Upplevelser av att leva med övervikt

Transkript

1 Upplevelser av att leva med övervikt En systematisk litteraturstudie Författare: Caroline Johansson & Jenny Johansson Program: Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Ämne: Omvårdnad Kurskod: 2OM340 Termin: VT 11

2 Examensarbete Omvårdnad 15 hp Titel: Upplevelser av att leva med övervikt Författare: Caroline Johansson & Jenny Johansson SAMMANFATTNING Bakgrund: Övervikt är ett globalt problem. I USA har problemet ökat så pass mycket att det kallas för epidemi. Största orsaken till övervikt är fysisk inaktivitet. Personer med övervikt har ökad risk för att drabbas av följdsjukdomar som hjärt- & kärlsjukdomar, diabetes, ledsjukdomar och olika cancerformer. Syfte: Syftet är att belysa upplevelser av att leva med övervikt. Metod: En systematisk litteraturstudie där tio artiklar av både kvalitativ och kvantitativ metod inkluderades. Artiklarna granskades och analyserades till fem kategorier. Resultat: Huvudfyndet i studien visade att personer med övervikt har ett ökat lidande. Kategorierna som framkom var diskriminering, begränsningar, kontroll, självkänsla och bemötande. Slutsats: Studien har gett oss en ökad förståelse om hur personer med övervikt upplever sin livssituation och det kan ställas i relation till begreppet KASAM, känslan av sammanhang. För oss som blivande sjuksköterskor är det därför av vikt att försöka förstå innebörden av patientens situation i relation till känslan av sammanhang. Nyckelord: Övervikt, lidande, känsla av sammanhang

3 1 Innehållsförteckning 2 INLEDNING BAKGRUND Folkhälsa och övervikt Teoretisk referensram Välbefinnande Lidande Känsla av sammanhang PROBLEMFORMULERING SYFTE METOD Inklusions och- exklusionskriterier Sökningsförfarande och urval Kvalitetsgranskning ANALYS FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN RESULTAT Upplevd diskriminering Upplevda begränsningar Upplevelser av bemötande Upplevelse av kontroll Upplevd självkänsla METODDISKUSSION... 18

4 11 RESULTATDISKUSSION Trovärdighet Överförbarhet Upplevd diskriminering Upplevda begränsningar Upplevelse av bemötande Upplevelse av kontroll Upplevd självkänsla SLUTSATS Förslag till vidare forskning REFERENSER BILAGA 1 GRANSKNINGSMALL KVANTITATIV METOD BILAGA 2 GRANSKNINGSMALL KVALITATIV METOD BILAGA 3 ARTIKELMATRIS 4

5 2 INLEDNING Övervikt är ett globalt problem som beror på obalans mellan energiintag och dagens stillasittande livsstil (WHO, 2006). Övervikt i Sverige uppskattas till 27 % hos kvinnor och 41 % hos män. I USA har övervikt ökat så pass mycket att det kan kallas för epidemi (Ericsson & Ericsson, 2008). Idag är inaktivitet och olämplig kost bidragande faktorer till sjukdomar. Vid sjukdom som inte är akut upplever patienten ofta utsatthet på grund av känslan av att varken vara sjuk eller frisk (Kristofersen, 2005). Vi har under vår verksamhetsförlagda utbildning träffat flera personer med övervikt som drabbats av en eller flera följdsjukdomar. Det är betydelsefullt för vår framtida yrkesprofession att fördjupa oss i detta samband och vår förhoppning är att få en ökad förståelse för hur personer med övervikt upplever sin livssituation. 3 BAKGRUND 3.1 Folkhälsa och övervikt Folkhälsa innebär en befolknings hälsotillstånd och dess fördelning. Folkhälsa innefattar också dödlighet, stora folksjukdomar och levnadsvanor (Socialstyrelsen, 2009). Statens Folkhälsoinstitut (2010) uppger att det övergripande målet för folkhälsan i nuläget är att skapa samhällsenliga förutsättningar för att uppnå en god och jämlik hälsa till hela befolkningen. I Sverige är folkhälsa ett viktigt arbetsområde inom samhällspolitiken. År 2003 utformade Nationella folkhälsokommittén 11 folkhälsomål. Två av dessa mål beskriver ökad fysisk aktivitet och goda matvanor/säkra livsmedel som förutsättningar för god hälsoutveckling och förebyggandet av övervikt (Ewles & Simnett, 2003). Den största orsaken till övervikt har visat sig vara fysisk inaktivitet hos både män och kvinnor. Ett samband kan också ses mellan lågutbildade individer och övervikt. Dessa individer är mindre fysisk aktiva, oftare rökare och nyttjar större mängder alkohol än högutbildade individer (Molaris, 2002). Människor i utsatta sociala situationer har högre tendens att drabbas av övervikt än individer med trygga och sociala förutsättningar. Personer med övervikt har i sin tur ökad risk för att drabbas av följdsjukdomar som hjärt- & kärlsjukdomar, diabetes, ledsjukdomar och olika cancerformer (Ewles & Simnett, 2003). Socialstyrelsens folkhälsorapport (2009) tar också upp komplikationer vid övervikt så som stroke, högt blodtryck, gallsten, andningsbesvär och sömnapné. De nämner att risken för kortare livslängd är stor, beräkningar visar på 6-7 års 1

