Rapport. Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering av kostnadsytterfall. Norrlands Universitetssjukhus Umeå

Transkript

1 Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering 1(25) Rapport Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering av kostnadsytterfall Norrlands Universitetssjukhus Umeå Emendor Consulting AB

2 Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering 2(25) Sammanfattning Uppdrag Revisorer Urval Genomförande samt bedömningskriterier Resultat Journaldokumentationen Diagnosklassificering enligt ICD-10-SE Åtgärdsklassificering enligt Klassifikation av Vårdåtgärder (KVÅ) Redovisning Inledning Redovisning per vårdtillfälle... 9

3 Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering 3(25) Sammanfattning Emendor Consulting AB (ECAB) har på uppdrag av Norrlandstingens Regionförbund (NRF), genomfört en revision av diagnos- och åtgärdsklassificering av ett urval av vårdtillfällen i slutenvård vid Norrlands Universitetssjukhus () i Umeå. Samtliga granskade vårdtillfällena hade av identifierats som kostnadsytterfall och hade utskrivningsdatum under Revisorernas uppdrag har varit att granska om val av huvuddiagnos, klassificering av huvuddiagnos och bidiagnoser samt klassificering av åtgärder varit korrekt och registrerats på ett korrekt sätt. Journaldokumentationen för de 58 granskade fallen bedöms sammantaget vara av god kvalitet. Diagnosklassificeringen bedöms vara av god kvalitet i merparten av de 58 granskade fallen. Val och klassificering av huvuddiagnos är korrekt i 48 (83%) av fallen. För de resterande 10 fallen har man i två fall (3,5 %) valt rätt huvuddiagnos men kodat den felaktigt. I två fall (3,5 %) har man valt fel tillstånd som huvuddiagnos. I sex fall (10 %) har man som kod för huvuddiagnosen felaktigt valt Z51.0 Strålbehandling istället för patientens cancerdiagnos. Åtgärdsklassificeringen bedöms vara korrekt när det gäller de mer resurskrävande åtgärderna. I det granskade materialet finns dock ett antal exempel på att åtgärder, som kan bedömas som ringa och som därmed inte rutinmässigt behöver registreras, ändå har registrerats. Med ringa avses i detta sammanhang att åtgärderna dels i relation till de tyngsta åtgärderna framstår som smärre och rutinartade och dels att de inte har någon påverkan på DRGgruppering.

4 Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering 4(25) 1. Uppdrag Emendor Consulting AB (ECAB) har på uppdrag av Norrlandstingens Regionförbund (NRF), genomfört en revision av diagnos- och åtgärdsklassificering av ett urval av vårdtillfällen i slutenvård vid Norrlands Universitetssjukhus () i Umeå. Samtliga granskade vårdtillfällena hade av identifierats som kostnadsytterfall och hade utskrivningsdatum under Revisorernas uppdrag har varit att granska om val av huvuddiagnos, klassificering av huvuddiagnos och bidiagnoser samt klassificering av åtgärder varit korrekt och registrerats på ett korrekt sätt. 2. Revisorer Revisionen har genomförts av: Olafr Steinum, Specialist i infektionssjukdomar och allmän internmedicin. Många års erfarenhet av klassificerings- och DRG-arbete. Föredragande läkare samt rådgivare i klassifikationsfrågor vid Socialstyrelsen. Även svensk representant i Nordiska klassifikationscentrets referensgrupp för primärklassifikationer. Nordisk representant i WHO:s arbetskommittéer för revision av ICD-10 (Update and Revision Committee, URC) samt klassifikationsutbildning (Education Comittee, EC). Grundare av, och ordförande i, WHO-nätverkets Morbidity Reference Group (MbRG) Olafr Steinum har deltagit vid merparten av de revisioner som ECAB genomfört. Gunnar Henriksson, Specialist i allmänkirurgi, överläkare vid kirurgkliniken, Kärnsjukhuset, Skövde. Föredragande läkare i klassifikationsfrågor vid Socialstyrelsen samt med många års erfarenhet av klassificerings- och DRG-arbete. Även svensk representant i Nordiska klassifikationscentrets referensgrupp för primärklassifikationer och expertgrupp för NordDRG. Engagerad som expert i WHO-nätverkets Morbidity Reference Group (MbRG) sedan Gunnar Henriksson har deltagit vid merparten av de revisioner som ECAB genomfört. Staffan Bryngelsson, VD Emendor Consulting AB (ECAB). Leg sjuksköt, vårdlärare. SB har deltagit i och ansvarat för samtliga revisioner Emendor Consulting AB genomfört. SB ansvarar för planering, administration och dokumentation av revisionen.

