Sjuksköterskans erfarenheter av att bedöma patienter inom ambulanssjukvården En systematisk litteraturstudie

Transkript

1 Självständigt arbete 15hp Sjuksköterskans erfarenheter av att bedöma patienter inom ambulanssjukvården En systematisk litteraturstudie Författare: Ylva Tingström Magnusson Handledare: Liselott Årestedt Examinator: Gunilla Lindqvist Termin: HT 2018 Ämne: Vårdvetenskap Nivå: Grundnivå Kurskod: 2VÅ60E

2 Abstrakt Bakgrund: Sjuksköterskan inom ambulanssjukvården kan bedöma och behandla patienten i hemmet eller på den plats patienten påträffas. Därefter kan patienten hänvisas till lämplig vårdnivå. Sjuksköterskans bedömning baseras på behandlingsriktlinjer, triageringssystemet RETTS samt tidigare erfarenheter. Syfte: Syftet var att undersöka sjuksköterskans erfarenhet av att bedöma patienter inom ambulanssjukvården. Metod: Studiens metod var en systematisk litteraturstudie som innefattade sex kvalitativa vetenskapliga artiklar. Databassökningar har gjorts i databaserna Cinahl och PsycInfo. Artiklarna som valdes ut kvalitetsgranskades enligt en framtagen mall för kvalitetsgranskning. Analysmetoden utgick från en kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Sjuksköterskans erfarenhet påverkades av tidigare beslut som tagits samt vilka beslutsstöd som fanns tillgängliga i verksamheten. Sjuksköterskans förmåga stärks om tid läggs på patientens hela situation inför bedömningen. Vissa larm oroade sjuksköterskorna mer inför t ex barn och patienter i samma ålder. Slutsats: Sjuksköterskan inom ambulanssjukvården med erfarenhet inom yrket var lugnare och tog mer ansvar vid bedömningen av patienten och kunde hänvisa till annan vårdnivå. Det vore bra att nyanställd sjuksköterska inom ambulanssjukvården arbetar med erfaren sjuksköterska. Bättre samhällsinformation till de som söker vård skulle underlätta så att de kommer till rätt vårdinstans och ambulans till den som behöver den. Nyckelord Sjuksköterska, ambulanssjukvård, bedömningar

3 Innehållsförteckning 1 Inledning 5 2 BAKGRUND Ambulanssjukvården Beslutsstöd Patienter och delaktighet Vårdnivå 9 3 Begreppsdefinition 10 4 Teoretisk referensram 10 5 Problemformulering 11 6 Syfte 12 7 Metod Inklusionskriterier och avgränsningar Datainsamling Kvalitetsgranskning Analys 7.5 Forskningsetiskt resonemang 14 8 Resultat Förväntningar Kommunikation och relation Patientmötet Erfarenhet och kunskap Hänvisning 17 9 Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Förslag på framtida forskning Referenser 23 Bilagor Bilaga 1 - Databassökning Cinahl Bilaga 2 - Databassökning PsycINFO Bilaga 3 - Databassökning Cinahl Bilaga 4 - Artikelmatris

4 1 Inledning Idag kan sjuksköterskan inom ambulansen behandla i hemmet, utomhus, vid olycksplatsen eller ge patienten kvalificerad vård och bedömning på platsen. Då krävs det att ambulanssjuksköterskan har behandlingsriktlinjer, utbildning och erfarenhet att stödja sina behandlingsbeslut på. Som sjuksköterska i ambulansen ställs det krav på att ibland fatta snabba beslut, ge rätt behandling och att kunna hänvisa till rätt vårdnivå. Patienten behöver inte alltid åka till en akutmottagning utan kan efter sjuksköterskans bedömning komma till en hälsocentral där tid bokas och de får träffa en sjuksköterska eller läkare. Det finns inte alltid tid att utvärdera de beslut som gjorts i vid bedömning, behandling och vårdnivån som patienten hänvisas till. Som sjuksköterska inom ambulanssjukvården så vet jag att tankar och funderingar även uppkommit efter skiftets slut om de bedömningar som gjorts under passet var korrekta, så inte patienten kommit till skada i form av t ex fel vårdnivå vilket kan ha förlängt ett eventuellt lidande. Jag vill därmed med denna studie fördjupa kunskapen och undersöka sjuksköterskors erfarenheter av bedömningar av patienter prehospitalt. 2 BAKGRUND 2.1 Ambulanssjukvården Ambulanssjukvården har gått från att transportera sjuka och skadade människor till sjukhusets akutmottagningar, till att nu göra avancerade medicinska bedömningar och behandlingar i hemmet och på olycksplatser (Bremer, 2014). Socialstyrelsen definierar begreppet ambulans som ett transportmedel som är utrustat för att transportera sjuka och skadade individer till och från vårdinrättning eller bostad. Vidare menar de att ambulanssjukvård är hälso- och sjukvård som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal i eller i anslutning till ambulans. Prehospital sjukvård är omedelbara medicinska åtgärder utförda av hälso- och sjukvårdspersonal utanför sjukhus (SOSFS 2013:9). Sjuksköterskans huvuduppgift inom ambulansen är att kunna bedöma, prioritera och ge rådgivning till patienten om dennes hälsotillstånd (SOSFS 2009:10; Wireklint et 5(26)

5 al, 2014). Sjuksköterskan inom ambulanssjukvården lyder under hälso- och sjukvårdslagen och målet är att ge en god hälsa och vård på lika villkor med respekt för alla människors lika värde och den enskildes värdighet. Alla som söker vård skall snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd (SFS 1982:763). Det som utmärker arbetet inom ambulanssjukvården är variationen av patienter och sjukdomstillstånd, från mindre allvarliga till livshotande tillstånd. Det kan innefatta från den ofödde patienten till en patient i ett terminalt skede (Bremer, 2014). Ambulanspersonalen är bland de första på plats vid t ex en trafikolycka. Då förväntas det att ambulanspersonalen har en utarbetad handlingsplan, iklädd rollen som hjältar men samtidigt visa mänsklighet i sitt bemötande gentemot patienten. Det innebär att både vara på plats fysiskt och mentalt samt behandla patienten (Elmquist, Brunt, Fridlund & Ekeberg, 2010). Enligt Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström (2016) kan den prehospitala behandlingsplanen delas in i fyra faser (förberedande fasen, prehospitala vårdmötet, vård under transport och utvärdering och återkoppling). Förberedande fasen: Här förbereder sig personalen utifrån den information som inkommit från larmoperatören om händelsen. Sjuksköterskan går igenom behandlingsriktlinjer och vilka medicinska insatser som kan bli aktuella när bilden av den uppkommande händelsen klarnar. Här delas rollerna ut om vem som skall göra vad. Den som är sjuksköterska gör bedömningarna och inriktningen på vården. Finns det två legitimerade delas rollerna in före patientmötet. Prehospital vårdmöte: Här sker mötet med patienten. Här är målet att skapa ett förtroende för patienten samt en trygg och säker miljö. En övergripande bedömning och åtgärd av patientens tillstånd utifrån Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE-principen) samt vitalparametrarna puls, temp, blodtryck, andningsfrekvens samt syremättnad kapillärt. När det är gjort bedöms patientens allmäntillstånd. Här menar Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström (2016) att ha ett vårdande förhållningssätt till patienten och att uppträda professionellt. Bedömnings samtalet med patienten och eventuella anhöriga eller närstående är avgörande för sjuksköterskans fortsatta undersökning och behandling av patienten. 6(26)