6 kortare livslängd som överviktig och att personer med övervikt oftare är deprimerade och lider av ångest. Latty, Carolan, Jocks & Weatherspoon (2007) beskriver att uppskattningar visar att 17 % av alla barn och ungdomar från åldern två till nitton år är överviktiga i USA. De beskriver också att diskriminering ökar bland personer med övervikt, framförallt ungdomar. En konsekvens av övervikt bland barn och ungdomar är att de kan bli socialt isolerade och få en låg självkänsla. Latty et al., (2007) har även undersökt samband mellan BMI (body mass index) och välbefinnande hos ungdomar. De kom fram till att starka samband finns mellan högt BMI, depression, självmordstankar och missbruk av droger hos ungdomar mellan tio och nitton år. WHO (2006) beskriver body mass index (BMI) som ett globalt mått på vikt i kilo dividerat med kroppsyta i kvadratmeter (kg/m²). Detta mått kan användas oberoende av kön hos vuxna individer för att mäta vikten i förhållande till längden. BMI på indikerar övervikt och BMI på > 30 indikerar fetma. Ericsson & Ericsson (2008) menar att BMI inte kan användas som ett generellt viktmått då problem som förknippas med övervikt kan förekomma även när BMI är normalt. Ett BMI på behöver inte tyda på övervikt, utan kan bero på stor muskelmassa. Vi anser att BMI är ett relevant mått som kan användas på i stort sätt alla människor. Dock är det viktigt att se på helheten vid mätning av BMI-värdet för att kunna utvärdera om värdet ger en rättvis bild av individen. I denna litteraturstudie kommer vi att använda oss av BMIskalans definition av begreppen övervikt, vilket innebär BMI från 25 och uppåt. 3.2 Teoretisk referensram Välbefinnande Enligt Dahlberg, Segersten, Nyström, Suserud & Fagerberg (2003) är vårdvetenskapens fokus patientens upplevelse av hälsa, välbefinnande, lidande samt vård. De beskriver hur viktigt det är att se och förstå patientens livsvärld genom samtal och att patienten själv kan berätta om sitt liv och sin livshistoria. Genom samtal kan vårdaren få förståelse för vad som är ett lidande för patienten samt vad som upplevs vara ett välbefinnande. Vårdens mål är att skapa välbefinnande och lindra/förhindra lidande. Enligt omvårdnadsteoretikerna Benner & Wrubel är välbefinnande ett begrepp som inte bara tar hänsyn till kroppen eller själen, utan det är helheten hos individen som är det centrala. För att känslan av välbefinnande ska infinna sig ska det finnas en överrensstämmelse mellan individuella möjligheter och den faktiska 2

7 tillvaron som individen befinner sig i samt en känsla av mening. Välbefinnandet måste ses utifrån individens befintliga sammanhang och vad han/hon i denna stund upplever som betydelsefullt (Kirkevold, 2000). För att kunna uppleva välbefinnande måste vi kunna erkänna att lidandet finns och våga vara lidande. Välbefinnandet hos en person/patient kan skapas med relativt enkla medel, till exempel genom att fråga hur mår du? Hur länge har du väntat? Kan jag göra något för dig? Det kan göra så att personen känner sig sedd och att någon bryr sig om honom/henne (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003) Lidande Enligt Kristoffersen & Breievne (2005) är lidande en beteckning på en persons upplevelser av till exempel förluster, plågor, nöd, smärta och ångest. Smärta och lidande innebär inte samma sak, en person kan uppleva lidande utan smärta och tvärtom. Lidandet omfattar hela människan, fysiskt, psykiskt, andligt och existentiellt. En människa kan även uppleva lidande när livssituationen förändras och han/hon förlorar livsinnehåll och värden. Värden är det vi bryr oss om, vår förmåga att kunna älska. Det är ofta på grund av dessa värden vi upplever lidande. Eriksson (1994) menar att det finns tre typer av lidande: Sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. Sjukdomslidande är det lidande som orsakas av sjukdom eller behanding. Oftast förekommer smärta, även om sjukdom inte behöver medföra smärta. Kroppslig smärta kan orsaka ett så starkt lidande att det kan leda till själslig och andlig död om smärtan inte lindras. Lidande kan även visa sig som skam och förnedring inom vården. Olika upplevelser vid sjukdom och olika behandlingar kan orsaka denna känsla. Även de anhöriga kan bli lidande inom vården, de kan till exempel uppleva känslor som skam, skuld, aggression och förtvivlan. Ett lidande kan många gånger vara svårare hos de anhöriga än hos patienten. Vårdlidande är ett lidande som har förorsakats av vård eller utebliven vård. Vårdlidande kan delas in i följande kategorier: kränkning av patientens värdighet, fördömelse och straff, maktutövning samt utebliven vård (Eriksson, 1994). Livslidande innebär att det invanda livet, som individen tar för givet, rubbas och snabbt tas ifrån en. Hela livssituationen påverkas då, vilket leder till ett lidande. Livslidande innefattar vad det innebär att vara människa bland andra människor och att leva. Att känna att döden närmar sig, men inte veta när den kommer ske är ett exempel på ett livslidande. Livslusten kan då förändras och det kan krävas en förändring av hela livssituationen (Eriksson, 1994). 3

8 Malmsten (2008) beskriver att om vårdaren tröstar den som lider skapas trygghet och det lindrar lidande. Den vårdare som har tid att lyssna till vårdtagarens berättelse om lidandet ger på så sätt bekräftelse till vårdtagaren. Att lyssna till den som genomgått lidande eller om man genomgått lidande själv, är en bra erfarenhet och det finns inte någon människa som genomgått livet utan att lida. För att vi inom vården ska kunna lindra lidandet krävs det enligt Eriksson (1994) en miljö där patienten känner sig välkommen, respekterad och vårdad. Det är de små detaljerna som många gånger kan vara de viktigaste vid vårdandet av en patient. Enligt ICN:s etiska kod (2000) ansvarar sjuksköterskan för fyra grundläggande områden: Att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Därför anser vi det som passande att knyta an teorierna till personer med övervikt för att utforska deras upplevelser av välbefinnande och lidande Känsla av sammanhang Antonovsky (1987) beskriver begreppet känsla av sammanhang (KASAM), vilket anses vara betydelsefullt i hanteringen av hälsa och ohälsa. De tre huvudkomponenterna i KASAM är begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Antonovsky har utformat ett formulär där graden av KASAM mäts med hjälp av de tre huvudkomponenterna. Om dessa huvudkomponenter utgör höga värden hos en individ, klassas det som hög KASAM. Antonovsky beskriver KASAM som en global teori som är varaktig och tillitsfull. Dock kan en individ skatta sig högt på två komponenter och lågt på den tredje och ändå uppleva hög KASAM. Begriplighet är kärnan i de tre huvudkomponenterna och syftar till att all information ska vara sammanhängande och förstålig. Hanterbarhet är en känsla av kontroll när situationen är ostrukturerad och innebär att kunna behandla en svår situation utan att ge upp, samt se orättvisa eller svårigheter som något positivt i slutändan. Meningsfullhet innebär att känna delaktighet och samverkan. Individen gör något som har betydelse för sig själv eller någon annan och detta skapar engagemang hos individen. Antonovsky menar att utan upplevelsen av meningsfullhet så förlorar vi mer och mer av vår förståelse och tappar kontrollen över våra resurser. Han menar att utan meningsfullhet klarar vi oss inte långt, medan om vi har låg upplevelse/ känsla av begriplighet och hanterbarhet men hög upplevelse/ känsla av meningsfullhet klara vi oss bättre och längre i livet. Meningsfullhet är den centrala och viktigaste komponenten i KASAM. Utan meningsfullhet 4

