Barn som har blivit eller riskerar att bli utsatta för försummelse eller övergrepp. Sammanställning av översikter om insatser till barn och föräldrar

Transkript

1 Barn som har blivit eller riskerar att bli utsatta för försummelse eller övergrepp Sammanställning av översikter om insatser till barn och föräldrar

2 Citera gärna Socialstyrelsens rapporter och uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att man måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. ISBN Artikelnr Publicerad september

3 Förord Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS) fick i början av 2008 i uppdrag av dåvarande Socialtjänstavdelningen vid Socialstyrelsen att sammanställa kunskap om insatser när barn har blivit, eller riskerar att bli utsatta, för försummelse eller övergrepp (fysisk misshandel eller sexuella övergrepp). Syftet med denna interna rapport var att bedöma om det finns underlag för beslut om att ett nationellt riktlinjearbete på området är genomförbart. Arbetet har bedrivits av medarbetare vid enheten för kunskapsöversikter (fr. o m 2010) och tidigare medarbetare vid IMS; Carina Gustafsson, projektledare samt projektmedarbetare Johan Glad, Caroline Holm, Camilla Wiberg och Jenny Rehnman. Professor emeritus Marianne Cederblad har genomfört en inventering av svensk forskning på området. Stockholm Anders Tegnell Avdelningschef, Kunskapsstyrning Socialstyrelsen 3

4 4

5 Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Bakgrund 9 Risk- och skyddsfaktorer 10 Avgränsning 10 Lagstiftning 11 Underlag för riktlinjer 12 Sammanställning av svensk forskning 12 Syfte och frågeställningar 13 Frågeställningar: 13 Metod 14 Avgränsningar och urvalskriterier 14 Typ av studie 15 Population målgrupp 15 Typ av insats 15 Utfallsmått 15 Övriga avgränsningar 15 Sökstrategi för identifiering av översikter 16 Databassökningar 16 Granskning av litteratursökning 16 Dataextraktion 17 Översikter 17 Resultat 18 Inventering av systematiska översikter om insatser riktade till barn och/eller föräldrar 18 Sammanfattning av översikternas resultat 18 Tertiär/indikerad prevention 18 Sekundär/selektiv prevention 19 Inkluderade systematiska översikter 21 Tertiär/indikerad prevention 21 Sekundär/selektiv prevention 26 Exkluderade systematiska översikter där interventionen har relevans för området 31 Tertiär/indikerad prevention 31 Sekundär/selektiv prevention 32 Diskussion 36 På vilka områden saknas översikter? 36 Vilka interventioner förekommer och vilka riktas interventionen till? 37 5

6 I vilken riktning pekar resultatet i översikterna? 37 Överförbarhet till svenska förhållanden 38 För vilka interventioner behövs nya systematiska översikter produceras? 38 Underlag för riktlinjer 39 Slutsatser 40 Referenser 41 Bilaga 1 43 Bilaga 2 45 Problemformulering 45 Identifiering av studier (sökning) 45 Urval av studier 46 Utvärdering av primärstudiernas tillförlitlighet 46 Bilaga 3 50 Bilaga 4 52 Bilaga 5 53 Bilaga

