Förstudie om uppföljning av användningen av rekvisitionsläkemedel på individnivå

Transkript

1 Version 1.1 Diarenummer: S2013/3284/FS Förstudie individdata om rekvisitionsläkemedel Förstudie om uppföljning av användningen av rekvisitionsläkemedel på individnivå på uppdrag av Socialdepartementet som en del av Nationella läkemedelsstrategin, insats 6.4: Möjliggör uppföljning av rekvisitionsläkemedel på individnivå Författare Helena Palm, CeHis Ordmolnet skapades på wordle.net

2 2 (76) Innehåll Tips för läsning av förstudierapporten Utgångspunkt, problembeskrivning, uppdrag Hur åtstadkomma bättre uppföljning för rekvisitionsläkemedel? Hur ska den samlade läkemedelslistan avgränsas? Hur påverkas patientens informationstillgång? Tidigare arbete om uppföljning av rekvisitionsläkemedel Sammanfattning av förstudiens resultat Författningsändringar och långsiktighet i uppbyggnaden Börja med nya läkemedel och välj strukturerade informationsmängder Utveckla metoder för informationsinsamling och återkoppling Öka den strukturerade elektroniska dokumentationen Se över tillgång och ändamål Andra metoder för kostnadsuppföljning Informationsbehov som avgränsning av den samlade läkemedelslistan Information till patienten inte bara genom läkemedelslistan Förslag till vidare arbete Uppdragets genomförande Avgränsningar Rekvisitionsläkemedel Nationell läkemedelsstatistik: en skenbar helhet Juridik och logistik för recept kontra rekvisition Förändringar som påverkat uppföljningen av rekvisitionsläkemedel Kostnad, volym och spårbarhet mellan försörjning och förbrukning Medicinsk uppföljning, forskning och andra ändamål Förstudiens förslag i detalj Integritet och individdata om läkemedel Individdata om receptförskrivna läkemedel från 1997 till Samma resonemang om rekvisitionsläkemedel Rekvisitionsläkemedel i Läkemedelsregistret Genomför föreslagen författningsändring... 31

3 3 (76) Uppgiftsskyldighet Indata i de elektroniska journalsystemen Vad innebär infört? Indataenkät ger mer detaljerad bild Exemplet Kronoberg Incitament till ökad elektronisk dokumentation Utred orsaker och incitament i varje landsting Nationellt andelsmål? Fördjupad informationsanalys Utdata från de elektroniska journalsystemen Utdataenkät visar på möjligheter och svårigheter Tidigare forskningsstudier och fortsatta studier Insamlingsansvar Strategier som skapar nytta Avgränsa och börja i liten skala Vad är lämplig initial informationsmängd? Begränsning med avseende på läkemedel Begränsning med avseende på information per läkemedel Vad är slutmålet med registret? Bortfall och manuella rutiner? Exemplet cytostatika och Cytodos Varför inte bara rapportera allt ni har? Basera uppgiftsskyldigheten på syftet Kompletterande regelverk för uppgiftsskyldighet krävs Ordinationsorsak i Läkemedelsregistret? Förslag om utredning Läkemedelsregistrets ändamål i dag Ändamålen bör utökas Hälsodataregistren bör tillåta personuppgiftsbehandling för samma ändamål Vem får använda personuppgifterna i Läkemedelsregistret i dag och med en ändring? Otydligheter kring ändamål och tillåtna användare... 58

4 4 (76) Andra möjligheter att skapa nytta och återkoppling Uppföljning av kostnad för rekvisitionsläkemedel Kostnad per patient, KPP KPP som underlag för verksamhetsutveckling Koppling mellan försörjning och förbrukning Förbättrad leveransstatistik Andra intressanta initiativ NOD för sluten vård bara om och när vården vill Med ordinationen mot en receptlös vision Ordination oavsett vårdform och läkemedelsdistribution Ingen administreringsinformation i listan Fokus bör vara informationsbehov och vårdgivargränser Information över vårdgivargränser och check-in check-ut Stöd vid vårdövergångar även inom vårdgivaren? Mer om patientens behov Förstudie för patientsäker informationstillgång Olika syften med att tillgängliggöra information för patienten Patienten som kvalitetsfaktor i den samlade läkemedelslistan Kostnader för förbättrad uppföljning KPP-beräkningar Vad är det som skulle kosta? Många kompetenser behövs: exemplet Stockholms läns landsting Hög alternativkostnad? Referenser Bilaga 1: Enkätfrågor indataenkät Bilaga 2: Enkätfrågor utdataenkät Bilaga 3: Register och regelverk för läkemedelsinformation... 82

5 5 (76) Dokumenthistorik Utgåva Datum Kommentar Rapport till Socialdepartementet Uppdatering av text i kapitel 8. Tips för läsning av förstudierapporten Detta är en lång rapport. Den går att läsa från pärm till pärm, men här följer ändå några tips för snabbare läsning. Den som har god förförståelse för ämnet och snabbt vill sätta sig in i frågeställningar och förslag kan börja med sammanfattningskapitlet, nummer 3, för att sedan göra nedslag i valfria kapitel där förslagen presenteras i detalj, kapitlen Dessa kapitel är sorterade efter förslagens syften enligt avsnitt 3.4. Kapitel 15 behandlar kostnadsfrågor i samband med uppföljning. Den som behöver lite mer bakgrund rekommenderas även kapitel 1 och 2, som beskriver utgångspunkt och problemområde respektive tidigare arbete inom området. Kapitel 5 och 6 ger ännu mer fördjupning om rekvisitionsläkemedel respektive om dagens nationella läkemedelsstatistik. Den som känner sig oklar över alla olika register och databaser i rapporten börjar lämpligtvis med beskrivningen av dessa i bilaga 3. Kapitel 4 beskriver uppdragets genomförande och listar vilka som bidragit med information till förstudien. Bilaga 1 och 2 innehåller de enkätfrågor som skickats ut under förstudien.

6 6 (76) 1 Utgångspunkt, problembeskrivning, uppdrag Dokumentation av patientens läkemedelsanvändning är relevant både för kliniskt arbete och för olika typer av medicinsk och ekonomisk uppföljning. Användningen av receptförskrivna läkemedel är dock betydligt lättare att följa än användningen av rekvisitionsläkemedel, dvs. de läkemedel som beställs direkt av vårdgivaren 1 och oftast administreras (ges) till patienten av vårdpersonal. Detta får konsekvenser inom både öppen och sluten vård och både för ekonomisk och medicinsk uppföljning. 1.1 Hur åtstadkomma bättre uppföljning för rekvisitionsläkemedel? För receptförskrivna läkemedel finns en nationellt gemensam logistik där alla uthämtade recept registreras hos Apotekens Service AB. Denna information förs sedan över till Socialstyrelsens hälsodataregister Läkemedelsregistret. För uthämtade receptförskrivna läkemedel möjliggör Läkemedelsregistret därmed i dag såväl detaljerad och komplett aggregerad statistik nedbrutet på län, kommun och församling som statistik över tid för en enskild person. För rekvisitionsläkemedel finns däremot inte någon nationellt gemensam logistik, utan varje sjukvårdshuvudman hanterar dessa läkemedel och informationen om dem enligt egna processer. Dokumentationen av ordination, administrering, inköp, åtgång, dosering osv. ser också olika ut hos olika vårdgivare, i olika journalsystem och på olika avdelningar. Omregleringen av apoteksmarknaden 2009 har utökat antalet aktörer och informationsägare i läkemedelshanteringen. Rutinerna för rekvisition, fakturering, betalning, förmånsansvar och statistikredovisning har också brutits upp efter det att betalningsansvaret för läkemedel överfördes från staten till sjukvårdshuvudmännen Gränsen mellan vilka läkemedel som förskrivs på recept och vilka som ordineras på rekvisition är av många anledningar inte skarp. Det innebär att samma patient kan få samma läkemedel distribuerat på olika sätt vid olika tillfällen, att det läkemedel som förskrivs på recept inom en sjukvårdshuvudman ordineras på rekvisition i ett annat, att läkemedel inom samma läkemedelsgrupp kan distribueras på olika sätt osv. Att nationell statistik och uppföljning framför allt baseras på receptförskrivna läkemedel innebär således både att det är svårt att få en helhetsbild och att respektive delbild kan vara snedvriden. 1 Termerna sjukvårdshuvudman, vårdgivare och landsting/region används för begrepp som går in i varandra, vilket kan vara förvirrande. I denna rapport har följande ungefärliga distinktion gjorts (dock är det säkert möjligt att upptäcka inkonsekvenser vid noggrann läsning): Termen sjukvårdshuvudman används när den organisation som har det övergripande ansvaret för viss hälso- och sjukvård specifikt avses. Termen vårdgivare används om en organisation som bedriver vård inom en sjukvårdshuvudmans ansvarsområde. Termen landsting (som av läsbarhetsskäl används i stället för landsting/region) används både om vårdgivaren landstinget och sjukvårdshuvudmannen landstinget. Eftersom landstinget eller regionen som organisation i allmänhet också bär sjukvårdshuvudmannaansvar ( är sjukvårdshuvudman ) är termerna ofta utbytbara, och valet av term beror snarast på perspektiv.

