Välkomna till dialogforum! Stockholm 3 december 2018
|
|
- Lars-Olof Eriksson
- för 5 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Välkomna till dialogforum! Stockholm 3 december 2018
2 Program Välkommen till dialogforum! Generaldirektör Gunilla Hult Backlund hälsar välkommen och berättar om framtidens tillsyn IVO:s tillsyn av hälso- och sjukvårdspersonal Marie Åberg, chef för tillsynsavdelning nord, och Petra Carlbaum, inspektör och processutvecklare, berättar och leder en diskussion om IVO:s tillsyn av hälso- och sjukvårdspersonal Fika
3 Om IVO:s arbete med prioriterade riskområden IVO har identifierat ett antal riskområden för Ingrid Rydell, analyschef, berättar om IVO:s riskanalys och hur det prioriterade riskområdena har identifierats. Carolin Persson, inspektör och tillsynsledare, och Ann-Christine Pettersson, inspektör och projektledare, berättar om hur IVO arbetar inom riskområdet gällande barn och unga med psykisk ohälsa Det nya klagomålssystemet för hälso- och sjukvården Eva-Lena Petersson, inspektör och processutvecklare, berättar om IVO:s arbete sedan det nya systemet för hantering av klagomål mot hälso- och sjukvården trädde ikraft och den utveckling av ärendeslaget som IVO ser såhär långt Utvärdering av dialogforum
4 Gunilla Hult Backlund Generaldirektör
5 Tillitsdelegationens delbetänkande Inriktning 2019
6 SOU 2018:48 En lärande tillsyn Statlig granskning som bidrar till verksamhetsutveckling
7 Hur påverkar tillsynen verksamhetsutveckling? Det beror på - Vad som granskas - Hur man granskar Bidrar till utveckling men även bieffekter Fokus på regelefterlevnad kan hindra Maktrelationen granskare granskad försvårar - Vem som granskar - Vem som granskas
8 Hur kan tillsynen bidra mer till utveckling? Genom att förstärka: Kvalitativ granskning Brukarperspektiv Dialog och samskapande Kontextkänslighet Situations- och verksamhetsanpassning
9 Förtydliga tillsynens inriktning i en skrivelse till Riksdagen Situations- och verksamhetsanpassad tillsyn med större inslag av kvalitativ granskning, brukarperspektiv, dialog och samskapande
10 Inriktning Utveckling av tillsyn i linje med delbetänkandet - Samspel mellan våra två huvuduppdrag - Nya uppdrag: tillståndsprövning, NIS - Patient- och brukarperspektiv - Ärende- och handläggningstider
11 Tillsyn av hälso- och sjukvårdspersonal Marie Åberg, avdelningschef Petra Carlbaum, inspektör
12 Tillsyn av legitimerad personal Staten garanterar kvalitet genom legitimering av hälso- och sjukvårdspersonal. Staten har intresse av att få vetskap om omständigheter som kan påverka beslutet om legitimation. Allmänheten har rätt att utgå från att den som är legitimerad - har erforderliga kunskaper - är lämpad att utföra yrket.
13 Vårdgivarens ansvar för personal Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att trygga patientsäkerheten Vårdgivaren har en skyldighet att se till att personalen har - rätt kompetens - fullgör arbetsuppgifter på ett korrekt sätt
14 Misstanke om patientsäkerhetsrisk Vid synpunkter på någons yrkesutövning ska vårdgivaren kontrollera hur det förhåller sig. Följa upp yrkesutövningen angående - brister i kompetens - brister i följsamhet till lagar och föreskrifter - brister i följsamhet till rutiner - sjukdom - missbruk
15 Vårdgivarens åtgärder för personal Förebygga patientsäkerhetsrisker - handledning - fortbildning - begränsning av arbetsuppgifter - rehabilitering Anmäla till IVO enligt 3 kap. 7 PSL
16 Anmälan av personal till IVO Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som är eller har varit verksam hos vårdgivaren, t.ex. inhyrd personal Avser även de yrkesutövare som man inte längre har i sin verksamhet Verksam hos vårdgivare: oavsett anställningsform, anställd, inhyrd o.s.v.
17 Anmälan till IVO Anmälan ska göras snarast efter händelse/upptäckt. Bör vara tydligt hur anmälan ska göras och vem som ansvarar för insamlande av uppgifter. OBS! Behandlande läkare kan inte anmäla legitimerad patient.
18 Apotekspersonals anmälan 6 kap. 11 PSL Skyldighet för den som expedierar läkemedel att anmäla till IVO om en legitimerad yrkesutövares förskrivning av narkotiska läkemedel, andra särskilda läkemedel, alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit skäligen kan befaras stå i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet.
19 Vad gör IVO? Utreder anmälda yrkesutövare efter anmälan från vårdgivare och apotekspersonal Annan information om yrkesutövare kan komma från: - uppgifter i enskildas klagomål - uppgifter i Lex Maria-anmälningar - uppgifter till IVO:s upplysningstjänst - uppgifter i anmälningar från enskilda - uppgifter i massmedia
20 Hur utreder IVO? Begär in dokumentation från vårdgivaren Kontrollerar förskrivningar i ehälsomyndighetens receptregister Kompletterar vid behov med journalhandlingar Kan begära uppgifter ur belastningsregistret Den anmälde får yttra sig skriftligen eller vid ett möte innan IVO fattar beslut Ibland begärs yttrande från verksamhetschefer
21 Vad leder IVO:s utredning till? Beslut med eller utan kritik Anmälan till HSAN Åtalsanmälan (7 kap. 23 och 29 PSL) - om någon brutit mot bestämmelse i verksamhet som står under IVO:s tillsyn om rättelse inte sker efter påpekanden - om någon är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått brott där fängelse är föreskrivet
22 HSAN bedömer Oskicklighet Olämplighet Brottslighet Sjukdom
23 HSAN beslutar Prövotid, oftast med en prövotidsplan Indragen förskrivningsrätt Återkallelse av legitimation, även interimistiskt i vissa fall Föreläggande om läkarundersökning Återkallelse av annan behörighet, förordnanden att t.ex. utöva yrke som barnmorska, läkare, eller tandläkare
24 IVO:s tillsyn över personal inom hälso- och sjukvård Innehållsanalys av avslutade ärenden 2017