7 Sammanfattning Denna kartläggning av översikter som rör interventioner när barn har blivit eller riskerar att bli utsatta för försummelse eller övergrepp (fysisk misshandel eller sexuella övergrepp) ska utgöra ett underlag för beslut om ett riktlinjearbete på området bedöms vara genomförbart. Socialstyrelsens riktlinjer ska, så långt det är möjligt, baseras på redan befintliga systematiska översikter. Uppdraget begränsades därmed till att inventera vilka systematiska översikter som redan är publicerade och som utvärderar effekter av interventioner för målgruppen. Databassökningen genomfördes 2008 och resulterade i 2063 träffar. Efter genomgång av titlar och abstrakt granskades 276 översikter i fulltext för preliminär bedömning av inklusion/exklusion. Av dessa kvalitetsgranskades sedan 49 översikter med avseende att avgöra om dessa uppfyllde kriterier för att anses vara systematiska översikter. Databassökningen uppdaterades 2010 och ytterligare två översikter tillkom. Totalt omfattar denna sammanställning 51 kvalitetsgranskade översikter. Resultatet av kvalitetsgranskningen visade att 15 översikter bedömdes hålla tillräcklig kvalitet för att inkluderas och kan därmed i nästa steg gå vidare som underlag för en evidensgradering i ett eventuellt riktlinjearbete. Två av dessa kan anses innehålla uppdaterade sökningar och granskningar över primärstudier. I övriga översikter var sökningen efter primärstudier genomförd tidigare än 2008 och behöver därmed uppdateras med sökningar efter ytterligare studier. Granskningen tyder också på att minst tre av de inkluderade översikterna berör samma intervention. De översikter som kan bli aktuella att inkludera som underlag i ett kommande arbete med att ta fram riktlinjer eller annan vägledning bör begränsas till den senaste publicerade översikten av tillräckligt god kvalitet för respektive insats. Av de totalt 36 översikterna som exkluderades efter kvalitetsgranskningen har 11 exkluderats på grund av tveksam kvalitet men redovisas eftersom insatsen har relevans för området. Översikterna innehåller primärstudier (RCT eller kvasiexperimentella studier inklusive single subject -studier med för- och eftermätning) som eventuellt kan ingå i nya översikter. De flesta interventioner som tas upp i de exkluderade översikterna förekommer dock redan bland de inkluderade översikterna av god kvalitet. Kartläggningen visar att det finns ett stort antal översikter publicerade inom området. Antalet interventioner som förekommer i dessa översikter är dock relativt liten. Det handlar framför allt om förebyggande interventioner till familjer som anses tillhöra olika riskgrupper där det finns en överrisk att barn kan fara illa på grund av föräldrarnas omsorgssvikt. Det rör sig till exempel om olika varianter av hembesöksprogram, föräldrastöd eller föräldraträning. När det har konstaterats att barnen farit illa eller har blivit utsatta för försummelse eller övergrepp visar översikterna att man fokuserat på utvärderingar av psykologiska behandlingsinterventioner riktat till barn och/eller 7

8 föräldrar så som bl a kognitiv beteendeterapi, psykodynamisk terapi och familjeterapi. De flesta översikter behandlar interventioner med inslag av kognitiv beteende terapi (KBT) och det är också dessa som tycks ge bäst resultat när de jämförs med annan slags behandling. Dessa interventioner riktas både till föräldrar och till det utsatta barnet. Vid förekomst av sexuella övergrepp tycks behandling med KBT ge bäst effekt när den ges till yngre barn samt om behandlingen innefattar en ickeförövande förälder. Vid förekomst av försummelse förefaller lekterapi och terapeutiska behandlingsprogram såsom dagverksamhet att ge positiva effekter för barnen och Multisystemisk terapi (MST) har positiva effekter för både föräldern och barnet. Däremot tycks hembesöksprogram riktade till dessa familjer inte minska antalet omhändertaganden (placeringar). De flesta översikter som inkluderats i kartläggningen handlar om hembesök. Hembesöksprogram kan se ut på många olika sätt men har det gemensamt att de sker i familjens hem, har flera olika komponenter och riktar sig ofta till både föräldern och barnet. Det tycks råda samstämmighet om att hembesöksprogram i olika former har en viss förbyggande effekt och reducerar förekomst av försummelse och övergrepp i olika riskgrupper. Intensiva insatser med hög besöksfrekvens som pågår under en längre tid och utförs av utbildad personal har högre sannolikhet att ge positiv effekt. Resultatet tyder vidare på att föräldraträning, individuellt eller i grupp har vissa positiva effekter på utfallsmått som samspel/kontakt mellan föräldern och barnet, barns språkutveckling och föräldrarnas attityder och kunskap. Det saknas dock primära utfallsmått som belyser om föräldraträning kan reducera förekomst av försummelse eller övergrepp. Nationella riktlinjer ska bidra till en god och jämlik vård och omsorg och fokuserar på områden där behovet av vägledning är som störst för beslutsfattare och personal inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Därför är det angeläget att undersöka om det finns praxisskillnader inom detta område. En nationell kartläggning där verksamheterna redovisar vilken behandling och vilka insatser man ger när barn har blivit eller riskerar att bli utsatta för försummelse eller övergrepp bör vara nästa steg för att sedan kunna avgöra i vad mån det också finns en överensstämmelse mellan det kunskapsunderlag som redovisas här och de interventioner som används i verksamheter i Sverige. Kartläggningen av översikter visar att det finns en viss variation av interventioner som skulle vara möjliga att tillämpa vid olika tillstånd/problemområden. Sammantaget innebär detta att det troligt finns förutsättningar att ta fram riktlinjer eller annan vägledning inom området givet att andra förutsättningar för ett sådant arbete är uppfyllda. 8