6 Här är det viktigt att ta in patientens upplevelse av symptomen och tecken på sjukdom. Detta kräver en lyhördhet från sjuksköterskans sida, att guida patienten i samtalet utan att styra. Efter samtal och fysisk undersökning avgörs behandlingsinriktning. Vård under transport: under transporten reevalueras den bedömning som redan gjorts därefter fortsatt behandling och vidare undersökningar. Här förbereds även överrapporteringen till nästa vårdinstans. Utvärdering och återkoppling: Här finns en liten tid till utvärdering och reflektion av händelsen men att den för tillfället är eftersatt i dagens prehospitala vård (Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström, 2016). 2.2 Beslutsstöd Rapid Emergency Triage and Treatment System (RETTS) är en svensk modell för beslutsstöd för att säkra kvaliteten i den primära bedömningen av den sjukvårds sökande patienten. I dagsläget använder flertalet av ambulanser och akutmottagningar i Sverige RETTS-modellen. RETTS bedömningar är uppbyggt kring fyra parametrar. Den första är att vitalparametrar utförs. Det innefattar puls, blodtryck, temp, andningsfrekvens och saturation. I andra hand sätts Emergency Signs and Symptoms (ESS) som graderas från röd, orange, gul, grön och blå i fallande skala, från att röd är akut ner till blå som är minst akut. Under de olika graderingarna rekommenderas åtgärdsplaner såsom provtagning och undersökningar. Patientens autonomi ses till i tredje stadiet. I sista hand bedömer sjuksköterskan efter egen kompetens och erfarenhet. RETTS bygger på att vitalparametrar och ESS vägleder till patientens initiala hälsotillstånd (Widgren & Jourak, 2008). Det är av stor vikt att personalen prehospitalt har medicinska riktlinjer och behandlingsanvisningar för att fatta korrekta beslut i situationerna de ställs inför. Det är även viktigt att ha en systematiserad bedömningsprocess ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Behandlingsriktlinjer och diagnosstöd kan vara begränsande för ambulanspersonalen och patientens berättelse kan bli överflödig. 7(26)

7 Ambulanssjukvården skulle bli mer effektiv om patientperspektivet eftersträvades (Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström, 2016). 2.3 Patienter och delaktighet Patientlagen reglerar patientens ställning för att främja integritet, självbestämmande och delaktighet. Hälso- och sjukvård får inte ges utan samtycke och samtycket skall lämnas muntligt eller skriftligt. Om patienten önskar avstå från aktuell åtgärd skall han eller hon informeras om vilka konsekvenser detta kan medföra. Lagen kom till för att tydliggöra patientens ställning inom hälso-och sjukvården (SOSFS 2014:821). Det är av stor vikt att patienten aktivt medverkar i sin behandling samt att rätt beslut tas om att vara delaktig i beslutfattandet och att kommunicera kring sitt sjukdomstillstånd (Ringdal, Caboyer, Ulin, Bucknall & Oxelmark, 2017). Patientens delaktighet beskrivs som en etablerad relation mellan sjuksköterskan och patienten. Båda parter utbyter information, kunskap och är aktivt engagerade tillsammans i en intellektuell och fysisk aktivitet. Patienten befinner sig i en beroendeställning då sjuksköterskan är den som ska ha kontroll över situationen båda befinner sig i (Sahlsten, Larsson, Sjöström & Kaety, 2008). Att akutsjukvård finns tillgänglig bör ur ett patientperspektiv ses som en självklarhet men patientens vårdbehov behöver bedömas till rätt vårdnivå (Widgren, 2016). Delaktigheten och förståelsen av en patient beskrivs som betydelsefull för att skapa en lugn och trygg atmosfär. En artikel beskriver betydelsen av förståelse av att lyssna och skapa delaktighet i vårdmötet för att avgöra vilken vårdnivå som kan komma att behövas. Patienterna i studien beskriver att det var en bra upplevelse att få den bedömningen av kunnig personal innan man åkte till sjukhusets akutmottagning. Det fanns en stor trygghet att undersökningar, puls och blodtryck blev taget i ett tidigt skeende och att det fanns tid att prata. Detta tillsammans medförde att patienterna kunde stanna hemma i tryggheten eller komma lite senare till en hälsocentral för vidare undersökningar (Rantala, Ekwall & Forsberg, 2015). Vid mötet med en patient och hänvisning till relevant vårdnivå är det viktigt att patienten är nöjd med bedömningen enligt Treasure (2015). Han beskriver även ett förhållningssätt till patienten där patienten skall få information om vad som 8(26)

8 sannolikt kommer att hända och vilken nytta det kommer att göra. Det centrala i delaktigheten mellan sjuksköterskan och patienten är medverkan, involvering och samarbete (Cahill, 1998). Blomstedt, Nilsson & Johansson (2013) undersökte hur förtroendet och bemötandet av patienter inom ambulanssjukvården mättes, visar på att 93.1 % av de tillfrågade var nöjda med ambulansens omhändertagande. Personalen på ambulansen gjorde en bra bedömning och behandling under vårdtiden. Vissa trodde även att väntan på akutmottagningen skulle förkortas om man åkte in med ambulans i stället för annat transportmedel. 2.4 Vårdnivå Allmänheten är inte riktigt medvetna om vilken kapacitet ambulansen har det vill säga, vilken kompetens som finns och vilka möjligheter ambulansen har att bedöma och behandla på plats i hemmet. Blomstedt, Nilsson & Johansson (2013) tror att i framtiden när allmänheten är mer upplysta om ambulansens kapacitet kommer det medföra fler bedömningar och behandlingar i hemmet samt triagering till rätt vårdnivå. Denna studie har valt att belysa och identifiera fyra olika vårdnivåer enligt Wireklint Sundström, Annetorp, Sjöstrand & Vicente, (2016). Den prehospitala vården bör eftersträva en optimal vårdnivå för varje enskild patient för att öka vårdkvaliteten samt ge en tidsvinst för patienten. Vårdnivå 1. Bedöma patienten och behandla den samt transportera den till en akutmottagning Vårdnivå 2. Bedöma patienten och behandla den samt transportera den till en geriatrisk vårdavdelning, en vårdcentral eller en närakutmottagning. Vårdnivå 3. Bedöma patienten och behandla den samt hänvisa till en vårdcentral eller kommunen inom 24 timmar. Vårdnivå 4. Bedöma patienten och behandla den samt ge egenvårdsråd på plats hos patienten. 9(26)

