Rehabilitering av personer med förvärvad. hjärnskada slutenvårdsteamet

Transkript

1 Rehabiliteringsmedicin Rehabilitering av personer med förvärvad hjärnskada slutenvårdsteamet Högspecialiserad hjärnskaderehabilitering

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sid INLEDNING 3 SYFTE OCH MÅL 3 IDEOLOGI 3 MÅLGRUPP 4 Intagningskriterier Exklusionskriterier VANLIGA KONSEKVENSER EFTER HJÄRNSKADA 4 Kognitiva svårigheter Motoriska svårigheter Beteendeförändringar efter hjärnskada Sexuella svårigheter efter hjärnskada REMISS 5 AVBRYTANDE AV PÅGÅENDE REHABILITERING 5 På deltagarnas begäran På rehabiliteringsteamets begäran REHABILITERINGENS UPPLÄGG OCH INNEHÅLL 5 vårdavdelning och behandlingslokaler teamets sammansättning och arbetssätt bedömning av kognitiv förmåga rehabiliteringsplan SAMORDNARE OCH KONTAKTPERSON 7 arbetsuppgifter för samordnare arbetsuppgifter för kontaktperson anhörigas deltagande i rehabiliteringen läkare 8 sjuksköterska 9 undersköterska 9 neuropsykolog 9 arbetsterapeut 10 sjukgymnast 11 logoped 12 kurator 13 fritidsassistent 13 undersökningar och konsultationer 14 intensitet 14 slutenvårdsteamets utbildningsprogram 14 kognitiv rehabilitering 15 rehabilitering av beteendeförändringar 15 behandlingsmodell för sexuella svårigheter 17 farmakologisk behandling efter hjärnskada 17 UTSKRIVNINGSPLANERING 18 UPPFÖLJNING 18 UTVÄRDERING OCH KVALITETSSÄKRING 18 aktivitet delaktighet verksamhetsrapport och databaser SAMVERKAN 19 hjärnskadekoordinatorer i Region Skåne handikapporganisatorernas samarbete med slutenvårdsteamet 2

3 INLEDNING Hjärnskadeenheten bildades i mars 1991 mot bakgrund av erfarenheterna att traumatiskt hjärnskadade personer behöver en unik kompetens från ett interdisciplinärt team i rehabiliteringsarbetet. Denna kompetens samlades i den nya dåvarande hjärnskadesektionen tillsammans med resurser för forskning och utveckling. Framstegen inom det neurokirurgiska omhändertagandet har lett till att flera patienter med svåra skador överlever akutskedet och följaktligen behöver fler individer vård, hjälp och stöd av kompetenta rehabiliteringsaktörer. Vidare har i Sverige politiska beslut och ny lagstiftning under 1990-talet gett funktionshindrade personer ökade rättigheter. De som är beroende av hjälp från andra har fått större möjlighet till ett eget boende och ett aktivt liv ute i samhället i stället för boende på institution. Via Lagen om Stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) har många rätt till personlig assistans och eget boende. Hjärnskadesektionens kompetens behövs i ökad utsträckning i utbildning och handledning av personliga assistenter. En förvärvad hjärnskada i vuxen ålder kan uppkomma efter: våld mot huvudet en blödning stopp i ett av hjärnans kärl en infektion inflammation i hjärnans kärl syrebrist (t.ex. till följd av hjärtstillestånd). Alla förvärvade hjärnskador leder till nedsättningar av intellektuella, emotionella eller motoriska funktioner och ofta en kombination av flera av dessa. Funktionsnedsättningarna kan i visa fall vara så pass uttalade att personen inte klarar av att ta hand om sig själv. I andra fall är hjärnskadan lindrigare och kan efter en tids rehabilitering möjliggöra för personen att helt eller delvis återvända till sina tidigare aktiviteter. Hjärnskadenheten inom Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, sektionen för högspecialiserad neurorehabilitering, bedriver kvalificerad rehabilitering för personer med förvärvad hjärnskada. På slutenvårdsavdelning 108 rehabiliteras årligen ca patienter. Vi har ett slutenvårdsteam och ett öppenvårdsteam (se specifikt rehabprogram). SYFTE OCH MÅL Rehabiliteringen har som övergripande syfte och mål att förbättra personens förmåga så att han/hon utifrån egna och anhörigas mål kan klara ett så aktivt och självständigt liv som möjligt. IDEOLOGI Vi arbetar utifrån en helhetssyn och med stor respekt för patientens integritet där vi efter-strävar att se patienten i sitt sociala sammanhang. Programmet har möjlighet att tillgodose deltagares olika behov med avseende på religionsutövning, kost och andra särskiljande intressen. Tillsammans med patient och anhöriga skapar vi gemensamma målsättningar för rehabiliteringen. 3

4 MÅLGRUPP Slutenvårdteamets målgrupp är personer med förvärvade hjärnskador i första hand i åldrarna år. Symptombilden domineras av beteendemässiga, emotionella och intellektuella bortfall. Det ska också finnas ett rehabiliteringsbehov, som involverar flera av hjärnskadeteamets medlemmar. Intagningskriterier: medicinskt stabilt tillstånd förväntat resultat att kunna återvända till eget boende utanför institution med eller utan assistans förväntat resultat att kunna ha någon form av sysselsättning, arbete eller utbildning boende i södra sjukvårdsregionen Exklusionsskriterier: personens skada är sådan att aktivt deltagande i rehabiliteringen inte kan ske där de kognitiva symtomen inte har orsakats av en organisk (förvärvad) hjärnskada neurodegenerativ (demens) sjukdom uttalad psykisk sjukdom, konversion, psykopati aktivt och känt missbruk av tabletter, narkotika eller alkohol VANLIGA KONSEKVENSER EFTER HJÄRNSKADA Kognitiva svårigheter Gemensamt för alla patienter är att de i större eller mindre utsträckning har kognitiva svårigheter. Exempel på sådana är bristande orientering i tid och rum, minnesproblem, koncentrationssvårigheter, bristande uppmärksamhet, svårigheter att planera och strukturera, spatiala problem (svårigheter att förstå rumsliga begrepp, former, mönster) och brister i förmågan att bedöma och utvärdera den egna förmågan. Patienten har dessutom ofta svårigheter att sätta i gång och att avsluta aktiviteter. Motoriska svårigheter Motoriska svårigheter är i varierande omfattning vanligt förekommande i patientgruppen. Detta kan till exempel visa sig som pares, gång och balanssvårigheter och nedsatt styrka. Beteendeförändringar efter hjärnskada En vanlig konsekvens av en hjärnskada är personlighetsmässiga förändringar, vilket kan orsaka problem i relation till andra. De vanligaste svårigheterna är passivitet och bristande insikt i de svårigheter som föreligger. En konsekvens av detta kan bli en bristande motivation för rehabiliteringen. Nedsatt impulskontroll och ett socialt oacceptabelt handlande, som t.ex. aggressivitet eller sexuella utspel, kan förekomma. Denna problematik kan upplevas som besvärande av personen själv, kan på sikt försvåra samspelet med andra människor och medföra problem i vardagen. I det akuta skedet efter en hjärnskada är förvirring och agiterat beteende hos patienten också vanligt. Sexuella svårigheter efter hjärnskada Olika typer av förändringar och svårigheter i det sexuella samlivet är en vanligt förekommande följd av en hjärnskada. Internationell forskning visar att tre av fyra gifta par rapporterar lägre frekvens av sexuell aktivitet efter skadan. Olämpligt sexuellt beteende på grund av nedsatt impulskontroll förekommer också. Orsaken till svårigheterna kan vara av skilda slag fysiska svårigheter, psykisk förändring hos den skadade, förändrade relationer eller biverkningar av medicinering. 4

