Sjuksköterskors upplevelser och copingstrategier vid palliativ hemsjukvård

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Sjuksköterskors upplevelser och copingstrategier vid palliativ hemsjukvård Författare Kristin Eriksson Glad Rebecca Kunz Handledare Afsaneh Roshanai Examinator Gunnel Larsson Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2013

2 SAMMANFATTNING Syfte: Syftet med föreliggande studie var att studera sjuksköterskors upplevelser av att vårda palliativa patienter inom palliativ hemsjukvård, samt att undersöka vilka copingstrategier de använde sig av. Metod: Studien var empirisk deskriptiv med kvalitativ ansats. Datainsamling skedde genom nio semi-strukturerade intervjuer och dataanalysen genomfördes med hjälp av manifest innehållsanalys. Resultat: Tre kategorier identifierades: Positiva upplevelser vid palliativ hemsjukvård, Påfrestande upplevelser vid palliativ hemsjukvård samt Problemfokuserad coping. Till dessa tre kategorier urskildes 15 underkategorier. Slutsats: Studien visade att upplevelserna vid palliativ hemsjukvård både var av positiv och påfrestande karaktär. De påfrestande upplevelserna hanterades med problemfokuserad coping. Sjuksköterskorna är i behov av att arbetssituationen i hemmet blir mer ergonomisk och anpassad till att värna om sjuksköterskans fysiska välmående. Föreliggande studie var utförd i en för liten skala för att kunna vara överförbar, därmed krävs i framtiden en liknande studie i större omfattning. Nyckelord: Sjuksköterskors upplevelser, palliativ hemsjukvård, coping strategier.

3 ABSTRACT Aim: The aim of the current study was to investigate nurses experiences of caring for palliative patients in palliative home care, and to examine the coping strategies they use. Method: The study was empirical descriptive with qualitative approach. The data was collected by nine semi-structured interviews and analyzed by using manifest content analysis. Result: By analysing data three categories: Positive experiences of palliative home care, Stressful experiences of palliative home care and Problem-focused coping strategies, and 15 subcategories, were distinguished. Conclusion: Experiences of palliative home care were both of positive and challenging characters. Stressful situations were managed by problem-focused coping strategies. Nurses are in need of the work situation at home to become more ergonomic and designed to protect the nurse s physical wellbeing. The present study was of a too small character to be transferable, thus similar studies on a larger scale are required in the future. Key words: Nurses experiences, palliative home care, coping strategies.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. BAKGRUND Palliativ vård Den palliativa vårdens fyra hörnstenar Den palliativa vårdens olika faser Brytpunktsamtal Palliativ hemsjukvård Upplevelser vid vård av patienter i palliativt skede Stress inom palliativ vård Copingstrategier Copingstrategier inom palliativ sjukvård Problemformulering SYFTE Frågeställningar METOD Design Urval Datainsamlingsmetod Procedur Dataanalys Etiska överväganden RESULTAT Positiva upplevelser vid palliativ hemsjukvård Givande och meningsfullt arbete Utveckling och förbättring för patientens välbefinnande Använda sin kunskap och bedriva en god vård Fokus på patienten Gemenskap Påfrestande upplevelser vid palliativ hemsjukvård Privat istället för personlig Svårt att vårda unga och barn Känsla av otillräcklighet Relatera sig själv och sina anhöriga till patientens situation Opraktiska arbetssituationer... 20

5 4.3 Problemfokuserad coping Reflektion Samarbete Införskaffa teoretisk kunskap Fokusera på faktorer som kan påverkas Professionellt förhållningssätt DISKUSSION Resultatdiskussion Positiva upplevelser av palliativ hemsjukvård Påfrestande upplevelser av palliativ hemsjukvård Problem- och emotionsfokuserad coping Metoddiskussion Urval Datainsamling Dataanalys Kliniska implikationer Slutsats REFERENSER Bilaga Bilaga Bilaga

6 1. BAKGRUND 1.1 Palliativ vård När vården kring en patient syftar till att vara botande, beskrivs detta som en kurativt inriktad vård (Glimelius, 2005). Vården som sker kring en patient i livets slutskede, där syftet med vården inte är att bota utan istället lindra lidande och skapa ett gott välbefinnande, kallas palliativ vård (Mathisen, 2005). Enligt World Health Organization (WHO) ligger fokus i den palliativa vården på att förbättra patientens och anhörigas livskvalité under patientens sista tid i livet samt att förebygga och lindra lidande. Detta utförs genom att tidigt synliggöra problem och lindra dessa, på ett fysiologiskt, psykiskt och existentiellt plan (WHO, 2002) Den palliativa vårdens fyra hörnstenar Den palliativa vården utgår från fyra hörnstenar som grundar sig på WHO:s definition av palliativ vård (WHO, 2002) samt människovärdesprincipen (SOU 2001:6). Den första hörnstenen behandlar symtomlindring. Detta är ett stort område som innefattar både fysiska symtom och existentiella behov, men även en strävan efter att värna om patientens självbestämmande och integritet. Den andra hörnstenen handlar om teamarbete mellan olika professioner där utformningen av teamet styrs utifrån patientens behov. Vikten av kommunikation och att främja goda relationer är huvudpunkterna i den tredje hörnstenen. Denna kommunikation rör både interaktionen mellan patienten och dennes närstående men även arbetsgruppen som vårdar patienten. I den sista hörnstenen beskrivs vikten av att finnas som stöd till de närstående både under sjukdomsperioden och efter dödsfallet (SOU 2001:6) Den palliativa vårdens olika faser Palliativ vård delas in i två olika faser, inledande tidig fas och sen avslutande fas. Den tidiga palliativa fasen kännetecknas av att målet med behandlingen både är symtomlindrande och livsförlängande. Denna fas kan pågå i många år då, trots att sjukdomen är icke-botbar, kan symtomen från sjukdomen lindras samtidigt som patientens liv förlängs. Den sena palliativa fasen tar vid när den specifika behandlingen avslutas. Målet med vården förändras då från att 1