9 3 Begreppsdefinition En patient är en person som av hälsoskäl söker vård aktivt men även passivt. Att söka vård aktivt kräver en medveten handling av personen. Att söka vården passivt kan t.ex. vara om personen är medvetslös eller när en närstående söker för patientens räkning eller föräldrar som söker för sina barn (Dahlberg & Segesten, 2015). Olika modeller finns inom prehospital bedömning. I denna studie har RETTS använts för att beskriva en prehospital bedömningsmodell då den är vedertagen och vanligt förekommande inom ambulanssjukvården i Sverige. Denna bedömningsmodell finns i flertalet arbetsmodeller som t.ex. PreHospital Trauma Life Support (PHTLS) och Advanced Medical Life Support (AMLS). De sistnämnda modellerna är inte beskrivna då dessa inte besvarar syftet (Widgren, 2012). Studien är begränsad till ambulans för vägburen transport av patienter, då det även finns ambulanser som är sjö- och luftburen. 4 Teoretisk referensram Omvårdnadsteoretikern Benner bygger sin teori på att en människas kompetens är ett resultat av inlärning av erfarenheter och reflektioner genom åren (Benner, 1993). Benners modell beskriver sjuksköterskans utveckling genom teoretisk kunskap och praktisk erfarenhet i hennes yrkesroll och delar in dennes kunskapsutveckling i fem stadier. Det första stadiet är sjuksköterskan novis. Benner menar att sjuksköterskan har ingen erfarenhet eller förståelse för den situation denne befinner sig i. Sjuksköterskans agerande styrs av riktlinjer och regler och har liten flexibilitet. Det andra stadiet benämner Benner som Avancerad nybörjare, det vill säga att sjuksköterskan börjar bli medveten om mönster i sitt kliniska arbete men är fortfarande styrd av riktlinjer och regler. Sjuksköterskan har inte än full förståelse för helhetsbilden i sitt arbete. 10(26)

10 I det tredje stadiet, kompetent, kan nu sjuksköterskan prioritera och tänka kritiskt kring situationer och behandlingar. Sjuksköterskan börjar också i det här stadiet bli medveten om sina egna handlingar på ett långsiktigt plan. I fjärde stadiet skicklig menas att sjuksköterskan har nu egna erfarenheter och kunskap. Detta har gjort att sjuksköterskan ser helhetsbilden och betydelser av åtgärder i situationen, även ser långsiktiga mål med sina bedömningar. I det femte och sista menar Benner att sjuksköterskan är expert, arbetar utifrån en djup förståelse av hela situationen och har en vision av vad som är möjligt. Sjuksköterskan är även snabb och har speciella färdigheter och fokuserar på det centrala i arbetet. I denna studie valdes Benners teori då den är applicerbar inom ambulanssjukvården och erfarenhet är av vikt vid bedömningar av patienternas behov av vård. 5 Problemformulering Dagens ambulanssjuksköterska gör bedömningar och ger kvalificerade behandlingar på plats som att t.ex. administrera läkemedel. För att kunna erbjuda rätt vårdnivå för patienten har ambulanssjukvården infört triageringssystemet RETTS i nästan hela Sverige. Hälso- och sjukvårdslagen föreskriver vård av god kvalitet och på samma villkor för alla och Socialstyrelsen försöker genom nationella riktlinjer och föreskrifter leda vården i samma riktning. Erfarenheten av att bedöma och triagera patienter är av betydelse men frågan kan ställas om den är avgörande vid en bedömning av patienter prehospitalt? Patienter bör få likvärdig bedömning och patientsäker vård oavsett vilken sjuksköterska de möts av. Patienten ska prioriteras rätt och får den vård och behandling som tillståndet i varje enskilt fall kräver. Om felbedömningar görs och patient hamnar på fel vårdnivå kan ett vårdlidande eller vårdskada uppkomma. För att göra en fullständig bedömning krävs det att sjuksköterskan i ambulansen har nödvändiga riktlinjer och kunskap samt beslutsstöd att grunda sina beslut på. Som patient kan det upplevas påfrestande att behöva åka ambulans till sjukhus. Patienten behöver träffa en sjuksköterska som inger lugn och förtroende och är kompetent att 11(26)

11 göra rätt bedömning. Det är med förhoppningen att med denna litteraturstudie bidra till mer kunskap om vilka erfarenheter en sjuksköterska har av att bedöma patienten inom ambulanssjukvården vilket kan bidra till ökad patientsäkerhet och ett bättre bedömningsarbete. 6 Syfte Syftet var att undersöka sjuksköterskans erfarenheter av att bedöma patienter inom ambulanssjukvården. 7 Metod Metoden var en systematisk litteraturstudie. En systematisk litteraturstudie eftersträvar till att utveckla en översikt från tidigare genomförda empiriska studier. Då krävs ett antal studier av god kvalitet som kritiskt granskats och som kan vara underlag för bedömningar och slutsatser (Forsberg & Wengström, 2015). 7.1 Inklusionskriterier och avgränsningar Inklusionskriterier var att artiklarna skulle svara mot studiens syfte. Artiklarna skulle vara publicerade mellan 2007 till 2018 och vara peer reviewed, vilket enligt Kristensson (2014) innebär att artiklarna är vetenskapligt granskade innan de publiceras i vetenskapliga tidskrifter. Artiklarna skulle även vara skrivna på engelska. Inga exklusionskriterier användes. 7.2 Datainsamling Sökprocessen följde de delar som Kristensson (2014) beskriver och börjades med fritextsökningar, för att se vad vilka sökord som var relevanta för syftet. Även sökningar i artiklar, böcker och på internet gjordes, så kallad browsing. I relevanta artiklar som passade syftet, där nya sökord hittades. Olika sökstrategier prövades genom att använda booleska operatorer AND och OR för att få fler relevanta träffar. Trunkering av sökord användes för att få fram olika varianter på ett föreställt ord enligt Forsberg och Wengström (2015). Först startade sökningen i databasen Cinahl som främst består av artiklar från det vårdvetenskapliga området (Kristensson, 2014) genom olika sökord och kombinationer för att få en så täckande sökning som 12(26)