7 7 (76) Ett av uppdragen för Center för ehälsa i samverkan, CeHis, i denna förstudie har varit att undersöka de verksamhetsmässiga, tekniska, arkitekturella, kostnadsmässiga och juridiska förutsättningarna för sjukvårdshuvudmännen (landstingen) att extrahera aktuell information ur sina journalsystem för överföring till ett nationellt register. Socialstyrelsen har tidigare i år [1] föreslagit att myndighetens hälsodataregister Läkemedelsregistret ska utökas med data om rekvisitionsläkemedel, och resonemangen i denna rapport utgår ifrån det förslaget. 1.2 Hur ska den samlade läkemedelslistan avgränsas? För närvarande pågår utvecklingen av en nationell så kallad samlad läkemedelslista i Sverige. Den samlade läkemedelslistan är den del av den sammanhållna journalföringen, som möjliggör för vårdgivare att ta del av patienters journaler, oavsett var patienten söker vård. Informationen i den samlade läkemedelslistan ska lagras i en gemensam källa, Nationell ordinationsdatabas, NOD. Grundtanken med den samlade läkemedelslistan är att varje ordinatör (dvs. varje person inom hälso- och sjukvården som ordinerar patienten läkemedel) ska få en överblick över patientens hela läkemedelsbehandling. I arbetet med den samlade läkemedelslistan diskuteras också gränsdragningen mellan receptförskrivna läkemedel och läkemedel på rekvisition. Tidigare information från Center för ehälsa i samverkan (som beställare av den samlade läkemedelslistan) och Inera (som utförare) har gjort gällande att listan endast ska omfatta receptförskrivna läkemedel inom öppen vård. Denna beskrivning har skapat visst huvudbry i den praktiska vården. Förstudiens uppdrag har därför varit att föreslå mer praktiskt förankrade, övergripande principer för vilka läkemedelsordinationer som bör finnas med i den samlade läkemedelslistan i NOD och vilka som enbart bör hanteras inom det lokala journalsystemet. 1.3 Hur påverkas patientens informationstillgång? Förstudiens uppdrag har även omfattat en bedömning av ifall patientens möjligheter till åtkomst till sin egen journalinformation skulle påverkas om information om rekvisitionsläkemedel fanns med i den samlade läkemedelslistan i NOD.

8 8 (76) 2 Tidigare arbete om uppföljning av rekvisitionsläkemedel Att möjliggöra uppföljning av rekvisitionsläkemedel på individnivå är en av insatserna inom Nationella läkemedelsstrategins insatsområde 6, Upprätta en process för ordnat och effektivt införande samt utöka uppföljning av läkemedels användning och effekter. Socialstyrelsen är huvudansvarig för insatsen (6.4 Möjliggör uppföljning av rekvisitionsläkemedel på individnivå) och har utrett möjligheterna att integrera uppgifter om rekvisitionsläkemedel i ett hälsodataregister. Arbetet hittills har redovisats i två rapporter: 1) Förstudie kring individdata för rekvisitionsläkemedel (2012) [2] 2) Uppföljning av rekvisitionsläkemedel förutsättningar för integrering i ett hälsodataregister (2013) [1] I den första rapporten, Socialstyrelsens förstudie från 2012 [2], fastslås vikten att följa upp användningen av rekvisitionsläkemedel för att det ska vara möjligt att ge en helhetsbild av befolkningens läkemedelsbehandling (s. 7): Dessa data kommer möjliggöra mer heltäckande uppföljningsstudier i syfte att stärka kunskapen om och erfarenheterna av läkemedelsanvändning och ytterst förbättra för den enskilde patienten att få bästa möjliga och säkra vård och behandling. Socialstyrelsen menade i rapporten att individdata om rekvisitionsläkemedel bör göras tillgängliga från journalsystemen och integreras i ett hälsodataregister hos Socialstyrelsen. Ett flertal frågor bedömdes dock behöva utredas vidare för att detta skulle vara möjligt. Några av dessa frågor utreddes vidare i den andra rapporten från Socialstyrelsen från april 2013 [1]. I denna rapport beskrevs bland annat övergripande vilken informationsmängd som behöver behandlas på nationell nivå, och en juridisk och praktisk värdering gjordes av alternativa hälsodataregister för lagring av denna information. Läkemedelsregistret föreslogs bli det hälsodataregister som ska utökas med information om rekvisitionsläkemedel. Denna förstudies uppdrag ingår i en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting [3] och bygger på förslagen i Socialstyrelsens båda rapporter.

9 9 (76) 3 Sammanfattning av förstudiens resultat Arbetet visar att de verksamhetsmässiga, tekniska, arkitekturella, kostnadsmässiga och juridiska förutsättningarna för landstingen att extrahera information om rekvisitionsläkemedel ur sina journalsystem för överföring till ett nationellt register ser mycket olika ut på olika håll i landet. Ingenstans är förutsättningarna sådana att det vore lätt att lösa, men hos vissa sjukvårdshuvudmän vore det i dagsläget möjligen något mindre svårt. Förstudien har också på ett övergripande plan konstaterat att det krävs mer arbete med de grundläggande förutsättningarna för att överhuvudtaget kunna börja arbeta mer strukturerat med individdata om rekvisitionsläkemedel både för uppföljning och för kliniska syften i synnerhet på nationell nivå. Frågan om tillgängliggörande av individdata om rekvisitionsläkemedel har således många bottnar. När det gäller att möjliggöra uppföljning på nationell nivå handlar det å ena sidan om rent praktiska författningsändringar. Å andra sidan måste, om författningsändringarna ska ge verklig nytta, en rad följdfrågor ställas kring användningen av insamlade data. Det är förvisso både lämpligt och rimligt att tänka sig att extrahera individdata om rekvisitionsläkemedel till ett nationellt register, men endast om extraktionen börjar i liten skala och med information som redan är väl strukturerad, alternativt där det finns ett stort incitament i vården att förbättra strukturen för befintliga data. Om det ska gå att successivt utöka extraktionen, krävs också omfattande verksamhetsutveckling i vården för att öka möjligheterna till strukturerad elektronisk dokumentation av läkemedelsinformation. Denna utveckling behöver drivas både lokalt och nationellt, parallellt med arbetet med författningsändringarna. Frågorna om den samlade läkemedelslistan i NOD omfattas av den del av uppdraget som snarare rört dokumentation av läkemedelsordinationer i den kliniska vardagen än registrering av data för nationell uppföljning. Här är det viktigt att framhålla att den samlade läkemedelslistan måste utvecklas till en lösning som tillgodoser vårdens och patientens verkliga behov av information om patientens läkemedelsbehandling. När det gäller extraktion av individdata om rekvisitionsläkemedel till Läkemedelsregistret för nationell uppföljning kommer den samlade läkemedelslistan i NOD inte att vara lämplig som källa. Detta beror helt enkelt på att denna information inte kommer att finnas i NOD, åtminstone inte inom överskådlig tid. 3.1 Författningsändringar och långsiktighet i uppbyggnaden Förstudien rekommenderar att arbetet med att göra överföring och lagring av individdata om rekvisitionsläkemedel i Socialstyrelsens hälsodataregister Läkemedelsregistret juridiskt tillåten påbörjas omgående, eftersom författningsändringar tar tid. Uppbyggnaden av registrets innehåll bör, för att leda till önskad nytta, ses som långsiktig och göras steg för steg. Förstudiens rekommendation är att förberedelserna (till exempel i form av utarbetande av nationellt gemensamma strategier för att öka den strukturerade elektroniska dokumentationen av ordinationer och administreringar) också påbörjas omgående. Själva informationsinsamlingen bör, när den väl är tillåten, börja i liten skala med

10 10 (76) ett fåtal informationsmängder och ett fåtal rapporterande vårdgivare för att därefter utökas både till fler informationsmängder och till fler vårdgivare. Den initiala informationsmängden att rapportera in bör fastställas med ledning av vårdens egna önskemål, initiativ och praktiska möjligheter. I takt med att tillgången på strukturerade elektroniska data ökar, kan också överföringen till registret öka Börja med nya läkemedel och välj strukturerade informationsmängder Den initiala informationsmängden i Läkemedelsregistret kan begränsas med avseende på vilka läkemedel(sgrupper) som undersöks och med avseende på vilken information som samlas in om dessa. Några förslag till möjliga begränsningar med avseende på läkemedel ges i rapporten. Sannolikt är en klok start för uppbyggnaden av registret att utgå från nya läkemedel, eftersom det finns många anledningar att följa upp såväl användning som effekt (och kostnader) för dessa i vården, och eftersom mycket arbete med att förbättra uppföljningen av nya läkemedel redan pågår. Arbetet bör samordnas med förslag från Nationella läkemedelsstrategins insatsområden 6.1 (Upprätta en process mellan myndigheter, landsting och industri rörande ordnat införande av nya läkemedel, projektet Ordnat införande i samverkan (OtIS), som drivs av Sveriges Kommuner och Landsting) och 6.2 (Utveckla nationell modell för framtagande av införandeprotokoll samt inför samordnad utvärdering av läkemedel i den kliniska verkligheten, projektet Ordnat införande/strukturerad uppföljning (OiSU), som drivs av Läkemedelsverket). För begränsningen med avseende på information måste först frågeställningar formuleras. Dessa är beroende av vilken typ av uppföljning som registret initialt bör (kan) användas till. Även här ges några förslag som framkommit under förstudien, men ingen explicit rekommendation ges. Observera att kvalitetskraven på struktur för de data som ska överföras till ett nationellt register bör sättas mycket högt redan vid informationsinsamlingen, för att informationen ska kunna användas på ett tillförlitligt vis Utveckla metoder för informationsinsamling och återkoppling Rimliga metoder för praktisk informationsinsamling måste också fastställas, och återkoppling av data för jämförelse mellan de rapporterande vårdgivarna måste vägas in som en drivkraft i uppbyggnaden av registret. Här behöver sannolikt nya metoder utvecklas, inte minst som möjligheten för vårdgivarna att få information ur Läkemedelsregistret utlämnad i dag är starkt begränsad. Inom arbetet med Öppna jämförelser läkemedel finns planer på en prenumerationstjänst för aggregerad statistik från Läkemedelsregistret, som skulle kunna leda till en bättre återkoppling till vården redan inom dagens lagstiftning [4]. Med de författningsändringar som förstudien föreslår skulle återkopplingen till de rapporterande vårdgivarna kunna förbättras ytterligare Öka den strukturerade elektroniska dokumentationen De båda enkäter som genomförts inom ramen för förstudien visar att även om de flesta ordinationer görs i journalsystemens läkemedelsmoduler, är betydande delar av dokumentationen spridd över flera olika system, och det förekommer fortfarande en hel del dokumentation med papper och penna. Sjukvårdshuvudmännen bedriver redan i dag arbete för att successivt minska andelen pappersdokumentation och för att öka den strukturerade,