7 förlänga livet till att eftersträva god livskvalité genom symtomlindring. Den sena fasen är ofta kort, från dagar till någon månad (Fridegren, 2012) Brytpunktsamtal Det kan vara svårt att avgöra när den tidiga palliativa fasen övergår till sen palliativ fas. För att definiera när denna övergång sker hålls ett brytpunkssamtal mellan ansvarig läkare, patientens anhöriga och, om det är möjligt, med patienten själv. Övergången till den sena fasen kan ske på initiativ både från läkaren men även från patienten. Ett brytpunksamtal syftar till att, utifrån patientens eller de närståendes önskemål och förutsättningar, komma fram till hur patienten kan få en så bra sista tid i livet som möjligt (Fridegren, 2012). Detta samtal främjar patientens delaktighet och autonomi då informationen gör att patienten själv får vara en beslutsfattande del i den fortsatta vården. Efter brytpunksamtalet läggs fokus på symtomlindring och att förbättra livskvalitén för patienten och dennes anhöriga. Åtgärder som inte gagnar patientens välmående utesluts. Samtalet ska även syfta till att tydliggöra att patienten inom en snar framtid kommer att avlida (SOU 2011:6). 1.2 Palliativ hemsjukvård Historiskt sett har den palliativa vården i första hand bedrivits av familj och nära släktingar. Detta ansvar har till stor del lagts över på sjukvården och palliativ vård bedrivs både inom kommun och landsting. Under de senaste tjugo åren har en förändring skett gällande var palliativa patienter avlider (Beck-Friis & Österberg, 2005). Ett ökat behov av avancerad hemsjukvård har vuxit fram, då fler väljer att vårdas i hemmet sin sista tid i livet (Socialstyrelsen, 2006). För att kunna bedriva en god palliativ vård i patientens hem är det viktigt att rätt resurser finns tillgängliga. Avancerad sjukvård i hemmet (ASiH) innebär att patienter kan erbjudas en likvärdig vård hemma som om de vore inlagda på sjukhus (Vårdguiden, 2012). Den avancerade hemsjukvården ska bistå med tillgång till läkare och vårdpersonal dygnet runt samt kunna bedriva avancerade medicinska insatser. En viktig ståndpunkt är att vården som bedrivs är teambaserad där alla i teamet är lika viktiga och har lika mycket ansvar över en patient (Beck-Friis & Österberg, 2005). 2

8 I en intervjustudie på distriktssköterskor, har fördelar samt nackdelar som uppstår vid palliativ hemsjukvård undersökts (Appelin, Brobäck & Berterö, 2005). Palliativ hemsjukvård möjliggör att distriktssköterskan kan få en närmare relation till patienten och dennes anhöriga, vilket innebär att vårdpersonalen får en större förståelse för människan bakom patienten. Några positiva faktorer som presenteras är distriktssköterskans strävan efter att i möjligaste mån bevara patientens normala liv, ha möjligheten att låta patientens behov styra vården samt känna entusiasm inför sitt arbete. De negativa aspekterna som belyses i studien är att frustration kan upplevas bland distriktssköterskorna när de känner att vården de ger inte räcker till, dels på grund av tidsbrist men även till följd av bristfälliga resurser. Osäkerhet till följd av bristande resurser och otillräcklig kunskap om palliativ vård är negativa faktorer som beskrivs i studien. Distriktssköterskorna i studien saknar kontinuerlig utbildning i ämnet samt har ingen tid avsatt för reflektion kring svåra situationer (Appelin et al., 2005). 1.3 Upplevelser vid vård av patienter i palliativt skede En av de svåraste uppgifterna en sjuksköterska kan ställas inför är att vårda en människa som inom en snar framtid kommer att dö. Inom den palliativa vården blir patienten kontinuerligt sämre i sin hälsa och de anhörigas förtvivlan blir allt starkare. Den palliativa vården karakteriseras av att sjuksköterskan följer ett förlopp av försämring i patientens hälsa, som resulterar i döden (Mathisen, 2005). Enligt Berterö (1999) har sjuksköterskor uttryckt en strävan om att vårda alla aspekter av patienten, inte bara själva diagnosen. Sjuksköterskor som arbetar med palliativ vård beskriver att de både ser positiva och negativa aspekter på hur deras arbete påverkar dem. Faktorer som påverkar dem positivt är känslan av att vara värdefulla i sitt yrke samt respekterade som sjuksköterskor (Penz och Duggleby, 2010). De ser sitt arbete som betydelsefullt och stödjande för patienten och anhöriga och vården upplevs även som givande (Sandgren, Thulesius, Fridlund & Petersson, 2006; Dunne, Sullivan & Kernohan, 2005). Relationen som byggs mellan sjuksköterskan, patienten och dess anhöriga ses som något positivt då detta ger positiv respons på arbetet (Berterö 2002). De faktorer som påverkar sjuksköterskornas upplevelser negativt är bland annat bristande resurser, bristande stöd och stor arbetsbelastning i förhållande till arbetskapacitet (Penz & Duggleby, 2010). I en intervjustudie av Berterö (2002) rapporteras att sjuksköterskor som arbetar med palliativ hemsjukvård kan uppleva en frustration när vården som ges inte 3

9 tillgodoser patientens behov. Tidsbrist är även en bidragande faktor till att sjuksköterskor känner frustration då de inte får tillräckligt mycket tid avsatt till varje patient. Den palliativa vården är påfrestande och kräver ett stort engagemang från sjuksköterskan. Sjuksköterskan kan uppleva möten med lidande och döende patienter som känslomässigt påfrestande, både professionellt men även på det personliga planet (Beck-Friis & Österberg, 2005). Även känslor såsom osäkerhet, maktlöshet och känsla av skuld kan upplevas. Mötet kan också generera att existentiella tankar och känslor väcks hos sjuksköterskan (Harris Kalfoss, 2002). Sjuksköterskor har genom intervjuer uttryckt att vården bidrar till stress och påverkar dem känslomässigt (Dunne, Sullivan & Kernohan, 2005). Genom observationer har Pålsson och Norberg (1995) kommit fram till att vården av palliativa patienter blir mer känslomässigt påfrestande för sjuksköterskan, om patienten som vårdas är i samma ålder som sjuksköterskan själv eller påminner om någon närstående i dennes privatliv. Två teman har framkommit, genom intervjuer, gällande sjuksköterskors syn på sitt arbete inom palliativ vård: stävan efter att ha ett välorganiserat och målmedvetet arbetssätt där alla i arbetsgruppen strävar mot samma mål samt inställningen att man strävar mot att öka patientens välbefinnande. I dessa teman beskrivs även att sjuksköterskorna ska ha ett professionellt förhållningssätt till sitt arbete och fokusera på de arbetsuppgifter de har att göra hos patienten (Georges, Grypdonck & Dierckx De Casterle, 2002). 1.4 Stress inom palliativ vård Stress är en naturlig reaktion kroppen får vid påfrestande situationer. Enligt Dotevall (2001) är syftet med stressreaktionen att kroppen ska anpassa sig för att uppnå både fysisk och psykisk balans. Stressen i sig blir skadlig först när individens förmåga att anpassa sig till den sviktar. Vad som upplevs som en stressfull eller påfrestande situation beror på individens personlighet, tidigare erfarenheter, livssituation och framtidsutsikter (Dotevall, 2001). Genom en systematisk litteraturöversikt har det framkommit att faktorer som bidrar till en ökad stress inom vården bland annat är bristen på tid och personal i kombination med svåra sjukdomstillstånd med dålig prognos, kravet på ständig medicinsk utveckling samt nära möten med kraftigt smärtpåverkade, stressade och döende patienter (Gi Toh, Ang & Kamala Devi, 2012). 4