12 möjligt. Cinahl använder sig av Cinahl headings för att klassificera sitt innehåll, vilket inte valdes som sökmetod i denna uppsats. Fritextsökning och frassökning gjordes med hjälp av de ämnesord som hittades i den inledande sökningen. Trunkering gjordes på vissa ord. De olika sökorden kombinerades i blocksökningar och resulterade till relevanta artiklar varav fyra valdes ut för analys. De sökord som användes var; paramedic, emergency medical service, prehospital, ambulance, emergency medical technician, prehospital care, choice, decision making, assessment, accountability, experience, caring, nurse och nursing (se bilaga 1). Databasen PsycINFO innehåller artiklar inom beteendevetenskap och psykologi (Kristensson, 2014). Även i denna databassökning användes samma sökord som i Cinahl och samma kombinationer för att få så likvärdig sökning som möjligt. Trunkering gjordes på vissa ord. Fritextsökning och frassökning gjordes till blocksökning som resulterade till en artikel för vidare analys (se bilaga 2). Då det inte framkommit så många artiklar som styrker syftet återgicks det till tidigare funna artiklars referenslistor och ytterligare en artikel som styrkte syftet hittades, så kallad en manuell sökning (se bilaga 3). Genom att söka systematiskt utan förbestämd åsikt förhöll sig författaren kritisk till valda artiklar med ett så kallat helikopterperspektiv enligt Friberg (2012). 7.3 Kvalitetsgranskning Kvalitetsgranskningen utgick från Forsberg och Wengström (2015) för kvalitetsgranskning av artiklarna. Bedömningsmallarna är anpassade till ja och nej frågor som poängsätts och utifrån det kunde kvaliteten av artikeln bedömas från låg, medel till hög. Fråga som besvarades med ja fick en poäng. Forsberg och Wengströms granskningsmall (2015) har modifierats och gjorts om till frågor som kan besvaras med ja eller nej för att få en översiktlig blick över artikelns kvalitet. Högst kunde varje artikel få 18 poäng bland de kvantitativa artiklarna och den kvalitativa artikeln kunde högst få 14 poäng (se bilaga 4). Artiklarna granskades utifrån kriterierna i mallarna med inriktning mot dess innehåll, struktur och hur de publicerats. Det ansågs betydelsefullt att ett tydligt syfte och en väl beskriven metod var med i artikeln, vilket ökar trovärdigheten. Artiklarnas kvalité framgår av artikelmatris (se bilaga 4). 13(26)

13 7.4 Analys En innehållsanalys har gjorts enligt Kristensson (2014). Först lästes artiklarna flera gånger för att få förståelse av innehållet och resultatens likheter och mönster identifierades. Därefter kategoriserades likheterna samman. Meningsenheterna som relaterade till syftet plockades ut ur artiklarnas resultat och kodades sedan. Koderna låg sedan till grund för de slutliga kategorierna. Analysen resulterade till fem olika kategorier. Artiklarna analyserades på engelska och översattes till svenska då koder och kategorier bestämdes (se tabell 1). Tabell 1. Meningsenhet Kod Kategori... The more you have learnt through the years, the more you can do and more responsibility you take. The longer you have worked and the more you have experienced the calmer you are. I m always stressed in one way or another, but it is a very uncomfortable situation because it`s a child and it's hard because their anatomy is different... Kunnande, Ansvar, Rutin Lärdom. Igenkännande Stress Erfarenhet/Kunskap Erfarenhet Förväntningar 7.5 Forskningsetiskt resonemang Alla inkluderade artiklar har tillstånd från en etisk kommitté och enligt Forsberg & Wengström (2015) ökar detta studiens trovärdighet. Etiska ställningstaganden har vidtagits i studien. Alla artiklar är redovisade och analyserade. Icke önskvärda resultat har inte dolts. Inga inkluderade resultat i studien är förvrängda. Under analysen har inte den egna förförståelsen eller tidigare erfarenhet påverkat studiens resultat. 8 Resultat Syftet med litteraturstudien var att undersöka sjuksköterskans erfarenhet av bedömningar inom ambulanssjukvården. Det valdes ut sex kvalitativa artiklar i 14(26)

14 analysen som svarade på studiens syfte. De sex artiklarna ligger till grund för resultatet som presenteras i fem olika kategorier; förväntningar, kommunikation och relation, patientmötet, erfarenhet och kunskap samt hänvisningar. 8.1 Förväntningar Efter att ambulanspersonalen fått larm och är på väg ut till patienten, får de information om patientens situation från SOS inför kommande bedömning (Holmberg & Fagerberg, 2010). En del sjuksköterskor känner en viss oro inför vissa larm som kan vara associerade med deras egna liv. Det kan t.ex. vara adresser där deras anhöriga bor, förlossningar och situationer där det är barn inblandade (Svensson & Fridlund, 2007). Larm gällande barn med hjärtstopp ger ambulanspersonalen adrenalinpåslag samt stress under ambulansfärden fram till patienten, vilket kan leda till felbedömningar (Nordén, Hult & Engström, 2013). Sjuksköterskans arbete i ambulansen kan definieras som att vara beredd på det oförutsedda och att ha ett öppet sinne för vad som kan hända i prehospital miljö. Detta innebär att förväntningar som byggs upp inför en situation snabbt kan förändras (Wireklint Sundström & Dahlberg 2010). Sjuksköterskan känner oro inför akuta situationer denne inte kan kontrollera (Svensson & Fridlund, 2007). 8.2 Kommunikation och relation Vid bedömning av en patient prehospitalt är det viktigt med kommunikation mellan sjuksköterskor inom ambulanssjukvården. Wireklint Sundström & Dahlberg (2011) har identifierat två olika aspekter av kommunikation, den verbala och den icke verbala. De belyser vikten av att komplettera varandra i bedömning och bemötande. I mötet med patienten kompletterar sjuksköterskorna varandras styrkor och svagheter och lägger fokus på patientens hälsa för att skapa ett beslutsstöd att förlita sig på. Vid dessa tillfällen byggs det upp en förståelse gentemot patienten och en dialog och diskussion mellan sjuksköterskorna skapas vilket ger en patientsäker vård. 8.3 Patientmötet En del sjuksköterskor inom ambulanssjukvården föredrar att inte ha för mycket information om patientens hälsotillstånd innan de träffar patienten så de kan göra rätt bedömning. De vill skaffa sig en egen bild av patienten och dennes 15(26)

