Förstudierapport. Samordnad vård- och omsorgsplanering, inklusive analys av funktionalitet i IT-verktyget Cosmic Link

Transkript

1 1(39), inklusive analys av funktionalitet i IT-verktyget Cosmic Link Det ska vara lätt att göra rätt

2 2(39) Dokumenthistorik Version Datum Kommentar Handläggare Rapport överlämnad till beställare Camilla Salomonsson

3 3(39) INNEHÅLL 1 Sammanfattning Grundläggande information Syfte Bakgrund Omfattning och avgränsningar Avgränsningar Beroenden till andra pågående och kommande projekt Nationella utredningar Regionala utredningar Nulägesbeskrivning Nationellt nuläge Effektiv vård (SOU 2016:2) Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård ( SOU 2015:20) Nuläge i Östergötland Många parallella projekt pågår När begrepp inte används på samma sätt försvåras samverkan vårdplaneringar per år Bristande följsamhet till länsgemensam riktlinje för samordnad vård- och, bland annat på grund av otydlig ansvarsfördelning Processägande och förvaltningsansvar för samordnad vård- och behöver tydliggöras Avvikelsehanteringen har utvecklingspotential Analys av funktionalitet i Cosmic Link Framgångsfaktorer för IT-stöd Systematiskt och uthålligt implementeringsarbete krävs Intressenter Nytta & effektmål... 27

4 4(39) 6.1 Effektmål Omvärldsanalys Möjliga lösningar Lösningar alternativ Rekommenderad lösning & projektresultat Rekommenderad lösning Förväntat projektresultat Grov tidplan Grov kalkyl Förslag till förvaltning Grova förvaltningskostnader Referenser... 38

5 5(39) 1 Sammanfattning Förstudien konstaterar att samordningsproblem och bristande följsamhet till gällande riktlinje för samordnad vård- och är problem som har varit kända i flera år. Det finns variationer i länet, mellan sjukhus och mellan kliniker, men gemensamt för alla länsdelar är att följsamheten till riktlinjen för samordnad vård- och behöver förbättras. Det måste bli/göras lättare för alla berörda medarbetare att göra rätt. Det finns samtidigt flera goda lokala exempel på förbättringsarbeten att sprida, t ex processkartläggningar av planeringsprocessen i både öppenvård och slutenvård, framtagande av checklistor och olika medarbetarutbildningar som har genomförts i länsdelarna. Ledning, styrning och uppföljning av samordnade vård- och ar behöver tydliggöras. Förstudien konstaterar att det finns behov av tydligt länsgemensamt ansvarstagande för verksamhetsnära förvaltning, för att kunna jobba med processutveckling på ett effektivare sätt. För att åstadkomma de önskvärda förändringarna rekommenderas ett tydliggörande av processägande och länsgemensamt förvaltningsansvar. Något ytterligare övergripande projekt under Nätverket för ehälsa rekommenderas däremot inte. Förstudiens bedömer att processen samordnad vård- och är mogen för förvaltningsfas och föreslår därför att en struktur för eskalering av frågor av länsgemensam karaktär konstitueras genom en länsgemensam förvaltningsorganisation. Det bedöms också vara en förutsättning för att kunna genomföra de fördjupade verksamhetsnära behovsanalyser som krävs inför kommande byte av IT-verktyg, från nuvarande Meddix. Förstudien rekommenderar att en förvaltningsorganisation etableras så snart som möjligt, för att kunna ta tag i de identifierade utmaningarna. Under förstudiearbetet konstaterades att Region Östergötland bör ta ansvar för processägandet, förslagsvis via närsjukvårdsdirektör, för att säkerställa strukturell förankring i både hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp (HSLG) och Ledningsgrupp vård och omsorg (LGVO). Under försommaren 2016 ställde sig huvudmännen bakom förstudiens förslag till förvaltning. I september 2016 utsågs närsjukvårdsdirektör till processägare och regionens stödcentrum Centrum för Hälso- och Vårdutveckling (CHV) gavs ansvar för att leda ett länsgemensamt förvaltningsuppdrag, i linje med förstudiens förslag.

6 6(39) Förstudien pekar på fyra särskilt viktiga huvudområden för att uppnå önskat resultat: 1) Tydliggöra processägande. 2) Förvaltningsledare och förvaltningsgrupp behöver utses. Inom förvaltningsuppdraget har sex områden identifierats som särskilt viktiga att arbeta vidare med: a) Förbättra vårdgivarwebben/lisa som informationsplattform behöver förbättras och göras mer användarvänlig, utifrån verksamheternas behov. b) Mer lättillgängliga vägledningsdokument, t ex i form av kortversioner och checklistor. c) Uppdatera riktlinjen för samordnad vård- och. Den uppfyller i dagsläget inte verksamheternas behov av tydlighet, lättåtkomlighet och användarvänlighet. d) Uppdaterade riktlinjer för upprättande och dokumentation av SIP för att säkerställa personcentrerad vård, utifrån gemensam planering som utgår från den enskildes personliga mål/behov. e) Kvalitetssäkra och samordna avvikelseuppföljningen på ett bättre sätt, från att risk för patientskada eller negativ händelse identifieras till att avvikelserapporter hämtas ut, analyseras och används i det systematiska förbättringsarbetet. Förstudien konstaterar att det inte går att dra några välgrundade slutsatser utifrån befintliga avvikelserapporter i regionen, eftersom kvaliteten i registrering brister. f) Patienters perspektiv och potential som medskapare behöver beaktas mer systematiskt och kunskapsunderlag om medborgares och patienters perspektiv behöver utvecklas. Information till medborgare och patienter behöver förbättras och spridas så att de på ett tydligare sätt kan vara aktivt medskapande och därmed bidra i det ständiga förbättringsarbetet. Att överbrygga språkliga barriärer är en viktig del av utvecklingsarbetet. 3) Ändamålsenlig informationshantering är en förutsättning för det förbättringsarbete som krävs. Det handlar både om olika journalssystemen och tillgång till korrekt vårddokumentation och om verksamhetssystem för kommunikation mellan sjukvårdshuvudmännen. a) Möjlighet att på ett smidigt och patientsäkert sätt kommunicera mellan yrkesgrupper kring en gemensam patients behov måste säkerställas, både i öppenvård och i slutenvård. b) Möjlighet till sammanhållen journalföring för att ta del av patientinformation/vårddokumentation behöver säkerställas, ömsesidigt för medarbetare inom både region och kommuner, efter samtycke från patient. Nationella patientöversikten (NPÖ 2.0) möjliggör det, under förutsättning att alla parter uppfyller sin del av både producent- och konsumentskapet och att gemensamma tolkningar av termer och begrepp sker.

