Bilaga 8. Författningsanalys - behandling av personuppgifter i SRS bedömningsstöd. Förstudierapport Stöd för rätt sjukskrivning Ver 1.

Transkript

1 Bilaga 8 Förstudierapport Stöd för rätt sjukskrivning Författningsanalys - behandling av personuppgifter i SRS bedömningsstöd Ver 1.0

2 Stöd för rätt sjukskrivning 1 Innehåll Inledning... 4 Sammanfattning... 5 Författningsanalysens innehåll Författningsanalysens bakgrund och syfte Socialförsäkringen och dess administration Förmåner vid sjukdom och rehabilitering Läkarens försäkringsmedicinska uppdrag Det saknas ett försäkringsmedicinskt stöd för att bedöma risken för lång sjukskrivning SRS-projektet Mål och syfte Författningsanalysen en juridisk riskanalys Författningsanalysens uppdrag och avgränsningar Metod Om sjuklön och sjukskrivning Sjuklönelagen Sjukanmälan Läkarintyget Sjukdomsbegreppet Nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom Anmälan till Försäkringskassan Sjukpenning Kompletterande sjukdomsbegrepp för sjukpenning i särskilda fall Sjukpenning i förebyggande syfte m.m Läkarintyg i sjukpenningärenden Rehabiliteringskedjan Förkorta sjukperioden och uppmärksamma rehabiliteringsbehov Utredningen Läkarens rättsliga skyldigheter i sjukskrivningsprocessen Det försäkringsmedicinska yrkesansvaret Har en läkare en skyldighet att alltid fylla i blankett FK 7263? DFA-kedjan Faktisk och terapeutisk arbetsoförmåga System och informationskällor för SRS Bedömningsstöd Inledning Den kunskapsuppbyggande användningen av personuppgifter Den tillämpande (operativa) användningen av personuppgifter Den kvalitetssäkrande användningen av personuppgifter System och informationskällor Den kunskapsuppbyggande personuppgiftsbehandlingen Inledning Myndighetsregister, forskningsregister och forskningsdatabaser Rättslig reglering av registerstudier Integritet vid registerstudier Forskningsregister m.m

3 Stöd för rätt sjukskrivning SRS Utvecklingsdatabas förväntas behöva stora och kanske heltäckande datamaterial Gallringsbestämmelser ett problem i myndighetsregister SRS Utvecklingsdatabas ska den vara ett forskningsregister, en forskningsdatabas eller en sekundärbehandling i socialförsäkringsdatabasen? Utvecklingsdatabas i form av ett forskningsregister Bedömning Utvecklingsdatabas i form av en författningsreglerad forskningsdatabas Utvecklingsdatabas i form av ett myndighetsregister Överväganden och rekommendationer Den tillämpade (operativa) personuppgiftsbehandlingen Inledning Försäkringskassan och ansvaret för Bedömningsstödet Försäkringskassans ansvar och uppgifter Försäkringskassans rättsliga möjligheter att behandla personuppgifter för ändamålet att bedöma och minska risk för långtidssjukskrivning Försäkringskassans rättsliga möjligheter att behandla känsliga personuppgifter Försäkringskassan rättsliga möjligheter att lämna ut personuppgifter till vårdgivaren Gallring Sökbegränsningar Sammanställning av uppgifter Vårdgivarens utlämnande av personuppgifter till Bedömningsstödet hos FK Författningsstöd för onlineåtkomst Överväganden och rekommendationer Alternativa ansvariga för SRS Bedömningsstöd Inledning Landstingen (genom Inera) ansvarar för hela eller delar av Bedömningsstödet E-hälsomyndigheten eller Socialstyrelsen ansvarar för hela eller delar av Bedömningsstödet Inera eller E-hälsomyndigheten ansvarar för hela eller delar av Bedömningsstödet Den kvalitetssäkrande personuppgiftsbehandlingen Inledning Eftersom Försäkringskassan är lämplig huvudman för Bedömningsstödet har myndigheten lagstöd för att kvalitetssäkra stödet Centrala begrepp Några centrala begrepp i utredningen Behandling Hälso- och sjukvård Personuppgifter Personuppgiftsansvarig Personuppgiftsbiträde Registrerad Sekretess Sekretessbrytande bestämmelse... 2

4 Stöd för rätt sjukskrivning Socialtjänst Tystnadsplikt Uppgiftsskyldighet Vård- och omsorg... 2

5 Stöd för rätt sjukskrivning 4 Inledning Försäkringskassans prognoser visar att sjukskrivningarna ökar både i omfattning och i längd. Sjukskrivning är en viktig del av vård och behandling, men forskning visar också att långvariga sjukskrivningar kan leda till sämre hälsa, ekonomi och relationer. Idén bakom projektet Stöd för rätt sjukskrivning (SRS) är att förbättra för alla inblandade i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, inklusive individen själv. Ett gemensamt IT-baserat bedömningsstöd ska kunna bidra med ett samlat kunskapsunderlag för att läkare ska kunna utfärda läkarintyg med större träffsäkerhet samt hjälpa hälso- och sjukvården och Försäkringskassan att identifiera individer som har behov av specifika eller samordnade insatser. Bedömningsstödet kan också i en framtid användas som ett stöd för arbetsgivare och av individen själv för att kunna ta en aktiv del i sin egen rehabilitering. Under förstudiearbetet har projektet utrett förutsättningarna för att skapa ett sådant samlat bedömningsstöd för olika aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Huvudsyftet har varit att undersöka möjligheten att bättre utnyttja kunskap om prognosfaktorer som påverkar sjukskrivningen. Utifrån denna kunskap kan mer träffsäkra prediktioner ges om sjukskrivningslängd och omfattning för en enskild individ. Projektet har finansierats via Socialdepartementet genom överenskommelsen mellan regeringen och SKL om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess, den så kallade sjukskrivningsmiljarden. Försäkringskassan och Sveriges Kommuner och Landsting ansvarar gemensamt för projektet. Socialstyrelsen och andra intressenter är representerade i projektets styrgrupper och referensgrupper. Projektets utredningsarbete påbörjades i mars 2014 och slutredovisning sker i oktober Förstudiearbetet har varit indelat i följande delområden: Målarbetet har tagit fram förslag på övergripande gemensamma nationella mål för sjukskrivningsområdet och effektmål för projektet. Kunskapsanalysen har sammanställt vetenskaplig och annan relevant och aktuell kunskap om sjukskrivning, prognosfaktorer och insatser. Omvärldsanalysen har inventerat liknande bedömningsstöd i världen för att se om det finns relevant kunskap att dra lärdom av. Konceptutredningen har utrett verksamhetsmässiga, tekniska och juridiska förutsättningar för att utveckla bedömningsstödet. Utöver delområdena har projektövergripande arbete som styrning, ledning, uppföljning, kommunikation och kvalitetssäkring bedrivits. Utredningsarbetet har utförts av en arbetsgrupp med bred kompetens och med stor samlad erfarenhet av nationella e-hälsoprojekt. Delar av utredningsarbetet har

6 Stöd för rätt sjukskrivning 5 utförts av och med forskare och utredare från Karolinska Institutet, Lunds universitet och Linköpings universitet. Denna rapport redovisar en del av förstudiens arbete. Förstudierapporten med en sammanfattning av hela resultatet går att beställa genom att mejla till cecilia.alfven@skl.se Mer information om projektet Stöd för rätt sjukskrivning finns på SKL:s webbplats: /rattsjukskrivningstod.5229.html Sammanfattning Detta dokument innehåller en författningsanalys av behandling av personuppgifter inom sjukskrivningsprocessen för att tidigt kunna identifiera enskilda individer med risk för långtidssjukskrivning samt insatser som kan minska behovet av sjukskrivning och ge ökad återgång till arbetet. Hälso- och sjukvården och Försäkringskassan har skilda roller i sjukskrivningsprocessen. Hälso- och sjukvården är ansvarig för den kliniska behandlingen och rehabiliteringen av enskilda. Försäkringskassan är ansvarig för beslut om förmåner enligt socialförsäkringen, t.ex. sjukpenning, samt att samordna rehabiliteringsinsatser. I denna del stöder hälso- och sjukvården Försäkringskassan genom att dokumentera diagnos, funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar, uppgivna arbetskrav och bedömd arbetsförmåga hos en enskild individ i ett medicinskt underlag, bl.a. i ett läkarintyg. Informationen i läkarintyget ligger till grund för Försäkringskassans beslut. En läkares bedömningar i ett läkarintyg innebär alltså ingen ovillkorlig rätt till sjukpenning utan är ett underlag för beslut. Om man tidigt kan identifiera vilka individer som behöver särskilda insatser kan långtidssjukskrivning (i relation till aktuellt tillstånd eller sjukdom) lättare undvikas och förebyggas. Syftet med SRS-projektet är att utveckla ett IT-baserat bedömningsstöd (SRS). Det är viktigt att framhålla att SRS Bedömningsstöd inte är ett medicinskt beslutsstöd. Det tillhandahåller en rekommendation om risk för sjukskrivning och effektiva insatser baserad på statistik kunskap om patientens ålder, kön, civilstånd och tidigare sjukdomar. Det medicinska ansvaret kvarstår hos läkarens, liksom Försäkringskassans handläggares egen professionella bedömning av individens behov. Syfte och frågeställningar med författningsanalysen Syftet med författningsanalysen har varit att undersöka i vilken utsträckning gällande rätt tillåter behandling av personuppgifter för de ändamål som är

7 Stöd för rätt sjukskrivning 6 nödvändiga för det planerade bedömningsstödet. Författningsanalysen kan därmed ses som en juridisk riskanalys inför kommande arbete. Den som röjer eller behandlar personuppgifter i strid med gällande rätt riskerar skadestånd eller i vissa fall böter eller fängelse. Samma risk löper den som begår tjänstefel vid myndighetsutövning. Därför är det nödvändigt att göra en juridisk riskanalys innan bedömningsstödet utvecklas och börjar användas. Författningsanalysen har utgått från följande frågor: Vem eller vilka aktörer bedöms rimligast som juridiskt ansvarig för informationshanteringen i hela eller delar av bedömningsstödet? Vilka rättsregler är tillämpliga på personuppgiftsbehandlingen i bedömningsstödet? Vilka begränsningar finns enligt gällande rätt för behandling av personuppgifter i bedömningsstödet? Svaret på de två sista frågorna är beroende av svaret på den första. Bedömningsstödet behandlar personuppgifter för tre olika ändamål Bedömningsstödet kommer att kräva att personuppgifter behandlas för tre olika ändamål, där varje ändamål har analyserats ur ett juridiskt perspektiv under förstudien. De tre olika ändamålen är: Praktisk tillämpning, personuppgiftsbehandling när bedömningsstödet används i daglig drift. Kunskapstillförsel, personuppgiftsbehandling för att kontinuerligt utveckla bedömningsstödet. Utvärdering, personuppgiftsbehandling för kvalitetssäkring av bedömningsstödet. Sammanfattningsvis är författningsanalysens slutsats att Försäkringskassan har det tydligaste författningsstödet för alla dessa ändamål, även om det finns delvis andra möjligheter för framför allt kvalitetssäkring. De olika ändamålen beskrivs mer i detalj nedan. Tillämpning - Försäkringskassan lämpligast som juridiskt ansvarig De myndigheter och organisationer som skulle kunna komma ifråga som juridiskt ansvariga för hela eller delar av bedömningsstödets praktiska tillämpning är Försäkringskassan, sjukvårdshuvudmännen (landstingen och regionerna), Inera AB, Socialstyrelsen och ehälsomyndigheten. Av dessa bedöms endast Försäkringskassan idag ha lagstöd för att ansvara för personuppgiftsbehandlingen i bedömningsstödet. Försäkringskassan är således den enda lämpade juridiskt ansvariga om inga förändringar av lagstiftningen görs. Däremot skulle till exempel Inera eller ehälsomyndigheten kunna ansvara för delar av bedömningsstödets IT-komponenter i rollen som personuppgiftsbiträde för Försäkringskassan. Försäkringskassan måste dock kvarstå som personuppgiftsansvarig. Resonemangen i författningsanalysen utgår därför i

8 Stöd för rätt sjukskrivning 7 huvudsak från en lösning där Försäkringskassan är juridiskt ansvarig. Bakgrunden är både författningar och Försäkringskassans instruktioner. Försäkringskassan är ansvarig myndighet för handläggning av förmåner enligt socialförsäkringen. Myndigheten har också ansvar för att minska sjukskrivningstalen samt för att samordna rehabiliteringsinsatser på individnivå. Ansvaret sammanfaller med målen för bedömningsstödet. Försäkringskassan har också enligt regeringens instruktion till myndigheten 1 en rad andra uppgifter som stämmer väl överens med bedömningsstödets mål. Bland annat ska Försäkringskassan: Följa, analysera och förmedla socialförsäkringssystemets utveckling och effekter för enskilda och samhälle inom sitt verksamhetsområde. Ansvara för att en kvalificerad kunskapsuppbyggnad sker i fråga om de verksamhetsområden som myndigheten har ansvar för. Utföra datorbearbetningar på uppdrag av myndigheter och enskilda. Tillhandahålla tjänster inom områdena systemutveckling, statistik, statistiskt metodstöd och efterbehandling av postförsändelser. Stödja forskning inom socialförsäkringsområdet. Försäkringskassan bedöms därför ha författningsstöd för att helt eller delvis automatiserat behandla personuppgifter i bedömningsstödet. Detta är tillåtet för Försäkringskassan från den första sjukskrivningsdagen i individens sjukdomsperiod, även om en ansökan om sjukpenning då ännu inte har aktualiserats hos kassan. Försäkringskassan här även laglig rätt att behandla de historiska uppgifter om individen som eventuellt finns hos myndigheten, liksom personuppgifter som utlämnats från en vårdgivare. Kunskapstillförsel två alternativ för juridiskt ansvar En del av bedömningsstödet kommer att bestå av information om sjukskrivningsstatistik samt prediktiva modeller för hur omfattningen av individers förväntade sjukskrivning ska beräknas. Informationen i bedömningsstödet kommer kontinuerligt att behöva utökas med ny kunskap om individers sjukskrivning och rehabilitering, exempelvis individrelaterade faktorer som visat sig medföra risk för långtidssjukskrivning eller möjlighet till snabbare återgång i arbete. Detta ändamål, kunskapstillförsel, medför också ett behov av personuppgiftsbehandling. Här finns två alternativ för juridiskt ansvar. Den nya kunskapen för beslutsstödet måste samlas i en databas av något slag, här kallat utvecklingsdatabas. De två alternativen innebär att Försäkringskassan förvaltar utvecklingsdatabasen i någon av följande former: 1. Ett myndighetsregister hos Försäkringskassan 2. En författningsreglerad forskningsdatabas hos Försäkringskassan. 1 Förordning (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan

9 Stöd för rätt sjukskrivning 8 Med forskningsdatabas avses en databas för flera framtida, från början inte definierade, forskningsprojekt. Detta är inte samma sak som ett forskningsregister som har ett tydligt definierat forskningsändamål. Ett sådant forskningsregister har skapats tillfälligt under förstudien med stöd av ett etikgodkännande. Detta bedöms inte som en lämplig lösning i framtiden, eftersom forskningsregister är avsedda för specificerade forskningsändamål och inte för att kontinuerligt försörja en förvaltningsorganisation med data inom ramen för en förvaltningsuppgift. Idag finns för lite information om de framtida behoven av personuppgifter och av informationskällor för att det ska gå att ta definitiv ställning till vilket av de två alternativen som är att föredra för den färdiga lösningen. De två alternativen bör därför utredas vidare. Utvärdering två alternativ för juridiskt ansvar Bedömningsstödet och de prediktiva modellerna måste ständigt kvalitetssäkras genom systematisk uppföljning och utvärdering, vilket också är ett ändamål som kräver författningsstöd för personuppgiftsbehandling. Även här har två alternativa lösningar bedömts. 1. Försäkringskassan är juridiskt ansvarig för personuppgiftsbehandlingen. 2. Försäkringskassan lämnar ut personuppgifterna till en huvudman för ett forskningsregister, exempelvis det som skapats under förstudien. Utvecklingsdatabasen som beskrivits i förra avsnittet innehåller den information och de prediktiva modeller som ska utvärderas. Om Försäkringskassan enligt tidigare förslag förvaltar utvecklingsdatabasen i form av ett myndighetsregister eller en forskningsdatabas behövs inga utlämnanden mellan olika huvudmän för utvärdering, utan all behandling av personuppgifter för kvalitetssäkring och utvärdering sker inom myndigheten. Försäkringskassan har möjlighet enligt gällande rätt att lämna ut personuppgifter till en huvudman för ett forskningsregister som fungerar som kunskapsstöd till bedömningsstödet. Det vore alltså möjligt att använda det forskningsregister som skapats under förstudien för det specifika ändamålet utvärdering. Huvudmannen kan därefter förse Försäkringskassan med uppdaterade prediktiva modeller. Det är även möjligt att lagstifta om att ge Försäkringskassan uppgiftsskyldighet till en huvudman för ett sådant register. Detta alternativ kräver utlämnande av personuppgifter mellan olika huvudmän och bedöms vara rimligt endast om någon annan än Försäkringskassan är huvudman för utvecklingsdatabasen. Försäkringskassan får lämna ut uppgifter till vårdgivare Bedömningsstödet kräver att Försäkringskassan kan lämna ut personuppgifter till en vårdgivare, vilket det finns författningsstöd för, efter samtycke från individen och på medium för automatiserad databehandling (ADB-utlämnande).

10 Stöd för rätt sjukskrivning 9 Det finns däremot inte författningsstöd varken för direktåtkomst eller automatiserat utlämnande av uppgifter, som till exempel en individs tidigare sjukskrivning, från Försäkringskassan till en vårdgivare via bedömningsstödet. Om automatiserat utlämnande ska bli möjligt krävs en ny bestämmelse om uppgiftsskyldighet. En sådan bestämmelse bör i så fall lämpligen införas i förordningen (1980:995) om skyldighet för Försäkringskassan och Pensionsmyndigheten att lämna uppgifter till andra myndigheter. Det krävs alltså inget riksdagsbeslut, utan regeringen kan införa ändringen. För direktåtkomst krävs ett författningsstöd och nya sekretessbrytande bestämmelser. Sådana ändringar kräver ändringar i lagar och därmed riksdagsbeslut. Individens samtycke grund för att använda bedömningsstödet i vården Vårdgivaren har Försäkringskassans uppdrag att bedöma individens arbetsförmåga, föreslå rehabiliterande insatser samt att utfärda läkarintyg. Det är dock inte tillåtet för vårdgivaren att lämna ut personuppgifter som exempelvis personnummer och diagnos till Försäkringskassan utan individens samtycke. Läkarintyget omfattar sådana uppgifter, men intyget lämnas till Försäkringskassan av individen själv, inte direkt av vårdgivaren. När vårdgivaren skickar ett läkarintyg elektroniskt till Försäkringskassan måste individen först ge sitt samtycke till detta. Den bedömning som gjorts inom författningsanalysen är att individen på samma sätt alltid bör lämna samtycke till att läkaren använder bedömningsstödet med individens personuppgifter. Därför rekommenderas inte någon sekretessbrytande bestämmelse för utlämnande av uppgifter från vårdgivare till Försäkringskassan.

11 Stöd för rätt sjukskrivning 10 Författningsanalysens innehåll Kapitel 1 i författningsanalysen innehåller en redogörelse för bakgrunden till uppdraget, en presentation av författningsanalysens mål och avgränsningar samt metoden för analysen. Kapitel 2 behandlar regelverket för sjuklön och sjukpenning. Av kapitel 3 framgår vilka rättsliga skyldigheter en läkare har i sjukskrivningsprocessen. Kapitel 4 behandlar system och informationskällor för SRS Bedömningsstöd. Kapitel 5-7 innehåller själva författningsanalysen. I en bilaga (bilaga 1) finns en redogörelse för centrala begrepp i rättsutredningen. Författningsanalysen har författats av Manólis Nymark på uppdrag av Försäkringskassan och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och i samråd med Pål Resare, förbundsjurist vid SKL. Hélène Runsten, verksjurist vid Försäkringskassan, har medverkat i arbetet med författningsanalysen.

12 Stöd för rätt sjukskrivning 11 1 Författningsanalysens bakgrund och syfte Detta kapitel omfattar en genomgång av bakgrunden till författningsanalysen, en presentation av författningsanalysens uppdrag och avgränsningar samt metoden för analysen. 1.1 Socialförsäkringen och dess administration Socialförsäkringen är en viktig del av det svenska trygghetssystemet. Den svenska socialförsäkringen gäller i stort sett alla som bor eller arbetar i Sverige. Den ger ekonomiskt skydd för familjer och barn, för personer med funktionsnedsättning samt vid sjukdom, arbetsskada och ålderdom. Genom Sveriges medlemskap i EU kan svenska medborgare även ha rätt till socialförsäkringsförmåner i andra EUländer. Socialförsäkringen administreras av Försäkringskassan (FK) och Pensionsmyndigheten samt av Skatteverket. FK:s uppgift är att ta hand om bidrag och ersättningar till barnfamiljer, sjuka och personer med funktionsnedsättning. Pensionsmyndigheten har hand om pensioner och andra stöd till äldre och efterlevande. Skatteverket ansvarar för finansieringen av socialförsäkringen. Försäkringen finansieras i huvudsak av sociala avgifter (arbetsgivaravgifter resp. egenavgifter) med stöd av socialavgiftslagen (1980:980). Socialförsäkringen finansieras också med medel från statsbudgeten samt genom särskilda betalningar från kommuner och enskilda. Socialförsäkringen består av ett flertal delar som tillsammans utgör det allmänna trygghetssystemet. Som exempel på de olika delarna kan nämnas sjukförsäkringen, föräldraförsäkringen, arbetsskadeförsäkringen och ålderspensionen. Barnbidrag, underhållsstöd och bostadsbidrag är exempel på andra förmåner som finns inom socialförsäkringen. FK är en statlig förvaltningsmyndighet som lyder direkt under regeringen. FK är ansvarig myndighet för alla förmåner enligt socialförsäkringen utom pensioner och andra stöd till äldre och efterlevande. FK:s uppgifter framgår av förordningen (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan (instruktionen). Enligt 1 är FK:s huvudsakliga uppgift att besluta och betala ut sådana förmåner och ersättningar som myndigheten ansvarar för. Denna uppgift framgår närmare av lag eller förordning. I 2 instruktion preciserar regeringen närmare FK:s uppgifter. Myndigheten ska bl.a. se till att myndighetens föreskrifter och andra styrande dokument och rutiner är kostnadseffektiva och enkla att följa och förstå för enskilda och företag, säkerställa att felaktiga utbetalningar inte görs och motverka bidragsbrott samt följa, analysera och förmedla socialförsäkringssystemets utveckling och effekter för enskilda och samhälle inom sitt verksamhetsområde. FK ska också ansvara för att en kvalificerad kunskapsuppbyggnad inom sitt ansvarsområde samt stödja forskning inom socialförsäkringsområdet. FK ska vidare vara central myndighet

13 Stöd för rätt sjukskrivning 12 enligt rådets förordning (EG) nr 4/2009 av den 18 december 2008 om domstols behörighet, tillämplig lag, erkännande och verkställighet av domar samt samarbete i fråga om underhållsskyldighet, och fullgöra de uppgifter som åligger den enligt förordningen. Enligt 4 a instruktionen får FK utföra datorbearbetningar på uppdrag av myndigheter och enskilda samt tillhandahålla tjänster inom områdena systemutveckling, statistik, statistiskt metodstöd och efterbehandling av postförsändelser. Detta gäller endast uppdrag eller tjänster som får anses förenliga med myndighetens uppgifter och verksamhetsområde. Enligt 5 instruktionen ska FK samverka med berörda myndigheter, kommuner och landsting samt andra berörda parter för att bedriva en effektiv och rättssäker verksamhet samt därvid särskilt verka för att felaktiga utbetalningar inte görs. FK ska vidare samverka Arbetsförmedlingen, Arbetsmiljöverket och Socialstyrelsen i syfte att uppnå en effektiv användning av tillgängliga resurser inom rehabiliteringsområdet. På FK:s hemsida ( finns möjligheter till självbetjäning av information och tjänster. 1.2 Förmåner vid sjukdom och rehabilitering Socialförsäkringen består bl.a. av sjukförsäkringen. Till sjukförsäkringen hör frågor om rehabilitering. Ur sjukförsäkringen utgår förmånerna sjuklön, sjukpenning, sjukersättning och rehabiliteringsersättning. Reglerna om sjukpenning och rehabilitering finns från och med 2011 i socialförsäkringsbalken (2010:110). Balken ersätter ett trettiotal tidigare gällande socialförsäkringsförfattningar. Tillämpningsområdet omfattar i princip samtliga socialförsäkringsförmåner som administreras av FK, Pensionsmyndigheten och Skattemyndigheten. Bestämmelser om sjuklön regleras dock i lagen (1991:1047) om sjuklön. Därutöver finns bestämmelser om ersättning vid sjukdom i kollektivavtal. Bestämmelserna om förmåner vid sjukdom och rehabilitering finns i kap. socialförsäkringsbalken (2010:110). 1.3 Läkarens försäkringsmedicinska uppdrag I arbetet med sjukskrivning av patienter har läkaren dubbla uppdrag. Dels ett medicinskt som innebär att ställa diagnos samt ge vård och behandling, dels ett försäkringsmedicinskt som innebär att beskriva arbetsförmåga och att utfärda medicinska underlag, bl.a. läkarintyg för bedömning av rätt till sjukpenning (FK 7263). Vid intygsskrivning har läkaren alltså en något annan roll än den som ansvarig för patientens medicinska utredning och behandling. Här handlar det om att, utifrån sin profession och medicinska sakkunskap, till en annan myndighet

14 Stöd för rätt sjukskrivning 13 eller aktör, yttra sig om vissa sakförhållanden och göra en opartisk bedömning baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. Intygsskrivning, dvs. läkarens roll att som medicinskt sakkunnig yttra sig till olika instanser i samhället, kan få betydande konsekvenser för en patients livsvillkor, ibland lika stora som de rent medicinska åtgärderna. Medicinska intyg har t.ex. betydelse för möjligheter till ekonomisk ersättning, rehabiliteringsinsatser, körkort, hjälpmedel i hemmet eller på arbetet, möjlighet för barn och föräldrar att ha kontakt, rätt till olika sociala stödåtgärder. När det gäller läkarintyg för bedömning av rätt förmåner enligt socialförsäkringen tar FK med utgångspunkt från intyget ställning till om patienten har rätt till sjukpenning eller inte p.g.a. sjukdom. För att sjukskrivningsprocessen ska präglas av enhetlighet och god patient- och rättssäkerhet är försäkringsmedicinsk kunskap, dvs. kunskap om förmåner enligt socialförsäkringen, en nödvändig grund för läkaren. Sjukskrivning och utfärdande av läkarintyg ska vara en integrerad del av den individuella vården och behandlingen. Det är jämförbart med annan medicinsk åtgärd och ska övervägas på liknande sätt som exempelvis ordination av läkemedel. Läkaren ska t.ex. ta ställning till om det föreligger behov av kontakt med andra inom sjukvården (kurator, psykolog, sjukgymnast, arbetsterapeut eller andra vårdgivare) eller aktörer utifrån, såsom FK, företagshälsovården, arbetsgivare, eller andra aktörer, och i så fall etablera kontakten, samt att på ett adekvat sätt samverka med andra aktörer, inom och utanför hälso- och sjukvården. Läkaren brukar inte själv göra de svåra bedömningarna. Han eller hon har ett yrkesansvar att vidtala annan kompetens som behövs för bästa möjliga bedömning och behandling. Detta gäller särskilt vid s.k. symptomdiagnoser (sjukdomar eller besvär som är svåra att fastställa objektiv, se avsnitt 2.7) och långtidssjukskrivningar. För att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ska fungera väl måste alla aktörer i sjukskrivningsprocessen ta ett ansvar för att samverka kring patienten, t.ex. sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratorer och psykologer. I ärenden som avser sjukpenning och ansökan om sjukersättning har för övrigt FK ett ansvar som samordnare vad gäller arbetsinriktad rehabilitering. Det är ett samordningsansvar, inte ett genomförandeansvar. Genomförandeansvaret har arbetsgivaren, om den försäkrade har en anställning. 1.4 Det saknas ett försäkringsmedicinskt stöd för att bedöma risken för lång sjukskrivning En sjukskrivning bygger alltid på läkarens bedömning av patientens arbetsförmåga. Läkaren kan bedöma att ett operativt ingrepp eller en sjukdom faktiskt nedsätter patientens förmåga att utföra sina arbetsuppgifter (faktisk arbetsoförmåga). Läkaren kan också bedöma att det för sjukdomens läkning, t.ex. för att undvika komplikationer, det är olämpligt att den försäkrade arbetar

15 Stöd för rätt sjukskrivning 14 (terapeutisk arbetsoförförmåga). Faktiskt och terapeutisk arbetsoförmåga behandlas närmare i avsnitt 3.4. Alla sjukdomar påverkar dock inte en persons förmåga att utföra sitt arbete. För en arbetstagare med administrativa arbetsuppgifter behöver inte en stukad fot innebära sjukskrivning, medan det för en hantverkare eller en chaufför kan vara helt nödvändigt. Det finns även andra aspekter som läkaren måste ta hänsyn till vid bedömning av arbetsförmåga. En sådan är riskerna för smittspridning om patienten bär på en smittsam sjukdom, till exempel när det gäller vårdpersonal och personer anställda i yrken som hanterar livsmedel. En läkare som idag ska avgöra om en person behöver sjukskrivas grundar vanligen beslutet på en dialog med berörd patient sin egen kunskap och erfarenhet från det försäkringsmedicinska området samt Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd (FMB). 2 Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd innehåller uppgifter om i normalfallet rimliga sjukskrivningstider upp till 60 dagar för olika sjukdomar och medicinska tillstånd. Dessa rekommendationer är tänkta som ett stöd för läkaren i dialogen med patienten. Det finns emellertid idag inga tydliga rekommendationer för när man som sjukskrivande läkare bör signalera ett behov av samordnade insatser till FK för att minska risken för långtidssjukskrivning. 3 Det är en helt individuell fråga som är avhängig av läkarens kunskap och erfarenhet av sjukskrivningsärenden och försäkringsmedicin. Av det kan dras slutsatsen att en riskbedömning för långtidssjukskrivning, om ens alls, kan med stor sannolikhet variera mellan läkare beroende på erfarenhet och försäkringsmedicinsk kunskap. En systematisk analys av kända prognosfaktorer för långtidssjukskrivning skulle kunna öka läkarens, och i ett senare skede FK:s möjligheter att tidigt identifiera de patienter som är i behov av samordnade och specifika insatser respektive de patienter som med stor sannolikhet har en mer tidsbestämd sjukskrivning. Exempel på faktorer som har visat sig fördröja återgång i arbete är förlängd behandling, svår funktionsnedsättning av hand, förekomst av ischias, förekomst av perifer artros, psykologisk stress, tungt manuellt arbete, eller låg kontroll på arbetet. 4 Insatserna kan bestå medicinsk behandling, men även behovsprövade insatser enligt socialtjänstlagen i form av t.ex. boendestöd och färdtjänst m.m. Sådana 2 Se 3 Projektplan, Stöd för rätt sjukskrivning s Statusrapport av SRS-projektet till Socialdepartementet,

16 Stöd för rätt sjukskrivning 15 insatser kräver normalt ett läkarintyg för att beviljas. På samma vis kan uppföljning och analys av insatser som ger ett minskat behov av sjukskrivning och ökad sannolikhet för återgång i arbete leda till att sådana insatser används i större utsträckning. Idén att utveckla ett helt eller delvis automatiserat stöd för att bättre kunna värdera kända prognosfaktorer för långtidssjukskrivning är inte ny. FK har tidigare genomfört två projekt med prognosverktyg. 5 Dessa har dock inte haft målsättningen att utveckla ett stöd för prognosbedömning och utvärdering av insatser inom hela sjukförsäkringsprocessen, alltså med berörda aktörer från hälso- och sjukvården, socialtjänsten FK, arbetsgivare, företagshälsovård m.fl. Det finns sannolikt ytterligare vinster om man både i hälso- och sjukvården och på FK hade tillgång till ett pedagogiskt stöd för att kunna göra den försäkrade mer delaktig i vilka möjligheter och risker som en sjukskrivning innebär och hur man med olika insatser aktivt kan påverka möjligheten till återgång i arbete och ett minskat behov av sjukskrivning SRS-projektet För att råda bot på observerade brister i sjukskrivningsprocessen har regeringen under ett antal år tecknat överenskommelser med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om statligt stöd till olika förbättringsåtgärder inom hälso- och sjukvården, den s.k. sjukskrivningsmiljarden. Syftet är att öka landstingens drivkrafter att prioritera sjukskrivningsfrågorna. Det statliga stödet består av två delar och kan som mest ge landstingen 1 miljard kronor per år. En del av bidraget är rörligt och styrs av förändringar i sjukfrånvaron inom varje landsting. Den andra delen av bidraget är villkorat till konkreta åtgärder som varje landsting ska genomföra för att få del av bidraget. 7 Åtgärderna kan handla om hur sjukvården kan bidra till effektiv, jämställd och kvalitetssäkrad sjukskrivningsprocess genom att bl.a. förbättra samverkan och koordinering samt fortsatt samarbete inom det försäkringsmedicinska området och elektronisk informationshantering. I den senaste överenskommelsen för åren 2014 och 2015 har området Psykisk ohälsa tillkommit som ett nytt fokusområde. En annan nyhet är ett nationellt utvecklingsarbete om stöd för rätt sjukskrivning. Under 2013 diskuterade ett flertal aktörer, bland andra FK, SKL, Sveriges läkarförbund, ett flertal landsting, Uppsala universitet och Vinnova, idén att utveckla ett IT-baserat prognosverktyg, tillika bedömningsstöd, inom sjukskrivningsprocessen (se föregående avsnitt). Vinnova beslutade vid tillfället att stödja projektplaneringen med en halv miljon kr. Parternas fortsatta dialog resulterade slutligen i en överenskommelse mellan regeringen och SKL att stödja 5 Se rapporterna Analyserar 2006:4, prognosverktyget, Försäkringskassan och Utvärdering av prognosverktyget, Socialförsäkringsrapport 2011:14. 6 Projektplan, Stöd för rätt sjukskrivning s. 5.

17 Stöd för rätt sjukskrivning 16 ett sådant projekt via den s.k. sjukskrivningsmiljarden. Projektet har tagit sig namnet SRS-projektet. Totalt tilldelas SRS-projektet 32 miljoner kronor. Ansvaret för projektet är fördelat mellan FK, Socialstyrelsen och SKL. Även Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) och flera universitet deltar också i utvecklingsarbetet. SRS-projektet genomförs i fyra etapper under en period av fyra år. Under den pågående förstudien utreds realiseringen av projektidén, projektets mål finslipas, ramar för arbetets kvalitet och kommunikation sätts och rekommendationer för fortsatt arbete utarbetas. Resultatet av förstudien kommer att ligga till grund för beslut om hur bedömningsstödet ska utvecklas och hur övriga etapper översiktligt ska utformas. Till en början kommer bedömningsstödet att ha en begränsad målgrupp, läkare och FK:s handläggare. Det kommer också inledningsvis att begränsas till vissa diagnosgrupper. Bedömningsstödet ska testas i pilotdrift (etapp 2), och om pilotdriften faller väl ut, kommer bedömningsstödet att kunna användas i skarp drift och spridas till fler användare. Det kommer då också att stegvis byggas ut till att omfatta allt fler diagnosgrupper och allt fler målgrupper. 1.6 Mål och syfte Målet med sjukskrivningsmiljarden är en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess. För att nå dit förutsätts bland annat att varje försäkringstagare får en individanpassad bedömning och en individanpassad rekommendation (ordination) inför en eventuell sjukskrivning. I den individanpassade bedömningen ligger också en bedömning om det finns behov av specifika och/eller samordnade insatser, eller om det inte finns sådana behov. Ju tidigare individer och behov kan identifieras, desto snabbare kan rätt individ få rätt insats. SRS-projektet har samma målsättning som sjukskrivningsmiljarden, dvs. att i sjukskrivningsprocessen stödja användare i kontakten med den försäkrade samt att prognostisera risken för långtidssjukskrivning och identifiera insatser som kan minska behovet av sjukskrivning och ge ökad återgång i arbete. Bedömningsstödet ska bidra till att ytterligare utveckla dialogen med den försäkrade om sjukskrivningens möjligheter och risker, samt kring vilka insatser som kan övervägas för att öka möjligheterna för återgång i arbete eller sysselsättning. Bedömningsstödet ska också bidra till att de aktörer som ingår i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen lättare ska kunna enas om en gemensam plan för de insatser som rekommenderas för individen. Syftet med SRS-projektet är att utveckla ett IT-baserat bedömningsstöd (SRS Bedömningsstöd) för de olika aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. SRS Bedömningsstöd ska bidra till prognostisering av 7 Se Inspektionen för socialförsäkringen, Uppföljning av sjukskrivningsmiljarden 2010, rapport 2011:13 s. 5.

18 Stöd för rätt sjukskrivning 17 sjukskrivningslängd och en tidig identifiering av individer som har behov av specifika och/eller samordnade insatser, liksom av individer som inte har sådana behov. SRS Bedömningsstöd är emellertid inte ett medicinskt beslutsstöd. Det rör sig inte om medicinska rekommendationer utan om statistiskt baserade faktorer som påverkar återgång till arbetet i positiv eller negativ riktning. Det medicinska ansvaret kvarstår hos ansvarig läkare, liksom den professionella bedömningen hos FK:s handläggare. Bedömningsstödet ska också bidra med kunskap om vilka insatser som visat sig effektiva för olika grupper samt fungera som ett pedagogiskt stöd i dialogen med individen. Bedömningsstödet ska vidare bidra till en ökad samverkan och samsyn mellan olika aktörer i processen. Det som utmärker det planerade bedömningsstödet som utreds är bland annat att det ska stödja flera aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, inklusive patienten, ge ett kunskapsunderlag som bygger på en systematisk och omfattande vetenskaplig genomgång av det aktuella kunskapsläget och vara lärande och därmed förbättras över tid. För att stödja de olika aktörerna i deras arbete behövs kunskap om 1. faktorer som i forskning och praktisk erfarenhet har visat sig påverka sjukskrivningslängd (se avsnitt 1.4 för exempel på sådana faktorer) och 2. insatser och deras effekter. En bärande idé är att SRS Bedömningsstöd ska vara lärande. Det innebär att det kontinuerligt ska byggas på med ny och förfinad kunskap. Det kan göras genom att sammanställa hur olika faktorer påverkar sjukskrivningars utfall, t.ex. statistisk analys av data från faktiska sjukskrivningar, eller utfallet av de bedömningar stödet själv ger såsom information om verklig sjukskrivningslängd (till skillnad från den sjukskrivningslängd som läkaren till en början rekommenderar). Denna samlade statistiska information utgör kunskapskällan i SRS Bedömningsstöd. Informationsanalyser ska sedan återkommande genomföras för att säkerställa att de statistiska underlagen är korrekta och för att upptäcka nya sjukskrivningsmönster. För att genomföra sådana analyser förutsätts tillgång till information med tillhörande sjukskrivningsdata från ett stort antal försäkringstagare. Tänkta kunskapskällor för sådan information är vårdgivare, FK och från försäkringstagarna själva. Figur 1 visar en schematisk översikt över SRSprojektets idé med bedömningsstödet.

19 Stöd för rätt sjukskrivning 18 Fig 1: Bedömningsstödet matchar kunskap från kunskapskällor med kunskap om individen. 1.7 Författningsanalysen en juridisk riskanalys En författningsanalys kan i flera avseenden beskrivas som en process för att identifiera eller hantera risker (juridisk riskanalys). Bestämmelser om sekretess finns i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Behandling av personuppgifter regleras i personuppgiftslagen (1998:204) samt i ett flertal olika registerförfattningar beroende på huvudman eller verksamhet. Den som obehörigen röjer eller behandlar personuppgifter i strid med gällande rätt riskerar skadestånd eller i vissa fall böter eller fängelse. Samma risk löper den som begår tjänstefel vid myndighetsutövning. Mot den bakgrunden är en juridisk riskanalys nödvändig för att kunna fastställa om t.ex. en rutin om utlämnande av uppgifter eller en registrering av personuppgifter följer gällande rätt eller inte. En juridisk riskanalys motiveras också av andra skäl. Rättsreglerna förutsätter ofta att någon form av juridisk riskanalys genomförs. Inte minst mot bakgrund av att författningar lätt kan halka efter samhällsutvecklingen. Rättsreglerna måste normalt sett också åtlydas även under en försöksverksamhet eller en pilotdrift. Rättsreglernas auktoritativa natur innebär vidare att juridiken i sig kan utgöra en risk i det att underlåtenhet att beakta det juridiska regelverket kan medföra negativa konsekvenser vid en bredare implementering av en verksamhet, modell, rutin eller e-tjänst. Genom en författningsanalys identifieras således risker, vilka kan reduceras eller elimineras genom tekniska, organisatoriska eller administrativa ändringar i en grundläggande modell, tjänst eller verksamhet samt olika slag av överenskommelser mellan berörda aktörer. En författningsanalys identifierar också behov av ny författningsreglering.

20 Stöd för rätt sjukskrivning Författningsanalysens uppdrag och avgränsningar Föreliggande författningsanalys utgör del av förstudiearbetet i SRS-projektet. Enligt projektplanen ska Verksamhetsmässiga, tekniska och juridiska förutsättningar för att utveckla bedömningsstöd och analysverktyg [ ] utredas. 8 Vidare ska tillgänglighet till informationen beskrivas (tekniskt, juridiskt, praktiskt). 9 Projektet har vidare formulerat ett flertal frågeställningar som ska besvaras. Frågorna har redovisats i SRS-projektets statusrapport till Socialdepartementet den 30 oktober, och lyder som följer. 1. Vilken aktör är mest lämpad som personuppgiftsansvarig för bedömningsstödet? 2. Vilka lagrum är tillämpliga på den behandling av känsliga personuppgifter som kommer att behöva göras i bedömningsstödet? 3. Finns det behov av nya undantagsbestämmelser eller sekretess- och tystnadspliktsbrytande bestämmelser för att bedömningsstödet ska gå att realisera fullt ut? 4. Behöver regelverket för utlämnande av personuppgifter från hälso- och sjukvården till Försäkringskassan eller vice versa (när det gäller direktåtkomst och utlämnande på medium för automatiserad behandling) förändras för att bedömningsstödet ska gå att realisera fullt ut? 5. Behövs individens uttryckliga samtycke till delar av personuppgiftsbehandlingen, och i så fall i vilket skede? 6. Om utveckling av kunskapskällorna i ett bedömningsstöd bedrivs genom kontinuerlig forskning på personuppgifter i en forskningsdatabas, vilka prövningar av forskningen behöver göras, och vem ansvarar lämpligen för forskningsdatabasen? 7. Skulle en ny registerlagstiftning behövas för att bedömningsstödet ska gå att realisera fullt ut? 8. Vilka regelverk är tillämpliga på bearbetningen av utfall och återkoppling av uppgifter till bedömningsstödet? 9. Vilket regelverk styr hur uppgifter från olika källor får sambearbetas för att kartlägga samband mellan individuella parametrar? 10. Hur ska projektet hantera frågor om pseudonymisering 10 och/eller avidentifiering av personuppgifter? Som framgår rör det sig om komplexa sambearbetningar av personuppgifter ur olika personregister som förvaltas av olika aktörer, mellan vilka det råder sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen. Flertalet uppgifter är dessutom s.k. känsliga personuppgifter, t.ex. uppgift om hälsa (se 13 personuppgiftslagen). Privata vårdgivare omfattas dessutom av en tystnadsplikt 8 Projektplan, Stöd för rätt sjukskrivning. s Ib. s Enligt Socialstyrelsens termbank: ersättande av en identitetsbeteckning med en pseudonym.

21 Stöd för rätt sjukskrivning 20 enligt patientsäkerhetslagen (2010:659). Vidare gäller särskilda registerlagar för berörda aktörers personuppgiftsbehandlingar, vilka bl.a. reglerar formen eller sättet för elektroniskt utlämnande till olika mottagare. Ur juridisk synvinkel är den personuppgiftsbehandling som krävs för att stödja ett bedömningsstöd i sjukskrivningsprocessen inte helt oproblematisk, och regelverket är inte anpassat för detta ändamål. Författningsanalysen har inte som målsättning att utvärdera de socioekonomiska effekterna av ett bedömningsstöd i sjukskrivningsprocessen. Inte heller de rättspolitiska överväganden som talar för eller emot etableringen av ett bedömningsstöd är en fråga för denna analys. Utgångspunkten för författningsanalysen är alla de aktörer som har ett ansvar i sjukskrivningsprocessen, främst den försäkrade, arbetsgivaren, vårdgivaren och FK, och deras möjligheter att med stöd av gällande rätt samt med beaktande av organisatoriska förhållanden kunna behandla personuppgifter inom ramen för ett bedömningsstödsystem. Andra aspekter som ska beaktas är rehabiliteringsområdet och hjälpmedelsområdet. 1.9 Metod Författningsanalysen ska bedrivas med kvalitativa metoder. Dessa har i huvudsak bestått av litteratur-, författnings- och rättsfallsstudier samt kunskaps- och erfarenhetsutbyte med projektet och samverkande parter.

22 Stöd för rätt sjukskrivning 21 2 Om sjuklön och sjukskrivning Det är arbetsgivaren respektive Försäkringskassan (FK) som bedömer om en enskild person (den försäkrade) har rätt till sjuklön alternativt sjukpenning. Till grund för den bedömningen ligger ett s.k. sjukintyg. Bestämmelser om förmånerna sjuklön och sjukpenning finns i lagen (1991:1047) om sjuklön (SjLL) respektive socialförsäkringsbalken (SFB). En väsentlig förutsättning för att sådana förmåner ska utbetalas är att den försäkrade har en nedsatt arbetsförmåga p.g.a. exempelvis sjukdom. Det är sådana förhållanden en läkare ska uttala sig om i sjukintyget. Även om läkaren inte fattar beslutet om en förmån spelar hans eller hennes intyg en viktig, kanske avgörande roll, i sjukskrivningsprocessen. Både SjLL och SFB ställer krav på den försäkrade att uppvisa ett sjukintyg för att komma i åtnjutande av socialförsäkringens och SjLL:s förmåner. I kapitlet lämnas en allmän orientering om viktiga komponenter i sjukskrivningsprocessen, bl.a. sjuklön, sjukpenning, läkarintyget, sjukdomsbegreppet och rehabiliteringskedjan. 2.1 Sjuklönelagen När en försäkringstagare som är anställd blir sjuk kan vid längre tids sjukdom än 7 dagar en första läkarkontakt aktualiseras. I det följande lämnas en redogörelse för sjuklöneprocessen. Bestämmelser om sjuklön finns i SjLL. Syftet med lagen är bl.a. att öka arbetsgivarens ansvar för de anställdas arbetsmiljö och hälsa samt tillförsäkra de anställda en adekvat kompensation för inkomstförluster på grund av sjukdom. SjLL är tvingande till den anställdes förmån. Från vissa av lagens regler kan dock avvikelser göras genom centralt kollektivavtal. Ett sådant avtal får inte innebära någon principiell avvikelse från lagens sjuklönenivåer. SjLL gäller bara den som är arbetstagare (anställd). Uppdragstagare och egenföretagare omfattas inte av sjuklönereglerna. För dessa grupper gäller istället bestämmelserna om sjukpenning i socialförsäkringsbalken. Enligt SjLL har en anställd rätt att under de första 14 dagarna i en sjukperiod behålla en viss del av den lön och andra anställningsförmåner som den anställde skulle ha fått om han eller hon arbetat (7 ). För den första dagen i sjuklöneperioden betalas dock ingen ersättning, den s.k. karensdagen (6 ). För återstående dagar i perioden har den anställde dock rätt att behålla 80 procent av lönen och andra anställningsförmåner. Sjuklönen har inget inkomsttak utan ska betalas även på inkomster som överstiger de 7,5 prisbasbelopp som gäller vid beräkning av sjukpenning enligt socialförsäkringsbalken. Det finns inget krav i SjLL på någon minimitid för sjukfrånvaron. Karensdagen ska därför räknas även vid frånvaro under en del av arbetsdagen. Löneavdrag sker endast för frånvarotiden.

23 Stöd för rätt sjukskrivning 22 Vid kronisk sjukdom eller funktionshinder kan Försäkringskassan (FK) efter ansökan bevilja s.k. särskilt högriskskydd (13 ). Det innebär att sjuklön eller sjukpenning kan betalas ut redan från första dagen i varje sjukperiod. Rätten till sjuklön gäller från och med den första anställningsdagen. Om anställningen är kortare än en månad har den anställda dock rätt till sjuklön först efter 14 dagars anställning (3 ). Vid flera kortare anställningar hos samma arbetsgivare kan samtliga anställningar medräknas så länge tiden mellan anställningarna inte överstiger 14 dagar. 2.2 Sjukanmälan Det är arbetsgivaren som bedömer om en arbetstagare har rätt till sjuklön eller inte. Läkarintyget är en del av det underlag som arbetsgivaren har till hjälp för att göra denna bedömning (se nedan). Det är den anställdes ansvar att styrka arbetsförmågans nedsättning på grund av sjukdom med en försäkran och/eller läkarintyg (9 ). För att få sjuklön måste arbetstagaren göra en sjukanmälan till arbetsgivaren. Sjukanmälan ska göras första sjukdagen (8 ). Arbetsgivaren är inte skyldig att betala sjuklön innan en sjukanmälan har gjorts. Undantag kan göras om den anställde har varit förhindrad att göra en anmälan. Den anställde ska också lämna en skriftlig försäkran om att hon eller han har varit sjuk och i vilken omfattning arbetsförmågan varit nedsatt på grund av sjukdomen. I SjLL finns inte något krav att den anställde i sin försäkran till arbetsgivaren ska uppge vilken sjukdom som legat till grund för arbetsoförmågan. Parterna kan dock träffa kollektivavtal om att försäkran ska innehålla ytterligare uppgifter, t.ex. uppgift om sjukdom. Kollektivavtal kan även träffas om avvikelser från övriga bestämmelser angående försäkran för sjuklön. 11 Som nämnts är arbetsgivaren inte skyldig att betala sjuklön om inte arbetstagaren lämnar en försäkran. Avsikten är att försäkran ska lämnas senast vid sjuklöneperiodens utgång. Arbetstagaren bör dock inte förlora sin rätt till sjuklön bara för att hon eller han dröjt med försäkran (prop. 1990/91:181 s. 76). 2.3 Läkarintyget Från och med den åttonde dagen i en sjukperiod är arbetsgivaren inte skyldig att betala sjuklön om inte arbetstagaren styrker nedsättningen av arbetsförmågan genom intyg av läkare eller tandläkare (8 andra stycket). Bestämmelsen innebär att en anställd måste visa ett läkarintyg för att få ersättning från denna tidpunkt, utan att arbetsgivaren särskilt behöver begära det. Läkarintyget ska lämnas till arbetsgivaren och behöver inte innehålla uppgifter om 11 Prop. 1990/91:181 s.75 f.