5 REMISS Patienterna kan komma till teamet via remiss från enheter inom sjukvården och upptagningsområdet är hela södra sjukvårdsregionen. Personer inom Region Skåne kan även söka själv enligt principen om fritt vårdsökande, d.v.s. på egenremiss. För patienter från andra landsting krävs specialistvårdsremiss från rehabiliteringsansvarig läkare. Huvuddelen av våra patienter remitteras från neurokirurgiska och neurologiska klinikerna i Lund och Malmö, Skånes Universitetssjukhus. Teammedlemmar -utifrån problemställning i remissen- träffar oftast patienten för en första bedömning före inskrivning. Patienten kommer då oftast tidigt efter skadan/insjuknandet, i de flesta fall inom en månad. Andra patienter kan komma på mottagningsbesök, där de träffar läkare och eventuellt annan personal. AVBRYTANDE AV PÅGÅENDE REHABILITERING På deltagarens egen begäran: All behandling är frivillig. Innan deltagaren skrivs ut är det av största vikt att utreda orsaken till patientens önskan om utskrivning, så att eventuella missförstånd eller missförhållanden kan rättas till. På rehabiliteringsteamets begäran: Deltagaren kan mot sin vilja skrivas ut vid följande omständigheter: a) uppenbart missbruk av tabletter, narkotika eller alkohol b) deltagaren eller dennes anhöriga medverkar trots förmåga inte aktivt i utformningen eller genomförandet av den individuella rehabiliteringsplanen c) deltagaren har ett så störande beteende, t.ex. vid personlighetsstörning, att rehabiliteringen för övriga deltagare äventyras Vid förtida utskrivning gör vi insatser för att förankra patienten medicinskt och om möjligt vid behov finna alternativ rehabilitering. REHABILITERINGENS UPPLÄGG OCH INNEHÅLL Rehabiliteringen syftar till att uppnå förbättringar i aktivitet och delaktighet. Rehabiliteringsarbetet delas upp i tre delar: elimination, kompensation och träning. Elimination: undanröja ett medicinskt problem eller att minimera konsekvensen av problemet Kompensation: anpassning till funktionsnedsättning eller aktivitetsbegränsning Vid behov, utprovning och/eller anpassning av hjälpmedel Träning: genomförs i syfte att förbättra en funktion, t.ex. muskelstyrka, kondition, talförmåga eller kognitiv förmåga. Träning kan även ske i en specifik aktivitet, t.ex. gång, att klä sig eller tillaga en måltid Ett viktigt begrepp i detta sammanhang är coping. Detta innebär att bli medveten om svårigheter som framkommit i samband med insjuknandet och finna strategier att klara av sin nya livssituation I praktiken integreras alla delarna och genomförs i samverkan mellan patienten och olika teammedlemmar. Vårdavdelning och behandlingslokaler I slutenvårdsteamet finns åtta slutenvårdsplatser fördelat på sju patientrum. I möjligaste mån får patienterna egna rum. På avdelningen finns kök samt matsal och samlingsrum för patienter. Knutet till avdelningen finns även träningslägenheter. 5

6 På sjukhuset finns välutrustade lokaler för arbetsterapi och sjukgymnastik, såväl grupprum som rum för individuella behandlingar. Omgivningen runt sjukhuset, med bokskog och den närliggande Ringsjön, kan till exempel inbjuda till promenader. Böcker finns till utlåning och det finns lokaler för föreläsningar och filmvisning. Teamets sammansättning och arbetssätt Teamet har ett interdisciplinärt arbetssätt. Det innebär att teamet utifrån patientens behov och förväntningar har gemensamma målsättningar av övergripande natur. För att detta ska fungera krävs samarbete mellan olika yrkeskategorier. Varje teammedlem ansvarar för behandlingen inom sitt område men kan i vissa fall lämna över specificerade behandlingsmoment till personal inom annan yrkeskategori. Formella delegeringar sker endast för undersköterska från sjuksköterska. Överläkaren är övergripande ansvarig för rehabiliteringen. Behandlingsteamet består av: Läkare Sjuksköterska Undersköterska Neuropsykolog Arbetsterapeut Sjukgymnast Logoped Kurator Tillgång till fritidsassistent, arbetsterapiassistent och badmästare. Dessutom finns administrativ personal som sekreterare och servicepersonal. Under rehabiliteringsperioden följer en namngiven person från varje yrkeskategori patienten och ansvarar för behandlingen inom respektive område. De kognitiva brister som är vanliga hos patienter med hjärnskada gör att samordning av arbetet inom teamet är av största vikt. Varje teammedlem hjälper patienten att integrera den kognitiva träningen i alla aktiviteter, att se sambanden mellan och betydelsen av olika träningsmoment och att tillämpa kompensatoriska strategier i varierande situationer. Patientens emotionella status måste ständigt tas i beaktande under rehabiliteringen. Bedömning av kognitiv förmåga Under hela rehabiliteringen gör teamet kontinuerligt bedömning av i vilken grad patienten har förmåga att delta i planering och beslut avseende sin rehabilitering. I tveksamma fall involveras alltid anhöriga och information till anhöriga sker rutinmässigt. Formella beslut krävs om patienten bedöms ha behov av god man. Detta görs i samverkan mellan läkare och kurator. Rehabiliteringsplan Rehabiliteringsarbetet inleds med en bedömning som tillsammans med patientens förväntningar och målsättningar utmynnar i ett förslag till rehabiliteringsplan. Som ett underlag vid upprättandet av rehabiliteringsplanen används begrepp och termer utifrån ICF ( International Classification of Function, Disability and Health). Detta är en klassifikation skapad i syfte att ge en struktur och ett standardiserat språk för att beskriva funktionsförmåga och funktionshinder i relation till hälsa. Denna innehåller mål, delmål, tidsplan och åtgärder för att nå uppsatta mål. I de fall patienten stannar för rehabilitering, uppdateras rehabplanen varannan vecka under vårdtiden. Planen ska avspegla patientens och anhörigas förväntningar på kort och lång sikt. 6