7 7(39) 4) Systematisk prioritering av övergripande projekt behöver bli tydligare för att kunna utvärdera effekter och implementera förändringsarbetet på ett systematiskt sätt. Samordning av redan pågående projekt krävs liksom att tydligöra dessa projekts inbördes relation/hierarki. Regionens centrala projektkontor har uppdraget att skapa en tydlig bild av alla pågående projekt, förvaltningsorganisationen för samordnad vård- och föreslås bistå. För utförligare beskrivning av förstudiens rekommendationer, se kapitel 9.1 Rekommenderad lösning. Inom ramen för förstudien genomfördes en gap-analys, inför planerat IT-verktygsbyte från Meddix till Cosmic Link. Förstudien konstaterar att kommunikation i anslutning till slutenvårdstillfälle kan ske via Link och till viss del underlättas. Dock utan att kommunens olika verksamhetsuppdrag kan särskiljas, vilket är en påtaglig brist. Efter gap-analysen konstaterar förstudien vidare att Cosmic Link inte medger möjlighet till kommunikation inom öppenvård. För att möta verksamheternas behov måste det finnas kommunikationsverktyg för både öppenvård och slutenvård. Förstudien bedömer att utveckling mot mer proaktiva arbetssätt, personcentrerad vård, ökad mobilitet och hemmet som plats för planering och behandling kommer att krävas för att möta framtidens utmaningar. Svensk hälso- och sjukvård står inför ett stort paradigmskifte där en förskjutning mot mer resurser i öppenvård och primärvård väntas krävas för att möta framtidens utmaningar. I den statliga utredningen Effektiv vård SOU 2016:2 pekas flera utvecklingsområden ut där effektiviseringspotential finns. Störst effektiviseringspotential har identifierats där komplexiteten är som störst, kopplingen till samordnad vård- och är tydlig. Öppenvården, både primärvård och annan öppenvård, förväntas få en tydligare och tidigare roll i planering. Samordnad individull plan (SIP) blir centralt och hemmet som plats för utredning, planering och behandling förväntas sättas mer i fokus. Samverkan över organisationsgränser, i effektiva vårdprocesser, blir avgörande. Det kommer att ställa förändrade krav på IT-verktyg i både öppen vård och sluten vård, något som förstudien bedömer blir centralt att arbeta vidare med i det kommande förvaltningsuppdraget. IT-verktygets förmåga att möta differentierade verksamhetsbehov i både öppenvård och slutenvård är beroende av beställarens förmåga att förmedla kravbild, i både kort och långt perspektiv, liksom prioritering av åtgärder från leverantören, så att adekvat utvecklingsplan tas fram för IT-verktyget.

8 8(39) 2 Grundläggande information 2.1 Syfte Syftet med förstudien var att på uppdrag av Nätverket för ehälsa analysera nuläge och förutsättningar för att öka följsamheten till gällande riktlinje för samordnad vård- och. Inför förstudien planerade Nätverket för ehälsa att, i nästa steg, starta ett projekt, Samordnad vårdplanering och införande av IT-verktyget Cosmic Link. Ambitionen med det planerade projektet var att förbättra följsamheten till gällande riktlinjer, för att öka kvaliteten i processen samordnad vård- och samt att införa en enhetlig integration av nytt IT-verktyg (Cosmic Link). Det nya IT-verktyget skulle införas för att avtalet om dagens verktyg, Meddix löper ut. Meddix kommer inte att finnas kvar hos leverantören. Följsamheten till riktlinjen för samordnad vård- och brister, men orsakerna till det var inte kartlagda. Det saknades gemensamma kunskapsunderlag om varför följsamheten brister och om vad som krävs för att underlätta för medarbetare att arbeta i enlighet med gällande riktlinje. Förstudien genomfördes för att bidra med det kunskapsunderlag som saknas. Ambitionen med förstudien var således att utifrån kartläggning av pågående utvecklingsarbeten och befintliga kunskapsunderlag föreslå åtgärder på kort och lång sikt. Förstudien förväntades därmed bidra till att identifiera vilka insatser/åtgärder som krävs för att säkerställa adekvata samordnade insatser som leder till ändamålsenlig, patientsäker och effektiv samordnad vård- och i Östergötland. 2.2 Bakgrund Hälso- och sjukvården blir alltmer komplex och moderna vårdprocesser kräver i ökad omfattning insatser från olika vårdaktörer, samordnad vård- och är ett typexempel på det. Komplexiteten i dagens hälso- och sjukvårdssystem ställer allt högre krav på utformning, ledning och styrning av vårdprocesser, inte minst när flera parter är involverade. Ledning och styrning måste utformas så att det blir lätt för medarbetare att göra rätt, trots komplexiteten. Den demografiska utvecklingen i kombination med svårigheter att rekryterera tillräckligt många medarbetare med rätt kompetens i verksamheterna accentuerar kraven på effektiv vård. Genom mer proaktiva arbetssätt som påverkar behovsutvecklingen och förskjuter medborgares behov av insatser till senare skeden i livet kan tillgängliga resurser användas på ett effektivt sätt.

9 9(39) Nationellt perspektiv Svensk hälso- och sjukvården står inför stora utmaningar och nya arbetsätt behöver utvecklas, effektiva och patientsäkra arbetsätt är en förutsättning för att klara kommande uppdrag. Den statliga utredningen Effektiv vård SOU 2016:2 konstaterade efter två års utredningstid att det finns stor effektiviseringspotential i svensk hälso- och sjukvård, ffa i de mer komplexa vårdprocesserna. Utredningen konstaterade att ändrade arbetssätt kommer att krävas och rekommenderar ändrade arbetssätt under vägledning av fem principer: a) Se patienten som medskapare och utgå ifrån vad som kan öka patientnyttan b) Utgå från vad som kan göras för att öka den personliga kontinuiteten c) Inför produktions- och kapacitetsplanering och utveckla samlad schemaläggning d) Ständigt söka rätt fördelning av arbetsuppgifter e) Planer hur ökad effektivitet kan nyttiggöras Utredningen konstaterar vidare att Sverige har en sjukhustung hälso- och sjukvård där andelen läkare på sjukhus är stor i jämförelse med primärvården, vid en internationell jämförelse. Utredningen menar att en kompetensförskjutning kommer att krävas under kommande år. Organspecialister väntas behövas i primärvård, liksom geriatriker och akutläkare mfl. Utredningen belyser att produktiviteten i svensk hälso- och sjukvård, vid en internationell jämförelse, är relativt låg. Sverige hör till de länder som har flest läkare per capita, men produktiviteten hos svenska läkare är låg. Antal sjuksköterskor är samtidigt medelhögt i en internationell jämförelse och antalet undersköterskor ligger på en låg nivå, utan att andra yrkesgrupper som kan överta uppgifter från läkare utmärker sig. Inget talar därmed för att förklaringen till den låga produktiviteten (mätt i patienttid) för svenska läkare ligger i att Sverige har överfört arbetsuppgifter till andra professioner eller arbetar mer teambaserat. Regionalt perspektiv, tillbakablick Den 20 januari 2014 genomfördes hemsjukvårdsreformen i Östergötland, vilket innebar att kommunerna övertog huvudansvaret för stor del av hemsjukvården, inklusive delar av de uppdrag som tidigare hade utförts av det dåvarande landstingets specialiserade hemsjukvård. En känd brist var att kommunikation läkare till läkare i samband med utskrivning från sjukhus skedde i för liten utsträckning. Problemet kvarstår ännu två år senare och bedöms ha stor inverkan på kvaliteten i vårdplaneringar vid utskrivning från sjukhus. sker bara i undantagsfall i hemmet, planering på sjukhuset är i särklass vanligast. Riktlinjen för processen samordnad vård- och uppdaterades senast vid genomförandet av hemsjukvårdsreformen. Både före och efter den senaste uppdateringen av