9 blir inte begriplighet eller hanterbarhet särskilt långvariga. Efter meningsfullhet kommer begriplighet som näst viktigaste komponenten och sist hanterbarhet eftersom vi måste kunna begripa problemet innan vi hanterar det. För att vi ska kunna lösa ett problem på ett framgångsrikt sätt är vi beroende av KASAM i sin helhet och inte enstaka komponenter (Antonovsky, 1987). Känslan av sammanhang anser vi är betydelsefullt för alla människors upplevelse av livskvalitet. En fundering är hur personer med övervikt upplever sin känsla av sammanhang. 4 PROBLEMFORMULERING Övervikt är ett globalt problem som beror på obalans mellan energiintag och dagens stillasittande livsstil (WHO, 2006). Övervikt i Sverige uppskattas till 27 % hos kvinnor och 41 % hos män och i USA har övervikt ökat så pass mycket att det kan kallas för epidemi. Diskriminering av personer med övervikt är någonting som ökar, framförallt hos ungdomar. Ett mål inom vården är att skapa välbefinnande och lindra/förhindra lidande. Välbefinnande är ett begrepp som inte bara tar hänsyn till kroppen eller själen, utan det är helheten hos individen som är det centrala. Antonovsky (1987) menar att KASAM innebär en känsla av sammanhang, vilket anses vara betydelsefullt i hanteringen av hälsa och ohälsa. Känslan av sammanhang är betydelsefull för människors upplevelse av livskvalitet. Utan KASAM kan den enskilda individen bli lidande samt uppleva ett lägre välbefinnande. För att vi som sjuksköterskor ska kunna hjälpa personer med övervikt till en hälsosammare livsstil behöver vi kunskap om hur de upplever sin situation. Genom att studera begreppen välbefinnande, lidande och KASAM i relation till övervikt kan vi som sjuksköterskor lättare förstår deras upplevelser och därmed deras behov. 5 SYFTE Syftet är att belysa upplevelser av att leva med övervikt. 5

10 6 METOD Enligt Granskär & Höglund (2008) ska en systematisk litteraturstudie baseras på att all data kommer från förstahandskällor, så kallade primärkällor i form av publicerade rapporter eller vetenskapliga artiklar. En systematisk litteraturstudie innebär enligt Forsberg & Wengström, (2008) att en presentation av valet av texter beskrivs på ett systematiskts sätt, att metoden för urvalet är tydligt beskriven och att litteraturstudien ska innehålla en tydligt beskriven frågeställning. Litteraturstudien ska också innehålla vilka sökstrategier som använts för att finna artiklarna, vilka inklusions- respektive exklusionskriterier som använts och att en analys av resultatet genomförs i de funna artiklarna. Detta genom att beskriva och motivera val av artiklar, antal, vilka databaser som använts, sökord och artikelns publiceringsår. Ytterligare fakta som ska presenteras i metoden är vilket utfall sökningarna gav och antal träffar. Det är också viktigt att beskriva urval och värdering av funna artiklar (Forsberg & Wengström, 2008). 6.1 Inklusions och- exklusionskriterier Artiklar vi inkluderade i vår litteraturstudie utgick från ett patientperspektiv med fokus på syftet att belysa upplevelser av att leva med övervikt. Artiklarna skulle vara publicerade mellan år , vara peer reviewed samt vara skrivna på svenska eller engelska. Artiklar som belyste upplevelser av att leva med övervikt hos individer < 18 år exkluderades eftersom vi ville utgå från vuxnas upplevelser av att leva med övervikt. 6.2 Sökningsförfarande och urval Databaser som använts är Cinahl och PubMed. Sökningar i dessa databaser resulterade i många träffar på människors upplevelser, vilket passade ihop med syftet. PubMed användes på grund av att det är en bred databas som täcker medicin och omvårdnad. Cinahl är en databas som är specialiserad på omvårdnadsforskning (Forsber & Wengström, 2008). Vi identifierade sökord i svenska MESH och fann då övervikt som obesity. Övriga sökord användes som fritextsökning, då de inte fanns som MESH- termer. Sökord som använts är well-being, quality of life, obesity, experience, experiences och suffering. I Cinahl användes Major Concept för att begränsa sökresultatet på obesity, suffering och quality of life. Vi sökte först på det enskilda sökordet för att sedan kombinera flera sökord. Sökningar på lived experience gav få resultat där titlarna inte stämde överens med syftet. 6

11 Sökningar som gjordes i psychinfo med samma sökord som i tidigare databaser gav inga relevanta träffar, tabell för dessa sökningar ansågs då vara orelevant. Inga manuella sökningar har genomförts och detta kan ha medfört att aktuell forskning inom området har undgåtts. Sökningarna resulterade i tolv artiklar som gick vidare till kvalitetsgranskning. Av dessa gick tio vidare till analysen. De två artiklar som exkluderades under kvalitetsgranskningen var studerade utifrån en för låg åldersgrupp och utifrån en exprimentiell studie som inte ansågs vara relevant för vårt syfte. Studiens sökningar genomfördes under perioden och dessa presenteras i tabell 1 och Kvalitetsgranskning Vi har använt oss av Willman & Stoltz (2002) granskningsmall för kvalitativa och kvantitativa artiklar. Enligt Willman & Stoltz (2002) kan dessa användas för att göra en rättvis bedömning av studiens kvalitet och tillförlitlighet. I protokollen ingår frågor som går att besvara med ja, nej eller vet ej. Det finns också frågor som går att besvara mer utförligt. I den kvantitativa granskningsmallen ingår 22 frågor och i den kvalitativa granskningsmallen ingår 17 frågor. Se bilaga 1 och 2. Vi fann inga artiklar av kvantitativ metod där urvalet är randomiserat, därför valdes sex frågor ur granskningsprotokollet bort. Frågor som är poängsatta utifrån eget initiativ innefattar: antal deltagare, hur många män och kvinnor samt ålder. Denna information ansågs viktig på grund av att både män och kvinnor inom åldern 18 år och uppåt inkluderades. Frågor som inte gick att besvara med ja, nej eller vet ej valdes bort i det kvalitativa och kvantitativa granskningsprotokollet på grund av poängsystemet. Enligt Willman & Stoltz (2002) kan man ta hjälp av granskningsprotokoll för att dela in studier i grupper för att sedan tilldela poäng för varje fråga som besvaras ja. Frågor som besvaras nej eller vet ej får noll poäng. Detta system används för att jämföra olika studier på ett enklare sätt. Efter poängsättningen av artiklarna kan svaren räknas om i procent, för att få en lättare uppfattning och jämförelser av vilka studier som håller måttet. Dock finns problem vid poängsättningen då undervärdering eller övervärdering av visa faktorer kan ske. För att får en tydlig uppfattning om artiklarnas kvalitet användes ett poängsystem som tydliggör detta. Maxpoängen som gavs i det kvalitativa granskningsprotokollet var 15 poäng och i det kvantitativa granskningsprotokollet 13 poäng. Beroende på hur många frågor som 7