7 SAMORDNARE OCH KONTAKTPERSON Arbetsuppgifter för samordnare Vid första teammötet efter inskrivningen utses en samordnare. Samordnaren skall vara en i behandlingspersonalen, d.v.s. arbetsterapeut, psykolog, sjukgymnast, logoped eller kurator. Huvuduppgiften är att hjälpa patienten att vara delaktig i att planera och utvärdera sin rehabilitering. Samordnarens arbetsuppgifter räknas som rehabilitering och är en viktig del i den kognitiva träningen. Arbetsuppgifterna består i att: hjälpa patienten att sätta mål för sin rehabilitering hjälpa patienten att förstå rehabiliteringsplanen förbereda patienten inför rehabiliteringsplaner och andra möten vid behov sammanställa kort skriftlig information till patienten. avgöra i samråd med patient, anhöriga och team när och i vilken omfattning patienten kan och vill medverka vid olika möten samt kring vilka andra personer som ska delta fungera som bisittare till patienten vid de möten då patienten själv medverkar, eventuellt hjälpa honom/henne att föra anteckningar. fungera som representant för patienten då denne inte själv klarar att medverka Arbetsuppgifter för kontaktperson Då patienten skrivs in på avdelningen utses en kontaktperson bland undersköterskorna. Kontaktpersonens arbetsuppgifter består i att: ta emot patienten då han/hon kommer och visa runt på avdelningen och vid behov i huset. informera om grundläggande rutiner på avdelningen skriva FIM (Functional Independence Measure) vara delaktig i patientens rehabplanering hjälpa/guida patienten att tvätta och märka sina kläder följa med på hembesök och konsultbesök vid behov Anhörigas deltagande i rehabiliteringen Patienternas anhöriga har en mycket viktig roll under rehabiliteringen, till exempel genom att föra deras talan, berätta för teamet vem patienten är, om deras intressen och hjälper teamet att sätta upp adekvata målsättningar. Anhöriga ombeds att, om möjligt, medfölja vid inskrivningen för att delta vid inskrivningssamtal och eventuellt träffa de olika behandlarna Anhörigas medverkan är dessutom viktig för att träningen skall kunna förankras i patientens vardag och fortsätta under permissioner och efter utskrivning. Kuratorn har den primära anhörigkontakten Kuratorn tar inledande kontakt med anhöriga för att informera om möjlighet till stöd och hjälp och för att få mer information om patienten Övriga yrkeskategorier kan vid behov, och om det bedöms som tillräckligt, ställa frågor via kuratorn Kuratorn kontaktar och lämnar över till respektive yrkeskategori när sådant behov finns Sjuksköterskans roll i kontakt med anhöriga handlar framförallt om: planering och kontakt med anhöriga i samband med permissioner samt utvärdering efteråt. kallar formellt till SVP och samordnar vid behov med kommun och vårdcentral kontaktar anhöriga om tid för SVP när svar kommit 7

8 Anhöriga erbjuds återkommande samtal under vårdtiden. Viktigt är också att fånga upp anhörigas önskemål och eventuella frågor om behandlingen. Vid behov av mer omfattande stödkontakt kan hänvisning göras till vårdgivare på hemorten. Anhöriga uppmuntras att närvara i behandlingen. Anhöriga har då möjlighet att diskutera behandlingsuppläggning och behandlingsstrategier samt få utbildning kring sin anhöriges förmåga och situation. Anhöriga inbjuds också till ett eller flera informationssamtal med teamet om hela rehabiliteringsförloppet. Enskilt samtal med läkare för mer omfattande genomgång av patientens skador kan erbjudas. Läkare Rehabiliteringsläkaren har det övergripande medicinska ansvaret avseende rehabiliteringens innehåll, dess intensitet, dess längd och tidpunkt för utskrivning. Före intagningen granskar och bedömer läkaren inkomna remisser och tar ställning till behovet av rehabilitering, hur snart det ska ske samt sätter tillsammans med övriga teamet preliminära mål för rehabiliteringen. Läkaren kan i vissa fall bedöma patienten på annan vårdenhet före intagning. Vid inskrivningen ansvarar läkaren för att ta upp anamnes från patienten, eller om detta inte är möjligt, från anhöriga. Läkaren undersöker vidare patienten, sammanställer aktuella läkemedel och för in dessa i journalen, ordinerar eventuella undersökningar, dikterar journalen, och rapporterar till ansvarig sjuksköterska eventuella restriktioner, behov av tillsyn eller eventuell fallrisk. Under själva rehabiliteringen deltar läkaren aktivt i planeringen av insatserna och är i slutändan ansvarig för utförande av dessa. Vidare ansvarar läkaren för samordningen av eventuella medicinska insatser, t.ex. undersökningar eller provtagningar, utfärdar remisser, tar ställning till åtgärder vid inkomna provsvar, insättande respektive utsättande av läkemedel och restriktioner, ansvara för att presentera aktuella patientfall vid konsultronderna (urolog och spasticitetskonsult). Under hela rehabiliteringen ansvarar läkaren för att bedöma patientens medicinska tillstånd, har övergripande ansvar för att utvärdera framstegen i rehabiliteringen, bedömer fortlöpande prognos och behov av fortsatta rehabiliteringsinsatser, informerar patienten angående dennes pågående och fortsatta rehabilitering, både ur medicinsk och icke-medicinsk synvinkel. Läkaren utfärdar erforderliga intyg för att styrka funktionsnedsättningen, bland annat till Försäkringskassan, AMI, kommun, LSS-instanser, Länsstyrelsen, Hjälpmedelscentraler m fl. Läkaren dokumenterar regelbundet i huvudjournalen på ett sådant sätt att rehabiliteringsförloppet går att följa; detta innefattar sammanfattning av rehabplaner, patient-information, konsulter, telefonsamtal med andra kliniker, inkomna provsvar och olika åtgärder som vidtas. I förekommande fall redovisas kommunikation med läkare vid andra vårdinstanser. Vid utskrivningen ansvarar läkaren för en samlad genomgång av resultatet av rehabiliteringen, information om prognos, fortsatt planering och uppföljning samt utfärdar eventuella remisser, recept och intyg. Efter utskrivningen ansvarar läkaren för sammanställningen av epikrisen, eventuella återbesök, samt överrapportering om fortsatt uppföljning. Rehabiliteringsläkaren i slutenvårdsteamet har också som ansvar att följa den medicinska och vetenskapliga litteraturen inom området hjärnskaderehabilitering, att ansvara för verksamhetsutvecklingen inom sektionen, att initiera, genomföra och följa upp forskning och utveckling inom sektionen, bedriva undervisning på grundutbildnings-, fortbildningsoch vidareutbildningsnivå för olika yrkeskategorier inom vården samt medverka i utbildning av patienter och anhöriga. 8

