Ocklusion samt bettfysiologiska aspekter

Transkript

1 Ocklusion samt bettfysiolgiska apekter Nikolaos Christidis Med dr, övertandläkare Specialist i bettfysiologi Upplägg Tandanatomi Ocklusion Statiskocklusion Dynamisk ocklusion artikulation Begrepp Normal ocklusion Konsensus? Krafter som påverkar ocklusionen/bettet Ocklusal stabilitet Interkuspidationsposition (IP) Retruderad (kontakt) position (RP; RKP) Mandibelns rörelser (LTR, MTR, PTR) Utsträckning Betthöjd Patientfall Avtryck Käkregistrering Inslipning Anatomiska riktningar Frontalplan Sagittalplan Transversalplan Edward, 1999 Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 1

2 Tandstrukturer och landmärken Fossa (grop) Kusp (tuggknöl) Krista triangularis (långsträckt upphöjning) Randvulst (approximal upphöjning) Kuspspets Edward, 1999 Vad innebär egentligen ocklusionsbegreppet? Kommer av latinets occlusus = tillslutning, att stänga, att blockera Ocklusion Statisk Dynamisk Tändernas kontaktförhållanden vid sammanbitning Tändernas kontaktförhållanden vid käkrörelser (artikulation) Vilka begrepp är relevanta? Ocklusion Statisk Dynamisk RKP IP IP RKP glidning PTR LTR MTR Interocklusal stabilitet Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 2

3 Vad är normal ocklusion? Vad är onormal/patologisk ocklusion? Ocklusion Den ideala ocklusionen är närmast en teoretisk Ideal konstruktion ocklusion och har knappast Malocklusion någon plats i kliniken Gunnar E Carlsson Mycket omtvistat hur det ideala bettet ska se ut Relativt sällsynt Ett bett som på något sätt avviker från en förutbestämd norm Okeson, 2008; SBU, 2005; Tandläkartidningen nr 8, 2013 Ideala ocklusionen enligt Norman D. Mohl 1. Tuggapparatens komponenter är intakta. 2. Klassiska anatomiska förhållanden föreligger mellan käkarna. 3. Vid sammanbitning bevarar molarerna betthöjden. 4. Tänderna harmonierar med underliggande käkben och andra strukturer. 5. Tänderna är placerade så ocklusala krafter löper vertikalt. 6. Parodontiet är intakt och inga tänder uppvisar mobilitet. 7. Tandpositionerna förblir stabila positionen ändras inte annat än mycket långsamma kompensatoriska rörelser över tid. 8. Ingen attrition mer än det som är förväntat vid individens ålder. 9. Individen kan konsekvent hitta IP läget (förutsätter upprätt huvud). 10. IP och CR sammanfaller (< 1 mm sagittal glidning). Mohl et al., A Textbook of Occlusion, 1991 Ideala ocklusionen enligt Norman D. Mohl 11. De posteriora tänderna lyfter från sammanbitet läge vid protrusion. 12. Tänderna på balanssidan lyfter från sammanbitet läge vid laterotrusion. 13. Hörntänderna på arbetssidan har kontakt vid laterotrusion (ev. med gruppkontakter). 14. Betthöjden är välbehållen och bibehåller därmed vertikal stabilitet. 15. Tuggning, sväljning, tal, andning och estetik är tillfredställande för patienten. 16. Spända tuggmuskler återgår till avslappnat läge i vila. 17. Minimal parafunktionsaktivitet. 18. Bettet bibehåller sin adaptionsförmåga. 19. Tillfredställande tuggförmåga av olika slags födoämnen. 20. Frånvaro av smärta och/eller sjukdomstecken i någon del av tuggapparaten. 21. Patienten har en aura av omedvetenhet avseende tänder och käken. Mohl et al., A Textbook of Occlusion, 1991 Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 3