12 besvarades ja, nej eller vet ej ledde till poängen av artikeln. Efter poängsättningen av artiklarna räknades poängen om till procent. Artiklar med % innefattar hög kvalitet, % medelkvalitet och om artiklar hade fått % skulle de exkluderats från studien på grund av låg kvalitet. Granskningen resulterade i att tio artiklar valdes ut till litteraturstudien, två kvantitativa och åtta kvalitativa. Artikeln av Ernersson, Lindström, Nyström & Hollman Frisman (2010), valdes bort under kvalitetsgranskningen. Artikeln beskriver upplevelsen av övervikt genom att hälsosamma, normalviktiga individer ökar energiintaget och samtidigt har en stillasittande livsstil i fyra veckor, vilket då leder till övervikt. Artikeln valdes bort på grund av osäkerhet gällande överrensstämmelse med syftet i litteraturstudien, då studien inte baseras på verkliga upplevelser av övervikt. Artikeln av Latty, Carolan, Jocks & Weatherspoon (2007) valdes också bort under kvalitetsgranskningen. Artikeln handlar om barn och ungdomars övervikt i USA och hur övervikt snabbt sjunker i åldrarna. Artikeln valdes bort på grund av för låg åldersgrupp. Tabell 1 Sökhistorik Cinahl Nr. Sökord Antal Antal Antal Antal Artikelnummer träffar lästa lästa lästa i inkluderade i titlar abstract fulltext denna studie 1. Obesity (major concept) Well-being Experiences Experience Suffering (major concept) 6. Quality of life (major concept) AND Nr 4, 2, 8, 10. 8

13 1 AND 2 AND 3 AND 5 1 AND 2 AND 4 AND AND 2 AND AND AND 2 AND Nr 3 1 AND Nr 5, 3 1 AND 4 AND 2 AND Tabell 2 Sökhistorik PubMed Nr. Sökord Antal Antal Antal Antal Artikelnummer träffar lästa lästa lästa i inkluderade i titlar abstract fulltext denna studie 1. Obesity Well-being Experiences Experience Quality of life Suffering AND 1 AND 2 AND Nr 9 9

14 1 AND 2 AND Nr 3 1 AND Nr 1, 2, 6, 7 8, AND 2 AND 4 AND 5 AND 6 1 AND 2 AND 4 AND AND 3 AND AND 2 AND 3 AND 5 AND ANALYS Vi har utgått från Granskär & Höglund-Nilsens (2008) beskrivning av kvalitativ innehållsanalys. Flera kvalitativa artiklar som innehåller intervjuer inkluderades i litteraturstudien och deras beskrivning passade då bra att använda. Granskär & Höglund- Nilsen (2008) beskriver att man ska läsa och granska textens huvudsakliga innehåll i början av en analysprocess för att sedan dela in i domäner. Därefter ska meningsenheter identifieras och kondenseras samt abstraheras för att sedan kodas och delas in i kategorier och underkategorier och till sist bilda teman. Se tabell 3. I innehållsanalysen har helheten i artiklarnas resultat brutits ned till delar för att sedan byggas upp igen till en ny helhet. Analysen inleddes med att vi grundligt läste igenom fem artiklar var. Därefter strök vi under de ord eller stycken i texten som innehöll upplevelser kring övervikt, detta blev de så kallade meningsenheter. Därefter kondenserades dessa meningsenheter och koder bildades. Koderna blev sedan till fem kategorier som använts som rubriker i resultatet. 10

15 Tabell 3 - Exempel på analysprocess Meningsenhet Kondenserad meningsenhet Kod Kategori The majority of participants reported that their worst stigma experience occurred in adulthood and were enacted by another adult. Den värsta stigmaupplevelsen inträffade i vuxen ålder och utfördes av en annan vuxen. Diskriminering av vuxna med övervikt sker av andra vuxna. Diskriminering Half of participants stated that they had been humiliated or had derogatory comments made about their weight by health professionals. Urinary incontinence was identified by most participants as an issue that limited their ability to engage in activities outside of the home. Upplevelser av att bli förödmjukad av sjukvårdspersonalen. Urininkontinens är en vanlig begränsning för att inte delta i aktiviteter utanför hemmet. Att bli dåligt bemött av sjukvårdspersonal. Urininkontinens är en begränsning till aktivitet. Bemötande Begränsning These control battles became internalized and food later became associated with control issues. Kontrollstrider gjorde att mat förknippades med kontroll. Mat innebär kontroll Kontroll Several women expressed a sense of Att se sig själv på bild kan upplevas Att inte känna igen sig själv. Självkänsla 11

16 surprise when seeing a picture or reflection of their bodies. som överraskande. 8 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN Innan påbörjandet av en systematisk litteraturstudie är det viktigt att etiska övervägande görs. Detta bör göras beträffande urval och presentation av resultatet. Det innebär att artiklar som valts ut till litteraturstudien ska vara etiskt granskade, fått tillstånd från en etisk kommitté eller att tydliga etiska övervägande gjorts och detta ska presenteras i texten. Det är av stor vikt att redovisa alla artiklar som valts ut till studien samt att presentera alla artiklarnas resultat, oavsett om de stödjer eller inte stödjer forskarens hypotes (Forsberg & Wengström, 2008). I åtta av tio utvalda artiklar fanns redovisat att de har granskats av en etisk kommitté och därmed fått etiskt godkännande. De övriga två artikelförfattarna har kontaktats via mejl. Författarna konstaterade då att artiklarna hade etiskt godkännande trots att detta inte redovisats. Resultatet har inte speglats efter våra egna värderingar och specifik forskning har inte heller valts ut efter eget tycke. 9 RESULTAT Studiens syfte var att belysa upplevelser av att leva med övervikt och analysprocessen resulterade i följande kategorier: - Upplevd diskriminering - Upplevda begränsningar - Upplevelser av bemötande - Upplevelser av kontroll - Upplevd självkänsla 9.1 Upplevd diskriminering De flesta individer med övervikt har erfarenheter av diskriminering på grund av vikten, för många av dem började det redan under barndomen. Det är något vanligare att kvinnor 12