10 När individens känslomässiga belastning överskrider resurserna att hantera dessa känslor, är tillämpningen av copingstrategier nödvändig. Hur en person agerar i en stressfull miljö påverkas av dennes personlighet, och därigenom har alla människor en individuell copingstrategi (Lazarus, 1991). 1.5 Copingstrategier Lazarus och Folkmans (1984) definition av copingstrategier är då en individ anpassar tankar och beteenden som ett försök att hantera påfrestande situationer. De menar att vid påfrestande situationer används två övergripande grupper av copingstrategier: problemfokuserade och emotionsfokuserade strategier. Den problemfokuserade strategin utgår från att personen aktivt försöker förändra den situation som denne befinner sig i. Det kan handla om att förändra något hos sig själv som individ eller söka stöd hos personer i omgivningen. Den problemfokuserade strategin innebär att problemet definieras, vilket genererar i olika alternativa lösningar som ställs mot varandra. Personen kan då väga dessa mot varandra, välja det bästa alternativet och därefter agera (Lazarus & Folkman, 1984). Den emotionsfokuserade copingstrategin fokuserar på att förändra det egna perspektivet och upplevelsen i situationen. Detta innebär att personen väljer att undvika det påfrestande i situationen genom att exempelvis tala om ovidkommande ämnen. Detta bidrar till att individen distanserar sig emotionellt, vilket gör att den svåra situationen förminskas och påfrestande känslor dämpas (Lazarus & Folkman, 1984). Roy-Byrne och medarbetare (1992) menar i sin intervjustudie att emotionsfokuserad coping ofta används i situationer som inte kan påverkas och inte heller kontrolleras av personen själv. Detta sätt att använda copingstrategier ger personen en chans att vänja sig vid det påfrestande som denne ställts inför, för att sedan på ett lättare sätt kunna bemöta det svåra i situationen. Lazarus och Folkman (1984) menar att människors sätt att använda copingstrategier är olika beroende på olika situationer. Det är i sig en skiftande process beroende på personens egenskaper i förhållande till omgivningen och relationer till människorna runt denne. Både problem- och emotionsfokuserade strategier kan användas av en individ och dessa olika strategier kan både verka positivt och negativt i relation till varandra. 5

11 Alla personer har ett individuellt sätt att hantera påfrestande situationer. Detta på grund av att en persons copingstrategier utvecklas från dennes tidigare upplevelser och karakteristiska personlighetsdrag. Som tidigare nämnts är coping en blandning av problem- och emotionsfokuserade strategier, men en persons individuella copingstrategi påverkas även av försvarsmekanismer, beteendemönster och tidigare positivt och negativt betingade erfarenheter. En individs copingstrategi är både varaktig, till följd av dennes personlighet, och varierande, beroende på vilken situation denne ställs inför (Harris Kalfoss, 2002) Copingstrategier inom palliativ sjukvård I en intervjustudie framkom att sjuksköterskor upplever möten med lidande och döende patienter som känslomässigt påfrestande, oavsett om de tidigare har erfarenhet av palliativ vård eller inte. Reflekterande samtal i arbetsgruppen är en viktig del i hanteringen av känslomässigt påfrestande situationer, då dessa samtal möjliggör förmågan att blicka framåt och gå vidare. Trots att sjuksköterskorna ställs inför känslomässigt påfrestande situationer, upplevs deras arbete som givande då de arbetar som ett stöttande team för varandra, där god kunskap tillämpas från alla i arbetsgruppen (Arnaert & Wainwrights, 2009). I en intervjustudie rapporteras att sjuksköterskor som vårdar döende patienter behöver psykologiskt och känslomässigt stöd för att hantera sina upplevelser. Studien visar även att varje individ har ett eget sätt att hantera känslomässigt påfrestande situationer. Vissa sjuksköterskor uppvisar ett undvikande beteende för att slippa kommunikativa möten med patienterna och forskarna kopplar detta beteende till att individen har bristande copingstrategier för att kunna hantera lidande och död. Det rapporteras även att strävan efter känslomässig stabilitet hos sjuksköterskorna är nödvändig för att kunna ge en god vård, då arbetet kan påverkas negativt om egna känslor och åsikter involveras. De menar att en positiv inställning till sitt arbete är grundläggande för att både trivas och ge en god vård (De Araújo, Da Silva & Francisco, 2004). Badger (2005) delar in sjuksköterskors copingstrategier, vid övergång från kurativ till palliativ vård, i kognitiva, känslomässiga och beteendemässiga strategier. I sin intervjustudie konstaterades även att de kognitiva strategierna innefattar att sjuksköterskorna använder sig av tidigare erfarenheter för att besluta hur de agerar i påfrestande situationer och att de 6

