Incidensen och prevalensen av Mb. Svenska kolorektaldagarna i Linköping Crohns sjukdom. Kongressrapport

Transkript

1 Svenska kolorektaldagarna i Linköping Crohns sjukdom Linköping var först ut med att arrangera de nationella kolorektaldagarna och uppdraget som arrangör kommer framöver rotera runt mellan olika universitetskliniker. Nästa års värdar blir Malmö. Under andra dagen vid denna premiärkongress i Linköping avhandlades Crohns sjukdom och IBD hos barn. DISA KALMAN disa.kalman@lio.se Linköping Incidensen och prevalensen av Mb Crohn ökar men verkar ha nått en platåfas. Man har sett att både fler unga och fler gamla diagnosticeras med sjukdomen. Trenden har lutat åt att fler diagnosticeras med kolon- Crohn redan från början och att fler har icke-strikturerande, icke-penetrerande sjukdom vid diagnostillfället. Medicinsk behandling av Crohn Gastroenterolog Jonas Halfvarson från Örebro inledde dag två med en genomgång av aktuell medicinsk behandling av sjukdomen och bakgrunden till modellen top-down, det vill säga att man i stället för att successivt trappa upp behandlingen startar med TNF-hämmare i kombination med immunomodulerare. Man vet från djurförsök att intestinal fibros kan minskas genom tidig elimination av inflammation och förhoppningen är därför att man har ett behandlingsfönster i början av sjukdomen som kan användas för att reducera aktiviteten och därmed minska risken för komplikationer som kräver kirurgisk behandling. Den vetenskapliga evidensen för att detta även gäller för människor har ökat men vilka som ska selekteras för denna mer aktiva behandling är fortfarande oklart. För patienter med ileocekal sjukdom väger man bland annat in längden på involverat tarmsegment, förekomst av samtidig inflammation i övre GI-kanalen och/ eller kolon, komorbiditet, compliance och tidigare svar på terapi, men vilka kriterier som ska användas är som sagt fortfarande inte tydligt. Behandling med anti-tnf är effektiv med terapisvar hos cirka 60 procent av patienterna och studier har visat ett minskat behov av kirurgi under de första tre åren, MEN tyvärr verkar behovet av operation inom fem år efter sjukdomsdebut oförändrat, än så länge! Laparoskopisk resektion vid Crohn Kirurgen Alistair Windsor från London fortsatte sedan med att argumentera för att tidig laparoskopisk resektion vid ileocekal sjukdom är den ultimata strategin för top-down. Han pekade särskilt på de fördelar som den minimalinvasiva kirurgirevolutionen har inneburit med minskat operationstrauma samt de risker som långvarig icke-framgångsrik medicinsk behandling innebär med patienter som gradvis går ner sig och utvecklar allvarliga komplikationer till sjukdomen. Han refererade även till en studie från 90-talet där man följt upp 80 patienter efter ileokolisk resektion med frågor angående tidpunkten för operationen. Tre fjärdedelar uppgav då att man önskat opererats betydligt tidigare p.g.a. mycket besvärande preoperativa symtom där svårigheter med peroral nutrition och allmän sjukdomskänsla dominerade bilden. Windsor summerade med att säga att 80 procent av patienterna i vilket fall som helst behöver tarmreseceras och att man därför bör överväga tidig kirurgi vid begränsad ileocekal sjuk- 312 SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR

2 Sjukdomsaktivitet Tarmskada Kirurgi Restriktur Kontraindikationer är lokal sepsis (abscess, fistel, perforation) på platsen för afficierat segment, systemisk sepsis eller minsta misstanke på dysplasi/neoplasi. Striktur dom. Laparoskopisk ileocekal resektion har därvid betydande fördelar framför öppen resektion (minskad utveckling av adherenser, mindre risk för ärrbråck och mindre kosmetiskt besvärande ärr) och laparoskopisk åtgärd är även möjlig vid eventuella framtida behov av reresektion. The minimal access revolution is here to stay but care must be taken not to realise a triumph of technology over sense. Strikturoplastiker Dagen fortsatte sedan med föredrag av Antonio Spinelli från Milano och Anthony de Buck van Overstraaten från Leuven och diskussion angående strikturoplastik som tarmsparande operationsalternativ överhuvudtaget, och alternativa plastiker. Tidigare studier har visat att det inte finns någon skillnad i tid till återfall mellan de patienter som resecerats och de patienter vars stenos åtgärdas med en plastik. Vid strikturoplastiker