5 Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering 5(25) 3. Urval NRF beslutade om ett urval av 58 vårdtillfällen som skulle granskas. Samtliga vårdtillfällen hade av identifierats som kostnadsytterfall och hade utskrivningsdatum under Följande kliniker ingick i urvalet: Klinik Antal vtf Cancercentrum 20 Barn- och ungdomskliniken 12 Öron- näs-, halskliniken 7 Ortopedkliniken 5 Neurocentrum 3 Medicincentrum 3 Kvinnokliniken 3 Hand- och plastikkirurgen 3 Reumatologkliniken 2 Summa: Genomförande samt bedömningskriterier Revisionen genomfördes på Norrlands Universitetssjukhus. Revisorerna har haft tillgång till den samlade journaldokumentationen för varje granskat vårdtillfälle. Klassificeringskoordinator Lena Marenius, Västerbottens läns landsting, bistod revisorerna under revisionen kring hanteringen av journalsystemet. Utgångspunkten för revisorernas bedömningar har varit de regler och anvisningar som finns i den svenska diagnosklassifikationen ICD-10-SE, Socialstyrelsens Anvisningar för val av huvud- och bidiagnos ( ) samt Klassifikation av vårdåtgärder. 5. Resultat 5.1 Journaldokumentationen Journaldokumentationen för de 58 granskade fallen bedöms sammantaget vara av god kvalitet. Särskilt barnkliniken utmärker sig genom en mycket strukturerad och heltäckande dokumentation. Den höga kvalitén på dokumentationen har inneburit att revisorernas huvuduppgift, att bedöma diagnos- och åtgärdsklassificeringen, har kunnat genomföras utan problem.

6 Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering 6(25) 5.2 Diagnosklassificering enligt ICD-10-SE Diagnosklassificeringen bedöms vara av god kvalitet i merparten av de 58 granskade fallen. Val och klassificering av huvuddiagnos är korrekt i 48 (83%) av fallen. För de resterande 10 fallen har man i två fall (3,5 %) valt rätt huvuddiagnos men kodat den felaktigt. I två fall (3,5 %) har man valt fel tillstånd som huvuddiagnos. I sex fall (10 %) har man som kod för huvuddiagnosen valt Z51.0 Strålbehandling. Denna kod ska anges för huvuddiagnosen då patienten enbart kommer för att få strålbehandling som utförs polikliniskt eller under någon enstaka vårddag i slutenvården. I de granskade fallen med Z51.0 som kod för huvuddiagnosen var vårdtiden mellan 10 och 46 dagar. I samtliga dessa fall skulle cancerdiagnosen ha angetts som huvuddiagnos. Klinik Antal vtf Fel huvuddiagnoskod Cancercentrum 20 4 Barn- och ungdomskliniken 12 4 Öron- näs-, halskliniken 7 Ortopedkliniken 5 Neurocentrum 3 1 Medicincentrum 3 Kvinnokliniken 3 Hand- och plastikkirurgen 3 1 Reumatologkliniken 2 Summa: Åtgärdsklassificering enligt Klassifikation av Vårdåtgärder (KVÅ) Åtgärdsklassificeringen är av god kvalitet när det gäller de mer resurskrävande åtgärderna, de kirurgiska ingreppen. När det gäller registrering av de mindre resurskrävande åtgärderna, medicinska åtgärder, ger revisorerna följande kommentarer: I Socialstyrelsens anvisningar för klassificering enligt KVÅ står bland annat: Med hjälp av KVÅ-koder kan man nu beskriva vården mycket detaljerat, men för att inte sjukvården ska belastas av åtgärdsregistrering in absurdum bör KVÅ användas med sunt förnuft. Man måste således inte koda och registrera varenda åtgärd som gjorts. Socialstyrelsen kan dock inte peka ut exakt vilka åtgärder som ska registreras eftersom detta måste avgöras från fall till fall av ansvarig vårdpersonal Smärre och rutinartade åtgärder ska dokumenteras i journalen men behöver inte kodas och registreras i medicinska register

7 Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering 7(25) Åtgärder som i relation till de tyngsta åtgärderna under vårdkontakten framstår som ringa bör inte registreras (vid t ex större bukoperationer behöver inte preoperativt EKG, nasogastrisk sond, intravenös vätsketillförsel etc registreras) KVÅ innehåller många åtgärder som kan betecknas som ringa. Det finns därmed en relativt stor frihetsgrad för verksamheter att besluta om vilka av de ringa åtgärderna som är av intresse att registrera inom den egna verksamheten. Åtgärdsklassificeringen bedöms vara korrekt när det gäller de mer resurskrävande åtgärderna. I det granskade materialet finns dock ett antal exempel på att åtgärder, som kan bedömas som ringa och som därmed inte rutinmässigt behöver registreras, ändå har registrerats. Med ringa avses i detta sammanhang att åtgärderna dels i relation till de tyngsta åtgärderna framstår som smärre och rutinartade och dels att de inte har någon påverkan på DRGgruppering. Exempel på sådana åtgärder är: DT011 DT016 DT019 AF020 AF022 AG041 AN054 DV055 DV065 XS001 XS009 Läkemedelstillförsel, intramuskulär Läkemedelstillförsel, intravenös Läkemedelstillförsel, peroral Doppler ekokardiografi, transtorakal, enkel Elektrokardiografi (EKG), 12 avledningar, standard Röntgenundersökning, lungor, skärmbild Röntgenundersökning, bäcken Nutritionsbehandling, parenteral nutrition Sondmatning Anhörigsamtal Konsult Läkemedel som rutinmässigt används vid en ställd diagnos behöver inte anges med KVÅ-kod för Läkemedelstillförsel samt ATC-kod om inte det finns ett speciellt behov för kliniken att lokalt föra statistik över användandet av speciella läkemedel. Exempelvis är DT019 + ATCkod för furosemid (vattendrivande) rutinbehandling vid hjärtsvikt och DT011 respektive DT019 + ATC-kod för penicillin rutinbehandling vid pneumoni. Åtgärdskoden XV017 Läkemedelsberättelse har i ett antal fall registrerats utan att det finns dokumentation som styrker att kriterierna är uppfyllda för när denna kod ska användas.