15 hälsotillstånd. Sjuksköterskans mål är att göra ett gott intryck med att hälsa, presentera sig och berätta varför de är där. I vissa situationer kan det uppkomma svårigheter vid bedömning av patienter, som t.ex. där patienter inte kan lämna anamnes eller där kommunikationssvårigheter finns. Information av anhöriga kan vara av vikt för fortsatt vård (Holmberg & Fagerberg, 2010). Att ta tid och respektera patientens situation är viktigt enligt Wireklint Sundström & Dahlberg (2011). Det stärker sjuksköterskans förmåga att fatta rätt beslut men kan även minska patientens lidande. Genom att sjuksköterskan tar sig tid att lyssna så fångar hen in hela situationen patienten befinner sig i. Nackdelen är att det är tidskrävande och om sjuksköterskan uppfattar det som stressande kan fel beslut fattas (Wireklint Sundström & Dahlberg, 2011). 8.4 Erfarenhet och kunskap Sjuksköterskans erfarenheter påverkades av tidigare beslut som tagits samt vilka beslutsstöd som fanns tillgängliga i verksamheten. Utbildning var en förutsättning för att fatta rätt beslut. Erfarenhet av att ha gjort liknande beslut i tidigare situationer betonades ha stärkt förmågan att fatta rätt beslut. Andra faktorer som påverkar beslutet kan vara att ambulanspersonalen arbetar under stress, många tittar på, kortfattad information, samarbete med andra vårdgivare samt vilket beslutsstöd som finns i en akut situation (Gunnarsson & Warrén Stomberg, 2009). Sjuksköterskans kunskap stärker patientens känsla av säkerhet, vid bedömningen. En säker och lugn attityd i en stressfylld miljö inger respekt gentemot patient och omgivning, vilket behövs i den givna situationen (Ahl & Nyström, 2011). Omhändertagandet av den svårt sjuke patienten kan skilja sig åt beroende av sjuksköterskans erfarenhet och utbildning (Gunnarsson & Warrén Stomberg, 2009). Det är avgörande att inte bara ta med de medicinska parametrarna i bedömningen av patienten och inte bara fokusera på den somatiska delen av patientens upplevda ohälsa. Vid en bedömning är det av vikt att ha ett öppet sinne och ta med hela bilden av patienten och deras livsvärld för att bedömningen ska komma till gagn för patientens fortsatta vård. De bedömningsmodeller som finns fokuserar nästan enbart på de medicinska parametrarna (Wireklint Sundström & Dahlberg, 2011). Gunnarsson & Warrén Stomberg (2009) anser också att det är viktigt att betrakta patientens egen vilja och 16(26)

16 integritet vid bedömningen även om den inte överensstämmer med sjuksköterskans bedömning. 8.5 Hänvisning Sjuksköterskan gör en bedömning och bestämmer vilken sorts vård patienten är behov av. Sjuksköterskan är försiktig i sin bedömning, vilken bygger på ett fysiskt, psykiskt och socialt perspektiv. Sjuksköterskan kan efter bedömning försöka göra det bästa för patienten genom att kontakta t.ex. sociala myndigheter, kommun eller psykiatrisk klinik för fortsatt vård (Holmberg & Fagerberg, 2010). Alla patienter kommer inte till akutmottagningen. Patienten kommer till lämplig vårdnivå vilket eftersträvas i vårdsituationen. Patienten kan trots detta hamna på akutmottagningen då den är öppen dygnet runt (Holmberg & Fagerberg, 2010; Gunnarsson & Warrén Stomberg, 2009). 9 Diskussion 9.1 Metoddiskussion Metoddiskussion syftar till att belysa styrkor och svagheter i materialet med tanke på metodens förmåga att svara på syftet (Kristensson, 2014). För att kunna bedöma trovärdigheten i en studie av kvalitativ metod ingår fyra delar, verifierbarhet, giltighet, överförbarhet och tillförlitlighet (Kristensson, 2014). Trovärdigheten kan säkerställas genom att noggrant beskriva tillvägagångssättet. Mallarna för artikelgranskningen redovisas i studiens bilagor och kan kopplas till verifierbarhet eftersom artiklarnas kvalitetsgranskning visas på ett tydligt sätt. Datum för de sökta artiklarna är angivet i tabellerna för databassökning (bilaga 1,2) vilket stärker giltigheten för studien. Noggrann redogörelse för litteraturstudiens olika steg kan bidra till överförbarhet, vilket Kristensson (2014)menar handlar om att läsaren själv gör en rimlighetsbedömning utav studien. För att kunna stärka tillförlitligheten i en studie kan triangulering användas det vill säga att artiklarna läses av flera personer och därmed diskussion föras om artiklarnas resultat (Kristensson, 2014). En svaghet i denna studie kan vara det inte gjorts någon triangulering eftersom uppsatsen genomförts på egen hand. 17(26)

17 Inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara publicerade från 2007 till 2017 för att få fram så aktuell forskning som möjligt. Det kan ses som en styrka i litteraturstudien då nyare artiklar visar ny forskning. Artiklarna skulle vara peer reviewed. Om abstraktet och titeln bedömdes relevant för syftet, lästes artikeln i fulltext. Detta kan vara en nackdel i studien då artiklar kan ha missats genom att bara läsa abstraktet och titeln. Det kan vara en brist att endast engelska artiklar inkluderades, då det kan finnas bristande kunskap med att förstå medicinska fackuttryck på engelska. I den systematiska sökningen framkom att utifrån det valda syftet inte fanns så mycket aktuell forskning, var på manuell sökning gjordes via artiklar. Enligt Kristensson (2014) kan en manuell sökning vara en styrka då möjligheten att hitta aktuella artiklar ökar. I databasen Cinahl finns Cinahl headings samt thesaurus. Databasen PsycInfo valdes bort då den använder sig av ämnesord som inte alltid var relevanta till studiens syfte. Trunkering hade kunnat användas på sökordet nurse och experience. En trunkering hade möjliggjort flera varianter av ordet. Som sjuksköterska inom ambulanssjukvården så kan min förförståelse färgat studien, som att vissa larm oroar mer än andra t ex där barn är inblandade. Min egen erfarenhet är att ju mer information som finns innan mötet med patienten, ju mer är jag förberedd och kan göra en snabbare bedömning av patienten. Under arbetets gång har etiska överväganden gjorts med kraven att de artiklar som inkluderades i studien ska ha varit godkända av en etisk kommitté. Endast artiklarnas resultat har använts i denna studie (Forsberg & Wengström, 2015). 9.2 Resultatdiskussion Författarens tolkning av den dominerande kategorin Erfarenhet och kunskap är att sjuksköterskans erfarenhet påverkade de beslut som togs samt tillgängligheten till beslutsstöd som fanns i verksamheten. Utbildning var en förutsättning för att fatta rätt beslut. Sjuksköterskan kan i akuta situationer uppleva stress men till sin hjälp finns beslutsstöd som underlättar besluten. Enligt Asp & Ekstedt (2014) är en persons upplevelse av stress individuell. Stress kan på sikt leda till utmattning. Hayward, Bungay, Wolff & MacDonald (2016) 18(26)