9 Bakgrund Denna kartläggning av översikter berör barn som far illa på grund av föräldrarnas omsorgssvikt. Den forskning som tas upp handlar om behandling och förebyggande interventioner till riskgrupper när barn har blivit eller riskerar att bli utsatta för försummelse eller övergrepp (fysisk misshandel eller sexuella övergrepp). Kartläggningen har initierats av den tidigare socialtjänstavdelningen vid Socialstyrelsen för att undersöka om det är möjligt att ta fram riktlinjer. Kartläggningen ska redovisa omfattningen av utvärderade metoder inom området. Sverige införde 1979 som första land i världen en bestämmelse i föräldrabalken som uttryckligen förbjöd föräldrar att straffa sina barn fysiskt. Svenska studier visar att attityder till att använda aga eller våld i uppfostrande syfte har minskat kraftigt sedan 1960-talet [1]. Nästan alla barn utsattes då för någon form av kroppslig bestraffning och befolkningen tyckte att detta var ett naturligt sätt att uppfostra sina barn. Undersökningar från 1995 visar att 30 procent av barnen uppger att de blivit utsatta för kroppslig bestraffning och c:a 13 procent uppger samma sak i studier från 2000 till Däremot har de allvarligare formerna av fysiska övergrepp inte visat samma kraftiga minskning under samma period. Andelen barn som någon gång (d.v.s. över längre tid) utsatts för allvarlig kroppslig bestraffning tycks ha legat stabilt runt tre till fyra procent sedan 1980-talet. Detta kan möjligen förklaras av att de svåra bestraffningarna inte i första hand är en del av uppfostran utan troligen har samband med svåra sociala familjeomständigheter [2]. Hur många barn i Sverige som utsätts för försummelse under sin uppväxt är inte redovisat, däremot tyder resultaten från svenska undersökningar om barns utsatthet att var tionde barn bedömts befinna sig i riskzonen vad gäller fara för sin fortsatta utveckling [3]. Det är en svår fråga att bedöma och ta ställning till när barns behov blir tillräckligt tillgodosedda i familjen. Föräldrarnas förmåga att ge barnet vad de behöver för sin utveckling är central när det gäller att bedöma om ett barn riskerar att fara illa. Det finns dock ingen allmänt accepterad gräns för vad som kan anses som oacceptabla brister i föräldrars omsorgsförmåga. Frågan om barns behov är relaterad till kulturella värderingar och normer och till olika teoretiska uppfattningar om hur man ska definiera behov [4]. Vad som ska anses vara god föräldraförmåga bygger därmed till stor del på normativa värderingar och varierar över tid. När det gäller bedömningar av föräldraförmåga finns det stor risk att personliga värderingar och fördomar runt grupper som avviker från det normativa i någon mening får stort utrymme [5, 6, 7, 8, 9]. För att öka möjligheten att genomföra systematiska bedömningar och utredningar i barnavårdsärenden finns ett behov av att använda systematiska bedömningsmetoder inom området. 9