8 Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering 8(25) XV017 Läkemedelsberättelse definieras enligt Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2000:1 på följande sätt: Läkemedelsberättelse 15 När en patient som under vårdtillfället har fått en läkemedelsgenomgång i enlighet med dessa föreskrifter skrivs ut från sluten vård ska en läkare upprätta en läkemedelsberättelse i patientjournalen. Läkemedelsberättelsen ska innehålla uppgifter om 1. vilka ordinationer som har ändrats, 2. vilka andra åtgärder rörande läkemedelsbehandlingen som har vidtagits och 3. orsakerna till de vidtagna åtgärderna. (SOSFS 2012:9). 16 Vid utskrivningen ska det även finnas uppdaterade uppgifter i patientjournalen om 1. målen för läkemedelsbehandlingen, 2. när uppföljningen av behandlingen ska göras och 3. vilken vårdgivare eller vårdenhet som ska ansvara för uppföljningen. Därutöver ska det finnas en uppdaterad läkemedelslista i patientjournalen. (SOSFS 2012:9). Om det finns ett intresse inom en verksamhet att registrera åtgärdskoder som kan bedömas som ringa ska detta göras konsekvent. Revisorerna har noterat att sådan konsekvens förefaller saknas inom vissa verksamheter. Exempelvis har åtgärdskoden DV071 Strålbehandling i vissa fall kombinerats med ZV031 Kurativ radioterapi eller ZV033 Palliativ radioterapi men i andra inte. 6. Redovisning 6.1 Inledning I detta avsnitt redovisas bedömningen av respektive vårdtillfälle. Korrekt klassificerat innebär att såväl diagnos- som åtgärdsklassificering är helt korrekt. Felaktig klassificering kommenteras specifikt. Revisorerna har i vissa fall kommenterat klassificeringen utan att den bedöms som felaktig. Exempel på sådana kommentarer är om revisorerna ansett att det registrerats åtgärdskoder som inte nödvändigtvis behöver registreras, såvida inte lokala anvisningar ej tillgängliga för revisorerna - föreskriver detta. De 58 vårdtillfällena är av NRF numrerade från 2 till och med 59.

9 Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering 9(25) 6.2 Redovisning per vårdtillfälle 2/ Sex funktionskoder har registrerats för detta vårdtillfälle. Enligt Socialstyrelsens regler ska KVÅ-koden DV094 Rehabilitering enligt rehabiliteringsplan vara registrerad för att funktionskoder ska få användas. Registrering av DV094 förutsätter i sin tur att DV093 Upprättande av rehabiliteringsplan är registrerad. Eftersom DV093 dels förutsätter att minst tre yrkeskategorier deltagit i upprättandet och dels inte är registrerad, enligt den dokumentation som varit tillgänglig för revisorerna, är det inte korrekt att registrera funktionskoder i detta fall. Som bidiagnoskod bör även K21.0 Gastroesofageal refluxsjukdom med esofagit registreras. Dokumentation finns om patientens nedstämdhet varför även detta tillstånd bör registreras med lämplig kod. Dokumentation saknas som styrker att läkemedelsberättelse (åtgärdskoden XV017) ska registreras. XS009 Konsulter (5 st) AD030 Röntgen hypofarynx och oesophagus AG053 Lungfunktionsundersökning AG009 HRCT AN067 Röntgen fot DT016 Läkemedelstillförsel, intravenös 3/ Som bidiagnoskod ska registreras G99.2 istället för G05.8. Som åtgärdskod ska registreras DT116 istället för DT016 eftersom cytostatika ges.