4 Ideala ocklusionen enligt Norman D. Mohl 11. De posteriora tänderna lyfter från sammanbitet läge vid protrusion. 12. Tänderna på balanssidan lyfter från sammanbitet läge vid laterotrusion. 13. Hörntänderna på arbetssidan har kontakt vid laterotrusion (ev. Definitionen med gruppkontakter). av ett s k idealbett har orsakat akademiska oenigheter och debatter i över ett sekel. 14. Betthöjden är välbehållen och bibehåller därmed vertikal stabilitet. 15. Tuggning, sväljning, tal, andning och estetik är tillfredställande för patienten. 16. Spända tuggmuskler återgår till avslappnat läge i vila. 17. Minimal parafunktionsaktivitet. 18. Bettet bibehåller sin adaptionsförmåga. 19. Tillfredställande tuggförmåga av olika slags födoämnen. 20. Frånvaro av smärta och/eller sjukdomstecken i någon del av tuggapparaten. 21. Patienten har en aura av omedvetenhet avseende tänder och käken. Mohl et al., A Textbook of Occlusion, 1991 Den ideala ocklusionen Begreppet utvecklades i slutet på 1800 talet för att underlätta framställningen av helproteser. Grundsynen var uttalat matematisk och mekanisk. Tandläkartidningen, 1997 Den ideala ocklusionen Edward H. Angle ( ) beskrev den ideala ocklusionen grundat på analys av enstaka kranier ( Old Glory ). Angle förespråkade ett idealbett baserat på en rent sagittal norm där 6:ornas relation ansågs vara överordnad övriga kraniofaciala landmärken. Angles beskrivning hade således en statisk prägel. Tandläkartidningen, 1997 Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 4

5 Den ideala ocklusionen Beverly B. McCollum bildade 1926 det första gnatologiskta sällskapet. Ett idealförhållande definierades mellan ledhuvudet och ledpannan (Centric relation, CR). Om tänderna vid sammanbitning ej tillät denna relation så betraktades ocklusionen som patologisk. Manbetonadeviktenavbilaterala kontakter, fronttands och hörntandslyft.???? CR = 26 (!) definitioner beskrivna i litteraturen! Tandläkartidningen, 1997 Den ideala ocklusionen På 1950 talet publicerades antropologiska undersökningar gjorda på isolerade stammar som påvisade uttalad attrition och frånvaro av kontakter på mediotrusionssidan. Gruppkontakter kunde många gånger observeras och därför kom detta att betraktas som naturligt och därmed eftersträvansvärt. Tandläkartidningen, 1997 Den ideala ocklusionen Ramfjord & Ash utförde i slutet på 1970 talet elektromyografiska studier och utvecklade tanken att idealbettet för sin jämvikt behöver en likvärdig sensorisk och motorisk samverkan från bl a tänder, muskler och käkleder. Man undersökte effekten av interferenser på tuggapparaten. Andrews (1970 talet), Houston (1992), McDonald & Ireland (1998) har framlagt olika synsätt avseende den ideala ocklusionen. De flesta är överens om: Bilaterala kontakter Fronttandslyft Inga interferenser Hörntandslyft Gruppkontakter Ingen smärta Sagittalt neutral Vertikalt normal Mohl et al., 1991; Tandläkartidningen, 1997 Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 5

6 När är behandling motiverad? Ocklusion Fysiologisk Avsaknad av patologiska manifestationer Patienten nöjd med estetiken Icke fysiologisk Karies, parodontit, tandskador, smärta Tal, sväljnings och tuggningproblem Psykosocial otillfredställelse Malocklusion Mohl et al., 1991 När är behandling motiverad? Ocklusion Malocklusion i sig är aldrig grund Fysiologisk för ett behandlingsbeslut Icke fysiologisk Avsaknad av patologiska manifestationer Patienten nöjd med estetiken Bengt Mohlin Karies, parodontit, tandskador, smärta Tal, sväljnings och tuggningproblem Psykosocial otillfredställelse Malocklusion Mohl et al., 1991 Vilka krafter bestämmer och påverkar tändernas position? Vid tanderuption styrs kronan in i ett läge där den omkringliggande muskulaturens sammanlagda kraftriktning är i jämvikt. neutral space Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 6

7 Både yttre och inre krafter kan påverka jämviktsförhållandet Tumsugning när tummen förs in påverkas läppar, tunga och tänder Både yttre och inre krafter kan påverka jämviktsförhållandet Makroglossi Både yttre och inre krafter kan påverka jämviktsförhållandet Piprökning Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 7

8 Vilken annan kraft kan påverka tändernas position? Ytterligare en faktor som kan påverka tändernas position är förlust av intra och interocklusal stabilitet, vilket kan uppstå till följd av t ex tandförluster. En enskild tandförlust kan i värsta fall följaktligen leda till elongationer, intrusioner, tippningar och påverka den (vertikala) betthöjden. Vad innebär interocklusal stabilitet? Vid sammanbitning distribueras tuggkrafterna likvärdigt genom så många tänder som möjligt utan att påverka tuggapparatens strukturer. Hur uppnås ocklusal stabilitet? Interocklusal stabilitet beror delvis på tändernas lutningsvinklar i käkarna. De posteriora tänderna i överkäken har en lätt lutning buckalt, distalt. De anteriora tänderna i överkäken har främst en lutning mesialt. Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 8