10 Risk- och skyddsfaktorer Forskningen har inte kunnat identifiera specifika orsaker till att vårdnadshavare vanvårdar eller förgriper sig fysiskt, sexuellt eller känslomässigt på ett barn [10]. Däremot har man funnit ett antal faktorer som föregår att ett barn far illa, så kallade riskfaktorer. Kunskapen är mer utvecklad när det gäller riskfaktorer än om skyddande faktorer. Långtidsstudier som följt upp barn som vuxit upp under mycket svåra förhållanden tyder på att barnets egna förmågor såsom exempelvis begåvning och temperament tillsammans med goda relationer till andra vuxna utanför familjen och stöd att hantera svåra upplevelser samt en upplevelse av kontinuitet och sammanhang är skyddande faktorer [3, 11]. Klevens & Whitaker (2007) har redovisat en indelning av riskfaktorer enligt den socio-ekologiska modellen [12] där antagandet är att riskfaktorer från fyra olika interagerande nivåer (individnivå, familje-nivå, närsamhälle samt på en övergripande samhällsnivå) sannolikt bidrar till uppkomst av övergrepp eller försummelse. Annerbäck m fl (2010) redovisar exempel på riskfaktorer indelat i olika områden på ett liknande sätt men inkluderar även specifika faktorer relaterat till barnet. Till exempel i form av barnets ålder (yngre barn löper större risk att utsättas för övergrepp), kön samt om barnet har någon form av funktionsnedsättning eller långvarig sjukdom. Exempel på riskfaktorer på individnivå är ålder, oönskad graviditet, dålig anknytning, emotionell instabilitet, kognitiva begränsningar och begränsad kognitiv flexibilitet, dålig självkänsla, orealistiska förväntningar, bristande empatisk förmåga, bristande sociala färdigheter, missbruk, nedstämdhet, psykisk sjukdom och bristande föräldraförmågor inklusive bristande kunskap om föräldraskap. På familjenivå har sociala och ekonomiska riskfaktorer som innebär att familjen utsätts för en pressad livssituation identifierats. Det kan handla om till exempel fattigdom, arbetslöshet, familjekonflikter inklusive familjevåld och stress. Andra riskfaktorer hänförs till brister i det närliggande sociala nätverket runt familjen vilket kan leda till att familjen blir socialt isolerad och att man inte får stöd. Även brister beträffande utbud och tillgänglighet av social service (inklusive hälsovård) till barnfamiljer har uppmärksammats som riskfaktorer. Beträffande orsaker bakom bristande omsorgsförmåga är det dock sannolikt att orsaksfaktorer samvarierar d v s riskfaktorer som kan knytas till både vårdnadshavaren och till barnets egna psykiska och intellektuella resurser samt familjens sociala och ekonomiska förhållanden. Avgränsning Kartläggningen fokuserar på barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa på grund av vårdnadshavares omsorgssvikt. Det innebär att barn som far illa på grund av eget beteende inte tas upp här. Omsorgssvikt kan resultera i fysiskt eller psykiskt våld, sexuella övergrepp, kränkningar samt fysisk eller psykisk försummelse. När den som vårdar barnet aktivt eller passivt försummar att tillgodose barnets grundläggande behov uppstår omsorgssvikt 10

11 [13]. Sammanställningen har avgränsats till att ta upp omsorgssvikt som fokuserar på fysiska övergrepp, där psykiska (emotionella) övergrepp kan ingå som en del men inte som enskilt problemområde, sexuella övergrepp samt fysisk och psykisk försummelse. Bakgrunden till att inte avgränsa psykiska (emotionella) övergrepp eller psykisk försummelse som enskilda problemområden är att det inte finns någon allmänt accepterad gräns för vad som kan anses som oacceptabla brister i föräldrars omsorgsförmåga. Lagstiftning Socialstyrelsen gav i augusti 2006 ut allmänna råd om handläggning och dokumentation av ärenden som rör barn och unga (SOSFS 2006:12) Följande avsnitt är hämtat ur inledningen till Socialstyrelsens handbok om barn och unga i socialtjänsten [13] som är ett komplement till allmänna råd och ska ge vägledning till socialtjänsten i att utreda, planera och följa upp beslutade insatser för barn och unga i socialtjänsten. Barn har rätt till omvårdnad, trygghet och en god fostran. Barnet ska behandlas med aktning för sin person och egenart och får inte utsättas kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling (6 kap. 1 FB). I rätten till omvårdnad ingår både fysisk och psykisk omsorg. Vårdnadshavaren har ett ansvar för barnets personliga förhållanden och ska se till att barnets behov blir tillgodosedda (6 kap. 2 FB). Föräldrarna har huvudansvaret för sitt barn, med stöd av samhällets generella insatser. Socialtjänsten har ett övergripande ansvar för att barn och ungdomar växer upp under trygga och goda förhållanden (5 kap. 1 SoL). Socialtjänsten ska arbeta uppsökande och förebyggande. Rådgivning och stöd kan erbjudas inom ramen för socialtjänstens förebyggande verksamhet. Sådana insatser behöver inte dokumenteras eller följas upp. Socialtjänsten ska utreda barns behov av skydd eller stöd när det kan finnas behov av åtgärder från nämndens sida (11 kap. 1 SoL). Vid behov ska socialtjänsten efter utredning erbjuda barn, unga och familjer insatser. Socialtjänsten har också ett ansvar för att följa upp beslutad insats. Socialtjänstlagen bygger på frivillighet och betonar särskilt ett nära samarbete med hemmet. Samhället har dock möjlighet att kunna ge barn och unga det skydd eller vård de behöver även i de fall vårdnadshavaren och den unge, när han eller hon fyllt 15 år, inte samtycker till nödvändiga insatser. Detta regleras i lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU. Den grundläggande principen är att barnets föräldrar är de som bäst kan företräda barnets intressen. När denna grundläggande princip ifrågasätts behöver olika förslag till lösningar utifrån barnets bästa analyseras och vägas mot varandra. Bedömningen ska redovisas, motiveras och ligga till grund för beslutet. Enligt socialtjänstlagen är barnets bästa inte alltid utslagsgivande för vilket beslut som fattas, med hänsyn till att socialtjänstlagen bygger på frivillighet och samverkan med föräldrarna. I LVU däremot ska barnets bästa alltid ligga till grund för beslutet. 11