10 Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering 10(25) XS009 Konsulter (2 st) AF022 Elektrokardiografi (EKG), 12 avledningar, standard AJ084 Ultraljudsundersökning, översikt av buken AA045 Magnetresonanstomografi, hjärna AN039 Magnetresonanstomografi, halsryggrad AN035 Magnetresonanstomografi, bröstryggrad AN044 Magnetresonanstomografi, ländryggrad DT016 Läkemedelstillförsel, intravenös (3 st) 4/ Som bidiagnoskod bör registreras S00.9 istället för S00.8. Bidiagnoskoderna S80.0 och E78.1 behöver ej registreras, bedöms ej som relevanta för detta vårdtillfälle. XS009 Konsult AG039 Röntgenundersökning, lungor, kontroll av central venkateter (med kontrastinjektion) AG041 Röntgenundersökning, lungor, skärmbild AJ081 Ultraljudsundersökning, buk AN095 Ultraljudsundersökning, ben DF007 Avlägsnande av central venkateter (CVK) DV055 Nutritionsbehandling, parenteral nutrition 5/ Som bidiagnoskod bör kodas A49.9 istället för A41.9. Som bidiagnoskoder ska även registreras N14.1 (enligt dokumentationen njursjukdom som bedöms orsakad av Cisplatinbehandling) och C77.0 (Lymfkörtelmetastaser är dokumenterade i såväl epikris som utskrivningsmeddelande). Revisorerna bedömer att följande åtgärdskod ej behöver registreras, om inte lokala DV065 Sondmatning

11 Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering 11(25) 6/ Bidiagnoskoden E87.8 Elektrolytrubbning ska registreras i de fall man vidtar särskilda och riktade åtgärder mot rubbningen. Dokumentation saknas om detta. Som bidiagnoskod ska registreras E11.6A istället för E11.9. Dokumentationen anger att patienten har hypoglykemi utan koma vid två tillfällen. MIG-teamet inkopplat. 7/ Bidiagnoskoderna R79.8 CRP-stegring (ingår i ett antal olika tillstånd, bland annat patientens grundsjukdom) och R60.0C Underbensödem (dokumentation saknas) ska ej registreras. Bidiagnoskoderna R11.9B Kräkningar, R10.4X Buksmärtor och K52.9 Diarré behöver ej registreras. Symtomkoder ska sällan registreras om de är ett led i grundsjukdomen. Som bidiagnoskod ska även registreras L27.0 Generaliserad hudreaktion av läkemedel i kombination med orsakskoden Y57.5 ( dokumentation finns om att patienten hade allergisk reaktion och varning finns i journalen) samt D69.6 Trombocytopeni, ospecificerad. XS009 Konsult DT016 Läkemedelstillförsel, intravenös AG041 Röntgenundersökning, lungor, skärmbild AF056 Skintigrafi, hjärtkammarfunktion i vila (jämviktsundersökning) DV055 Nutritionsbehandling, parenteral nutrition 8/ Som kod för huvuddiagnosen ska registreras den som bidiagnoskod registrerade C32.1 Transglottisk larynxcancer istället för Z51.0 Radioterapeutisk behandling. Som bidiagnoskoder ska registreras F06.7 Lindrig kognitiv störning och E11.9 Diabetes mellitus typ 2 utan uppgift om komplikationer.

12 Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering 12(25) 9/ Om patienten har strålcystit, vilket det enligt dokumentationen förefaller vara, ska som bidiagnoskod registreras N30.4 Strålcystit istället för R30.1 Blåskramper. Som koder för sårinfektionen, som enligt dokumentationen är ett traumatiskt orsakat sår, ska registreras kombinationen T79.3 Posttraumatisk sårinfektion, B95.6 Staphylococcus aureus samt orsakskoden W19.99 istället för L02.4 Sårinfektion på arm. 10/ Som kod för huvuddiagnosen ska registreras den som bidiagnoskod registrerade C06.0 Buccalcancer istället för Z51.0 Radioterapeutisk behandling. Som bidiagnoskoder ska även registreras Z92.1 Långtidsanvändning av blodförtunnade medel och I48.9 Förmaksflimmer och förmaksfladder (Waranet är ändrat, ska därför kodas liksom indikationen för Waranet), I10.9 Hypertoni (Ändring av medicin) och E87.6 Hypokalemi. Som åtgärdskod ska även registreras XV017 då utskrivningsmeddelande med läkemedelsberättelse är skrivet. 11/ Bidiagnoskoden R11.9 Illamående och kräkningar kan kombineras med orsakskoden Y84.2 eftersom illamående enligt dokumentationen är strålningsrelaterat. Som orsakskod ska anges Y84.6 istället för Y73.2, vilken är kod för fel på själva pyelostomikatetern. Som bidiagnoskod ska registreras I63.0 Cerebral infarkt orsakad av trombos i precerebrala artärer istället för I65.1 Basilaristrombos eftersom stroke är dokumenterat. Som bidiagnoskod ska även registreras I48.9 Förmaksflimmer och förmaksfladder. Patienten var hjärtsjuk, fick stroke och förmaksfladder. Revisorerna bedömer att följande åtgärdskod ej behöver registreras, om inte lokala DT016 Läkemedelstillförsel, intravenös.