17 upplever diskriminering någon gång i livet än att män gör det (Thomas, Hyde, Karunaratne, Herbert & Komesaroff, 2008). Hos personer med övervikt inträffar oftast den värsta diskrimineringen i vuxenlivet och de som vanligtvis diskriminerar är andra vuxna. De grupper som oftast diskriminerar personer med övervikt är vänner, föräldrar, främlingar, makar och sjukvårdspersonal. De vanligaste diskrimineringsformerna som upplevts är negativa kommentarer, förolämpningar, nedsättande namn, retningar och förlöjligande av deras vikt (Puhl, Moss-Racusin, Schwartz & Brownell, 2007). Att bli retad av någon familjemedlem och att bli kritiserad för valet av mat under en bantningsperiod är vanligt förekommande (Befort, Thomas, Daley, Rhode & Ahluwalia, 2008). De flesta personer med övervikt ogillar orden fetma, fet och överviktig (Thomas et al., 2008). Andra upplever diskriminering som verbal misshandel och trakasserier, som då ofta sker i sociala miljöer framför allt från vänner (Cossrow, Jeffery & McGuire, 2001). Det är även vanligt förekommande att okända personer kommenterar vikten, framför allt när individerna handlar kläder eller mat. Några tror också att de har blivit nekade jobb eller avskedade på grund av sin vikt (Thomas et al., 2008). En vanlig föreställning är att personer med övervikt är lata på grund av sin vikt, vilket upplevs vara diskriminerande och dömande. Andra vanligt förekommande föreställningar är att överviktiga hetsäter/överäter, är ointelligenta, har dålig självdisciplin, brist på viljestyrka och har dålig hygien (Cossrow et al., 2001). Det är vanligt att personer med övervikt känner sig annorlunda och onormala, de har en önskan att kunna känna sig normala (Ogden & Clementi, 2010). För att orka med vardagen använder många individer med övervikt olika strategier att hantera diskriminering på. Det kan innebära att göra narr av sig själva eller att stänga av och ignorera diskrimineringen (Thomas et al., 2008). 9.2 Upplevda begränsningar Personer med övervikt upplever sig ofta finna begränsningar i sin vardagliga miljö. En negativ attityd är att vuxna människor med normalvikt inte tror att det finns begränsningar i vardagen för människor med övervikt, vilket upplevs som förargande. Begränsningar på grund av vikten blir en last för personer med övervikt, det sliter på familjen, karriären och vänskap. Upplevelsen att vara en dålig förälder är vanligt, då flera personer med övervikt inte vågar eller kan röra sig på allmänna platser på grund av sin vikt. En vanlig begränsning i 13

18 vardagen är att inte kunna utföra aktiviteter utanför hemmet på grund av urininkontinens (Forhan, Law, Vrkljan & Taylor, 2010). Begränsningar kan också vara att inte uppnå viktnedgång. Det upplevs då som ett stort misslyckande och frustation av att inte lyckas. Begränsningar kan också vara i form av att personer med övervikt inte ens kan gå till en restaurang för att äta på grund av att stolarna eller borden är för små (Puhl, Moss-Racusin, Schwartz & Brownell, 2007 & Forhan et al., 2010). De har också problem med att använda bilbälte eftersom de är för korta (Thomas et al., 2008). Andra barriärer/begränsningar som hindrar personer med övervikt från att utföra aktiviteter utanför hemmet är att hissar, parkeringsplatser, handikappstoaletter och entréer är för små och att säten i biosalonger, flygplan och mittgången i bussar och allmänna sittplatser är för trånga (Forhan et al., 2010, Pain & Wiles, 2006 & Thomas et al., 2008). Frustration över just flygindustrin är påtaglig då personer med övervikt måste betala för två sittplatser och de har blivit dåligt bemötta när de bett om säkerhetsbältesförlängning (Thomas et al., 2008). Att gå och handla i mataffären kan innebära en utmaning för personer med övervikt eftersom gångarna ofta är trånga (Pain & Wiles, 2006). Flertalet personer med övervikt skulle välja bort sociala aktiviteter inom jobbet för att de är rädda för att sinka personer med normalvikt. Speciella aktiviteter de skulle välja bort är dans, promenader eller restauranger (Forhan et al., 2010). Även hemmet kan innebära en stor utmaning för personer med övervikt, särskilt för de som lider av fetma. Det kan innebära att bara ha tillträde till en viss del av huset för att dörrposterna är för trånga för att kunna släppa igenom en rullstol. Svårigheter att ta sig utanför huset förekommer också, vilket även kan innebära problem vid ambulanstransport. Några individer uppger att de är tvungna att använda en rullstol som egentligen är för liten, bara för att den ska kunna passera genom dörrposterna (Pain & Wiles, 2006). Personer med övervikt upplever en begränsning när det gäller val av olika yrken samt att de upplever brist på mening och tillfredställelse i deras arbete (Forhan et al., 2010). Negativa upplevelser och begränsningar kring att söka jobb har identifierats på så sätt att du inte blir anställd om du är överviktig och detta identifierades redan under arbetsintervjun (Cossrow et al., 2001). Att ständigt tänka på vikten och hur den ska kunna minskas är ett vanligt mönster hos personer med övervikt. Även de som uppger att de inte bryr sig om vikten har i de flesta fall 14