25 Innehållsanalys av avslutade ärenden 2017 rörande tillsyn av leg. hälso- och sjukvårdspersonal När IVO får kännedom om en person som kan misstänkas utgöra en fara för patientsäkerheten öppnar IVO ett tillsynsärende. Under 2017 avslutade IVO 713 ärenden. Majoriteten av dessa avslutades utan åtgärd eller kritik. HSAN 109 Kritik 172 Utan åtgärd eller kritik 432
26 Innehållsanalys av avslutade ärenden 2017 rörande tillsyn av leg. hälso- och sjukvårdspersonal Innehållsanalysen har tittat på de 281 ärenden som avslutades med kritik eller att IVO anmälde till Hälsooch sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Kritikbeslut 172 HSAN 109
27 Innehållsanalys av avslutade ärenden 2017 rörande tillsyn av leg. hälso- och sjukvårdspersonal Både personal som expedierar läkemedel och vårdgivare är skyldiga enligt patientsäkerhetslagen att anmäla hälso- och sjukvårdspersonal till IVO. Källa till initial information Apotekspersonal Vårdgivare Apotekspersonal och vårdgivare, 202 beslut Annan källa, 79 beslut Felaktig förskrivning av narkotiska och beroendeframkallande läkemedel Risker i patientsäkerheten. T.ex kompetensbrist, missbruk
28 Innehållsanalys av avslutade ärenden 2017 rörande tillsyn av leg. hälso- och sjukvårdspersonal Läkare och sjuksköterskor är de yrkesgrupper som flest ärenden handlar om. Majoriteten av personerna är mellan år. 57% Män 43% Kvinnor Många över 65 år Flest män Få över 65 år Flest kvinnor Läkare 155 Sjuksköterska 75
29 Innehållsanalys av avslutade ärenden 2017 rörande tillsyn av leg. hälso- och sjukvårdspersonal De ärenden som har landat i kritik eller anmälan till HSAN handlar oftast om Förskrivningar Oskicklighet Missbruk Brott Behörighet Sjukdom 5
30 Innehållsanalys av avslutade ärenden 2017 rörande tillsyn av leg. hälso- och sjukvårdspersonal Förskrivning Bristande journalföring gör att det inte går att följa vården och behandlingen av patienterna. Motiveringen till hög förskrivning framgår inte. 78% av ärendena handlar om förskrivningar till patienter. Zolpidem Zopiklon 5vanligaste aktiva substanserna i de ärenden som handlar om förskrivning. Kodein Tramadol Oxikodon
31 Innehållsanalys av avslutade ärenden 2017 rörande tillsyn av leg. hälso- och sjukvårdspersonal Förskrivning Närmare hälften av personerna är verksamma inom primärvården. Jämn fördelning mellan privata och offentliga arbetsgivare. Det är övervägande män som dessa ärenden handlar om. (80%) 31 % av förskrivarna är över 65 år
32 Innehållsanalys av avslutade ärenden 2017 rörande tillsyn av leg. hälso- och sjukvårdspersonal Brott De vanligast förekommande brotten i IVO:s ärenden: IVO utreder inte om brott har begåtts utan utgår från domar och åtalsanmälningar. 2/3 av ärendena handlar om brott i samband med yrkesutövningen Vanligast är stöld av läkemedel från arbetsplatsen 1/3 är brott utanför yrket Vanligast är rattfylleri
33 Innehållsanalys av avslutade ärenden 2017 rörande tillsyn av leg. hälso- och sjukvårdspersonal Att anmäla till HSAN är en skyldighet IVO har enligt om hälsooch sjukvårdspersonal utgör en patientsäkerhetsrisk. Yrka på prövotid Yrka på återkallelse av legitimation Detta är de 109 ärenden som har avslutats efter beslut från HSAN. Antal anmälningar IVO har skickat in under 2017 är % av IVO:s ärenden yrkar på prövotid i första hand 20% av IVO:s ärenden yrkar på återkallelse av legitimation i första hand
34 Innehållsanalys av avslutade ärenden 2017 rörande tillsyn av leg. hälso- och sjukvårdspersonal Yrkande om prövotid handlar oftast om Yrkande om återkallelse av legitimation handlar oftast om Missbruk Brott Förskrivning Brott Oskicklighet Sjukdom
35 Hur hanterar man avvikelser som avser enskilda yrkesutövare inom era verksamheter? Behöver ni något stöd från IVO för att kunna identifiera och anmäla riskpersoner?
36 Riskanalys på IVO Intro, exempel & diskussion
37 Förordning (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg Uppgifter 1 Inspektionen för vård och omsorg har som huvudsakliga uppgifter att 1. svara för tillsyn inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet, socialtjänst samt verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, 2. som en del av tillsynen pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659), och 3. svara för tillståndsprövning inom de områden som anges i 1. Verksamheten ska bedrivas strategiskt och effektivt samt på ett enhetligt sätt inom landet. Förordning (2014:1049). 2 Syftet med tillsynen är att granska att befolkningen får vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter. Ett patient- och brukarperspektiv ska genomsyra tillsynen. Villkor och förhållanden för kvinnor och män, flickor och pojkar ska särskilt belysas. Tillsynen ska planeras och genomföras med utgångspunkt i egna riskanalyser om inte annat följer av lag, förordning eller särskilt beslut från regeringen. Tillsynen ska även innefatta kontroll av hur verksamheterna fullgör sin skyldighet att bedriva egenkontroll. Resultatet av tillsynen ska redovisas till de granskade verksamheterna och till det landsting eller den kommun som berörs. Förordning (2018:40).
38 Hela IVO:s verksamhet förhåller sig till risker för patienter och brukare Tillsyn som utgår från anmälningar och klagomål från privatpersoner eller verksamheter: att avgöra det enskilda ärendet och minimera risken att liknande händelser upprepas Frekvenstillsyn - tillsyn av där lagen anger hur ofta vi ska tillsyna. Gäller HVB med flera boendeformer, blod vävnad, celler): Lagen föreskriver att tillsynen ska genomföras med viss regelbundenhet, medan riskbedömning påverkar hur tillsynen genomförs och vad den fokuserar på. Tillsyn som IVO:s tar initiativ till Tillsyn på förekommen anledning utgår från en riskbedömning. Regionala och nationella riskanalyser som ligger till grund för tillsynsinsatser Med risk för patienter och brukare menar vi sannolikhet att patienter eller brukare drabbas av vårdskada, missförhållande eller kvalitetsbrister i vård eller omsorg, eller utsätts för vård- eller omsorgsgivare som brister i lämplighet.
39 Vi utvecklar riskanalys på IVO! En del i utvecklingsarbetet handlar om utveckla våra data: vilken information vi lagrar, hur vi strukturerar den och så vidare. Ett omfattande arbete med att utveckling av data görs inom vår förestående ITupphandling: Utveckling av processtöd (kallas också ärendehanteringsstöd). Utvecklingen av IVO:s register. Med mera. En annan del handlar om våra metoder: hur vi gör när vi identifierar risker. Även där pågår mycket utveckling, särskilt kopplat till riskklassning av verksamheter eller yrkesverksamma: Preciserad riskanalys genom förstudiefas inför större tillsynsinsatser. En del av detta är utveckling av riskobjektsanalys. Pilot av riskklassning av verksamheter inom tillsyn av HVB-hem. Översyn av data kring tillsyn av HS-personal. Utveckling av lämplighetsprövning. Med mera
40 Vi blir bättre på att ta in kunskap och perspektiv från omvärlden Ett patient- och brukarperspektiv ska genomsyra tillsynen, och därmed också riskanalysen. Vi utvecklar hur och i vilka skeden vi för dialog med patienter, brukare och anhöriga men också med representanter för verksamheterna, och myndigheter som verkar inom våra områden. T.ex. inom de nationella riskområdenas förstudier där både nya och gamla metoder för dialog med verksamheter och enskilda personer har använts. Samarbetet mellan IVO och Patientnämnderna har tagit stora kliv framåt, vilket ger oss viktiga perspektiv och data.
41 Riskanalys och löpande iakttagelser Nationell riskanalys Identifiera riskområden Prioritera riskområden Urval nationella riskområden Förstudie med riskobjektsanalys Gav oss 30 välgrundade riskområden Gav oss 21 prioriterade riskområden Gav oss 6 nationella riskområden Pågår mars-nov 2018 Nationella tillsynsinsatser Löpande iakttagelser Förstudie med riskobjektsanalys
42 Identifiera riskområden Prioritera riskområden Urval nationella riskområden Förstudie med riskobjektsanalys En systematisk probleminventering och prioritering: Invärldsanalys: våra data, analys och iakttagelser Omvärldsanalys: andras data, analys och iakttagelser Sammanställning av identifierade riskområden Skattning, prioritering och urval av riskområden I nästa nationella riskanalys vill vi arbeta mer med: Våra egna data Andras data Patienter och brukare Representanter från medarbetare inom vård och omsorg Representanter från verksamheter inom vård och omsorg Experter utanför IVO
43 Identifiera riskområden Är det rimligt att anta att tillsyn kan påverka riskområdet? Saknas kunskap? Konsekvens? Prioritera riskområden Urval nationella riskområden Förstudie med riskobjektsanalys Gäller riskområdet frågor där IVO saknar kunskap eller underlag, men där det finns indikationer på risker för patienter eller brukare? Kan allvarlig vårdskada eller missförhållande bli konsekvensen om risken realiseras? Omfattning? Riskerar en större grupp patienter eller brukare att drabbas (> )? Förväntad utveckling? Drabbas särskilt utsatta grupper? Är riskområdet framträdande hos någon annan utsatt patient- och brukargrupp? Stor grupp = > 1 % eller mer av befolkningen (WHO:s definition av folksjukdom). 1 % av befolkningen motsvarar ca personer. Finns det indikation på att ett ökande antal patienter/brukare kommer att drabbas av kvalitetsbrister, vårdskador eller missförhållanden kopplade till riskområdet de kommande åren? Är riskområdet framträdande hos någon av följande särskilt utsatta grupper? Barn och unga, personer med psykiatrisk diagnos, personer med vissa funktionsnedsättningar, multisjuka äldre Med utsatta grupper menar vi här grupper som har svårt att föra sin egen talan eller tillvarata sina egna intressen. T.ex. personer som lider av samsjuklighet
44 Identifiera riskområden Prioritera riskområden Urval nationella riskområden Förstudie med riskobjektsanalys Urvalet av riskområden bygger på att vi vill ha en balanserad portfölj av riskområden: Minst ett riskområde som handlar om både vård och omsorg Minst ett riskområde som gäller många människor Minst två riskområden som gäller särskilt utsatta grupper
45 IVO:s prioriterade riskområden Barn och unga med psykisk ohälsa riskerar att drabbas av brister i samordning och en osammanhängande vårdkedja 2. Personer med funktionsnedsättning riskerar att utsättas för brister i boendemiljö och omsorg 3. Samsjukliga patienter riskerar att drabbas av bristande tillgång till vård och omsorg 4. Patienter som kräver multidisciplinärt omhändertagande riskerar att drabbas av brister i vården 5. Patienter riskerar att inte behandlas utifrån sjukdomsbild och behov tillgång på platser och personal blir styrande 6. Personer utsätts för risker kopplade till nätbaserade vårdtjänster 7. Personer utsätts för risker kopplade till välfärdsteknik Patienter inom psykiatrin riskerar att utsättas för omotiverade tvångsåtgärder
46 Identifiera riskområden Prioritera riskområden Urval nationella riskområden Förstudie med riskobjektsanalys Precisera riskområdet Vilken eller vilka frågor är mest angelägna? Vilka verksamheter ska väljas ut till tillsyn? Interagera med patienter och brukare För att kunna precisera riskområde För att få underlag för vad som är mest angeläget För att utveckla en ändamålsenlig tillsyn (metoder, vilka som involveras, tidplan mm)
47 Barn och unga med psykisk ohälsa som riskerar att drabbas av bristande samordning och en osammanhängande vård- och omsorgskedja Ann-Christine Pettersson och Carolin Persson
48 Omvärldsanalys för att för att precisera riskområdet Saknas ett helhetsperspektiv riskerar barn och unga att inte få den vård och det stöd de behöver Barn och unga görs inte delaktiga i samordningen i tillräckligt stor utsträckning En otydlig ansvarsfördelning leder till att barn och unga riskerar att bollas runt Individuella planer (SIP) används inte i tillräckligt stor omfattning Det brister i vissa verksamheters tillgänglighet Bristande informationsöverföring mellan verksamheter Saknas relevant kompetens i vissa verksamheter
49 Frågeställningar Vad är väsentligt för barn och unga som behöver insatser från olika vårdgivare? Hur uppfattar verksamheterna själva samordningen insatserna för barn och unga? Vad behöver verksamheterna göra för att samordning ska fungera bättre än idag?
50 Vet inte vart man ska vända sig för att få hjälp Vet inte att man kan vända sig till ungdomsmottagningen om man mår dåligt Rädd för att det ska spridas på skolan om man söker hjälp av elevhälsan Barn och unga om psykisk ohälsa Osäker på hur man ska må, vad som är friskt och sjukt, vet inte när man ska söka hjälp Elevhälsan borde vara tillgänglig efter skolans slut Får inte alltid förståelse för sin psykiska ohälsa på vårdcentralen Vill komma tillbaka om man upplever att man tas på allvar Saknar förståelse för hur ansträngande det är att ta emot behandling och stöd Viktigt att den man möter verkligen försöker att förstå Händer att man avbryter sin behandling på grund av många personalbyten Träffar så många olika personer och måste berätta sin historia om och om igen Man blir kastat hit och dit och ingen bryr sig riktigt om en Det känns bra om man får info om vad som ska hända och får vara med och planera sin vård
51 Vad vill IVO att tillsynen ska bidra till? Inte konstatera vad vi redan vet att finns brister i samordning Istället lyfta frågan om varför det inte fungerar och vad som behövs för att verksamheterna inte ska fortsätta agera i stuprör Ge en helhetsbild och sätta barnet i fokus Illustrera hur bristande samordning ger konsekvenser för barnet Dialog mellan olika verksamheter/huvudmän utifrån konkreta exempel på samordning kring ett barn som de gemensamt ansvarar för Hitta goda exempel på samordning
52 Kvalitativ metod med dialog i fokus Prova ny metod Tidslinje helhetsbild Granska över tid Barnets och familjens upplevelse Dokumentationsgranskning utifrån det enskilda barnet Dialogmöte med berörda vård- och omsorgsgivare
53 Hur genomfördes tillsynen? Målgrupp: Barn i skolåldern Aktuellt hos minst tre verksamheter Granska över tid Inte de svåraste fallen Genomförande: Genomgång av alla verksamheters dokumentation rörande det utvalda barnet Dokumentationen sammanställdes och genererade en tidslinje Samtal med barn/föräldrar Samtalet sammanfattades och genererade frågeställningar till verksamheterna Dialogmöte med verksamheterna
54 Samtalen med barnet/familjerna Jag skulle få blå kort i skolan, men det fick jag aldrig Jag vet inte vem som gör vad, jag vill veta det Hur ska vi kunna bära det ansvaret när det känns som om vi redan har 100 kg på ryggen Vi har inte fått något papper på vad som bestämdes på SIP-mötet
55 Tidslinjen som utgångspunkt för dialog
56 Reflektion som kom fram vid dialogmötena Behöver arbeta med att se nyttan av att använda SIP Behöver förbättra rutinerna kring SIP - att rätt personer kallas - att syftet med mötet tydliggörs för alla - att protokoll skrivs - att protokoll skickas ut till alla som ska ha det Samordning är inte bara SIP Tidslinjen åskådliggör hur invecklat det kan vara för familjen med alla kontakter Förväntar oss att föräldrarna ska vara informationsbärare, reflektera om alla klarar det Hinner inte med vardagstransparensen Det måste bli tydligare för alla vem som gör vad Bra att träffas - ger kunskap om andras verksamheter och perspektiv på samordning - bättre förutsättningar för fortsatt dialog och samordning
57 Kommentarer från utvärderingen Tidslinjen är en bra utgångspunkt Uppskattar dialogformen Tar med mig formen med tidslinjen när vi ska titta på ärenden i vår egen verksamhet Att en oberoende part håller i mötet är viktigt Vi kom till mötet med en känsla av att det fungerat bra, men det blev tydligt att det går att göra förbättringar Det är viktigt att träffas och ha möjlighet att diskutera vad som kunde gjorts bättre Utöka kommunikationen ytterligare för att minska risken för missförstånd samt att föräldrarna själv inte ska behöva agera "spindel i nätet".
58 Klagomål inom hälso- och sjukvård förändringar från 1 januari 2018 Eva-Lena Petersson Inspektör och processutvecklare
59 Vad innebär den förändrade lagstiftningen? Det är vårdgivarna som i första hand ska ta emot och besvara klagomål från patienter och deras närstående Patientnämndernas huvuduppgift är att hjälpa och stödja patienter med att få sina klagomål besvarade av vårdgivarna.
60 Förändringar för IVO IVO:s utredningsskyldighet begränsas Syfte: Att frigöra resurser för att bedriva en systematisk och patientcentrerad tillsyn Tillsyn sker där behovet är som störst med hänsyn till kvalitet och säkerhet i hälso- och sjukvården Tillsyn -> Prioriterade riskområden
61 Antal inkomna klagomål per månad 2018 jämfört med Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December
62 Inkomna klagomål uppdelat på avslutade utan utredning, utredda och öppna ärenden januari - oktober IVO Totalt Inkomna Utan utredning Utredda Öppna
63 Klagomål utan utredning januari oktober 2018 uppdelat på orsak till att IVO inte utreder klagomålet Äldre än två år Ej Kontaktat Vårdgivaren/patientnämd Ej IVO:s utredningsskyldighet Ej IVO:s tillsynsområde Beaktas i annan tillsyn 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
64 IVO utreder om: Vårdgivaren har fått möjlighet att besvara klagomålet Klagomålet gäller allvarligare händelser Händelsen inte är äldre än två år Anmälaren är behörig (patienten eller närstående om patienten inte kan)
65 IVO utreder om: Vårdgivaren har fått möjlighet att besvara klagomålet Fått kännedom om klagomålet Fått rimlig tid på sig att besvara (= 4 veckor) Om inte; IVO överlämnar som regel klagomålet till vårdgivaren Anmälaren får information om att klagomålet har överlämnats och att IVO uppmanat vårdgivaren att ta kontakt Patientnämnden kan stödja/hjälpa anmälaren Vårdgivaren får en kopia på anmälan + missiv
66 Allvarligare händelser Kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom som är bestående och inte ringa eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. OBS! inte detsamma som vårdskada! Inget krav på att skadan/sjukdomen ska ha varit undvikbar Tvångsvård (psykiatrisk, rättspsykiatrisk eller smittskydd) Händelser i samband med hälso- och sjukvård som allvarligt och på ett negativt sätt påverkat eller hotat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning
67 Bedöma om vi ska utreda eller inte Bedömningsstöd med olika exempel Bedömningsgrupper på avdelningarna Bedömning av läkare/tandläkare eller annan relevant kompetens Avstämning under handläggning (AUH) med Rättsenheten Fortlöpande arbete och information
68 Händelse i samband med hälso- och sjukvård som allvarligt och på ett negativt sätt påverkat eller hotat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning Exempel 1 Med anledning av en händelse begärde patienten ut loggar på journalerna. Loggarna visade att under en tre-månaders period hade 13 personer ur personalgruppen varit inne i patientens journal. De flesta utan att ha en vårdrelation med patienten, bland annat en diabetessjuksköterska och en läkare på barnavårdscentralen. Patienten arbetar själv som hälso- och sjukvårdspersonal inom regionen och känner sig extremt kränkt av vetskapen om att så många känner till hens hälsotillstånd.
69 Händelse i samband med hälso- och sjukvård som allvarligt och på ett negativt sätt påverkat eller hotat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning Exempel 2 Patienten hade vårdats enligt öppen psykiatrisk tvångsvård (ÖPT). Beslutet om ÖPT löpte ut och ingen förnyad ansökan hade gjorts till Förvaltningsrätten. Trots det behandlades patienten som en ÖPT-patient och fick depåinjektioner på psykosmottagningen.
70 Om vi utreder klagomålet Samma förfarande som tidigare Underrättar vårdgivaren och i förekommande fall den hälso- och sjukvårdspersonal som klagomålet är riktat mot Begär handlingar och uppgifter Upprättar förslag till beslut Kommunicerar förslag till beslut och underlagen för vårt ställningstagande Slutgiltigt beslut som inte går att överklaga
71 Klagomål - patientsäkerhetsarbete Ta vara på de patientupplevelser och synpunkter på vården som lämnas i klagomålen Aggregerad nivå mönster och trender? Underlag vid riskanalyser
72 Samverkan patientnämnder och IVO Långsiktig samverkansstruktur (augusti 2015) Regelbundna möten Nationell och regional nivå Kontakt vid behov Nationell återkoppling och analys av klagomål Gemensam kategorisering (utgår från patientlagen)
73 Framtiden? Synpunkter/klagomål en naturlig del av arbetet hos vårdgivarna IVO mer inspektioner i verksamheterna Efterfråga patienternas upplevelse aktivt gäller både IVO och vårdgivare Förebygga klagomål och patientsäkerhetsrisker God samverkan mellan IVO, patientnämnder och vårdgivare God och säker vård Statskontoret uppdrag att utvärdera reformen - Slutrapport december 2019
74 Frågor
75 Diskussionsfrågor Upplever ni att den förändrade lagstiftningen är känd i verksamheterna? Har ni tydliga rutiner för synpunkter/klagomål? Hur involverar ni patienter i patientsäkerhetsarbetet?
76 TACK!
77 Utvärdering Vad har varit bra? Vad har varit mindre bra? Programkommitté?
78 Stort tack för ert deltagande!
IVO:s tillsyn över personal inom hälso- och sjukvård. Innehållsanalys av avslutade ärenden 2017
IVO:s tillsyn över personal inom hälso- och sjukvård Innehållsanalys av avslutade ärenden 2017 När IVO får kännedom om en person som kan misstänkas utgöra en fara för patientsäkerheten öppnar IVO ett tillsynsärende.
Läs merKlagomål inom hälso- och sjukvård förändringar från 1 januari 2018
Klagomål inom hälso- och sjukvård förändringar från 1 januari 2018 Eva-Lena Petersson Inspektör och processutvecklare Emelie Karlsson Utredare 21 maj 2018 Bakgrund till förändringen? Vad innebär förändringen?
Läs merTemadag om det nya klagomålssystemet
Temadag om det nya klagomålssystemet Marie Åberg Petra Carlbaum Inspektionen för vård och omsorg 13 december 2017 Förändrad klagomålshantering 1 januari 2018 IVO Vårdgivaren Patientnämnden Ändamålsenlig
Läs merPatientsäkerhetsutredningen. SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras?
Patientsäkerhetsutredningen SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras? Prop. 2009/10:210 Patientsäkerhet och tillsyn Riksdagsbehandling den 15 juni 2010 I kraft den 1 januari 2011
Läs merTillsyn av digitala vårdtjänster Vad ser IVO? Vitalis 23 maj 2019 Anders Bergmark, IVO:s Nationelle ämnessamordnare e-hälsa
Tillsyn av digitala vårdtjänster Vad ser IVO? Vitalis 23 maj 2019 Anders Bergmark, IVO:s Nationelle ämnessamordnare e-hälsa IVO:s organisation IVO lyder under Socialdepartementet Verksamheten finansieras
Läs merPATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET
PATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Vård- och omsorgsförvaltningen Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Uppdaterad: 2016-07-01 POLICY Uttrycker
Läs merInspektionen för vård och omsorg (IVO) uppdrag och organisation De stora ärendetyperna Apotek Vårdgivare enligt Patientsäkerhetslagen (PSL) Tillsyn
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) uppdrag och organisation De stora ärendetyperna Apotek Vårdgivare enligt Patientsäkerhetslagen (PSL) Tillsyn av hälso- och sjukvårdspersonal IVO:s uppdrag IVO finns
Läs merSvensk författningssamling
Svensk författningssamling Lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659); SFS 2012:957 Utkom från trycket den 28 december 2012 utfärdad den 18 december 2012. Enligt riksdagens beslut 1 föreskrivs i
Läs merMinnesanteckningar från IVO:s dialogforum den 21 maj 2018 med organisationer som företräder patienter, brukare och/eller anhöriga
2018-06-04 1(5) Minnesanteckningar från IVO:s dialogforum den 21 maj 2018 med organisationer som företräder patienter, brukare och/eller anhöriga Deltagare: Program: Presentationsbilder: Deltagarlista
Läs merGeneraldirektör Gunilla Hult Backlund
Generaldirektör Gunilla Hult Backlund Sedan den 1 juni 2013 har den nybildade myndigheten Inspektionen för vård och omsorg (IVO) ansvaret för tillsyn av hälso- och sjukvård, socialtjänst och verksamhet
Läs merUtredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria
Riktlinjer för hälso- och sjukvård Sida 0 (8) 2018 Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR
Läs merInnehållsanalys av ärenden gällande tillsyn av personal inom hälso- och sjukvård
2018-11-28 1(11) Avdelningen för verksamhetsstöd och -styrning Derya Akcan Derya.Akcan@ivo.se Innehållsanalys av ärenden gällande tillsyn av personal inom hälso- och sjukvård Innehåll Metod... 2 281 beslutade
Läs merHur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON
Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne mats.molt@skane.se IRENE AXMAN ANDERSSON irene.axmanandersson@skane.se Patientsäkerhet är centralt tema i Strategi för förbättringsarbete
Läs merTillsyn över yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården
Tillsyn över yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården Påföljder av felaktigt förfarande-case presentation Kerstin Gudmundson, Inspektör IVO avdelning öst, Stockholm, Sweden Leg läkare AA BAKGRUND
Läs merStöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården (2017:372) (Prop. 2016/17:122)
Stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården (2017:372) (Prop. 2016/17:122) Bakgrundsfakta Region Norrbotten 80 60 40 20 0 Synpunkter/klagomål registrerade i verksamheten Patient/närstående - klagomål/synpunkt
Läs merMaria Åling. Vårdens regelverk
2016-01 19 Maria Åling Vårdens regelverk Föreskrift, En föreskrift är bindande REGLER som skapats genom ett beslut i något offentligt organ. En föreskrift meddelas genom LAG eller FÖRORDNING eller, på
Läs merVälkommen till IVO-dagen Av erfarenheter blir man vis
Välkommen till IVO-dagen 2015 Av erfarenheter blir man vis Tillsynens syfte, fokus och trovärdighet Tillsynen syftar till att bidra till en säker vård och omsorg av god kvalitet på ett sådant sätt som
Läs merUppföljning av enskildas klagomål på hälso- och sjukvården delredovisning av regeringsuppdrag (S2017/07302/RS)
Uppföljning av enskildas klagomål på hälso- och sjukvården 2018 delredovisning av regeringsuppdrag (S2017/07302/RS) Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis
Läs merVad har IVO sett 2017? De viktigaste iakttagelserna inom IVO:s tillsyn och tillståndsprövning för verksamhetsåret 2017