9 Sjuksköterska Sjuksköterskan har medicinskt yrkesansvar till exempel genom att fortlöpande verkställa läkarordinationer, att ansvara för den praktiska läkemedelshanteringen samt att utvärdera läkemedlens effekt. Sjuksköterskan utför även medicintekniska uppgifter och ansvarar för patienters somatiska, sociala och psykiska situationer samt att journalföra och skriva omvårdnadsepikriser. Ytterligare en arbetsuppgift är att informera och undervisa patienter, anhöriga och personal, samt verka för hälsobefrämjande och förebyggande åtgärder under och efter vårdtiden. Sjuksköterska ansvarar för praktiska rutiner kring denna planering. Ytterligare arbetsuppgifter är bl a att ta ansvar för att patienterna blir adekvat informerade vad gäller omvårdnad, undersökningar och dagliga rutiner, och att deras önskemål och synpunkter blir tillgodosedda. I slutenvårdsteamet ingår de anhöriga som en betydelsefull del i patientens rehabiliteringsprocess med vilka sjuksköterskan har många kontakter. Sjuksköterskan fördelar, samordnar och utvärderar det praktiska vårdarbetet, samverkar med primärvård och kommuner samt är arbetsledare i det dagliga omvårdnadsarbetet. Vidare handleder han/hon studenter, nyanställda och blivande personliga assistenter. För alla patienter med behov av hjälp under permissioner samt efter utskrivning görs en samordnad vårdplanering, SVP med externa vårdgivare. Sjuksköterskan kallar och håller i denna. Vid SVP är patientens önskan i fokus, och målet är att så långt som möjligt arbeta efter den. Undersköterska Undersköterskan arbetar liksom övrig personal med rehabilitering utefter patientens mål. Efter bedömt hjälpbehov hjälper undersköterskan patienten att vara så delaktig som möjligt i vardagliga situationer.. I arbetsuppgifterna ingår även behandling som t.ex. sår omläggning, guidning och tillsyn, provtagning och registrering. Undersköterskan utför träning/behandling efter instruktion från behandlingspersonalen. Undersköterska samordnar patientens dagliga verksamhet t ex. omvårdnad, träning, vila, måltider/sondmat. Observation och åtgärder av patient, dokumenteras i journal. Han/hon medverkar tillsammans med övriga teammedlemmar i att fylla i utvärderingsinstrumentet FIM. Undersköterskans deltar i rehabplaneringar och möten. Undersköterskan ansvarar för avdelningen, avdelningsköket och inventariernas skötsel. Ytterligare beställer han/hon förbrukningsartiklar och tvätt samt ser till att nödvändig utrustning finns tillgänglig. Undersköterskan beställer också taxiresor och ger patienten information om dessa. Neuropsykolog Neuropsykologens arbete i hjärnskadeteamet syftar till att: bedöma intellektuella, kognitiva och emotionella resurser och svårigheter hos patienter som drabbats av hjärnskada stödja patienten i processen att bli medveten om vad som förändrats och hjälpa honom att se utvecklingsmöjligheter trots skadan behandla kognitiva, emotionella och sociala funktionsnedsättningar stödja patientens anhöriga stödja patientens återanpassning i familjeliv, arbete/sysselsättning och fritid Den neuropsykologiska bedömningen genomförs genom tester, observationer och samtal. Standardiserade, normerade testmetoder ger kvantitativa resultat som tillsammans med uppgifter om patientens funktionsnivå före skadan ger en uppfattning om grad och typ av förvärvad funktionsnedsättning. Kvalitativa testmetoder och 9

10 observationer under testningen och i andra situationer på avdelning och i träning ger närmare information om orsaken till svårigheterna och om vilken hjälp patienten behöver för att kunna lösa uppgifterna. Patienten och neuropsykologen använder gemensamt den information bedömningen ger för att förklara de svårigheter patienten möter i vardagen och för att hitta möjliga kompensatoriska strategier. Eftersom patientens medvetenhet är en förutsättning för hans aktiva delaktighet i rehabiliteringen läggs stor vikt vid att följa patientens emotionella tillstånd och underlätta denna medvetenhet i den takt som bedöms lämplig. Psykologens arbete med patienten planeras så att kognitiva brister, t ex minnesproblem, koncentrationssvårigheter eller initiativbrist kontinuerligt bearbetas under samtalen. Patientens anhöriga får genom krisbearbetande samtal stöd i anpassningen till en förändrad livssituation. Genom samtal och undervisning får anhöriga information om hjärnskadan och om prognosen för framtiden. Patient och anhöriga får i gemensamma samtal möjlighet att tala om hur relationerna inom familjen har påverkats av skadan. I de fall svårigheter har uppstått i det sexuella samlivet ges möjlighet att bearbeta detta. Vid behov av långvarigt stöd pga allvarlig emotionell svikt hos den anhörige eller djupgående relationskonflikter kan psykologen förmedla kontakt med behandlare på hemorten. Vid återgång till arbete eller studier kan neuropsykologen, med patientens godkännande, medverka med information om patientens resurser och begränsningar och om hur arbetssituationen kan anpassas efter patientens behov. Innan patienten återupptar bilkörning gör neuropsykologen bedömning av lämplighet för detta. Tillsammans med övriga teammedlemmar planerar neuropsykologen under hela vårdtiden lämpligt rehabiliteringsprogram för patienten. Psykologen ansvarar för att alla teammedlemmar känner till patientens emotionella och intellektuella resurser och svårigheter och att behandlingen planeras så att kognitiva och sociala träningsmöjligheter integreras i alla aktiviteter. Arbetsterapeut Inom arbetsterapi är begreppen aktivitet och delaktighet centrala. Aktivitet definieras som en persons genomförande av en uppgift och/eller handling. Delaktighet definieras som personens engagemang i hans/hennes livssituation. Aktivitetsbegränsningar för personer med förvärvad hjärnskada medför ofta svårig heter att utföra sysslor som personliga dagliga aktiviteter, produktivitet (sköta hus hållet, arbete, utbildning) och fritid. Graden av och möjligheten till delaktighet är beroende av fysisk och/eller psykosocial miljö samt vilka copingstrategier individen besitter och använder för att hantera sin situation. Arbetsterapeuten bedömer patientens förmåga att utföra dagliga aktiviteter inom områdena personlig vård, boende, arbete/utbildning och fritid. Bedömningen sker genom intervju för att kartlägga vanor, rutiner, roller och intressen samt förväntningar inför rehabiliteringsperioden. Bedömningen sker också genom observation av utförande och beteende i aktivitet. Under utförandet observeras processfärdigheter och motoriska färdigheter samt sociala interaktiva färdigheter. Vid behov görs även bedömning av hur kroppsfunktioner samt miljö påverkar aktivitetsutförandet. Bedömningsinstrumenten som används är standardiserade så att arbetsterapeuten på ett objektivt sätt kan följa patientens förändringar i aktivitetsförmåga och måluppfyllelse. Behandlingen syftar till att nå de mål som formulerats tillsammans med patienten, inom de olika aktivitetsområdena. Åtgärderna anpassas utifrån de individuella målsättningarna och kan innehålla följande moment: Bedömning av personlig ADL och instrumentell ADL. 10