9 Tänderna i underkäken har motsatta lutningsvinklar i förhållande till tänderna i överkäken. Posteriora tänder i underkäken har en lätt lutning lingualt, mesialt. Anteriora tänder i underkäken har en lätt lutning mesialt. Konvergerande lutningsvinklar i underkäken och divergerande lutningsvinklar i överkäken resulterar att överkäkens buckala kuspar och framtändernas kronor ockluderar buckalt/labialt om sina antagonister. Tandbågen i överkäken är således större än tandbågen i underkäken Interkuspidationsläget (IP) Då tandbågen i överkäken är större än underkäken medför detta att tänderna ockluderar mot sin motsvarighet i underkäken samt tanden distalt om denna. Ök tänder Uk tänder Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 9

10 Interkuspidationsläget (IP) Alla tänder utom 31,41 (samt ev visdomständer) har kontakt med två tänder i motstående käke (biantagonister). Antalet kontakter är beroende av muskeltonus. IP kontakter Kontaktläget mellan tänderna vid vanemässig sammanbitning Tandkuspar ockluderar mot antagonisternas randvulstar utom ök molarernas mp kuspar och uk molarernas db kuspar som ockluderar mot antagonistens centrala fossa. mp db Mohl et al., A Textbook of Occlusion, 1991 Kusparnas betydelse för kraftfördelning Kuspar Statiska krafter Dynamiska krafter Bärande kuspar Styrande kuspar Axiala (statiska) tuggkrafter Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 10

11 Interocklusala krafter inverkan på tänder Skjuvkraft (snett riktad) Axialt riktad kraft Kusparnas betydelse för kraftfördelning Bärande kuspar är breda och rundade. Bärande kuspar upptar ca 1/3 av tandens bucko linguala längd. Bärande kuspar kan ge upphov till symptomutveckling vid dynamisk belastning. Bärande kuspar Styrande kuspar Krista triangularis Styrande kuspar är mindre accentuerade och spetsigare. Styrande kuspar upptar ca 1/6 av den bucko linguala längden. Styrande kuspar kan bidra till symptomutveckling vid statisk belastning. Mohl et al., A Textbook of Occlusion, 1991 Bikupa (dynamisk belastning) Patienten beklagar sig över ilningar och ömhet tand 37 som nyligen har fått en provisorisk krona. Besvären bedöms vara belastningsrelaterade då smärtan uppkommer tydligast vid sidorörelse vid sammanbitning. Var sitter felet? Occlusion for the dental staff, Cross Timbers Dental University Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 11

12 Bikupa 2 (statisk belastning) Patienten upplever att bettet inte längre passar efter cementering av krona 15 och tanden gör ont vid ihopbitning. Var sitter felet? Occlusion for the dental staff, Cross Timbers Dental University En linje genom samtliga IP kontakter (kuspspetsar) i över och underkäken kallas: Palato ocklusala (PO) linjen = linjen som löper genom alla palatinala kuspar i ök Bucko ocklusala (BO) linjen = linjen som löper genom alla buckala kuspar i uk Vid korrekt inslipning av bettskena bör kontakter uppnås utmed dessa linjer Mohl et al., A Textbook of Occlusion, 1991 Antalet tandkontakter Ännu ingen samstämmighet för hur många tandkontakter som bör finnas vid IP. Dawson, st McNeil, st Mohl et al., st Alla tycks iaf vara överens om att det bör finnas minst en kontakt per tand i IP Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 12