12 accepterat det faktum att döden för patienten är oundviklig. De känslomässiga strategierna går ut på att sjuksköterskorna distanserar sig från den känslomässigt påfrestande situationen genom att till exempel se på situationen ur ett humoristiskt perspektiv och skratta tillsammans. I denna copingstrategi ingår även att prata med sina kollegor om arbetet och få uttrycka sina känslor. I den beteendemässiga strategin inkluderas undvikande, distanserade och tillbakadragande beteenden. Dessa används vid situationer där olika faktorer runt patienten blir för påfrestande (Badger, 2005). Vårdgivare inom palliativ vård använder sig av personligt utformade copingstrategier, men tar även hjälp av det organisatoriska stödet som erbjuds. I de personliga copingstrategierna ingår bland annat den egna yrkesmässiga kunskapen, det positiva utbytet som upplevs av arbetet och att varje person har en egen personlig filosofi rörande sjukdom och död. Detta sammanställdes i en litteraturöversikt (Vachon, 1998). Sjuksköterskor uttryckte under intervjuer att professionellt ledd handledning i grupp som ett effektivt sätt att hantera påfrestande situationer. Detta ses även som ett bra tillfälle att lära sig av varandra. Känslan av att arbeta som ett team är även en viktig del i hanteringen av sitt arbete då det gör att individerna lättare kan hantera påfrestande situationer (Iranmanesh, Häggström, Axelsson & Sävenstedt, 2009). 1.6 Problemformulering Arbete inom palliativ vård kan vara påfrestande för sjuksköterskan eftersom målet med vården inte är att göra patienten frisk, utan istället vårda och underlätta patientens sista tid i livet (Cohen & Sarter, 1992). Palliativ vård är, trots flera positiva aspekter, känslomässigt påfrestande för sjuksköterskan. Eftersom en stor del av den palliativa vården numer bedrivs i hemmet, var det därför av vikt och intresse att undersöka hur sjuksköterskor i Sjukvårdsteamet, som arbetar med palliativ hemsjukvård, upplevde sitt arbete samt vilka copingstrategier som användes. Detta var även av intresse då tidigare forskning inom området främst riktat sig mot slutenvården. 7

13 2. SYFTE Syftet med föreliggande studie var att studera sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter inom den palliativa hemsjukvården, samt att undersöka vilka copingstrategier de använde sig av. 2.1 Frågeställningar 1. Hur upplever sjuksköterskor, som arbetar med palliativ hemsjukvård, vården av palliativa patienter? 2. Vilka copingstrategier använder sig sjuksköterskor av för att hantera påfrestande situationer inom den palliativa hemsjukvården? 8

14 3. METOD 3.1 Design Studien var empirisk deskriptiv med kvalitativ ansats. 3.2 Urval Deltagarna valdes ut genom ett bekvämlighetsurval. Bekvämlighetsurval innebär att de deltagarna som är lättast tillgängliga väljs ut och inkluderas i studien (Polit & Beck, 2010). Denna metod valdes då den grupp som skulle studeras fanns lättillgänglig vid Sjukvårdsteamet i Uppsala samt att dessa personer hade förutsättningar att ge svar på studiens frågeställningar. Inklusionskriterierna var att deltagarna skulle arbeta som sjuksköterskor och vara anställda vid Sjukvårdsteamet i Uppsala. Antalet deltagare planerades vara cirka 8-12 personer, eller tills mättnad uppnåtts. Att mättnad uppnås innebär att ingen ny information tillkommer vid datainsamling utan ett tydligt mönster i insamlad data uppkommer (Polit & Beck, 2010). Efter informationssamtal med Sjukvårdsteamets anställda visade nio personer intresse att delta i studien och samtliga av dessa inkluderades. Deltagarna var i åldrarna år och hade mellan fyra månader till 22 års erfarenhet inom palliativ hemsjukvård. 3.3 Datainsamlingsmetod Data samlades in med hjälp av semi-strukturerade intervjuer. Detta innebär att förutbestämda huvudfrågor och teman styr hur intervjun fortskrider (Polit & Beck, 2010). Detta ansågs vara den bäst lämpade metoden för att besvara studiens syfte, då alla huvudfrågor togs upp och besvarades. Intervjuguiden (Bilaga 3) var indelad i tre olika kategorier. Intervjuerna inleddes med fem bakgrundsfrågor rörande bland annat sjuksköterskans tidigare arbetslivserfarenheter. Därefter övergick intervjun till frågor rörande den subjektiva upplevelsen av att arbeta med palliativ hemsjukvård. I detta tema fanns cirka fyra huvudfrågor med följdfrågor, som tillämpades vid behov. Det sista temat, med fyra huvudfrågor, berörde på vilket sätt sjuksköterskorna hanterade påfrestande arbetsuppgifter. Hela intervjun avslutades med en öppen fråga som gav deltagarna möjlighet att, om de ville, förtydliga eller tillägga något mer till intervjun. Alla 9

15 frågor genererade öppna svar och om nödvändigt kunde följdfrågor ställas av författarna. Exempel på följdfrågor som ställdes var på vilket sätt? och vill du utveckla vad du menar?. Intervjuerna spelades in samtidigt som stödanteckningar fördes under intervjuernas gång, detta gjordes i samtycke med deltagarna. 3.4 Procedur Skriftligt godkännande för att genomföra studien på önskad plats inhämtades av Sjukvårdsteamets verksamhetschef. Informationsbrev innehållande syfte och tillvägagångssätt för studien samt hur personliga data och personuppgifter skulle hanteras, delades ut till personalen. Författarna gav även, vid ett arbetsgruppsmöte, muntlig information till deltagarna, då även informationsbrevet och samtyckesformuläret lämnades ut. Deltagarna fick själva anmäla intresse genom att fylla i samtyckesformuläret och lämna detta i ett kuvert som placerades på arbetsplatsen. Detta för att anmälan om deltagande skulle vara så anonymt som möjligt. De personer som visat intresse att delta i studien kontaktades av författarna via mejl och telefon och tid för intervju bokades. För att relevanta intervjufrågor skulle utformas studerades litteratur rörande intervjumetodik (Bell, 2006). Intervjuguiden prövades genom pilotintervjuer och färdigställdes efter att två pilotintervjuer genomförts. Dessa påvisade att intervjufrågorna motsvarade studiens syfte, vilket innebar att frågorna behölls i sin ursprungsform. Intervjuerna utfördes i en avskild miljö på arbetsplatsen och tog cirka minuter per intervju. Båda författarna deltog vid samtliga intervjuer, detta för att alla intervjuer skulle bli så lika som möjligt. Rollerna under intervjuerna skiftade mellan författarna. En författare hade en mer framträdande roll och höll i intervjun medan den andra författaren höll sig i bakgrunden och förde stödanteckningar. Under intervjun spelades samtalet in och efter avidentifierades personerna och det insamlade materialet transkriberades och analyserades. 10