11 11 (76) elektroniska dokumentationen, men gemensamt formulerade mål och strategier skulle kunna bidra till att intensifiera arbetet. Det är emellertid viktigt att sådant förändringsarbete genomförs stegvis och utgående från den nytta som elektronisk dokumentation kan skapa i vården (ökad patientsäkerhet, förbättrad arbetsmiljö osv.). En uppgiftsskyldighet till ett nationellt hälsodataregister är i sig inte ett tillräckligt incitament för arbetet även om hälsodataregistret i slutändan både har nytta av den förbättrade strukturen och (rätt använt) kan ge ytterligare incitament för strukturerad dokumentation. Enkäterna visar också att strukturen i den dokumentation som görs elektroniskt varierar. Liknande observationer har också gjorts inom det arbete med KPP (Kostnad per patient) för läkemedel som just nu pågår flera landsting. Förstudien menar att ett mer grundläggande och långsiktigt arbete med informationsstrukturen för läkemedelsdata i själva journalsystemen behöver initieras på nationell nivå. Utan en gemensam struktur för indata till journalsystemen, blir det svårt att få fram strukturerade och jämförbara utdata, oavsett om utdata ska analyseras lokalt eller rapporteras till ett nationellt register Se över tillgång och ändamål Frågorna om vem som ska få tillgång till informationen i Läkemedelsregistret och för vilka ändamål registrets personuppgifter ska få användas behöver analyseras ytterligare. Detta är viktigt för att informationsinsamlingen verkligen ska kunna ge nytta för både samhället och den enskilde patienten. Förstudien menar bland annat att Läkemedelsregistrets ändamål för personuppgiftsbehandling bör utökas till att överensstämma med övriga hälsodataregister. Vidare vore det värt att göra en översyn av regelverket kring den tillåtna användningen av data från hälsodataregistren utanför Socialstyrelsen i förhållande till syftet med hälsodataregistren och nyttan för patient och samhälle. Regelverket är otydligt, och det finns en risk att försiktighetsprincipen gör att registerdata inte kommer till användning enligt de ursprungliga syftena med hälsodataregistren. Här är det emellertid viktigt att framhålla att alla förändringar måste ses ur ljuset av påverkan på patientens integritet Andra metoder för kostnadsuppföljning Förstudien gör också bedömningen att individdata om rekvisitionsläkemedel i Läkemedelsregistret inte (annat än i undantagsfall) kommer att ge lösningar på dagens ofullständiga kostnadsuppföljning för rekvisitionsläkemedel. I stället behövs andra åtgärder. En möjlighet är en ytterligare fokusering på och breddning av det arbete med individdata om rekvisitionsläkemedel som i flera landsting bedrivs inom ramen för KPP (KPP = Kostnad per patient). KPP bör emellertid inte bara ses som en angelägenhet för ekonomer, utan också (och framför allt) som en möjlighet till analys och förbättring av vårdprocesser ur ett verksamhetsperspektiv. Det bör också övervägas hur vårdens system och rutiner för försörjning av läkemedel tydligare än i dag kan kopplas till systemen och rutinerna för förbrukning av läkemedel. Vidare finns tecken som tyder på att informationshanteringen i försörjningskedjan i sig skulle behöva ses över och standardiseras för att möjliggöra bättre kostnadsuppföljning.

12 12 (76) 3.2 Informationsbehov som avgränsning av den samlade läkemedelslistan När det gäller den samlade läkemedelslistan i Nationell ordinationsdatabas, NOD, är förstudiens slutsats att gränsdragningen bör baseras på vårdens och patientens informationsbehov snarare än på läkemedlens distributionsform. På så sätt närmar sig den samlade läkemedelslistan i NOD visionen om en receptlös läkemedelsförskrivning baserad på ordinationer och på auktorisationer att hantera dessa. Den samlade läkemedelslistan bör till en början i huvudsak fungera som informationsbärare för både vården och patienten i de situationer då patienten potentiellt har mer än en vårdgivare (dvs. mer än en potentiell ansvarig för patientens vård) och patienten ska hantera sin läkemedelsbehandling själv. Dessutom bör den utvecklas till ett stöd för informationsöverföring om läkemedel i övergången mellan sluten och öppen vård, dvs. mellan vård då patienten vårdas på sjukhus och vård då patienten inte vårdas på sjukhus. Att en så kallad check-in check-ut-funktion utvecklas för dessa vårdövergångar är extra viktigt för de sjukvårdshuvudmän som har samma journalsystem för öppen och sluten vård. Det kan även finnas behov för förbättrat stöd i informationsöverföringen kring läkemedel i övergångar mellan avdelningar inom sluten vård (inom ett sjukhus). Som planerna för NOD ser ut i dag menar förstudien dock att NOD inte är lämpligt som stöd för detta ändamål. Inte heller bör den dagliga hanteringen av mer tillfälliga ordinationer och administreringar som görs då en patient är inskriven på sjukhus i dagsläget registreras i den samlade läkemedelslistan i NOD. Förstudien vill inte utesluta en sådan utveckling i framtiden, men den bör i så fall vänta tills det finns uttryckliga önskemål inom vården. I närtid bedöms därför innehållet i den samlade läkemedelslistan i NOD med avseende på rekvisitionsläkemedel vara begränsat till information om vissa ordinationer och ingen information alls om administreringar. Därmed är den samlade läkemedelslistan i NOD till en början inte heller lämplig som underlag för extraktion av individdata om rekvisitionsläkemedel till Läkemedelsregistret. Hur den samlade läkemedelslistan i NOD med detta innehåll blir till störst nytta för alla vårdformer bör undersökas i en förstudie, och en check-in check-ut-funktion bör utvecklas i samband med arbetet med integrationen av journalsystemens läkemedelsmoduler med NOD. 3.3 Information till patienten inte bara genom läkemedelslistan Om den samlade läkemedelslistan i NOD får ett tydligt ordinationsfokus (och inte ett receptkontra-rekvisitions -fokus eller ett öppen-kontra-slutenvårds -fokus), kan den för patientens del i första hand bli ett stöd för minnet i den medicinering som patienten hanterar själv. Den samlade läkemedelslistan förutsätts över tid ge en mer korrekt bild av patientens aktuella läkemedelsbehandling än de listor som patienten i dag har tillgång till. Informationen om vilka läkemedel patienten fått under en begränsad tid under en sjukhusvistelse (dvs. den information som enligt ovan inte bör finnas med i den samlade läkemedelslistan) kan givetvis också vara intressant för patienten även om den inte ska vara ett underlag för patientens egen hantering av läkemedelsbehandlingen. Förstudien tror emellertid att denna information skulle kunna tillgängliggöras för patienten i en annan form

13 13 (76) än via en läkemedelslista, till exempel via en läkemedelsberättelse, som patienten får åtkomst till via tjänster som skapas inom projektet Journal på nätet eller via hälsokontot, HälsaFörMig. Via HälsaFörMig skulle patienten också kunna dela informationen med hälsooch sjukvårdspersonal inom andra vårdgivare, när informationen bedöms viktig även för deras möjligheter att bedriva god vård. Vad som är det bästa sättet att tillgängliggöra denna information för patienten bör utredas i en förstudie. 3.4 Förslag till vidare arbete Förstudien menar sammanfattningsvis att om målet är att inkludera högkvalitativa individdata om rekvisitionsläkemedel i Socialstyrelsens hälsodataregister Läkemedelsregistret, kan detta endast uppnås om arbete bedrivs parallellt på flera plan. Arbetet med att förändra regelverket bör inledas, men det är långt ifrån tillräckligt att juridiskt möjliggöra lagringen av data i Läkemedelsregistret och lita till att uppgiftsskyldigheten fungerar som incitament för rapportering. Fortsatt utredningsarbete, verksamhetsutvecklingsarbete och samordningsarbete måste till, liksom grundläggande arbete med vårdens informationsstrukturer. Det gäller också att ta vara på redan pågående arbete, såväl på lokal som på nationell nivå. Flera av förstudiens förslag till vidare arbete skär därmed tvärs igenom uppdragets ursprungliga indelning i områdena verksamhet, teknik, arkitektur och juridik. För läsbarhetens skull har därför nedanstående gruppering av förslagen efter syftet med respektive förslag behållits som utgångspunkt för rapportens struktur. För att säkerställa att den personliga integriteten beaktas vid genomförandet av förslagen föreslås följande: 1) Genomför en fördjupad konsekvensbedömning ur integritetsperspektiv av alla föreslag som påverkar regelverket. För att juridiskt möjliggöra att individdata om rekvisitionsläkemedel ska kunna lagras i Socialstyrelsens läkemedelsregister föreslås följande: 2) Påbörja arbetet med att genomföra Socialstyrelsens förslag om förändringar i förordningen (2005:363) om läkemedelsregister hos Socialstyrelsen. 3) Ge Socialstyrelsen i uppdrag att utforma föreskrifter för att reglera uppgiftsskyldigheten till Läkemedelsregistret. För att öka den strukturerade elektroniska dokumentationen av information om rekvisitionsläkemedel i vårdgivarnas journalsystem föreslås följande: 4) Utred för varje landsting varför dokumentation på papper förekommer, identifiera landstingsspecifika incitament och utarbeta en landstingsgemensam strategi för att öka den strukturerade elektroniska dokumentationen. 5) Genomför en fördjupad informationsanalys av olika intressenters behov av information om läkemedelsanvändning på individnivå för att enas om en nationell informationsstruktur för dokumentation av ordination och administrering av läkemedel.