13 Retruderat (kontakt)läge (RP, RKP) Tandkontakter vid underkäkens mest tillbakaförda läge (är beroende av käkleden). Adekvat tryck appliceras nedåt och bakåt Dawson, 2006 Retruderat (kontakt)läge (RP, RKP) Vid RP trycks ledhuvudet tillbaka i ledpannan till en gångjärnsliknande position och vid sammanbitning kommer tandkontakterna att förskjutas posteriort. IP kontakter RP kontakter Antalet RP kontakter i regel färre än IP Dawson, 2006 Varför RP läge? Läget är reproducerbart på somliga patienter upp till mm (Helkimo, 1978) vilket är gynnsamt vid t ex inslipning av bettskena eller vid protetiska rekonstruktioner; då man konsekvent kan registrera samma kontaktläge. RP IP glidning? Vid sammanbitning från RP kommer underkäken att glida framåt i 90% av fallen. Glidningen kan ha vertikala, sagittala och laterala komponenter (Posselt, 1952*) RP kontakt IP kontakter RP IP glidning Dawson, 2006; Wilson & Banerjee, 2004 Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 13

14 Om vi åter igen följer tändernas lutningsvinklar vid sammanbitning uppkommer det i transversal riktning en svagt halvcirkelformad linje: Wilsons Kurva (transversala ocklusionskurvan) Relevant för dynamiska kontakter i LTR och MTR men också när vi tittar i sagittal riktning bildas en svagt halvcirkelformad linje: Spees Kurva (sagittal ocklusionskurva) Relevant för dynamiska kontakter i PTR Wilsons och Spees kurvor är hos de flesta vuxna konvexa i överkäken och konkava i underkäken Kurvorna kallas då positiva. En positiv Wilsons kurva möjliggör således hörntandslyft och/eller gruppkontakter. En positiv Spees kurva möjliggör fronttandslyft. Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 14

15 Wilsons och Spees kurvor är hos de flesta vuxna konvexa i överkäken och konkava i underkäken Kurvorna kallas då positiva. En positiv Wilsons kurva möjliggör således hörntandslyft och/eller gruppkontakter. En positiv Spees kurva möjliggör fronttandslyft. Vid negativ Wilsons kurva är det risk för interferenser vid dynamisk ocklusion. Mandibulära rörelser Medel (median)linjen Laterotrusion Laterotrusion Laterotrusionsrörelse (LTR) = sidorörelse (bort från medellinjen) Mandibulära rörelser Medel (median)linjen Mediotrusion Mediotrusion Mediotrusionsrörelse (MTR) = sidorörelse (mot medellinjen) Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 15

16 Exempel: sidorörelse åt vänster Mediotrusion Laterotrusion Hörntandslyft Laterotrusion Vid sidorörelse endast kontakt mellan hörntänderna på laterotrusionsidan Hörntandslyft Laterotrusion Vid sidorörelse endast kontakt mellan hörntänderna på laterotrusionsidan Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 16

17 Gruppkontakter Laterotrusion Vid sidorörelse kontakt på minst två tandpar på laterotrusionsidan Gruppkontakter Laterotrusion Vid sidorörelse kontakt på minst två tandpar på laterotrusionsidan Protrusion (PTR) = framglidning Protrusion Protrusion Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 17

18 Fronttandslyft Protrusion Vid protrusion endast kontakt på framtänder och ev hörntänder Fronttandslyft Protrusion Vid protrusion endast kontakt på framtänder och ev hörntänder Lite kort om interferenser Enstaka tandkontakter som hindrar andra kontakter i bettet Kan finnas i alla bettlägen, t ex RP interferens, MTR interferens, PTR interferens etc. MTR interferens Saknas dynamiska kontakter! Vid sidorörelse åt vänster bör det föreligga hörntandslyft och/eller gruppkontakter. Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 18

19 LTR interferens Saknas dynamiska kontakter! Vid sidorörelse åt höger bör det föreligga hörntandslyft och/eller gruppkontakter. Kvinna med seropositiv RA med käkledsdestruktioner som vållat bettöppning (= nuvarande situationen endast molarkontakter). Vilka interferenser kan tänkbart föreligga? Ocklusionens/bettets utsträckning Optimalt Bilateralt likvärdiga och jämna kontakter från 3:or och posteriort 1. Vid förlorat molarstöd? Illasittande proteser 2. Vid RP/IP interferenser? 3. Vid MTR interferenser? Ökad risk för TMD Ökad risk för TMD Ökad risk för TMD Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 19

20 FK08 Ersätter enbart för fastprotetik fram till och med 5:or Utifrån vilka grunder? Finns risker med avsaknad av molarer? JA Risk 1 vid förlorat molarstöd Etiologi Diskförskjutning med återgång + Diskförskjutning utan återgång : Hypermobilitet (överrörlighet) Trauma Makrotrauma Direkt = slag mot käken Indirekt = whiplash Mikrotrauma muskulär hyperaktivitet bettrelationer = djupa klass II bett = förlorat molarstöd? = MTR interferenser? Kvinnligt kön Risk 2 vid förlorat molarstöd Etiologi fibrösa adhesioner: Längre period med statisk belastning leder till fibrotisk bindning mellan ledkomponenterna belastning av käkleden ökar vid avsaknad av molarstöd Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 20