11 Träning av personlig ADL och instrumentell ADL. Tyngdpunkten ligger i att återinlära aktivitetsutförandet och/eller finna strategier för att kunna initiera, planera och genomföra uppgiften För att klara eget boende finns möjlighet att bo i träningslägenhet Behandlingen inriktas då på instrumentell ADL, t.ex. planera samt genomföra matlagning, inköp samt städning Bedömning och träning att reagera på stimuli för patienter med sänkt vakenhet. Bedömning och träning i samarbete med logoped att använda alternativa kommunikationssätt Bedömning av minnesförmåga i vardagliga situationer Träning i att använda lämpliga minnesstrategier och teknikstöd för att fungera i sin vardag Bedömning av aktivitetsstruktur Träning i att kunna tillämpa en för individen lämplig aktivitetsbalans. Bedömning och rekommendationer av hjälpmedelsbehov Möjliggöra för patienten att bli medveten om sina begränsningar samt att kunna använda sig av sina förmågor på ett bra sätt Bedömning och ev. interventioner i boendemiljön för att möjliggöra i första hand kortare permissioner och på längre sikt skapa en fungerande boendemiljö då det är möjligt att flytta hem till det egna boendet Besök på skola/arbetsplats görs för att kartlägga arbetsuppgifterna och bedöma möjligheterna till studie/arbetsåtergång. Arbetsterapeuten medverkar vid upplägget av arbetsträning samt avstämningsmöte med försäkringskassa och arbetsgivare Samverkan med arbetsterapeut i kommun och primärvård Skriva utlåtande ang. hjälpbehov för underlag till LSS-ansökan mm Uppföljningsarbete som kan variera i tid Sjukgymnast Begreppen rörelse och funktion är centrala inom sjukgymnastiken. Begreppet rörelse omfattar rörelseförutsättningar, rörelseförmåga och rörelsebeteende medan funktion används med avseende på muskelstyrka, rörlighet, koordination, balans, kroppsuppfattning och kondition. Vid en hjärnskada påverkas såväl den kognitiva- som den motoriska-/sensoriska funktionen, och därför bedöms även kognition i olika fysiska aktiviteter. Sjukgymnastens uppgift är att med hjälp av träning och olika behandlingstekniker nå maximal rörelseförmåga utifrån fysiska och kognitiva funktioner. Träningens huvudmål är att göra patienten så oberoende som möjligt i det dagliga livet. All sjukgymnastisk behandling och målsättning grundar sig på en funktionsanalys samt samtal med patienten. Den sjukgymnastiska funktionsanalysen avser att bedöma rörelseförutsättningar, rörelseförmåga och rörelsebeteende utifrån ett neuromuskulärt perspektiv. De bedömningsinstrument som används är bland annat inriktade mot balans, gångförmåga och tonus och de kognitiva förmågorna i olika fysiska aktiviteter, framförallt genom observationer Genom samtal framkommer patientens egna mål och förväntningar samt information om patientens intressen, arbete och bostad som är av betydelse för träningens inriktning. En individuell behandlingsstrategi som bygger på den sjukgymnastiska funktionsbedömningen och patientens egna mål läggs upp i samråd mellan sjukgymnast och patient. Syftet med behandlingen är: att ta tillvara de funktioner och den motorik patienten har samt stimulera till motorisk återinlärning. 11

12 att träna tekniker för att hantera och kompensera nedsättningar av motorik, sensibilitet, koordination, kondition och balans med hänsyn både till patientens motoriska samt kognitiva förmågor. att förebygga och behandla komplikationer såsom spasticitet, kontrakturer, felställningar i leder, smärta samt överbelastningsrelaterade besvär. I den individuella behandlingen ingår exempelvis: stimulering av vakenhet genom motorisk aktivitet och lägesförändringar kontrakturprofylax/behandling förflyttnings- och gångträning spasticitetsbehandling rörelse/styrketräning samt balans och koordinationsträning smärtlindrande behandling konditions- och uthållighetsträning På gymnastiken finns också möjlighet att delta i gruppaktiviteter till exempel balansgrupp och vattengympa. Bland sjukgymnastens övriga arbetsuppgifter ingår utprovning av rullstolar och andra gång och förflyttningshjälpmedel. Utprovning av ortoser sker i samarbete med ortopedingenjör. Dessutom kan sjukgymnasten vara med vid hembesök som görs inför permission/utskrivning. Logoped Logopeden arbetar med kommunikationsstörningar samt dysfagi (tugg- och sväljsvårigheter). Logopeden utreder, behandlar samt ansvarar för all sakkunskap beträffande, röst, tal och språk samt dysfagi i teamet. Logopeden bedömer patienten genom att kartlägga och analysera den aktuella funktionsnedsättningen via test och samtal med patient/anhörig men även via observation av utförande och beteende i aktivitet. Övriga kognitiva svårigheter samt hur de påverkar kommunikationsförmåga eller ätande tas med i bedömningen. Vid grava kommunikationsstörningar sker bedömningen alltid med hjälp av observationer från hela teamet där logopedens roll blir insamling och analys av data inför fortsatta åtgärder. Vid dysfagiutredningar (tugg- och sväljsvårigheter) tas ibland kontakter utanför teamet ex tandläkare, dietist, radiolog eller ÖNH-läkare. Vid behov utförs instrumentella undersökningar av sväljförmågan såsom terapeutisk sväljningsröntgen eller FUS (fiberendoskopisk undersökning av sväljförmågan). En individuell behandlingsstrategi som bygger på den logopediska bedömningen och patientens egna mål läggs upp i samråd mellan logoped och patient. Syftet med behandlingen är att patienten ska kunna kommunicera på ett så bra sätt som möjligt utifrån sina förutsättningar samt vid dysfagi att kunna äta på ett tillfredsställande/säkert sätt. Åtgärderna anpassas utifrån de individuella målsättningarna med hänsyn till patientens kognitiva nedsättning och kan innehålla följande moment: Kompensatoriska åtgärder vid dysfagi såsom kontinuerlig konsistensanpassning och huvudpositioneringstekniker Rehabiliterande åtgärder såsom oralmotorisk träning, huvud/nackövningar, svalgmanövrar eller termal taktil stimulering Observation och praktisk träning vid själva utförandet i matsituationen Samarbete med arbetsterapeut, sjuksköterska och undersköterska kring anpassning av matsituationen Röst- och talövningar Direkt språklig träning av hörförståelse, uttrycksförmåga, skrivning, läsning, siffror 12