Vad har IVO sett 2017? De viktigaste iakttagelserna inom IVO:s tillsyn och tillståndsprövning för verksamhetsåret 2017 IVO finns till för vård- och omsorgstagarna IVO granskar: Hur vården och omsorgen
Läs merMAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria
MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt
Läs merFörfattningar, Hälso- och sjukvårdspersonal, legitimation och patientsäkerhet
Författningar, Hälso- och sjukvårdspersonal, legitimation och patientsäkerhet Andy Wallman Farm Dr, Apotekare Att läsa lagen Försök första övergripande koncept Lär dig hitta i texten och förstå strukturen
Läs merPatientsäkerhetslagen (2010:659), PSL
Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL Vårdskada Utredningar av vårdskadorv Lex Maria Enskildas klagomål Händelse som inneburit en vårdskada? Exempel? Hur vet man att det är en händelse som ska rapporteras
Läs merIVO, Inspektionen för vård och omsorg
IVO, Inspektionen för vård och omsorg IVO har som främsta uppgift att svara för tillsyn och tillståndsprövning inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet, socialtjänst och verksamhet enligt
Läs merRutin för anmälan enl. Lex Maria
Dokumentnamn Lex Maria Kapitel Häls-och sjv DNR 2012/16 Ersätter DNR Utgåva 1 Utfärdad 2011-02-04 Datum för senaste ändring Utfärdare Christina Olsson Granskare Carola Svantesson Godkännare Christina Sandhal
Läs merHerman Pettersson Inspektör / Jurist. Karin Dahlberg Inspektör / Nationell ämnessamordnare för elevhälsa på IVO
Herman Pettersson Inspektör / Jurist Karin Dahlberg Inspektör / Nationell ämnessamordnare för elevhälsa på IVO De viktigaste lagarna som berör medicinska insatsen Det går inte att välja vilka lagar som
Läs merPatientsäkerhet. AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare
Patientsäkerhet AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare Agenda Vad är patientsäkerhet? Vad styr hur vi arbetar med patientsäkerhet? Lex Maria och IVO Patientsäkerhet Skydd mot vårdskada (Patientsäkerhetslagen
Läs merPatientsäkerhet - Vad har gjorts? Vad behöver göras? (SOU 2008:117) Remiss från Socialdepartementet
PM 2009: RVII (Dnr 001-168/2009) Patientsäkerhet - Vad har gjorts? Vad behöver göras? (SOU 2008:117) Remiss från Socialdepartementet Borgarrådsberedningen föreslår att kommunstyrelsen beslutar följande
Läs merSedd, hörd och respekterad ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården (SOU 2015:14)
REMISSVAR 1 (5) ERT ER BETECKNING 2015-03-13 S2015/1547/FS Regeringskansliet Socialdepartementet 103 33 Stockholm Sedd, hörd och respekterad ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården (SOU
Läs merAtt styra och leda för ökad patientsäkerhet
Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora
Läs merHur ska bra vård vara?
Hur ska bra vård vara? God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk värdegrund med vårdtagaren i centrum Hålla sig uppdaterad vad som händer
Läs merVälkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete. 5 april 2017
Välkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete 5 april 2017 Program 13.00 14:40 Introduktion. Marie Brandvold, enhetschef. Presentation av tillsynens resultat Jan-Erik Ingwall, inspektör,
Läs merSocialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;
Socialstyrelsens författningssamling Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord SOSFS 2012:X (M) Utkom från trycket Den x månad 2012 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;
Läs merSkyrev årsmöte 2013. Klas Öberg Avdelningschef Analys och utveckling
Skyrev årsmöte 2013 Klas Öberg Avdelningschef Analys och utveckling Sedan den 1 juni 2013 har den nybildade myndigheten Inspektionen för vård och omsorg (IVO) ansvaret för tillsyn av hälsooch sjukvård,
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Läs merPatientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012
Patientsäkerhet Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012 Thomas Brezicka, Regionläkare Patientsäkerhetsenheten/Västra Götalandsregionen 1 Hälso- och sjukvård Medicinska
Läs merRutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,
Läs merEtt mer ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården
Socialutskottets betänkande 2016/17:SoU16 Ett mer ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården Sammanfattning Utskottet ställer sig bakom regeringens förslag till ett mer ändamålsenligt klagomålssystem
Läs merLedningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 SOSFS 2011:9 träder i kraft..och ersätter 20120101 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet
Läs merSOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling
SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens
Läs merVälkommen till Återföringsdialog!
Välkommen till Återföringsdialog! Vilka faktorer kan stärka kvaliteten i HVB för vuxna? På vilket sätt kan tillsyn och granskning påverka kvaliteten? Agneta Krantz, Ulf Modin, Magdalena Helgesson och Lena
Läs merVårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter
2017-10-29 1 [6 Rutin för rapportering, utredning och anmälningsskyldighet av risk för, och allvarlig (Lex Maria) I ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet ska det finnas dokumenterade rutiner
Läs merRiktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete
Läs merAtt vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete
Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete Du är viktig! 2018-03-20 Chefsjuksköterskor centrala Patientsäkerhet - vårdskada Lagar och föreskrifter nyheter Avvikelsesamordnaren
Läs merRiktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS
Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar
Läs merVälkommen till IVO-dagen 2015. 4 november, Malmö
Välkommen till IVO-dagen 2015 4 november, Malmö Välkommen till IVO-dagen Thomas Mehralizade, chef för avdelning Syd Gunilla Hult Backlund, generaldirektör Anders Kandelin, moderator och kommunikationschef
Läs merPatiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM MAGNUS FRITHIOF
Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM 171227 MAGNUS FRITHIOF Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Struktur
Läs merVälkomna till dialogforum. Stockholm 20 november 2017
Välkomna till dialogforum Stockholm 20 november 2017 Program 13.00 13.30 Välkomna till dialogforum! Vad har hänt sedan sist? Generaldirektör Gunilla Hult Backlund hälsar välkomna och berättar vad som har
Läs merRUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE
Utfärdad av: Antagen av: Giltig från: Reviderad: Kvalitetsutvecklare och MAS Socialnämnden 2018-SN-83 181001 Socialförvaltningen RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE När något
Läs merLex Sarah rapport och anmälan av missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande
Lex Sarah rapport och anmälan av missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande Styrdokument Riktlinje Dokumentansvarig SAS Skribent SAS Beslutat av Förvaltningschef dnr VON 137/18 Gäller för
Läs merVårdgivare. Ärendet. Skälen för beslutet BESLUT Dnr / (5) MediCheck AB Hälsingegatan 45 BV STOCKHOLM.
BESLUT 2019-09-11 Dnr 8.5-8865/2019-16 1(5) MediCheck AB Hälsingegatan 45 BV 113 31 STOCKHOLM Vårdgivare MediCheck AB Ärendet Tillsyn av det systematiska patientsäkerhetsarbetet vid MediCheck AB i syfte
Läs merInspektionen för vård och omsorg en ny effektiv tillsynsmyndighet för hälsooch sjukvård och socialtjänst
Ds 2012:20 Inspektionen för vård och omsorg en ny effektiv tillsynsmyndighet för hälsooch sjukvård och socialtjänst Socialdepartementet SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar
Läs merLEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9
Socialnämnden LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 DEL 1 Handläggare: Befattning: Mikael Daxberg Verksamhetsutvecklare Upprättad: 2014-02-14 Version: 1 Antagen av socialnämnden:
Läs merLex Maria och den nya lagstiftningen. Röntgenveckan 4 september 2013 Peter Aspelin Professor
Lex Maria och den nya lagstiftningen Röntgenveckan 4 september 2013 Peter Aspelin Professor Varför en ny lag? 100 000 patienter skadas varje år i vården Nuvarande regelverk inte tillräckligt Åtgärder riktade
Läs merÖverenskommelse om samverkan mellan Regionen Östergötland och kommunerna i Östergötland gällande egenvård
Dok-nr 23893 Författare Camilla Salomonsson, verksamhetsutvecklare, Verksamhetsutveckling vård och hälsa Version 1 Godkänd av Giltigt fr o m Rolf Östlund, närsjukvårdsdirektör, Gemensam stab NSC 2018-04-17
Läs merKvalitet och Ledningssystem
Kvalitet och Ledningssystem Arbetsmiljö Abello arbetar kontinuerligt med arbetsmiljön och använder erfarenheten från tidigare arbetsplatser för att undersöka, identifiera, förebygga, åtgärda och följa
Läs merinspektionen for vård och omsorg
n\ inspektionen for vård och omsorg Välkommen till återföringsdialog! Vad kan vi lära oss efter IVO:s tillsyner av uppföljning av barn och unga som är placerade i familjehem? Annika Westerbom, Jenny Lindfors,
Läs merSedd, hörd och respekterad
Sedd, hörd och respekterad Ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården Delbetänkande av Klagomålsutredningen Stockholm 2015 SOU 2015:14 SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. Beställningsadress:
Läs merANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA
ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt
Läs merPatientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården?
Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården? Ny lag för säker vård Alldeles för många patienter drabbas av onödiga vårdskador - vårdskador som hade kunnat förhindras med ett effektivare patientsäkerhetsarbete.
Läs merRiktlinje för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun
Riktlinje för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun Ett normerande dokument som Omsorgsnämnden fattade beslut om 30 augusti 2018, och som Äldrenämnden fattade beslut om 27 september 2018 Dokumentnamn Fastställd
Läs merRutiner för f r samverkan
Rutiner för f r samverkan Huvudmännen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska tillsammans säkerställa att övergripande rutiner för samverkan i samband med egenvård utarbetas. Rutinerna ska tas
Läs merEtt mer ändamålsenligt klagomålssystem i hälsooch sjukvården. Lagrådsremissens huvudsakliga innehåll
Lagrådsremiss Ett mer ändamålsenligt klagomålssystem i hälsooch sjukvården Regeringen överlämnar denna remiss till Lagrådet. Stockholm den 26 januari 2017 Gabriel Wikström Lars Hedengran (Socialdepartementet)
Läs merIVO, Inspektionen för vård och omsorg
IVO, Inspektionen för vård och omsorg IVO har som främsta uppgift att svara för tillsyn och tillstånds-prövning inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet, socialtjänst och verksamhet enligt
Läs merRegeringens proposition 2016/17:122
Regeringens proposition 2016/17:122 Ett mer ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården Prop. 2016/17:122 Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen. Stockholm den 16 mars 2017 Stefan
Läs merUtarbetad av P. Ludvigson Skapat datum
Socialförvaltningen Dokumentnamn Lex Maria; riktlinjer Fastställt av Socialnämnden Regelverk Verksamhet SoL, LSS Socialförvaltningen Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum 130829 Gäller fr.o.m. 130901
Läs merHSAN Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd
Verksamhetsredogörelse 2015 HSAN Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd Medical Responsibility Board Denna publikation skyddas av upphovsrättslagen. Vid citat ska källan uppges. För att återge bilder, fotografier
Läs merVårdgivare Verksamhetschef Anmälningsansvarig Vårdskada Allvarlig vårdskada Patientsäkerhet. Definitioner
Patientsäkerhet Definitioner Vårdgivarens ansvar Anmälan enligt lex Maria Ny lex Maria-föreskrift Patientklagomål Nytt i socialtjänstlagen Anmälningar från elevhälsans medicinska del Övergång till ny myndighet
Läs mer6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria
6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria Bakgrund Alla vårdgivare är enligt lag skyldiga att bedriva ett systematiskt, fortlöpande och dokumenterat kvalitetssäkringsarbete.
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:
Läs merDokumentnivå Anvisning
Avvikelsehantering i Region Sörmland Region Sörmland har ett övergripande ansvar för att det bedrivs ett systematiskt kvalitet- och patientsäkerhetsarbete, som en integrerad del i ledningssystemet. I Region
Läs merÖvergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad
Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för. Daglig Verksamhet, Nytida AB. År 2014. 2015-01-08 Ewa Sjögren
Patientsäkerhetsberättelse för Daglig Verksamhet, Nytida AB År 2014 2015-01-08 Ewa Sjögren Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...
Läs merNorrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering
Läs merÖverenskommelse om samverkan mellan landstinget och kommunerna angående bedömning av egenvård
Överenskommelse om samverkan mellan landstinget och kommunerna angående bedömning av egenvård Samverkansrutin i Östra Östergötland Del 1 Den överenskomna processen Del 2 Flödesschema Del 3 Författningen
Läs merÄrendetyper, sanktionsmöjligheter och statistik
Ärendetyper, sanktionsmöjligheter och statistik Utgångspunkter för tillsynen Vad innebär tillsyn och vad ska den främst riktas in på? Patientsäkerhetslagen (2010:659) Socialtjänstlagen (2001:453) Lagen
Läs merLAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR
LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN NÄMND (VÅRDGIVARE), LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE
Läs merRiktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter. Läkemedelshantering
Riktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter Sida 0 (5) 2019 Läkemedelshantering UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR
Läs merVälkommen till IVO-dagen november, Göteborg
Välkommen till IVO-dagen 2015 13 november, Göteborg Välkommen till IVO-dagen Gunnar Moa, chef för avdelning sydväst Gunilla Hult Backlund, generaldirektör Anders Kandelin, moderator och kommunikationschef
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Postiljonen vård och omsorgsboende, egen regi. Postiljonen vård- och omsorgsboende. Dnr: /2019 Sid 1 (6)
Postiljonen vård- och omsorgsboende Dnr: 1.6-164/2019 Sid 1 (6) Ansvarig för upprättande och innehåll: Patrik Mill, verksamhetschef med hälso- och sjukvårdsansvar Postiljonen vård och omsorgsboende, egen
Läs merSvar på interpellation 2018:13 av Gunilla Roxby Cromvall (V) om polisanmälningar inom vården
INTERPELLATIONSSVAR Hälso- och sjukvårdslandstingsråd Anna Starbrink (L) 2018-05-08 LS 2018-0397 Svar på interpellation 2018:13 av Gunilla Roxby Cromvall (V) om polisanmälningar inom vården Gunilla Roxby
Läs merYttrande över Fråga patienten Nya perspektiv i klagomål och tillsyn (SOU 2015:102)
Regelrådet är ett särskilt beslutsorgan inom Tillväxtverket vars ledamöter utses av regeringen. Regelrådet ansvarar för sina egna beslut. Regelrådets uppgifter är att granska och yttra sig över kvaliteten
Läs merGemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.
Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. ISSN 2002-1054, Artikelnummer xxxxxxxx Utgivare: Rättschef Pär Ödman, Socialstyrelsen Socialstyrelsens
Läs merSOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA
VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA MARIE.BLAD@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse
Läs merInspektionen för vård och omsorg i vårdhygiensverige. Hygiendagar i Umeå, SFVH, 2014-03-10 Maria Melin
Inspektionen för vård och omsorg i vårdhygiensverige Hygiendagar i Umeå, SFVH, 2014-03-10 Maria Melin Varför IVO? Regeringen vill att tillsynen ska bli starkare, tydligare och effektivare. Större mångfald
Läs merYttrande avseende förslag till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete, dnr 4.1.
Punkt 25 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum 2016-11-21 Diarienummer SU 2016-04087 Förvaltning/enhet Handläggare: Ali Khatami Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Yttrande avseende förslag till
Läs merRiktlinje. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
Ingrid Fagerström ingrid.fagerstrom@harnosand.se Riktlinje Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Dokumentnamn Fastställd/upprättad av Dokumentansvarig/processägare Riktlinje Ledningssystem för
Läs merLex Sarah rapport och anmälan av missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande
Vård- och omsorgsförvaltningen Riktlinje Gäller för Vård- och omsorgsförvaltningen Dokumentansvarig Godkänd av Monica Holmgren, chef vård- och omsorgsförvaltningen Diarienr VON 198/15 Version 1 Gäller
Läs merRedovisning av avvikelser januari-juni 2016
Redovisning av avvikelser januari-juni 2016 Enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) är hälso- och sjukvårdspersonal skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. I detta syfte ska personalen
Läs merVerksamhetsplan för patientnämnden och patientnämndens kansli
1(7) Förvaltningsnamn Avsändare Verksamhetsplan 2019 2020 för patientnämnden och patientnämndens kansli Inledning Tanken med denna verksamhetsplan är att den ska skapa fokus och riktning för de två kommande
Läs merVälkommen till IVO-dagen 2015. 16 november, Jönköping
Välkommen till IVO-dagen 2015 16 november, Jönköping Välkommen till IVO-dagen Birgitta Hagström, chef för avdelning sydöst Gunilla Hult Backlund, generaldirektör Anders Kandelin, moderator och kommunikationschef
Läs merLedningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för kvalitet inom socialtjänsten i Härjedalens kommun Ledningssystem Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden
Läs merInformation om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)
Meddelandeblad Mottagare: Kommuner: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS, Landsting: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, tandvård
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad Kommunstyrelsen 2017-05-30, 105 Kommunstyrelsen
Läs merVälkommen till IVO-dagen november, Umeå
Välkommen till IVO-dagen 2015 19 november, Umeå Välkommen till IVO-dagen Siv Björn, chef för avdelning nord Gunilla Hult Backlund, generaldirektör Anders Kandelin, moderator och kommunikationschef Ställ
Läs merFöretagshälsovårdens juridik
Företagshälsovårdens juridik Vilka krav ställer lagstiftningen på ledningen? Vad är viktigt att känna till i PSL och PDL? Ulf H Fröberg VD/chefsjurist, Institutet för Medicinsk Rätt AB Arbetsmiljölagen
Läs merBilaga 2 till Statskontorets rapport Inrättandet av Inspektionen för vård och omsorg. Slutrapport. (2015:8)
Bilaga 2 Enkätfrågor Enkät till kommuner om IVO:s tillsyn av socialtjänsten 1. Har IVO utövat tillsyn i din kommun/stadsdel sedan myndigheten bildades 1 juni 2013? Ja Nej Tack för din medverkan 2. Vilken
Läs merRiktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun
Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig
Läs merRutin. Anmälan enligt Lex Maria. Diarienummer: Hälso- och sjukvård. Gäller från:
Diarienummer: Hälso- och sjukvård Rutin Anmälan enligt Lex Maria Gäller från: 2013-06-24 Gäller för: Socialförvaltning Fastställd av: Socialförvaltnings leddningsgrupp Utarbetad av: MAS Revideras senast:
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. År 2013 Datum och ansvarig för
Läs merAnmälan och utredning enligt Lex Maria
SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-09-11 Beslutad av SN 2017-09-27 109 Anmälan och utredning enligt Lex Maria BAKGRUND Lex Maria innebär att vårdgivaren enligt lag
Läs mer