16 3.5 Dataanalys I föreliggande studie användes manifest innehållsanalys, som innebär att författarna endast sammanställt den data som direkt uttryckts av deltagarna i det insamlade materialet (Graneheim & Lundman, 2004). Analysen utfördes efter att all data var insamlad. Efter att dataanalysen genomförts bedömde författarna att de nio genomförda intervjuerna gett tillräcklig data för att besvara studiens syfte och frågeställningar. För att få fram en tillförlitlig transkribering användes en relevant transkriptionsmodell (Olsson & Sörensen, 2011). Efter varje genomförd intervju transkriberades materialet ordagrant och lästes igenom av båda författarna ett flertal gånger. Detta för att författarna skulle skapa sig en helhetsbild av det insamlade materialet. Graneheim och Lundmans (2004) analysmetod användes för dataanalys. Båda författarna identifierade meningsbärande enheter tillsammans och kondenserade dessa. Meningsbärande enheter är meningar och delar av en text som kan sammankopplas genom liknande innehåll. Syftet med identifieringen är att materialet skulle bli mer lätthanterligt utan att innebörden förloras. Dessa meningsbärande enheter kondenserades sedan, detta steg syftar till att göra materialet ännu mer lätthanterligt men fortfarande se till att kärnan i det som sägs är bevarat. Utifrån de kondenserade meningsenheterna skapades koder som titulerade det centrala i meningsenheten (Graneheim & Lundman, 2004). Koder med liknande innehåll sammanställdes därefter till tre kategorier och 15 underkategorier. Ett exempel redovisas i Tabell 1. Denna metod motsvarar ansatsen manifest innehållsanalys och valdes då författarna vill kunna hitta ett mönster i insamlade data (Polit & Beck, 2010). 11

17 Tabell 1: Exempel från innehållsanalysen. Meningsenhet Det är spännande man känner att det är meningsfullt vi får så mycket det är fantastiskt väldigt utvecklande Kondenserad meningsenhet Arbetet är spännande, meningsfullt, givande och utvecklande. Kod Underkategori Kategori Givande och meningsfullt arbete. Man får så otroligt mycket fin kontakt med patienterna man ju sin lön tillbaka att de är så tacksamma att de tycker att de känner sig trygga och uppmärksammade vi får så mycket positiv respons Bra kontakt med patienterna, de är tacksamma och vi får mycket tillbaka Får bra kontakt och mycket tillbaka från patienterna. Givande arbete. Positiva upplevelser av palliativ hemsjukvård. Vår relation även om den är professionell så blir den mer naturlig och direkt och den är ofta väldigt positiv Relationen med patienten blir mer naturlig och positiv. En naturlig och positiv relation. 3.6 Etiska överväganden Deltagandet i studien var helt frivilligt och deltagarna informerades om att de, när helst under studiens gång, kunde avbryta sin medverkan utan att behöva motivera varför. Deltagarna i studien fick skriftlig information om studiens syfte och att deras personuppgifter behandlades i enlighet med personuppgiftslagen (1998:204). På informationsbrevet (Bilaga 2) fick de även skriva under att de tagit del av informationen och att de lämnat sitt medgivande till deltagande. I informationsbrevet lämnades även kontaktuppgifter till författarna, vilket gav deltagarna möjlighet att ställa eventuella frågor kring studien. Författarna följde offentlighetsoch sekretesslagen (2009:400) gällande insamlad data och har tystnadsplikt. Då alla 12

18 personuppgifter kommer att vara avidentifierade kommer det inte vara möjligt att koppla individerna till deras enskilda svar. Ett exemplar av uppsatsen lämnas till Sjukvårdsteamet för att deltagarna och arbetsgruppen ska få ta del av studiens resultat. Om inte denna studie skulle genomförts skulle icke-fungerande faktorer inom den palliativa hemsjukvården inte blivit belysta. Att inte belysa eller identifiera upplevelserna och copingstrategierna inom palliativ hemsjukvård skulle kunna generera att verksamheten stagnerar och inte utvecklas eller anpassas till dagens samhälle. 4. RESULTAT Analysen av sjuksköterskors upplevelser vid palliativ hemsjukvård resulterade i två kategorier och tio underkategorier, som presenteras i Tabell 2. En kategori och fem underkategorier framkom vid analysen av copingstrategier vid palliativ hemsjukvård. Dessa presenteras i Tabell 3. Tabell 2: Kategorier och underkategorier gällande upplevelser vid palliativ hemsjukvård. Kategori Underkategori Givande och meningsfullt arbete Utveckling och förbättring för patientens Positiva upplevelser vid palliativ välbefinnande hemsjukvård Använda sin kunskap och bedriva en god vård Fokus på patienten Gemenskap Privat istället för personlig Svårt att vårda unga och barn Påfrestande upplevelser vid palliativ Känslan av otillräcklighet hemsjukvård Relatera sig själv och sina anhöriga till patientens situation Opraktiska arbetssituationer 13

19 Tabell 3: Kategorier och underkategorier gällande coping vid palliativ hemsjukvård. Kategori Problemfokuserad coping Underkategori Reflektion Samarbete Införskaffa teoretisk kunskap Fokusera på de faktorer som kan påverkas Professionellt förhållningssätt 4.1 Positiva upplevelser vid palliativ hemsjukvård Givande och meningsfullt arbete Sjuksköterskorna ansåg sitt arbete som givande då de fick mycket tacksamhet och uppskattning tillbaka från patienterna. De upplevde även arbetet som spännande, meningsfullt och utvecklande. Samtliga sjuksköterskor beskrev sitt arbete som något positivt, detta motiverades bland annat med att en god relation mellan sjuksköterskan och patienten skapades. Det är tungt och så men samtidigt så får man ju sin lön tillbaka att de är så tacksamma, att de tycker att de känner sig trygga och uppmärksammade (Sjuksköterska 7) Jag tycker att det är ett fantastiskt jobb Det kan var svårt och tungt men det ger verkligen mycket. (Sjuksköterska 8) Vår relation, även om den är professionell, så blir den mer naturlig och direkt och den är ofta väldigt positiv. (Sjuksköterska 6) 14

20 4.1.2 Utveckling och förbättring för patientens välbefinnande Ett genomgående tema i sjuksköterskornas berättelser var att arbetet alltid utfördes på ett sätt som gagnar patienten och dennes välbefinnande. De menade att det nästan alltid fanns något som kunde göras för att förbättra patientens situation. Att det nästan alltid finns någonting man kan göra för att det ska bli lite bättre. (Sjuksköterska 5) Vi kommer in och underlättar, lindrar och det är vi ganska bra på (Sjuksköterska 6) Använda sin kunskap och bedriva en god vård Något som ansågs positivt med att vårda patienten i dennes hem var att sjuksköterskorna upplevde att de såg en person istället för en patient, då personen möttes i sitt naturliga sammanhang med familj och närstående. Att vården bedrevs i hemmet gjorde även att kommunikationen till patienten underlättades då de med lätthet kunde finna samtalsämnen och gemensamma intressen. Detta gjorde även att sjuksköterskorna upplevde att de hade mer förståelse för patientens situation och behov. Alltså då blir det en människa en person bakom, på sjukhuset blir det mer avpersonifierad patient. (Sjuksköterska 1) Man träffar människor i deras naturliga miljö i sitt hem och det är väldigt positivt (Sjuksköterska 6) 15