18 menar att utmattning hos sjuksköterskor som arbetat länge inom sjukvården kan leda till sjukskrivning och kanske till och med lämna sina arbeten. Som nyanställd inom ambulanssjukvården är sjuksköterskan novis eftersom det saknas praktisk erfarenhet av ambulansverksamheten. Benner beskriver detta som en avancerad nybörjare, vilken inte har samma kunskap att se helheten i en situation och kan av den anledningen uppleva stress i akuta situationer inom ambulanssjukvården. Detta eftersom tidigare personliga erfarenheter av liknande situationer är begränsade. I takt med sjuksköterskans ökade erfarenhet av olika situationer växer stresståligheten och sjuksköterskan blir på så vis tryggare i sin yrkesroll, detta kan relateras till Benners teoretiska referensram (Benner, 1993). Informationen kommer från SOS om patientens situation (Holmberg & Fagerberg, 2010). Innan mötet med patienten sker en mental förberedelse och beslutsprocessen har redan startat. Ambulanssjuksköterskorna förbereder sig också inför kommande möte med patienten och bedömning genom att kartlägga sina egna tankar. Även en teknisk förberedelse görs då stressade situationer kräver ett strukturerat arbete. De mer erfarna sjuksköterskorna hade svarat i denna studie att de istället lyssnar på sin egen erfarenhet då de hade varit med i liknande situation tidigare. De kände sig säkra och litade på sin kunskap. Ambulanssjuksköterskan upplevde larm personligt krävande då patienterna var i samma ålder som sjuksköterskan själv. Larm som gällde barn innebar en större förberedelse inför eftersom sjuksköterskan behövde anpassa sitt bemötande efter barnets ålder (Suserud, Dahlberg & Dahlberg, 2003). Det gäller att snabbt ställa om sig till från ett larm till ett annat, speciellt då framkörningstiden och information från SOS kan vara sparsam. Resultatet visar att det finns förväntningar på vad en situation kan innebära, vilken snabbt kan förändras. Det är speciellt viktigt då att samtala och planera nästkommande larm med sin kollega i ambulansen. Det är betydelsefullt att kommunikationen är tydlig mellan kollegorna vid akutlarm och förståelsen finns för att den som kör även har fullt fokus över trafiksituationen. Wireklint Sundström & Dahlberg (2011) belyser vikten av att sjuksköterskorna i ambulansen kompletterar varandra i bedömningarna och i bemötandet. Wihlborg, Edgren, Johansson & Sivberg (2017) menar också att kommunikation med kollegan 19(26)

19 är viktigt för att uppnå optimal förutsättning i mötet med patienten för att kunna göra en bedömning. Att samarbeta med en erfaren, kompetent kollega innebär att sjuksköterskan upplever trygghet i sin yrkesroll och får mer förståelse för patientens situation. I ett icke fungerande teamarbete, där sjuksköterskan upplever att kollegan har kunskapsbrist eller negativ attityd, påverkar sjuksköterskans kompetensutveckling. I studiens resultat framkom att sjuksköterskan gärna ville göra ett gott intryck med att presentera sig genom att ta i hand med patienten och anhöriga samt att tala om varför de är där (Holmberg & Fagerberg, 2010). Det framkommer även i studie av Suserud, Dahlberg & Bruce (2003) som berör hur betydelsefull närhet, beröring och tillit är för kommunikationen med patienten. Tilliten är viktig för att patienten ska våga öppna upp sig för sjuksköterskan och känna sig trygg och därmed möjliggöra en omvårdnadsrelation mellan parterna. I det akuta omhändertagandet av patienten finns inte alltid tid till kommunikation med patienten. Ett flertal undersökningar sker samtidigt och allt fokus ligger på den fysiska kroppen, vilket kan leda till att patienten upplever sig icke delaktig i omhändertagandet (Elmquist & Frank, 2015b). I en studie av Vicente, Svensson, Wireklint Sundström, Sjöstrand & Castre (2014) betonas hur betydelsefullt det är för sjuksköterskan i ambulansen att arbeta efter ett strukturerat beslutsstöd. Detta gällande bedömning av vilken vårdnivå som är mest lämplig för patienten. Deras studie påvisade att patienter hamnar oftast i rätt vårdnivå och blev bedömda på ett likvärdigt och strukturerat sätt. Det var endast ett fåtal patienter som blev felbedömda och behövde söka annan vårdnivå, vilket inte gav lidande eller sämre vård för patienten. Detta ledde till att akutmottagning kunde avlastas (Vicente, Svensson, Wireklint Sundström, Sjöstrand & Castre, 2014). Jönsson & Fredlund (2012) stärker detta med sin studie genom att ha ett strukturerat beslutsstöd. Att kunna ge en korrekt bedömning och på det sättet få patienten till den vårdnivå som situationen anses bäst. O Hara et al. (2015) belyser att ambulanspersonalen anser att alla transporter till akuten inte var det bästa alternativet för patienten. Det gäller då främst palliativa patienter, äldre och de patienterna med psykisk ohälsa. 20(26)