19 gjort flera försök till att minska den. Många känner sig dock lurade när det gäller olika dieter och bantningsmetoder vilket är en begränsning för lusten till viktminskning. Bantningsmetoderna är ofta dyra och inte särskilt långsiktiga (Thomas et al., 2008). Några har upplevt att familjemedlemmarna vill sabotera deras försök till viktnedgång och påpekar att individen med övervikt ser sjuk ut när han/hon minskat i vikt. De uppmanar då individen att sluta banta vilket kan upplevas som en begränsning (Thomas et al., 2008). Ytterligare något som begränsar vardagen hos personer med övervikt är känslan av energilöshet, trötthet och andningsbesvär. Promenader och enkla saker som att knyta skorna kan upplevas som mycket ansträngande (Ogden & Clementi, 2010). 9.3 Upplevelser av bemötande Ett stort antal personer med övervikt upplever ofta att de inte blir bemötta på ett trevligt sätt på grund av att de inte uppfyller kriteriet att vara normalviktig. Vanliga grupper som ger personer med övervikt annorlunda bemötande är familjen, personer i sociala miljöer, tjänsteleverantörer så som servitriser och inom individens yrke (Cossrow et al., 2001). Bemötandet från hälso- och sjukvården är inte alltid positivt, flertalet personer som är överviktiga upplever frustation över att behöva besöka hälso- och sjukvården på grund av att de alltid tar upp vikten som problem, trots att det är något annat de sökt för (Cossrow et al., 2001). Miljön inom hälso- och sjukvården är också ofta begränsad för personer med övervikt samt sociala aktiviteter (Forhan et al., 2010). Personer med övervikt eller fetma upplever att de blivit förödmjukade av hälso- och sjukvårdpersonalen genom bland annat nedlåtande kommentarer angående vikten (Thomas et al., 2008). När hälso- och sjukvårdpersonalen förklarar att individen måste minska sin vikt, låter det ofta som att de vill klandra individen för sin övervikt. En känsla av att inte hälso- och sjukvårdpersonalen lyssnar eller förstår är framträdande, vilket även resulterar i en motvilja att erbjuda den service som dessa individer är stödberättigade till. Tillgängligheten på lämpliga viktanpassade hjälpmedel på sjukhuset upplevs även som bristande och om dessa behöver beställas hem dröjer det lång tid innan de kommer (Pain & Wiles, 2006). Det sociala stödet för viktminskning varierar. De vanligaste sätten för familjemedlemmarna att visa stöd på är att visa en acceptans oavsett kroppsstorlek, bidra med materiella hjälpmedel som dietböcker och videofilmer eller genom att helt enkelt inte nämna något om vikten 15

20 (Befort et al., 2008). Personer med övervikt undviker att gå till hälso- och sjukvården på grund av att de då skulle bli tillrättavisade av sina familjer för deras vikt, vilket upplevs som jobbigt. Upplevelser pekar på att desto större du blir desto mer tvivlar folk på vad du säger (Forhan et al., 2010). Flertalet har dock en mycket positiv bild av hälso- och sjukvården och har blivit väl omhändertagna när det gäller behandling och vård (Thomas et al., 2008). 9.4 Upplevelse av kontroll Mat kan innebära kontroll. Personer med övervikt beskriver kontrollstrider runt måltiderna under barndomen. De blev då tvingade att äta mat de inte tyckte om. Mat blev därefter förknippat med kontroll. Även att undanhålla mat kan innebära kontroll. Mat kan inge en trygghet genom att det är något att trösta sig med under jobbiga och stressiga perioder i livet då det inte finns någon person att vända sig till. Maten blir då en slags kompensation och ett substitut för mänskliga relationer under ensamma perioder (Goodspeed Grant & Boersma, 2005). Flertalet individer beskriver att de under barndomen var tvungna att äta upp stora portioner på tallriken innan de var tillåtna att gå från bordet (Thomas et al., 2008). För många familjer har maten alltid varit det centrala vid sammankomster. Maten förknippas med säkerhet, välbefinnande, värme, kärlek och som ett av nöjena med livet (Goodspeed Grant & Boersma, 2005 & Pain & Wiles, 2006). I stället för att se maten som något betydelsefullt för att kunna lindra hunger och känna mättnad, anser personer med övervikt att maten främst har en funktion i känslomässig reglering, kontroll och sociala aspekter. En hungerkänsla existerar sällan (Ogden & Clementi, 2010). Det är ofta så att maten har kontroll över individen, men individen har ingen kontroll över maten (Goodspeed Grant & Boersma, 2005). Personer med övervikt är oftast medvetna om sitt matmissbruk och att maten spelar en stor roll i deras liv, men de har en oförmåga i att kunna förändra sitt beteende (Ogden & Clementi, 2010). 9.5 Upplevd självkänsla Personer med övervikt uppvisar en självmedvetenhet när det gäller sina kroppar och känner sig obekväma med att se sig själva nakna i spegeln, samtidigt som några blir förvånade över kroppsstorleken när de ser sig själva på bild. Kläderna har en stor påverkan på självkänslan. 16

21 Känner de sig bekväma i sina kläder påverkas också självkänslan positivt. Genom kläderna kan de täcka de delar av kroppen som de ogillar mest. Bland kvinnor är vikten oftast det främsta som de vill förändra hos sig själva (Befort et al., 2008). Ett flertal individer tycker att övervikten har påverkat den mentala och emotionella hälsan negativt. Det kan innebära låg självkänsla, depression, social isolering, ätstörningar och en oförmåga till att skapa och hantera intima relationer (Thomas et al., 2008). En känsla av att kroppen tillhör någon annan än en själv förekommer. Övervikten påverkar humöret, självuppfattningen och identiteten. En känsla av självförakt är framträdande och att uppleva sig själv som ful och hemsk (Ogden & Clementi, 2010). Ett mönster kan ses i att individen tröstäter för att må bättre, men i stället mår han/hon sämre och det kan leda till skuldkänslor och självförakt (Goodspeed Grant & Boersma, 2005). En begränsning hos personer med övervikt är självförtroendet. På grund av vikten kan det bli svårt att träffa en partner eller att dejta. Det är tydligt att individer med övervikt ofta avböjer från sexuella aktiviteter med deras partners trots partnerns intresse (Cossrow et al., 2001 & Forhan et al., 2010). Fåtalet personer med övervikt anser att de saknar någon som inte ingår i deras vanliga umgängeskrets som kan ge dem ett mer konstruktivt stöd, någon som också försöker gå ner i vikt och kan hjälpa dem med deras motivation och självkänsla (Befort et al., 2008). Ett socialt sammanhang kan förvärra och skapa en negativ syn på övervikt. Viktminskning ökar chanserna att passa in i den sociala världen (Ogden & Clementi, 2010). Individer med övervikt anser att det inte beror på kroppsstorleken om en person är attraktiv eller inte. Även större personer kan vara hälsosamma samtidigt som underviktiga personer kan vara ohälsosamma (Befort et al., 2008). Ofta väljer personer med övervikt att beskriva sig själva med positiva ord som exempelvis snäll, generös, utåtriktad, rolig och artig (Thomas et al., 2008). Flertalet kvinnor med övervikt upplever sämre livskvalitet jämförelsevis med kvinnor som är normalviktiga. Kvinnor med övervikt är mer psykiskt/fysiskt nedsatta än män med övervikt när det gäller kroppslig smärta, livskraft och allmän hälso- uppfattning (Sarac, Paryldar, Duman, Saygyly, Tüzün & Yylmaz, 2007). Kvinnor och män med övervikt upplever ångest och depressivitet i högre grad än kvinnor och män med normalvikt (Jorm, Korten, Christensen, Joacomb, Rodergs & Parslow, 2003). 17