21 De finns ju i sitt sammanhang på något sätt Det är lättare att hitta sammanhang för det finns så mycket hemma man kan prata om Fotografier inredning och konst... Det finns så mycket mer. (Sjuksköterska 2) Sjuksköterskorna beskrev den palliativa hemsjukvården som ett arbete där de fick använda hela den kunskap de införskaffat sig som sjuksköterskor, för att kunna se patienten i sin helhet och kunna bedriva en god vård. I det här jobbet får man använda mycket av sin kunskap... Man får lyfta blicken och se helheten på nåt sätt... (Sjuksköterska 2) Det här är vad det är att vara sjuksköterska. (Sjuksköterska 4) Fokus på patienten Den palliativa hemsjukvården beskrevs av sjuksköterskorna som en verksamhet där patientens behov styrde utformningen av vården. Sjuksköterskorna uttryckte även att de i hemsjukvården hade mer resurser att tillgå, vilket genererade i att vården kunde bedrivas på ett önskvärt sätt. De menade att deras verksamhet tillät patientcentrerad vård på ett sätt som de inte tidigare upplevt. Flera sjuksköterskor poängterade att de, i hemsjukvården, hade mer tid till varje patient än vad de hade inom slutenvården. Något som även upplevdes som positivt med hemsjukvården var att fokus låg på att underlätta för patienten, för att denne skulle kunna fokusera på andra saker än sin sjukdom. De är mer i centrum och fokus är på patienten i hemmet (Sjuksköterska 6) Det är vi som är gäster så patienterna kan bestämma mer över vården (Sjuksköterska 3) 16

22 Det ju mycket mer På patientens önskemål Vi kanske inte är välkomna klockan 10 när vi hade tänkt oss det Det är lite mer på deras villkor. (Sjuksköterska 9) Gemenskap En positiv aspekt av arbetet med palliativ hemsjukvård var att sjuksköterskorna i arbetsgruppen värnade om att känna varandra väl och ha roligt tillsammans. Flera sjuksköterskor poängterade att de ofta skrattade och hade roligt med varandra under arbetstid och att de hittade på aktiviteter utanför arbetet. Med själva vårat gäng, att vi har varandra och det vi har, det är positivt Goa människor allihopa. (Sjuksköterska 8) Vi brukar skratta lite faktiskt också på jobbet och ja, det underlättar mycket Så då kan man skratta åt märkliga situationer som man hamnar i. (Sjuksköterska 3) 4.2 Påfrestande upplevelser vid palliativ hemsjukvård Privat istället för personlig Något som togs upp som svårt i arbetet med palliativ hemsjukvård, var gränsdragningen mellan att vara professionell och få en för nära privat relation till en patient. Sjuksköterskorna menade att de ville kunna vara personliga med patienten men inte få ett för stort engagemang i en enskild patient, då det skulle försvåra arbetssituationen samt bli problematiskt den dag då patienten gick bort. Man kommer så nära så kan det vara svårt att inte bli för privat Man ska vara personlig Men inte bli privat Och den gränsdragningen kan vara lite svår ibland Dom ser oss som vänner som kommer inte som sjuksköterska och där får man passa sig. (Sjuksköterska 1) 17

23 Vi vill vara professionella i vårt bemötande för alla patienter kan börja se oss som kompisar Och då måste man verkligen dra öronen åt sig, för det, det är inte bra Vi är inte deras familj eller deras vänner på det sättet utan... Vi ska ju fungera professionellt för vi måste kunna släppa när det är dags att släppa och inte gå och sörja (Sjuksköterska 7) Svårt att vårda unga och barn Majoriteten av sjuksköterskorna uttryckte att de patientgrupper som var mest psykiskt påfrestande att vårda, var unga personer och barn. Speciellt mer tungt när man vårdar unga som inte alls borde dö just nu. (Sjuksköterska 7) Sen är det hemskt med små barn och unga människor naturligtvis, det får inte vara så men nu är det så (Sjuksköterska 8) Känsla av otillräcklighet En påfrestande faktor i arbetet var de gånger då insatserna som gavs inte genererade någon positiv effekt för patienten. Detta kunde handla om svårbehandlad smärta samt ångest och oro som patienten led av. När insatserna inte gav önskad effekt kunde frustration hos sjuksköterskorna upplevas. När man känner att vi inte kommer någonstans, att vi märker att det vi gör inte hjälper och sen om det är väldigt svårt att, eller är en väldigt svår situation att smärtlindra och liksom, det blir inte bra hur vi än gör och det är mycket oro. (Sjuksköterska 5) 18

24 Ja ett svårt symtom som ibland kan vara är ångest Jag kommer ihåg en patient som jag hade för många år sen Det var så jobbigt för henne fruktansvärt jobbigt (Sjuksköterska 8) En annan aspekt av att känna sig otillräcklig var situationer då patienten inte ville ta emot den vård som erbjöds. Ibland känner man ju att man skulle vilja mer än vad patienten vill ta emot Då kan jag känna frustration för jag vet att han inte skulle behöva ha det så jobbigt, om han tog emot den hjälp som vi kan erbjuda (Sjuksköterska 2) Relatera sig själv och sina anhöriga till patientens situation Patienter som påminde sjuksköterskorna om sig själva eller sina anhöriga beskrevs av samtliga deltagare som påfrestande. Detta resulterade i en ökad svårighet, för sjuksköterskorna, att inte bli påverkade privat av patientens situation. Det som kan vara svårt är Dom i min egen ålder som man kan spegla sig lätt, kanske med barn i samma ålder eller så... (Sjuksköterska 4) Sånna situationer som gör att det finns en hög igenkänningsfaktor (Sjuksköterska 6) Ibland möter man personer som är jämnåriga med mig eller med mina barn, och då relaterar man ju till det och då det känns det så svårt och orättvist och man blir arg och förbannad på sjukdomen. (Sjuksköterska 8) 19