13 Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering 13(25) 12/ Som bidiagnoskod är registrerad B99.9 Oklar infektion men det framgår ej klart av dokumentationen vad som avses. Z43.0 Tillsyn av trakeostomi är registrerad som bidiagnoskod men den kan endast anges som kod för huvuddiagnos (vilket den inte ska vara i detta fall). Att patienten har trakeostomi kodas med Z93.0 Tillstånd med trakeostomi. Det förefaller rimligt att som bidiagnoskod bör registreras även R18.9 Ascites. DT016 Läkemedelstillförsel, intravenös DV065 Sondmatning. 13/ De fyra bidiagnoskoderna E11.3 Diabetes mellitus typ 2 med ögonkomplikationer i kombination med H28.0 Diabetisk katarakt och E11.2 Diabetes mellitus typ 2 med njurkomplikationer i kombination med N08.3 Glomerulära sjukdomstillstånd vid diabetes kan ersättas med en kod, E11.7 Diabetes mellitus typ 2 med multipla komplikationer. Z43.6 Tillsyn av nefrostomi är registrerad som bidiagnoskod men den kan endast anges som kod för huvuddiagnos (vilket den inte ska vara i detta fall). Att patienten har nefrostomi kodas med Z93.6 Tillstånd med nefrostomi. Som bidiagnoskod ska registreras D22.5 Melanocytnevus på bålen istället för Q82.5 Medfött icke-neoplastiskt nevus. Som bidiagnoskod ska även registreras T83.0 Mekanisk komplikation av kvarkateter i kombination med orsakskoden Y84.6. Som åtgärdskod ska registreras QBE00 Hudexcision på bål istället för TQX00 Biopsi av hud.

14 Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering 14(25) Revisorerna bedömer att följande åtgärdskod ej behöver registreras, om inte lokala DT016 Läkemedelstillförsel, intravenös. 14/ DT016 Läkemedelstillförsel, intravenös DV035 Inläggning av läkemedelspump AG041 Röntgenundersökning, lungor AG040 Röntgenundersökning, lungor, liggande 15/ Bidiagnoskoderna R50.9 Feber och R52.9 Smärta höger skinka behöver ej registreras. Symtomkoder ska sällan registreras om de är ett led i grundsjukdomen. XS009 Konsult DT016 Läkemedelstillförsel, intravenös AG040 Röntgenundersökning, lungor, liggande patient AG041 Röntgenundersökning, lungor, skärmbild AF020 Doppler ekokardiografi, transtorakal, enkel AN054 Röntgenundersökning, bäcken. 16/ Bidiagnoskoden R11.9A Illamående behöver ej registreras, orsakat av cytostatika. Åtgärdskoden XV017 Läkemedelsberättelse ska ej registreras. Det brev som troligen avses med läkemedelsberättelse saknar sådan. Att skriva ut läkemedelslistan från journalen bedöms ej tillräckligt för att kallas läkemedelsberättelse. XS009 Konsult DT016 Läkemedelstillförsel, intravenös AG040 Röntgenundersökning, lungor, liggande patient DV055 Nutritionsbehandling, parenteral nutrition

15 Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering 15(25) 17/ Korrekt klassificerat. 18/ Som bidiagnoskoder ska även registreras N18.9 Kronisk njursvikt (patienten har nedsatt njurfunktion, utreds för detta. Högt kreatinin i serum) och N30.9 Cystit. Åtgärdskoden XV017 Läkemedelsberättelse ska ej registreras. Det brev som troligen avses med läkemedelsberättelse saknar sådan. Att skriva ut läkemedelslistan från journalen bedöms ej tillräckligt för att kallas läkemedelsberättelse. 19/ Som kod för huvuddiagnosen ska registreras C77.0 Sekundär malign tumör i lymfkörtlar i huvudet, ansiktet och halsen istället för Z51.0 Strålbehandling. Som bidiagnoskod ska registreras C79.2 Sekundär malign tumör i huden istället för L08.9 Tumörsår. Som daggerkod till asteriskkoden D63.0* ska registreras C77.0 istället för C32.0 Supraglottisk larynxcancer. Som bidiagnoskoder ska ej registreras J38.7 Fistulering (Dokumentation saknas förutom en sparsam kommentar i epikrisen. Tillståndet saknar därför sannolikt betydelse) och K58.0 Irritabel tarm med diarré (Dokumentation saknas. Eventuellt skulle diarré kunna kodas.) Som bidiagnoskoder ska även registreras K12.3 i kombination med orsakskoden Y84.2 (Strålningsinducerad mukosit) samt Z85.2 Malign tumör i andra andningsorgan och intratorakala organ i egna sjukdomshistorien. 20/ Revisorerna bedömer att följande åtgärdskod ej behöver registreras, om inte lokala DT016 Läkemedelstillförsel, intravenös.