13 Kontinuerlig bedömning av förmåga att kunna använda alternativa kommunikationssätt, både naturliga samt låg- och högteknologiska Samarbete med hjälpmedelscentralen för ansökan om eller utprovning av hjälpmedel. Träning i användande av kommunikationshjälpmedel Medvetandegöra för patienten om hans/hennes begränsningar samt hitta strategier och träna tekniker för att hantera och kompensera för dessa Skriftliga utlåtanden inför beslut om LSS Kurator Kuratorn genomför samtal med patienter och anhöriga av utredande, informerande, rådgivande och motiverande karaktär i sociala frågor, samt stöd- och krissamtal. Kurator fungerar som patientens ombudsman gentemot olika institutioner i samhället och hjälper patienten i att bevaka att han/hon får den hjälp som motsvarar behovet och som patienten har rätt till. Information om samhällets stöd och servicemöjligheter, socialförsäkringsförmåner och rättigheter delges, liksom information om patient- och läkemedelsförsäkring. Inför gemensam vårdplanering förbereds kontakter med biståndsbedömare/hemtjänstassistent och anhöriga för preliminär information och samordning av tider. Kuratorn initierar LSS-ansökningar som avser Råd och Stöd, ledsagare, personlig assistans, och etablerar kontakter med LSS-handläggare och försäkringskassans handläggare. Kuratorn samlar, vidarebefordrar beslutsunderlag, och arrangerar gemensamma sammankomster med handläggare, patient, anhöriga och teamet. Kuratorn deltar i planeringen inför återgång till arbete via kontakter med ansvarig handläggare på FK, arbetsgivare, Företagshälsovård (om sådan finns). Åtgärder kan vara arbetsträning under pågående sjukskrivning, anpassning av arbetsuppgifter och arbetsplats. Uppföljning sker via återbesök på mottagningen eller förnyat besök på arbetsplatsen. Kuratorn deltar även i planering av återgång till studier. Ärenden avseende ekonomi kan avse uppgifter för korrekt vårdavgiftsdebitering, begäran om nedsatt vårdavgift, kontakt med socialsekreterare på hemorten för ekonomiskt bistånd åt patient inkl bistånd med ansökan, bevaka försäkringsärenden, att förmedla kontakt med hushållsekonomisk rådgivning för skuldsanering på sikt, kontakter med kronofogden, fondansökningar. Kuratorn bevaka patientens rätt till och bistår med hjälp att ansöka om sjukersättning, bostadsbidrag, handikappersättning etc. Kuratorn stödjer patienter och samarbete med representanter från kommunen då ny eller ändrad boendeform behövs. För personligt behov av god man kontaktar kuratorn överförmyndare och anhöriga, och upprättar av ansökan om god man, fullmaktsfrågor, bankkontakter mm. För att underlätta transporter förekommer ansökan om färdtjänst och parkeringstillstånd. Ansökan om bilstöd hos FK kan i vissa fall vara aktuellt. Kuratorn informerar om handikapporganisationer och om patienten önskar, hjälp att ta en första kontakt. Kuratorn förmedlar kontakter till andra vårdgivare, t ex familjerådgivning, primärvårdskurator m fl. Fritidsassistent Fritidsträning går ut på att byta miljö för en stund, tänka på annat, pröva på nya saker, se hur olika aktiviteter fungerar i en ny situation. Tanken är att inspirera människor att göra samma saker som innan de blev funktionshindrade, att stimulera till social samvaro, att förhindra isolering, att våga visa sig i samhället samt att umgås med andra. Inom 13

14 Rehabmedicinska kliniken, Orupsdelen finns en fritidsassistent, som är resurs för hela Orupssjukhuset. Fritidsassistenten ordnar: aktiviteter på sjukhusområdet eller i dess närhet, till exempel terränghjuling, parcykel, flotte mm kvällsevenemang typ teater, bio, idrott, spel och tävlingar hjälp till att träna serviceärenden som t.ex. post- och bankärenden, inköpstur, frisör individuell fritidsträning, t ex fiske, golf Aktiviteter på området eller i dess närhet behöver nödvändigtvis inte bestämmas i grupp. Önskemål eller nyfikenhet att prova på från enstaka patient räcker. Fritidsassistenten tar då kontakt med berörd patient och bestämmer tid och plats. Vissa aktiviteter kräver läkares godkännande. Förslag på kvällsevenemang kommer från patienterna eller från fritidsassistenten. Anslag sätts upp för att se om det finns intresse ifrån flera. Undersökningar och konsultationer Slutenvårdsteamet är en del av Universitetssjukhuset i Skåne och har tillgång till undersök-ningar, konsultationer och behandlingar inom alla kliniker som finns representerade. Fasta konsulter finns i form av urolog och specialist på spasticitetsbehandling. I de fall då patienten har missbruksproblem etableras med patientens medgivande samarbete med alkohol- eller narkotikamottagning på hemorten. På kliniken finns tillgång till ortopedteknisk mottagning. Intensitet Sjuksköterska samt undersköterska finns tillgänglig dygnet runt. Läkare finns tillgänglig dagtid samt även övrig tid, då i form av jour. Paramedicinsk personal erbjuder behandling efter behov och omfattningen styrs av var i rehabprocessen patienten befinner sig. Den direkta interventionen omfattar vanligtvis behandling minuter per dag och yrkeskategori, måndag till fredag, och kan bedrivas både individuellt, i grupp och/eller tillsammans med annan vårdpersonal. Slutenvårdsteamets utbildningsprogram För inskrivna patienter erbjuds kontinuerlig undervisning om konsekvenserna av en hjärnskada och hur man kan motverka bestående svårigheter. Undervisningen ges individuellt till patienten i behandlingssituationer och omfattar medicinska, motoriska, psykologiska, omvårdnadsmässiga och sociala följder av en hjärnskada och deras behandling. Vid behov tas vikten av livsstilsförändringar upp. Patienternas anhöriga erbjuds utbildning om den aktuella skadan och dess följder vid kontinuerliga möten med hela eller delar av teamet. Anhöriga uppmuntras även att om möjligt närvara vid behandlingar. Inför permissioner och vid utskrivningsplanering får anhöriga tillfälle att diskutera med aktuella teammedlemmar vilka svårigheter man kan förvänta sig och hur man bäst skall kunna hjälpa patienten till ökad anpassning i hemmiljön. I de fall patienten efter utskrivning från Orup kommer att behöva fortsatta hjälpinsatser i hemmiljön erbjuds information och utbildning till kommunala handläggare, tjänstemän inom primärvården och naturligtvis till personliga assistenter. Personliga assistenter erbjuds att delta i vården under en eller några dagar för att lära känna patienten och få information om aktuella behandlingsstrategier. Specifika undervisningsdagar kan också erbjudas. 14

15 Täta kontakter förekommer mellan Rehabmedicinska och olika utbildningsinstitutioner i regionen. Studenter under utbildning praktiserar under handledning av respektive teammedlem. Teammedlemmar anlitas även som föreläsare vid utbildningsinstitutionerna. Läkare under specialistutbildning utbildas regelmässigt vid Rehabmedicins olika sektioner. Studiebesök från såväl utbildnings- som behandlingsinstitutioner, betalningsansvariga och inremitterande från regionen förekommer. Kognitiv rehabilitering Rehabiliteringen av de kognitiva svårigheterna intar en central roll i behandlingen. Dessa färdigheter påverkar patienten i allt han/hon gör och träningen av dem måste ingå i alla aktiviteter. Nedan följer ett antal exempel på sådan träning. Orientering i tid och rum - dagligen använda almanacka - läsa dagstidning - passa tider själv och beräkna hur lång tid en aktivitet kommer att ta Minne - skriva dagbok, titta på foto - få ett eget träningsprogram att komma ihåg - få instruktion om något man skall göra om fem minuter, en timme eller i övermorgon. Koncentration, uppmärksamhet - träna i lokaler där det även försiggår andra aktiviteter - delta i diskussionsgrupper, patientföreläsningar, hålla tråden i ett samtal mm Planering - planera och laga en måltid - beräkna tidsåtgång - plocka fram rätt material och i rätt ordning. Styrning, impulskontroll, simultankapacitet - växla mellan olika aktiviteter - göra två saker samtidigt Utvärdering - föra träningsdagbok, följa utvecklingen, bedöma resultat. - lära sig hitta i huset - duka bordet till lunchen Kognitiva svårigheter kan sällan tränas bort helt. Patienten måste i stället bli medveten om det som inte fungerar som tidigare och lära sig att använda olika former av kompensationsstrategier. Eftersom personer med en hjärnskada dessutom ofta har svårt att generalisera, att överföra en erfarenhet eller kunskap från en situation till en annan, sker träningen i många olika aktiviteter och så långt möjligt i vardagsnära situationer och miljöer. Rehabilitering av beteendeförändringar Vid rehabplaneringen diskuteras socialt oacceptabelt beteende utifrån följande frågeställningar: Vilket är problembeteendet? I vilka situationer uppkommer det? Hur ofta händer det? Vilka är de utlösande faktorerna? 15