12 Underlag för riktlinjer Socialstyrelsens riktlinjer ska, så långt det är möjligt, baseras på redan befintliga systematiska översikter av god kvalitet [14]. Uppdraget begränsades därmed till att inventera vilka systematiska översikter som redan är publicerade och som utvärderar effekter av interventioner för målgruppen. De systematiska översikter som identifieras kommer att bedömas utifrån kvalitet. Det blir därmed tydligt inom vilka områden som nya systematiska översikter av primärstudier behöver produceras och inom vilka områden befintliga systematiska översikter behöver uppdateras. Anledningen till att nationella riktlinjer baseras på systematiska översikter är att de med större sannolikhet innehåller resultat som är tillförlitliga. En icke systematisk översikt är en mer subjektiv sammanställning av litteraturen utan tydligt definierade bedömningskriterier av de ingående studierna. En sådan sammanställning skulle kunna medföra att resultat både övervärderas och undervärderas. Systematiska översikter genomförs enligt en viss metodik med avsikt att undvika förutfattade meningar eller snedvridning av resultat [15]. Förfaringssättet ska vara tydligt beskrivet så att det går att följa, bedöma och upprepa i alla steg. Detta innebär exempelvis att systematiska översikter görs enligt en metodik som medför att så mycket som möjligt av den forskning som behandlar översiktens frågeställning/frågeställningar identifieras. Ett annat exempel är att systematiska översikter använder explicita kriterier för inklusion och exklusion för att bedöma varje studie med tanke på om den verkligen behandlar den aktuella forskningsfrågan. Sammanställning av svensk forskning Parallellt med översiktsarbetet har en inventering av svensk forskning om interventioner till barn som växer upp med omsorgssviktande föräldrar genomförts. Inventeringen inkluderar forskning av såväl lägre som högre vetenskaplig kvalitet. Resultatet från den svenska undersökningen redovisas separat. 12

13 Syfte och frågeställningar Syftet med kartläggningen är att inventera förekomsten av systematiska översikter som rör interventioner till barn som har blivit eller riskerar att bli utsatta för försummelse eller övergrepp (fysisk misshandel eller sexuella övergrepp) på grund av föräldrars omsorgssvikt. I syftet ingår att bedöma de identifierade systematiska översikternas tillförlitlighet och behov av uppdatering samt behovet av nyproduktion av systematiska översikter. Frågeställningar: 1. På vilka områden vad gäller behandling och prevention finns respektive saknas det systematiska översikter som rör interventioner till barn som har blivit eller riskerar att bli utsatta försummelse eller övergrepp såsom fysisk misshandel eller sexuella övergrepp? 2. Är tillförlitligheten av respektive översikt acceptabel och kan resultatet ligga till grund för evidensgradering av interventioners effekt? 3. Behöver uppdateringar av systematiska översikter genomföras? 4. Vilka interventioner förekommer och vem/vilka riktas interventionen till? 5. I vilken riktning pekar resultatet för interventionerna i respektive översikt? Är effekterna positiva eller negativa? Saknas effekter eller saknas underlag som gör att det går att uttala sig om detta? 6. Finns det primärstudier som kan ingå i en ny systematisk översikt om kvalitetsgranskningen av en översikt visar att den inte är tillförlitlig? 13