25 4.2.5 Opraktiska arbetssituationer En negativ aspekt av att vården bedrevs i hemmet var att arbetssituationen ofta kunde vara opraktisk och icke-ergonomisk. Detta kunde handla om att det fanns dåligt med arbetsutrymme, inga arbetsytor och att patienten vägrade ta emot vårdsäng. Dessa faktorer gjorde att sjuksköterskorna fick utsätta sina kroppar för obekväma arbetsställningar. Även de långa resvägarna som ibland kunde förkomma ansågs som något negativt. Ja, ja många saker ur det praktiska... obekvämt, de kanske ligger i låga sängar och... mycket saker överallt och har nästan inga arbetsytor, utan du får vara lite tusenkonstnär och typ ta fram en stol och duka upp ditt sterila set när du ska sätta nål och sånt där. (Sjuksköterska 8) Rent praktiskt kan det vara jättesvårt, det kan vara trångt det kan vara bökigt Långa resvägar kan jag tycka att det här jobbet Är lite tungt, det är vinter och det är snö och bökigt och sådär (Sjuksköterska 9) 4.3 Problemfokuserad coping Reflektion En viktig del i bearbetningen av de upplevelser personalen fick under sin arbetstid var att prata med varandra. Det framkom att det fanns avsatt tid för handledning med en psykolog en gång varje månad. Denna handledning sågs som ett bra verktyg för att hantera påfrestande situationer och många sjuksköterskor uppgav att de under handledningstillfällena kunde känna igen sig i varandras upplevelser och därigenom stötta varandra. Samtliga sjuksköterskor poängterade att de bearbetade sina erfarenheter med varandra dagligen under arbetsluncher och muntliga rapporter. De muntliga rapporterna var något som var högt värderat, då detta både gav möjlighet till reflektion och bearbetning men var även ett redskap för att inte ha påfrestande tankar kring arbetet på fritiden. 20

26 Vi har handledning här en gång i månaden Och så pratar man lite Och förvånansvärt ofta får man gehör i att ja det har jag också tänkt Man är oftast inte ensam om det men det kan man ju lätt tro annars. (Sjuksköterska 1) Vi har mycket samtal, och vi har mycket muntliga rapporter och man pratar mycket kring patienterna och På så sätt kan man också diskutera mycket runt vad man tycker och tänker och känner och så där. (Sjuksköterska 3) Vi pratar mycket med varandra kollegor emellan, vi har ju alla samma liknande erfarenheter och upplevelser. (Sjuksköterska 5) För att hantera känslomässigt påfrestande och svåra situationer utbytte sjuksköterskorna kontinuerligt tankar och erfarenheter med varandra. De menade att arbetsklimatet var öppet och därmed var olika känsloyttringar något som inte doldes för varandra utan istället användes som ett redskap för bearbetning. Det är väldigt högt i tak så det är ingen som drar sig för att sätta sig och grina heller i personalgruppen om det nu skulle vara så. (Sjuksköterska 1) Man kan tala om vad man känner eller tycker, om något varit jobbigt och alla är väldigt öppna att ge en tips på hur man ska tänka eller göra eller hur det kan bli. (Sjuksköterska 4) Samarbete Om en patient upplevdes som krävande och påfrestande att bemöta var detta något som hanterades i arbetsgruppen genom att hjälpas åt och turas om att åka till den patienten. Det framkom även att majoriteten av sjuksköterskorna valde att inte se sig själv som ovärderlig utan istället tänka att någon annan i arbetsgruppen hade kunnat utföra arbetet med samma 21

27 kvalité. Tankesättet gällande att vara en del av ett team var något som framfördes av sjuksköterskorna som en viktig del i att klara av och hantera påfrestande situationer i arbetet. Jag ser sjukvårdsteamet som en boll som rullar runt med olika huvud som sticker upp och ibland är det jag och ibland någon annan men vården flyter liksom på... (Sjuksköterska 2) Man kan hjälpas åt att tackla det eller att komma överens om att man ska turas om att åka till ett ställe Det är okej att säga att nej dit orkar jag inte åka idag, eller dit vill jag jätte gärna åka för vi hade så bra samtal sist Värna lite om varandra. (Sjuksköterska 1) Ett väldigt tillåtande arbetsklimat och vi försöker verkligen, alla jobbar verkligen åt samma håll och underlättar på allt sätt för varandra, så att vi turas om, om det är väldigt tunga ärenden (Sjuksköterska 6) Införskaffa teoretisk kunskap Teoretisk kunskap togs upp som en viktig del för att kunna hantera påfrestande situationer i arbetet. Många i personalgruppen uppgav att de gått kurser i exempelvis bemötande och samtalsmetodik och dessa kurser sågs som en viktig del i sättet att hantera påfrestande upplevelser. Man läste onkologi och palliativ vård 1 och 2, psykosocial cancervård 1 och 2... Så vi läste under tiden vi jobbade alltså och vi kände att... För att majoriteten är ju cancerpatienter så att man känner inte till så mycket om onkologi för jag hade aldrig jobbat på en onkologisk vårdavdelning. (Sjuksköterska 2) Jag är jätteglad över mitt bagage Min trygghet och kunskaper. (Sjuksköterska 7) 22

28 Under de här åren som jag har jobbat så har jag ju också gått dom här kurserna i psykosocial onkologi handledning och vi har också haft utbildning i samtalskonst och då det ger också instrumenten att hantera de här svåra och tunga frågorna (Sjuksköterska 6) Fokusera på faktorer som kan påverkas Sjuksköterskorna uppgav att de valde att, under påfrestande situationer, fokusera på sådant som kunde påverkas. Istället för att fokusera på sjukdomstillståndet som inte var förändringsbart, lades energin på att underlätta för patienten i situationen, exempelvis genom att lindra smärta. En viktig aspekt som framkom var att om en situation var för känslomässigt påfrestande och sjuksköterskan kände att situationen var övermäktig, valde denne att fokusera på sitt uppdrag och de arbetsuppgifter som skulle utföras hos patienten. Jag kan inte ändra utan vi har en liten del som är vårt uppdrag, det här ska vi göra, och det ska vi göra så bra som möjligt för att, ja, för att underlätta lite granna för dem i det här svåra som de går igenom (Sjuksköterska 5) Jag ska gå dit och göra mitt jobb så bra jag kan... För egentligen spelar det ingen roll för mig om patienten har tagit in om han ska dö eller inte, jag gör ju samma jobb iallafall... (Sjuksköterska 4) Professionellt förhållningssätt Flera sjuksköterskor talade om vikten av att vara professionell och inte komma patienten allt för nära. De påpekade vikten av att hitta balansen mellan att vara personlig i sitt bemötande men inte på ett privat sätt blanda in sina egna problem och känslor i patientmötet, då detta skulle bli alltför påfrestande. 23