14 14 (76) För att möjliggöra automatisk informationsöverföring av individdata om rekvisitionsläkemedel till Läkemedelsregistret från journalsystemen föreslås följande: 6) Genomför och utvärdera praktiska extraktionsförsök från journalsystemen. 7) Klargör principer, roller och ansvarsfördelning för rapporteringsrutiner, datakvalitet, täckningsgrad, aggregering m.m. för insamlingen av data om rekvisitionsläkemedel till Läkemedelsregistret. För att den information som överförs till Läkemedelsregistret på bästa sätt ska komma till nytta (och därmed också kunna bidra som incitament till förändringar i vården), föreslås följande: 8) Utred närmare vilka frågeställningar som är mest lämpliga att besvara om rekvisitionsläkemedel via Läkemedelsregistret; förstudiens förslag är att en del av dessa ska baseras på behoven av uppföljning av nya läkemedel. 9) Fastställ utifrån prioriteringen av frågeställningarna omfattning, format och struktur för den information som initialt ska överföras. 10) Se till att Socialstyrelsens föreskrifter för att reglera uppgiftsskyldigheten till Läkemedelsregistret tar hänsyn till den stegvisa uppbyggnaden av registret. 11) Utred särskilt om även uppgift om ordinationsorsak bör tillåtas i Läkemedelsregistret. 12) Utöka ändamålen med personuppgiftsbehandlingen för Läkemedelsregistret till att även omfatta uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring. 13) Genomför en terminologisk och juridisk analys av vad de olika ändamålen innebär i praktiken samt vilka som bör få tillgång till information från hälsodataregistren för användning till registrens ändamål. 14) Utred möjligheter för vårdgivarna att få bättre återkoppling av jämförelsedata och bättre möjligheter att nyttja statistik från Läkemedelsregistret. För att möjliggöra en bättre kostnadsuppföljning av användningen av rekvisitionsläkemedel föreslås följande: 15) Utöka arbetet med KPP för läkemedel till att omfatta fler vårdgivare (men begränsa inte arbetet till ekonomi ). 16) Utred hur vårdens system och rutiner för rekvisition av läkemedel (läkemedelsförsörjning) kan kopplas närmare till den verkliga läkemedelsförbrukningen samt hur leveransstatistiken från leverantörerna kan förbättras. För att göra den samlade läkemedelslistan i NOD till ett så bra stöd som möjligt för både vården och patienten och för att ge patienten bästa möjliga tillgång till information om sin egen läkemedelsbehandling föreslås följande: 17) Genomför en förstudie kring optimal användning av Nationell ordinationsdatabas, NOD, inom olika vårdformer

15 15 (76) 18) Kravställ och utveckla så kallad check-in/check-ut-funktionalitet för övergångar mellan öppen och sluten vård i samband med arbetet med journalsystemens integration med NOD. 19) Genomför en förstudie för att kartlägga bästa sättet att ge patienten a) åtkomst till och möjlighet till återkoppling på den samlade läkemedelslistan i NOD b) åtkomst till mer fullständig informationen om sin läkemedelsbehandling i sluten vård. Arbetet med samtliga förslag kan och bör påbörjas omgående och samtidigt för bästa effekt. För strukturerad dokumentation och uppbyggnaden av Läkemedelsregistret med individdata om rekvisitionsläkemedel kan de olika arbetenas kronologiska beroende till varandra beskrivas med nedanstående översiktliga bild: Figur 1: "Färgkartan" i nedre vänstra hörnet beskriver dagens komplexa dokumentationsstruktur för individdata om rekvisitionsläkemedel i landstingen, med betydande del dokumentation med papper och penna, så som den utkristalliserats i förstudiens indataenkät. Rutmönstret i övre högra hörnet representerar ett tänkt önskat läge då all läkemedelsinformation registreras strukturerat i elektroniska system. För att komma dit krävs långsiktigt lokalt och nationellt arbete med informationsstrukturer. Detta arbete bör bedrivas parallellt med att regelverket ändras till att möjliggöra lagring av individdata om rekvisitionsläkemedel i Läkemedelsregistret. Under en period av ett antal år kan sedan successivt nya informationsmängder, som strukturerats i vården, också överföras strukturerat till Läkemedelsregistret.

16 16 (76) 4 Uppdragets genomförande Förstudien har genomförts av Center för ehälsa i samverkan, CeHis. Huvudansvaret har vilat på projektledaren (Helena Palm), som också skrivit denna rapport. Som stöd har projektledaren haft en styrgrupp med representanter från CeHis (Karina Tellinger, strateg läkemedelsstöd), NEPI (Mikael Hoffmann, chef för NEPI), Sveriges Kommuner och Landsting (Pål Resare, förbundsjurist) och Stockholms läns landsting (Magnus Thyberg, enhetschef Läkemedelsenheten). Karina har hjälpt till med planering och upplägg, Mikael har särskilt granskat och kommit med kloka råd till rapporten, Pål har i sin roll som jurist granskat och underbyggt de juridiska bedömningarna, och Magnus har bidragit med synpunkter på förslagen och fungerat som länk till de ansvariga för SLL:s arbete med praktiska extraktionsförsök, Björn Wettermark och Thomas Cars. Förstudiens uppdrag när det gäller uppföljning var att undersöka de verksamhetsmässiga, tekniska, arkitekturella, kostnadsmässiga och juridiska förutsättningarna för landstingen att extrahera information om rekvisitionsläkemedel ur sina journalsystem för överföring till ett nationellt register. Detta har undersökts med hjälp av två enkäter till landstingen och ett antal intervjuer med kunniga personer som på ett eller annat sätt är verksamma inom området rekvisitionsläkemedel. Tillsammans med Björn och Thomas har en enkät om sjukhusens möjligheter till informationsextraktion från journalsystemen genomförts ( utdataenkäten ). Dessutom har olika sätt för dokumentation av individdata om rekvisitionsläkemedel (elektroniska system av olika slag samt papper och penna) kartlagts genom ytterligare en enkät. Denna enkät har utformats och genomförts med hjälp av Sven Hagnerud, representant för Läkemedelskommittéerna i Programstyrgrupp vårdtjänster samt läkemedelskommittéordförande för Norrbottens läns landsting ( indataenkäten ). Projektledaren vill rikta ett stort tack till alla er som avsatt tid för att prata om rekvisitionsläkemedel, läsa och kommentera rapportutkast, reda ut missförstånd, tipsa om fler kontaktpersoner, peka på viktiga samband och konstruera eller svara på förstudiens enkätfrågor. Tack för ert engagemang och tålamod! Den begränsade tid som förstudien haft till sitt förfogande har gjort att fokus när det gäller intervjuerna i första hand har riktats mot de landsting som bedriver ett aktivt arbete med uppföljning av läkemedelsanvändning. Vilka personer som intervjuats (se nedan) har också berott på var och hos vem det funnits mest intresse för frågorna samt, inte minst viktigt, en praktisk möjlighet att avsätta tid för att delta i förstudien. Det finns uppenbart många andra som också arbetar med frågorna, och i ett mer omfattande arbete skulle tid ha kunnat läggas på att göra förstudien mer heltäckande. Förhoppningsvis kan den ändå bidra till ett ökat intresse och fördjupat arbete, där även de som förstudien inte lyckats nå kommer att kunna delta.

17 17 (76) Följande personer, utöver de redan nämnda, har intervjuats eller på annat sätt bidragit med viktig input till förstudien: Andrejs Leimanis, utredare läkemedelsstatistik, Socialstyrelsen Anne Hiselius, klinisk apotekare, Landstinget i Jönköpings län Anette Cederberg, sjuksköterska, Onkologiska kliniken, Landstinget i Östergötland Cecilia Nordquist, apotekare, Landstinget Kronoberg Charlotta Sandström, jurist/personuppgiftsombud, Socialstyrelsen Christer Luthman, chefsapotekare, Region Skåne Dan Petersson, centrumcontroller för Medicincentrum, Landstinget Kronoberg Elisabeth Ryd Ausén, chefsjuksköterska, Onkologikliniken, Södersjukhuset Erica Hagblom, utredare, projektet Ordnat införande/strukturerad uppföljning, Läkemedelsverket Eva Nyman, projektledare Öppna jämförelser läkemedel, Socialstyrelsen Helena Schiöler, utredare läkemedelsstatistik, Socialstyrelsen Henrik Nordin, utredare och statistiksamordnare, Socialstyrelsen Jan Fehrm, controller, Landstinget i Kalmar Län Jonas Larsson, handläggare/strategisk rådgivare läkemedel, Stockholms läns landsting Katarina Steen Carlsson, projektledare, IHE Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, forskare inom forskningsprogrammet Värdet av nya läkemedel, Studieförbundet Näringsliv och samhälle Krister Jansson, KPP-controller, Landstinget Västernorrland Lars Jerlvall, strateg nationell e-hälsa, Center för ehälsa Lars Levin, produktionscontroller, Södra Älvsborgs Sjukhus, Västra Götalandsregionen Lars Svensson, systemkonsult, Resurscentrum, Landstinget i Östergötland Leif Lundstedt, samordnare KPP-området, Sveriges Kommuner och Landsting Maarten Sengers, samordnare för läkemedelsfrågor, Socialstyrelsen Magnus Munge, apotekare, Landstinget Kronoberg Mikael Svensson, läkemedelsstrateg, Landstinget i Östergötland; biträdande projektledare för SKL:s projekt OtIS (Ordnat införande i samverkan) och delprojektledare för delprojekt förhandling i SKL:s projekt Effektivisering av Läkemedelsupphandling i Samverkan, ELiS Muris Šipo, controller, Landstinget i Kalmar Län Niclas Skyttberg, biträdande chefläkare, Capio S:t Göran Nina Viberg, projektledare Öppna jämförelser läkemedel, Sveriges Kommuner och Landsting Ola Nordqvist, apotekare, Landstinget i Kalmar Län Per Nydert, apotekare, Barnläkemedelsgruppen, Astrid Lindgrens barnsjukhus Sofie Alverlind, projektkoordinator för SKL:s projekt OtIS (Ordnat införande i samverkan), Sveriges Kommuner och Landsting Staffan Winter, projektledare för Nationell Kvalitetsregistrerrapport, NKRR, Sveriges Kommuner och Landsting Synnöve Lindemalm, barnläkare, Barnläkemedelsgruppen, Astrid Lindgrens barnsjukhus Tom Andersson, utredare, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Torbjörn Dahlin, arkitekt inom CeHis projekt Infektionsverktyget Åke Karlsson, insamling/databas/webb KPP, Sveriges Kommuner och Landsting Åsa Andersson, apotekare, Barnläkemedelsgruppen, Astrid Lindgrens barnsjukhus