14 Metod Avgränsningar och urvalskriterier Sammanställningen utgår från föräldrars beteenden som kategoriseras som omsorgssviktande oberoende av möjliga orsaker till föräldrarnas beteenden eller brist på beteenden (figur 1, ruta 1). Likaså tar inte sammanställningen hänsyn till om barnen uppvisar symtom på att fara illa (figur 1, ruta 3). Vad gäller förbyggande interventioner fokuserar sammanställningen på föräldrar som tillhör riskgrupper. Det kan handla om exempelvis sociala förhållanden, missbruk, psykisk sjukdom eller utvecklingsstörning. Figur Exempelvis psykisk och fysisk ohälsa, intellektuella begränsningar, missbruk, försörjningsoförmåga. 2. Föräldrars omsorgssvikt (försummelse, emotionella övergrepp, fysiska övergrepp, sexuella övergrepp) 3. Barn visar symptom på att fara illa eller visar inte symptom på att fara illa 4. Samhällets insatser till föräldrar och/eller barn vid öppen eller slutenvård 5. Barn och/eller föräldrars psykiska och fysiska hälsa, antisociala beteenden 14

15 Typ av studie Översikter som utvärderar interventioner inkluderas. Population målgrupp Översikter som fokuserar på familjer där vårdnadshavares omsorgssvikt 1 har konstaterats, oberoende av orsak till föräldrars/vårdnadshavares omsorgssvikt och oavsett om barnet uppvisar symtom på att fara illa eller inte. Översikter som handlar om föräldrar/familjer som tillhör riskgrupper vilket innebär en ökad risk för att barnet utsätts för försummelse eller övergrepp (enligt definitionen i respektive översikt). Översikter som fokuserar barn som har blivit eller riskerar att bli utsatta för försummelse eller övergrepp (fysisk misshandel eller sexuella övergrepp) på grund av föräldrars omsorgssvikt. Översikter som handlar om interventioner riktade till vuxna som blivit utsatta som barn har exkluderats. Typ av insats Interventionerna som studeras riktas direkt eller indirekt till den person som är utsatt för omsorgssvikt. Med detta menas att den har som mål att uppnå en effekt hos barnet eller indirekt genom att vårdnadshavare får stöd som syftar till att ge en effekt för barnet. Interventionen kan således vara riktad till barnet, till föräldern eller till familjen. Sammanställningen inkluderar både preventiva interventioner för att förhindra att barn som löper risk blir utsatta för försummelse eller övergrepp (sekundärpreventiva insatser) och behandlingsinterventioner när det konstaterats att barn redan har drabbats och farit illa. Översikten ska vara riktad mot att påverka eller förändra föräldraförmågan. Därför exkluderas t ex interventioner riktade att minska förälderns eventuella missbruk även om det är en bidragande orsak till omsorgssvikt. Översikter som handlar om primär prevention har exkluderats. Utfallsmått Sammanställningen inkluderar översikter oberoende av vilka utfallsmått som ingår i de olika översikterna. Övriga avgränsningar Kartläggningen avgränsades till sökningar av översikter publicerade på engelska samt svenska, norska eller danska. Sökningen har inte begränsats avseende tidsperiod. 1 Omsorgssvikt föreligger om försummelse, fysiska övergrepp (kan även inkludera psykiska) eller sexuella övergrepp förekommit. 15

16 Sökstrategi för identifiering av översikter Databassökningar Sökarbetet för denna sammanställning har begränsats till elektroniska databassökningar som genomfördes juni-augusti 2008 samt en uppdaterad sökning som genomfördes i juni Innan den definitiva sökstrategin fastställdes genomfördes provsökningar för att anpassa sökningen. Sökningen har i första hand skett i databaser där man publicerar systematiska översikter (grupp A nedan). De databaser som till övervägande del innehåller primärstudier listas i grupp B. Även dessa har genomsökts eftersom den kan innehålla olika typer av översikter. Sökarbetet har dokumenterats avseende databaser som söks, år som söks, datum för sökning, sökord och sökkombinationer. Se exempel på fullständig sökning i bilaga 1. Grupp A Cochrane Reviews (Cochrane Database of Systematic Reviews) RIPE (Register of C2 Systematic Reviews of Intervention and Policy Evaluation) DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects) Grupp B Medline/Pubmed ASSIA (Applied Social Science Index and Abstracts) PsycINFO CINAHL ERIC (Education Resourses Information Center Database) Social Services Abstract Sociological Abstracts DoPher (The Database of Promoting Health Effectiveness Reviews) Granskning av litteratursökning Samtliga översikter som inkluderats har kvalitetsvärderas av två granskare. Detta mot bakgrund av att om evidensen ska kunna graderas måste kvaliteten på genomförandet (systematiken) vara tillförlitlig för att man i nästa steg ska kunna bedöma tillförlitligheten för de resultat som redovisas i de studier som ligger bakom slutsatsen i en översikt. Om granskarna har haft olika uppfattningar har man diskuterat värderingen för att uppnå konsensus. Granskning har genomförts i tre faser. Genomgång av titlar och sammanfattningar (abstrakts) En person har granskat samtliga titlar och abstrakts från sökningen utifrån de uppsatta inklusionskriterierna. Potentiellt relevanta översikter och de som bedömts tveksamma har gått vidare till fas 2. 16