10 10(39) riktlinjen har förvaltningsansvaret för processen varit otydligt. För att komma till rätta med brister i planeringsprocessen har respektive länsdel utvecklat lokala strategier och arbetsätt, oberoende av varandra. Dessa länsdelsinitiativ har drivits från närsjukvårdsstaberna. Hösten 2014 genomfördes en IT-förstudie med frågeställning om Cosmic Link kan ersätta Meddix som IT-verktyg för samordnad vård- och. IT-förstudien rekommenderade verktygsbyte till Cosmic Link och huvudmännen beslutade om byte i linjen med förstudiens rekommendation. Några av huvudslutsatserna i IT-förstudien var att Cosmic Link kan ersätta Meddix, men att funktioner som finns i Meddix saknas i Cosmic Link och att vidareutveckling krävs. IT-förstudien konstaterade vidare att ett kommande IT-projekt behöver drivas i nära samverkan med verksamhetsnära förvaltning och utveckling. Den här rapporten från verksamhetsförstudien noterar att det inte har skett någon vidareutveckling av Cosmic Link sedan IT-förstudien genomfördes. Regionalt perspektiv, nuläge är ett viktigt utvecklingsområde. Brister i följsamhet till gällande riktlinje för samordnad vård- och har varit kända i många år. Orsakerna till den bristande följsamheten behöver kartläggas så att en djupare förståelse för orsakerna fås och riktade insatser, i syfte att göra det lätt att göra rätt, kan sättas in. Samverkan mellan regionen och kommuner är väl etablerad på ledningsnivå, men täcker ännu inte alla områden av regionens hälso- och sjukvårdsuppdrag. Det finns relativt god upparbetad systemkunskap i Östergötland och flera lokala utvecklingsarbeten har initierats. Samtidigt saknas uttalat länsgemensamt ansvarstagande för verksamhetsnära förvaltning, vilket bedöms behövas för att på ett effektivt sätt arbeta med processutveckling. Den medicinska utvecklingen går snabbt framåt, allt fler sjukdomstillstånd kan behandlas och botas. Östergötland har goda medicinska resultat vid en nationell jämförelse, men utskrivningsprocessen och prehospital vård behöver utvecklas. En tydlig utvecklingslinje är att det behövs ett ökat fokus på hemmet som plats för planering, med patienten som medskapare, vilket ställer tydliga krav på ändrade arbetssätt och nya IT-stöd som understödjer patientens roll som medskapare och ger förutsättningar för kommunikation mellan sjukvårdshuvudmännen. Vissa brister som identifierades redan innan hemsjukvårdsreformen finns kvar, det gäller tex förekomst av läkarbedömningar i hemmet och läkare till läkarekontakt vid överlämnande av vårdansvar. Ett antal viktiga beslut har redan fattats. Den 31 mars 2016 ställde sig Nätverket för ehälsa bakom förstudiens förslag till förvaltningsuppdrag och Ledningsgrupp vård och omsorg (LGVO) fattade motsvarande beslut den 17 juni Förslaget hade innan dess förankrats med länets socialchefer.

11 11(39) 3 Omfattning och avgränsningar Förstudien hade ett omfattande uppdrag där beröringspunkter med många pågående utvecklingsarbeten behövde beaktas. Förstudien har besvarat följande frågeställningar, som preciserades i förstudiedirektivet: - Vilken följsamhet föreligger idag till processen samordnad vård- och? - Vad krävs för att tydliggöra processägande? - Vad krävs för att tydliggöra förvaltningsansvaret? - Uppfyller riktlinjen verksamhetens krav på tydlighet, användarvänlighet och lättåtkomlighet? - Vad är öppenvårds och slutenvårdsperspektiv i processen samordnad vård- och? - Vad är kommunens perspektiv i processen samordnad vård- och? - Vad är medborgarens perspektiv i processen samordnad vård- och? - Omvärldsbevakning för att se vilka goda exempel som det går att ta lärdom av. - Utifrån kartläggning av nuläge och pågående utvecklingsarbeten lämna förslag till åtgärder på kort och lång sikt. I uppdraget preciserades också att parallellt med förstudie avseende verksamhetsprocessen skulle ett tydliggörande av faktiska möjligheter och funktionalitet av Cosmic Link som IT-verktyg genomföras i form av en kravanalys från verksamheterna gällande de funktioner som finns i Meddix men som idag inte finns i Cosmic Link. Detta skulle ske innan ett skarpt genomförandeprojekt startar. 3.1 Avgränsningar Införandet av NPÖ 2.0 ingår inte i denna förstudie och inte heller arbetet med att likrikta användning av termer och begrepp i region och kommuner. Det senare bedöms vara av avgörande betydelse för att användningen av NPÖ ska bli effektiv och ändamålsenlig. Patientsäkerhetsrisker i samband med läkemedelsanvändning är ett känt utvecklingsområde, men ingår inte heller i förstudiens uppdrag. Nationellt utvecklingsarbete pågår. 3.2 Beroenden till andra pågående och kommande projekt Det finns beroenden till flera pågående och kommande projekt på både nationell, region och lokal nivå. Några av de viktigaste bedöms vara de som beskrivs nedan.

12 12(39) Nationella utredningar 1. Den statliga utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2) har pågått under två år och lämnade sitt slutbetänkande i januari Utredningen har identifierat stor effektiviseringspotential i hälso- och sjukvården, rekommenderar en riktad primärvård för de mest sjuka äldre och ett paradigmskifte från nuvarande sjukhustunga organisation till mer resurser och fokus på öppenvård och hemmet som plats för vård och omsorg, i samverkan mellan region och kommun. Utredningen lämnar totalt 26 förslag, 11 rekommendationer och ett hundra tal bedömningar. 2. Översyn av betalningsansvarslagen och förslag om ny lagstiftning som innebär att öppenvård/primärvård ges ett tydligt samordningsansvar för samordnad vård och, inkl att kalla till vårdplaneringsmöten Regionala utredningar Avslutade projekt Projekten Trygg utskrivning och uppföljning har avslutats och resultatet bör beaktas i det fortsatta arbetet. Projektet var en fortsättning på det tidigare projektet Säker hemgång. Ett strategiskt viktigt projekt som nu har avslutats handlade om vårdplanering på distans/via länk. Videokonferens för samordnad vård- och startade e som pilot i västra länsdelen under I oktober 2013 fattades beslut om breddinförande av videokonferens för samordnad vård- och i hela länet. Breddinförande i östra länsdelen skedde under hösten 2015 och våren I centrala länsdelen påbörjades breddinförandet under våren 2016 och avlutas förväntas under hösten Utrustningen finns på plats i centrala länsdelen, att etablera arbetssätten där har varit svårare och utvecklingsarbete pågår. Projektet har övergått i förvaltning med en objektspecialist anställd på deltid. Projektet och förvaltningen (tom , med eventuell förlängning) drivs på uppdrag av Nätverket för ehälsa. Utvecklingsarbete pågår även i östra länsdelen mellan regionen och Valdemarsviks kommun som vill utveckla telemedicin. Pågående och kommande verksamhetsnära 1. Utredningen Nära vård som innebär en översyn av den nära vården i Östergötland. Delbetänkande lämnades i september 2016 och slutrapport ska vara klar vid årsskiftet