20 Det kan uppstå en konfliktsituation mellan patient och sjuksköterska då patientens subjektiva bedömning är att denna måste till akutmottagning för vård fast sjuksköterskan efter bedömning med hjälp av beslutsstöd anser att hänvisning till annan vårdnivå är till gagn för patienten. Även om sjuksköterskan förklarat och informerat patienten om vilka bedömningar som ligger till grund för hänvisningen kan det slutligen ändå bli att patienten måste transporteras till akutmottagning. Patienten kan uppleva att den blivit lovad av t.ex. larmoperatören på SOS att få en ambulanstransport till akutmottagningen. Tyvärr leder detta till att ambulansresurser används felaktigt, att akutmottagningens resurser blir mer belastade men framförallt kan det leda till längre tid innan adekvat vård för patienten då den hamnar på fel vårdnivå i exemplifierat fall. 10 Slutsats Det har framkommit att sjuksköterskan i ambulansen som har mer erfarenhet upplever mer trygghet och ansvar i sin yrkesroll. Det skulle vara en fördel att sjuksköterska inom ambulanssjukvården skulle få arbeta med van sjuksköterska till en början. Båda skulle då kunna utbyta kunskap och erfarenhet med varandra. Vid bedömning om vilken vårdnivå en patient ska komma till är sjuksköterskans erfarenhet viktig. Särskilt erfarenheten av att arbeta inom olika vårdnivåer. Vid bedömning är närheten till patienten även viktig. Om patienten snabbt kunde hamna på rätt vårdnivå för vidare bedömning/behandling skulle detta påverka patientens mående positivt, istället för en kanske överfull akutmottagning där väntan kan bli lång. Ambulanssjukvården är i konstant utveckling för att förbättra vården gentemot patienten, både tekniskt och medicinskt. Sjukvårdsbehovet har en tendens att öka år från år och behovet av akuta vårdinsatser ökar i samma takt vilket kommer att ställa högre krav på ambulanssjukvården att prioritera varje enskild patient till rätt vårdnivå. Det skulle även innebära en samhällsekonomisk och miljö ekonomisk vinst att hänvisa patienter till rätt vårdnivå. Hälsocentralerna är fler och ligger närmare befolkningen och sjukhusen färre och innebär längre transportsträckor. Det finns nu en risk att en patient med högre prioriteringsgrad får vänta onödigt länge på ambulans, med risk för allvarliga konsekvenser för den sjuke/skadade vilket jag själv erfarit under min tid inom ambulanssjukvården. 21(26)

21 11 Förslag på framtida forskning I sökandet av artiklar och läsning av dessa har jag inte funnit en enda som beskrivit ambulansens behandlingsriktlinjer. I varje län finns det olika behandlingsriktlinjer som fastställs av ambulansöverläkaren (Behandlingsriktlinjer, 2017) så beroende på vart patienten bor i Sverige kommer hen behandlas på olika sätt. Vissa sjukhus har så kallade direktspår som tar patienten till optimal vårdnivå, exempelvis för stroke, hjärtinfarkt, höftfraktur och förlossning. Så beroende på vart patienten bor i Sverige så kan hen få varierande behandling. Så därför vore det intressant med mer forskning om hur detta påverkar patienten. Det vore även intressant att ta reda på vilka behandlingsriktlinjer som finns i ambulanssjukvården i resten av världen. 22(26)

22 13 Referenser Ahl, C. & Nyström, M. (2012). To handle the unexpected The meaning of caring in pre-hospital emergency care. International Emergency Nursing, 20(1), doi: /j.ienj.2011, Andersson Hagiwara, M., & Wireklint Sundström, B. (2016). Den prehospitala vårdprocessen. I Suserud, B-O. & Lundberg, L. (red)(2:a upplagan) Prehospital akutsjukvård. Stockholm:Liber. Asp, M.& Ekstedt, M.(2014). Trötthet, vila och sömn. I A_K. Edberg & H. Wijk(Red.), Omvårdnadens grunder: Hälsa och ohälsa (s ). Lund: Studentlitteratur. Ambulansenheten/RiktlinjerRegion Kalmar län. (2018). Behandlingsriktlinjer, Ambulanssjukvården Kalmar län. \\lkl\fs\group\vårdens_styrdokument\hälso- och sjukvårdsförvaltningen\länssjukhuset i kalmar\ambulansenheten\riktlinjer\behandlingsriktlinjer 2018 Rev 4.1.pdf Benner, P. (1993). Från novis till expert. Lund: Studentlitteratur. Blomstedt, K., Nilsson, H., & Johansson, A. (2013). The public`s perception of prehospital emergency care in the County of Skane, southern Sweden. International Emergency Nursing (2013) 21:2, doi: /j.ienj Bremer, A.(2014). Specialistsjuksköterska med inriktning mot ambulanssjukvård. I Nordgren, L., & Almerud Östberg, S (red.) Att bli specialistsjuksköterska eller barnmorska- utbildningar för framtiden. Lund: Studentlitteratur. Bremer, A. (2014). Dagens ambulanssjukvård. I Suserud, B-O., & Lundberg, L.(red)(2:a upplagan). Prehospital akutsjukvård. Stockholm: Liber. Cahill J. (1998). Patient participation -- a review of the literature. Journal of Clinical Nursing, 7(2), doi: /j x Dahlberg, K. & Segesten, K. (2015). Hälsa och vårdande. Stockholm:Natur&Kultur. Elmqvist, C., Brunt, D., Fridlund, B., & Ekebergh, M. (2010). Being first on the scene of an accident -- experiences of doing prehospital emergency care. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 24(2), doi:1111/j x Elmqvist, C. & Frank, C. (2015,b). Att vara patient på en akutmottagning. I Almerud Österberg, S. & Nordgren, L. (red)(1:a upplagan). Akut vård ur ett patientperspektiv. Lund: Studentlitteratur. Friberg, F. (2012). Dags för uppsats-vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur. 23(26)

23 Forsberg, C., & Wengström, Y. (2015). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur & Kultur. Gunnarsson, B., & Stomberg, MW. (2009). Factors influencing decision making among ambulance nurses in emergency care situations. International Emergency Nursing, 17(2), doi: /j.ienj Hayward, D., Bungay, V., Wolff, AC., & MacDonald, V. (2016). Qualitative study of experienced nurses voluntary turnover: Learning from their perspective. Journal of clinical nursing, 25 (9-10), doi: /jocn Holmberg, M., & Fagerberg, I. (2010). The encounter with the unknown: Nurses lived experiences of their responsibility for the care of the patient in the Swedish ambulance service. International Journal of Qualitative Studies on Health & Well- Being, 5(2), 1 9.doi: /qhw.5i Jönsson, K., & Fridlund, B. (2013). A comparison of adherence to correctly documented triage level of critically ill patients between emergency department and the ambulance service nurses. International Emergency Nursing, 21(3), doi: /j.ienj Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur. Larsson, G., Holmén, A., & Ziegert, K. (2017). Early prehospital assessment of nonurgent patients and outcomes at the appropriate level of: A prospective exploratory study. International Emergency Nursing, 32, doi: /j.ienj Nordén, C., Hult, K., & Engström, Å. (2014). Ambulance nurses experiences of nursing critically ill and injured children: A difficult aspect of ambulance nursing care. International Emergency Nursing, 22(2), doi:/ /j.ienj O`Hara, R.,Johnson, M., Siriwardena, S., Weyman, A., Turner, J., Shaw, D., Mortimer, P., Newman, C., Hirst, E., Storey, M., Mason, S., Quinn, T. & Shewman, J. (2015). A qualitative study of systematic influences on paramedic decision making: care transitions and patient safety. Journal of Health Services Research & Policy. Vol.20(1), doi: / Rantala, A., Ekwall, A., & Forsberg, A. (2016). The meaning of being triaged to non-emergency ambulance care as experienced by patients. International Emergency Nursing, 25, doi: /j.ienj Ringdal, M., Chaboyer, W., Ulin, K., Bucknall, T., & Oxelmark, L., (2017). Patient preferences for participation in patient care and safety activities in hospitals. BMC Nursing. doi: /s Sahlsten, MJM., Larsson, IE., Sjöström, B., & Plos, KAE. (2008). An analysis of the concept of patient participation. Nursing Forum, 43(1), doi:/ /j x 24(26)