16 Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering 16(25) 21/ Som bidiagnoskod ska även registreras N30.4 Strålcystit. Revisorerna bedömer att följande åtgärdskod ej behöver registreras, om inte lokala DT016 Läkemedelstillförsel, intravenös. 22/ Som kod för huvuddiagnosen ska registreras den som bidiagnoskod registrerade C03.0 Gingivalcancer istället för Z51.0 Strålbehandling. Som bidiagnoskod ska registreras K12.2 Inflammation och abscess i munregionen i kombination med orsakskoden Y84.2 istället för K12.3 Oral mukosit. Åtgärdskoden XV017 Läkemedelsberättelse ska ej registreras eftersom det i dokumentationen endast finns ett utskrivningsmeddelande, ingen läkemedelsberättelse. 23/ Som bidiagnoskoder ska även registreras T81.8 Andra specificerade komplikationer i kombination med N32.2 Blåsfistel och orsakskoden Y83.8 samt C79.5 Sekundär malign tumör i ben och benmärg. Åtgärdskoden XV017 Läkemedelsberättelse ska ej registreras. Patienten överförs till annat sjukhus. 24/ Som orsakskod kombinerad med K85.3 Läkemedelsutlöst akut pankreatit ska registreras Y57.9 istället för Y43.3. Som bidiagnoskod ska registreras R65.2 SIRS av icke-infektiöst ursprung utan organsvikt istället för R65.0 SIRS av infektiöst ursprung utan organsvikt. Som bidiagnoskod ska registreras E13.9 istället för E11.9 Diabetes mellitus typ 2 eftersom det enligt dokumentationen är bedömt som steroidutlöst diabetes. R57.1 Hypovolemisk chock ska ej registreras som bidiagnoskod. Är det undervätskning som avses med hypovolumini? Dokumentation saknas om att patienten är i chock. Eller är det en effekt av SIRS-reaktionen, sekundär till patientens pankreatit?

17 Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering 17(25) A41.9 Sepsis (dokumentation saknas som styrker diagnosen sepsis ) och E87.1B Hyponatremi ska ej registreras som bidiagnoskoder. AF021 Doppler ekokardiografi, transtorakal, omfattande AF022 Elektrokardiografi (EKG), 12 avledningar, standard AJ004 Datortomografi, buk (ospecificerat) AJ084 Ultraljudsundersökning, översikt av buken AJ039 Röntgenundersökning, buköversikt, (akut buk) AG038 Röntgenundersökning, lungor, hälsokontroll AG060 Ultraljudsundersökning, pleura DT016 Läkemedelstillförsel, intravenös DT019 Läkemedelstillförsel, peroral XS009 Konsult 25/ Åtgärdskod för inläggning av CVK bör registreras. AG040 Röntgenundersökning, lungor, liggande patient AJ084 Ultraljud buk 26/ Åtgärdskoden DG001 är korrekt registrerad, men den text (Utredning inför planerad behandling med luftvägsmottryck CPAP eller BilevelPAP) som lagts till är felaktig och hör till en annan KVÅ-kod (AG061). Det bör klargöras varför fel text är inlagd. DT016 Läkemedelstillförsel, intravenös DT019 Läkemedelstillförsel, peroral XS001 Anhörigsamtal

18 Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering 18(25) 27/ Som bidiagnoskod kan även kodas P25.2 Pneumomediastinum under den prenatala perioden eftersom det föranledde kontroller. Åtgärdskoden DG001 är korrekt registrerad, men den text (Utredning inför planerad behandling med luftvägsmottryck CPAP eller BilevelPAP) som lagts till är felaktig och hör till en annan KVÅ-kod (AG061). Det bör klargöras varför fel text är inlagd. DG012 Rensugning av luftvägar DT024 Läkemedelstillförsel, via inhalation AJ084 Ultraljudsundersökning, översikt av buken DT016 Läkemedelstillförsel, intravenös XS001 Anhörigsamtal 28/ Som koder för huvuddiagnosen ska registreras K71.8 Toxisk leversjukdom med andra specificerade sjukdomar i levern i kombination med orsakskoden Y57.9 samt ATC-koden för läkemedlet istället för den nu registrerade huvuddiagnoskoden K76.5. I dokumentationen antyds att tillståndet är en reaktion på patientens cytostatika varför K71.8 bör anges som kod för huvuddiagnosen. Revisorerna bedömer att följande åtgärdskod ej behöver registreras, om inte lokala DT019 Läkemedelstillförsel, peroral. 29/ Åtgärdskoderna TPX10 Implantation av vaskulär injektionsport och TPX15 Avlägsnande av vaskulär injektionsport ska ej registreras eftersom dokumentation saknas att åtgärderna blivit utförda. DT107 Cytostatikatillförsel med annat specificerat administrationssätt ska registreras istället för DT011 Läkemedelstillförsel, intramuskulär. PEG-asparaginase förefaller vara cytostatika men har ej den ATC-kod som angivits (H01CB02 är kod för Sandostatin) utan istället L01XX02.