kommer dock återfallet hos 90 procent av patienterna på nya ställen, dvs recidiverar inte på platsen Fistel/abscess Sjukdomsdebut Diagnos Tidig sjukdom Sen sjukdom Den blå linjen illustrerar fluktuerande sjukdomsaktivitet och den röda linjen illustrerar den progredierande tarmskadan som sjukdomen leder till. för plastiken! Mekanismen bakom tillbakagången av sjukdomen på platsen för plastiken är ännu oklar. Den vanligaste komplikationen är blödning vilket drabbar mellan två till nio procent men å andra sidan slutar denna ofta utan kirurgisk åtgärd. Läckage från suturraden är ovanligt, cirka en procent, men adderar man alla septiska komplikationer hamnar man enligt Yamamoto på cirka fyra procent. Indikationer för plastik På Spinellis klinik föreligger indikationen för strikturoplastik om patienten har multipla korta strikturer i ett långt tarmsegment och om patienten har ett långt sjukdomsangripet segment, dvs över 30 cm. Eventuella kommande indikationer/situationer för användande av plastiker är skip lesions med samtidiga segmentella resektioner, korta anastomosstrikturer, duodenala strikturer och förstås i situationer där man riskerar kort tarm. Val av plastik Vad gäller val av strikturoplastiker argumenterades en del emot Heineke- Mikulicz metod eftersom den resulterar i en kontraproduktiv förträngning av lumen både proximalt och distalt om plastiken. Som alternativ presenterades Moskel-Walske-Neumayers strikturoplastik eller Michelassis plastik men för en korrekt beskrivning av dessa metoder ber artikelförfattarna intresserade kollegor att läsa originalartiklarna! Ingen enskild metod rekommenderades utan olika metoder är optimala för olika kliniska situationer. Man varnade för blödande ulcerationer i anslutning till en eventuell plastik med tanke på att blödning är den vanligaste postoperativa komplikationen, och här rekommenderades i första hand suturering peroperativt. Viktigt att försöka angripa eventuell postoperativ blödning konservativt om möjligt med optimerad koagulation, vasopressininfusion och eventuell angiografi. Operation innebär annars klar risk för att brukbar tarm offras. När vägvalet gäller strikturoplastik alternativt resektion bör man tänka sig för vid längre segment av kraftigt strikturerad tarm, vid mycket uttalad vävnadsinflammation och påtagligt bulkigt mesenterium då dessa situationer gör plastiken tekniskt svår att konstruera. Crohnkolit. SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR

3 Anal fistulering Bruce George från Oxford fortsatte med en genomgång av principerna för behandling av anal fistulering vid Mb Crohn. Han formulerade strategin med följande tre rubriker: 1. First aid dränering av eventuella abscesser. 2. Bridging treatment behandling med målsättning att konvertera en akut, okontrollerad situation till ett läge där man ändå har en möjlighet att åtgärda fisteln. I första hand dränering med seton och medicinering. 3. Quality of life based treatment försök att åtgärda fisteln om den är påtagligt symtomgivande och om möjligheten bedöms vara realistiskt, MEN god livskvalitet förutsätter bevarad kontinens. Om bridging treatment inte ger önskat resultat med klar lindring av symtom rekommenderas kontroll med MR bäcken är patienten adekvat dränerad? Om den perianala sjukdomen inte går att kontrollera bör avlastande stomi övervägas. Jämfört med den pre-biologiska eran är dock den akuta responsen mindre markerad efter operation med anläggande av en avlastande stomi, troligen på grund av att man selekterat fram en mer sjuk grupp som inte heller svarat på biologisk behandling. Det är idag inte heller lika många av som kan få sin avlastande stomi nedlagd senare i förloppet, utan i princip enbart de med mer okomplicerade fistlar eller där indikationen varit okontrollerbar kolit och det endoskopiska svaret är tydligt efter avlastningen. Stomi vid Crohn George rekommenderade någon form av devierande stomi vid Crohns sjukdom i två situationer: 1. Uttalad anal patologi. Vanligtvis slutar det dock med en senare permanent stomi, särskilt för patienter som har anorektal strikturering och/eller komplex anal fistulering. En temporär stomi ger patienten möjlighet att vänja sig vid denna lösning och tid till psykologisk och fysiologisk optimering inför senare definitiv kirurgi, det vill säga proktektomi. 