29 Det gäller ju att hitta den balansen mellan att vara privat och personlig... För sin egen skull kan man inte ta åt sig för mycket för... hur avslutar man den relationen sen då? Kliv inte över den privata gränsen helt enkelt... Det är bara dumt! (Sjuksköterska 2) Att man alltid måste vara professionell och inte blanda in sina egna känslor (Sjuksköterska 6) Att ha ett professionellt förhållningssätt innefattade även synen på att väl på jobbet togs sjuksköterskekläderna på och därmed gick de in i sjuksköterskerollen. Vid arbetspassets slut togs arbetskostymen av och sjuksköterskorna blev åter privatpersoner. Detta menade många var en bra strategi för att inte ta med sig jobbet hem. Jag tar av mig en professionell dräkt då, sjuksköterskekläderna och lämnar dom på jobbet och nu går jag hem och då är jag maka eller mamma, eller kompis (Sjuksköterska 6) Jag låser in jobbet i mitt omklädningsskåp (Sjuksköterska 2) 24

30 5. DISKUSSION Dataanalysen resulterade i två kategorier rörande upplevelser vid palliativ hemsjukvård, med tio tillhörande underkategorier samt en kategori rörande coping med fem underkategorier. De kategorier som framkom gällande upplevelser var Positiva upplevelser vid palliativ hemsjukvård och Påfrestande upplevelser vid palliativ hemsjukvård medan kategorin som framkom rörande coping var Problemfokuserad coping. Sjuksköterskorna beskrev sitt arbete som givande och meningsfullt, att en strävan fanns för att förbättra patientens välbefinnande, att de arbetade för att se hela patienten, att vården utformades efter patientens behov samt en god gemenskap i arbetsgruppen. Vad som ansågs som påfrestande i arbetet var då relationen till patienten blev alltför nära, då de vårdade unga och barn, när insatserna inte resulterade i positiva effekter för patienten, om patienten påminde sjuksköterskan om sig själv eller anhöriga samt att arbetssituationen ibland kunde vara påfrestande för sjuksköterskan fysiskt. Problemfokuserad coping som framkom vid dataanalysen var reflektion, samarbete, teoretisk kunskap som verktyg, att fokusera på påverkbara faktorer och att ha ett professionellt förhållningssätt till sitt arbete. 5.1 Resultatdiskussion Positiva upplevelser vid palliativ hemsjukvård Något som alla sjuksköterskor i studien hade gemensamt var att arbetet sågs som något positivt och givande. Detta stämmer överens med Dunne och medarbetare (2005) som menar att sjuksköterskor som arbetar med palliativ vård, trots känslomässiga påfrestningar, upplever sitt arbete som givande. Känslan av att patienterna uppvisade tacksamhet och uppskattning bidrog till den positiva aspekt som arbetet genererade. I linje med en tidigare studie (Berterö, 2002) visade vårt resultat att en bidragande faktor till att arbetet sågs som meningsfullt och givande var den goda relation som uppstod mellan patient och sjuksköterska. Sjuksköterskor inom palliativ vård strävar efter att förbättra patientens välbefinnande (Georges et al., 2002), vilket stämmer överens med föreliggande studies resultat där sjuksköterskorna delgav att de i sitt arbete ständigt strävade efter att öka patientens välbefinnande. Den palliativa hemsjukvården bidrog även till att sjuksköterskan, då hon möter personen i sitt naturliga sammanhang, lättare kunde se patientens personlighet och kunde 25

31 därmed få större förståelse för patientens behov. Appelin och medarbetare (2005) bekräftar detta i sin studie där de redovisar att distriktssköterskor som bedriver palliativ vård i hemmet lättare ser personen bakom den palliativa patienten. Tidsbrist och bristande resurser i den palliativa vården bidrar till att arbetet upplevs som negativt (Berterö, 2002; Penz & Duggleby, 2010; Appelin et al., 2005). Detta stämmer inte överens med resultatet i föreliggande studie, då en positiv aspekt av arbetet med palliativ hemsjukvård var att det fanns mer tid och resurser att lägga på patienten, vilket gjorde att vården kunde bedrivas på ett mer individanpassat sätt. Att föreliggande studies resultat särskiljer sig från de andra studierna kan härledas till att arbetssituationen för deltagarna i föreliggande studie var utformad på ett annat sätt gentemot tidigare studier. Att sjuksköterskorna i föreliggande studie inte upplevde tidsbrist under sitt arbete är att anse som anmärkningsvärt, då verksamheten verkar ha anpassat sig efter patienternas behov och personalens välbefinnande istället för efter ekonomin Påfrestande upplevelser av palliativ hemsjukvård Palliativ vård kräver ett stort engagemang och kan leda till att sjuksköterskan upplever arbetet som känslomässigt påfrestande, både på ett professionellt men även på ett personligt plan (Beck-Friis & Österberg, 2005). Resultatet av föreliggande studie visade att gränsdragningen mellan att vara personlig men inte privat gentemot patienten, var något som beskrevs av sjuksköterskorna som en svår del i arbetet. Sjuksköterskorna menade att ett alltför stort engagemang i en enskild patient skulle i möjligaste mån undvikas, då det annars försvårar arbetssituationen. Något som sjuksköterskorna upplevde som känslomässigt påfrestande var om patienten som vårdades påminde sjuksköterskan om sig själv eller någon i dennes närhet. Detta påstående är något som överensstämmer med Pålsson och Norbergs (1995) studie. Att vårda unga och barn i palliativt skede beskrevs även som något påfrestande i arbetet. Enligt De Araújo och medarbetare (2004) kan en person som inte utvecklat en fungerande copingstrategi uppvisa ett undvikande beteende för att hantera situationen. Sjuksköterskorna i föreliggande studie redovisade inte detta beteende under intervjuerna. Det kan därför antas att, trots upplevelsen av att vården av barn var påfrestande, kan slutsatsen dras att de utvecklat välfungerande problemfokuserade copingstrategier. 26