22 10 METODDISKUSSION En svaghet i sökningarna av artiklar är att det kunde inkluderats andra språk än svenska och engelska. Detta valdes bort på grund av att vi inte behärskar andra språk än dessa. Det finns en risk för feltolkning av vissa ord och meningar i resultatet, eftersom engelska inte är vårt modersmål. En annan svaghet är att sökningar genomfördes på publicerade artiklar mellan åren vilket kan resulterat till att tidigare forskning missats. Anledningen till detta val var att få aktuell kunskap om personers upplevelser av att leva med övervikt. Inga manuella sökningar har genomförts, vilket kan innebära att relevant forskning inom studerat område har frångåtts. Var och en för sig har grundligt granskat fem artiklar och därefter läst igenom varandras artiklar för att tillsammans kunna gå vidare i analysprocessen. Fyra studier var från USA och detta kan innebära ett minskat globalt perspektiv på ämnet. Tyvärr var det svårt att finna aktuella studier från Norden. Detta kan ha berott på att våra kunskaper i sökstrategi är begränsade. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar inkluderades på grund av att det höjer trovärdigheten. Om kvantitativa artiklar hade valts bort hade kanske väsentlig fakta undgåtts. En artikelmatris gjordes för att få en helhetsbild och en sammanfattning av de inkluderade artiklarna. Trots att fyra av studierna genomförts i USA har vi en relativt god global syn på perspektivet då två studier är genomförda i Storbritannien, en i Turkiet, två i Australien och en i Canada. Åldern 18 år och uppåt valdes för att få ett resultat om vuxnas upplevelser att leva med övervikt. En MeSH- term som använts är obesity vilket är ett begrepp för både övervikt och fetma. I övrigt har fritextsökningar använts, eftersom inte fler MeSH- termer stämt överens med sökorden. 11 RESULTATDISKUSSION Syftet var att belysa upplevelser av att leva med övervikt. Det framkomna resultatet diskuteras utifrån trovärdighet, överförbarhet samt de funna kategorierna i relation till valda teoretiska referensramar och omvårdnad. 18

23 11.1 Trovärdighet Trovärdighet innebär en tillförlitlighet i resultatet. Forskning kan tolkas på olika sätt, vilket gör att det inte finns en sanning. En forskare måste särskilja egna värderingar och förförståelse från aktuell forskning i sökandet efter ny kunskap (Granskär & Höglund- Nilsen 2008). Våra värderingar har lagts åt sidan i största möjliga mån för att få ett så tillförlitligt resultat som möjligt. Arbetsprocessen har följt givna instruktioner för att genomföra en litteraturstudie för att därmed undgå minskad trovärdighet Överförbarhet För att ett resultat ska vara överförbart i olika situationer så krävs en variation, ett djup och innebördsrikedom i materialet (Granskär & Höglund- Nilsen, 2008). Överförbarheten brister i studiens variation då endast ett fårtal länder studerats. I vissa kulturer kan det finnas en annan syn på övervikt då det enligt idealet ses som normalt. Resultatet går inte att överföra till andra populationer, däremot är resultatet överförbart till andra personer med övervikt inom studerade länder Upplevd diskriminering Enligt Befort et al. (2008) & Thomas et al. (2008) är det vanligt förekommande att både familjemedlemmar och främlingar diskriminerar personer med övervikt på grund av vikten. Känslan av diskriminering var återkommande. Enligt Nationalencyklopedin (2011) betyder diskriminering särbehandling av individer eller grupper. Detta är överförbart på personer med övervikt på grund av att de upplever sig vara annorlunda. Oväntade resultat var att främlingar diskriminerar och då oftast vuxna. En föreställning från vår sida var att barn ofta slänger ur sig spontana kommentarer om vikten, men inte att vuxna människor medvetet skulle kränka en annan människa på det sättet. En förvåning framkom över att diskriminering ofta förekommer i hemmet. Finns det ingen trygghet i hemmet, var finns den då? En brist på trygghet i livet kan påverka KASAM negativt tror vi Upplevda begränsningar Begränsningar är den största kategorin i resultatet. Begränsningar påträffas både i hemmet, utanför hemmet och i sociala relationer. Utifrån Forhan et al. (2010) upplever personer med övervikt begränsningar på grund av att deras vikt blir en last för dem, det sliter på familjen, karriären och vänskap. Denna mening är en liten del av resultatet som bidrar till kunskap om hur det är att leva med övervikt. Under studiens gång har en ökad förståelse och kunskap 19

24 utvecklats om hur livet utspelar sig för personer med övervikt och hur de dagligen stöter på begränsningar. I vår yrkesprofession kommer denna nya kunskap att tillämpas genom att bemöta patienter utifrån deras livsvärld. Forhan et al. (2010), Pain & Wiles (2006) & Thomas et al. (2008) nämner att det finns många barriärer överallt i vardagen för personer med övervikt. Det beskrivs att bilbälten och flygplansbälten är för korta för dessa personer. Tanken är oroväckande då det påverkar deras säkerhet i vardagen. I dagens utvecklade samhälle borde det finnas alternativ för dessa personer och att hjälpmedel skulle vara mer lättillgängliga. En annan tanke som Pain & Wiles (2006) har väckt hos oss är när de beskriver problemet vid ambulanstransport. Det känns skrämmande att transporten till och från ambulansen kan vara livsavgörande på grund av att utvecklingen av olika hjälpmedel är för låg. Det känns också oroväckande att en del personer inte kan ta sig utanför dörren på grund av deras vikt och bristen på relevanta hjälpmedel. Utifrån koppling till Antanovskys (1987) begrepp känsla av sammanhang kan det dras en slutsats att personer med övervikt troligtvis har en låg känsla av meningsfullthet. De upplever sig som en last för familj och vänner och kan då känna sig mindre delaktiga, vilket bidrar till en låg känsla av sammanhang. Hanterbarhet innebär bland annat att kunna se orättvisa eller svårigheter som något positivt i slutändan, därför kan hanteringen av begränsningar i vardagen vara betydelsefull för KASAM. För att känslan av välbefinnande ska infinna sig ska det finnas en överrensstämmelse mellan individuella möjligheter och den faktiska tillvaron som individen befinner sig i samt en känsla av mening (Kirkevold, 2000). Genom att underlätta vardagen för personer med övervikt skulle deras vardagsmiljö göras mer lätttillgänlig och då skulle det bli enklare att uppnå välbefinnande Upplevelse av bemötande Upplevelse av bemötande är en annan framträdande kategori. Personer med övervikt beskriver att hälso- och sjukvårdpersonalen ofta tar upp vikten som problem, trots att det är något annat de sökt för (Cossrow et al., 2001). Dessa upplevelser leder oss in på hur viktigt det är att se helheten hos individen och inte bara viktproblematiken. Enligt Pain & Wiles (2006) låter det ofta som att hälso- och sjukvårdpersonalen vill klandra individen för sin övervikt när de förklarar att individen måste minska sin vikt. En frågeställning är om det är menat av hälso- och sjukvårdspersonalen att låta klandrande eller om det är en feltolkning från patientens sida? Det kan lätt uppstå missuppfattningar mellan dessa parter. Ett exempel är om sjukvårdspersonal går rakt på sak när det gäller viktminskning och fördelarna med det. Patienten kan då tolka detta som ett påhopp eller kränkning och därmed känna skuld över sin 20