17 Genomgång av översikter i fulltext Alla potentiellt relevanta översikter har bedömts för inklusion/exklusion av två granskare. Granskningen består av att bedöma vilka översikter som ska inkluderas respektive exkluderas utifrån uppsatta kriterier. För de översikter som exkluderas anges orsak till exklusion. Granskning av översikter Arbetet har genomförts med stöd av ett formulär för kvalitetsbedömning (bilaga 2). De kriterier som ingått bedömningen av kvaliteten på översikten är framför allt redovisning av identifiering av studier (sökning), urval av studier samt utvärdering av primärstudiernas tillförlitlighet. Dataextraktion Översikter Data som extraherats ifrån översikterna handlar om information gällande beskrivning av population, beskrivning av intervention, beskrivning av utfall samt beskrivning av kvalitet på översikten enligt fastställda kriterier och dess tillförlitlighet (se bilaga 2). 17

18 Resultat Inventering av systematiska översikter om insatser riktade till barn och/eller föräldrar Databassökningen 2008 resulterade i 2063 träffar. Efter genomgång av titlar och abstrakt granskades 276 översikter i fulltext för preliminär bedömning av inklusion/exklusion. Av dessa granskades sedan 49 översikter med avseende på kvalitet. Den uppdaterade sökningen 2010 resulterade i 535 unika träffar varav 10 översikter granskades i fulltext för preliminär bedömning av inklusion/exklusion. För två av dessa översikter genomfördes en kvalitetsgranskning. Totalt omfattar denna sammanställning 51 kvalitetsgranskade översikter. Resultatet av granskningen visade att totalt 15 översikter bedömdes hålla tillräcklig kvalitet för att inkluderas och kan därmed gå vidare till en evidensprövning (bilaga 3). Endast två översikter har dock genomfört sökningar 2008 eller senare varför en uppdatering bör ske av resterande översikter. Minst tre av dessa översikter överlappar varandra, d v s berör samma insatser och målgrupp som senare publicerade översikter. De översikter som kan bli aktuella att inkludera som underlag i ett kommande riktlinjearbete bör begränsas till den senaste publicerade översikten av tillräckligt god kvalitet för respektive insats. Av de totalt 35 exkluderade översikterna har 11 exkluderats på grund av tveksam kvalitet (bilaga 4) men redovisas eftersom insatsen har relevans för området och översikten innehåller primärstudier (RCT eller kvasiexperimentella studier inklusive single subject -studier med en för- och eftermätning) som eventuellt kan ingå i nya översikter. De flesta interventioner som tas upp i de exkluderade översikterna förekommer dock redan bland de inkluderade översikterna av god kvalitet. Två översikter som inkluderades i inledningsskedet har under arbetets gång blivit tillbakadragna på grund av metodologisk kvalitet. Dessa översikter har publicerats genom Cochrane Collaboration och bedöms som relevanta om de publiceras på nytt i reviderade versioner [16, 17]. Sammanfattning av översikternas resultat Tertiär/indikerad 2 prevention Tertiär prevention fokuserar på insatser som ges till familjer där det konstaterats föreligga omsorgssvikt såsom exempelvis försummelse, fysiska eller sexuella övergrepp. 2 Definition av indikerad prevention: en intervention för individer med identifierade problem. (Strategi för samverkan kring barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa. Socialstyrelsen 2007). 18