2. Terapirefraktär kolit. Av dessa patienter blir någonstans mellan procent av med sina stomier i framtiden och för de andra köper man tid för optimering inför senare proktokolektomi. Mb Crohn i kolon Oliver Brain från Oxford, Peter Andersson från kirurgiska kliniken här i Linköping och professor Emanuel Tiret från Hopital Saint- Antoine i Paris fortsatte sedan tisdag eftermiddag med en genomgång av aktuell medicinsk och kirurgisk behandling av kolon-crohn. Drygt 60 procent av patienterna har någon form av kolit vid diagnostillfället. Incidensen av kolit ökar eller diagnostiseras allt oftare. Medicinsk behandling Standardbehandling för induktion av remission är steroider, anti-tnf och eventuellt kirurgi. När remission väl har uppnåtts kan man välja att inte ha någon underhållsbehandling alls alternativt immunmodulerande läkemedel och/ eller anti-tnf. Dock som tidigare nämnts begränsad evidens för att anti-tnf påverkar sjukdomsförloppet i det långa loppet och behov av kirurgisk åtgärd är fortfarande vanligt. Crohn s disease is not a psoriasis of the gut det vill säga läkemedel är inte det enda vapnet utan kirurgisk behandling är ett viktigt komplement och till och med ibland ett bättre alternativ. Det stora antalet internationella föredragshållare lockade kolorektalkirurger från hela Sverige. Något som bådar gott inför framtida svenska kolorektaldagar. Foto: Per Lundblad, Gastrokuriren. 314 SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR

4 Kirurgisk behandling Peter Andersson gick igenom naturalförloppet vid Crohnkolit, behovet av kirurgisk åtgärd, och tidstrender för detta val, risken för malignitet och val av operationsmetod vid akuta komplikationer till sjukdomen. Jämför man naturalförloppet av Crohnkolit med ileal sjukdom så leder sjukdom i kolon betydligt mer sällan till strikturerande eller penetrerande komplikation. Vad gäller tidstrender ser man att behovet av kirurgisk åtgärd av Crohnkolit har minskat och att färre patienter blir permanenta stomister av denna orsak. Segmentell resektion resulterar i bäst funktion med färre tarmtömningar, bättre kontinens och mindre störd nattsömn, men till priset av fler återfall. Efter tio år har cirka 45 procent i den segmentella gruppen opererats igen jämfört med cirka 20 procent i gruppen som tidigare åtgärdats med subtotal kolektomi och IRA. Behovet av rökstopp efter kirurgi betonades då detta är den enskilt viktigaste riskfaktorn för recidiv. Risken för kolorektal cancer har rapporterats ligga mellan två till nästan sex procent i tre olika skandinaviska epidemiologiska studier. Viktigt att även beakta risk för malignitet vid konstruktion av plastiker i tunntarmen det sjuka segmentet blir då kvar i patienten och det avråds helt från detta vid strikturer i kolon. Toxisk kolit vid Crohns sjukdom är ovanligt men skulle detta inträffa rekommenderas förstås kolektomi och kvarlämnande av rektum och samma strategi ska användas vid spontan perforation vilket ju är än mer sällsynt. Vid eventuell profus inflammationsorsakad blödning rekommenderas i första hand konservativa metoder, i andra hand segmentell resektion. Halvakut åtgärd på grund av terapirefraktär sjukdom är klart vanligast. Här rekommenderas i första hand avlastande stomi för att köpa tid och för att undvika extensiv resektion. Rekonstruktion efter kolektomi Professor Tiret redovisade resultaten för eventuell rekonstruktion efter Johan Söderholm och Pär Myrelid nöjda arrangörer av mötet. Foto: Per Lundblad, Gastrokuriren. kolektomi med alternativen IRA, bäcken reservoar, kontinent ileostomi eller proktokolektomi med ileostomi. Ska man välja det vanligaste alternativet IRA ska patienten ha inget eller minimalt engagemang av rektum och ingen eller minimal perianal sjukdom. Rökstopp är viktigt. Om rektum kan sparas så är kolektomi med IRA ett säkert alternativ och 75 procent av patienterna har en fungerande anastomos efter tio år. Men om man kan välja segmentell resektion före kolektomi med IRA så ger det en klar funktionsskillnad till den segmentella resektionens favör. Få patienter kan bli aktuella för operation med anläggande av bäckenreservoar men alternativet är inte uteslutet. Absoluta krav är mycket begränsad sjukdom i ileum och inga extraintestinala manifestationer av sjukdomen och återigen patienten får inte röka. Samma grupp av patienter men som har perianal sjukdom