21 Risk 3 vid förlorat molarstöd Etiologi artros: Progressiv och degenerativ ledsjukdom som karaktäriseras av destruktion av ledens mjukdelar och remodellering av underliggande benvävnad belastning av käkleden ökar vid avsaknad av molarstöd Relationen mellan ocklusala faktorer och TMD (Pullinger and Seligman, 2000) Förklaringsgrad 0 100% Diskförskjutning RP - IP interferens Korsbett 7% Artros RP - IP interferens Horisontellt överbett Anteriort öppet bett 14% Icke-ocklusala variabler 72-96% Betthöjd Vad är normal betthöjd? Den höjden som ger en optimal position för kondylen i fossan? Den höjden där musklerna är som mest avslappnade? Den höjden där vi har bäst estetik? Den höjden som behövs för att få plats med materialet i kronan? Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 21

22 Betthöjd De flesta patienter vi möter har en hög acceptans/tolerans vad gäller betthöjd men det betyder inte att vår ersättning alltid har rätt betthöjd En bettfysiologs terapiplanering angående betthöjd vid en protetisk rekonstruktion Betthöjd De flesta patienter vi möter har en hög acceptans/tolerans vad gäller betthöjd men det betyder inte att vår ersättning alltid har rätt betthöjd En bettfysiologs terapiplanering angående betthöjd vid en protetisk rekonstruktion Vad kan hända om det går fel? Avtryck Vid avtryck för fast protetik Samtliga tänder inkl. partiellt erupterade ska få plats i skeden Kronor samt omgivande gingiva ska tas med Inga genomslag vare sig buckalt eller ocklusalt Beroende på avtrycksmaterial och typ väljs avtrycksskedens material Alginatavtryck för motbitning alltid metallsked Samma regler som för definitivavtrycket Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 22

23 Käkregistrering Handlingsmodell för käkregistrering: Anamnes Klinisk undersökning Diagnos och terapival Symptomfri Mindre än 4 led Ocklusionsreliefen definierar IP Bettfysiologiska symptom Symptomfri Mer än 4 led Endstöd Ocklusionsreliefen definerar inte IP Inga preprotetiska bettfysiologiska åtgärder Preprotetiska bettfysiologiska åtgärder Behåller naturlig (befintlig) ocklusion Ocklusionskorrigering RP=IP optimal funktion Ingen käkregistrering Käkregistrering i RP med index eller schablon(er) Käkregistrering i RP med index eller schablon(er) Käkregistrering I följesedeln till tandteknikern skriv: käkregistrering är gjord i RP men konstruktion önskas i IP. Provning av göt/konstruktion Vid provning göt undersök om tillräckligt med plats finns för påbränning av porslin utan att bygga in interferenser Kontrollera: ev spänningar i konstruktionen om den trycker mot slemhinnan annars ökar risken för TMD Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 23

24 Inslipning Vid en protetisk ersättning är det viktigt att kontrollera att det finns en fysiologisk rörlighet runt IP kontakten Ska vara 1 mm annars föreligger risk för ett låst bett vilket ökar risken för TMD Inslipning Tankar/tips vid kontroll av ocklusion och inslipning Slipa alltid på lagning alt protetisk ersättning (eller skicka tillbaka) ej på intakt tand Om kronan är för hög så titta på preparationen Är tillräckligt mycket substans avverkad så att det finns plats för material? Var indexet rätt? Har protetiska ersättningen gått helt på plats? Slipa längs med krista triangularis; kuspens sluttning (om inte det just är toppen som tar i) ej på toppen Inslipning i fronten Detta är mycket viktigt i fronten vid tuberkeln annars ökar risken för TMD interferensen gör att: 1) mandibeln pressas bakåt 2) kondylen trycks bakåt i sin fossa ökad belastning ogynnsamt för vävnaden Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 24

25 Referenslitteratur Sidorna 59 69, , Sidorna 58 79, 85 94, Referenslitteratur Sidorna 17 69, I princip ingen ocklusion, men mycket bra bok Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 25