att konsekvensen av beslutet är att förtroendet för rättsväsendet försvagas. Heidi Stensmyren anser också att en ursäkt från polis och åklagare till narkosläkaren vore på sin plats på samma grunder som det har resonerats kring vårdskador de senaste åren. Heidi Stensmyren säger att hon hade hoppats på att JK:s beslut skulle sätta en punkt för fallet. Nej, med det här beslutet satte man inget streck, Heidi Stensmyren det väcker fler frågor. Vi måste alla acceptera att det kan ske en prövning av vad vi gjort i vår yrkesutövning och kanske också en rättslig prövning. Men kan man i det dagliga arbetet råka så här illa ut och inte få någon upprättelse inom rättsväsendet, så väcker det många frågor. Sara Gunnarsdotter 782 läkartidningen nr volym 111

15 Atarax hydroxyzin För symtomatisk behandling av ångest och oro, urtikaria/klåda 1 Atarax har stor terapeutisk bredd och ger ej läkemedelsberoende. 1 Alternativ när bensodiazepiner bör undvikas. 2-4 Atarax hydroxizin Atarax (hydroxizin). N05BB01 Rx F. Snabbt verkande H 1 -receptoranta gonist (antihistamin). Filmdragerad tablett 10 mg och 25 mg; oral lösning 2 mg/ml. Indikation: Symtomatisk behandling av ångest och oro. Urtikaria och klåda. Dosering: Atarax doseras individuellt. Läkemedelsbehandling av ångest ska alltid vara ett adjuvans. Kontraindikationer: Överkänslighet mot hydroxizin, cetirizin, andra piperazinderivat, aminofyllin, etylendiamin eller något av hjälp ämnena. Patienter med porfyri. Patienter med pre-existerande förlängt QT-intervall. Graviditet och amning. Biverkningar: Vanligaste biverkningar är sömnighet, huvudvärk, trötthet, muntorrhet. Atarax kan påverka reaktions- och koncentrations förmågan. Förpackningar: Filmdragerade tabletter 10 och 25 mg; 25 st, 100 st. Oral lösning: 200 ml flaska. Innehavare av godkännande för försäljning: UCB Nordic A/S, tel För fullständig information: Datum för senaste översyn av produktresumén: Filmdragerade tabletter 10 och 25 mg; 25 st, 100 st. Oral lösning 2 mg/ml: 200 ml flaska. Mederi Pharma ApS Hejrevej 39, DK-2400 Copenhagen NV Telefon: Ref. 1. Produktresumé Atarax. 2. Stockholms Läns Landsting. Kloka Listan Läkemedelskommittén i Västra Götaland. REKlistan Läkemedelsrådet, Region Skåne. Skånelistan MPAX, Mars 2013.