24 SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet. SOSFS 2009:10. Ambulanssjukvård. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2013:9. Ändring i föreskrifterna (SOSFS 2009:10) om ambulanssjukvård. Stockholm:Socialstyrelsen. SOSFS 2014:821 Patientlag. Stockholm:Socialdepartementet. Suserud, B-O., Dahlberg, K. & Bruce, K. (2003). Ambulance Nursing Assessment- Part Two. Emergency Nurse. Vol.11 (1) Suserud, B-O., Dahlberg, B. & Dahlberg, K. (2003). Initial Assessment in Ambulance Nursing- Part one. Emergency Nurse. Vol.10 (10), doi: /en c1052 Svensson, A., & Fridlund, B. (2008). Experiences of and actions towards worries among ambulance nurses in their professional life: a critical incident study. International Emergency Nursing, 16(1), doi: /j.ienj Treasure, L.(2015). Diagnos och riskhantering i primärvården. Lund: Studentlitteratur. Vicente, V., Svensson, L., Wireklint Sundström, B., Sjöstrand, F., & Castren, M. (2014). Randomized Controlled Trial of a Prehospital Decision System by Emergency Medical Services to Ensure Optimal Treatment for Older Adults in Sweden. Journal of the American Geriatrics Society, 62(7), doi: /jgs Widgren, BR., & Jourak, M. (2011). Medical Emergency Triage and Treatment System (METTS): A New Protocol in Primary Triage and Secondary Priority Decision in Emergency Medicine. Journal of Emergency Medicine ( ), 40(6), doi: /j.jemermed Widgren, B. (2012). RETTS. Akutsjukvård direkt. Lund: Studentlitteratur. Wihlborg, J., Edgren, G., Johansson, A., & Sivberg, B. (2017). Reflective and collaborative skills enhance Ambulance nurses competence- A study based on qualitative analysis of professionals experiences. International Emergency Nursing. 32, doi: /j.ienj Wireklint Sundström, B., Annetorp, M., Sjöstrand, F., & Vicente,V. (2016). Optimal vårdnivå för multisjuka äldre. I Suserud, B-O. & Lundberg, L.,(red)(2:a upplagan). Prehospital akutsjukvård. Stockholm: Liber. 25(26)

25 Wireklint Sundström, B., & Dahlberg, K. (2011). Caring assessment in the Swedish ambulance services relieves suffering and enables safe decisions. International Emergency Nursing, 19(3), doi: /j.ienj Wireklint Sundström, B., Petersson, E., Sjöholm, C., Axelsson, C., Karlsson, T., Herlitz, J. (2014). A pathway care model allowing low-risk patients to gain direct admission to a hospital medical ward- a pilot study on ambulance nurses and emergency Department physicians. Scandinavium J Trauma Resusc Emergency Medicine. (2014) 22:72.doi: /s (26)

26 Bilaga 1 Databassökning Cinahl Sökning utförd Sökord och kombinationer Sökning Avgränsningar S1 paramedic , peer reviewed, english Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa i fulltext Granskade artiklar Utvalda artiklar S2 emergency medical service S3 prehospital S4 ambulance S5 emergency medical technician S6 prehospital care S7 S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S S8 decision making S9 choice* S10 assessment S11 accountability S12 experience* S13 caring S14 S8 OR S9 OR S10 OR S11 OR S12 OR S S15 nurse S16 nursing S17 S15 OR S S18 S7 AND S14 AND S * Trunkering, Frassökning 1(1)

27 Bilaga 2 Databassökning PsycINFO S1 Sökord och kombinationer paramedic Sökning utförd Sökning Avgränsningar , peer reviewed, english Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa i fulltext Granskade artiklar Utvalda artiklar S3 emergency medical service S3 prehospital S4 ambulance S5 emergency medical technician S6 prehospital care S7 S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S S8 decision making S9 choice* S10 assessment S11 accountability S12 experience* S13 caring S14 S8 OR S9 OR S10 OR S11 OR S12 OR S S15 nurse S16 nursing S17 S15 OR S S18 S7 AND S14 AND S * Trunkering, Frassökning 1(1)

28 Bilaga 3 Databassökning Cinahl Manuell artikelsökning Manuell sökning på artikelns titel Datum Artiklar som kvalitets granskades Artiklar till resultatet Ambulance nurses experiences of nursing critically ill and injured children: A difficult aspect of ambulance nursing (1)

29 Bilaga 4 Artikelmatris Författare Titel Databas Syfte Metod Resultat Bedöm -ning Gunnarsson, B. & Stomberg, MW. (2009). International Emergency Nursing, Sverige Factors influencing decision making among ambulance nurses in emergency care situations Cinahl Studiens syfte var att inventera vilka faktorer som påverkar bedömninga rna hos sjukskötersk an i ambulansen vid akuta situationer En kvalitativ deskriptiv intervjustudi e studie av 14 sjukskötersk or av 30 fall där sjukskötersk an skall fatta snabba beslut. Erfarenheten som sjuksköterskan har är avgörande. Finns en skillnad mellan expert och novis. 18 Ahl,C. Nyström, M. (2010). International Emergency Nursing, Sverige To handle the unexpected- The meaning of caring in prehospital emergency care Cinahl Tolka och förklara erfarenheten vid att behandla patienter prehospitalt, vid icke livshotande tillstånd. Kvalitativ metod. En utforskande studie. Intervjuer med 20 informanter. Tolkning utav intervjuer för att få förståelse. Samspelet viktigt mellan vårdare och patient. Första mötet avgörande för fortsatt vård. Allmänheten få information om hur man kan främja mötet. 18 1(3)