18 18 (76) Även input från arbetet med referensgruppen för Pascal och NOD inom Inera, där projektledaren delvis deltagit, har varit viktig för förstudiens resonemang kring den samlade läkemedelslistan i NOD. Projektledaren fick också viktig input vid ett projektmöte i projekt Ordnat införande i samverkan (OtIS) (punkten uppföljning ). Hon har också tagit del av utkast till rapporter inom projektet Ordnat införande/strukturerad uppföljning (OiSU) och stämt av med ansvarig för Socialstyrelsens arbete kring rekvisitionsläkemedel som rapporterades i april, Johan Fastbom. Följande landsting/sjukvårdshuvudmän har svarat på förstudiens enkäter: Landsting/sjukvårdshuvudman indata utdata Landstinget Blekinge Landstinget Dalarna Region Gotland X X Landstinget Gävleborg Region Halland Jämtlands läns landsting X X Landstinget i Jönköpings län X X Landstinget i Kalmar län Landstinget Kronoberg X X Norrbottens läns landsting X X Region Skåne X X Stockholms läns landsting X X Capio S:t Göran X Landstinget Sörmland X X Landstinget i Uppsala län Landstinget i Värmland Västerbottens läns landsting Landstinget Västernorrland (X) X Landstinget Västmanland X X Västra Götalandsregionen Örebro läns landsting X X Landstinget i Östergötland (X) X (X) = härlett ur utdataenkäten = har ej varit specifik mottagare av enkäten Observera att vissa landsting har skickat separata svar per sjukhus och redovisas då också så i sammanställningarna i rapporten. Antalet landsting i listan ovan stämmer således inte helt överens med antalet svar på enkäterna. Endast två landsting har inte svarat på någon av enkäterna. Frågor och kommentarer om rapporten tas tacksamt emot på helena.palm@cehis.se. X X X X X X X

19 19 (76) 4.1 Avgränsningar Under förstudiens arbete har många intressanta idéer behövt lämnas därhän eftersom de inte har kunnat följas upp inom den begränsade tid som förstudien haft till sitt förfogande: Förstudien går inte in på en detaljerad beskrivning av vad reformerna i läkemedelshanteringen lett till i form av nya lösningar för beställningar och betalningsmodeller i landstingen. Förstudien har inte fördjupat resonemangen kring återkopplingens roll som incitament för strukturerad dokumentation eller vikten av beslutsstöd vid läkemedelsordination. Förstudien har inte kunna följa upp resultaten från de båda enkäterna med mer detaljerade följdfrågor. Förstudien har inte fördjupat sig i hur de praktiska förutsättningarna för automatiserad inrapportering ska skapas centralt hos den insamlande myndigheten. Förstudien har inte i detalj analyserat och föreslagit vilka informationsmängder som vore rimligast att börja samla in information om; t.ex. har frågan om huruvida Läkemedelsregistret bör innehålla uppgifter om ordinationer, administreringar eller båda delarna inte besvarats. Förstudien har inte gjort någon juridisk analys av vem som har eller bör ha möjlighet att använda uppgifterna i Läkemedelsregistret till uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring, om ändamålen skulle ändras. Förstudien har inte i detalj analyserat vare sig terminologi eller juridik kring ändamålsformuleringarna för hälsodataregister Förstudien har inte haft möjlighet att kartlägga pågående och planerade initiativ för att knyta läkemedelsförsörjning närmare läkemedelsförbrukning. Förstudien har inte kartlagt dagens leveransstatistik från apoteksaktörerna, dvs. spårbarheten fram till läkemedelsförrådet på avdelningen eller pågående och planerade initiativ för att förbättra denna statistik. Förstudien har inte gått in på frågeställningen om det finns annan information än individdata om rekvisitionsläkemedel som skulle vara lämplig och möjlig att extrahera till Läkemedelsregistret från Nationell ordinationsdatabas om föreslagna författningsändringar görs. Förstudien har inte kunnat göra några detaljerade kostnadsberäkningar, eftersom det fortfarande återstår alltför mycket arbete med att utreda vad det är som ska kosta för olika parter. Förstudien har inte haft möjligheter att göra någon analys av vilka alternativkostnader som kan antas vara följden om ingen uppföljning av rekvisitionsläkemedel görs. Flera av dessa punkter återfinns i stället bland förstudiens förslag till vidare arbete.

20 20 (76) 5 Rekvisitionsläkemedel Rekvisitionsläkemedel är sådana läkemedel som beställs direkt av vårdgivarna och som i regel ges till patienter under överseende av hälso- och sjukvårdspersonal. Läkemedel rekvireras till såväl öppen som sluten vård och i hemsjukvård, tandvård, kriminalvård och till försvaret. Endast ett fåtal procent av alla läkemedel i Sverige säljs på detta sätt; receptförskrivna läkemedel och receptfria läkemedel som patienten köper direkt över disk är betydligt vanligare. Dock handlar det ofta om ganska dyra läkemedel, vilket gör att i termer av kostnad uppgår rekvisitionsläkemedlen till en betydande del av landstingens läkemedelskostnader, ungefär en femtedel enligt de beräkningar som Socialstyrelsen hänvisar till i sin rapport från april [1]. Kostnaderna för rekvisitionsläkemedel har också ökat markant sedan mitten av 2000-talet. Enligt Socialstyrelsens analys och prognos för läkemedelsförsäljningen i Sverige 2013 [5] är en viktig anledning till detta att många dyra, högspecialiserade läkemedel har introducerats i sluten vård och dagvård, bland annat onkologiska läkemedel och läkemedel mot autoimmuna sjukdomar. Under 2000-talet har landstingen också successivt överfört vissa läkemedelsgrupper från recept till rekvisition. Den dominerande delen av rekvisitionsläkemedlen används på avdelningar och mottagningar när patienterna är inlagda inom sluten vård. Omvänt är det också så att största delen av de läkemedel som används inom sluten vård är rekvisitionsläkemedel. Det har bidragit till att termanvändningen ibland blir generaliserande och otydlig, på så vis att organisationsform för hälso- och sjukvård blandas ihop med distributionsform för läkemedel. Sådana generaliseringar gör att termen slutenvårdsläkemedel ofta används när egentligen rekvisitionsläkemedel avses. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, har även förordat termen klinikäkemedel för att urskilja de läkemedel som kräver stöd av hälso- och sjukvårdspersonal för administrering och övervakning när det förs in i kroppen. Termen ersätter enligt TLV inte rekvisitionsläkemedel utan förtydligar en särskild klass av dessa [6]. I denna förstudierapport används emellertid genomgående termen rekvisitionsläkemedel för den typ av läkemedel som förstudien gäller, eftersom det är den term som bäst tydliggör kontrasten mot receptförskrivna läkemedel när det handlar om informationsflöden och uppföljning. Här bör också påpekas att gränserna mellan öppen och sluten vård inte heller alltid tolkas på samma sätt i praktiken, varför jämförelser mellan öppen och sluten vård alltid ska ses som ungefärliga, så också i denna rapport. För tydlighets skull följer här ett kort utdrag om de olika vårdtyperna ur Socialstyrelsens termbank [7] (kopierat ): öppen vård hälso- och sjukvård när den ges till patient vars tillstånd medger att aktuell vårdinsats förväntas kunna avslutas inom ett begränsat antal timmar Kommentar: Öppen vård bedrivs i allmänhet under dagtid. Vid behov av övernattning leder det i regel till inskrivning i sluten vård.

21 21 (76) hemsjukvård hälso- och sjukvård när den ges i patients bostad eller motsvarande och som är sammanhängande över tiden Kommentar: Åtgärder/insatser ska ha föregåtts av vård- och omsorgsplanering. Hemsjukvård ges i såväl ordinärt som särskilt boende samt i daglig verksamhet och dagverksamhet. sluten vård hälso- och sjukvård när den ges till patient vars tillstånd kräver resurser som inte kan tillgodoses inom öppen vård eller hemsjukvård Kommentar: Bedömningen av vilka tillstånd som kräver sluten vård varierar över landet. Sluten vård bedrivs dygnet runt och kräver inskrivning.