25 vikt. Detta tolkas utifrån Erikssons (1994) teori som ett vårdlidande. Enligt Thomas et al. (2008) har dock många patienter en positiv bild av hälso- och sjukvården och har blivit väl omhändertagna när det gäller behandling och vård. Detta är viktigt att poängtera då alla upplever saker olika inom vården. Det finns både positiva och negativa upplevelser av vårdsammanhang. ICN:s etiska kod (2000) beskriver att ett väl omhändertagande kan innebära att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Det kan vara en svår balansgång mellan att uppfylla patientens önskemål kring bemötande och kränkning. Det kan lätt upplevas som en kränkning från patientens sida, då vikten ofta leder till följdsjukdomar och därmed måste vikten tas upp som ett första steg till hälsofrämjande åtgärder. Det sociala stödet för viktminskning från familjemedlemmar uppges vara varierande, några uppvisar ett dåligt bemötande medan andra har en stöttande position (Cossrow et al., 2001 & Befort et al., 2008). Detta kan vara avgörande för känslan av sammanhang. Om familjen upplevs som stöttande kan personer med övervikt känna både högre meningsfullhet och hanterbarhet genom att det gör situationen mer strukturerad och ökar delaktigheten Upplevelse av kontroll Mat förknippas med säkerhet, välbefinnande, värme, kärlek och som ett av nöjena med livet (Goodspeed Grant & Boersma, 2005 & Pain & Wiles, 2006). Detta är en känsla som förmodligen finns hos de flesta individer. Dock kan denna känsla vara ännu starkare hos personer med övervikt då maten kan vara något av det mest betydelsefulla i deras liv, vilket kan leda till en ond cirkel där maten tar över kontrollen. Då maten upplevs som kontroll och välbefinnande är det här den enda kategorin som enligt tolkning av vårt resultat kan öka KASAM med höga värden av både hanterbarhet och meningsfullhet Upplevd självkänsla Thomas et al. (2008) beskriver att övervikten kan påverka den mentala och emotionella hälsan negativt. Det kan innebära låg självkänsla, depression, social isolering, ätstörningar och oförmåga till att skapa och hantera intima relationer. Utifrån tolkning kan den låga självkänslan bidra till medveten social isolering på grund av vikten och där med depression. Social isolering innebär avsaknad av ett socialt nätverk hos individen och det skapas som en följd av brist på anknytning (Lislerud Smebye, 2005). Den sociala isoleringen kan fungera som en skyddsmekanism för att undvika diskriminering. Den sociala isoleringen kan också 21

26 bidra till lägre självkänsla, då personen i fråga inte får någon positiv feedback. Detta kan då leda till att personen blir deprimerad och upplever en låg KASAM. 12 SLUTSATS Det har framkommit att flertalet personer med övervikt upplever ett lidande. Det innebär inte att alla människor med övervikt uppvisar lidande men att det utifrån begränsningar i vardagen tenderar till lidande. Som sjuksköterska är det viktigt att tänka på att bemöta patienter med övervikt på ett professionellt sätt det vill säga att se individen och dess sjukdom och inte lägga fokus på vikten som ett problem i första hand. Sjuksköterskans uppgift är trots allt att lindra lidande och inte skapa ett lidande för patienten. För att förhindra att vårdlidande uppstår behövs vidare forskning på hälso- och sjukvårdspersonalens bemötande av personer med övervikt Förslag till vidare forskning Vi har inte funnit forskning utifrån sjuksköterskans perspektiv att bemöta personer med övervikt. Funderingar som framkommit är hur hälso- och sjukvårdspersonalen upplever bemötandet av dessa patienter och vilka metoder som finns att tillgå när det gäller att motivera patienter till viktminskning. Andra funderingar är hur människor i allmänhet kan beröra problemet med övervikt utan att använda negativa termer och vilka termer som kan användas som alternativ till övervikt för att undvika kränkning. 22

27 13 REFERENSER Antonovsky, A. (1987). Hälsans mysterium. Finland: WS Bokwell. Befort, C-A., Thomas, J-L., Daley, C-M., Rhode, P-C., & Ahluwalia, J-S. (2008) Perceptions and beliefs about body size, weight and weight loss among obese african american women: A qualitative inquiry. Health education & behavior, vol. 35, pp Cossrow, N. H-F., Jeffery, R-W., & McGuire, M-T. (2001). Understanding weight stigmatization: a focus group study. Journal of nutrition education, vol. 33, pp Dahberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B-O., & Fagerberg, I. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur. Ericsson, E., & Ericsson, T. (2008). Medicinska sjukdomar. Lund: Studentlitteratur Ernersson, Å., Lindström, T., Nyström, F-H., & Hollman Frisman, G. (2010). Young healthy individuals develop lack of energy when adopting an obesity provoking behavior for 4 weeks: a phenomenological analysis. Scandinavian journal of caring sciences, vol. 24, pp Ewles, L., & Simnett, I. (2003). Hälsoarbete. Lund: Studentlitteratur. Forhan, M-A., Law, M-C., Vrkljan, B-H., & Taylor, V-H. (2010). The experience of participation in everyday occupations for adults whit obesity. Canadian journal of occupational therapy, vol. 77, pp Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur & Kultur. Goodspeed Grant, P., & Boersma, H. (2005). Making sense of being fat: A hermeneutic analysis of adults explanations for obesity. Counselling and Psychotherapy Research, vol. 5, pp Granskär, M., & Höglund-Nielsen, B. (2010). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur AB. Grefberg, N., & Johansson, L-G. (2007). Medicinboken. Stockholm: Liber AB. Jorm, A-F., Korten, A-E., Christensen, H., Joacomb, P-A., Rodergs, B., & Parslow, R-A. (2003). Association of obesity wiht anxiety, depression and emotional well-being: a 23