16 Vad leder beteendet till, vilka konsekvenser får det? Vad kan få beteendet att upphöra? Observation och strategi: Vid osäkerhet beträffande dessa frågor kan ett observationsschema införas där samtliga incidenter registreras under en avgränsad tid. Patient och anhöriga skall informeras om denna åtgärd. Detta leder ofta till en ökad medvetenhet hos patienten och som en konsekvens av det till att beteendet avtar. Noggrann genomgång av observationsscheman ger även teamet ökad kunskap om problemet. Det kan finnas miljömässiga och andra åtgärder som kan vidtas för att minska svårigheterna för patienten. Uppkommer beteendet när patienten är uttröttad kan man schemalägga vilopauser. Uppstår det i situationer med många stimuli kan man till exempel se till att TV:n är avstängd under måltider. Ibland känner sig patienten orolig när han/hon blir lämnad ensam när han inte vet vad han skall göra. Då kan han ha hjälp av att få tips om saker han kan syssla med på egen hand. I de fall där beteendet kvarstår skall ingående samtal hållas med patienten tillsammans med någon av teamet utsedd teammedlem. Syftet med dessa samtal är att förklara för patienten vilket problembeteendet är, vilka konsekvenser det kan leda till om det inte upphör och att gemensamt komma fram till alternativa sätt för patienten att agera. Det är med andra ord viktigt att inte enbart förklara vad man tycker att patienten gjort fel utan att också förklara vad man vill att han/hon skall göra i stället. Till hjälp vid dessa samtal kan följande checklista användas: Vad hände? Hur såg situationen ut? Utlösande faktorer? Eventuella ackumulerande faktorer? Vad gjorde patienten? Vad gjorde personalen? Skador på personer eller föremål? Känslomässiga reaktioner? Hur avbröts situationen? Slutsatser hur kan man undvika liknande situationer i framtiden Eftersom patienten ofta har minnessvårigheter är det viktigt att ha detta samtal så fort som möjligt efter en incident. För att öka tryggheten för personal att ingripa i hotfulla situationer ska samtlig personal erbjudas utbildning i hjälp och skyddsteknik enligt Durewall-systemet. Grundprincipen för denna teknik är att med minsta möjliga kraft nå största möjliga effekt utan att förorsaka skada eller smärta. Viktigt att komma ihåg är att en patient som uppträder hotfullt är en rädd patient och att varje ingripande måste vara ägnat att lugna ner situationen så att patientens ångest inte stegras. Aggressiva utbrott och hot är sällsynta. De vanligaste beteendeproblemen är, som inledningsvis nämnts, passivitet och bristande motivation hos patienten. Dessa svårigheter är å andra sidan så vanliga att det ingår som rutin i vården att behandla dem. Bakgrunden till bristande träningsmotivation är ofta bristande insikt om behovet av träning. Patienten kan också ha generella svårigheter att initiera och/eller avsluta handlingar, vilket gör att han inte själv kan sätta igång med en träningsaktivitet som han kanske egentligen inte har något emot att utföra. Svårigheterna kan ibland också förefalla så stora och målet så ouppnåeligt att patienten ger upp. All bedömning har till syfte att göra patienten medveten om de förändringar som inträffat, i den takt och vid den tidpunkt då han har förutsättningar för att kunna förstå och ta till sig informationen. Det är viktigt att patienten får pröva sin förmåga under kända och realistiska förhållanden, gärna i hemmiljö. Kortsiktiga mål måste formuleras som gör det möjligt att se framsteg. Patienten måste få hjälp att se de små framstegen som viktiga på vägen mot det långsiktiga målet. Träningsdagböcker och videoinspelningar används ibland för att uppmärksamma eventuella problem och framsteg. För att öka patientens initiativförmåga och självständighet i rehabiliteringen används en kedja av åtgärder. Detta kan exempelvis vara att patienten självständigt följer sitt 16

17 schema, klarar efterhand att växla mellan flera uppgifter eller ta eget ansvar för sin träning. Processen utvärderas kontinuerligt av behandlaren tillsammans med patienten. För att tydliggöra förloppet kan även här olika former av registreringar förekomma. Patientens medvetenhet är grunden för framgång. Om patienten är förvirrad kan olika former av övervakningsåtgärder sättas in på ordination av läkare. Dessa åtgärder kan vara ständig övervakning, tillsyn eller olika former av larm som tillåter patienten en viss grad av självständighet, sänglarm, larm vid dörren till patientrummet eller personligt larm som talar om när patienten lämnar huset. I de fall då patienten inte själv förstår riskerna med att resa sig upp utan hjälp, vid t.ex. hemiplegi kombinerat med neglekt, kan rullstolsbälte eller rullstolsbord ordineras. Dessa restriktioner utvärderas kontinuerligt i samband med check-up och rehabplanering. Behandlingsmodell för sexuella svårigheter Teamet har en specialutbildad sjuksköterska inom sex och samlevnad och inom kliniken arbetar finns också en sjukgymnast med denna kompettens. Teamet arbetar enligt den sk PLISSIT-modellen, en modell för hur man kan få hjälp i olika steg: Permission tillåtelse. Vid sektionen råder en tillåtande atmosfär där alla är medvetna om sexualitetens betydelse för ett gott liv och där alla är beredda att prata med patienter och anhöriga om eventuella problem. Vi uppmuntrar och hjälper gärna till att skapa möjligheter till närhet under vårdtiden på avdelningen. Anhöriga kan övernatta hos patienten, dörren kan låsas och det finns en Stör ej -skylt att hänga på dörren Limited Information begränsad information. Patienter och anhöriga får information om de sexuella svårigheter som eventuellt kan uppstå efter en hjärnskada genom det skriftliga informationsmaterial som finns i patientinformationspärmarna Specific Suggestions specialkunskaper, rådgivning och behandling i speciella frågor. De flesta av de svårigheter som kan uppstå påverkar även det sexuella samlivet och vid behov inriktas behandlingen även mot detta område. Motoriska svårigheter, sensoriska bortfall eller nedsättningar, spasticitet och smärta kan försvåra samlag. Kognitiva problem som initiativbrist, koncentrationssvårigheter, nedsatt flexibilitet och simultankapacitet påverkar samspelet i en relation. Ett ökat hjälpbehov kan också påverka relationen så att man får svårare att se sig själv eller partnern som en sexuell varelse. Viss personal ger råd och behandling i dessa frågor Intensive Therapy intensiv behandling. Specialkunskaper om sexuell funktion och sexuella relationer finns vid sexualrådgivningsbyråer på flera håll inom vårt upptagningsområde och vid behov kan remiss skrivas till någon av dessa Farmakologisk behandling efter hjärnskada Senare års forskning har visat på specifika neurobiokemiska förändringar efter en traumatisk hjärnskada. Läkemedel som påverkar olika hjärnfunktioner är en lika viktig del i hjärnskaderehabiliteringen som andra metoder. Farmakologisk behandling integreras med den övriga rehabiliteringen för att optimera slutresultatet. Exempel på symtom eller förändringar efter en hjärnskada där vi ofta erbjuder patienten behandling med olika mediciner är: ledsenhet, nedstämdhet irritabilitet nedsatt vakenhet dagtrötthet sömnstörning (insomningssvårigheter, vaknar ofta nattetid) nedsatt motivation 17