19 De flesta översikter behandlar interventioner med inslag av kognitiv beteende terapi (KBT) och det är också dessa som tycks ge bäst resultat när de jämförs med annan slags behandling. Dessa interventioner riktar sig både till föräldrar och till det utsatta barnet. Vid förekomst av sexuella övergrepp tycks behandling med KBT ge bäst effekt när den ges till yngre barn samt om behandlingen innefattar en ickeförövande förälder. Lekterapi och terapeutiska behandlingsprogram såsom dagverksamhet förefaller att ge positiva effekter för barnen och Multisystemisk terapi (MST) har positiva effekter för både föräldern och barnet. Däremot tycks hembesöksprogram riktade till dessa familjer inte minska antalet omhändertaganden (placeringar). Sekundär/selektiv 3 prevention Sekundär eller selektiv prevention fokuserar på program/behandlingar som ges till riskgrupper där det konstaterats att det finns risk för att barnet ska fara illa på grund av föräldrarnas omsorgssvikt (utsättas för försummelse, fysiska eller sexuella övergrepp). De flesta översikter som inkluderats i sammanställningen handlar om hembesök. Hembesöksprogram kan se ut på många olika sätt men har det gemensamt att de sker i familjens hem, har flera olika komponenter och riktar sig ofta till både föräldern och barnet. Det tycks råda samstämmighet om att hembesöksprogram i olika former har en viss förbyggande effekt och reducerar förekomst av försummelse och övergrepp i olika riskgrupper. Intensiva insatser med hög besöksfrekvens som pågår under en längre tid och utförs av utbildad personal har högre sannolikhet att ha effekt. Föräldraträning, individuellt eller i grupp tycks också ha viss effekt på utfallsmått som samspel/kontakt mellan föräldern och barnet, barns språkutveckling och föräldrarnas attityder och kunskap. Det saknas dock primära utfallsmått som belyser om föräldraträning kan reducera försummelse eller övergrepp. Tabell 1 Interventioner som utvärderas i inkluderade översikter 3 Definition av selektiv prevention: en intervention riktad till undergrupper i populationen som exponeras för en eller flera riskfaktorer. Enskilda individer identifieras inte det är gruppen, inte individen som bedöms befinna sig i riskzonen (Strategi för samverkan kring barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa. Socialstyrelsen 2007). 19

20 Sexuella övergrepp Försummelse eller övergrepp Typ av insats Barn Vårdnadshavare Barn Vårdnadshavare Tertiär prevention: Interventioner som syftar till att säkerställa att försummelse eller övergrepp som inträffat inte inträffar igen, vilket inkluderar tillhandahållande av stöd till barn som utsatts för försummelse eller övergrepp. KBT Psykologisk behandling (individuell, grupp, familj eller miljöterapi) KBT till ickeförövande förälder Psykologisk behandling (individuell, grupp, familj eller miljöterapi) MST Lekterapi Terapeutiska behandlingsprogram (dagverksamhet) Hembesöksprogram Psykologisk behandling (individuell, grupp, familj eller miljöterapi) MST Föräldraträning i grupp Föräldraträning individuellt Hembesöksprogram Social support/mutual aid groups Psykologisk behandling (individuell, grupp, familj eller miljöterapi) Sekundär Prevention: Interventioner riktade till personer som identifierats tillhöra en riskgrupp för försummelse eller övergrepp Hembesöksprogram till riskgrupper Föräldraträning + föräldrastöd till föräldrar med utvecklingsstörning Föräldraträning + föräldrastöd till föräldrar med psykisk sjukdom Föräldraträning + föräldrastöd till föräldrar med missbruksproblem Individuella och gruppbaserade föräldraträningsprogram riktade till föräldrar i tonåren Hembesöksprogram till riskgrupper Redovisning av de kvalitetsgranskade översikterna har delats in i följande avsnitt: 1. Inkluderade systematiska översikter som bör gå vidare till prövning av evidensstyrka 2. Exkluderade systematiska översikter av tveksam kvalitet men där insatsen har relevans och det finns primärstudier som kan ingå i en ny sammanställning 3. Exkluderade översikter övriga (bilaga 5) Under respektive avsnitt har redovisningen av översikterna preliminärt delats in efter det huvudsakliga problemområdet eller de huvudsakliga problemområden som anges i respektive översikt såsom försummelse, försummelse och övergrepp (fysisk misshandel) eller sexuella övergrepp samt om 20