Publicerat för enhet: Anestesi-Operation-Intensivvårdsklinik gemensamt Version: 5

Transkript

1 Publicerat för enhet: Anestesi-Operation-Intensivvårdsklinik gemensamt Version: 5 Innehållsansvarig: Lars Spetz, Överläkare, Anestesi- Operation- Intensivvårdsklinik läkare (larsp) Giltig från: Godkänt av: Ove Karlsson, Verksamhetschef, Område II gemensamt (oveka1) Giltig till: Bakgrund Syfte Att säkerställa patientomhändertagande vid operation eller åtgärd inom slutenvården, NU-sjukvården Vilka berörs Anestesiläkare, narkossjuksköteskor, intensivvårdssjuksköterskor, operatörer, planeringssjuksköterskor samt övrig personal som deltar i den perioperativa processen. Operationsanmälan/Operationsbehov och preoperativ bedömning/anestesianteckning Operationsbehov skall fyllas i av ansvarig kirurg. Obligatoriska uppgifter är: 1. Patientens identitet 2. Planerad operation med ev. sidoangivelse 3. Datum för operation 4. Operatör 5. Signering att patienten är klar för operation Saknas någon av dessa uppgifter får anestesi inte inledas! Preoperativ bedömning är ett gemensamt ansvar för kirurg och anestesiolog. Kirurgens ansvar gäller fr.a. bedömning av operationsindikation och patientens möjliga vinster av ingreppet ställt i relation till risker. Denna bedömning dokumenteras i patientjournalen samt signeras som definitiv i Orbits operationsbehov. Anestesiologens ansvar gäller fr.a. bedömning av patientens möjligheter att klara operationen utan komplikationer. Bedömningen signeras i Orbits anestesianteckning. En bedömning anses aktuell i 3 månader om pat:s status ej förändrats. Vissa ingrepp samt om pat behöver postop intensivvård bör ingreppet utföras på NÄL, se separat rutin. 1 (18)

2 Preanestesivård Preanestesivård omfattar utredning, bedömning, behandling, ordination av premedicinering och anestesimetod samt information till patienten. Initial utredning, bedömning och ev. behandling utförs av behandlande läkare i god tid före ingreppet. Vid komplicerande sjukdomar som innebär ökad risk och/eller vid stor kirurgi skrivs konsultationsremisser för bedömning av risk och om patienten är i optimalt skick. Slutgiltig bedömning bör göras av den anestesiolog som sedan är ansvarig för anestesin. Preoperativ utredning och bedömning bör ske i enlighet med SFAI:s riktlinjer Preoperativ utredning baseras på noggrann anamnes och läkarundersökning som utföres av behandlande läkare och dokumenteras i patientens journal. Särskilt skall beaktas hjärt-, kärl och lungsjukdomar, allergier, ev. avvikande reaktioner i samband med tidigare anestesier samt aktuell medicinering. Journalen skall innehålla ett status som minst skall omfatta cor-pulm, hjärtfrekvens samt blodtryck. EKG, Rtg pulm och lab-prover endast på speciella indikationer Bedömning av narkosläkare inför alla ingrepp som kräver narkos eller regional anestesi Den slutgiltiga preoperativa bedömningen av anestesiolog baseras på: Patientens journal Resultat av utförd utredning Utlåtande från ev. konsult Preoperativt samtal med patienten er för provtagning och övriga undersökningar inför kirurgi I Patienter < 70 år utan anamnes på hjärt/kärlsjukdom, hypertoni eller diabetes. Medicinfria. Mindre kirurgi - inga prover. Stor kirurgi - B-Hb, P-Na, P-K och P-Krea. II Patienter > 70 år samt patienter som oavsett ålder har lindrig hypertoni, hjärtkärlsjukdom eller diabetes. B-Hb, P-Na, P-K, P-Krea, ev B-glukos. EKG. III Patienter som oavsett ålder har funktionsinskränkande hjärt/kärlsjukdom, njursjukdom, svårreglerad hypertoni eller diabetes. B-Hb, B-TPK, PK, P-Na, P-K, P-Krea, ev. B-glukos. EKG. Rtg pulm på klinisk indikation. Tidigt ställningstagande till specialistkonsult och anestesiologisk bedömning i god tid före operation. Tidpunkt för bedömning, EKG samt lab-prover skall ställas i relation till patientens sjukdomstillstånd. Vid ASA I och ASA II skall dessa undersökningar ej vara äldre än sex månader om patienten varit stabil. Vid ASA III eller högre skall EKG eller labprover ej vara över tre månader gamla. 2 (18)

3 Komplicerande sjukdomar och risker Hjärt-kärlsjukdom Ischemisk hjärtsjukdom och koronarinsufficiens intar en särställning bland riskfaktorer. Instabil angina och hjärtsvikt utgör en mycket stor risk för perioperativ morbiditet och mortalitet. Ett flertal scoringsystem finns bl.a. Goldmans Risk Index. Om patienten ej står på betablockad bör detta övervägas. Hjärtinfarkt genomgången mindre än tre månader utgör en kontraindikation för elektiv kirurgi. Klaffsjukdom Tät aortastenos i kombination med koronarinsufficiens utgör en stor risk. Peroperativt behövs noggrann optimering av hjärtfrekvens, fyllnadstryck och kärltonus för att undvika blodtrycksfall och myokardischemi. Vid mekanisk hjärtklaff föreligger risk för bakteriell endokardit, trombos och emboli. Antibiotikaprofylax ges dock i princip aldrig. Hypertoni Okontrollerad hypertoni ökar risken för perioperativ myokardischemi och stroke. Vid diastoliskt tryck > 110 mmhg eller systoliskt > 180 mmhg bör elektiv kirurgi skjutas upp och behandling inledas för optimering av blodtrycket. Observera att nationella riktlinjer för hypertonibehandling över tid har betydligt lägre blodtrycksgränser! Arytmi Ventrikulär arytmi, > 5 VES/min, utgör signifikant riskfaktor. Vid förmaksflimmer skall frekvensen vara välreglerad. Nyupptäckt förmaksflimmer skall remitteras till cardiolog. Takykardi ökar risken för myokardischemi. Pågående arytmibehandling ges operationsdagens morgon. Lungsjukdom Ökad risk för peroperativ hypoxemi och postoperativa lungkomplikationer med respirationssvikt. Anamnes, fysisk prestationsförmåga och blodgas ger viktig information. PEF och/eller enkel spirometri med bestämning av FEV 1.0, VC och FEV % bör utföras preoperativt på patienter med lungsjukdom. PEF < 250 l/min och FEV < 1.5 l/min är varningstecken. Lungmedicinsk konsultation och preoperativ behandling, med andningsgymnastik och optimering av medicinering, är ofta indicerad. Sömnapné Patienter med sömnapné skall övervakas extra postoperativt. Patienter med egen välfungerande CPAP-utrustning skall använda denna och kan då vårdas på vårdavdelningen. Övriga bör kvarstanna på UVA över natten. (Se separat rutin Sömnapnoiker, obstruktiv perioperativt omhändertagande ) Diabetes mellitus Ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och njursjukdom. Autonom dysfunktion är vanligt. Vid större operationer ökat insulinbehov. God metabolisk kontroll minskar risken för komplikationer. Diabetiker har försämrade svalgreflexer. Larynxmask bör användas endast vid kortare ingrepp. 3 (18)

4 Reumatoid artrit Rörlighet och stabilitet i nacke och käkleder måste värderas. Ev. rtg halsrygg. Vid behov perioperativt kortisonskydd. Amyloidos Förekommer vid systemsjukdomar som RA, myelom och kroniska infektioner. Ökad risk för kardiella komplikationer i samband med anestesi och kirurgi. Adipositas Betydligt ökad risk för hjärt- och lungkomplikationer. Ökad refluxrisk. Habituell koldioxidretention och ökad opioidkänslighet kan förkomma. Postoperativ CPAPbehandling är ofta indicerad. Efterfråga om patienten har egen CPAP-utrustning vilken då skall användas. Anemi Acceptabelt Hb, g/l, varierar beroende på kardio-pulmonell begränsning och ålder. Vid kronisk anemi kan lägre värden accepteras. Ålder Åldrandet innebär inskränkt funktion i många organsystem. Ökad känslighet för farmaka. Postoperativ kognitiv dysfunktion är mycket vanligt. Den biologiska åldern är avgörande vid riskbedömningen. Barn yngre än ett års ålder skall remitteras till Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus om anestesi behövs. Detta gäller såväl akuta som elektiva ingrepp, dock får undantag göras i akuta situationer då barnets tillstånd inte tillåter transport till annat sjukhus. Barn yngre än tre års ålder ska opereras/anesteseras på NÄL. Perioperativa rutiner Diabetes Elektiv kirurgi bör göras tidigt på dagen. B-glukos kontrolleras operationsdagens morgon och följes därefter minst var 4:e timma. Målet är att hålla P- glukos 5-10 mmol/l. Tablettbehandlad diabetes: Inga diabetesmediciner preoperativt. På morgonen sätts 1000 ml Glukos 50 mg/ml (40Na 20k). Infusionshastighet ca 100 ml/t. Postoperativt regleras blodsockret med hjälp av små doser 5 15 E Insulin Lispro subcutant. Enl. FASS skall Metformin utsättas 48 timmar preop. Insulinbehandlad diabetes: På morgonen sätts 1000 ml Glukos 50 mg/ml (40 Na 20K) med Insulin Lispro E. Infusionshastighet c:a 100 ml/t. Insulintillsatsen bör anpassas till patientens ordinarie behov och aktuellt B-glukos. Ofta sätts halva dygns Insulin dosen till droppet. Vid större och längre ingrepp följs blodsocker 1 gång/tim. Målet är som ovan att P- glukos är 5-10 mmol/l. Målet nås genom bolusdoser av Insulin Lispro 2-5 E, alternativt med hjälp av en infusion för att uppnå målet. 4 (18)

5 Per orala antikoagulantia Trombocytaggregationshämmare ASA, Klopidogrel (Plavix), NSAID men även Brilique (Ticagrelor), Dipyridamol (Persantin) och Asasantin hämmar trombocytaggregationen och förlänger blödningstiden. ASA och Klopidogrel bör därför sättas ut 7-10 dagar före operation. Lågdos ASA mg/dygn bör dock behållas, särskilt om pat tidigare genomgått percutan cardiell intervention (PCI). Övriga NSAID bör inte tas 1-3 dygn före operation. Kvarstående läkemedelseffekt med blödningsbenägenhet kan motverkas med desmopressin (Octostim) och/eller trombocyttransfunsion. Vid osäkerhet konsultera kardiolog avseende indikation. Faktor Xa-hämmare, Trombinhämmare och Waran, Se FASS och speciallitteratur, vanligt förekommande läkemedel är: Faktor Xa-hämmare Rivaroxaban (Xarelto) används i kombination med ASA eller ASA+ Klopidogel/Tiklopidin för att förebygga aterotrombotiska händelser efter akut coronarsyndrom. Bör utsättas minst 12 timmar före kirurgiskt ingrepp enligt FASS. OBS! Njurfunktionsberoende. Då Apixaban (Eliquis) används som profylax mot venös tromboembolism vid elektiv höft-knäplastikkirurgi. Även vid behandling av djup ventrombos och lungembolism, vid vissa patientgrupper även som profylax vid stroke och embolism vid icke valvulärt förmaksflimmer. Bör sättas ut minst 48 timmar före elektiv kirurgi enligt FASS. OBS! Njurfunktionsberoende. Trombinhämmare Dabigatran (Pradexa) används som profylax och behandling vid tromboembolisk sjukdom, inklusive lungemboli. Vid vissa patientgrupper även som profylax vid samtidigt förmaksflimmer. Bör sättas ut minst 2 dagar före operation vid elektiv kirurgi enligt FASS. Antidot finns i form av Idarucizumab (Praxbind) OBS! Extremt njurfunktionsberoende. Waran Bedöm hur stark indikationen är! Vid behov av kontinuerlig antikoagulantiabehandling seponeras Waran 3-4 dygn före operation samtidigt som patienten sätts på Fragmin 5000 E x 1 s.c. INR kontrolleras dygn 2 och operationsdagens morgon. Önskvärt INR är 1,3 1,5. Spinal och/eller EDA kan läggas vid INR < 1.5. Vid behov av sänkning akut tillförs Protromplex T. OBS! Cyklokapron bör inte ges vid Waran/Apekumarolbehandlad tromboembolisk sjukdom. Waranbehandling vid mekanisk hjärtklaff Waran seponeras normalt tre dagar innan operation varvid man insätter Fragmin 5000 E x 2 s.c. som ges fram till att Waran återinsatts och patienten åter har terapeutisk nivå av INR. INR kontrolleras dagligen. Det kirurgiska ingreppet bör utföras när INR är (Se även separat rutin Ryggbedövning och antikoagulantiabehandling.) Riktlinjer kan även hämtas här: Antitrombotiska läkemedel 5 (18)

6 Waran vid ECT Waran utsättes tre dagar innan påbörjande av behandling och återinsätts i samband med avslutad ECT. För klaffbehandlade patienter var god se ovan. Trombosprofylax Följande patienter bör få trombosprofylax: Operationstid > 45 minuter eller reoperation inom 30 dagar. Ålder > 40 år Speciella riskfaktorer som malignitet, fetma, rökning, östrogenbehandling och tidigare venös tromboembolism. Normalrisk patienter ges Fragmin 2500 E s.c och högriskpatienter (extremitetskirurgi, stort trauma, känd trombosbenägenhet) 5000 E s.c. med start kvällen före operation, alternativt operationsdagens kväll. Antibiotikaprofylax Ges omedelbart före operation enligt PM från respektive klinik. Mediciner för övriga grundsjukdomar Vid elektiva operationer bör de flesta ordinarie mediciner tas på operationsdagens morgon. Betablockerare: Ordinarie morgondos. Blodtrycksmediciner: Oförändrad morgondos. Försiktighet med ACE-hämmare och angiotensin II-antagonister, som ofta bör sättas ut op-dygnet. Arytmiläkemedel: Ordinarie morgondos. Antiepileptika: Oförändrad morgondos Steroider: Vid låg dos, Prednisolon < 7.5 mg, ges ordinarie dos på morgonen. Vid hög dos, Prednisolon > 7.5 mg, ges steroidskydd med Solucortef 100 mg x 2 i.v. (stor kirurgi) alt. Solucortef 50 mg x 2 i.v. (mindre kirurgi) under operationsdygnet. Diuretika: Tillförs vid behov i.v. under operationsdygnet. Opioider: Smärtpatienter med hög dos får ordinarie morgondos. Vid behov i.v. opioidinfusion motsvarande ca halva perorala dygnsdosen. Statiner: Oförändrad dos. Parkinson mediciner: Oförändrad dos Fasta Vid elektiv kirurgi i narkos eller bedövning: Ingen fast föda efter midnatt som rutin. Enl. SFAI:s riktlinjer får dock fast föda inkl. mjölkprodukter intas intill 6 timmar före premedicinering alt. anestesistart. Vatten och glukoshaltig dryck (saft, kaffe eller thé) kan intas intill 2 timmar före premedicinering alt. anestesistart. Barn under 6 månader kan ammas eller få välling intill 4 timmar före premedicinering alt. anestesistart. 6 (18)

7 Vid akut kirurgi Om möjligt ingen fast föda eller dryck 6 timmar före anestesistart. Premedicinering Dämpa oro och ångest T. Oxascand mg Ges kvällen före operation och operationsdagens morgon. Vid operation under eftermiddagen ges förnyad dos ca kl T. Halcion 0,125 mg-0,250 mg Ges kvällen före operation och operationsdagens morgon. Vid operation under eftermiddagen kan förnyad dos ges ca kl Förebygga och lindra smärta T. OxyContin 5-30 mg, Inj. Ketogan Novum mg iv. alt Inj Morfin mg iv. T. OxyContin ges 1 timma före op. Inj. Ketogan N och Inj. Morfin ges i samband med att patienten förberedes för transport till operationsavdelningen. Tabl/Supp Alvedon 0.5 g-2 g (standarddos 1,0 g) Tabl Diklofenak mg. Kan ges som NSAID om det inte föreligger kontraindikation. EMLA-kräm bör användas frikostigt. Förebygga autonoma reflexer Ingen generell indikation för antikolinergikum. Profylatisk i.v. tillförsel bör övervägas vid bl.a. strabismkirurgi, ÖNH-kirurgi, laparoskopier samt vid akuta sövningar och användning av Celocurin. Inj Robinul 0,2 mg till vuxen. Förebygga sympaticusstimulering vid intubation Bör övervägas vid narkos till patienter med ischemisk hjärtsjukdom. Högdos Fentanyl mg i.v., Xylocain mg i.v. och/eller Xylocainspray i larynx kan minska problemet. Förebygga och minska risken av aspiration Inj Primperan mg i.v. Inj Pantoloc 40 mg i.v. Na-citrat 30 ml per os omedelbart före anestesi. 7 (18)

8 Förebygga illamående/kräkningar, PONV (Postoperativ nausea and vomiting) Vanligt förekommande problem, fr.a. hos kvinnor i fertil ålder och barn. Anamnes på tidigare problem med illamående och/eller rörelsesjuka ökar risken för PONV. Andra faktorer av betydelse är bl.a. stor gynekologisk kirurgi, användning av opioider, neostigmin vid reversering, lustgas, inhalationsanestetika och gas nedblåst i ventrikeln. Ren Propofolnarkos, preop glukosdryck fram till 2 timmar före operation och smärtlindring med Alvedon och/eller NSAID, ger sannolikt mindre risk för PONV. Antiemetika: Inj Dridol 1,25 mg i v/haldol 0,5-1 mg i v, Betapred 4 mg i v och/eller Zofran 4-8 mg i v. OBS! Det föreligger en risk för förlängt P-Q-tid efter Dridol och Zofran. Peroral profylax Postafen 25 mg x 2 kan ges vid peroral opioidtillförsel. Vätskebehandling Om ingreppet planeras under eftermiddagen sätts Glucos 5% med elektrolyter på vårdavdelning. På operationsavdelningen sätts Ringer Acetat som initial vätska i väl fungerande kärlaccess. Läkemedel vid induktion av narkos Hypnotika Propofol (Diprivan) Hydroxylerad fenol i form av miceller i lipidlösning. Hög fettlöslighet och snabb metabolism. Kärlretande. Risk för bakterietillväxt i lösningsmedlet. Uppdraget Propofol skall kasseras efter två timmar i rumstemperatur (6 timmar i kylskåp). Sprutor och infusionsslangar bör användas endast en gång. Aseptisk teknik!! Induktionsmedel. Standardmedel till dagkirurgiska patienter, upprepade narkoser och vid TIVA. Koncentration: 10 mg/ml alt. 20 mg/ml (TIVA). Dos: 2-3 mg/kg. Beroende på ålder och allmäntillstånd. Sprutas långsamt. OBS! Endast till barn > 1 månad. OBS! Kontinuerlig tillförsel endast till barn > 3 år. Thiopental-Na (Penthotal) Ultrakortverkande thiobarbiturat. Starkt alkalisk lösning som är vävnadsretande extravasalt. Egentligen standardmedel för i.v. induktion vid crush induction. Koncentration: 25 mg/ml. Dos: 3-7 mg/kg. Beroende på ålder och allmäntillstånd. Kontraindikation: Porfyri, chock. Ketamin (Ketalar) Fenylcyclinderivat. Verkar genom att dissociera sensoriska stimuli och medvetenhet. Analgetisk effekt. Bronkdilaterande. Stimulerar sympaticusaktivitet och ger därför mindre blodtrycksfall. Kan ge mardrömmar och psykiska reaktioner i efterförloppet. 8 (18)

9 Används vid prechock-chock och till kardiovaskulärt begränsad patient. OBS! Försiktighet vid ischemisk hjärtsjukdom och vid skallskador. Koncentration: 10 mg/ml och 50 mg/ml. Dos: 2 mg/kg i.v. Sevofluran (Sevorane) Halogenerad eter med låg blod/gas löslighet (0.4) och minimal luftvägsirritation. Ger snabb narkosinduktion både på barn och vuxna. Till patienter som samarbetar kan VIMA (Vital capacity Induktion and Maintenance of Anaesthesia) vara ett bra alternativ. Esketamin (Ketanest) Farmakologiskt väsentligen likt Ketamin. Koncentration 5 mg/ml och 25 mg/ml. Dos 1 mg/kg i v. (Se även rutin Ketanest 10 mg per ml doseringstabell ) Analgetika Fentanyl (Leptanal/Fentanyl) Potent och mycket fettlösligt. Standard opioid under operation. Koncentration: 50 µg/ml Vanlig dos: 1-2 µg/kg. Duration min. Alfentanil (Rapifen) Potent och mycket fettlösligt. Alternativ opioid vid korta ingrepp och vid behov av snabbt insättande effekt. Koncentration: 0.5 mg/ml. Vanlig dos µg/kg. Duration 5-10 min. Remifentanil (Ultiva) Mycket potent och fettlösligt. Metaboliseras snabbt av ospecifika esteraser vilket ger mycket kort duration (3-5 min). Används vid mycket korta ingrepp eller som infusion vid TIVA. Muskelrelaxantia (depolariserande) Suxamethonium (Celocurin) Liknar kemiskt acetylcholin. Depolarisering av skelettmuskulatur med fascikulationer. Snabbt insättande effekt, s. Metaboliseras av plasmacholinesteras. OBS! Höjer ICP och intraokulära trycket. Frisätter kalium fr.a. vid brännskada och myotonier. Kan framkalla malign hypertermi. Fascikulationer kan ge muskelsmärta, vilket kan motverkas med 5-10 mg Esmeron ett par minuter före induktion (prekurarisering). Koncentration: 50 mg/ml. Vanlig dos: 1 mg/kg. Duration ca 5 min. Muskelrelaxantia (icke depolariserande) Rocuronium (Esmeron) Steroidbaserad. Färdigblandad lösning. Relativt snabbt insättande effekt. Väsentligen fritt från biverkningar men allergiska reaktioner förekommer. Koncentration: 10 mg/ml. 9 (18)

10 Intubationsdos: mg/kg = ca mg. Vid högdos crush induction dubbel dos dvs 1,0 mg/kg Underhållsdos: mg/kg = ca mg Tid till intubation: 1-3 minuter beroende på dos. Duration: min beroende på dos. Läkemedel vid underhåll av narkos Inhalationsmedel Dikväveoxid (Lustgas) Svagt narkosmedel, MAC > 100 %. Bra analgetikum. Bör undvikas vid följande tillstånd: pneumothorax, luftemboli, öppen skallskada, ileus, långvarig abdominell kirurgi (> 3-4 timmar) samt nyligen genomgången ögonoperation. Upprepad långvarig exposition skall undvikas p.g.a. hämning av metioninsyntetas (benmärgshämning). Kan användas vid laparoskopisk kirurgi. Ökar risken för postoperativ huvudvärk och illamående. OBS! Risk för diffusionshypoxi. Lustgas bör stängas av 20 minuter före avslutning av anestesin. Sevofluran (Sevorane) Fluorinerad eter. Potent narkosmedel, MAC 2.5 %. Ingen analgetisk effekt. Metabolism < 5%. Under långvarig narkos kan fluoridjoner ackumuleras. Vid lågflödesanestesi under lång tid bildas en toxisk produkt, compound A. Den kliniska risken för njur- och leverskador är har dock visat sig försumbar. Likartade effekter på myocard, kärl och bronker som vid isofluran. Används till inhalationsinduktion och underhåll Gas Kemi MAC MAC Blod/gas Metabolism Metaboliter (70 % N2O) löslighet Sevofluran Fluorinerad 2.5 % 1.4 % 0.4 < 5% Fluorid eter Lustgas > 100 % 0.47 Obetydlig - Analgetika och muskelrelaxantia Se ovan 10 (18)

11 Avslutning av narkos Reversering av muskelrelaxantia Robinul/Neostigmin Användes vid behov av neuromuskulär reversering. Alla patienter som tillförs icke depolariserande muskelrelaxantia skall övervakas med NMT.( Se separat PM Muskelrelaxantia, reversering). Reversering är inte nödvändig om TOF % > 90 % och/eller klinisk bedömning talar för adekvat muskelkraft. OBS! Försiktighet med reversering vid intestinal kirurgi med anastomos, fr.a. om EDA är aktiverad under operation. Koncentration: 2.5 mg Neostigmin/0.5 mg Robinul/ml. Dos: ml i.v. Sugammadex (Bridion) Neuromuskulär övervakningsteknik rekommenderas för att monitorera återhämtningen från den neuromuskulära blockaden. Om omedelbar reversering av icke depolarisende muskelrelaxation av Esmeron krävs kan man ge Bridion (selektivt reverseringsmedel). Koncentration; Injektionsvätska, lösning 100 mg/ml Dosering; Omedelbar reversering av rokuroniuminducerad blockad: Om det finns ett kliniskt behov av omedelbar reversering efter administrering av rokuronium, rekommenderas en dos av sugammadex på 16 mg/kg. När 16 mg/kg av sugammadex administreras 3 minuter efter en bolusdos på 1,2 mg/kg av rokuroniumbromid, kan en mediantid för återhämtning av T4/T1 kvoten till 0,9 på ca 1,5 minut förväntas Antidoter Naloxon (Nexodal) Reverserar opioidbiverkningar som andningsdepression och klåda. OBS! Reverserar även den analgetiska effekten och kan ge svåra stressreaktioner. Titreras noga med bolusdoser om 0.04 mg i.v. Halveringstid min. Flumazenil (Lanexat) Reverserar effekter av benzodiazepiner. Titreras med doser om mg i.v. Halveringstid min. 11 (18)

12 Anestesimetoder Intubationsnarkos Intub/PFE-Sevo Induktion: Analgesi: Muskelrelax: Underhåll: Intub/PentoFE-Sevo Induktion: Analgesi: Muskelrelax.: Underhåll: Propofol Fentanyl Esmeron Sevofluran Pentothal Fentanyl Sevofluran Esmeron Intubationsnarkos vid aspirationsrisk Intub/PFCE-Sevo R.S.I. (standardmetod) Induktion: Propofol Analgesi: Fentanyl Muskelrelax.: Celokurin efterföljt av Esmeron Underhåll: Sevofluran Intubationsnarkos vid cirkulationssvikt Intub/KFCE-Sevo R.S.I. (standardmetod) Induktion: Ketanest ( ev. Dormicum 1-2 mg) Analgesi: Ketanest /Fentanyl Muskelrelax.: Celokurin efterföljt av Esmeron Underhåll: Ketalarinfusion alt. Sevofluran Larynxmasknarkos (LM) LM/PF-Sevo Induktion: Propofol Analgesi: Fentanyl alt. Rapifen Muskelrelax.: - Underhåll: Sevofluran LM/Sevo-F-Sevo Induktion: Sevofluran Analgesi: Fentanyl alt. Rapifen Muskelrelax.: - Underhåll: Sevofluran 12 (18)

13 Masknarkos (Mask) Mask/PF-Sevo Induktion: Propofol Analgesi: Fentanyl alt. Rapifen Muskelrelax.: - Underhåll: Sevofluran Mask/Sevo-F-Sevo Induktion: Sevofluran Analgesi: Fentanyl alt. Rapifen Muskelrelax.: - Underhåll: Sevofluran TIVA (total intravenös anestesi) Intubation alt. Larynxmask. Propofol, Ultiva, Esmeron. Se separata PM alt. vid cirkulationssvikt TIVA med Ketalar infusion. Regional Anestesi Epiduralanestesi Epiduralanestesi medför effektiv per- och postoperativ analgesi. Sannolikt föreligger andra fördelar som reducerad neuro-endokrin stressreaktion, låg förekomst av tromboemboliska komplikationer, optimerad postoperativ lungfunktion, kardioprotektiv funktion vid hög blockad mm. Bieffekter kan vara ökat behov av vätskebehandling och inotropt stöd samt reducerad muskelkraft i nedre extremiteterna. Indikation Används som enda anestesiform vid ingrepp inom nedre kroppshalvan eller i kombination med generell anestesi vid stor kirurgi. Vid kortvariga ingrepp fr.a. inom dagkirurgin och är epiduralanestesi ofta ett bättre alternativ än spinalanestesi p.g.a. avsaknad av kortverkande lokalanestesimedel för spinalt bruk! Kontraindikationer Blödningsbenägenhet och/eller behandling med antikoagulantia. Se PM. Lokal infektiös process Chock Kotfrakturer eller anomalier Aktuell ischias med neurologisk påverkan Neurologisk sjukdom Patienten motsätter sig bedövningsformen Följande aspekter skall iakttagas Patienten skall om möjligt läggas upp på operationsbord med möjlighet till lägesbehandling Monitorering med Ekg, pulsoximetri och NIBP 13 (18)

14 Väl fungerande venkanyl, > 1.0, och påbörjad infusion av Ringeracetat innan bedövning läggs. Propofol och Suxameton skall finnas tillgängligt. O2 ges vid behov och möjlighet till övertrycksventilation skall finnas. KAD till alla patienter med kvarliggande epiduralkateter. Lokalbedövning med Carbocain adr 10 mg/ml i huden. Lateral eller medial punktion med Touhy nål 18 eller 16 G. Loss of resistance med NaCl eller luft. Blödning och/eller durapunktion bör medföra att annan anestesiform väljs alternativt punktionsförsök i ett annat interstitium. Testdos skall alltid ges. Använd Carbocain adr 10 mg/ml, 4 ml som sprutas via den inlagda katetern. Smärta eller parestesier vid punktionen eller när lokalbedövningsmedel sprutas innebär att punktionsförsöket eller injektionen omedelbart avbryts. Vid kortvariga ingrepp används med fördel singel shot metod utan epiduralkateter. Om epiduralkateter används skall den placeras i epiduralrummet med spetsen i nivå med centrum för operationsområdet. - Torakala ingrepp Th4-Th6 - Övre laparotomi Th8-Th10 - Nedre laparotomi Th10-Th12 - Höftregion L2-L4 - Underben, fot L3-L5 - Perineum L3-L5 Torakal epiduralanestesi får läggas endast under överinseende/i samråd med specialist i anestesi och intensivvård. Vid isolerad epiduralanestesi använd följande anestesimedel: - Rupivacain 7,5 alt. 10 mg/ml, ml - Marcain 5 mg/ml, ml - Carbocain adr 20 mg/ml, ml Vid kombination med generell anestesi bör epiduralinfusionen startas senast en timma före operationen avslutas. Ofta kan det vara lämpligt att utnyttja epiduralanestesin under hela operationen. I första hand används följande alternativ: - Bupivakain 1 mg/ml+fentanyl 2 µg/ml+adrenalin 2 µg/ml, 5-15 ml/t. Blodtrycksfall > 40 % av systoliskt utgångstryck behandlas med Efedrin alt. Fenylefrin v b. Ofta lämpligt att ge Efedrin både i v och i m (5-10 mg i v mg i m). Ischemisk hjärtsjukdom är en relativ kontraindikation mot Efedrin. Ofta bättre att använda Noradrenalin vid infusion vilket är mera lättstyrt. 14 (18)

15 Spinalanestesi Samma restriktioner och föreskrifter som för epiduralanestesi. Följande anestesimedel användes: - Marcain tung 5 mg/ml - används vid kirurgiska ingrepp med duration 1-2 timmar. Lämpligt vid urologisk kirurgi samt obestrisk kirurgi - Marcain spinal 5 mg/ml används vid kirurgiska ingrepp med duration 2-3 timmar. Lämpligt vid ortopedisk kirurgi. - Narop 5 mg/ml används vid kirurgiska ingrepp med duration 1-2 timmar. Ej lika lång erfarenhet som vid Marcain. Följande spinalnålar används - Braun 25 G - standardnål - Braun 27 G - vid ökad risk för postspinal huvudvärk - Whitacre Spinal Set 27 G - vid kraftigt ökad risk för postspinal huvudvärk (unga kvinnor). Spinalanestesi med opioider Till vissa patientkategorier kan det finnas fördelar med att kombinera en mindre dos lokalbedövningsmedel (t.ex. bupivacain (5-10 mg) med en fettlöslig opioid (t.ex. fentanyl 5-25 µg intratekalt). Metoden lämpar sig bäst till högriskpatienter med behov av en god och förlängd analgesi utan större krav på muskelrelaxation peroperativt (se PM). Kombinerad spinal- och epiduralanestesi (SPEDA) Spinalanestesi kompletterad med inläggning av epiduralkateter. Används vid ingrepp med beräknad duration > 3-4 timmar. Epiduralbedövningen aktiveras först efter begynnande regress av spinalanestesin. Olika tekniker används. Separata instick med spinal- respektive epiduralnål är vanligast. Specialset finns men ger få fördelar. SPEDA-metoden skall endast användas under överinseende/samråd med specialist i anestesiologi. Postspinal huvudvärk Var god se separat rutin, postspinal huvudvärk. 15 (18)

16 Övrig regional blockad Observera följande generella regler: - Nervblockad är kontraindicerad vid neurogen funktionsrubbning - Patienten skall ha fri venväg - Möjlighet att ge O2 och övertrycksandning skall finnas - Propofol och Suxamethon skall finnas lättillgängligt. Följande lokalbedövningsmedel rekommenderas: - Interskalen- och axillär plexusanestesi - Carbocain adr 10 mg/ml, ml alt. Narop 7.5 mg/ml, ml - IVRA - Carbocain 5 mg/ml, ml - Perifer nervblockad - Carbocain adr 10 mg/ml, ml alt. Narop 7,5 mg/ml, ml För att upptäcka och kunna behandla eventuell systemtoxisk effekt av lokalanestesimedel ska patienten efter lagd nervblockad övervakas i 30 minuter med: - Medvetandegrad - Blodtryck var 5:e minut - Pulsoximeter kontinuerligt - EKG kontinuerligt Följ länk för behandling med intralipid För beskrivning av tekniken vid olika blockader hänvisas till de handböcker som finns på kliniken. Utrustning och monitorering Anestesiutrusning Standard Dräger anestesimaskin. Funktionstest utförs enligt klinikens riktlinjer minst en gång dagligen före start av anestesiarbetet. Tillse att gasutsug i pendeln är påslagen. Narkoskommoden kontrolleras och kompletteras vid behov dagligen efter avslutat anestesiarbete. Filter vid tubkoppling byts mellan varje patient. Gassamplingsslangen byts varje vecka. Slangsystemet byts v b minst en gång per månad. Se även särskild rengöringsinstruktion för anestesiutrustning 16 (18)

17 Basmonitorering EKG Tre elektroder och 1 avledning (V5) om patienten är < 60 år och hjärt-lungfrisk. Fem elektroder och 2 avledningar (II och V5) om patienten är > 60 år och/eller hjärt-lungsjuk. ST-segment analys skall vara påslagen. SpO2 Alla patienter skall monitoreras. I första hand fingerprobe. Vid nedsatt perifer cirkulation prövas öronprobe. Noninvasivt blodtryck, NIBP Välj rätt manschettstorlek. Placera den rätt så att ingen klämskada eller nervkompression inträffar. Invasiv blodtrycksmätning vid särskild ordination. Gasanalys (O2, EtCO2, N20 och anestesigas) Skall alltid monitoreras vid generell anestesi. Neuromuskulär monotorering Alla patienter som erhåller muskelrelaxantia bör övervakas med NMT-modulen (TOF). Temperatur Patienter med generell anestesi och längre ingrepp skall temperaturövervakas. I första hand oesophagusprobe. Vid planerad postoperativ IVA-vård inlägges ev. KAD med temperaturprobe. Särskild monitorering och utrustning Varmluftsutrustning (patientvärmare) Patienter med förväntad långvarig generell anestesi (> 2 timmar) skall värmas profylaktiskt med patientvärmare/varmluft så snart som möjligt efter induktion av anestesin. Varmluftstäcket bör medsändas till UVA/IVA. Värmda vätskor Patienter med förväntad långvarig generell anestesi (> 2 timmar) bör tillföras värmda vätskor. I första hand används förvärmda vätskor och värmning via blod/vätskevärmare. Vid förväntad behov av omfattande och snabb volymsubstitution skall Level 1 användas. Ventrikelsond Skall användas vid samtliga abdominella ingrepp samt vid bukläge. Vid användning enbart under operationen skall sonden placeras via munnen. Om sonden skall användas postoperativt placeras den via den näsborre som är vidast. Överväg nedläggning av dubbellumen sond peroperativt om patienten skall ha tidigt enteral nutrition. Artärkateter Vid större ingrepp med förväntat stora volymförändringar med risk för snabba blodtrycksförändringar fr.a. vid samtidig hjärt-lungsjukdom. 17 (18)

18 Central venkateter Vid större ingrepp med förväntat stora volymförändringar fr.a. vid samtidig hjärtlungsjukdom och vid behov av tillförsel av inotropa och vasoaktiva läkemedel samt vid behov av postoperativ parenteral nutrition. I första hand används dubbellumenkateter. PPV (puls pressure variation) PPV mäter slagvolymsvariationerna genom att se hur dessa förändras i relation till andningscykeln. Detta ger då en indirekt uppfattning om vänster förmaksfyllnad/preload. Cellsaver Bör användas vid kirurgi p.g.a multipelt trauma, höftartroplastik och vid aortakirurgi Avlämnande på UVA Patienten avrapporteras till UVA sjuksköterska av narkossjuksköterska och ska då vara stabil i vitala funktioner och eventuell larynxmask/endotrachealtub avlägsnade. Avviker anestesiförloppet från det normala ska ansvarig anestesiolog tillkallas. 18 (18)