13 13(39) 2016/2017. Utredningen initierades av Regionstyrelsen och syftar till att tydliggöra förändringsbehov för att säkerställa en effektiv och patientsäker nära vård. Utredningen ska beakta såväl organisatoriska som vårdprocessmässiga aspekter. 2. Utredningen Framtidens bästa primärvård är avslutad. Den presenterade 12 rekommendationer. När dessa verkställs kommer det att påverka arbetssätt i primärvård och övrig vård. Syftet med projektet var att tydliggöra primärvårdens roll och behov. Projektet aviserade bland annat att det saknas 60 specialister i allmänmedicin i länet och föreslog att de regiondrivna vårdcentralerna läggs samman i en gemensam produktionsenhet. 3. Utveckling av mobila ALMA-team på alla sjukhus i länet pågår. Pågående och kommande IT 1. Uppgradering av Cosmic/R 8.1 påverkar indirekt, genom att styra tidplan för införandet av nytt IT-verktyg. Gemensamt för ovanstående projekt och utredningar är att de bedöms få stor betydelse för hur rutinerna för samordnad vård- och ska utformas och vilka IT-stöd som krävs. En uppdatering av nuvarande riktlinje kommer att krävas, liksom förtydligande av alla parters ansvar och roller. 4 Nulägesbeskrivning 4.1 Nationellt nuläge Förändringstakten är hög i samhället och framförallt två nationella utredningar bedöms få stor betydelse för hur Östergötland bör jobba med samordnad vård- och fortsättningsvis. Detta påverkar vilka arbetssätt som kommer att behövas och vilket behov av teknikstöd som följer av det. De två utredningarna är Effektiv vård (SoU 2016:2) och Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård (SOU 2015:20) Utöver dessa två nationella utredningar bedöms den demografiska utvecklingen och förskjutningen mot personcentrerad vård få stor betydelse, liksom flyktingmottagande och förmåga att möta nyanländas behov av samordnat stöd, inkl hälso- och sjukvård.

14 14(39) Effektiv vård (SOU 2016:2) Den 13 januari 2016 presenterade den nationella samordnaren förslag om en omfattande förändring av hälso- och sjukvårdens arbetssätt och ansvarsfördelning. Utredningen innehåller bland annat förslag om en ny lagstiftning med ett nationellt utformat uppdrag för primärvården. Förslaget innebär också att primärvården får ett tydligare akutuppdrag med tillgänglighet dygnet runt, alla dagar. Utredningen pekar ut tre huvudområden för effektivisering: 1. Förändrad organisering av vård för de mest sjuka äldre med omfattande behov. Förmåga att hantera komplexitet och att samarbeta horisontellt behöver utvecklas. 2. Tillskapande av mer ändamålsenliga stödsystem som utgår från de professionellas behov. Spilltid för administration minskas. 3. Förändrade arbetssätt och förändrad arbetsorganisation. Rätt kompetens gör rätt uppgift a) Ökad patientmedverkan/delaktighet från patienter b) Mer personcentrerad vård Utredningen föreslår att primärvårdsuppdraget delas i två delar, en allmän primärvård med vårdval och en ny riktad primärvård med fokus på insatser för äldre med omfattande behov. Den nya riktade primärvården ska kunna utföras gemensamt med kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst, av en gemensam utförare och utan vårdval. Den allmänna primärvården förslås samtidigt byggas ut så att den är öppen dygnet runt och tillhandahåller en närakut för att tillgodose medborgarnas behov av akuta bedömningar och vissa behandlingar som idag inte görs i primärvård t ex röntgen. Syftet med den riktade primärvården för de mest sjuka äldre är att skapa en vårdlogik som möter patienten där denne finns, istället för att styra mot att patienten måste komma till mottagning för bedömning. Utredningen föreslår vidare att kommuner och region ska kunna avtala om kommunal möjlighet att anställa läkare. Höjd ambitionsnivå föreslås när det gäller vårdgarantin som görs professionsneutral och kortas till 3 dagar istället för nuvarande 7 dagar. För att säkerställa kompetenstillgång i primärvården föreslås en större rörlighet för medarbetare, mellan sluten vård, primärvård och annan öppen vård. Utredningens förslag väntas att få stor betydelse för hela hälso- och sjukvården, men framför allt för hur medborgare säkerställs tillgång till första linjens vård.

15 15(39) Ytterligare några förslag i utredningen: En nationell konsultationsordning med fasta möten på politisk toppnivå för en mera koordinerad styrning och för att uppnå större enighet avseende gemensamma utmaningar. Att landstingen åläggs en principiell skyldighet att gemensamt utföra uppgifter där det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl. Att huvudprincipen ska vara öppenvård och om detta inte är möjligt av olika skäl ska vården ges som sjukhusvård samt att slutenvård ska kunna ske i patientens hem eller på annan plats där kraven på god vård kan upprätthållas. En lagstiftning som tydliggör ett nationellt uppdrag för primärvården som ska vara befolkningens första kontakt med vården, ansvara för förebyggande arbete och ansvar för akutvård som inte kräver vård på sjukhus. Ett tydligt akutuppdrag för primärvården innebärande att den ska vara lättillgänglig dygnet runt. Att primärvården delas i två organisatoriska delar, den allmänna primärvården och den riktade primärvården där den allmänna motsvarar dagens primärvård och den riktade, som undantas från det obligatoriska vårdvalet, fullgör primärvårdens uppdrag för äldre med omfattande behov. En ny lagstiftning syftande till att den riktade primärvården och kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst ska utföras gemensamt för äldre med omfattande behov. Att landstingen omfördelar resurser från sjukhusvården till den öppna vården. Att detaljstyrningen på både statlig och landstingsnivå minskas, att arbetssätten utvecklas, att olika verksamhetsstöd utvecklas och samordnas och att olika åtgärder genomförs för att minska den administrativa bördan. Att en stående kommitté för nationell samverkan om kompetensförsörjning i vården införs samt att den framtida sjuksköterskeutbildningen och ST-utbildningen för organspecialister utreds och att det tas fram nationella kompetenskrav för undersköterskor och vårdadministratörer. Att det tydliggörs i lagstiftningen att det finns en tydlig koppling mellan medverkan i forskning och att utveckla verksamheten samt att staten bör satsa på akademisk forskning av den kommunala hälso- och sjukvården.