eller bristande kontinens kan i stället bli aktuella för en Kockreservoar. För den noggrant selekterade grupp som kan bli aktuell har andelen fungerande poucher efter tio år ökat till drygt 80 procent tack vare nya medicinska landvinningar. Pediatrisk IBD Pernilla Stenström från barnkirurgiska kliniken i Lund avslutade sedan det mycket mer än fullmatade programmet med en genomgång av det som kännetecknar och särskiljer barn med inflammatorisk tarmsjukdom från den vuxna populationen med IBD. Mellan procent av alla patienter med IBD får sin diagnos före 20 års ålder och vanligast är debut under tonåren. Tyvärr drabbas barnen oftare av mer extensiv och aggressiv sjukdom. Mellan procent visar sig vara tillväxthämmade när sjukdomen diagnosticeras. Pubertetsutvecklingen försenas och sjukdomen leder ofta till psykosociala komplikationer. Det är betydligt vanligare bland barn att diagnosen senare omvärderas, det vill säga att man byter IBDdiagnos. Detta beror dels på att sjukdomarna har annorlunda kliniska karakteristika hos barn jämfört med vuxna, och dels på att den histologiska bilden skiljer sig. Vad gäller diagnostiken påpekades vikten av att använda rätt storlek på biopsitången 2.0 mm! Perforationsrisk om man använder px-tång för vuxna. Jämför man UC hos barn och vuxna så har barn med UC betydligt oftare pankolit (60 80 % jämfört med %) men rektum är betydligt mer sällan involverad. Å andra sidan debuterar Crohn hos barn oftare med total kolit. Medicinsk behandling hos barn Den medicinska behandlingen skiljer sig avsevärt. Steroider ska undvikas för att minimera tillväxthämning och andra sidoeffekter. Total enteral nutrition i sex åtta veckor via clinifeedingsond används vid Crohns SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR

5 sjukdom för att inducera remission och kan barnet inte fördra detta är anläggande av gastrostomi inte kontraindicerat. Parenteralt nutritionsstöd behövs oftare jämfört med vuxna och används både pre- och postoperativt. Istället för top-down används oftare en step-up strategi. Anti-TNF används mer sällan, och behövs det så ger man kombinationsbehandling, oftast inte mer än sex månader på grund av oro för biverkningar. Det finns rapporterat cirka 40 fall av hepatospleniskt T-cells lymfom i samband med denna typ av kombinationsbehandling, framför allt hos unga män. Kirurgisk behandling hos barn Vad gäller operationsindikationer är dessa ganska likartade för barn och vuxna men för barngruppen tillkommer att indikationen för kirurgi stärks när sjukdomen orsakar tillväxthämning, försenad pubertet och uttalade psykosociala komplikationer sekundärt till sjukdomssymtom. Pernilla Stenström påtalade vikten av att barn får behålla sin ileocekalvalv om möjligt. Resektion av valvelområdet innebär klart ökad risk för tillväxthämning, diarréer och behov av substitution och dessa barn måste följas upp av pediatrisk gastroenterolog och dietist. Barn med IBD opereras i Sverige både av barnkirurger och kolorektalkirurger. Incidensen av kolektomier på barn yngre än 16 år är dock mycket låg, mindre än två per år de sista fem åren. Rekonstruktion görs ofta efter 16 års ålder. För äldre tonåringar gäller framför allt bäckenreservoar, helst laparoskopiskt. För mindre barn IRA eller stomi i väntan på senare kirurgi. Vad gäller postoperativa komplikationer är det betydligt vanligare med stomiproblem. Hög frekvens av stomiprolaps på grund av mobil tarm och mjuka vävnader. Strikturering av stomin är också ett välkänt bekymmer då barn/ungdomar ofta går längre med sin stomi innan man går vidare med rekonstruktion varvid öppningen i bukväggen inte hänger med i storleksanpassning till resten av den växande kroppen. Eftersom denna patientgrupp är liten med speciella diagnostiska svårigheter, medicinska behov och annorlunda svar på operativ behandling pläderade hon avslutningsvis för nationella centra för kirurgisk behandling av IBD-barn och för användandet av nationella/ internationella register för uppföljning av dessa barn fram till vuxen ålder. Vi ses i Malmö om ett år Som arrangerande klinik kände vi oss mycket nöjda med nivån på föreläsningarna och det goda diskussionsklimat som förelåg under hela mötet! Vi ser redan nu fram emot 2015 års Svenska kolorektaldagar som går av stapeln i Malmö april. 316 SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR