Patientens erfarenhet av bemötande av sjuksköterska på akutmottagning

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Patientens erfarenhet av bemötande av sjuksköterska på akutmottagning Litteraturöversikt Författare: Maziar Dehghanian Amanda Johansson Examensarbete i vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2019 Handledare: Anncarin Svanberg Examinator: Cecilia Arving

2 SAMMANFATTNING Bakgrund: Akutmottagningar använder sig av triagering för att prioritera inom vilket tidsspann som patienter borde få vård. Sjuksköterskornas bemötande i triageprocessen är bland det första en patient möter på akutmottagningen, vilket kan påverka patienters erfarenhet av vårdtillfället. Peplau beskriver i sin teori vikten av sjuksköterskorna och patienternas mellanmänskliga relation. Syfte: Att sammanställa kunskap om patientens erfarenhet av bemötande från sjuksköterska på akutmottagning. Metod: Genom att samla artiklar från Europa, Nordamerika och Australien, kvalitetsgranska och bearbeta dem utifrån en metod beskriven av Friberg (2017) ska litteraturöversiktens syfte uppnås. Resultat: Resultatet visade blandade erfarenheter av bemötande på akutmottagning. Sjuksköterskornas kommunikationsförmåga skattades högt enligt flertal studier. Att få chansen att ställa frågor och att få dem besvarade ansågs vara ytterligare en viktig aspekt av bemötandet. Nästan samtliga patienter ansåg att sjuksköterskorna var lyhörda, lyssnade på dem och såg till att de fick sina frågor besvarade. Många deltagare var missnöjda med sjuksköterskans förmåga att visa empati medan majoriteten ansåg att de blev bemötta med respekt. Patienternas uppfattningar om akutsjukvårdens uppbyggnad ledde till förväntningar på sjuksköterskorna och deras bemötande. Dessa förväntningar kunde inte alltid uppfyllas vilket medförde en negativ upplevelse av bemötandet. Slutsats: Genom att ge ut mer information om triage, sjukvårdssystemets uppbyggnad och väntetider kan patienternas erfarenhet av akutmottagningen förbättras. Bättre informerade patienter kan dessutom leda till att patientflödet och arbetsbelastningen för sjuksköterskorna på akutmottagningen minskar. Detta kan i sin tur leda till ett förbättrat bemötande där varje patient kan ses som en person och inte som ett medicinskt problem. Nyckelord: Akutmottagning - Patienter - Erfarenheter - Bemötande - Sjuksköterska

3 ABSTRACT Background: When the patients arrive at the Emergency Department the interaction with the nurse is one of the first things they encounter. Peplau describes the nurse-patient relations in her theory of interpersonal relations and its importance to the patients experience. Aim: To compile the patients experience in the nurse-patient encounter at emergency departments. Method: By reviewing articles from Europe, USA and Australia and processing them through a quality template and then analysing them by a method described by Friberg (2017) the aim of this study should be met. Result: The nurses communication abilities were scored highly. Their ability to answer questions and giving the patient room in the discussion was described as an important aspect of the nurse-patient relationship. The majority of patients experienced compassion and care and that the nurses listened and made sure that their questions were answered. Many of the participants were dissatisfied with the nurse s ability to show empathy while the majority thought they had been treated with respect. The patients understanding of the emergency department and the triage process led to expectations on the nurses and their treatment. These expectations could not always be met, which resulted in negative experiences. Conclusion: By giving out more information about the triage process, the emergency department and waiting times the patients experience can be improved. Giving patients better knowledge of where to turn for medical advice could lead to a lesser workload for the nurses and in turn improvements in the treatment of patients and their experience. Keywords: Emergency service hospital - Patient experience - Reception - Satisfaction- Nurse

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING 1 BAKGRUND 1 Akutmottagning 1 Teoretisk utgångspunkt 2 Bemötande i vården 3 Sjuksköterskans roll 4 Problemformulering 5 Syfte 5 METOD 5 Design 5 Sökstrategi 5 Etiska överväganden 6 Bearbetning och analys 6 RESULTAT 6 Kommunikation 7 Enkla termer 7 Uppmanas till att ställa frågor, lyssna och svara 7 Information 8 Information om sjukvårdssystemets uppbyggnad 8 Information om patientens vårdsituation 9 Utskrivning 9 Sjuksköterskans stressiga situation 10 Engagemang 10 Empati och respekt 10 Ta sig tid 11 Objektifierad och sedd som sin sjukdom 11 Bemöta oro 12 DISKUSSION 12 Sammanfattning 12 Resultatdiskussion 13 Metoddiskussion 17 Slutsats 18 REFERENSER 19 BILAGOR 24 Bilaga 1. Litteratursökning i tabellform Bilaga 2. Granskningsmall för kvalitetsbedömning av kvalitativa studier Bilaga 3. Granskningsmall för kvalitetsbedömning av kvantitativa studier Bilaga 4. Översikt av analyserad litteratur

5 BAKGRUND Akutmottagning Akutmottagningar i Sverige arbetar utifrån triagenivåer, vilket innebär att patienter bedöms, prioriteras och rangordnas utifrån den medicinska allvarlighetsgraden av en sjuksköterska för att patienter ska kunna träffa läkare inom en passande tidsram. Den klassiska turordningsprincipen frångås därmed och initiala mötet mellan sjuksköterska och patient blir kortare och av annan karaktär än möten på en vårdavdelning (Göransson, Eldh & Jansson, 2008). Triagenivåerna baseras på bedömningar av sjuksköterskor utifrån patientens symtom och bestäms med evidensbaserat beslutsstöd (Medicinskt programarbete, 2007). Runtom i världen har antalet triagenivåer varierat mellan tre, fyra och fem prioriteringsnivåer. Det vanligaste beslutsstödet för triagering i Sverige är Rapid emergency triage and treatment system (RETTS), ett femgradigt triagesystemet. Denna skala har även översatts till färger där nivå ett representeras av färgen röd och visar att patienten borde träffa läkare inom noll minuter medan den femte nivån blå säger att läkarkontakt bör ske inom minuter (Medicinskt programarbete, 2007). Enligt Socialstyrelsen (2015) vet människor i det svenska samhället inte alla gånger vart de ska gå för att söka den vård de behöver, de flesta av de som söker akutmottagningen gör det utan någon föregående kontakt eller hänvisning från vården. Mer än hälften av patienterna på akutmottagningarna har dessutom låg medicinsk angelägenhetsgrad och skulle kunna få vård på närakuter eller vårdcentraler. Sjukvårdsupplysningen i Sverige bedrivs av 1177 Vårdguiden över telefon och internet dit alla kan vända sig sig för rådgivning och vägledning. Yngre patientgrupper har generellt sett högre kunskap om sjukvårdsupplysningen jämfört med äldre patienter medan det är oklart hur välinformerade utlandsfödda svenskar är (Socialstyrelsen, 2015). I Toloo, Aitken, Crilly och FitzGeralds (2016) studie framkom det att cirka hälften av patienterna förväntade sig att få en högre triagenivå än den de fick medan en femtedel förväntade sig en lägre nivå. En längre väntan tidigt i vårdförloppet associerades med ökad oro då de patienterna inte kände att deras vårdtillfälle hade startat än (Swancutt et al., 2017). 1

6 En jämförelse av Socialstyrelsens (2015) nationella analyser visar att antalet besök till akutmottagning har ökat. Andersson, Jakobsson, Furåker och Nilssons (2011) studie påvisade att sjuksköterskor på två svenska akutmottagningar upplever svårighet i prioriteringar och patientcentrerad omvårdnad vid tidspress. Socialstyrelsen (2015) nämner att en lokalt fungerande primärvård, med bra tillgänglighet sannolikt bidrar till färre hänvisningar till akutmottagning. Teoretisk utgångspunkt Sjuksköterskan och vårdvetaren Hildegard Peplau utvecklade sin omvårdnadsteori baserad på mellanmänskliga relationer. Peplau menar att sjuksköterskan kan bemöta patienten utifrån sex olika roller. Dessa roller är: främling, resurs, ledare, surrogat, rådgivare och lärare (Peplau, 1991). Som en främling behöver sjuksköterskan vara medveten om patienters förväntningar och vara kapabel att acceptera patienten som hen är, utan fördomar eller diskriminering, för att bemöta hen på rätt sätt. När sjuksköterskan väl svarar på patientens frågor och arbetar för att informera dem så antar de rollen som resurs. Patienter förväntar sig ledarskap från vårdpersonal och på akutmottagningar är det triagesköterskan som initialt möter patienten och vägleder hen. Känslor av oro, hjälp- och maktlöshet kan leda till att patientens undermedvetna relaterar sjuksköterskan framför sig med någon från sin bakgrund, exempelvis en tidigare relation till en familjemedlem, lärare eller vårdpersonal och sjuksköterskan tar då rollen som surrogat. För att värna och främja sin hälsa kan patienter utnyttja sjuksköterskan som en rådgivare. Lärarrollen kan ses som en kombination av samtliga roller där sjuksköterskan utgår från patientens erfarenheter och kunskap och önskan om utveckling (Peplau, 1991). Peplau (1991) delar även in relationen i fyra delvis överlappande faser, orienteringsfas, identifikationsfas, användarfas och avslutningsfas. Relationen mellan patient och sjuksköterska börjar i orienteringsfasen, där sjuksköterskan initialt har rollen som främling. I denna fas söker patienten assistans och informerar sjuksköterskan om situationen och sina problem, sjuksköterskan gör då sin första bedömning av patientens behov. Då dessa beslut måste göras fort på grund av den akuta karaktären så kommer faserna i Hildegard Peplaus omvårdnadsteori att utspelas under kortare tid, men är av samma vikt. Grunden för relationen läggs i denna fas och det är därför viktigt att sjuksköterskan skapar en trygg miljö som inger 2

7 förtroende och främjar en mellanmänsklig relation som bidrar till en patientcentrerad vård (i Nyström, 2003). I nästa fas, identifikationsfasen, ska sjuksköterskan identifiera möjligheterna att tillfredsställa behoven. Genom att patienten tillåts uttrycka sina känslor och behov som inte nödvändigtvis är rotade i det aktuella sjukdomstillståndet och få dem bemötta kan känslor av maktlöshet och sårbarhet minska och patienten få stöd i att identifiera och orientera sig i sin situation. På en akutmottagning och dess korta möten kommer nästa fas, användarfasen, i många fall att löpa parallellt med föregående fas. Med patient och vårdgivare införstådda i situationen och behoven kan vårdaren bemöta dem på rätt sätt. Patienten kan nyttja relationen för att utforska sina egna känslor och handskas med dem. Avslutningsfasen bör inledas tillräckligt tidigt för att inte upplevas som plötslig, då det annars kan leda till att relationen i efterhand upplevs som betydelselös (i Nyström, 2003). Bemötande i vården Fossum (2013) beskriver begreppet bemötande som relativt abstrakt med många dimensioner. Det handlar dels om hur samtal utförs, hur patienter tas emot och kroppsspråk (Figur 1). Den innersta kärnan av ett bra bemötande inom vården handlar bland annat om vänlighet, hjälpsamhet, information (besked och upplysningar), respekt, värme och engagemang, uppträdande och tonfall (Fossum, 2013). Patienter i tidigare studier har uppfattat att ett dåligt bemötande till stor del beror på personalens okunnighet, oengagemang, osäkerhet och avsaknandet av gott omdöme (Fossum, 2013). En statlig utredning (Socialdepartementet, 1999) i syfte att kartlägga och analysera bemötandet av personer med funktionshinder fann genom brev, möten och intervjuer att personer beskrev ett dåligt bemötande på flera olika sätt, men att inte känna sig respekterad och värderad som en vuxen var en gemensam nämnare. Exempel var anställda som inte lyssnade eller verkade förstå, att de inte ville leva sig in i den andra personens situation och inte stått på deras sida. Andra gånger berodde det på att personen som sökte hjälp inte fick den information de borde ha fått från den anställde. Särskilda utredaren Bengt Lindqvist tror att ett dåligt bemötande sällan beror på illvilja, men mycket ofta på oförmåga och att ett dåligt bemötande då är att lagar, regler och domslut inte följs (Socialdepartementet, 1999). 3

8 Patientlagen stadgar i kapitel 3, 1 att patienten ska få information om sitt hälsotillstånd, vid vilken tidpunkt han eller hon kan förvänta sig få vård och det förväntade vård- och behandlingsförloppet. Det konstateras vidare i kapitel 5, 1 att hälso- och sjukvården ska så lång som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Vidare får hälso- och sjukvård inte ges utan samtycke enligt kapitel 4, 2, där patienten först ska få information i enlighet med kapitel 3 (Patientlag, SFS 2014:821). Sjuksköterskans roll Inom vården är reflektion av människosynen viktig då den präglar behandlingen av och inställningen till patienten. Inom all vård och omsorg är personalens attityder gentemot vårdtagaren en viktig del för patientens tillfrisknande, förbättring, förändring eller upplevelse av välbefinnande (Arlebrink, 2006). Socialstyrelsen (2009) anser att ett respektfullt och individuellt bemötande är ett grundkrav för en god och patientfokuserad hälso- och sjukvård. En tvärsnittsstudie på kanadensiska akutmottagningar undersökte patienters förväntningar på akutmottagningar. De patienterna förväntade sig framförallt effektiv kommunikation och korta väntetider (Cooke, Watt, Wertzler & Quan, 2006). Alla människor reagerar olika på ohälsa beroende på bland annat sjukdomshistoria, ålder och situation. Alla vill därför inte bli bemötta på samma sätt och kan ha olika tankar om exakt vad ett gott bemötande innebär. En förutsättning för ett gott bemötande är därför förmågan att anpassa sig till de olika individerna, vilket i botten kräver god kommunikationsförmåga hos vårdpersonal. Genom att arbeta med individen bakom sjukdomen, vara lyhörd och möta oron sätts grunden för den patientcentrerade och individanpassade vården (Leksell & Lepp, 2015). Svensk sjuksköterskeförening (SSF, 2017) skriver i sin kompetensbeskrivning av sjuksköterskor att hen ska kunna kommunicera med patienter, närstående, medarbetare och andra i teamet på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt. International Council of Nurses (ICN, 2017) beskriver i sin etiska kod för sjuksköterskor att de ansvarar för att patienten får tillräcklig och lämplig information samt att de alltid ska uppträda på ett sådant sätt att yrkets anseende stärks och allmänhetens förtroende ökar. 4

9 Problemformulering Sjuksköterskan är i stor utsträckning den första som träffar patienten på en akutmottagning. Ett av patienten bedömt dåligt bemötande i detta skede kan, utöver att det inte uppfyller Socialstyrelsens definition av god vård, medföra att patienter tappar förtroende för sjukvården. Det är därför av vikt att studera patienters erfarenheter av bemötande av sjuksköterskor på akutmottagning för att få en inblick i problemet. På så sätt kan viktig kunskap sammanställas och spridas redan på sjuksköterskeutbildningen och åtgärder kan anpassas för att förbättra bemötandet av patienten i det akuta skedet. Syfte Att sammanställa kunskap om patientens erfarenhet av bemötande från sjuksköterska på akutmottagning. METOD Design Litteraturöversikt valdes då det är en lämplig metod för att sammanställa kunskapsläget och forskningen inom området (Friberg, 2017). Sökstrategi Databaserna PubMed och CINAHL användes för att söka och välja ut 13 artiklar med MeSHtermer. Sökorden som användes i sökningen är bland annat: Emergency Service Hospital, Attitude of health personnel, Patient-Nurse Communication, Nurse-Patient relations, Nursing, Patient Satisfaction, Perception, Communication, Experience, Triage, Emergency Nursing och Professional-Patient Relations i olika kombinationer (Bilaga 1, Tabell 1 & 2). Inklusionskriterier är att artiklarna ska ha publicerats mellan år 2003 och 2018, ha ett etiskt övervägande, behandla patienter över 16 år, vara originalartiklar, vara peer reviewed, tillgängliga i fulltext genom Uppsala universitet och skrivna på antingen engelska eller svenska. 5

10 Artiklar baserade på scenarion som skett på andra avdelningar än akutmottagningen för vuxna och ungdomar exkluderas. Studier utförda utanför Europa, Australien eller Nordamerika exkluderas. Artiklar som enligt kvalitetsmall för kvalitativa (Bilaga 2) och kvantitativa (Bilaga 3) bedöms som låg kvalitet exkluderas. Etiska överväganden Etisk prövning av denna litteraturöversikt är omotiverad då det är ett examensarbete på grundnivå som varken avser inhämta eller förmedla ny kunskap (Codex, 2018). Det är viktigt att sträva efter objektivitet och att analysera och inkludera all relevant data av kvalitet. Lika viktigt är det att inte stödja oetisk eller ovetenskaplig forskning som strider mot riktlinjerna framlagda i helsingforsdeklarationen genom att inkludera det i litteraturöversikten (World Medical Association, 2018). Studiedeltagarnas anonymitet i litteraturen som granskas kommer att bevaras då artiklarna som granskas garanterar deras sekretess. Bearbetning och analys Materialet hämtades och lästes igenom flera gånger och analyserades avseende kvalitet enligt Högskolan Dalarnas mall för kvalitetsgranskning baserad på Willman, Stoltz, & Bahtsevani (2006) och Forsberg & Wengström (2008) (Bilaga 2 & 3). Artiklarnas kvalitet bedömdes utifrån mallarnas kriterier med ett poängsystem där varje uppfyllt kriterier ger ett poäng. Artiklarnas kvalitetsnivå bestämdes utifrån de poäng de fick jämfört med maxpoäng. Hög kvalitet bedöms kräva 80% poäng av maxpoäng och medel kvalitet 70%. Artiklarnas resultat, skillnader och olikheter granskades och analyserade utifrån kategorier och underkategorier enligt metoden beskriven av Friberg (2017) för att sedan sammanfattas och presenteras synoptiskt i tabellform (Bilaga 4, Tabell 3). RESULTAT För att besvara syftet granskades och analyserades 13 studier som undersökte olika aspekter av patienters erfarenhet av bemötande på akutmottagningar (Bilaga 4, Tabell 3). Tre huvudkategorier kristalliserades under resultatanalysen: kommunikation, information och engagemang samt 10 underkategorier. Av studierna som analyserades var det sex med kvantitativ design varav fem bedömdes vara av hög kvalitet och en av medel. Fem av de sju kvalitativa studierna bedömdes ha hög kvalitet och två som medel. Av de kvantitativa var fem enkätstudier och delades ut på akutmottagning eller gavs till patienter efter utskrivning. 6

11 Den metod som användes i de kvalitativa studierna var intervjuer, semistrukturerade eller med helt öppna frågor och följdfrågor för en djupare förståelse. Ungefär hälften av studierna som granskades, sju artiklar varav fyra kvalitativa, var utförda på akutmottagningar i Sverige. Tre studier var utförda i USA och de resterande tre var från Irland, Italien och Australien. Kommunikation Enkla termer Studierna utförda av Messina och medarbetare (2014) och Pytel, Fielden och Albert (2008) fann att nästintill alla deltagare var nöjda med hur sjuksköterskorna anpassade språket och beskrev saker med termer de förstod. En ännu större andel skattade det som en väldigt viktigt aspekt av kommunikation på en likertskala (Pytel et al., 2008). Uppmanas till att ställa frågor, lyssna och svara Genom att bemöta patienten utan förutfattade meningar och ställa öppna frågor så kände patienterna att de blev bemötta på rätt sätt och fick utrymme och tid för att kunna kommunicera med sjuksköterskan. Detta bidrog även till att patienterna kände sig delaktiga i den egna vården (Frank, Asp & Dahlberg, 2008). Studien utförd av Pytel och medarbetare (2008) fann att nästintill samtliga patienter värderade att få sina frågor besvarade. Messina och medarbetare (2014) fann att en övervägande majoritet av deltagarna upplevde att sjuksköterskorna gav dem chansen att ställa frågor och att sjuksköterskorna såg till att de fick dem besvarade. Nästintill samtliga deltagare i studien utförd av Göransson och Von Rosen (2009) upplevde att triagesköterskan helt och hållet eller delvis lyssnade på dem och tog deras klagomål seriöst. Studien utförd av Wiman, Wikblad och Idvall (2007) fann att kommunikationen mellan patient och vårdpersonal kunde delas in i olika typer. Formell kommunikation användes i syftet att ge ut information angående vården och ökade därmed patientens förtroende och välbefinnande. Den avledande och skämtsamma kommunikationen bidrog med en känsla av att sjuksköterskorna var engagerade och empatiska. 7

12 Information Information om sjukvårdssystemets uppbyggnad Resultatet i studien gjord av Elmqvist, Frilund och Ekebergh (2011) visade att vissa patienterna inte är helt medvetna om hur akutsjukvårdens system är uppbyggt eller dess oskrivna regler. De patienter som fått vänta utan att få information om beräknad tid eller förklaring av triagesystemet upplevde en känsla av övergivenhet. Vissa patienter trodde att akutmottagningen blivit underrättad om deras hänvisning från en annan sjukvårdsinrättning, till och att de skulle vara förberedda på deras ankomst. Detta påverkade deras förväntningar och därmed upplevelsen av bemötandet och triageringen. Studien utförd av Möller, Fridlund och Göransson (2010) fann liknande resultat. Wright och medarbetare (2013) fann i sin studie en relativt stor förbättring på patienternas upplevelse av sjuksköterskornas förmåga att förmedla information genom att ge ut broschyrer till patienter. Dessa broschyrer innehöll information om hur ett besök på akutmottagningen gick till. Att ha en sjuksköterska som rondade väntrummet med uppdateringar med jämna mellanrum hade ingen signifikant effekt (Wright et al., 2013). Coughland och Corry (2007) fann liknande resultat när de intervjuade en patient som uppskattade den informationsbroschyr hen fick. Wiman och medarbetare (2007) påvisade att brist på kontinuerlig information under väntetiden ledde till att deltagarna kände sig oviktiga och övergivna. Studien utförd av Göransson och Von Rosen (2009) visade att cirka en femtedel av patienterna upplevde att de fick information om att de individuella väntetiderna berodde på vilken triagenivå de tilldelas och att endast en tredjedel fick information om beräknade väntetider. I studien utförd av Möller och medarbetare (2010) såg de att patienter inte alltid förstod meningen av mötet i triagerummet. Patienterna klagade både på information om triageprocessen men även väntetiderna. Vissa patienter förstod efter en stund att mötet i triagerummet var en prioriteringsprocess och var positivt inställda till systemet medan andra ansåg att triage var onödigt. De patienter som var negativt inställda till triage hade för det mesta redan varit i kontakt med vården och tyckte därmed att det var en onödig repetition (Möller et al., 2010). Av de tillfrågade i studien gjord av Pytel och medarbetare (2008) uppgav en övervägande majoritet att det var väldigt viktigt att få information om fördröjningar från sjuksköterskorna. 8

13 Patienter som fått tillräcklig information gällande sin triagenivå hade lättare för att acceptera väntetiden och hanterade förändringar av både positiv och negativ karaktär bättre (Möller et al., 2011). Messina och medarbetare (2014) fann att kontinuerlig uppdatering från sjuksköterskorna om att väntetiden förlängdes hade en positiv effekt på patienternas upplevelse i jämförelse med de patienter som inte fick någon sådan information. Information om patientens vårdsituation Den övervägande majoriteten av deltagarna i Messina och medarbetares studie (2014) var nöjda med informationen om procedurer de fick från sjuksköterskan. Nästintill samtliga patienter höll med om att de hade blivit informerade om kontroller, provtagningar och behandlingar (Pytel et al, 2008). Patienterna fick värdera hur väl de tyckte att sjuksköterskornas förmåga var angående att ge ut information om undersökningar och behandlingar. Resultatet visade att nästan hälften av patienterna tyckte att sjuksköterskorna var utomordentligt bra på att informera om detta. Patienter som inte fick information om sin situation upplevde ett hinder i att tillkalla uppmärksamhet för att ställa frågor. Dessa patienter kände sig marginaliserade (Frank et al., 2008). De patienter som inte fick tillräcklig information kände sig isolerade och upplevde att de själva var tvungna att leta upp sjuksköterskan (Coughland & Corry, 2007). Blank och medarbetare (2014) fann i sitt resultat att de patienter som kunde sin sjuksköterskas namn eller kände igen hen från avstånd skattade högre på kategorin informationsdelning jämfört med de deltagare som inte kunde sin sjuksköterskas namn eller kände igen hen på avstånd. En patient uppgav under sin intervju att hen aldrig fick någon information från sin sjuksköterska om varför kontroller och blodprover togs och hur det fick hen att känna sig osäker (Elmqvist et al., 2011). Utskrivning Patienterna upplevde ett bristande engagemang vid utskrivning från akutmottagning. De fick inte hjälp med praktiska detaljer såsom information, kläder eller hemtransport utan fick lösa dessa problem självmant (Wiman et al., 2007). En patient uppgav till Moss och medarbetare (2014) att hon blev utskriven utan någon planerad uppföljning eller vårdplan vilket ledde till känslor av maktlöshet och sårbarhet. Messina och medarbetare (2014) fann att nästan hälften av deltagarna inte upplevt att sjuksköterskan informerat dem om egenvård och att de inte heller informerats om vad de skulle förvänta sig hemma efter utskrivningen. 9

14 Sjuksköterskans stressiga situation I artikeln skriven av Nyström, Dahlberg och Carlsson (2003) beskrev patienterna att de fått mer information gällande sjuksköterskans stressiga arbetssituation än vad de ville ha. En patient upplevde att sjuksköterskorna tog upp att de var underbemannade varje gång de talade med hen. Att få denna information om arbetssituationen fick patienterna att skämmas över att de tagit kontakt och sökt uppmärksamhet, de kände att de var till besvär. Trots att patienterna hade upplevt ett dåligt bemötande under sitt möte med sjuksköterska på akuten så gjorde de ändå ursäkter för sjuksköterskornas brister och skyllde det på stress, personalbrist och att det var för många patienter (Nyström et al., 2003). Engagemang Empati och respekt Muntlin, Gunningberg och Carlsson (2006) undersökte bland annat patienternas uppfattning av hur empatiska sjuksköterskorna var mot dem. Resultatet visade att nästan en femtedel av patienterna som deltog i studien var missnöjda med sjuksköterskornas förmåga att visa empati. Pytel och medarbetare (2008) fann att nästan samtliga patienter tyckte att sjuksköterskorna på akutmottagningen visade medkänsla och genuin oro. Patienterna riktade främst sin kritik till sjuksköterskan som satt i receptionen, triagesköterskan. De ansåg att triagesköterskan borde vara mer empatisk, sätta sig in i situationen och inte kräva att patienten använde sig utav medicinska termer (Pytel et al., 2008). Coughland och Corry (2007) intervjuade patienter och närstående som beskrev situationer där patienter blev uppmanade till att spy på golvet när det inte fanns någon spypåse till hands. En patient beskrev hur hon fick inkontinensskydd trots att hon var kontinent när hon hade svårt för att urinera i bäcken. När patienterna prioriterades lågt i triage upplevde de att sjuksköterskorna drog sig tillbaka och avsaknaden av empati och engagemang var märkbar (Wiman et al., 2007). Inte alla patienter upplevde stöttning och förståelse från sjuksköterskorna (Moss et al., 2013). En del kände att de blev dömda av triagesköterskan och att de inte hörde hemma på akutmottagningen. Respekt var en aspekt som värderades högt av patienter i flera studier. I studien utförd av Pytel och medarbetare (2008) värderade nästintill samtliga patienter att bli behandlad med respekt som mycket viktigt. När en patient kommer till den främmande miljön på en 10

15 akutmottagning är förståelse och respekt viktiga delar av det patientcentrerade perspektivet enligt Frank och medarbetare (2008). Resultatet som Blank och medarbetare (2014) påvisade i sin studie var att patienterna skattade de tre aspekterna vänlighet, artighet och respektfullhet högre när dessa patienter kunde sin sjuksköterskas namn eller kände igen hen från avstånd. Av de patienter som deltog i studien gjord av Göransson och Von Rosen (2009) ansåg nästan alla att de blev bemötta med omtanke och respekt av sjuksköterskan. I studien utförd av Coughland och Corry (2007) var flera patienter missnöjda med hur de blivit behandlade av sjuksköterskorna. En patient berättade att hon hade blivit ombedd att klä av sig och fått en pappersklänning som hon skulle byta om till. Platsen där hon skulle byta om hade inte tillräckligt bra insynsskydd, gardinerna gick inte helt ihop vilket fick henne att känna sig blottställd. De hade sedan sagt till henne att sätta sig på en hög brits utan hänsyn till hennes smärtor. Studien fann att de största bristerna rörde de mest basala i omvårdnad och bemötandet (Coughland & Corry, 2007). Ta sig tid Att sjuksköterskorna visade sitt engagemang genom att ta sig tid för patienten var något som patienter diskuterade i två av artiklarna. Studien utförd av Nyström och medarbetare (2003) påvisade att patienterna upplevde att sjuksköterskorna inte tog sig tid att engagera sig i väntan på ordination från läkaren. Det fanns patienter som ansåg att sjuksköterskor försökte lära känna patienten och frågade om det fanns ytterligare behov som de kunde hjälpa till med. Men majoriteten av sjuksköterskorna upplevdes inte ta den tiden. Det var en stor meningsskiljaktighet bland deltagarna i frågan kring huruvida sjuksköterskor tog sig tid för patienterna i studien utförd av Messina och medarbetare (2014). Studien visade att mer än en tredjedel av patienterna inte tyckte att sjuksköterskorna tog sig tid att möta patienternas behov medan nästan hälften ansåg att sjuksköterskan gjorde det i hög utsträckning. Nyström och medarbetare (2003) fann patienter som upplevde att de till stor del blev ignorerade av sjuksköterskorna i sin väntan på undersökning om de inte tydligt tog initiativet och uttryckte sitt behov av information eller omsorg. Objektifierad och sedd som sin sjukdom En mellanmänsklig relation ansågs vara centralt för en patientcentrerad vård (Blank et al., 2014). Messina och medarbetare (2014) fann att nästan samtliga av de tillfrågade patienterna inte alls höll med påståendet att sjuksköterskan behandlade mig mer som en siffra än en 11

16 person. Frank och medarbetare (2008) fick under sina intervjuer med patienter höra att deltagarna överlag inte upplevde att sjuksköterskorna behandlat dem som endast ett medicinskt problem. En del patienter upplevde däremot att att sjuksköterskorna betraktade dem mer som objekt än människor (Nyström et al., 2003). En kroniskt sjuk patient som sökt sig till akutmottagningen upprepade gånger på grund av svåra smärtor uppgav att personalen på akutmottagningen verkade se henne som en drogsökare och inte en människa som genuint sökte hjälp (Moss et al., 2014). En patient berättar att hen inte kände sig involverad i sin vård och förklarar att sjuksköterskan mest fokuserade på att ta massor av blodprover och få de medicintekniska momenten avklarade (Elmqvist et al., 2011). Muntlin och medarbetare (2006) fann i sin studie att en fjärdedel av patienterna upplevde att sjuksköterskan inte satte sig in i deras livssituation. Resultatet i studien utförd av Pytel och medarbetare (2008) fick fram att en övervägande majoritet av patienterna upplevde att sjuksköterskan inte gjorde antagande om deras sociala status. I studien utför av Frank och medarbetare (2008) beskriver en patient att sjuksköterskan såg till hela patientens livssituation. Sjuksköterskan ställde frågor och bemötte patientens oro över att ha fått lämna sina barn hemma mitt i natten för att åka till akutmottagningen. Bemöta oro Att få sin oro bemött var något som nästan alla patienter värderade som mycket viktigt. Hälften av deltagarna ansåg att sjuksköterskan var utomordentligt bra på att lyssna på patientens oro och en fjärdedel tyckte att sjuksköterskan var väldigt duktig på detta (Pytel et al., 2008). Liknande resultat påvisades av Messina och medarbetare (2014) där en klar majoritet av deltagarna tyckte att sjuksköterskorna mötte deras oro. Möller och medarbetare (2010) fann i sitt resultat att deltagarna upplevde att sjuksköterskorna främst fokuserade på de medicinska aspekterna och glömde bort patienternas psykologiska behov. DISKUSSION Sammanfattning Resultatet visade blandade erfarenheter av bemötande på akutmottagning. Patienter var mycket nöjda med vissa aspekter men kritiska till andra. Sjuksköterskornas kommunikationsförmåga skattades högt enligt flertal studier. Nästan samtliga patienter ansåg 12

17 att sjuksköterskorna var lyhörda, lyssnade på dem och såg till att de fick sina frågor besvarade. Uppemot en femtedel av patienterna i en av de svenska studierna var missnöjda med sjuksköterskans förmåga att visa empati. Lågt prioriterade patienter kände att sjuksköterskorna drog sig tillbaka under väntetiden vilket upplevdes som oempatiskt. Majoriteten av patienterna ansåg det viktigt att bli bemött med respekt och upplevde att de blev det. Känslan av att få sin oro bemött av sjuksköterskorna värderades högt av i princip samtliga deltagare. Vissa patienter upplevde att sjuksköterskorna var duktiga på att bemöta oron medan andra inte höll med om det. Resultatdiskussion Artikeln skriven av Nyström och medarbetare (2003) påvisade att patienter upplevde att de fick mer information om sjuksköterskans stressiga arbetssituation än vad de ville ha. Patienter som var medvetna om sjuksköterskornas underbemanning och att det fanns patienter med större vårdbehov uttryckte inte sitt psykosociala behov då de inte ville vara till besvär. Dessa patienter beskrev att de skämdes över att klaga när de kände till sjuksköterskans arbetsbelastning och stressiga situation och gjorde ursäkter för det bristande bemötandet (Coughland & Corry, 2007; Nyström et al., 2003). En studie utförd av Bongale och Young (2013) fann att endast 37% av klagomålen riktades mot kliniska problem medan resterande rörde långa väntetider, dålig kommunikation och attityd från vårdpersonalen. Det är möjligt att ett mörkertal kan utvecklas när patienter inte uttrycker sitt missnöje, vilket kan försvåra förståelsen och förbättringsarbetet. Kommunikation var positivt förknippat både i avseende att de flesta patienterna ansåg att det var en mycket viktig aspekt av bemötande men även i att sjuksköterskors förmåga att använda sig av en anpassad kommunikation, exempelvis i användandet av enklare termer (Messina et al., 2014; Pytel et al., 2008). Detta resultat styrks av studien utförd av Cooke och medarbetare (2006) där patienterna förväntade sig effektiv kommunikation. Sjuksköterskors förmåga att kommunicera med patienter på ett respektfullt, lyhört och empatiskt vis är något som beskrivs som grundläggande i sjuksköterskornas kompetensbeskrivningen (SSF, 2017). En bra kommunikationsförmåga och sjuksköterskors förmåga att lyssna på samt besvara frågor bidrog till att patienterna kände sig bra bemötta och delaktiga i den egna vården (Frank et al., 2008; Göransson & Von Rosen, 2009; Messina et al., 2014). Peplau (1991) menar att 13

18 sjuksköterskan behöver kunna bemöta patienten på rätt sätt för en effektiv kommunikation i samband med orienteringsfasen, där grunden för den mellanmänskliga relationen läggs. Wiman och medarbetare (2007) kategoriserade tre typer av kommunikation; formell, avledande och skämtsam. Dessa typer av kommunikation kan kopplas till Peplaus teori om mellanmänskliga relationer med sina olika faser och roller. Den formella kommunikationen används främst i informerande syfte och kan därmed passa när sjuksköterskan befinner sig i rollen som lärare eller resurs. En skämtsam och avledande kommunikation kan istället kopplas till rollen som surrogat där sjuksköterskan förknippas med en individ från patientens bakgrund, exempelvis en vän, förälder eller syskon. En avledande och skämtsam kommunikation kan upplevas som ett försök till en mellanmänsklig relation och ökat engagemang. En systematisk litteraturöversikt utförd av Sonis och medarbetare (2018) påvisade att kommunikationen mellan vårdpersonal och patienterna på akutmottagningen var en hörnsten i patienternas uppfattning av vårdmötet. Informationsförmedling relaterat till ett bra bemötandet innefattar flera aspekter, dels information om sjukvård- och triagesystemet, patientens vårdsituation och väntetider. Peplau (1991) förklarar att när en sjuksköterska agerar i rollen som resurs så förväntas hen ge information som hjälper patienten förstå sitt hälsoproblem och den nya situationen. Ett flertal studier lyfte problemet att patienter var missnöjda med informeringen på akutmottagning. Bristande information angående triageprocessen och uppdateringar om väntetiden under väntan fick patienten att känna sig övergivna och oviktiga (Blank et al., 2014; Coughland & Corry, 2007; Elmqvist et al., 2011; Göransson et al., 2010; Messina et al., 2014; Möller et al., 2010; Nyström et al, 2003; Pytel et al., 2008; Wiman et al., 2007). De patienter som blivit informerade om triageprocessen och kontinuerligt uppdaterade kring beräknade väntetiden var mer positivt inställda till situationen (Messina et al., 2014; Möller et al., 2010). En studie utförd i Spanien (Perez-Carceles, Gironda, Osuna, Falcon & Luna, 2010) fann en statistiskt signifikant relation mellan patienternas upplevelse av informationsförmedling och deras generella tillfredsställelse av vården och upplevelsen av väntetiderna. En systematisk litteraturöversikt utförd av Gordon, Sheppard och Anaf (2010) fann att en stor del av patienter inte är välinformerade om hur ett besök på akutmottagningen går till. Dessa patienter uppskattade att få information om akutmottagningen, triageprocessen och väntetiderna under själva besöket. Förslag från patienterna var bättre muntlig information, broschyrer och informationstavlor i väntrummen. 14

19 Sjuksköterskor som med jämna mellanrum rondade väntrummet med uppdateringar förbättrade inte patienternas upplevelse av informationsförmedling i studien utförd av Wright och medarbetare (2013), dock fann en annan studie utförd av Nielsen och Hillsdale (2004) en signifikant förbättring med en liknande intervention. Denna skillnad kan förklaras med att olika akutmottagningar och individuella sjuksköterskor har varierande förutsättningar och kompetens i att förse patienter med anpassad information. Wright och medarbetare (2013) samt Coughland och Corry (2007) påvisade att broschyrer var effektiva anseende att informera patienter om akutmottagningens rutiner. Orsaken till att broschyrer fungerade bättre kan bero på att de designas, utarbetas och granskas centralt för bästa möjliga informationsförmedling till allmänheten. Sjuksköterskornas förmåga att visa engagemang genom att ta sig tid diskuterades i två av studierna (Messina et al., 2014; Nyström et al, 2003). Majoriteten av sjuksköterskorna upplevdes inte ta sig tid att lära känna patienten bättre eller fråga om det fanns ytterligare behov. Sonis och medarbetare (2018) fann att sjuksköterskans förmåga att visa och förmedla empati påverkade hur nöjda patienterna var med sitt besök på akutmottagningen. Baillie (2005) och Andersson och medarbetare (2011) fann att tidsbrist hade en negativ påverkan på sjuksköterskornas förmåga att bilda en bra relation med patienten. Peplaus relationsfaser utspelar sig under en kortare och överlappande period på akutmottagningen. Detta kan medföra problem på akutmottagningen gällande skapandet av en mellanmänskliga relation och i förlängningen ett bra bemötande. I ett akut skede kan faserna bli svårare att anpassa sig till och sjuksköterskan kan ha svårigheter i att inta rätt roll vilket kan leda till en sämre mellanmänsklig relation (i Nyström, 2003). Att bli sedd som en människa och inte sin sjukdom ansågs vara viktigt av nästan samtliga patienter (Blank et al., 2014; Elmqvist et al., 2011; Frank et al., 2008; Messina et al., 2014; Moss et al., 2014; Nyström et al., 2003). I praktiken rådde det skiljande uppfattningar om huruvida sjuksköterskan behandlade patienterna som en person istället för ett medicinskt problem. Deltagarna i studierna utförda av Messina och medarbetare (2014) samt Frank och medarbetare (2008) upplevde att de blev behandlade och bemötta som personer. Andra deltagare beskrev hur de framförallt blev sedda som sin sjukdom och inte bjöds in att delta i sin egen vård (Elmqvist et al., 2011; Moss et al., 2014; Nyström et al, 2003). Den akuta karaktären, patientflödet och den medicintekniska tyngden kan bidra till att patienten främst 15

20 ses som ett medicinskt problem och inte en person som sjuksköterskan behöver skapa en relation till. Vid utskrivning upplevde patienterna ett bristande engagemang från sjuksköterskorna gällande praktiska detaljer och information. Patienterna förväntades lösa praktiska problem, såsom transport och kläder på egen hand (Wiman et al., 2007). En systematisk litteraturöversikt utförd av Rehman och Ali (2016) på sjuksköterskeledd triagering fann att information i samband med utskrivning påverkade patienternas upplevelse av bemötandet från sjuksköterskorna på akutmottagningen. Peplau (1991) menar att ett vanligt misstag är att sjuksköterskan inte påbörjar avslutningsfasen tillräckligt tidigt vilket kan leda till ett dåligt avslut på relationen och få till följd att patienterna känner sig övergivna och vilse. Patienternas förutfattade och delvis felaktiga uppfattning om akutsjukvårdens uppbyggnad kan leda till att de har förväntningar på sjuksköterskorna och deras bemötande. Dessa förväntningar är inte alltid realistiska och uppfylls därmed inte, vilket kan leda till en negativ upplevelse. Socialstyrelsen (2017) har belyst att ett dålig bemötande kan leda till brister i kommunikation, information och i sin tur bristande patientsäkerhet. Vissa patienter väljer att inte återkomma trots att deras tillstånd egentligen kräver det, det kan dels bero på informationsbrist men även på grund av att patienter kan ha tappat förtroende för hälsosjukvården och riskerar därmed hälsokomplikationer. Detta är en allvarlig brist i vårdandet på grund av ett felaktigt bemötande av patienter (Socialstyrelsen, 2017). Etiskt- och samhällsperspektiv Dagens akutmottagningar tar emot patienter som egentligen skulle kunna vårdas inom primärvården eller närakuten (Socialstyrelsen, 2015). Genom att sprida information om sjukvårdssystemets uppbyggnad och vikten av att ta kontakt med sin vårdcentral eller sjukvårdsupplysningen så kan patientflödet på akutmottagningar minska. Den minskade arbetsbelastningen kan leda till kortare väntetider för de patienter som behöver akut vård. Eftersom sjuksköterskor på akutmottagningar har svårt med att bedriva patientcentrerad omvårdnad med ett bra bemötandet i fokus vid tidspress så kan en minskad arbetsbelastning även underlätta holistisk vård (Andersson et al., 2011). Den etiska koden för sjuksköterskor (ICN, 2017) beskriver vikten av att uppträda på ett sätt som stärker allmänhetens förtroende för vården. Vidare så förklarar SSF (2017) i sin kompetensbeskrivning för sjuksköterskor att hen ska kunna bemöta alla patienter med respekt och empati. 16

21 Kliniska relevansen för patienten Genom att kartlägga patienters erfarenheter kan hälso- och sjukvården förbättra bemötandet på akutmottagningen genom att utveckla akutmottagningarnas vårdkultur och rutiner. Utvecklingsarbete bör påbörjas redan under grundutbildningen på sjuksköterskeprogrammet. Ett bra bemötande medför att patienter lämnar akutmottagningen nöjdare, med ett bättre intryck och en känsla av förtroende för akutsjukvården. Detta förtroende kan förhoppningsvis leda till att patienter känner sig trygga och bekväma i att söka till akutmottagningen (Socialstyrelsen, 2017). Förslag till vidare forskning Förbättringsarbete kan ske genom att utveckla kompetensen inom bemötande redan på utbildningsnivå samt genom att bedriva utvecklingsarbete och utbildningar på akutmottagningar. Mer kvalitativ forskning, förslagsvis intervjuer, krävs för att kartlägga och följa patienters erfarenheter av bemötande i strävan att identifiera och sammanställa möjligheter till förbättring. Metoddiskussion Under litteratursökningen fanns det begränsat med artiklar som specifikt studerade bemötandet mellan sjuksköterska och patienter, studierna fokuserade många gånger på bemötande mellan vårdpersonal och patienter i allmänhet. Det fanns även flertalet artiklar som uppnådde inklusionskriterierna och verkade svarade på syftet men som inte kunde nås i fulltext via Uppsala Universitet. Dessa artiklar fick därmed exkluderas. Begreppet bemötande är svåröversatt vilket komplicerade sökandet efter artiklar på engelska (Fossum, 2013). I samråd med bibliotekarie valdes bland annat MeSH-termerna Attitude of health personnel, Nurse-Patient relations och Professional-Patient Relations som motsvarigheter. De inklusionskriterier som denna litteraturöversikt hade var att artiklarna skulle studera patienter på akutmottagning av åldern 16 år eller äldre. Artiklarna skulle fånga patienternas perspektiv och erfarenhet av akutmottagning. Ett annat inklusionskriterie var att artiklarna skulle vara publicerade mellan år 2003 och 2018, vilket bidrog till att de äldsta artiklarna kunde vara 15 år gamla. Skillnad i ålder kan ha medfört att akutmottagningarnas rutiner och vårdkultur har ändrats, med ett större fokus på patientcentrerad vård nuförtiden. Även 17

22 patienters användning av akutsjukvård har förändrats genom åren, både avseende antalet patienter men även typen av skador där allt fler personer söker akutvård samtidigt som att de har lindrigare skador (Socialstyrelsen, 2015). Dessa förändringar kan medföra att de äldre studiernas resultat kanske inte speglar dagens situation lika väl som de nyare studierna. Genom att exkludera studier utförda utanför Europa, Nordamerika eller Australien stärks litteraturöversiktens generaliserbarhet. Kulturella skillnader i förväntningar på sjukvård och syn på vad ett gott bemötande är skiljer sig mellan länder, så genom att fokusera litteraturöversikten på tre världsdelar med relativt liknande kultur och akutsjukvård så styrks den. Eftersom syftet var att undersöka patienters erfarenhet av sjuksköterskans bemötande så underlättar det att dessa tre världsdelar har liknande syn på sjuksköterskans roll. Sökningar gjordes med MeSH-termer i samråd med bibliotekarie i två databaser fokuserade på medicin och omvårdnad vilket ses som en styrka. Ytterligare en styrka med litteraturöversikten var att mer än hälften av de artiklar som analyserades var utförda i Sverige vilket medför att resultatet kan appliceras på svenska akutmottagningar i högre grad än om svenska studier inte granskats. Kvalitetsgranskningen som gjordes med kvalitetsmall för kvalitativa (Bilaga 2) och kvantitativa (Bilaga 3) ledde till att tre av artiklarna bedömdes ha medel kvalitet medan resterande tio artiklar bedömdes som hög kvalitet. De kvalitetsmallar som användes hade inga procentuella gränser kopplade till poängsystemet för att avgöra kvalitetsnivån. För att kunna avgöra kvaliteten på artiklarna behövdes därmed gränser uppskattas. De procentuella gränser var därmed varken välbeprövade eller evidensbaserade. Slutsats Genom att ge ut mer information om triage, sjukvårdssystemets uppbyggnad och väntetider kan patienternas erfarenhet av akutmottagningen förbättras. Bättre informerade patienter kan dessutom leda till att patientflödet och arbetsbelastningen för sjuksköterskorna på akutmottagningen minskar. Detta kan i sin tur leda till ett förbättrat bemötande där varje patient kan ses som en person och inte som ett medicinskt problem. 18

23 REFERENSER Andersson, H., Jakobsson, E., Furåker, C. & Nilsson, K. (2011). The everyday work at a Swedish emergency department The practitioners perspective. International Emergency Nursing, 20(2), doi: /j.ienj Arlebrink, J. (2006). Grundläggande vårdetik - teori och praktik (2. ed.). Studentlitteratur AB. Baillie, L. (2005). An exploration of nurse patient relationships in accident and emergency. Accident and Emergency Nursing, 13( 1), doi: /j.aaen * Blank, F.S., Tobin, J., Jaouen, M., Smithline, E., Tierney, H. & Visintainer, P. (2014). A Comparison of Patient and Nurse Expectations Regarding Nursing Care in the Emergency Department. Journal of Emergency Nursing, 40(4), doi: /j.jen Bongale, S. & Young, I. (2013). Why people complain after attending emergency departments. Emergency Nurse, 21(6), doi: /en e1200 Codex, regler och riktlinjer för forskning. (2018). Forskningsetisk prövning. Hämtad från Cooke, T., Watt, D., Wertzler, W. & Quan, H. (2006). Patient expectations of emergency department care: phase II--a cross-sectional survey. Canadian Journal of Emergency Medicine, 8(3), doi: /S * Coughland, M. & Corry, M. (2007). The experiences of patients and relatives/significant others of overcrowding in accident and emergency in Ireland: A qualitative descriptive study. Accident and Emergency Nursing, 15(4), doi: /j.aaen * Elmqvist, C., Frilund, B. & Ekebergh, M. (2011). On a hidden game board: the patient s first encounter with emergency care at the emergency department. Journal of Clinical Nursing, 21(17-18), doi: /j x 19

24 ** Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (2., [uppdaterade] utg.) Stockholm: Natur & Kultur. Fossum, B. (2013). Kommunikation och bemötande. I Fossum, B. (red.). Kommunikation: samtal och bemötande i vården (s ). (2. uppl.) Lund: Studentlitteratur. * Frank, C., Asp, M. & Dahlberg, K (2008). Patient participation in emergency care A phenomenographic study based on patients lived experience. International emergency nursing, 17(1), doi: /j.ienj Friberg, F. (red.) (2017). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (Tredje upplagan). Lund: Studentlitteratur. Gordon, J. B, Sheppard, L. A., & Anaf, S. (2010). The patient experience in the emergency department: A systematic synthesis of qualitative research. International emergency nursing, 18(2), doi: /j.ienj Göransson, K., Eldh, A.C. & Jansson, A.M. (2008). Triage på akutmottagning. (1. uppl.) Stockholm: Studentlitteratur. * Göransson, K.E. & von Rosen, A. (2009). Patient experience of the triage encounter in a Swedish emergency department. International Emergency Nursing, 18(1), doi: /j.ienj International Council of Nurses, ICN (2017). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Hämtad från Leksell, J., & Lepp, M. (2015). Sjuksköterskans kärnkompetenser. Stockholm: Liber Medicinskt programarbete. (2007). Fokusrapport, triagearbete på akutmottagning (Stockholm läns landsting). Hämtad från 20