19 Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering 19(25) DT019 Läkemedelstillförsel, peroral AJ084 Ultraljudsundersökning, översikt av buken AG040 Röntgenundersökning, lungor, liggande patient 30/ Som bidiagnoskod ska registreras E13.9 istället för E11.9 Diabetes mellitus typ 2 i kombination med orsakskoden Y57.9 och ATC-koden för Prednisolon eftersom det enligt dokumentationen är bedömt som steroidutlöst diabetes. DT107 Cytostatikatillförsel med annat specificerat administrationssätt ska registreras istället för DT011 Läkemedelstillförsel, intramuskulär. PEG-asparaginase förefaller vara cytostatika men har ej den ATC-kod som angivits (H01CB02 är kod för Sandostatin) utan istället L01XX02. DT019 Läkemedelstillförsel, peroral AG040 Röntgenundersökning, lungor, liggande patient 31/ Åtgärdskoden TJD00 Nasogastrisk eller nasogastroduodenal sond ska ej registreras eftersom dokumentation saknas. AF022 Elektrokardiografi (EKG), 12 avledningar, standard AG040 Röntgenundersökning, lungor, liggande patient AV061 GFR 32/ Som koder för huvuddiagnosen ska registreras K71.8 Toxisk leversjukdom med andra specificerade sjukdomar i levern i kombination med orsakskoden Y57.9 samt ATC-koden L01BB02 istället för den nu registrerade huvuddiagnoskoden K76.5. Åtgärdskoden AJ087 är registrerad med felaktig text (Ultraljud buk). Den korrekta texten för AJ087 är Laktosbelastning.

20 Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering 20(25) Som åtgärdskod ska även registreras DR038 Transfusion, trombocyter, allogen. AF021 Doppler ekokardiografi, transtorakal, omfattande (2 st) AF022 Elektrokardiografi (EKG), 12 avledningar, standard (2 st) AJ084 Ultraljud buk (2 st) AG040 Röntgen lungor (2 st) DT016 Läkemedelstillförsel, intravenös DT019 Läkemedelstillförsel, peroral. 33/ Som bidiagnoskod ska registreras K80.5 Koledokussten utan kolangit eller kolecystit istället för K80.2 Gallsten utan kolecystit. Som orsakskod i kombination med R73.9 Hyperglykemi ska registreras Y57.9 istället för Y43.3. Som bidiagnoskoder ska även registreras K12.3 Oral mukosit och K64.8 Andra specificerade hemorrojder. AG040 Röntgen lungor AJ084 Ultraljud buk AJ004 CT buk AG009 CT thorax 34/ Som kod för huvuddiagnosen ska registreras C49.0 Malign tumör i bindväv och mjukvävnad i huvudet, ansiktet och halsen istället för Z51.0 Strålbehandling. Enligt PAD rör det sig om ett sarkom. Som bidiagnoskod ska registreras C79.5 Sekundär malign tumör i ben och benmärg (tumören växer in i skelettet).

21 Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering 21(25) Åtgärdskoden TPX156 ska ej registreras. TPX15 är borttagande av port-a-cath. I detta fall har CDK tagits bort, vilket inte behöver registreras med åtgärdskod. Som åtgärdskod ska registreras JDA00 för insättande av PEG. 35/ Som kod för huvuddiagnosen ska registreras C49.0 Malign tumör i bindväv och mjukvävnad i huvudet, ansiktet och halsen istället för Z51.0 Strålbehandling. Enligt PAD rör det sig om ett sarkom. Som bidiagnoskod ska registreras C79.5 Sekundär malign tumör i ben och benmärg (tumören växer in i skelettet). 36/ Som bidiagnoskoder ska även registreras J96.0 Akut respiratorisk insufficiens och asteriskdaggerkombinationen N08.5*M31.3. Dokumentationen anger att patienten har tecken på nefrit. Om man anser att njursjukdomen är orsakad av patientens systemsjukdom så kodas det på detta vis. AG009 Datortomografi, torax AJ039 Röntgenundersökning, buköversikt AG040 Röntgenundersökning, lungor, liggande patient XS009 Konsult (flera) 37/ Som bidiagnoskod ska registreras J90.9 Utgjutning i lungsäcken istället för R91.9. För R91.9 har i journalen angivits texten Pleuravätska vilket är felaktig text. Korrekt text är Onormala fynd vid radiologisk diagnostik avseende lunga. Det bör klargöras varför texten är felaktig. Som bidiagnoskod ska även registreras J96.0 Akut respiratorisk insufficiens.

