Vårdbehov och utfall hos patienter intagna på en intermediärvårdsavdelning och en intensivvårdsavdelning en prospektiv jämförande studie

Transkript

1 Läkarprogrammet, självständigt arbete (30 hp) Vårdbehov och utfall hos patienter intagna på en intermediärvårdsavdelning och en intensivvårdsavdelning en prospektiv jämförande studie Lina Jansson Handledare: Lucian Covaciu

2 1. Innehållsförteckning 1. Innehållsförteckning Abstract Populärvetenskaplig sammanfattning Introduktion Beskrivning av intermediärvård och dess syfte Skattningsskalor inom intensivvården Intermediärvårdens patientgrupp Syfte Frågeställning och hypoteser Metod Studiedesign och inklusionskriterier Datainsamling Formulär Journalgranskning Skattningsskalor Bearbetning av patientdata Statistiska analyser Etiska aspekter Resultat Demografiska data SAPS-3, SOFA och VTS Mortalitet Diskussion Referenser Appendix 1: SAPS-3 (Simplified Acute Physiology Scale 3) Appendix 2: SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Appendix 3: VTS 2014 (Vårdtyngd Sverige 2014)

3 2. Abstract The aim of this prospective observational study was to describe the patient group admitted to the Intermediate care unit (IMCU) at the Academic hospital in Uppsala and their outcome, compared to the patients admitted to the intensive care unit (ICU). Data were collected to calculate the Simplified Acute Physiology Score (SAPS-3) and Sequential Organ Failure Assesment (SOFA) at admission, the nursing workload and the mortality among the IMCUand ICU patients. Data was collected from patient files and forms filled in by the nursing staff. A total of 268 patients with 338 admissions were included in the study. There was no significant difference between the IMCU and ICU patients in the SAPS-3 (mean 58,3 vs. 58,4, p=0,971) or SOFA-score (mean 5,2 vs 6,2, p=0,149) at admission. The nursing workload was lower at the IMCU compared to the ICU (mean 15,1 vs 18,2, p=<0,001). The IMCU/ICU-mortality and 30-days mortality did not differ significantly between the IMCU and ICU (IMCU/ICU-mortality 4,8% vs 11,3%, p=0,306; 30-days mortality 25,4% vs 16,9%, p=0,250), but the cumulative survival according to Kaplan-Meier was lower among the IMCU patients (p=0,034). In summary, the IMCU-patients were more severely ill than anticipated and had a higher long-term mortality than the ICU-patients. 3

4 3. Populärvetenskaplig sammanfattning Intermediärvård är en vårdform som innebär ett mellansteg mellan intensivvård och vårdavdelning, och hit kommer de patienter som behöver mer vård och övervakning än på en vårdavdelning men som inte är i behov av fullskalig intensivvård. På Akademiska Sjukhuset i Uppsala har inga studier tidigare gjorts för att undersöka intermediärvårdens patientgrupp och deras överlevnad. Syftet med den här studien är därför att beskriva patientgruppen på IMA och dess överlevnad. Data samlades in för att beräkna riskbedömning vid inläggning enligt SAPS-3 (Simplified Acute Physiology Score), grad av organsvikt enligt SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) vid inläggning, vårdtyngd enligt VTS (Vårdtyngd Sverige) första dygnet samt mortalitet efter vårdtillfället. Detta jämfördes sedan med samma parametrar hos patienterna på en intensivvårdsavdelning (IVA). Datainsamlingen till den här studien gjordes genom granskning av patientjournaler samt genom formulär ifyllda av vårdpersonalen. Resultatet visar att IMA-patienterna har en svårare sjukdomsgrad och lägre långtidsöverlevnad än förväntat. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan IMA-och IVApatienterna avseende organsvikt (SOFA medel 5,2 respektive 6,2, p=0,149) eller riskbedömning (SAPS-3 medel 58,3 respektive 58,4, p=0,971) vid inläggningstillfället. Vårdtyngden var däremot lägre hos IMA-patienterna (VTS medel 15,1 respektive 18,2, p=<0,001). Avseende överlevnad fanns ingen signifikant skillnad mellan IMA och IVAgrupperna upp till 30 dagar efter inläggningstillfället (IMA/IVA-mortalitet 4,8% respektive 11,3%, p=0,306; 30-dagarsmortalitet 25,4% vs 16,9%, p=0,250), därefter hade IMApatienterna en lägre överlevnad enligt Kaplan-Meier upp till 120 dagar efter inläggningen (p=0,034). Sammanfattningsvis hade IMA-patienterna en svårare sjukdomsbild än förväntat vid inläggning med en riskbedömning och grad av organsvikt som inte skiljde sig signifikant från IVA-patienterna, samt en högre långtidsmortalitet. 4

5 4. Introduktion 4.1 Beskrivning av intermediärvård och dess syfte Intermediärvård (IMA) är en vårdform som innebär ett mellansteg mellan vårdavdelning och intensivvård (IVA). Intermediärvården finns i många olika former och kan drivas av olika specialiteter. Enligt SFAI (svensk förening för anestesi och intensivvård) innebär intermediärvård en vårdform som kan erbjudas då det inte finns medicinsk indikation för intensivvård, men patientens behov inte kan tillgodoses på en vanlig vårdavdelning. 1 Tidigare studier har visat att införandet av IMA på ett sjukhus lett till mer anpassad användningar av IVA-platserna med högre vårdbehov per patient på IVA 2, samt att närvaron av en IMA på ett sjukhus leder till signifikant minskad sjukhusmortalitet hos IVA-patienterna. 3 Dessa rön tyder på att ett viktigt syfte för IMA är att avlasta intensivvården så att den kan användas till de svårast sjuka. Intermediärvård kallas i engelsk litteratur för ofta för High Dependency Unit (HDU), men de senaste åren har termen Intermediate Care Unit (IMCU) blivit allt vanligare. Det finns ingen enhetlig definition av vad en intermediärvårdsavdelning är och det finns IMA som enbart tar emot patienter inom en särskild specialitet samt de som är bredare och tar emot patienter från många specialiteter. I en studie av 39 intermediärvårdsavdelningar i 11 länder kunde man se att drygt hälften (54,9 %) av IMA bara tog emot kirurgiska patienter, medan drygt en tredjedel (35,1 %) tog emot både kirurgiska och medicinska patienter 4. Eftersom intermediärvård drivs av olika specialiteter skiljer sig organisationen mellan olika sjukhus samt inom samma sjukhus. På Akademiska sjukhuset i Uppsala bedrivs intermediärvård på AIMA (akutsjukvårdens intermediärvårdsavdelning), ThIMA (thoraxintermediärvårdsavdelningen) och NIMA (neurokirurgins intermediärvårdsavdelning). Den här studien fokuserar på AIMA:s patienter. Till skillnad från de andra IMA drivs IMA på AIMA av intensivvårdsläkare och är därför neutral till sin karaktär och tar emot patienter oavsett specialitet. På AIMA finns det möjlighet till tät övervakning och åtgärder som 1 Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård och Svenska Intensivvårdssällskapet, Riktlinjer för svensk intensivvård, , s.4 2 Solberg et al.: Introducing an integrated intermediate care unit improves ICU utilization: a prospective intervention study. BMC Anesthesiology :76 3 Capuzzo et al.: Hospital mortality of adults admitted to Intensive Care Units in hospitals with and without Intermediate Care Units: a multicentre European cohort study. Critical Care : Plate, Leenen, Houwert, Hietbrink; Utilisation of intermediate care units: a systematic review, critical care research and practice, volume 2017,

6 noninvasiv ventilation och inotropa läkemedel. Jämfört med intensivvården har AIMA en lägre personaltäthet och ingen möjlighet till invasiv ventilation, kontinuerlig dialys och avancerad monitorering (exempelvis hjärtminutvolym och intrakraniellt tryck). På AIMA finns både intermediärvårdsplatser (som sköts av IVA-läkare) och internmedicinska vårdplatser (som sköts av internmedicinläkare). Den här studien inkluderar endast de patienter som lades in på intermediärvårdsplatserna under studieperioden, och de refereras till som IMA-patienter. 4.2 Skattningsskalor inom intensivvården Inom intensivvården är det vanligt att man använder riskjusteringsskalor för att bedöma hur en patients utfall påverkas av olika patientfaktorer. Det system som används på intensivvårdsavdelningar i Sverige är SAPS-3 (simplified acute physiology score-3). SAPS-3 baseras på en kohort bestående av knappt intensivvårdspatienter från 35 olika länder under hösten ,6. Där identifierades viktiga faktorer som kan påverka utfallet hos IVApatienter, och baserat på detta utvecklades en algoritm för att beräkna procentuell risk för att en patient avlider under IVA-vårdtiden. SAPS-3 består av tre boxar där Box 1 beskriver patientfaktorer innan IVA-vårdtiden (exempelvis ålder och pågående sjukdomar), Box 2 beskriver vad som lett fram till behovet av IVA-vård (exempelvis om vårdtillfället är akut eller planerat och om patienten genomgått kirurgi) och Box 3 beskriver fysiologisk avvikelse vid intagningen på IVA (exempelvis labprover och vitalparametrar) 7. Baserat på detta beräknas en riskbedömningssiffra samt en estimerad mortalitetsrisk för varje patient. Se appendix 1 för schematisk bild av SAPS-3-skalan. På CIVA används programmet PASIVA för att föra in patientfaktorerna och få fram en estimerad mortalitet. Resultatet som lagras i PASIVA skickas direkt till SIR (svenska intensivvårdsregistret). Under den här studieperioden har riskjustering enligt SAPS-3 beräknats även för IMApatienterna, för att kunna jämföra riskbedömningar av IMA-och IVA-patienter. SAPS-3 används vanligtvis bara på intensivvårdsavdelningar. Patienterna på IMA tillhör dock en patientgrupp som behöver mer vård än på vårdavdelning vilket innebär att de på sjukhus utan IMA skulle läggas in på IVA. Patienterna triageras och sköts dessutom av IVA-läkare och 5 Metnitz et al: SAPS 3, part 1, Intensive Care Medicine 2005; 31: Moreno et al, SAPS 3, part 2, Intensive Care Medicine 2005; 31: Walther, Mårdh, Karlström: SIR:s riktlinje för användning av SAPS-3 inom intensivvård,

7 innan införandet av IMA på akademiska sjukhuset lades denna patientgrupp in på IVA. Därför bedöms det som att SAPS-3 också är en tillförlitlig skala att använda på IMApatienterna. För både CIVA-och AIMA-patienterna registrerades även SOFA (sequential organ failure assessment) vid inläggningen. SOFA är en skala som är utarbetad för att följa förlopp av organsvikt, och består av registrering av sex parametrar (andning, koagulation, lever, kardiovaskulär, CNS och njure). Ju fler poäng en patient får desto större är graden av organdysfunktion/organsvikt hos patienten 8. Se appendix 2 för schematisk bild av SOFAskalan. Man har sett att SOFA korrelerar väl med mortalitet hos patientgruppen. Tanken med SOFA är att utföra daglig registrering för att följa ett förlopp av organsvikt, men i den här studien registrerades av praktiska skäl bara SOFA-in (SOFA vid inläggningen). I en studie utförd av Ferreira et al. fann man att ett SOFA-in på under 9 korrelerade med en mortalitet under 33 %, medan ett SOFA-in på över 11 korrelerade med en mortalitet på 95 % 9. Inom intensivvården i Sverige används skalan VTS (Vårdtyngd Sverige) för att avgöra hur mycket personaltid som behövs för vårdåtgärder hos en patient. Den senaste versionen av skalan heter VTS 2014 och är den version som använts till den här studien (se appendix 3). VTS består av elva indikatorer där vårdbehov/tidsåtgång skattas från 1-3 poäng 10. På CIVA fylls VTS i en gång per pass av patientansvarig sjuksköterska. Under studieperioden fylldes VTS i av patientansvarig sjuksköterska även för IMA-patienterna första dygnet, och deras VTS-poäng jämfördes med den hos CIVA-patienterna. 4.3 Intermediärvårdens patientgrupp På Akademiska Sjukhuset i Uppsala har inga studier tidigare gjorts angående vilka patienter som läggs in på IMA och hur det går för dem. Det finns därför behov av en studie för att beskriva patientgruppen och dess utfall. Eftersom intermediärvårdens ursprungliga syfte är att ta emot patienter med lägre vårdbehov än på intensivvården är det också intressant att jämföra intermediär- och intensivvårdspatientgrupperna avseende vårdbehov, riskbedömning och 8 Hillgren, Agvald Öhman; SIR:s riktlinje för registrering av SOFA, Ferreira, Bota, Bross, Melot, Vincent; serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients JAMA, vol 286, No Svenska intensivvårdsregistret (SIR), VTS2014 (Vårdtyngd Sverige 2014) SIR:s riktlinje för registrering av vårdtyngd,

8 utfall. Därför jämfördes IMA-patienterna med patienterna på CIVA (centrala intensivvårdsavdelningen) under studieperioden. CIVA är en intensivvårdsavdelning som tar emot patienter oavsett specialitet. En viss andel av de patienter som läggs in inom intermediärvården kommer senare att och behöva överflyttas till intensivvården. Det är angeläget att veta om dessa patienter har ett sämre utfall än patienter som läggs in direkt på IVA från exempelvis vårdavdelning eller akutmottagning. En sådan studie har utförts i Australien 11 där författarna jämförde mortaliteten hos IVA-patienter som lagts in från intermediärvården med andra akuta IVAinläggningar och kom fram till att det inte fanns någon signifikant skillnad i sjukhusmortalitet mellan dessa grupper. Det finns därför anledning att tro att samma sak gäller i Uppsala, och i den här studien var ett av syftena att utföra en granskning av IMA/IVA-mortalitet och 30- dagarsmortalitet hos de patienter som överfördes från AIMA till CIVA jämfört med CIVA:s patientgrupp som helhet. 4.4 Syfte Det övergripande syftet med arbetet är: Att beskriva patientgruppen som läggs in på intermediärvårdsplatserna på AIMA: - Demografi och intagningsorsaker, - Riskbedömning vid inläggning enligt SAPS-3. - Grad av organdysfunktion vid inläggning enligt SOFA. - Vårdtyngdsskattning första 24 timmarna efter inläggning enligt VTS IMA-mortalitet, 30-dagarsmortalitet samt mortalitetsuppföljning för presentation i ett Kaplan-Meierdiagram. Att jämföra med samma parametrar hos patienterna som läggs in på CIVA (centrala intensivvårdsavdelningen) under samma tidsperiod. Att undersöka hur stor del av intermediärvårdspatienterna som behöver överföras till intensivvården och deras utfall. 11 Gould, Ho, Dobb, (2010), Risk factors and outcomes of high-dependency patients requiring intensive care unit admission: a nested case-control study, Anesthesia and intensive care 38,

9 4.5 Frågeställning och hypoteser Huvudfrågeställningarna och hypoteserna är: Vilka skillnader finns mellan patientgrupperna på IMA och CIVA? Hypotesen är att IMA-patienterna kommer ha ett lägre vårdbehov och ett bättre utfall än CIVA:s patienter, och därigenom ha en lägre skattning på SAPS-3, SOFA och VTS samt en lägre mortalitet. Hur är utfallet för de patienter som läggs in på intermediärvårdsplatserna på AIMA men senare behöver överföras till CIVA? Hypotesen är att dessa patienter inte kommer ha någon signifikant skillnad i överlevnad jämfört med CIVA:s patientgrupp som helhet. 5. Metod 5.1 Studiedesign och inklusionskriterier Den här studien är en prospektiv jämförande observationsstudie. Inklusionskriterierna för studien är alla patienter över 16 år som lades in på intermediärvårdsplatserna på AIMA under tidsperioden 1 februari till 30 april 2018, samt alla patienter som lades in på CIVA (centrala intensivvårdsavdelningen) under samma tidsperiod. Alla barn under 16 år exkluderades ur studien. 5.2 Datainsamling Data till studien samlades in genom formulär som ifylldes av vårdpersonalen, samt genom journalgranskning. På CIVA finns en välfungerande rutin av att personalen fyller i patientdata, SAPS-3 och VTS i datasystemet PASIVA som är kopplat direkt till svenska intensivvårdsregistret (SIR), så att denna data skickas direkt dit. På AIMA görs inte detta rutinmässigt, och en stor del av detta arbete bestod i att samla in data om IMA-patienterna för att kunna beräkna skalorna VTS, SAPS-3 och SOFA. 9

10 5.2.1 Formulär För datainsamlingen om IMA-patienterna användes ett formulär som ifylldes av den patientansvariga sjuksköterskan vid varje inläggning av en ny patient. Den data som samlades in genom formuläret var personuppgifter, ankomstväg, ankomsttid, hemklinik, vitalparametrar samt om det förelåg behov av NIV (icke-invasiv ventilation) eller inotropa läkemedel inom första timmen efter inläggning. Dessutom fyllde den patientansvariga sjuksköterskan i en vårdtyngdsskattning enligt VTS i slutet av varje arbetspass de första 24 timmarna efter inläggningen av en ny patient Journalgranskning Den data om IMA-patienterna som behövdes för att fylla i skattningsskalorna SAPS-3 och SOFA och som inte ingick i formulären samlades in från patientjournalerna. Denna data innefattade bland annat laboratorieprovsvar och komorbiditet. Data om vårdtid och mortalitet samlades också in genom journalgranskning. Avseende IVA-patienterna samlades data om vitalparametrar vid inläggning samt mortalitetsdata in genom journalgranskning. 5.3 Skattningsskalor Den data om IMA-patienterna som samlades in genom formulär och journalgranskning användes för att fylla i skattningsskalorna SAPS-3 och SOFA. Till detta användes en testdatabas av PASIVA där skalorna beräknas men inte skickas in till Svenska Intensivvårdregistret (SIR). Avseende IVA-patienterna fylls SAPS-3 och VTS i rutinmässigt av personalen och lagras i datasystemet PASIVA. Både patientdata och resultat på skattningsskalorna inhämtades därför direkt från PASIVA. SOFA beräknas inte rutinmässigt på IVA-patienterna, så denna skala beräknades till den här studien i samma testdatabas av PASIVA som användes till IMApatienterna. För beräkning av SAPS-3 behövs laboratorieprovsvar samt en artärgas som enligt SIR:s instruktioner ska vara tagna inom tidintervallet 1 timme före till en timme efter inläggning. På 10

11 IMA-patienterna hann prover ibland inte tas inom den första timmen efter inläggning utan togs lite utanför tidsintervallet. Till den här studien gjordes därför valet att acceptera artärgasprover upp till 1,5 timmar från inläggningen och övriga prover upp till 6 timmar från inläggningen. Risken med detta är att SAPS-3 poängen för laboratorieprovsvaren blir mindre tillförlitliga. Å andra sidan är sannolikt att laboratorieprov tagna lite utanför tidsintervallet stämmer bättre överens med patientens inläggningsstatus än att anta att proverna var normala vilket blir följden om provet ifylls som saknat. Därför beslutades att acceptera dessa prover. För skalorna SAPS-3, SOFA och VTS registrerades hur stor andel av skalorna som var kompletta, det vill säga hade all data ifylld. SAPS-3 och SOFA betraktades som inkompletta om ett eller flera värden/parametrar saknades. VTS betraktades som inkomplett om det saknades registrering för något pass de första 24 timmarna. 5.4 Bearbetning av patientdata Den ursprungliga planen var att dela in patienterna i två grupper- IMA och IVA. Det visade sig dock en bit in i datainsamlingen att en relativt stor del av vårdtillfällena utgjordes av patienter som förflyttades mellan AIMA och CIVA. Det blev då svårt att på ett meningsfullt sätt bestämma vilken av grupperna dessa patienter skulle tillhöra, och på grund av risken att dessa patienter skulle störa jämförelserna mellan IMA-och IVA-grupperna plockades de ut och lades i en egen blandgrupp. Initialt gjordes ett försök att skilja ut de patienter som flyttats från AIMA till CIVA, eftersom ett av syftena med studien var att undersöka utfallet hos dessa patienter. Det visade sig dock att de patienter som endast flyttats från AIMA till CIVA och sedan inte hade fler vårdtillfällen utgjorde en så liten grupp (8 patienter) att statistik inte blev meningsfull att utföra på dem. Därför lades alla patienter som under studietiden vårdats på både AIMA och CIVA till i samma blandgrupp. Patienterna i blandgruppen har mellan 2-5 vårdtillfällen per patient under studieperioden. 5.5 Statistiska analyser För att utföra de statistiska analyserna till den här rapporten användes statistikmjukvaran SPSS. 11

12 Jämförelsen mellan IMA-och IVA-patientgrupperna samt blandgruppen avseende demografiska grunddata utfördes med hjälp av medelvärde, standardavvikelse och one way- ANOVA för parametriska data (ålder, vårdtid) och chi2-test för icke parametriska data (intagningsorsak, kön, ankomstväg, utskrivningsväg). För att jämföra VTS, SOFA och SAPS-3 mellan IMA, IVA och blandgruppen utfördes one way-anova samt ett post hoc-test för att skilja ut mellan vilka grupper som signifikant skillnad förelåg. Mortaliteten jämfördes med hjälp av IMA/IVA-mortalitet, 30-dagarsmortalitet och en kaplanmeierkurva. IMA/IVA-mortalitet och 30-dagarsmortalitet jämfördes med ett chi2-test, medan kaplan meier-kurvorna jämfördes med ett log rank-test för att undersöka om signifikant skillnad förelåg mellan grupperna. 5.6 Etiska aspekter Studien krävde inget etiskt tillstånd från etikprövningsnämnden eftersom den är en kvalitetssäkring som inte ska publiceras. Patientdata till den här studien har hanterats med sekretess i enlighet med Helsingforsdeklarationen. 6. Resultat Under studieperioden februari till april 2018 förekom totalt 368 vårdtillfällen på intermediärvårdsplatserna på AIMA samt på CIVA (113 vårdtillfällen på AIMA och 255 vårdtillfällen på CIVA). Av dessa utgjordes 30 vårdtillfällen av barn under 16 år (1 på AIMA och 29 på CIVA) och de exkluderades ur studien. Kvar blev då 338 vårdtillfällen som inkluderades i studien (112 på AIMA och 226 på CIVA). Dessa vårdtillfällen utgjordes av 268 patienter. Patienterna som lades in under studieperioden delades in i grupperna IMA, IVA och en blandgrupp som vårdats på både IMA och IVA. IMA-gruppen består av 63 patienter med 64 vårdtillfällen, IVA-gruppen består av 169 patienter med 181 vårdtillfällen och blandgruppen består av 36 patienter med 93 vårdtillfällen. 12

13 6.1 Demografiska data Medelåldern (med standardavvikelse, SD, inom parentes) är 69,7 (SD=19,5) år i IMAgruppen, 59,9 (SD=17,9) år i IVA-gruppen och 59,8 (SD=17,4) år i blandgruppen. Tukeys post hoc-test visade att det föreligger en statistiskt signifikant skillnad mellan IMA och IVA (p=0,001) respektive IMA och blandgruppen (p=0,027), men ingen signifikant skillnad mellan IVA och blandgruppen (p=1,0). I både IMA-, IVA- och blandgruppen utgjordes en majoritet av vårdtillfällena av män (60,3 % i IMA-gruppen, 59,8 % i IVA-gruppen och 61,1 % i blandgruppen), men skillnaden är inte statistiskt signifikant. Vårdtiden skiljer sig inte heller signifikant mellan patientgrupperna (34,9 (SD=27,4) timmar i IMA-gruppen, 59,9 (SD=57,4) timmar i IVA-gruppen och 54,0 (SD=58,3) timmar i blandgruppen, p=0,078). Fördelningen av intagningsorsaker visas i tabell 1. Observera att samma patient kan ha flera intagningsorsaker beroende på hur många organsystem som sviktar. De vanligaste intagningsorsakerna i IMA-gruppen var i fallande ordning respiratorisk (56,9 %), kardiovaskulär (48,4 %), metabol (37,5 %) och renal (31,3 %). Hos IVA-patienterna var de vanligaste intagningsorsakerna i fallande ordning neurologisk (28,7 %), endast observation (27,6 %), respiratorisk (25,4 %) och kardiovaskulär (24,9 %). I blandgruppen var de vanligaste intagningsorsakerna i fallande ordning respiratorisk (52,7 %), kardiovaskulär (40,9 %), renal (31,2 %) och metabol (21,5 %). Den vanligaste ankomstvägen för patienterna i IMA-gruppen var vårdavdelning (50,0 %) följt av akutmottagningen (45,3 %). För IVA-patienterna var de vanligaste ankomstvägarna akutmottagningen (32,0 %) följt av operation (31,5 %). I blandgruppen var de vanligaste ankomstvägarna vårdavdelning (35,5 %) följt av annan IVA (33,3%). En överhängande majoritet skrevs ut till sin moderklinik efter avslutad vårdtid (90,6 % av IMA-patienterna, 71,7 % av IVA-patienterna respektive 74,2 % av patienterna i blandgruppen). 13

14 Tabell 1: Skillnader mellan vårdtillfällena för patienterna i IMA-gruppen, IVA-gruppen och blandgruppen. Observera att samma patient kan ha flera olika intagningsorsaker. Ålder och vårdtid presenteras som medelvärde samt standardavvikelse inom parentes. Ett one way-anova-test har utförts avseende ålder och vårdtid för att undersöka om det finns en signifikant skillnad mellan grupperna, P-värdet presenteras i tabellen. Avseende kön, intagningsorsaker, ankomstväg och utskrivningsväg har ett chi2-test utförts för att avgöra om signifikant skillnad föreligger mellan grupperna. Då P-värdet är <0,05 anses en signifikant skillnad föreligga mellan grupperna. Ålder och kön har räknats en gång per patient, medan övriga parametrar har räknats en gång per vårdtillfälle, även då samma patient blivit återinlagd. Patientinformation IMA IVA Blandgrupp P-värde Antal patienter Antal vårdtillfällen Ålder År 69,7 (19,5) 59,9 (17,9) 59,8 (17,4) 0,001 Kön Man 60,3 % (n=38) 59,8 % (n=101) 61,1 % (n=22) 0,988 Kvinna 39,7 % (n=25) 40,2 % (n=68) 38,9 % (n=14) Intagningsorsak Endast observation 1,6 % (n=1) 27,6 % (n=50) 6,5 % (n=6) <0,001 Kardiovaskulär 48,4 % (n=31) 24,9 % (n=45) 40,9 % (n=38) 0,001 Hepatisk 4,7 % (n=3) 4,4 % (n=8) 6,5 % (n=6) 0,759 Gastrointestinal 17,2 % (n=11) 8,3 % (n=15) 19,4 % (n=18) 0,020 Neurologisk 18,8 % (n=12) 28,7 % (n=52) 12,9 % (n=12) 0,009 Renal 31,3 % (n=20) 10,5 % (n=19) 31,2 % (n=29) <0,001 Respiratorisk 56,9 % (n=30) 25,4 % (n=46) 52,7 % (n=49) <0,001 Hematologisk 6,3 % (n=4) 5,0 % (n=9) 3,2 % (n=3) 0,664 Metabol 37,5 % (n=24) 11,6 % (n=21) 21,5 % (n=20) <0,001 Trauma 0,0 % (n=0) 9,9 % (n=18) 9,7 % (n=9) 0,032 Övrigt 10,9 % (n=7) 7,2 % (n=13) 10,8 % (n=10) 0,501 Ankomstväg Vårdavdelning 50,0 % (n=32) 16,6 % (n=30) 35,5 % (n=33) <0,001 Akutmottagning 45,3 % (n=29) 32,0 % (n=58) 12,9 % (n=12) <0,001 Operation 0,0 % (n=0) 31,5 % (n=57) 10,8 % (n=10) <0,001 Postoperativ vård 3,1 % (n=2) 2,8 % (n=5) 1,1 % (n=1) 0,621 Annan IVA 0,0 % (n=0) 4,0 % (n=7) 33,3 % (n=31) <0,001 Annat sjukhus 1,6 % (n=1) 7,7 % (n=14) 5,4 % (n=5) 0,192 IVA på annat sjukhus 0,0 % (n=0) 5,5 % (n=10) 1,1 % (n=1) 0,038 Utskriven till Moderklinik 90,6 % (n=58) 71,7 % (n=129) 74,2 % (n=69) 0,009 Hemmet 4,7 % (n=3) 1,1 % (n=2) 0,0 % (n=0) 0,048 Annan IVA 0,0 % (n=0) 9,4 % (n=17) 18,3 % (n=17) 0,001 Annat sjukhus 0,0 % (n=0) 2,8 % (n=5) 1,1 % (n=1) 0,294 IVA på annat sjukhus 0,0 % (n=0) 3,9 % (n=7) 2,2 % (n=2) 0,237 Operation 0,0 % (n=0) 0,6 % (n=1) 1,1 % (n=1) 0,686 Avliden 4,7 % (n=3) 10,6 % (n=19) 3,2 % (n=3) 0,059 Vårdtid Timmar 34,9 (27,4) 43,2 (57,4) 54,0 (58,3) 0,078 14

15 6.2 SAPS-3, SOFA och VTS Resultaten på skattningsskalorna för IMA-gruppen, IVA-gruppen och blandgruppen presenteras i tabell 2. Tabell 2: SAPS-3, SOFA och VTS. Jämförelse mellan IMA-gruppen, IVA-gruppen och blandgruppen. Resultaten presenteras som medelvärde samt standardavvikelse (SD) inom parentes. För att undersöka om en signifikant skillnad föreligger mellan grupperna avseende ålder, SAPS-3, SOFA och VTS användes one way ANOVA..Då p<0,05 ansågs en signifikant skillnad föreligga mellan grupperna. Då en signifikant skillnad förelåg utfördes ett post-hoc test för att undersöka mellan vilka grupper skillnaden fanns. IMA IVA Blandgrupp P-värde SAPS-3 58,3 (14,1) 58,4 (16,1) 58,8 (14,7) 0,971 SOFA 5,2 (2,9) 6,2 (3,3) 5,9 (2,9) 0,149 VTS 15,1 (3,4) 18,2 (4,0) 17,6 (3,2) <0,001 Medelvärdet för SAPS-3 är 58,3 (SD=14,1) i IMA-gruppen, 58,4 (SD=16,1) i IVA-gruppen och 58,8 (SD=14,7) i blandgruppen. Det föreligger ingen signifikant skillnad mellan grupperna (p=0,971). Vad gäller SOFA finns en skillnad i medelvärde mellan grupperna, där IMA har 5,2 (SD=2,9), blandgruppen 5,9 (SD=2,9) och IVA 6,2 (SD=3,3). Skillnaden är dock inte statistiskt signifikant (p=0,149). Medelvärdet för VTS är 15,1 (SD=3,4) i IMA-gruppen, 18,2 (SD=4,0) i IVA-gruppen och 17,6 (SD=3,2) i blandgruppen. Skillnaden är statistiskt signifikant mellan IMA och IVA (p= <0,001) och IMA och blandgruppen (p=0,001) men inte mellan IVA och blandgruppen (p=0,417). Hur stor andel av skattningsskalorna som var kompletta (dvs hade alla ingående parametrar ifyllda) registrerades också, och en signifikansbedömning utfördes med hjälp av ett chi2-test. Andelen kompletta skalor var för SAPS-3 73,4 % i IMA-gruppen, 75,1 % i IVA-gruppen och 69,9 % i blandgruppen (p=0,649). Avseende SOFA var andelen kompletta skalor 43,8 % i IMA-gruppen, 60,2 % i IVA-gruppen respektive 57,0 % i blandgruppen (p= 0,073). För VTS var andelen kompletta skalor för första 24 timmarna efter inläggning 56,2 % i IMA-gruppen, 99,4 % i IVA-gruppen respektive 84,9 % i blandadgruppen (p= <0,001). 15

16 6.3 Mortalitet IVA/IMA-mortaliteten är lägst i IMA-gruppen (4,8%). Därefter kommer blandgruppen (8,3%) medan IVA-gruppen har högst IMA/IVA-mortalitet (11,3%). Det finns alltså en skillnad mellan grupperna men den är inte statistiskt signifikant enligt Pearsons chi2-test (p=0,306). Som visas i tabell 3 är 30-dagarsmortaliteten högst i IMA-gruppen (25,4%), därefter IVAgruppen (16,9 %) och lägst i blandgruppen (13,9 %). Skillnaden är inte signifikant enligt Pearsons chi2-test (p=0,250). En signifikansbedömning med hjälp av Pearsons chi2-test utfördes också mellan enbart IVA och IMA-grupperna för att inte riskera att en signifikant skillnad missades, men inte heller då blev skillnaden mellan grupperna signifikant. Tabell 3: IVA/IMA-mortalitet och 30-dagarsmortalitet. Begreppet IMA/IVA-mortalitet avser patienter som avlidit under vårdtillfället på IMA respektive IVA. Pearsons chi2-test har utförts för att bedöma om statistisk signifikans föreligger. Ett p-värde <0,05 anses vara signifikant. I IVA-gruppen saknas mortalitetsdata för 1 patient för IMA/IVA-mortalitet och 6 patienter för 30-dagarsmortaliet, dessa patienter har exkluderats ur analysen. Mortalitetsdatan är komplett för IMA-gruppen och blandadgruppen. IMA (n=63) IVA (n=169) Blandgrupp (n=36) P-värde IVA/IMA-mortalitet 4,8 % (n=3) 11,3 % (n=19) 8,3 % (n=3) 0, dagarsmortalitet 25,4 % (n=16) 16,9 % (n=27) 13,9 % (n=5) 0,250 I figur 1 visas mortaliteten för IMA, IVA och blandgruppen som Kaplan-meierkurvor. Som visas i figuren ligger kurvorna för IVA-och blandadgrupperna nära varandra, medan IMAgruppen har en högre mortalitet över tid. Ett log-rank-test för signifikansbedömning visar att det finns en signifikant mortalitetsskillnad mellan grupperna (p=0,034). Den andel av patienterna som blev censurerade var 65,1 % för IMA-gruppen, 82,2 % för IVA-gruppen och 80,6 % för blandgruppen. 16

17 Figur 1: Kumulativ överlevnad enlig Kaplan-Meier för IMA-gruppen, IVA-gruppen och blandgruppen.. Ett Log Rank-test utfördes för signifikansbedömning, skillnaden anses signifikant då p= <0,05. Log Ranktestet visar p=0, Diskussion Syftet med den här studien var att undersöka skillnaden i demografiska data, riskbedömning, organsvikt, vårdtyngd och mortalitet mellan IMA:s och IVA:s patienter. Resultaten visar ingen signifikant skillnad i SAPS-3 och SOFA mellan IMA och IVA-patienterna vid inläggning. Vårdtyngden enligt VTS är högre för IVA-patienterna första dygnet efter inläggning. IMA/IVA-mortaliteten är högre på IVA men skillnaden mellan grupperna är inte signifikant. Det finns inte heller en signifikant skillnad i 30-dagarsmortalitet mellan grupperna men en tendens till högre 30-dagarsmortalitet hos IMA-patienterna. Vad gäller kumulativ överlevnad enligt Kaplan-Meier så finns en signifikant skillnad mellan grupperna där IMApatienterna har lägst kumulativ överlevnad. Resultaten verkar inte stämma överens med hypotesen som var att IMA-patienterna skulle ha lägre poäng på skalorna och en lägre mortalitet än IVA-patienterna. Resultaten visar att IMA- 17

18 patienterna har en svårare sjukdomsbild än förväntat, med en grad av organsvikt och riskbedömning enligt SAPS-3 som inte skiljer sig signifikant från IVA:s patientgrupp. Under studiens gång upptäcktes det att en andel av patienterna förflyttades mellan IMA och IVA och stod för en relativt stor del av vårdtillfällena på både IMA och IVA. Denna patientgrupp bestod av 36 patienter som stod för 93 vårdtillfällen. Därför uppkom misstanken att dessa patienter kan störa jämförelsen mellan IMA och IVA, och dessa patienter plockades ut och fick bilda en egen blandgrupp. Det visade sig att patienterna i blandgruppen hade en liknande överlevnad och poäng på skattningsskalorna som IVA-patienterna. Det fanns en skillnad i patientflödena in och ut från avdelningarna, där de vanligaste ankomstvägarna för IMA-patienterna var vårdavdelning (50,0 %) och akutmottagning (45,3 %), de vanligaste ankomstvägarna för IVA-patienterna var akutmottagningen (32,0 %) och operation (31,5 %) och de vanligaste ankomstvägarna för blandgruppen var vårdavdelning (35,5 %) och annan IVA (33,3 %). Skillnaden i andel patienter med vårdavdelning som ankomstväg kan vara en bidragande orsak till att det inte fanns någon signifikant skillnad i SAPS-3 mellan avdelningarna, eftersom ankomstvägen vårdavdelning ses som en riskfaktor i SAPS-3-skalan och ger högre poäng 12. De vanligaste intagningsorsakerna för IMApatienterna var respiratorisk (56,9 %) följt av kardiovaskulär (48,4 %), för IVA-patienterna neurologisk (28,7 %) följt av endast observation (27,6 %) och för patienterna i blandgruppen var den vanligaste intagningsorsaken respiratorisk (52,7 %), följt av kardiovaskulär (40,9 %). De vanligaste intagningsorsakerna var samma i IMA-och blandgruppen medan IVA skiljde sig från de andra grupperna. Detta belyser en skillnad mellan grupperna som är att IVA har en andel patienter med planerade inläggningar medan IMA bara har akutinläggningar. Nästan en tredjedel (27,6%) av IVA-patienterna har intagningsorsak endast observation, vilket innebär att patienterna läggs in för exempelvis övervakning, rutinmässig postoperativ vård eller intoxikation utan organsvikt. 13 Detta kan minska IVA-gruppens värden på SAPS-3- och SOFA-skalorna vilket kan ge ett intryck av att IMA- och IVA-patienterna är lika sjuka. I framtida studier vore det bra att jämföra enbart akuta intagningar på dessa avdelningar då andra studier visar att det finns skillnader mellan akuta och elektiva inläggningar, där akuta inläggningar visar sig vara förknippade med längre vårdtid, högre IVA-mortalitet och Svenska intensivvårdsregistret, Riskjustreringsmodeller inom svensk intensivvård, , s.4 13 Svenska intensivvårdsregistret, Riskjustreringsmodeller inom svensk intensivvård, , s.7 18

19 dagarsmortalitet och ökat antal behandlingsbegränsningar. 14 AIMA har i princip 100 % akuta inläggningar och en äldre patientgrupp jämfört med CIVA. Den sena mortaliteten var högre än förväntat för IMA-patienterna. Hypotesen att IMApatienter skulle ha bättre överlevnad än IVA-patienter stämde inte, istället visade det sig att den kumulativa överlevnaden efter 120 dagar var signifikant lägre på IMA jämfört med IVA (p=0,034). IMA/IVA-mortaliteten var högre på IVA jämfört med IMA (11,3% respektive 4,8%, p=0,306) medan 30-dagarsmortaliteten var högre på IMA (25,4% respektive 16,9 %, p=0,250). Dessa resultat var dock inte signifikanta, men detta kan bero på att grupperna var för små. Resultaten talar för att patienter på IVA har en högre mortalitet i akutskedet men att de patienter som överlever intensivvårdsperioden har en relativt stabil överlevnad de närmaste månaderna. När det gäller IMA-patienter verkar situationen vara det omvända, de flesta patienterna överlever IMA-perioden men en relativt stor andel av patienterna avlider inom de närmaste månaderna efter vårdtillfället. Det finns många möjliga förklaringar till detta resultat. IMA-patienterna hade en högre medelålder än IVA-patienterna (69,7 år respektive 59,9 år) vilket kan vara en bidragande orsak till den högre mortaliteten, eftersom äldre patienter kan ha en nedsatt förmåga till återhämtning efter en akut sjukdom. Äldre patienter har en högre prevalens av kroniska sjukdomar samt kan ha en åldersrelaterad minskning av fysiologiska reserver vilket gör dem extra sårbara för en akut sjukdomssituation. 15 Ett viktigt koncept i detta sammanhang är fraility, som innebär en ökad sårbarhet på grund av en åldersrelaterad minskning i fysiologiska reserver och avtagande funktion i många fysiologiska system. Studier har visat att ökad fraility är associerat med högre poäng på SOFA-skalan samt med ökad 30-dagarsmortalitet hos patienter över 80 år. 16 Andra studier har visat att de viktigaste prediktorerna för återinläggning på sjukhus eller behov av sjukvårdsresurser efter ett IVA-vårdtillfälle var sjukdomar och vårdbehov som fanns redan innan IVA-inläggningen, vilket kan tala för att en majoritet av mortaliteten efter ett IVA-vårdtillfälle beror på tidigare existerande komorbiditet. 17 Den här studien har dock inte tittat specifikt på komorbiditet hos patienterna, vilket är en brist i studien. Komorbiditet ingår dock i beräkningen av SAPS-3 och ytterligare en möjlig orsak till att IMA-patienterna hade lika höga SAPS-3 poäng som IVA- 14 Flaatten et al, The impact of fraility on ICU and 30-day mortality and the level of care in very elderly patients ( 80 years), Intensive Care Medicine, 2017, 43: Leblanc et al, Ten things to know about critically ill elderly patients, Intensive Care Med, 2017, 43: Flaatten et al, The impact of fraility on ICU and 30-day mortality and the level of care in very elderly patients ( 80 years), Intensive Care Medicine, 2017, 43: Cuthbertson et al, Long term outcomes after critical illness- The best predictor of the future is the past!, American journal of respiratory and critical care medicine,

20 patienterna kan vara att IMA-patienterna hade högre poäng i box 1 i SAPS-3, som beskriver faktorer innan intagning på IVA, och innehåller bland annat ålder, viss form av komorbiditet, långvarig inläggning på sjukhus innan IVA-vårdtillfället och vårdplats före IVA. 18 Även om ingen signifikant skillnad föreligger i SOFA mellan IMA-och IVA-patienterna finns det ändå en tendens till att IVA-patienterna har högre SOFA-poäng (medelvärde 5,2 hos IMApatienterna respektive 6,2 hos IVA-patienterna), vilket kan tala för att IVA-patienterna har en större del av akut organsvikt i sina SAPS-3 poäng medan IMA-patienterna har en större andel komorbiditet som bidrar till SAPS-3-poängen. En del av patienterna som läggs in på IMA har behandlingsbegränsningar där man beslutat att avstå från exempelvis intensivvård. I bedömningen av en intensiv/intermediärvårdskrävande patient tar man hänsyn även till andra faktorer än den akuta fysiologiska rubbningen. Faktorer som man tar hänsyn till i beslutet om behandlingsbegränsningar är bland annat komorbiditet och ålder som ingår i SAPS-3-skalan, men där läggs även till hänsyn till patientens egen önskan och funktionellt status (fraility). Vissa av dessa faktorer kan påverka prognosen efter en akut sjukdomsepisod. 19 Den här studien har dock inte tagit hänsyn till hur stor andel av IMA-patienterna som hade behandlingsbegränsningar vilket är en brist i studien. Ett av syftena med studien var att undersöka mortaliteten hos de patienter som överfördes från IMA till CIVA. Den patientgruppen blev dock så liten (8 patienter) att det inte skulle vara meningsfullt att utföra statistiska analyser på denna grupp och det gick därför inte att utföra denna del av studien. Man kan dock säga att flytt, även flera gånger, mellan IMA och IVA inte har resulterat i en signifikant skillnad i akut-och långtidsöverlevnad jämfört med IVAgruppen under studieperioden. Sammanfattningsvis visar resultatet att IMA-patienterna hade en svårare sjukdomsbild än förväntat vid inläggning med en riskbedömning och grad av organsvikt som inte skiljde sig signifikant från IVA-patienterna, samt en högre långtidsmortalitet. Brister med den här studien är att den inte tagit hänsyn till all komorbiditet, akuta respektive elektiva inläggningar och behandlingsbegränsningar hos patienterna. En annan nackdel med studien är att grupperna blev relativt små vilket kan ha lett till att resultat inte blev signifikanta trots att verkliga skillnader föreligger mellan grupperna (avseende exempelvis SOFA, IMA/IVAmortalitet och 30-dagarsmortalitet). Det behövs fler framtida studier med större 18 Svenska intensivvårdsregistret, Riskjustreringsmodeller inom svensk intensivvård, , s.4 19 Leblanc et al, Ten things to know about critically ill elderly patients, Intensive Care Med, 2017, 43:

21 patientpopulationer för att bekräfta dessa resultat och för att bättre beskriva och förstå IMApatientgruppen. 8. Referenser 1 Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård och Svenska Intensivvårdssällskapet, Riktlinjer för svensk intensivvård, , s.4 2 Solberg et al.: Introducing an integrated intermediate care unit improves ICU utilization: a prospective intervention study. BMC Anesthesiology :76 3 Capuzzo et al.: Hospital mortality of adults admitted to Intensive Care Units in hospitals with and without Intermediate Care Units: a multicentre European cohort study. Critical Care : Plate, Leenen, Houwert, Hietbrink; Utilisation of intermediate care units: a systematic review, critical care research and practice, volume 2017, Metnitz et al: SAPS 3, part 1, Intensive Care Medicine 2005; 31: Moreno et al, SAPS 3, part 2, Intensive Care Medicine 2005; 31: Svenska intensivvårdsregistret, Riskjusteringsmodeller inom svensk intensivvård, , s Svenska Intensivvårdsregistret, SIR:s guide för registrering av SOFA, Ferreira, Bota, Bross, Melot, Vincent; serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients JAMA, vol 286, No Svenska intensivvårdsregistret (SIR), VTS2014 (Vårdtyngd Sverige 2014) SIR:s riktlinje för registrering av vårdtyngd,, Gould, Ho, Dobb, (2010), Risk factors and outcomes of high-dependency patients requiring intensive care unit admission: a nested case-control study, Anesthesia and intensive care 38, ,13 Svenska intensivvårdsregistret, Riskjusteringsmodeller inom svensk intensivvård, Flaatten et al, The impact of fraility on ICU and 30-day mortality and the level of care in very elderly patients ( 80 years), Intensive Care Med, 2017, 43: Leblanc et al, Ten things to know about critically ill elderly patients, Intensive Care Med, 2017, 43: Flaatten et al, The impact of fraility on ICU and 30-day mortality and the level of care in very elderly patients ( 80 years), Intensive Care Medicine, 2017, 43: Cuthbertson et al, Long term outcomes after critical illness- The best predictor of the future is the past!, American journal of respiratory and critical care medicine, Svenska intensivvårdsregistret, Riskjusteringsmodeller inom svensk intensivvård, , s.4 19 Leblanc et al, Ten things to know about critically ill elderly patients, Intensive Care Med, 2017, 43: Bildkällor: Appendix 1: Svenska intensivvårdsregistret, Riskjusteringsmodeller inom svensk intensivvård, , s.4 8 Appendix 2: Svenska Intensivvårdsregistret, SIR:s guide för registrering av SOFA, , s.3 Appendix 3: Svenska intensivvårdsregistret (SIR), VTS2014 (Vårdtyngd Sverige 2014) SIR:s riktlinje för registrering av vårdtyngd, , s.2 21

22 Appendix 1: SAPS-3 (Simplified Acute Physiology Scale 3) Schematisk bild som visar de ingående parametrarna i SAPS-3-skalan. Bilden är hämtad från Svenska Intensivvårdsregistret. För en mer detaljerad beskrivning av SAPS-3-skalan och de ingående parametrarna hänvisas till Svenska Intensivvårdsregistret (SIR). Bildkälla: Svenska intensivvårdsregistret, Riskjusteringsmodeller inom svensk intensivvård, , s

23 Appendix 2: SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Schematisk bild som visar de ingående parametrarna i SOFA-skalan. Bilden är hämtad från Svenska Intensivvårdsregistret. Bildkälla: Svenska Intensivvårdsregistret, SIR:s guide för registrering av SOFA, , s.3 23

24 Appendix 3: VTS 2014 (Vårdtyngd Sverige 2014) Tabell som visar VTS2014-skalan och dess ingående parametrar. Tabellen är hämtad från Svenska Intensivvårdsregistret. Bildkälla: Svenska intensivvårdsregistret (SIR), VTS2014 (Vårdtyngd Sverige 2014) SIR:s riktlinje för registrering av vårdtyngd, , s.2 24