18 koncentrationssvårigheter minnessvårigheter Behandlingen utvärderas kontinuerligt och omprövas under hela rehabiliteringsperioden. I flera fall kan medicinen sättas ut efter en tids behandling, medan den i andra fall behöver fortgå även efter utskrivningen. I vissa fall har patienten mediciner som satts in under vårdperioden före ankomsten till slutenvårdsteamet. Läkaren bedömer alltid vilka mediciner som behövs; de mediciner som negativt kan påverka återhämtningen efter en hjärnskada sätts ut om det är möjligt eller byts till en medicin som är mindre negativ för patienten. Så långt det är möjligt väljer vi alltid mediciner som inte påverkar hjärnans funktioner under återhämtningen efter en hjärnskada. UTSKRIVNINGSPLANERING Allt eftersom rehabiliteringen fortskrider kommer patienten att tillbringa mer och mer tid i hemmet. Som en förberedelse för detta gör medlemmar av teamet vid behov hembesök för att undersöka eventuellt behov av bostadsanpassning och/eller hjälpinsatser i hemmet. För att möjliggöra fortsatt träning i hemmet planerar respektive behandlare möjligheter och strategier tillsammans med patienten och anhöriga. Denna planering görs vid behov under besök i patientens hem. Kontakter knyts vid behov med behandlare på hemorten Representanter från patientens hemkommun kallas till samordnad vårdplanering inför permissioner, utskrivning och fortsatt rehabilitering. Patienten får en skriftlig utskrivningsplan. UPPFÖLJNING De patienter som inte följs upp av annan vårdgivare följs efter tre månader upp enligt ett av följande alternativ: patienten träffar hela eller delar av teamet vid återbesök en eller flera dagar delar av teamet följer upp med besök i hemmet, på arbetsplats, i skola eller liknande telefonkontakt Vid behov av fortsatta rehabiliteringsinsatser efter utskrivning från Orup kan patienten även överföras till rehabiliteringsklinik på hemorten. Om patienten bor inom klinikens upptagningsområde och behöver fortsatta insatser kan öppenvårdsteamet ta över i senare skede. UTVÄRDERING OCH KVALITETSSÄKRING Varje yrkeskategori utvärderar kontinuerligt patientens framsteg och behandlingsmetoderna med olika mätinstrument, som i första hand mäter funktionsnedsättningar och förändringar i funktioner, men även mätinstrument som utvärdera aktivitet och delaktighet. Varje yrkeskategori utvärderar kontinuerligt patientens framsteg och behandlingsmetoderna med olika mätinstrument. Aktivitet och delaktighet utvärderas och funktionsnedsättningar och strukturförändringar noteras. Utöver detta används följande instrument för utvärdering och uppföljning gemensamt av teamet: Aktivitet Functional Independence Measurement (FIM). FIM mäter graden av funktionell självständighet inom områdena personlig vård, förflyttningar och kognitiv funktion. En sjugradig skala från helt beroende till självständig. Avsikten med FIM är att mäta vad patienten faktiskt gör oavsett diagnos eller funktionsnedsättning. 18

19 FIM bedöms: vid inskrivning (inom 72 h). vid utskrivning. uppföljning 12 månader efter utskrivning Delaktighet LiSat avseende Livstillfredställelse registreras vid utskrivning och uppföljning samt EQ5D vid inskrivning, utskrivning och uppföljning. Verksamhetsrapport och databaser Hjärnskadeteamet har ett fortgående kvalitetsutvecklingsarbete. Verksamhetsrapport för föregående år utformas och är en sammanställning av mått avseende demografi, process och utfall. Utfallet innehåller parametrar avseende funktion, aktivitet, delaktighet och patienttillfredsställelse och intensitet. Ett års uppföljningar inkluderas i rapporten. Sedan 2008 är teamet, liksom flera team på Rehabiliteringsmedicinska kliniken, anslutet till WebRehab Sverige. Webrehab är ett nationellt kvalitetsregister som ägs av Svensk Förening för Rehabiliteringsmedicin (SFRM) och stöds av Socialstyrelsen. Syftet är bland annat att kunna följa effekter av insatt rehabilitering och att kunna utvärdera den enskilde patienten jämfört med andra patienter på samma enhet eller med andra patienter med liknande problem i landet. Flertalet av ovan nämnda parametrar ingår i Webrehab men teamet har även en intern databas där för patientgruppen kompletterande viktiga parametrar registreras, ex. måluppfyllelse och remissinstans. All data avidentifieras och medverkan i registren är frivillig. Patienten har rätt att avstå deltagande genom att meddela sin samordnare för rehabiliteringen, läkare eller sektionschefen. Vid missnöje/brister som framkommer i enkäten åtgärdas dessa, om möjligt, direkt. SAMVERKAN Hjärnskadekoordinator i Region Skåne Slutenvårdsteamet har samarbete med Hjärnskadekoordinator anställd inom Region Skåne. Hjärnskadekoordinatorn är en resursperson som kan vara en kontinuerlig kontakt för skadade och deras anhöriga genom akut- och rehabiliteringsförloppet. Den kan hjälpa till i kontakter med läkare, andra vårdgivare och myndigheter, informera om rehabiliteringsmöjligheter, boende, fritid och övriga samhällsservice samt ge stöd till närstående. Med jämna mellanrum, ca 1 gång varannan månad kommer de till Hjärnskadeavdelningen vid Rehabcentrum/Orup för att träffa skadade och dess närstående. Tider för individuell rådgivning bokas via slutenvårdsteamet kontaktperson. Handikapporganisationernas samarbete med slutenvårdsteamet Slutenvårdsteamet har samarbete med handikapporganisationen Hjärnkraft. De, tillsammans med flera samverkande patientorganisationer träffar representanter för kliniken vid några tillfällen per år. Hjärnkraft har även eftermiddagstider inbokade på avdelningen då de finns tillhands för patienter samt anhöriga som finns på avdelningen. Dessa tider bokas i förväg genom undersköterskan. Utöver detta har slutenvårdsteamet samarbete med Hjärnkraft vid speciella tillfällen som t.ex. konferenser, handikappdagar eller projektredovisningar. 19