22 Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering 22(25) QD014 Syrgasbehandling AJ039 Röntgenundersökning, buköversikt, (akut buk) AG009 Datortomografi, torax AA017 Datortomografi, skalle, sinus, ansiktsskelett AG040 Röntgenundersökning, lungor, liggande patient AF020 Hjärteko 38/ Som bidiagnoskod ska registreras J15.9 Bakteriell pneumoni, ospecificerad istället för J15.0 Pneumoni orsakad av Klebsiella pneumoniae eftersom dokumentation saknas om klebsiella. Som bidiagnoskoder ska även registreras asterisk-daggerkombinationerna N08.5*M31.7 och J99.1*M31.7. Som åtgärdskod ska registreras DT116 Cytostatikatillförsel, intravenös istället för DT016 Läkemedelstillförsel, intravenös. AG009 Datortomografi, torax AG040 Röntgenundersökning, lungor. 39/ Korrekt klassificerat. 40/ Korrekt klassificerat. 41/ Korrekt klassificerat. 42/ Korrekt klassificerat. 43/ Korrekt klassificerat.

23 Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering 23(25) 44/ Korrekt klassificerat. 45/ Revisorerna bedömer att följande åtgärdskod ej behöver registreras, om inte lokala DT021 Läkemedelstillförsel, subkutan. 46/ Som bidiagnoskoder ska även registreras N30.0 Akut cystit i kombination med B96.2 E coli. Revisorerna bedömer att följande åtgärdskod ej behöver registreras, om inte lokala DT011 Läkemedelstillförsel, intramuskulär. 47/ Som åtgärdskod ska även registreras DV093 Upprättande av rehabiliteringsplan. 48/ Korrekt klassificerat. 49/ Korrekt klassificerat. 50/ Som bidiagnoskod ska registreras I48.9 Förmaksflimmer och förmaksfladder istället för I48.9D. Den senare koden är ogiltig sedan / Korrekt klassificerat. Åtgärdskoden DJB10 Resektion av nässeptum ska registreras som första kod, huvudoperationskod. 52/ Bidiagnoskoden E78.5 Hyperlipidemi förefaller inte nödvändig att registrera. Dokumentation saknas om att hyperlipidemin påverkat vårdtillfället eller bedömts som en riskfaktor.

24 Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering 24(25) 53/ Som bidiagnoskoder ska även registreras T81.4 Postoperativ infektion i kombination med orsakskoden Y83.8. Dokumentation finns om en postoperativ infektion, patienten är insatt på antibiotika och detta har diskuterats på konferens. 54/ Som bidiagnoskoder ska även registreras T81.7 Postoperativa kärlkomplikationer i kombination med I26.9 Lungemboli och orsakskoden Y83.8 för postoperativ lungemboli samt T81.0 Postoperativ blödning i kombination med orsakskoden Y57.9 och ATC-koden för Fragmin för postoperativ blödning. Patienten tycks ha en steroidbehandlad reumatologisk sjukdom vars natur ej är närmare beskriven. Den kan därför inte kodas men har sannolikt påverkan på utgången av handläggningen Som åtgärdskod ska ej registreras XXX38 Läkemedelsberättelse. Koden är ingen nationell kod och dokumentation saknas om att läkemedelsberättelse är upprättad. 55/ Som bidiagnoskoder ska registreras E11.9 Diabetes mellitus typ 2 ospecificerad och E66.9 Fetma (båda tillstånden har påverkan på sårläkning) samt I10.9 Hypertoni. 56/ Som koder för huvuddiagnosen ska registreras T81.8 Andra specificerade postoperativa komplikationer i kombination med orsakskoden Y83.4 istället för C07.9 Malign tumör i parotiskörtel. Patienten kommer in efter ha fått komplikation efter tidigare plastikkirurgi. Som bidiagnoskod ska registreras den nu angivna huvuddiagnoskoden C07.9 Malign tumör i parotiskörtel. Z42.0 Eftervård för plastikkirurgi samt T88.8 Andra specificerade komplikationer till kirurgiska och medicinska åtgärder i kombination med orsakskodeny83.4 ska ej registreras som bidiagnoskoder. Som åtgärdskod ska registreras QAB05 Sårrevision i huvud-halsregionen istället för QAB99 Annan sårbehandling i huvud-halsregion. Sannolikt bör även en åtgärdskod för lambån registreras.

25 Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering 25(25) 57/ Revisorerna har ej kunnat finna någon inskrivningsanteckning i dokumentationen. Som bidiagnoskod ska registreras A04.7 Enterokolit orsakad av clostridium difficile och ATC-kod för antibiotika istället för B96.7 Clostridium perfringens som orsak till sjukdomar som klassificeras i andra kapitel. Som bidiagnoskod ska även registreras D64.9 Anemi. 58/ Som kod för huvuddiagnosen ska registreras den som bidiagnoskod registrerade G97.8 Likvorläckage istället för T81.3 Glipa i operationssår. Som bidiagnoskoder ska kombinationen T81.4 Postoperativ infektion, L03.8 Cellulit, B96.1 Klebsiella och orsakskoden Y83.8 registreras istället för L03.8 Sårinfektion eftersom det är en postoperativ infektion. 59/ AC012 Klinisk undersökning av ögon DK021 Borttagande av urinkateter DT003 Medicinjustering.