16 16(39) Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård ( SOU 2015:20) Den statliga utredningens uppdrag var att göra en översyn av betalningsansvarslagen (BAL)/lagen (1990:1404) om kommuners betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Utredningen konstaterade att BAL inte är adekvat för dagens och morgondagens behov, vilket får påverkan i hela landet. För Östergötland innebär det ett stort förändringsarbete och behov av uppdatering av den länsgemensamma riktlinjen När den ena handen vet vad den andra gör. Utredningen konstaterar vidare att det finns stora variationer när det gäller väntetider för utskrivningsklara och att väntetider är ett kvalitetsproblem för berörda patienter. Slutenvården är inte anpassad för att möta utskrivningsklara patienters behov. Väntetider i slutenvård är samtidigt samhällsekonomiskt kostsamt; vårdplatstillgången är begränsad och vård av utskrivningsklara är en bidragande orsak till överbeläggningar då vårdplatser upptas av fel patienter. Samtidigt har antalet vårdplatser i slutenvård, inklusive akutsjukvård minskat med mer än 50% de senaste 20 åren. Det har inneburit en förskjutning mot öppenvård, men vårdplaneringsrutinerna har inte ändrats för att understödja nuvarande behov. Så som systemet är utformat idag krävs en vårdplanering innan patienten lämnar sjukhuset. Det innebär att planeringen ofta kommer i ett för tidigt skede för att patientens rehabiliteringsprocess ska kunna beaktas. Vårdplaneringen riskerar då att bli en punktinsats istället för att vara den del av en process, inklusive uppföljning. Hemmet som plats för planering, för de patienter som behöver det, är underutnyttjat idag. En bidragande orsak är att betalningsansvarslagens nuvarande konstruktion styr mot planering på sjukhus. Utredningen föreslår att nuvarande lag om betalningsansvar upphävs och ersätts av en ny lag, lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. I den nya lagen är en förändrad planeringsprocess bärande och att samordnad individuell plan (SIP) ska tillämpas. Planeringen ska ske när det är mest optimalt för patienten. Förslaget förväntas leda till att den regionfinansierade öppna vården blir mer delaktig i planeringen vilket förväntas skapa förutsättningar för att patienter i större utsträckning än idag får tillgång till den öppna vård de behöver efter sjukhusvistelse. Primärvårdens/öppenvårdens frånvaro i planeringsprocesserna idag kan vara en bidragande orsak till längre ledtider mellan sluten vård och vård och omsorg i öppna former.

17 17(39) Inskrivningsmeddelande inom 24 timmar Öppenvård utser fast vårdkontakt Den fasta vårdkontakten kallar till planering (SIP) Betalningsansvar inträder 3 dgr efter att patient är utskrivningsklar Bild 1 Förslag till ny nationell planeringsprocess Utredningen föreslår att region/landsting och kommun ges en skyldighet att komma överens om tidsramar, belopp och eventuella övriga villkor för det kommunala betalningsansvaret. Den nya lagstiftningen förväntas skapa ekonomiska incitament för att väntetider mellan slutenvård och öppen vård och omsorg blir så korta som möjligt. I Östergötland har en länsgemensam arbetsgrupp tillsatts för att ta fram förslag till överenskommelse. Förslaget om länsgemensam överenskommelse väntas vara klart senhösten Det statliga utredningsförslaget av lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, i dagligt tal kallad betalningsansvarslagen (BAL), väntas leda till att nuvarande lagstiftning upphävs och ersätts med en ny lagstiftning där samordnad individull plan (SIP) blir central.

18 18(39) 4.2 Nuläge i Östergötland Många parallella projekt pågår Förstudien inleddes med en kartläggning av pågående projekt. Det visade sig vara svårt att få en heltäckande bild. Regionens centrala projektkontor hade identifierat fyra pågående projekt med fokus på samordnad vård- och, fler har identifierats under arbetet med förstudien. Förstudien identifierade ett stort antal projekt och utvecklingsarbeten som direkt och indirekt påverkar samordnad vård- och, men det saknas en samlad länsövergripande bild av över vilka projekt och utvecklingsarbeten som pågår. Projekten överlappar inte sällan varandra och resultaten blir svåra att utvärdera. Förstudien konstaterar att kommande utvecklingsarbeten behöver samordnas bättre och prioriteras på ett tydligare sätt. Vidare behöver strategier och resurstilldelning säkras för att implementera projektresultat på ett systematiskt sätt. För att kvalitetssäkra förstudiens kartläggning av pågående projekt genomfördes en workshop med medicinskt ansvariga i länets tretton kommuner. Vid nämnda workshop blev det tydligt att flera kommunala projekt har initierats för att hantera brister i vård- och ar vid utskrivning från sjukhus. Flera kommuner har hemtagningsteam/trygghemgångsteam för att säkerställa en kvalitetssäkrad vårdprocess vid utskrivning från sjukhus. Kommunerna har bemannat teamen med lite olika kompetenser ur yrkeskategorierna undersköterska, sjuksköterska, biståndshandläggare, fysioterapeut och arbetsterapeut När begrepp inte används på samma sätt försvåras samverkan En av orsakerna till dagens brister i vård- och bedöms vara att det råder begreppsförvirring, t ex avseende benämningar på olika planer. När Socialstyrelsens rekommendationer följs blir det lättare för berörda medarbetare att göra rätt och risken för missförstånd minskar.

19 19(39) Socialstyrelsen rekommenderar att nedanstående begrepp används: Mål Planering Plan Vård- och Vård- och omsorgsplan (Individuell plan) Standardiserad vårdplan Samordnad plan vid utskrivning Samordnad plan enligt LPT och LRV Samordnad individuell plan (SIP) (Individuell plan enligt SoL och HSL är tillåtet begrepp men inte rekommenderat, synonymt med SIP) Krav på samordnad planering Vårdplan Habiliteringsplan Rehabiliteringsplan Individuell plan enligt LSS Genomförandeplan Bild 2 Rekommenderade begrepp inom fackområdet vård och omsorg. Källa: Socialstyrelsens termbank (Hämtat )

20 20(39) vårdplaneringar per år På grund av olika praxis och bristande följsamhet till gällande rutiner har det varit svårt att ringa in det exakta antalet samordnade vård- och ar. Datauttag 1 ur Meddix visar att under år 2015 genomförde Region Östergötland och länets kommuner minst 5103 gemensamma vårdplaneringar som fördelades enligt följande: US vårdplaneringar ViN vårdplaneringar LiM 779 vårdplaneringar NiF 210 vårdplaneringar Datauttaget ger intryck av att betydligt fler vårdplaneringar ska ha skett på ViN än på US, det indikerar sannolikt olika praxis och bristande följsamhet till gällande riktlinjer, snarare än påfallande skillnader när det gäller behov av samordning mellan region och kommun. Förstudien bedömer att utfallet kan ha olika orsaker och konstaterar att det finns variation i praxis mellan länets sjukhus. Fördjupade lokala analyser behövs för att fullt ut förstå variationernas orsaker och vilka riktade åtgärder som behöver sättas in. Ca unika ärenden/ individuella personnummer återfinns i Meddix, hur det ska förstås behöver analyseras närmare, men en slutsats som kan dras är att antalet vårdplaneringar sannolikt är betydligt fler än Viktigt att notera är också att i de fall vårdansvar övertagits efter muntlig överrapportering har de inte medräknats i angiven volym ovan. I riktlinjen för samordnad vård- och ges möjlighet till överrapportering per telefon, när den enskilde kan gå hem direkt eller vars behov bedöms vara oförändrat eller endast lite förändrat (differentieringsnivå 1). Hösten 2014 genomfördes en kvalitetsöversyn om informationsöverföring vid korttidsvistelse på korttidsplats/äldreboende efter sjukhusvistelse. Översynen gjordes av medicinskt ansvariga i länets kommuner. Den visade bland annat att en absolut majoritet av alla överrapporteringar skedde via telefon, oktat den enskildes behov. Den muntliga rapporteringen kombineras med skriftliga epikriser som skickas med patienten, men det sker inte lika ofta. Läkarepikris följer med patienten vid överflyttning i ungefär hälften av fallen. Den skriftliga rapporten kan komma i efterhand eller faxas efter att patienten har anlänt till korttidsplatsen. Översynen visade att det fungerade bättre med sjuksköterskors omvårdnadsepikris, som fanns med vid överflyttningen i 90% av fallen. 1 Datauttag har skett utifrån tre parametrar; kallelsedatum och klockslag, upprättad vårdplan, datum och utskrivningsklar, datum.

21 21(39) Bristande följsamhet till länsgemensam riktlinje för samordnad vård- och, bland annat på grund av otydlig ansvarsfördelning Den länsgemensam riktlinjen för samordnad vård- och 2 uppdaterades i samband med hemsjukvårdsreformen i januari Implementeringen genomfördes därefter inte länsgemensamt, vilket ledde till att en länsgemensam praxis inte har etablerats. Bristen på länsgemensam förvaltning har lett till att i dagläget finns variation när det gäller hur samordnad vård- och genomförs i länet och vilka kompetenser som finns med vid vårdplaneringsmöten. Användarvänlighet bör säkerställas (innehåll i riktlinjer och rutiner, men också tillgänglighet till andra användarstöd). Det behöver bli lättare att göra rätt. Förstudien konstaterar att ett länsgemensamt budskap om vilka krav som ställs på regionens kliniker behöver utmejslas och spridas för att en länsgemensam standard ska kunna sättas. Tydliga besked bedöms behövas kring både olika yrkesrollers ansvar och administrativa krav på standardisering, till exempel avseende vad en epikris ska innehålla och att vårdplan ska finnas. Tydligare definition av vad en vårdplan är, vad den ska innehålla och hur den ska dokumenteras behövs. Det finns olika arbetssätt vid utskrivning från sjukhus och planering av fortsatta insatser. De kliniker som har fungerande rutiner har utsett nyckelpersoner som leder arbetet. Det är inte tydligt uttalat vilken profession eller kompetens som krävs, utan varje klinik har kunnat göra egna tolkningar av hur de vill lösa uppdraget och vilka kompetenser det kräver. Där undersköterskor har utsetts att koordinera processen rapporteras arbetet fungera väl. Medarbetares kompetens är verksamheternas viktigaste resurs. Samtidigt har en förändring skett och medarbetares rörlighet på arbetsmarknaden har ökat. Det gör att tidigare möjligheter att låta nyckelpersoner vara bärare av processer måste omvärderas och andra arbetssätt utvecklas för att säkerställa processer. Kompetenskontinuitet är en utmaning för både regioner och kommuner. Förstudien konstaterar vidare att kravet på lokala rutiner behöver tydliggöras. Några kliniker har tagit fram lokala rutiner för att tydligöra ansvar och arbetssätt. Det är svårt att bedöma hur många lokala rutiner som finns, dels för att variationerna är stora, men också för att vårdgivarwebben inte är strukturerad på ett sådant sätt att det går att kartlägga. Tillgång till arbetsterapeutkompetens varierar mellan sjukhusklinikerna, vilket påverkar kvaliteten i planering inför patientens hemgång från sluten vård. Rehabiliteringsperspektivet behöver på ett tydligare sätt ingå i vårdplanering och kompetenstillgången säkerställas. Sedan hemsjukvårdsreformens genomförande har problem kopplat till hjälpmedel vid hemgång blivit ett 2

22 22(39) känt problem. Kraven på klinikerna behöver tydliggöras, annars behöver riktlinjen förändras vid kommande översyn. I dagsläget är kunskapsunderlagen om patienter/medborgar-/kunders erfarenheter och perspektivet begränsade. Patientens behov och perspektiv behöver på ett tydligare sätt bli utgångspunkt för all planering. Förstudien bedömer att utveckling mot mer proaktiva arbetssätt, personcentrerad vård, ökad mobilitet och hemmet som plats för planering och behandling kommer att krävas för att möta framtidens utmaningar Processägande och förvaltningsansvar för samordnad vård- och behöver tydliggöras Processägandet och förvaltningsansvaret för processen samordnad vård- och är otydligt. Det saknas därför tydlighet i hur operativa frågor, av länsgemensam/generell karaktär, kring samordnad vård- och ska eskaleras i Östergötland. När gemensamma beslut inte fattas utvecklas istället lokala variationer och resursslöseri uppstår när flera arbetar parallellt med att minimera konsekvenserna av kvalitetsbristkostnader. Det saknas en tydlig struktur för att eskalera operativa frågor av gemensam karaktär Avvikelsehanteringen har utvecklingspotential Avvikelsehanteringen har utvecklingspotential. Systematisk avvikelseuppföljning är en viktig del av ständigt förbättringsarbete. Varje klinik och varje kommun har lokala handlingsplaner som styr det lokala arbetet med avvikelser. Regionen har en övergripande objektägare och förvaltningsledning. I dagläget finns ingen länsgemensam rutin för hantering och analys av avvikelser med koppling till samordnad vård- och, därmed inte heller någon systematisk återkoppling till berörda enheter. Det saknas också mall för rubriksättning. En länsövergripande bild av mönster och avvikelseförekomst behöver utvecklas och att bidra i det arbetet förslås vara del av ett kommande förvaltningsuppdrag för processen samordnad vård- och. En bidragande orsak till att det är svårt att analysera avvikelser i Region Östergötland är att de inte klassificeras på ett korrekt och systematisk sätt. Det finns samordnare på varje klinik och dessa samlas för nätverksmöten två gånger per år. Region Östergötland har ca 400 avvikelsesamordnare. Avvikelsesamordnarna har olika grundkompetenser och har utsetts av verksamheten på olika sätt.

23 23(39) Alla har inte tid avsatt för uppdraget, som då får skötas vid sidan av andra arbetsuppgifter och i mån av tid. Förvaltningens bild är att det finns vissa kunskapsluckor hos avvikelsesamordnarna i dagsläget. Avvikelsesamordnare behöver fortbildas så att avvikelserapporter ärendehanteras på korrekt sätt. Därefter kan valida utdata tas fram och återföras till klinikerna för lokalt utvecklingsarbete. Minst lika viktigt som lokalt arbete är att också utveckla en övergripande länsgemensam bild av utvecklingsbehov och goda exempel att sprida. Under hösten 2016 kommer ett utvecklingsarbete att startas Analys av funktionalitet i Cosmic Link Inom ramen för förstudien har funktionaliteten i Cosmic Link analyserats genom en gap-analys avseende likheter och skillnader mellan Meddix och Cosmic Link. Funktionaliteten i Cosmic Link har speglats mot verksamheternas behov vid tre workshopar där totalt ca 100 medarbetare från regionen och kommuner deltog. Merparten av deltagarna var medarbetare som använder ITverktyget i sitt dagliga arbete. Vid varje workshop deltog företrädare för regionens öppenvård och slutenvård samt kommunernas HSL-insatser och SOL-insatser. Efter genomförda workshopar kan förstudien konstatera att kommunikation i anslutning till slutenvårdstillfälle kan ske via Cosmic Link och till viss del även underlättas. Dock utan att kommunens olika verksamhetsuppdrag, enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen, kan särskiljas. Det är en påtaglig brist. Vidare kan förstudien också konstatera att Cosmic Link inte medger möjlighet till kommunikation inom öppenvård, vilket är ett viktigt behov att tillgodose. Några av de viktigaste iakttagelser kring Cosmic Link som IT-verktyg är: - att kommunernas verksamheter inte kan särskiljas vid kallelse, trots att kommunala uppdrag styrs av olika lagrum. Från kommunsidan har möjlighet att särskilja parterna adresserats som ett krav redan i samband med IT-förstudien som genomfördes 2014/2015. Kravet kan inte tillmötesgås i Cosmic Link. - att rehabiliteringsperspektivet riskerar att tappas i de samordnade vård- och arna beroende på att planering sker på sjukhus (för tidigt) och för att arbetsterapeuter och sjukgymnaster i kommun inte kan kallas som egen part till planering.

24 24(39) - att Cosmic Link endast möjliggör kommunikation i samband med slutenvårdstillfälle. Det innebär att IT-komponenten inte understödjer verksamheternas kommunikationsbehov fullt ut och inte heller går i takt med det pågående utvecklingsarbetet för att förskjuta fokus från slutenvård till mer öppenvårdsplaneringar och proaktivt gemensamt arbetssätt för Region Östergötland och länets 13 kommuner. - Betalningsansvarslagen väntas ersättas av ny lagstiftning som ställer krav på ett tydligare ansvarstagande från öppen vård. Cosmic Link saknar öppenvårdsmodul och understödjer därmed inte arbetssättet. - Att Cosmic Link inte understödjer arbetsprocessen för beräkning av betalningsansvar, om överflyttning mellan vårdavdelningar sker. - Att Cosmic Link inte möjliggör enkel kommunikation om möjlighet till vårdplanering via distans/distansmöte. Den fördjupade gap-analys som genomfördes våren 2016 bekräftade den tidigare bilden av problemområden och nyanserade utvecklingsbehov. Gap-analysen tydliggjorde också vikten av att driva utvecklingsarbete i nära dialog med verksamhetsföreträdare för alla berörda verksamheter. Enligt den ursprungliga tidplanen skulle ett verktygsbyte, från Meddix till Cosmic Link, vara klart Q Den 28 juni 2016 beslutade Nätverket för ehälsa att rekommendera LGVO att göra halt i det planlagda införandet av Cosmic Link hösten Bakgrunden till rekommendationen var resultatet av det analysarbete som skedde under våren 2016, väntade förändringar i betalningsansvarslagen och regionens utredning Nära vård. Nätverket för ehälsa rekommenderade LGVO besluta att ge förvaltningsorganisationen i uppdrag att göra en verksamhets- och behovsanalys som grund för vidare ställningstagande. LGVO fattade beslut enligt rekommendation. Analysen ska genomföras under hösten 2016 och redovisas till LGVO i december Framgångsfaktorer för IT-stöd Nedanstående framgångsfaktorer identifierades vid workshop med medicinskt ansvariga i länets kommuner, den 27 november Generella framgångsfaktorer: - Systemet måste vara användarvänligt. - Implementering av är a och o.

25 25(39) - De kommunala enheterna måste kunna särskiljas. Tydliggöra vem som är mottagare/vart meddelanden skickas i kommunen; HSL eller SoL. - Om patientsäker kommunikation ska kunna säkerställas måste alla klinker/enheter använda sig av samma kommunikationsvägar till kommunerna. - Möjligheten till skriftlig kommunikation mellan regionens medarbetare och kommunens legitimerade medarbetare i hemsjukvård, samt hemtjänst och vid behov LSS måste vara säkerställd. - Rehabplan måste göras tillgänglig för kommunens medarbetare (mall i Cosmic önskas) - Ansvar för utbildning i Cosmic Link måste vara tydliggjord. Vem ansvarar? Vem har kostnadsansvar? - Verkställan på bredden, av både vårdplaneringsprocessen och IT-stödet. - Överrapportering måste kunna ske till och från ambulanssjukvården. Inkl inmeddelanden som ambulanspersonal kan ta del av. Framgångsfaktorer för öppenvård - Funktion för meddelande mellan region och kommun när patienten inte har varit inlagd på sjukhus måste finnas. - Alla funktioner som nu finns i Meddix måste finnas men behöver inte ligga i ett och samma system. - IT-stödet måste kunna användas för ex tracheotomi-patienter där ett flertal förmöten mellan professioner behövs. Inte kopplat till betalningsansvaret. - Meddelande utanför vårdtillfälle har inte använts mycket i centrala länsdelen. Utred behov innan ev utveckling sker Systematiskt och uthålligt implementeringsarbete krävs Evidensbaserad implementering Evidensbaserad implementering är en förutsättning för det förbättringsarbete som krävs. Implementering tar tid och kräver uthållighet, i forskningssammanhang brukar det talas om två till fyra år. Forskning visar att om införandet sker med kunskap om implementering är i genomsnitt 80 procent av det planerade förändringsarbetet genomfört efter tre år. Utan implementeringskunskapen är 14 procent av förändringsarbetet genomfört efter i genomsnitt 17 år. Förstudien poängterar vikten av att kommande förvaltningsuppdrag beaktar implementeringsforskning.

26 26(39) 5 Intressenter Lågt inflytande Lågt intresse Medborgare som kan komma att bli patienter eller närstående Patienter som har behov av insatser från någon av huvudmännen kommun eller region, men inte av båda Högt intresse Patienter med behov av insatser från både region om kommun. Äldre personer med behov av sammansatta insatser beräknas utgöra stor del av gruppen. Närstående till patienter Medarbetare inom - Socialtjänst och hemsjukvård på kommunalt uppdrag i egen regi i kommun - Hemsjukvård på kommunalt uppdrag, utfört av annan utförare - Regionens specialiserade hemsjukvård/lah - Primärvård/vårdcentraler, beakta ffa läkaransvaret - Rehabiliteringsorganisationer - Akutmottagningar på länets sjukhus - Sjukhusklinikers slutenvård - Sjukhusklinikers öppenvårdsmottagningar Intresseorganisationer (genom pensionärsråd och råd i frågor om funktionsnedsättning) Högt inflytande Cosmic kundgrupp Ledning inom - Socialtjänst och hemsjukvård på kommunalt uppdrag i egen regi i kommun - Hemsjukvård på kommunalt uppdrag, utfört av annan utförare - Regionens specialiserade hemsjukvård/lah

27 27(39) Lågt intresse Högt intresse - Primärvård/vårdcentraler, beakta ffa läkaransvaret - Rehabiliteringsorganisationer - Akutmottagningar på länets sjukhus - Sjukhusklinikers öppenvårdsmottagningar - Sjukhusklinikers slutenvård Ansvariga politiker hos sjukvårdshuvudmännen; Region Östergötland och länets tretton kommuner. Leverantör av IT-verktyg för kommunikation Regionens ledningsgrupp för hälso- och sjukvård (HSLG) Ledningsgrupp vård och omsorg (LGVO) Jurister i region och kommuner En fördjupad intressentanalys föreslås ske i samband med att beslut fattas om förvaltningsplan för processen samordnad vård- och. 6 Nytta & effektmål 6.1 Effektmål Nedan presenteras de effektmål som angavs i förstudiedirektivet. Att vidareutveckla dem, i enlighet med SMART-kriterier 3, är en viktig del av förvaltningsuppdraget. Effektivmålen bör då uttryckas i mätbara termer och i möjligaste mån relateras till baslinjemätning för att vara mätbart över tid. 3 SMART; Specifikt, Mätbart, Accepterat, Realistiskt, Tidsbundet

28 28(39) Under hösten 2016 har arbetet med att utveckla effektmålen påbörjats i förvaltningsuppdraget. Analyserna sker med utgångspunkt från tre perspektiv; patient/medborgare, medarbetare, verksamhet. Ingen åtskillnad görs för olika huvudmän. Effektmål och projektmål utvecklas istället med utgångspunkt i de tre nämnda perspektiven. I förstudiedirektivet preciserades nedanstående effektmål, dessa har fungerat som underlag för det målarbete som pågår inom ramen för förvaltningsuppdraget: Effektmål för invånare som patient/brukare: E1 Ökad trygghet genom en förbättrad process vid utskrivning från slutenvård E2 Möjlighet till större delaktighet från invånare och dennes anhörig Effektmål för Region Östergötland: E3 En ökad följsamhet i processen samordnad vård- och (dvs fler vårdplaneringar) kan leda till färre antal återinläggningar om planeringen slutförs och aktiviteter genomförs i hemmet/särskilt boende E4 Färre avvikelser i Synergi som beror på att samordnad vård- och sprocessen inte följts. De avvikelser som fortfarande kan uppkomma blir ett underlag för fortsatt kvalitetssäkring av processen. E5 Korrekt läkemedelsinformation (aktuell läkemedelslista vid utskrivningen) följs upp med hjälp av intervjuer till kommunerna upplever en förbättring. Förutsätter att listan är genomgången och uppdaterad av slutenvården. E6 Minskad förvaltningskostnad för IT-verktyg för samordnad vårdplanering E7 Minskad supporttid inom förvaltningsobjekt Patientjournalen Effektmål för kommunerna i Östergötland: E 8 Att följsamheten till rutiner för samordnad vård- och ökar och att rätt deltagare kallas och därmed ingår i vårdplaneringssituationen följs upp genom enkät/intervjuer till biståndshandläggare och leg personal som ingår i vårdplaneringarna, årligen.

29 29(39) E 9 Att rätt information finns i den dokumenterade vårdplanen utifrån den genomförda vårdplaneringen följs upp genom enkät/intervjuer till enhetschefer och legitimerad personal i kommunen, årligen. Effektmål för gemensamma samordnad vård- och sprocessen: E 10 Region Östergötland och länets kommuner skapar förutsättningar för personcentrerad vård- och. E 11 Minskade antal avvikelser mellan Region Östergötland och länets kommuner som beror på brister i följsamhet kring samordnad vård- och sprocessen. E 12 Minskad undvikbar slutenvård. E 13 Minskade brister i informationsöverföring med rätt information till rätt person. E 14 En tydlig ansvarsfördelning mellan Region Östergötland och länets kommuner skapar tydlighet för inblandade parter. 7 Omvärldsanalys Det pågår många utvecklingsarbeten runt om i landet och det finns goda exempel att hämta inspiration ifrån. Nedan följer en sammanfattning av några av de goda exempel som bedöms ha störst betydelse för det kommande arbetet i Östergötland. Omvärldsspaning inför byte av IT-verktyg Kronoberg använder Cosmic Link. Några av kommunerna där har inte Cosmic som journalsystem. Att knyta fördjupade kontakter med Kronoberg bedöms värdefullt. De har sannolikt löst några av de frågor som har identifierats inom ramen för den här förstudien. Kalmar använder Cosmic Link och i Jönköping pågår förberedelsearbete för att använda Link. I Norrbotten pågår ett utvecklingsprojekt med fokus på hur Meddix kan utvecklas för att möta öppenvårdsbehov.

30 30(39) Omvärldsspaning förvaltningsuppdrag samordnad vård- och Visam i Örebro, som också använder Meddix, har skapat en informativ och lättnavigerad webbplats om samordnad vård- och, inkl information på olika språk. I Region Skåne har en gemensam webbplattform skapats, den kallas Mina planer och vägleder genom den samordnade vård- och omsorgsprocessen på ett tydligt sätt. I Skåne finns också ett föredömligt arbete kring SIP, med vägledningsdokument att ta inspiration av. Att göra studiebesök hos ovan nämnda organisationer kan ge bra input för det fortsatta arbetet. Under våren 2016 har en särskilt utredning i Region Östergötland sammanställt en kunskapsöversikt om vårdmodeller för äldre, rapporten utgör ett viktigt kunskapsunderlag i det fortsatta arbetet. 8 Möjliga lösningar 8.1 Lösningar alternativ Bristen på länsgemensam standard för samordnad vård- och skulle komma att kvarstå, sannolikt med ökad differens. De som redan driver utvecklingsarbete fortsätter med det och de som har ett mer passivt förhållningssätt kommer ännu mer på efterkälken. Vårdplatsbristen väntas fortsätta att vara en svår utmaning och vårdplatser riskerar att användas på fel sätt. Frågor av länsgemensam karaktär riskerar att förskjutas till lokala arenor och lokala lösningar. Förändrad lagstiftning väntas, om så sker kan en arbetsgrupp komma att tillsättas för att uppdatera den länsgemensamma riktlinjen När den ena handen vet vad den andra gör, dock utan mandat att kunna agera för förbättring av de kvalitetsbrister som har identifierats. Identifierad potential att göra det lättare att göra rätt kan då inte tillvaratas på ett effektivt sätt. Byte av IT-verktyg kommer att krävas. Meddix kommer inte att finnas kvar som IT-verktyg, samtidigt väntas kommande lagändringar öka behoven av öppenvårdskommunikation. Förstudien bedömer att alternativet att inte planera för att möta verksamheternas behov av IT-verktyg för kommunikation i både öppen vård och slutenvård skulle ge allvarliga konsekvenser.

31 31(39) 9 Rekommenderad lösning & projektresultat 9.1 Rekommenderad lösning Förstudien föreslår att en struktur för eskalering av frågor av länsgemensam karaktär konstitueras genom en gemensam förvaltningsorganisation. Region Östergötland bör ta ansvar för processägandet, förslagsvis via närsjukvårdsdirektör för att säkerställa strukturell förankring i både hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp (HSLG) och Ledningsgrupp vård och omsorg (LGVO). Samtliga länets kommuner har ställt sig bakom förslaget. LGVO HSLG PROCESSÄGARE (förslag: NSD) Processledare/förvaltningsledare Förvaltningsgrupp (gemensam för RÖ och kommuner) Arbetsgrupp 1 Arbetsgrupp 2 Arbetsgrupp 3 Arbetsgrupp 4 Tabell 1: Förslag till förvaltningsorganisation för samordnad vård- och Tillfälliga arbetsgrupp (-er) vid behov Förstudien rekommenderar att processägande och förvaltningsansvar tydliggörs snarast. Förstudien förslår att processen ägs av centrumchef med förankring i både HSLG och LGVO, vilket innebär närsjukvårdsdirektör. Förstudien föreslår att förvaltningsansvaret ges Centrum för hälso- och vårdutveckling (CHV), enheten för verksamhetsutveckling vård och hälsa (VVH) inom Region Östergötland (RÖ) som då