22 22 (76) 6 Nationell läkemedelsstatistik: en skenbar helhet Den nationella statistiken och uppföljningen baseras i dag huvudsakligen på receptförskrivna läkemedel, som har en mer enhetlig juridik och logistik än rekvisitionsläkemedel. Det register som huvudsakligen används för uppföljningen av receptförskrivna läkemedel är Socialstyrelsens hälsodataregister Läkemedelsregistret. Den information om uthämtade receptförskrivna läkemedel som finns i Socialstyrelsens läkemedelsregister omfattar alla typer av recept, såväl e-recept som handskrivna pappersrecept och telefonrecept m.m. Informationen är också oberoende av var recepten förskrivits. Det innebär att registret omfattar information från receptförskrivna läkemedel inom all typ av vård, även tandvård, kriminalvård och vård inom försvaret samt från alla typer av vårdgivare, såväl offentligt som privat finansierade. För rekvisitionsläkemedel är bilden en annan. Det finns varken juridiska eller logistiska krav att samla informationen om användningen av rekvisitionsläkemedel på ett gemensamt sätt på nationell nivå. Det gör att grundförutsättningarna för en likartad hantering av logistiken i vården saknas. Vidare har två nationella reformer ytterligare minskat incitamenten att skapa enhetlighet i hanteringen. Den ena är läkemedelsreformen 2002, som helt överförde betalningsansvaret för receptförskrivna läkemedel till sjukvårdshuvudmännen. Den andra är omregleringen av apoteksmarknaden , som gjort att det i dag finns flera möjliga distributörer av läkemedel mot tidigare bara en, Apoteket AB. Sammantaget innebär de båda förändringarna att det i dag finns en mängd olika rutiner för beställning, fakturering, betalning osv., samt att valet mellan receptförskrivning och rekvisition för samma läkemedel skiljer sig åt mer i dag än tidigare. Allt detta har (oavsett vilka förbättringar det lett till för den enskilda sjukvårdshuvudmannen) påverkat möjligheterna till nationell uppföljning av användningen av rekvisitionsläkemedel negativt. Att basera statistiken endast på receptförskrivna läkemedel är således i många avseenden att basera den på en skenbar helhet. Så länge data om rekvisitionsläkemedlen saknas i Läkemedelsregistret, är registret ändå inte heltäckande med avseende på den totala läkemedelsanvändningen ur ett nationellt perspektiv. I korthet innebär dagens situation alltså både att det är svårt att få en helhetsbild och att respektive delbild kan vara snedvriden. 6.1 Juridik och logistik för recept kontra rekvisition För receptförskrivna läkemedel går registreringen i Socialstyrelsens läkemedelsregister till på följande sätt: Överföringen av receptinformation till registret är reglerad i lag i flera steg. Den patient som vill få ut de läkemedel som förskrivits på recept, måste hämta ut läkemedlen på ett apotek. Med andra ord måste alla recept som expedieras, expedieras på apotek. I samband med expedieringen måste expedierande apotek enligt lag (2009:366) om handel med läkemedel [8] rapportera uppgifter om de expedierade läkemedlen till Apotekens Service AB. Rapporteringen görs via de expedieringsstöd som varje apotek måste ha för att få bedriva apoteksverksamhet, dvs. ingen dubbel- eller efterdokumentation är i normalfallet nödvändig. Därmed har Apotekens Service AB mer eller mindre heltäckande information om alla

23 23 (76) uthämtade läkemedel i sitt receptregister. Därifrån har de enligt lag (1996:1156) om receptregister [9] skyldighet att lämna ut uppgifter till Socialstyrelsen (dvs. till Läkemedelsregistret). Figur 2 illustrerar hela denna process (något förenklat). Figur 2: Recept kan skapas som e-recept (1), pappers- eller telefonrecept (2). E-recepten kommer in till Apotekens Service AB:s receptregister och expedieras därifrån (övriga recept registreras där endast om patienten ska hämta ut mer än en gång på receptet och ger sitt samtycke till registreringen). När ett recept expedieras, lagras informationen om expedieringen i receptregistret (3), varifrån den överförs dels till Läkemedelsregistret på Socialstyrelsen (4) och via fil till landstingen (5). Information om expedierade recept finns också i Apotekens Service AB:s register Läkemedelsförteckningen (6). Läkemedelsförteckningen styrs av en egen lag och behandlas inte i denna förstudie. Något motsvarande nationellt gemensamt register för användningen av rekvisitionsläkemedel finns inte i dag, och det finns inga juridiska krav på någon form av nationell rapportering på individnivå från sjukvårdshuvudmännen. Dokumentationen om dessa läkemedel på individnivå görs alltså endast lokalt, och hela processen från ordination till administrering ägs därmed i normalfallet av samma vårdenhet eller vårdgivare. Visserligen finns även för rekvisitionsläkemedel krav på att ordination och administrering ska journalföras, men processer och tekniska stöd för dokumentationen skiljer sig stort mellan olika sjukvårdshuvudmän, vårdgivare, vårdenheter och avdelningar och även mellan olika typer av läkemedel. Inte heller finns det någon gemensam process, motsvarande receptprocessen, som delas mellan olika vårdformer (öppen och sluten vård, tandvård, kriminalvård och vård inom försvaret; privat och offentlig vård osv.). De aktörer som sköter

24 24 (76) landstingets läkemedelsförsörjning rapporterar förvisso försäljningsdata till Apotekens Service AB, men hur rapporteringen ser ut skiljer sig mellan olika aktörer och dessutom gäller den formella rapporteringsskyldigheten endast de aktörer som är öppenvårdsapotek. Myndigheter och hälso- och sjukvård hämtar i dag information om användningen av rekvisitionsläkemedel dels från direkta specifikationer från upphandlade utförare av apotekstjänster inom sluten vård, dels från sammanställningar av ovan nämnda rapporterade försäljningsdata. Det senare tillhandahålls via Apotekens Service AB:s verktyg Concise. I denna statistik finns dock ingen koppling till individ eller folkbokföringsort utan enbart till leveranspunkt/vårdavdelning eller motsvarande. Det finns med andra ord i dag varken något juridiskt krav eller någon tydlig logistisk anledning i vårdkedjan att på nationell nivå samla individdata om rekvisitionsläkemedel på samma ställe och strukturera denna information på samma sätt. 6.2 Förändringar som påverkat uppföljningen av rekvisitionsläkemedel Två nationella reformer har varit av avgörande betydelse för hanteringen av rekvisitionsläkemedel: läkemedelsreformen (som i första hand påverkat fördelningen mellan recept och rekvisition) och omregleringen av apoteksmarknaden 2009 (som i första hand påverkat tillgång och flöden för kostnadsinformation). Före läkemedelsreformen 2002 var logistiken kring läkemedelshantering inom hälso- och sjukvården mer enhetlig än i dag. För läkemedel avsedda för behandling utanför en sjukvårdsinrättning hämtade patienten ut sina läkemedel inom läkemedelsförmån på ett apotek (receptförskrivning). Läkemedel avsedda för sådan sjukvårdande behandling som skulle genomföras inom hälso- och sjukvården (både öppen vård vid mottagningar eller motsvarande och vid inneliggande behandling vid slutenvårdsavdelning eller motsvarande) rekvirerades och distribuerades direkt till vårdinrättning (rekvisition). Regler för fakturering, betalningsrutiner, förmånsansvar och statistik för rekvisitionsläkemedel följde samma, förutsägbara väg. Det faktum att receptförskrivna läkemedel var kostnadsfria för såväl mottagning som för sjukvårdshuvudmannen (betalades av staten) medan rekvirerade läkemedel bekostades av respektive klinik innebar att det fanns incitament att om möjligt receptförskriva även sådana läkemedel som sedan skulle administreras på mottagningen. Även i dag distribueras läkemedel enligt de två grundprinciperna receptförskrivning och rekvisition, men den tydliga kopplingen mellan fakturering, betalningsrutiner, förmånsansvar och statistik för rekvisitionsläkemedel har brutits upp. Läkemedelsreformen innebar att sjukvårdshuvudmännen övertog betalningsansvaret från staten även för receptförskrivna läkemedel. I praktiken har detta tillsammans med införande av 2 Sjukvårdshuvudmännen övertog betalningsansvaret för förmånen redan 1997, men fram till 2002 ersatte staten dem för utbetalade förmånskostnader. Sedan 2002 har sjukvårdshuvudmänne det fulla betalningsansvaret, vilket gör att reformens effekter är tydliga först från 2002.

25 25 (76) decentraliserat kostnadsansvar för receptförskrivna läkemedel inom de flesta sjukvårdshuvudmän inneburit att det i många situationer blivit mindre kostsamt för en verksamhet att rekvirera ett visst läkemedel än att receptförskriva det. Den snedvridning mot ökad receptförskrivning som tidigare fanns har således ersatts av en tendens till att föra läkemedel från receptförskrivning till rekvisition när så är möjligt. I praktiken kan detta innebära att läkemedel rekvireras för behandling vid öppenvårdsmottagning för till exempel cytostatika och TNF-alfa-hämmare. Inom sluten vård händer det att patienten antingen får läkemedel på recept inför en behandling, eller uppmanas att ta med sina egna receptförskrivna läkemedel, trots att alla nödvändiga läkemedel ska ingå i patientavgiften vid inskrivning i sluten vård. Gränsen mellan vilka typer av läkemedel som förskrivs på recept och vilka som ordineras på rekvisition är heller inte skarp. Det innebär att samma patient kan få samma läkemedel distribuerat på olika sätt vid olika tillfällen, att det läkemedel som förskrivs på recept i ett landsting upphandlas på rekvisition i ett annat, att läkemedel inom samma läkemedelsgrupp kan distribueras på olika sätt osv. Förstudien går inte in på en detaljerad beskrivning av alla nya lösningar för beställningar och betalningsmodeller, utan konstaterar endast att gränserna har suddats ut samt att förändringarna fått konsekvenser för möjligheterna till uppföljning av läkemedelsanvändningen. Före omregleringen av apoteksmarknaden 2009 fanns ändå till viss del nationellt gemenensamma processer och gemensam informationshantering även för rekvisitionsläkemedel. Det beror på att alla rekvisitioner gjordes från en och samma aktör, Apoteket AB. Därmed var det möjligt att basera nationell kostnadsuppföljning och volymprognoser på Apoteket AB:s leveransstatistik, dvs. uppgifter på aggregerad nivå om hur mycket pengar landstingen beställt och betalat för rekvisitionsläkemedel. Omregleringen har dock medfört att det är olika aktörer som distribuerar läkemedel till sjukvårdsinrättningarna, eftersom sjukvårdshuvudmännen har fler aktörer att välja mellan. Detta leder i sin tur leder till att det finns flera informationskällor och flera informationsägare med skiftande sätt och skiftande skyldighet att rapportera försäljningsdata till Apotekens Service AB. Vidare har en övergång till redovisning av upphandlat avtalspris (nettopris) i stället för det oftast högre listpriset genomförts i de flesta landsting, men inte alla, och för extemporeläkemedel (beredningsläkemedel) inkluderas inte tjänstekostnader och kostnader för övriga komponenter som ingår i beredningen. Detta samt nya rutiner för dokumentation samt delvis helt utebliven rapportering av extemporeläkemedel (beredningsläkemedel) på vissa håll har också gjort kostnadsuppföljningen svår och även försvårat jämförelser mellan olika sjukvårdshuvudmän. Socialstyrelsen skriver i sin analys och prognos för läkemedelsanvändningen i Sverige från april 2013 [5] att tillgängliga uppgifter från Apotekens Service AB i dag leder till tolkningen att kostnaderna för rekvisitionsläkemedel minskat kraftigt, medan de i själva verket sannolikt snarast ökar något:

26 26 (76) Långtidsuppföljningen av kostnadsutvecklingen för rekvisitionsläkemedel har blivit svårare efter den 1 januari [ ] Enligt de uppgifter som finns att tillgå i Apotekens Service AB:s statistikdatabas har kostnadsutvecklingen för rekvisitionsläkemedel inom slutenvården minskat kraftigt från 4,0 procent 2011 till 2,5 procent år Eftersom fler landsting än tidigare redovisar nettopriser och en del av inrapporteringen för denna typ av läkemedel helt uteblivit beräknas den verkliga kostnaden vara närmare 5 procent. 6.3 Kostnad, volym och spårbarhet mellan försörjning och förbrukning I detta sammanhang är det väsentligt att peka på att sjukvårdshuvudmännens kostnader för inköp av rekvisitionsläkemedel i brist på bättre mått ofta används som volymmått, dvs. för att beräkna åtgång och användning av läkemedel. Detta gör att opålitlig kostnadsstatistik kan upplevas som ett uppföljningsproblem även inom andra områden. Att inköpskostnaderna används för volymuppföljning har bland annat sin grund i att mått som DDD (definierad dygnsdos) saknas för vissa rekvisitionsläkemedel. För andra finns DDD, men kopplingen till den faktiskt använda volymen per patient är sämre än för receptförskrivna läkemedel, eftersom samma DDD normalt används för samma substans oavsett helt skilda doser eller användningssätt i öppen och sluten vård [10]. Här bör också påpekas att det normalt saknas en allmän och direkt koppling mellan system och rutiner för läkemedelsförsörjning (beställning) och system och rutiner för förbrukning (användning). Undantag är bland annat användningen av slutenvårdsdos och hanteringen av cytostatika, se avsnitt 12.2, men också avsnitt Medicinsk uppföljning, forskning och andra ändamål För ändamålen medicinsk uppföljning, forskning, kvalitetssäkring av hälso- och sjukvården m.m. har det aldrig funnits någon samlad nationell informationskälla för rekvisitionsläkemedel på individnivå. Som jämförelse kan nämnas att Apotekens Service AB lämnar ut data till landstingen om uthämtade receptförskrivna läkemedel på (krypterad) individnivå för ändamålen ekonomisk och medicinsk uppföljning samt för framställning av statistik (6 lag (1996:1156) om receptregister [9] ). Det är således till stor del samma data som det data som överförs till Socialstyrelsens läkemedelsregister. Som framgick i avsnitt 6.3 har den aggregerade leveransstatistiken från Apoteket AB och Apotekens Service AB delvis använts för beräkningar av använd volym i brist på bättre underlag. Viss information hämtas också ur andra register. Till exempel innehåller Socialstyrelsens hälsodataregister Patientregistret viss information om läkemedelsbehandlingar på individnivå, men bara i mycket begränsad omfattning och endast inom sluten vård och den specialiserade öppna vården. Andra vårdformers rekvisitionsläkemedel finns inte alls med i Patientregistret i dag, även om Socialstyrelsen efter en utredning 2012 föreslagit en utökning av registret till att även omfatta primärvården [11]. Uppgifter om användning av vissa rekvisitionsläkemedel kan också återfinnas i vissa kvalitetsregister. Kvalitetsregistren är dock inte heller heltäckande, inte minst eftersom det ofta krävs manuellt dubbelarbete för att mata in data i registren. Dessutom har registren inte som huvudfokus att omfatta alla patienter som behandlats med ett visst läkemedel, utan utgår snarare från diagnoser eller andra typer av behandlingar än läkemedelsbehandlingar (till exempel kirurgiska ingrepp). Den information som finns om läkemedel är också mycket

27 27 (76) varierade mellan registren från att patienten har fått ett visst läkemedel (Ja/Nej) till utförlig uppföljning av en läkemedelsbehandling [12]. Processen att få utdrag ur registren upplevs också av många som tungrodd. Det är kostnadsfritt att få utdrag om vårdgivarens verksamhet, men processen är beroende av registrens möjligheter att prioritera och tillmötesgå önskemålen. För lokala behov har vårdgivarna också rätt att själva extrahera och sammanställa informationen från sina egna journalsystem för ändamål som medicinsk uppföljning, forskning och kvalitetssäkring. Den personuppgiftsansvarige vårdgivaren har enligt patientdatalagen [13] rätt att fortlöpande eller vid särskilda tillfällen administrera, planera, följa upp, utvärdera och utöva tillsyn av verksamheten på olika nivåer, också med hjälp av individuppgifter. Givetvis finns också tydliga krav på informationshanteringen när det gäller åtkomst till journalsystemen för dessa ändamål. Det krävs att vårdgivaren givit den eller dem som ska arbeta med medicinsk uppföljning, forskning och kvalitetssäkring ett otvetydigt uppdrag att använda journaluppgifterna för dessa ändamål och att de givits rätt behörighet för ändamålen. Beroende på hur journalsystemen är uppbyggda kan informationen sedan hämtas direkt ur systemet, eller så finns särskilda datalager för uppföljningsändamål. Olika vårdgivare satsar olika stora resurser på sådant uppföljningsarbete, vilket avspeglas i resultatet av den enkät kring extraktion ur journalsystemen som genomförts inom förstudien, se kapitel 10. Notera att sekretessgränser mellan vårdgivare gör att sjukvårdshuvudmän som har avtal med många privata vårdgivare kan ha svårigheter att följa upp data från dessa, trots att de finansieras av sjukvårdshuvudmannen (landstinget).

28 28 (76) Förstudiens förslag i detalj

29 29 (76) 7 Integritet och individdata om läkemedel Förstudiens förslag till vidare arbete: Genomför en fördjupad konsekvensbedömning ur integritetsperspektiv av alla föreslag som påverkar regelverket. (1) I alla sammanhang då registrering av individdata övervägs måste en avvägning göras mellan å ena sidan de skäl som talar för registrering av uppgifter och å andra sidan den enskildes önskemål att slippa bli registrerad. Den enskilde har en rätt till en privat sfär som inrymmer bl.a. att i princip själv få bestämma vilka uppgifter om sina personliga förhållanden som han eller hon vill lämna ut. Ett mycket starkt samhällsintresse kan dock väga så tungt att skyddet mot intrång får vika. Detta gäller särskilt om registreringen kan sägas medföra direkt eller indirekt nytta även för den enskilde registrerade. Det är en svår balansgång, och varje nytt sammanhang kräver nya avvägningar. Detta gäller givetvis också registrering av individdata om läkemedelsanvändning i Socialstyrelsens läkemedelsregister. Därför menar förstudien att alla de författningsändringar som föreslås i denna rapport särskilt måste granskas och konsekvensbedömas ur integritetssynpunkt. Som bakgrund till detta förslag presenteras nedan en översiktlig genomgång av de resonemang som förts kring Läkemedelsregistret och dess innehåll från slutet av 1990-talet. Eftersom individuppgifter om rekvisitionsläkemedel inte omfattas av dagens Läkemedelsregister, berör genomgången endast individuppgifter om receptförskrivna läkemedel. Som framgår av avsnitt 7.2 är resonemangen emellertid också relevanta för individdata om rekvisitionsläkemedel. 7.1 Individdata om receptförskrivna läkemedel från 1997 till 2013 När Läkemedelsregistret först inrättades på Socialstyrelsen 1997 var det inte tillåtet att lagra personnummer i registret, utan Socialstyrelsen fick bara använda personnumret för att räkna fram kön och ålder på patienterna samt för att dokumentera folkbokföringsort och tillhörighet till församling. Dessutom krävdes patientens samtycke för att uppgifterna överhuvudtaget skulle få överföras från Apoteket AB till Socialstyrelsen. Pilotförsök visade att samtyckesfrågan orsakade mer problem än nytta i den kliniska vardagen, och det blev också en alltför liten del av patienterna som samtyckte för att registret skulle kunna ge en heltäckande bild av läkemedelsanvändningen i landet. På förslag från utredningen Ökad patientsäkerhet på läkemedelsområdet (SOU 2003:52) [14] omvandlades därför Läkemedelsregistret 2005 till ett hälsodataregister, där individdata lagras utan att patientens samtycke krävs. Läkemedelsregistret blev därmed i detta avseende jämförbart med Patientregistret, där varje enskild individs inskrivning vid vårdinrättning samt dokumenterade diagnoser vid dessa vårdtillfällen finns registrerade. Som argument till förändringarna anfördes i utredningen att den tidigare lagstiftningen begränsade möjligheterna till forskning inom läkemedelsområdet; det fanns inte ens möjlighet att ta reda på hur många personer som fått ett visst läkemedel. Utredningen menade att strävan för högsta möjliga patientnytta och högsta möjliga patientsäkerhet för den enskilde patienten vid läkemedelsbehandling innebär att det är nödvändigt att förutsättningar kan skapas för forskning om läkemedlens risker och effekter både i ett kortare och i ett längre perspektiv:

30 30 (76) Någon uttömmande kunskap om ett läkemedel finns inte när läkemedlet blir tillgängligt för behandling av patienter. En fortlöpande uppföljning av förskrivning och användning av läkemedlet är därför nödvändig. Studier av risker och effekter på lång sikt av läkemedelsbehandling är särskilt viktiga. För sådana studier måste man ha tillgång till individrelaterade uppgifter om patienters läkemedelsköp. (s ) För att värna om den enskildes integritet inskränktes dock registrets ändamål efter denna utredning från medicinsk uppföljning, utvärdering, kvalitetssäkring, epidemiologiska undersökningar, forskning och framställning av statistik till enbart epidemiologiska undersökningar, forskning och framställning av statistik. Uppgifterna i Läkemedelsregistret får sedan dess alltså inte längre användas för medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring. Dessutom valde utredningen att inte heller lägga fram något förslag om att landstingen skulle få individdata om uthämtade receptförskrivna läkemedel direkt utlämnade från Apoteket AB:s receptregister, vilket hade efterfrågats av landstingen. Visserligen menade utredningen att möjligheterna till en ytterligare förbättrad såväl ekonomisk som medicinsk uppföljning skulle främjas, men slutsatsen blev ändå att samhällsintresset i detta fall inte ansågs väga så tungt att den enskilde skulle behöva tåla det intrång i integriteten som detta skulle innebära. Senare (i och med lagändring 2010:411 [15]) ändrades dock receptregisterlagen så att Apotekens Service AB, som då tagit över ansvaret för receptregistret, tilläts lämna ut individuppgifter om uttag av läkemedel till landstingen. Personuppgifterna måste dock vara krypterade när de lämnas ut från Apotekens Service AB och detta skydd måste också bestå i landstingen. Samtidigt utökades ändamålen för behandling av uppgifterna i landstingen så att det även blev tillåtet att använda dem för medicinsk uppföljning. På så sätt kan landstingen i dag med hjälp av data från receptregistret följa upp kvaliteten, kostnadseffektiviteten och säkerheten i läkemedelsförskrivningen och läkemedelsanvändningen. Som tidigare nämnts finns i dag ingen motsvarande möjlighet till uppföljning av användningen av rekvisitionsläkemedel via nationella register, utan vårdgivarna är för dessa läkemedel hänvisade till sina egna journalsystem inom ramen för patientdatalagen. 7.2 Samma resonemang om rekvisitionsläkemedel Genomgången ovan gäller enbart receptförskrivna läkemedel. Den konsekvensutredning om integritet som förstudien föreslår bör undersöka om individdata om rekvisitionsläkemedel skulle kunna vara mer integritetskänsliga än individdata om receptförskrivna läkemedel. Förstudien utgår dock i dag ifrån att motsvarande överväganden kring integritet för såväl registrering som åtkomst bör kunna omfatta båda typerna av individdata. Patientens integritet bör också särskilt beaktas om informationsinnehållet i Läkemedelsregistret utökas med till exempel uppgift om ordinationsorsak, och om ändamålen för behandlingen av personuppgifterna i registret utökas. Detta gäller oavsett om informationen berör receptförskrivna läkemedel eller rekvisitionsläkemedel.

31 31 (76) 8 Rekvisitionsläkemedel i Läkemedelsregistret Förstudiens förslag till vidare arbete: Påbörja arbetet med att genomföra Socialstyrelsens förslag om förändringar i förordningen (2005:363) om läkemedelsregister hos Socialstyrelsen. (2) Ge Socialstyrelsen i uppdrag att utforma föreskrifter för att reglera uppgiftsskyldigheten till Läkemedelsregistret. (3) För att det överhuvudtaget ska gå att lagra data om rekvisitionsläkemedel i Socialstyrelsens läkemedelsregister måste det göras juridiskt tillåtet, vilket redan konstaterats i tidigare utredningar. Detta arbete bör påbörjas omgående, om juridiken inte ska bli ett hinder i framtiden. 8.1 Genomför föreslagen författningsändring I denna förstudie har Socialstyrelsens förslag att tillåta lagring av individdata för rekvisitionsläkemedel i Läkemedelsregistret [1] tjänat som utgångspunkt för arbetet. Den föreslagna förändringen rör 4 förordningen (2005:363) om läkemedelsregister hos Socialstyrelsen [16]. Dels skulle hänvisningen till lagen om läkemedelsförmåner behöva tas bort för att inte begränsa registrering av uppgifter till receptförskrivna läkemedel, dels skulle formuleringen om övrigt tillåtet informationsinnehåll behöva utökas. Författningsändringarna är således grundförutsättningen, och arbete med att genomföra dem bör därmed inledas omgående om juridiken inte ska bli ett hinder för nationell uppföljning av användning och effekt av rekvisitionsläkemedel den dagen det finns strukturerad information att överföra till Läkemedelsregistret. Författningsändringarna är emellertid inte en tillräcklig förutsättning för att Läkemedelsregistret ska kunna ge önskad nytta i frågorna om uppföljning av användningen av rekvisitionsläkemedel, vilket utvecklas närmare i övriga kapitel i rapporten Uppgiftsskyldighet Komplettering av regelverket med föreskrifter som reglerar uppgiftsskyldigheten till registret (förslag 3) är också en juridisk förutsättning, men beskrivs i ett större sammanhang i avsnitt 11.5.

32 32 (76) 9 Indata i de elektroniska journalsystemen Förstudiens förslag till vidare arbete: Utred för varje landsting varför dokumentation på papper förekommer, identifiera landstingsspecifika incitament och utarbeta en landstingsgemensam strategi för att öka den strukturerade elektroniska dokumentationen. (4) Genomför en fördjupad informationsanalys av olika intressenters behov av information om läkemedelsanvändning på individnivå för att enas om en nationell informationsstruktur för dokumentation av ordination och administrering av läkemedel. (5) I Socialstyrelsens rapport från april 2013 [1] konstateras att täckningsgraden i ett nationellt register måste byggas upp stegvis över tid och baseras på försök i mindre skala. Detta är givetvis riktigt. Det finns emellertid en än mer grundläggande aspekt på täckningsgrad som också behöver belysas, nämligen i hur stor utsträckning dokumentation av den önskade informationen verkligen görs i de elektroniska journalsystem som ska vara källan till det som ska rapporteras in till registret. Förutsättningen för en välfungerande datainsamling till ett hälsodataregister är att inrapportering kan ske genom automatisk datafångst [2], vilket gör att källsystemen måste innehålla de data som ska samlas in (jämför också avsnitt ). Här finns således anledning att titta närmare på verkligheten bakom den övergripande nationella statistiken, som gör gällande att ordinationsstöd för läkemedel är helt eller i det närmaste infört i nästan alla landsting. Detta är bakgrunden till den ena av förstudiens enkäter, indataenkäten. 9.1 Vad innebär infört? Den senaste nationella undersökningen som genomförts av SLIT-gruppen (Landstingens ITstrateger/IT-chefer) [17] tecknar en bild av ett mer eller mindre fullständigt införande av ITstöd för vårddokumentation i landstingen. För läkemedelstöd konstateras: Att skapa ett bra stöd för att ordinera läkemedel inklusive infusioner och injektioner på sjukhus med sluten vård är komplext. Kraven på säkerhet är extremt höga. 19 landsting är helt eller i det närmaste klara, se [figur nedan]. I primärvården finns IT-stöd för förskrivning helt infört i alla landsting utom ett där införandet pågår.

33 33 (76) Figur 3: Ur SLIT-undersökningen Landsting/regioner som är helt eller i det närmaste klara med införandet av IT-stöd för läkemedelsordinationer. Frågorna i SLIT-undersökningen är dock ställda på mycket övergripande nivå, och undersökningen fokuserar inte särskilt på läkemedel. På en teknisk nivå är bilden korrekt. Men trots att de tekniska förutsättningarna för IT-stöd för vårddokumentation finns i alla landsting, betyder det inte att läkemedelsmodulerna används i praktiken vid alla mottagningar och enheter. Socialstyrelsen tar bland annat upp detta i sin förstudie från 2012 [2] och pekar på att det kan bero på att systemen kan ha tekniska begränsningar eller brista i anpassning Indataenkät ger mer detaljerad bild Förstudien har velat precisera uppgifterna som redovisats i SLIT-undersökningen och få en något mer detaljerad och verksamhetsnära bild av omfattningen av dokumentation av läkemedelsinformation i elektroniska system å den ena sidan och på papper å den andra. Därför har en enkät distribuerats till ordförandena i Läkemedelskommittéerna (se bilaga 1 för enkätfrågorna + följebrev). I korthet har enkätfrågeställningen gällt om ordinationer av rekvisitionsläkemedel dokumenteras i någon typ av elektroniskt system inom olika typer av vårdavdelningar samt i så fall vilket (läkemedelsmodulen eller annat system). Sammanfattningsvis har femton landsting svarat på enkäten (vissa med mer än ett svar för att det till exempel skiljer mycket mellan olika sjukhus). För två ytterligare landsting har övergripande svar gått att utläsa ur den andra enkäten som gjorts inom förstudien, som delvis innehåller överlappande frågor. Enkätsvaren visar att även om majoriteten av ordinationerna och administreringarna av rekvisitionsläkemedel dokumenteras i journalsystemens läkemedelsmodul, är det betydande delar som ligger utanför. Följande punkter sammanfattar de huvudsakliga slutsatserna av enkäten: